anfamed.edu.

uy
CASO CLÍNICO
Fiebre tifoidea: una etiología poco frecuente de síndrome febril
prolongado en pediatría
Typhoid fever: a rare etiology of prolonged febrile illness in Pediatrics
Febre tifoide: uma etiología rara de síndrome febril prolongada em pediatría
Joaquina Goldaraz1, Ana Laura Casuriaga2, Lorena Pardo2, Gustavo Giachetto3

RESUMEN echocardiogram are normal. Negative serology for Epstein Barr Virus,
Cytomegalovirus and Bartonella henselae. Normal urine, urine culture
Introducción: Las infecciones representan la etiología más with no growth. Fever persists, adds evanescent macropapular
frecuente del síndrome febril prolongado (SFP). Si bien las fiebres exanthema in on the trunk, without other symptoms. On the 7th day
entéricas constituyen una causa posible, en Uruguay su prevalencia in hospital a new blood culture shows Salmonella Typhi sensitive to
ha disminuido significativamente con la mejora de las condiciones ampicillin, which he receives for 14 days. Good evolution.
socio sanitarias.
Discussion: Typhoid fever is an acute, life-threatening,
Objetivo: Comunicar el caso de un adolescente con una etiología infectious disease. Socioeconomic conditions are determinant in
actualmente excepcional de SFP. its transmission. Blood culture sensitivity is greater during the first
week of the disease, that is why it must occasionally be repeated.
Caso clínico 14 años, sano, zona suburbana. Comienza 2 semanas
Its unspecific clinical manifestations and low incidence make this
previo al ingreso con dolor en hemiabdomen superior. Agrega cefalea
etiology not be usually suspected in our surroundings. It is therefore
holocraneana leve y vómitos ocasionales. 5 días previos al ingreso
important to increase our suspicion and to consider it amongst
fiebre 40°C axilar, un pico diario, sin otra sintomatología. Tránsito
differential diagnosis in PFI.
digestivo bajo y urinario normal. Examen físico: lúcido, buen aspecto
general, abdomen doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Sin Keywords: Typhoid fever; Enteric fever; Salmonella Typhi infection.
irritación peritoneal. Resto normal. Analítica: Leucocitos 5200mm3,
Proteína C reactiva 71.4mg/dL, hemocultivo sin desarrollo. Ecografía RESUMO
abdominal, radiografía de tórax y ecocardiograma normales.
Serologías para Virus Epstein Barr, Citomegalovirus, y Bartonella Introdução: As infecções representam a etiologia mais frequente
henselae negativas. Orina normal, urocultivo sin desarrollo. Persiste da síndrome febril prolongada (SFP). Embora as febres entéricas
con fiebre, agrega exantema macropapular evanescente en tronco, sejam uma causa possível, no Uruguai sua prevalência diminuiu
sin otros síntomas. Al 7° día de internación nuevo hemocultivo: significativamente com a melhoria das condições sociossanitárias.
Salmonella Typhi sensible a ampicilina que recibe por 14 días. Buena
Objetivo: Relatar o caso de um adolescente com etiologia
evolución.
atualmente excepcional de SFP.
Discusión: La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa,
Caso clínico 14 anos, saudável, zona suburbana. Começa 2
aguda, potencialmente mortal. Las condiciones socioeconómicas
semanas antes da admissão com dor no abdome superior. Adiciona
son determinantes en su transmisión. La sensibilidad del
dor de cabeça holocraniana leve e vômitos ocasionais. 5 dias antes
hemocultivo es mayor durante la primera semana de enfermedad,
da admissão febre 40°C axilar, pico diário, sem outros sintomas.
por lo que en ocasiones es necesario reiterarlo. Sus manifestaciones
Trânsito digestivo inferior e trânsito urinário normais. Exame físico:
clínicas inespecíficas y la baja incidencia hacen que esta etiología
lúcido, bom aspecto geral, abdome doloroso à palpação profunda
no sea habitualmente sospechada en nuestro medio. Por tanto, es
no epigástrio. Sem irritação peritoneal. Resto normal. Análise:
importante aumentar el índice de sospecha y considerar entre los
Leucócitos 5200mm3, proteína C reativa 71,4mg/dL, hemocultura
diagnósticos diferenciales de SFP esta etiología.
sem desenvolvimento. Ultrassonografia abdominal, radiografia de
Palabras clave: Fiebre tifoidea; Fiebre entérica; Infección por tórax e ecocardiograma foram normais. As sorologias para vírus
Salmonella Typhi. Epstein Barr, Citomegalovírus e Bartonella henselae foram negativas.
Urina normal, urocultura sem desenvolvimento. Persiste com
ABSTRACT febre, acrescenta erupção macropapular evanescente no tronco,
sem outros sintomas. No 7º dia de internação, nova hemocultura:
Introduction: Infections are the most frequent etiology of prolonged Salmonella Typhi sensível à ampicilina, que recebeu por 14 dias. Boa
febrile illness (PFI). Although enteric fevers are a possible cause, their evolução.
prevalence has significantly diminished in Uruguay, due to improved
socio-sanitary conditions. Discussão: A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda,
potencialmente fatal. As condições socioeconômicas são decisivas
Objective: To communicate the case of an adolescent with a na sua transmissão. A sensibilidade da hemocultura é maior durante
currently exceptional etiology of PFI. a primeira semana da doença, por isso às vezes é necessário repeti-
la. Suas manifestações clínicas inespecíficas e baixa incidência
Clinical case: 14 years old, healthy, suburban area. Two days prior
fazem com que essa etiologia não seja usualmente suspeitada em
to admission the patient has pain in upper hemi abdomen. Adds
nosso meio. Portanto, é importante aumentar o índice de suspeição
mild holocranial headache and occasional vomiting. 5 days prior
e considerar essa etiologia entre os diagnósticos diferenciais da SFP.
to admission axilary temperature of 40°C, one daily peak, without
other symptoms. Normal lower digestive and urinary transit. Physical Palavras-chave: Febre tifoide; febre entérica; Infecção por Salmonella
examination: lucid, good general aspect, pain at deep palpation in Typhi.
epigastrium. No peritoneal irritation. Rest is normal. Laboratory:
leukocytes 5200 mm3, C-reactive protein 71.4mg/dL, blood
culture shows no growth. Abdominal sonogram, thoracic X-ray and

1Especialista en Pediatría. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Correo electrónico: [email protected] ORCID: 0000-0001-7023-9971

2Profesora Adjunta, Clínica Pediátrica C, Facultad de Medicina, UdelaR Correos electrónicos: [email protected], [email protected] ORCID: 0000-0002-1122-5147; ORCID: 0000-0002-4827-5893

3Profesor, Clínica Pediátrica C, Facultad de Medicina, UdelaR. Correo electrónico: [email protected] ORCID: 0000-0003-3775-4773

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ISSN: 2301-1254
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Fiebre tifoidea: una etiología poco frecuente de síndrome febril prolongado en pediatría

INTRODUCCIÓN a una cañada, con pozo negro. Sin antecedentes

patológicos previos. Certificado esquema de
El síndrome febril prolongado (SFP), es una causa vacunación vigente.
poco frecuente de hospitalización en pediatría, Comienza 15 días previos a la consulta con dolor
representando el 0.3-3% de las mismas(1, 2). abdominal moderado, de tipo cólico, en hemi-
Las series pediátricas internacionales utilizan abdomen superior, que se irradia a región umbilical.
distintos criterios para definir el SFP y son realizadas Agrega cefalea holocraneana, náuseas y vómitos
en contextos epidemiológicos muy distintos, lo aproximadamente 3-4 por día. En los 5 días previos
cual dificulta extrapolar las conclusiones a nuestra a la consulta agrega fiebre de hasta 40° axilar, 2
población. En la mayoría de las estas, el SFP se registros diarios, a predominio vespertino y nocturno,
presenta como una entidad frecuentemente benigna acompañada en ocasiones de chuchos febriles.
y producida por enfermedades comunes. No obstante, Tránsito digestivo bajo y urinario sin alteraciones. No
la dificultad en arribar a un diagnóstico etiológico es anorexia.
causa de ansiedad tanto para el paciente y su familia, Niega contacto con ratas, gatos cachorros, personas
como para el equipo médico(2, 3, 4). privadas de libertad o tosedores crónicos. Sin
La etiología del SFP es muy variada. La edad, es un antecedentes de viajes previos.
factor importante en la orientación diagnóstica y ayuda Examen físico: lúcido, con buen estado general,
al médico en la aproximación inicial. Varios trabajos frecuencia cardíaca 80 cpm, frecuencia respiratoria
coinciden en que los menores de 2 años responden 18 rpm, Tax 37.0°, Sat O2 98%. Fascies de dolor.
mayoritariamente a causas infecciosas y que a mayor Piel normocoloreada, sin lesiones. No presenta
edad adquieren más relevancia otras etiologías como adenomegalias. Abdomen blando, depresible,
las neoplásicas y reumatológicas(3, 5). doloroso a la palpación profunda de epigastrio. Sin
Sótero y cols. registraron 153 pacientes pediátricos irritación peritoneal. No se palpan visceromegalias.
con diagnóstico de SFP, de los cuales se aclaró la Resto del examen sin alteraciones.
etiología en el 70%: infecciones (88,4%), neoplasias Se solicitan estudios complementarios e ingresa a
(4,8%), reumatológicas (4,8%) y enfermedad de Kawasaki cuidados moderados.
(2,8%). Las causas infecciosas más importantes fueron: Hemograma: Hb 14,2 g/dl, GB 5200 mm3 Neu 57,5%
fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea) e infección del Linf 27% Plaquetas 217.000 mm3. PCR 71,4 mg/dl
tracto urinario(2). Examen de orina: sin alteraciones.
En Uruguay, Notejane y cols. describieron 132 Hepatograma: BT: 0,79 mg/dl, BD: 0,39 mg/dl, BI:
pacientes con SFP, en los cuales se realizó diagnóstico 0,40 mg/dl, TGO 74 UI/L TGP 69 UI/L, FA 133, GGT 42
etiológico en el 90% de los niños. La causa infecciosa UI/L, LDH 506 UI/L, resto normal.
fue la más frecuente (80%), seguida de enfermedades Amilasemia 55 U/L.
autoinmunes-reumatológicas (10%). De las infecciosas Ecografía de abdomen y aparato urinario,
el 50% fueron virales, el 47% bacteriana y el 3% ecocardiograma y radiografía de tórax sin alteraciones.
parasitarias. Dentro de las bacterianas, no se identificó Hemocultivo: sin desarrollo bacteriano. (Se utilizó un
ningún caso de fiebre entérica. A diferencia de otros frasco, se desconoce volumen de sangre inoculada).
países de la región, en Uruguay la mejora de las En cuidados moderados persiste con fiebre por 12
condiciones socio-sanitarias ha impactado en la días más, picos vespertinos y nocturnos de hasta 39.9.
prevalencia de esta enfermedad, la cual actualmente Algunos registros acompañados de chuchos febriles.
es una etiología excepcional de SFP(1). Mantiene buen estado general. Mejoría del dolor
La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto abdominal y de los vómitos en las primeras 72 hs de la
contagiosa aguda, generalizada y potencialmente internación. En contexto de la fiebre, presentó en varias
mortal(6). ocasiones erupción máculo-papular evanescente en
A continuación, se presenta el caso clínico de un cara anterior de tronco.
adolescente con SFP en el que se arribó al diagnóstico Se amplían exámenes complementarios para la
de fiebre tifoidea. El objetivo es comunicar una búsqueda etiológica del síndrome febril prolongado:
etiología actualmente excepcional de SFP en Uruguay, Tomografía computada de abdomen: hepatomegalia
jerarquizando la necesidad de mantener un alto índice leve. Sin otros hallazgos patológicos.
de sospecha para llegar al diagnóstico. Anticuerpos heterófilos para Epstein Barr virus:
negativos.
HISTORIA CLÍNICA Serologías para Bartonella henselae, virus de
hepatitis A, B, C y E, dengue y citomegalovirus IgM e
14 años, sexo masculino, procedente de zona sub- IgG negativas.
urbana Estación Atlántida. Vivienda de material, próxima Ac anti VIH 1 y 2 No reactivo.

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Serología para Leptospirosis: no reactivo. este serotipo(13).

Anticuerpos antinucleares: no reactivo. Factor La fiebre tifoidea se transmite predominantemente,
reumatoideo normal. por el consumo de agua o alimentos contaminados
Complementemia C3 170, C4 normal. con materia fecal de pacientes infectados, o
Urocultivo: sin desarrollo. portadores crónicos en el tracto gastrointestinal que
Un segundo hemocultivo (1 frasco) realizado en el lo excretan intermitentemente en la materia fecal. No
contexto de un chucho febril, al 5to día de internación y se le ha reconocido otros hospederos diferentes al ser
al 10mo día del inicio de la fiebre, resultó positivo para humano(8).
Salmonella Typhi sensible a ampicilina, ceftriaxona y La mejora de las condiciones sanitarias, permite tanto
trimetroprim- sulfametoxasol. el control de brotes epidémicos como una menor tasa
Con dicho resultado se comienza antibioticoterapia endémica de fiebre tifoidea. Sin embargo, no afecta los
con ampicilina intravenosa (1,5 gramos cada 6 horas) ciclos cortos de transmisión (entorno familiar o laboral)
por 7 días y luego amoxicilina vía oral (500 mg cada (10, 14, 15, 16)
. En el caso clínico presentado se encontró
8 horas) 7 días vía oral. Presentó mejoría clínica con como factor de riesgo de transmisión la ausencia de
desaparición de la fiebre a las 72 hs de iniciado el saneamiento en la vivienda.
tratamiento. Tras un periodo de incubación habitual de 7 a 30
Se otorga alta a domicilio, no presenta complicaciones. días, se desarrolla la enfermedad bajo diversas formas
clínicas. La ausencia de manifestaciones clínicas
DISCUSIÓN específicas dificulta su diferenciación con otras
enfermedades febriles habituales, tal como ocurrió en
La fiebre tifoidea es una forma de fiebre entérica, el caso analizado.
causada por Salmonella, bacilo gram negativo La forma clásica de fiebre tifoidea se instaura de
móvil, no encapsulado, perteneciente a la familia modo insidioso. El periodo de estado, muy prolongado
Enterobacteriaceae. Este bacilo es oxidasa negativo, en ausencia de tratamiento, incluye fiebre alta de
reduce nitratos a nitritos y es fermentador de glucosa predominio vespertino, cefalea, anorexia y afectación
(6)
. del estado general. Pueden agregar dolor abdominal
De acuerdo con la nomenclatura publicada por los difuso y alteración del tránsito digestivo bajo, ya sea
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades a forma de constipación o diarrea. Del examen físico
(CDC), existen dos especies de Salmonella: S. entérica y se destaca la lengua saburral y úlceras en el paladar
S. bongori, siendo la primera de ellas la causa principal como elementos fuertemente orientadores. Puede
de infecciones en humanos. Éstas a su vez, se clasifican asociar bradicardia, aunque con menos frecuencia
en subespecies. Los organismos clásicos causantes que en el adulto. A partir de la 2.ª y 3.ª semana de
de fiebre tifoidea pertenecen a la especie S. entérica, enfermedad se instauran los hallazgos clínicos más
serotipo Typhi y Paratyphi(7). significativos: epistaxis, letargia, delirio, shock, hepato-
Es el único microorganismo que no produce gas por esplenomegalia y exantema macular transitorio
la fermentación de los azúcares(8). (“roséola tífica”)(6, 7).
Su incidencia es baja y progresivamente decreciente El caso analizado presentó dolor abdominal como
en los países industrializados, pero sigue siendo un primer síntoma, agregando en la evolución cefalea y
importante problema de salud en muchos países vómitos y a los 10 días, fiebre de hasta 40℃ a predominio
en vías de desarrollo, en los que es endémica y vespertino y nocturno. Se trata de las manifestaciones
potencialmente epidémica(9, 10). habituales de la forma clásica de la enfermedad
A nivel mundial, se ha estimado que la fiebre tifoidea en ausencia de tratamiento específico. Su escasa
afecta a 21.7 millones de personas y causa 217.000 prevalencia contribuyó a la falta de sospecha clínica.
muertes anuales. En Uruguay, se estudian los brotes El exantema maculo papular transitorio evanescente,
de enfermedad transmitida por alimentos y en el caso correspondiente a roséola tífica, probablemente
de aislar Salmonella spp en cualquier sitio, se envían haya sido atribuido a otras etiologías, que motivaron
al laboratorio de referencia nacional del Departamento la ampliación de la búsqueda etiológica, como
de laboratorios de Salud Pública(10, 11). enfermedades víricas o autoinmunes.
S. Typhi es una causa infrecuente de enfermedad Las complicaciones que describe la literatura son
infecciosa en este país. En una comunicación de Acuña mayoritariamente de tipo gastrointestinal como
y cols, realizada en el período 1990-2000 se reportaron hemorragia digestiva y perforación intestinal. También
únicamente 14 aislamientos(12). se han descrito casos de infección a distancia como
En un estudio efectuado en el Centro Hospitalario neumonía, hepatitis, miocarditis, osteomielitis y
Pereira Rossell durante el período 2005-2010 de niños meningoencefalitis. Estas complicaciones conllevan a
con infecciones por Salmonella spp, no se documentó una letalidad de hasta el 20 % y se asocian a diagnóstico

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tardío y ausencia de tratamiento antimicrobiano que se presenta en forma endémica y en viajeros

adecuado(17). En este caso, a pesar que no recibió a zonas endémicas, trabajadores de laboratorios u
terapia empírica antibiótica precoz y recién se inició otras personas en contacto estrecho con S. Typhi. Es
tratamiento específico al día 12 desde el inicio de la importante destacar, que en el caso de indicarla se
fiebre con el informe preliminar del hemocultivo, no se debe reforzar la educación sanitaria con el fin de evitar
observaron complicaciones. alimentos y bebidas contaminados ya que la protección
El cultivo en sangre se considera el gold standard con las vacunas no es del 100 %(8, 20, 21). Uruguay es un
para el diagnóstico de infección por S. Typhi(17). El cultivo país de muy baja endemicidad, por lo que no está
en heces u orina tiene menor valor ya que portadores indicada la vacunación.
sanos pueden presentar resultados positivos. Sin
embargo, un resultado positivo en un paciente CONCLUSIÓN
sintomático es fuertemente orientador. La sensibilidad
del hemocultivo es mayor durante la primera semana La fiebre tifoidea es una enfermedad infecto-
de enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario contagiosa, aguda, generalizada, potencialmente
reiterarlo. El paciente que se analiza, presentó dos mortal. Las condiciones socioeconómicas
hemocultivos tomados en momentos diferentes de son determinantes en la transmisión de este
la enfermedad sin desarrollo previos al diagnóstico. microorganismo.
La segunda muestra obtenida durante un chucho La sensibilidad del hemocultivo es mayor durante
febril en ausencia de antibioticoterapia fue clave en la primera semana de enfermedad, por lo que en
la confirmación. El volumen de sangre recolectada en ocasiones es necesario reiterarlo.
cada oportunidad, que en este caso es desconocido, Sus manifestaciones clínicas inespecíficas y la
es una variable pre analítica crítica para recuperar baja incidencia hacen que esta etiología no sea
el microorganismo involucrado. Aunque muchas habitualmente sospechada en nuestro medio. Por
veces esto constituye una dificultad en lactantes el tanto, es importante considerar entre los diagnósticos
paciente analizado era adolescente y no debería ser diferenciales de SFP la posibilidad de fiebre tifoidea.
una limitante extraer 2 sets de hemocultivos (cada set
constituido por 2 frascos, con 10 ml de sangre cada
REFERENCIAS
frasco; o sea un total de 40 ml de sangre). Se destaca
entonces la importancia de obtener los hemocultivos 1. Notejane M, Scalabrino V, Valdez M, Cavalleri F, Giachetto G.
de manera correcta y con el volumen correcto, de Características epidemiológicas y clínicas de los niños
hospitalizados con síndrome febril prolongado. Centro
sitios de punción diferentes en un paciente con fiebre
Hospitalario Pereira Rossell, Uruguay. Archivos de Pediatría
prolongada y chuchos febriles sin clara orientación del Uruguay [Internet]. 2020;91(3):147–54.
etiológica(18). 2. Sótero del Río C, Viviani Salgado T, Sandoval C, Pinochet C,
La elección del tratamiento antibiótico se realiza Peña A, Rabello M, et al. Experiencia Clínica Síndrome
febril prolongado: un desafío para el infectólogo
considerando las manifestaciones clínicas de la
pediatra [Internet]. Rev Chilena Infectol. 2104;31(1):87-91.
enfermedad y los patrones de susceptibilidad de las Obtenido de https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_
cepas locales. En zonas no endémicas, con escasa arttext&pid=S0716-10182014000100013. [consulta:10 oct
prevalencia de cepas resistentes a los antibióticos 2021]
3. L. Attard, D. Umberto, M. Tadolini, M. Cattallini. Overview of fever of
habituales y con enfermedad no grave, pueden unknown origin in adult and paediatric patients [Internet]. Clin
utilizarse ampicilina, ceftriaxona, trimetropin- Exp Reumathol. 2018;36(Suppl. 110):S10-S24. Available from:
sulfametoxazol y ciprofloxacina. Se recomienda una https://www.researchgate.net/publication/325066562.
[consulta: 10 oct 2021]
duración mínima de 10 a 14 días de tratamiento. En
4. Chien YL, Huang FL, Huang CM, Chen PY. Clinical approach to
el caso que se analiza se realizó ampicilina durante fever of unknown origin in children. Journal of Microbiology,
7 días y amoxicilina 7 días más completando 14 días Immunology and Infection. 2017;50(6):893–8. Obtenido
de tratamiento. En pacientes en estado crítico, se ha de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S1684118215008300?via%3Dihub. [consulta: 10 oct 2021]
descrito un efecto beneficioso en la asociación de
5. Escosa-García L, Baquero-Artigao F, Méndez-Echevarría A. Fiebre
cortico-esteroides usualmente dexametasona. Los de origen desconocido. Pediatr Integral. 2018;XXII(5):229
casos de recurrencia deberán tratarse con un nuevo – 235. Obtenido de: https://www.pediatriaintegral.es/
ciclo prolongado de antibióticos luego de conocer publicacion-2018-07/fiebre-de-origen-desconocido-en-
ninos/. [consulta: 10 oct 2021]
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Salmonella causal(6, 19). Fiebre tifoidea [Internet]. Available from: https://vacunasaep.
La fiebre tifoidea es una enfermedad prevenible por org/print/profesionales/enfermedades/fiebre-tifoidea.
[consulta 28 nov 2021]
vacunas. Existen varias presentaciones de vacunas:
7. Salmonelosis en pediatría by Sociedad Colombiana de Pediatría
oral (cepas atenuadas) o parenteral (inactivadas). Las - Issuu [Internet]. Available from: https://issuu.com/
mismas son administradas en algunos países en los precopscp/docs/25_5. [consulta: 28 nov 2021]

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2012: pg. 1405-1418 Nota de contribución:
9. Silva C, Betancor L, García C, Astocondor L, Hinostroza N, Bisio Dejamos constancia que los autores hemos participado en la
J et al. Characterization of Salmonella enterica isolates concepción y diseño del trabajo, recolección y análisis de los datos,
causing bacteremia in Lima, Peru, using multiple typing así como en la escritura y corrección del manuscrito.
methods. PLoS One. 2017;12(12):e0189946. doi: 10.1371/
journal.pone.0189946. PMID: 29267322; PMCID: PMC5739443.
10. Cabello A, Bayona JF, Fernández-Roblas R, Fernández-Guerrero Nota del Editor:
M, Ramos JM, de Górgolas M. Fiebre entérica en Madrid. Una El editor responsable por la publicación del presente trabajo fue
revisión de los últimos 30 años. Enfermedades Infecciosas y Gabriela Algorta.
Microbiologia Clinica. 2013;31(5):313–5.
11. División Epidemiología Dirección General de la Salud Ministerio
de Salud. Boletín epidemiológico. 2017. Disponible en Recibido: 30/07/2022
https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ Aceptado: 03/10/2022
ministerio-salud-publica/files/documentos/publicaciones/
Bolet%C3%ADn%20epidemiol%C3%B3gico%20Mayo%20
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