Check List de TODO
Check List de TODO
Check List de TODO
Fecha:
Señor:
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los
siguientes servicios:
Administrador de Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-001-R-001
AMBIENTE ESTANDAR INICIO DE OBRA
DECLARACION PREOCUPACIONAL REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PROYECTO :
FECHA :
NOMBRE :
CÉDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO :
GRUPO SANGUÍNEO :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
ciones
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-003-R-004
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR INDUCCION HOMBRE NUEVO
ACTA DERECHO A SABER (ART 21, DS Nº 40) REV: 0 FECHA: 26/10/2010
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIÓN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA
A través, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo.
Proyecto Fecha
Nombre Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administración de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-004-R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR COMITÉ PARITARIO
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMITÉ REV: 0 FECHA: 26/10/2010
PARITARIO
Con fecha __ de ___________ de 200_, mediante circular N° 00_ y avisos colocados en la Empresa se
dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para
el día de hoy __ de _________ de 200_ a la elección de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 200_, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 200_, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la
presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artículo 7° del Decreto Supremo N°54 fueron elegidos miembros del Comité
Paritario en representación de los trabajadores señores:
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votación:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso
se efectuó de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N° 54 y el Decreto Supremo N° 30 de
1988.
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
Señor:
Rut:
Cargo: Firma
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-008
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26-10-2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-009
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
RES REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST OFICINAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-005-R-010
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA
N° CORRELATIVO
OBRA:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTEN
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M E N° de Contenedores
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA:
OBSERVACIONES:
DISCREPANCIAS/OBSERVACIONES
FECHA:
TA
OBRA:
FECHA:
CLASIFICACIÓN
N° NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgánicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Métalicos; E:
CONTRATO:
FECHA:
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-008-R-013
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
ACION REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-009-R-014
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
S REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS
PATENTE
FECHA NOMBRE RUT
VEHICULO
AH-SSMA-E-010-R-015
DAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS
SO DE PERSONAS Y VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
HORA HORA
EMPRESA DESTINO OBSERVACION
INGRESO SALIDA
AH-SSMA-E-011-R-016
F&F SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR VEHICULOS
CHECK LIST VEHICULOS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
VIA MONTE
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR BODEGA DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES REV: 0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-017-R-023
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CONTROL DE RUIDO
DE RUIDO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD AH-SSMA-E-018-R-024
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR AGUA POTABLE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE REV: 0 FECHA: 26/10/2010
OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
AH-SSMA-E-018-R-024
STANDAR AGUA POTABLE
FECHA: 26/10/2010
FECHA
POR:
SGSSO-00
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 0 FECHA: 30/01/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-021-R-027
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MOVIMIENTO DE TIERRA
O DE TIERRA REV: 0 FECHA: 26/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
ón de esta?
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST SEÑALETICA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-022-R-028
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SEÑALETICA
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-023-R-029
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ART
OTRO
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO
DOCUMENTO
NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE ART
SI NO
ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz
de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas
a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realización
del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. dentro de estos
La calidad del estándares.
ART será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto revisada en terreno por la SUPERVISIÓN.
a realizar la tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las
medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con
seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el ART de terreno, usted puede
hacer referencia y aanexar la lista de verificación u otras).
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
RUT
ESPECIALIDAD
N° DE ROL
ZAPATOS SE SEGURIDAD
BUZO PILOTO
ANTEOJOS DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
PROTECTOR AUDITIVO
ARNES DE SEGURIDAD
MC-SSMA-E-024-R-031
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EPP
ODEGA DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD REV: 0 FECHA: 30/12/2006
CARGO
SUPERVISOR
V° B° EXPERTO EN PREVENCIÓN
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
1. ¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
2. ¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
3. ¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. ¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
5. ¿Participa el Administrador en las ceremonias de premiación?
6 ¿Participa el Comité Paritario en la definición de los candidatos para la premiación?
7 ¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-025-R-033
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACIÓN
O Y MOTIVACIÓN REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA
CONTACTO PERSONAL: ss
Este puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
AH-SSMA-E-025-R-034
ESTANDAR DE RECONOCIMIENTO
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-028-R-037
AL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR CODIGO DE COLOR
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-029-R-038
SISTEMA DE GESTIÓN, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR HERRAMIENTAS MANUELES
REV: 01 FECHA: 06/10/2011
Otro:
Otro:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Otro:
Otro:
Otro:
N/A: No aplicable
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-031-R-040
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ORDEN Y ASEO
CHECK LIST ORDEN Y ASEO REV.0 FECHA:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA : OBRA :
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-035-R-045
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-036-R-046
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MATERIALES
IALES REV: 0 FECHA: 27/10/20107
ÁREA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-037-R-047
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO MANUAL MOLDAJES
AJES REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
FYF CHECK LIST ENFIERRADURA
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?
¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?
¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-038-R-048
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ENFIERRADURA
RADURA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO A
FYF CHECK LIST HORMIGONADO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?
¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el
hormigonado de losa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-039-R-049
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR HORMIGONADO
ONADO REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FYF-SGS-SO-MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REV: 01 FECHA: 11/10/2012
IMPORTANTE: Lea atentamente este permiso antes de completarlo. FECHA DE EMISION
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DÍA MES AÑO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2011
2.1. Climaticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso seran revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: AMPLIACION CENTRO COMERCIAL EL BOSQUE, LOCAL ABCDIN
SOLDADURA AL SOLDADURA SOLDADURA
ESPECIALIDADES OXICORTE
ARCO OXIACETILENICA OXIGAS
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI NO N/A
¿Se comprueban los elementos de proteccion propios de los equipos? (manometros, Vaulvulas, soplete)
¿Se comprueba que no hay material combustible cercano? (no inferior a 10 metros horizontal)
¿Se comprueba que no hay material combustible debajo? (no se permitira la existencia de materiales combustibles)
¿Las manguera del equipo de oxigeno estan operativas? (sin quemaduras, cortes, desgaste excesivo)
¿Las manguera del equipo de oxigeno cuentan con abrazaderas en las conecciones a soplete y manometros?
¿Los cables de tierra y porta electrodo estan operativos? (sin cortes ni dañada su aislación)
¿Los elementos de protección personal son los adecuados a los riesgos a cubrir? (auditiva, proyección de particulas)
¿Cuenta con un extintor portatil en lugar donde desarrolla las soldaduras?
¿La ropa de trabajo es la adecuada para realizar trabajos de soldadura?
APROBACIONES
RESPONSABLE DEL TRABAJO AUTORIZACION PREVENCION DE RIESGOS
NOMBRE NOMBRE
RUT RUT
FIRMA FIRMA
RESPONSABLE DE TERRENO
NOMBRE
FIRMA
FIRMA
RUT
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST ESCALAS
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se espaciamiento
¿El mantienen peldaños
de losen buen estado
peldaños es elyadecuado?
libres de sustancias
(No mayordeslizantes?
de 30 y menos de 25
cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz
transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o
aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-041-R-052
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ESCALAS
LAS REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-042-R-053
FYF
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR ANDAMIOS
CHECK LIST ANDAMIOS REV: 0 FECHA: 01/09/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
NO LO MODIFIQUE
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° OBSERVACIÓN
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
PELIGRO
NO USAR
FYF
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 0 FECHA: 07/09/2011
OBRA O CONTRATO ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida?
¿Se prohíbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-043-R-056
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PANTALLAS DE PROTECCIÓN
PROTECCIÓN REV: 0 FECHA: 07/09/2011
ÁREA
FIRMA FECHA
NO N.A Responsable ejecución Fecha
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
F&F
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales agudas,
abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-057
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
S REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-044-R-058
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FYF CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
REV.0 9/7/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
F&F
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV. 0 FECHA: 27/10/2010
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un program de manetnción del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-045-R-060
NAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR COMPRESOR
REV: 0 FECHA: 27/10/2010
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y AH-SSMA-E-046-R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:0 FECHA: 27/10/2010
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:
Nylon - cadena - cable Metros o pies
Tipo de estrobado:
Observaciones:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
Capacidad:
Nominal
Radio Máximo:
Metros o pies
Capacidad:
Toneladas métricas
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AH-SSMA-E-050-R-066
FYF AMBIENTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE
ESTANDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE
REV. 0 FECHA: 07/09/2011
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO CODIGO: AH-CAP-R-010
AMBIENTE REVISIÓN :0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD CÓDIGO : AH-CAP-R-010
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REVISIÓN : 0
CHARLA DIARIA FECHA : 26/OCTUBRE/2010
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
SÍ NO SÍ NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNICÓ AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIÓN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL A&H
PERSONAL SUBCONTRATO
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿Canastillo ha sido diseñado por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿Canastillo cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
del canastillo?
¿Canastillo está pintado para mayor visibilidad?
¿Canastillo cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-056-R-068
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR USO DE CANASTILLO
CON GRUA REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA O CONTRATO
OBSERVACIONES
RESPONSABLES
COMENTARIOS:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AH-SSMA-E-058-R-069
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE PROTECCIÓN RADIACIÓN UV
RADIACION UV REV: 0 FECHA: 27/10/2010
ÁREA
ONES
EVANTAMIENTO
BLES
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
FyF-SGS-SO-MA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
REV: 04 FECHA: 23/10/2011
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso. DÍA MES AÑO
2.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
2011
3. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
AREA DE TRABAJO Torretas Losas Vigas Pilares Andamios Escala
Yesero Carpintería Enfierrador Jornales Estructuras Albañilería
ESPECIALIDAD
Cielo Electricidad Pinturas Clima Incendio Tabiquería
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Rut Rut
Firma Firma
Nombre FIRMA
AUTORIZACIÓN DE LOS ENCARGADOS DE
PREVENCION DE RIESGOS
Observaciones
SI NO
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de prevencion dispuestas en el presente permiso.
De no ser aprobado este permiso no se podran realizar los trabajos solicitados, Sera RESPONSABILIDAD del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIÓN.
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO FYF-SGS-SO-MA
FYF AMBIENTE
PERMISO TRABAJO EXCAVACIONES
ESTANDAR EXCAVACIONES
REV:02 FECHA: 20/10/2011
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DIA MES AÑO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El responsable firmante de este permiso sera quien velara por el cumplimiento cabal de las medidas de
prevención dispuestas en el presente permiso.
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y FYF-SGS-SO-MA
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO MAQUINARIA PESADA REV:02 FECHA: 08/10/2011
1. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada. DÍA MES AÑO
2. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2011
2.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
3. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
4. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
5. El operador deberá mostrar los documentos del vehículo o su licencia de conducir si así es requerido.
Todos los permisos se archivarán llevando un control de las tareas que se realizan.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
CAMION GRÚA GRÚA HORQUILLA GRÚA PLUMA CAMION GRÚA ARTICULADO
MAQUINA
INVOLUCRADA CAMION TOLVA CAMION TRASPORTE BOMBA ESTACIONARIA BOMBA TELESCOPICA
RETROEXCAVADORA EXCAVADORA MINI CARGADOR OTRO
DATOS DE OPERADOR: RUT: TIPO LICENCIA:
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DATOS DEL RESPONSABLE FIRMA RESPONSABLE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCION DE RIESGOS
Nota: El no cumplir con los datos solicitados puede significar el retiro de la maquinaria de la faena.
El responsable firmante es quien velara por el cumplimiento cabal de las normas de seguridad que se solicitan en este permiso.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO FyF-SGS-SO-MA
AMBIENTE ESTANDAR TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS DE FAENA REV: 02 FECHA: 17/10/2011
Otros:
Otros:
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD, SALUD FYF-SGS-SO-MA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR MAQUINARIA
PERMISO DE TRABAJO CONMPACTADORES DE TERRENO REV:02 FECHA: 12/10/2011
1. Lea con detenimiento este documento antes de llenarlo. DÍA MES AÑO
2. Este permiso sólo es válido por la fecha indicada.
3. De cambiar las condiciones en que se desarrollan los trabajos se debe solicitar un nuevo permiso.
2011
3.1. Climáticas, Terreno o cualquier otra que afecte las tareas en desarrollo.
4. Todos los permiso serán revisados previamente a su autorización.
5. Este permiso se debe solicitar al inicio de la jornada al encargado de prevención.
NOMBRE DEL PROYECTO: Ampliación centro comercial El Bosque, Local ABCDIN
EQUIPO RODILLO PLACA
VIBROPIZÓN OTRO
INVOLUCRADO COMPACTADOR COMPACTADORA
TAREAS CONTEMPLADAS
EN EL PRESENTE PERMISO
PELIGROS POTENCIALES
ASOCIADOS A LA TAREA
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
DURACION: 1 DÍA NO EXTENDIBLE HORA DE INICIO: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL TRABAJO SI NO N/A
¿Reviso los niveles del equipo antes de iniciar el trabajo? (combustible, agua, aceite)
¿Las partes móviles del equipo tienen sus protecciones? (poleas, correas, motores)
¿Tiene los elementos de protección personal adecuados? (protección auditiva, bototos, gafas)
¿Ha recibido la instrucción necesaria para operar el equipo?
DATOS DE SOLICITANTE JEFE TERRENO PREVENCIONISTA
Nombre
Rut
Firma
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE F
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Obseravaciones.
FIRMA
de prevencion dispuestas en el presente permiso.
D del solicitante acatar cabalmente esta medida de PREVENCIÓN.