Hospital General Pediátrico

La Villa

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Fecha de elaboración: 2 ​ 8/Febrero/2020
Tipo de interrogatorio: I​ ndirecto
Médicos tratantes: F
​ lores Martinez Gabriela Alejandra

Nombre: Layla Romina Sanchez Hernandez​ S ​ exo: ​Femenino

Edad:​1 año 2 meses
Nacionalidad: ​Mexicana ​Lugar y fecha de nacimiento: ​Hospital Materno Infantil
Inguaran, CDMX 10/12/2018
Domicilio: ​Calle Virgo Mz 12 Lt 18 Fraccionamiento Galaxias el llano Tecamac,
Estado de México.
Municipio:​Tecamac.​ Teléfono: n ​ egado
Correo electrónico: ​x ​ Escolaridad: N ​ o aplicable ​Ocupación: ​No aplicable
Religión:​ Católico ​Edo. Civil: ​soltera ​Grupo Sanguíneo: O ​ +
Responsable:​ Elizabeth Hernandez Hernandez (Madre) T ​ eléfono: ​5529560648

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelo paterno:​ Vivo, 58 años fuera del núcleo familiar desconoce antecedentes.
Abuela paterna:​ Viva, 54 años Ca. de mama en remisión.
Abuelo materno:​ Vivo, 56 años aparentemente sano, niega alergias.
Abuela materna:​ Viva, 52 años DM2 en tratamiento
Padre: ​vivo de 38 años de edad, aparentemente sano, tabaquismo 4 cigarros
diarios y alcoholismo.
Madre:​viva de 31 años de edad, aparentemente sana.
Hermanos: ​Masculino de 16 años aparentemente sano.
Femenino de 14 años aparentemente sano.
Femenino de 4 años aparentemente sano.

Antecedentes Personales No Patológicos

Habita en casa rentada construida de cemento, cuenta con los servicios básicos de
luz, agua y drenaje, habitan 6 personas, 1 recamara, hacinamiento positivo, baño
intradomiciliario no compartido. Refiere zoonosis positivo por un perro vacunado y
desparasitado. Se baña diario, con cambio de ropa interior y exterior, limpieza
dental una vez al día.
Alimentación de seno materno unico/exclusivo hasta los 4 meses, actualmente aún
se le da y alimentación complementaria a los 4 meses, pollo 2/7 carne 1/7, lácteos
4/7, frutas 7/7, verduras 7/7, leguminosas 2/7, agua 7/7 (250 ml).

En vacunación, niega vacuna triple viral, no presenta cartilla de vacunación.

Antecedentes Personales Patológicos

Refiere Faringitis con remisión por tratamiento hace una semana.

Traumatismos: Interrogado y negado
Alergias: Niega alergias.
Exantemáticas: Niega enfermedades exantematicas
Quirúrgicos: Interrogado y negado
Hospitalizaciones: interrogado y negado
Transfusiones: Interrogado y negado.

Antecedentes Prenatales:

Madre multípara, madre con G5 P5 C0 A1, edad de embarazo de 30 años con

percepción del embarazo a las 12 semanas de gestación, refiere ingesta de
hematínicos hasta finales del embarazo, control prenatal en centro de salud, 3
consultas, se realizó 1 USG reportados como normales, ingesta regular de ácido
fólico, aplicación de tétanos e influenza, prueba de VIH/VRDL no reactivas. Se
niega amenaza de aborto y amenaza de parto pretérmino. Durante la gestación al
4to. mes refiere infección de vías urinarias remitida con tratamiento y niega
infección cervicovaginitis. Niega diabetes gestacional, estados hipertensivos.

Antecedentes Perinatales:

Se obtiene producto vía vaginal a las 39 SDG, llora y respira al nacimiento, niega
pasos iniciales de la reanimación. APGAR 8/9, Peso de 3200, Talla desconoce. Se
egresa binomio a las 24 hrs sin aparentes complicaciones​.

Antecedentes Postnatales:

No amerito incubadora y tamiz auditivo normal

Antecedentes Ginecológicos:
Pubarca, telarca, adrenarca, menarca no iniciado, inicio de vida sexual negado,
preferencia sexual no evaluable, sin ETS.

Desarrollo psicomotor:

Sostén cefálico: 5 meses

Sedestación: 6 meses
Gateo: 7 meses
Bipedestación: 9 meses
Sonrió a los 3 meses
Control de esfínteres:negado.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Respiratorio: Refiere faringitis viral con remisión por tratamiento, niega cual
tratamiento recibió.
Cardiovascular​:Niega cardiopatías, soplos, arritmias y alteraciones vasculares.
Digestivo​:Refiere vomito en 20 ocasiones, evacuaciones diarreicas 9-7 veces con
moco, fétidas, sin sangre desde hace 6 días.
Urinario:​Niega infecciones urinarias.
Genital​:Niega infecciones o alteraciones en genitales.
Musculoesquelético:​ Refiere debilidad muscular.
Nervioso:​Niega alteraciones nerviosas.
Linfático y hemático:​ Niega anemia o alteraciones linfáticas.
Sistema endocrino: Niega alteraciones en tiroides, pancreas, glandulas
suprarrenales.
Sistema tegumentario​:No refiere palidez o cianosis.
Oftalmológicos: N
​ iega alteraciones de la visión, macular o papular.

Padecimiento actual
Paciente femenina de 1 año 2 meses, inicia su padecimiento actual el 23/02/20
con vómito de contenido gastroalimentario en aproximadamente 20 ocasiones
acompañado de pico febril de 38.8 evacuaciones disminuidas de consistencia en
nueve ocasiones con moco sin sangre, fétidas, que desbordaban el pañal, por lo
cual acude el día 24/02/20 a a Hospital General Tláhuac en donde le
diagnosticaron faringitis viral y prescribe el paracetamol, electrolitos orales y
metoclopramida, con remisión del cuadro de faringitis, por lo cual acude a
facultativo en donde indican meclizina/piridoxina, amikacina (dos dosis) y
dimenhidrinato, Sin embargo persiste fiebre, vómito y evacuaciones disminuidas
de consistencia, se agrega astenia adinamia e intolerancia a la vía oral por lo cual el
día 26/02/20 acude a Hospital pediátrico Tacubaya en donde se deja en plan B de
hidratación y se aplica antiemético, aparentemente con adecuada tolerancia,
ingresada con medidas higiénico-dietéticas y metoclopramida, sin embargo el día
de hoy persiste vómito y 9 ocasiones de contenido gástrico último hace tres horas
y evacuaciones disminuidas de consistencia en 7 ocasiones con moco y sangre
fétidas, que desborda en el pañal por lo cual acude a valoración a esta unidad el
27/02/20.

Exploración Física

Signos vitales

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria TA

132 28 96/65

Temperatura Talla Peso

36.4° C 74 cm 7 kg

PC PT Fontanela Ant.

46 47 12 meses

PB IMC

9 12.78

Habitus exterior

Paciente femenino de edad aparentemente a la cronológica de 1 año y 2 meses, de

conformación íntegra, constitución débil, quien se encuentra despierta, activa y
reactiva al estímulo externo, se observa con facies no característica, marcha con
movimientos voluntarios, rítmicos y coordinados, se presenta con actitud
libremente escogida y cooperador, lenguaje propio a su edad, además el paciente
luce alineado, limpio, de buenos modales y de nivel socioeconómico
aparentemente bajo, acompañado de su madre.

Piel y Anexos:
A la inspección se observa piel y mucosas con adecuada coloración, no presenta
adenopatías en ganglios amigdalinos y cervicales anteriores. Anexos: cuero
cabelludo íntegro y uñas normales.
Cabeza:
Cráneo normocéfalo, sin masas, cabello bien implantado, no presenta dolor a la
palpación.
Ojos:
Sin alteraciones en la exploración, pupilas isocóricas, normoreflexicas, reflejo
pupilar presente y consensual de igual forma, sin alteraciones en la agudeza visual
aparente. Párpados y conjuntiva normal.
Oídos:
Implantación normal de pabellón auricular, conducto auditivo externo permeable
sin secreciones, membrana timpánica íntegra.
Nariz:
Tabique centrado íntegro, fosas nasales no obstruidas, sin aleteo nasal, sin
presencia de moco aparente, ni epistaxis.
Boca:
Labios simétricos, de color normal, mucosa con regular estado de hidratación,
faringe sin alteraciones encías sin lesiones aparentes, sin infecciones, lengua
centrada regularmente hidratada.
Cuello:
Móvil, cilíndrico, sin adenomegalias.
Tórax:
Perímetro torácico de 47 cm, simétrico, a la auscultación no se escuchan
sibilancias a la respiración, ni dificultad respiratoria presente o tos.
Corazón:
A la percusión se escucha matidez en la toda la silueta cardiaca, a la auscultación
no se encuentran valvulopatías, shunts, ni desdoblamientos cardíacos anormales.
Pulso temporal, carotídeo, axilar, cubital, radial, poplíteo y pedio normales.
Abdomen:
A la inspección se ve abdomen plano, a la auscultación se encuentra peristaltismo
aumentado, a la palpación es blando, depresible, doloroso en marco cólico, sin
datos de irritación peritoneal, puntos ureterales no doloroso y según la
clasificación de Bristol refiere heces tipo 7 diarreicas.
Extremidades:
Extremidades íntegras sin edema y llenado capilar inmediato, reflejos de miembro
superior, bicipital/ ++, Supinador/++, tricipital/++, reflejos de miembro inferior,
Patelar/++, Aquileo/++ sin presencia de dorso flexión al estímulo. Con pulsos
presentes y normales.
Genitales:
A la exploración se encuentran genitales íntegros anatómicamente, sin presencia
de dolor, ni secreciones purulentas.
Ano rectal:
A la inspección no presenta fisuras, prolapso rectal o alguna otra alteración.
Vascular periférico:
Llenado capilar normal, pulso de 86 por minuto, presión arterial de 96/65.
Neurológico:
Paciente activa, reactiva, orientada. A la inspección no se observan enfermedades
neurodegenerativas, así como epilepsias y convulsiones.
Pares craneales:
I Olfatorio: ​normal a la exploración
II Óptico: ​campos visuales normales.
III, IV, V. Pupilas: ​pupilas isocóricas, normoreflexicas, reflejo pupilar presente y
consensual de igual forma, sin alteraciones en la agudeza visual aparente
VI Motor​, sin estrabismo aparente
VII S
​ e observa simetría facial, percepción gustativa 2/3 anteriores lengua normal.
VIII​ Agudeza auditiva normal.
IX, X ​Sin desviación de la úvula y reflejo nauseoso normal.
XI A
​ la exploración de esternocleidomastoideo y trapecio sin alteraciones.
XII P
​ rotrusión de la lengua sin atrofia o alteraciones.
Reflejos:
Reflejos de miembro superior, bicipital/ ++, Supinador/++, tricipital/++, Reflejos de
miembro inferior, Patelar/++, Aquileo/++ sin presencia de dorso flexión al estímulo.
Sistema motor sensorial
Movimientos voluntarios, rítmicos y coordinados
Muscular:
Debilidad muscular regular.
Columna vertebral:
Sin signos meníngeos, ni rigidez de nuc​a o escoliosis, ni espasmos musculares u
opistótonos.

​Diagnóstico presuntivo:
La paciente femenina de 1 año y 2 meses, presento desde hace 1 semana
aproximadamente, VÓMITO de contenido gastroalimentario por más de 20
ocasiones desde el día 1 de su enfermedad, además presenta EVACUACIONES
DIARREICAS con moco y fétidas por más de 7 ocasiones al día, sin remisión
aunque le dieran como tratamiento metoclopramida, plan B de hidratación,
Meclizina/Piridoxina y dimenhidrinato en su clínica de zona, llegó con un grado de
deshidratación. Por lo tanto en este hospital se hace ESTUDIOS DE
LABORATORIO como RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN donde se aprecia dilatación
de asas intestinales, sin nivel hidroaéreo, con adecuada distribución de aire;
además se realizó BIOMETRÍA HEMÁTICA donde se encontró Linfocitos,
monocitos, basófilos , segmentados aumentados. Por lo tanto se refiere que la
paciente tiene como diagnóstico: ​GEPI probable infecciosa y DESHIDRATACIÓN
moderada secundaria a GEPI.

Por lo tanto la paciente se encuentra en ayuno con soluciones calculadas 160/4/3

y protector de mucosa gástrica, antibiótico esperando a laboratorios que confirmen
su diagnóstico para tratamiento más específico.
 Gastroenteritis infecciosa

La gastroenteritis infecciosa es la disfunción y/o la inflamación intestinal provocada

por un microorganismo (bacterias, virus, parásitos o protozoos) o sus toxinas
(enterotoxinas, citotoxinas, neurotoxinas) que cursa con diarrea, acompañada o no
de fiebre, vómitos y dolor abdominal. Representa una de las causas principales de
morbilidad mundial y una de las primeras de mortalidad en los países en vías de
desarrollo. Las gastroenteritis infecciosas se pueden clasificar, en función de su
duración, en agudas (< 14 días), persistentes (>14 y < 30 días) y crónicas (> 30
días), y en función del mecanismo de producción, en toxiinfección alimentaria
(causadas por enterotoxinas bacterianas), diarreas inflamatorias y no inflamatorias.

El principal objetivo del tratamiento es la reposición de líquido y electrolitos. Los

pacientes gravemente deshidratados y los que tengan intolerancia oral serán
tratados con soluciones intravenosas. Se considera que menos del 10% de los
casos 213 se beneficia del tratamiento antimicrobiano, cuya indicación depende de
la gravedad de la infección, el organismo causal y el estado inmunológico del
paciente. Entre los tipos de diarrea que deben tratarse con antibióticos se
encuentran la shigelosis, el cólera, la fiebre tifoidea, la diarrea del viajero
sintomática, la diarrea por Escherichia coli en lactantes y la diarrea por Clostridium
difficile.

Inmunidad en tracto gastrointestinal

Hay dos importantes factores que interactúan cuando se considera el

característico sistema linfoide del tracto gastrointestinal. El primero es funcional, y
el segundo anatómico, Los antígenos ingeridos por vía oral tienen tendencia a
desencadenar respuestas inmunitarias cualitativamente diferentes de las de los
antígenos que llegan a él por otras vías. De modo más sorprendente, los tejidos
mucosos se asocian con altos niveles de producción de IgA, la principal
inmunoglobulina de secreción externa.

También hay una tendencia de los antígenos administrados por vía oral a inducir
tolerancia más que respuestas inmunitarias activadas. Este puede ser un
mecanismo protector importante: en el intestino delgado encontrarán muchas
proteínas animales y vegetales extrañas, junto con los antígenos derivados de las
bacterias colonizadoras, y sería un riesgo para el huésped organizar respuestas
inmunitarias masivas frente a estes. El análisis histológico revela la anatomía
característica del sistema linfoide del tracto gastrointestinal, que demuestra los
linfocitos dispersados por la lámina propia, en la capa epitelial de la superficie
luminal, en las placas de Peyer y en los ganglios linfáticos mesentéricos
Las placas de Peyer son agrupaciones de tejido linfoide organizado en folículos,
similares a las detectadas en otros lugares linfoides, pero que carecen de cápsula
0 de linfáticos aferentes. Están separadas de la luz intestinal por una capa de
células epiteliales, entre las que destacan las células microfold (M). Estas células se
unen a los patógenos invasivos, particular antígenos y obtienen muestras del
medio intraluminal. Las placas de Peyer contienen gran des centros germinales,
con agregados de linfocitos B IgA+,separados por áreas de linfocitos T. La lámina
propia contiene principalmente linfocitos T CD4, pero también linfocitos B y células
plasmáticas y algunos linfocitos CD8+. Los linfocitos T intraepiteliales suelen ser
CD8+, y algunos son portadores de TCR original. En los linfocitos T intraepiteliales,
la diversidad del uso de la cadena TCR parece ser menor que en otros lugares, y se
ha especulado que el intestino delgado podría ser un lugar de maduración de los
linfocitos T extratimicos.

Signos y síntomas

El carácter y la intensidad de los síntomas de la gastroenteritis varían. Por lo

general, el comienzo es súbito, con anorexia, náuseas, vómitos, cólicos
abdominales y diarrea (con sangre y moco, o no). Puede haber malestar general,
mialgias y postración. El abdomen puede estar distendido y levemente doloroso a
la palpación; en casos graves, puede haber defensa muscular.
Pueden palparse asas intestinales distendidas por gas. Hay ruidos hidroaéreos
hiperactivos en la auscultación aun sin diarrea (una característica diferencial
importante respecto del íleo paralítico, en el que hay ausencia o disminución de
ruidos hidroaéreos). Los vómitos y la diarrea persistentes pueden provocar
depleción de líquido intravascular, con hipotensión y taquicardia. En casos graves
aparece el shock, con colapso vascular e insuficiencia renal oligúrica.

Si los vómitos son la principal causa de pérdida de líquido, puede observarse

alcalosis hipoclorémica. Si es más prominente la diarrea, hay mayor probabilidad
de acidosis. Tanto los vómitos como la diarrea pueden causar hipocaliemia. Puede
producirse hiponatremia, en particular si se administran líquidos hipotónicos
durante el tratamiento de reposición.