HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAL DEL EMBARAZO:

 Aborto
El aborto representa una de las causas más frecuentes de metrorragia del primer trimestre de gestación.
Se denomina aborto a la expulsión del producto de la gestación antes de que sea viable. Corresponde a
embarazos interrumpidos antes de las 22 semanas con un peso inferior a 500gr:
 Si es menor a las 12 semana se denomina “aborto temprano”
 Si ocurre entre las 12 y 22 semanas se denomina “aborto tardío”
CLASIFICACION:
Según etiología:
 Aborto espontaneo: sin intervención de agentes mecánicos ni farmacológicos
 Aborto provocado o inducido: resultante de maniobras directas destinadas a la interrupción de la
gestación
Según recurrencia:
 Aborto recurrente: 2 o más abortos consecutivos
 Aborto incidental: puede ser único o esporádico
Según la evacuación uterina:
 Aborto completo: cuando el contenido merino es expulsado en su totalidad
 Aborto incompleto: expulsado parcial, quedando en su interior restos de la gestación
Según el momento en que se produce:
 Aborto preclínico: antes de que sea ecográficamente objetivable (4ª-5ª semana de gestación). Muchos
pasan inadvertidos (antes de la primera falta de menstruación)
 Aborto clínico: a partir de que el saco gestacional es ecográficamente demostrable
Según sus consecuencias:
 Aborto no complicado: cuando cursa sin eventos colaterales
 Aborto complicado: cuando median complicaciones (hemorragia, infección).
CAUSAS:
El 60-80% de las pérdidas de los embarazos se deben a alteraciones genéticas (son causas ovulares) de esa
fecundación, de ese huevo. Es una alteración puede ser cuando se produjo la meiosis, cuando se unieron los
gametos, un asincronismo de la fecundación.
Otras causas menos frecuentes:
 Infecciones: TORCH
 Hormonales: DM, insuficiencia lútea, patología tiroidea (x eso se hace screening universal)
 Alteraciones orgánicas: HTA, nefropatías, cardiopatías
 Alteraciones funcionales: insuficiencia cervico ístmica, miomas, sinequias
 Causas inmunologías: síndrome antifosfolipidico, incompatibilidad sanguínea.
Causas ambientales:
 Fármacos: misoprostol
 Tóxicos
 Traumas
 Abuso de drogas licitas e ilícitas
 Teratógenos.
Las anomalías genéticas corresponden a la etiología más frecuente (50-70%) y son cuarenta veces más
frecuentes en los abortos espontáneos que en los recién nacidos (RN) sanos. Pueden deberse a transmisión de
genes cualitativamente alterados con anomalías, transferencias o translocaciones o a sobrecarga o déficit de
alguno de ellos. En el primer trimestre, las alteraciones más frecuentes son las trisomías autosómicas por no
disyunción, mientras que en el segundo predominan las trisomías (13, 18 y 21), las monosomías (45XO) y las
translocaciones.
Otras de las causas ovulares corresponden a alteraciones morfológicas que sean incompatibles con el
desarrollo embrionario, lo que llevaría a una forma de selección natural de embriones aptos para la
supervivencia. En los primeros tiempos de vida, el trofoblasto se transforma en una verdadera glándula de
secreción interna temporaria (gonadotrofina coriónica) que mantiene el desarrollo inicial del embrión. Por lo
que sus alteraciones endocrinas también constituyen causal de abortos espontáneos
Abortos de causas extra ovulares: Se deben a alteraciones maternas y/o paternas.
Las afecciones generales padecidas por la madre, específicas o inespecíficas pueden ser causa de aborto
espontáneo. En principio puede provocarlo cualquier enfermedad general aguda (cólera, paludismo,
brucelosis, citomegalovirus, herpes simple, etc.), si el daño que produce en el embrión resulta lo
suficientemente deletéreo.
Merecen mención especial las endometritis deciduales por Listeria monocytogenes y por Toxoplasma gondíi
Algunas intoxicaciones maternas son causales de abortos espontáneos. Por su incidencia actual en aumento
como conducta social, deben tenerse en cuenta la intoxicación aguda por alcohol y por estupefacientes. Otros
agentes menos frecuentes son el óxido de etileno, el plomo, los derivados del caucho y los solventes
industriales, el arsénico y el mercurio.
Es posible que la mayoría de los abortos de causa no establecida tengan relación con alteraciones
inmunológicas. El sistema inmunitario materno debe reconocer al producto de la gestación y crear una suerte
de autotolerancía. Cualquier falla de éste podría ser causa suficiente de aborto mediante la creación de
anticuerpos autoinmunes con producción de factores lesivos para el embrión y el trofoblasto. Entre otros, los
anticuerpos antinucleares, antitiroideos y antifosfolipidicos (hasta en el 30% de las pacientes con lupus
eritematoso sistémico) representan una causa importante, especialmente de abortos recurrentes.
Entre las afecciones maternas inespecíficas se mencionan la iatrogenia, las relacionadas con el tabaco
excesivo, las radiaciones y las alteraciones metabólicas producidas por desnutrición.
De las afecciones endocrinas maternas pasibles de causar abortos espontáneos, se destaca la insuficiencia del
cuerpo lúteo, cuya increción es fundamental para la implantación y el mantenimiento del embarazo. También
las anomalías tiroideas con aumento de anticuerpos antitiroideos y la diabetes mellitus descontrolada.
Las alteraciones anatómicas del aparato genital tales como el útero tabicado, las sinequias uterinas y los
miomas submucosos (especialmente múltiples y voluminosos) representan etiologías posibles.
Las causas extraovulares de origen paterno son, en general, de sustrato genético a través del aporte de un
gameto masculino defectuoso por alteraciones cromosómicas, muchas veces secundarias a edad, tóxicos o
radiaciones
FORMAS CLÍNICAS:
Corresponden a distintas situaciones clínicas que se producen durante el devenir de un proceso continuo que
culmina con un aborto o sus complicaciones:
1. Amenaza de aborto
2. Aborto en curso Corresponde a la primera manifestación clínica de aborto en embarazos
3. Aborto completo de hasta 20 semanas con tamaño uterino acorde a la edad gestacional Es
un evento bastante frecuente. En muchos casos el embarazo suele
4. Aborto incompleto
proseguir sin inconvenientes, salvo en abortos recurrentes, cese de
5. Aborto infectado
latidos cardíacos e implantación baja e irregularidad y distorsión del saco
6. Aborto habitual
gestacional en los que es más factible evolución desfavorable
7. Huevo muerto y retenido
Cuadro clínico: se caracteriza por los siguientes eventos
- Pequeña metrorragia de sangre habitualmente oscura ("en borra de café")
- Asintomática o con dolores poco intensos, semejantes a los menstruales, de tipo cólico en hipogastrio o
sacro; este último se manifiesta en forma de lumbalgia específica
- Al examen, el orificio cervical externo (OCE) se encuentra cerrado y el tamaño uterino es compatible con la
edad gestacional

- Presenta dosaje (+) de subunidad de gonadorrofma coriónica humana (b-HCG).

-La ecografía valorará vitalidad fetal y descartará embarazo extrauterino y enfermedad trofoblásrica
gestacional. Puede observar algún desprendimiento trofoblastico por hematoma subcorial que, de existir, no
implicará necesariamente peor pronóstico. Si no pudiera observarse con claridad la gestación, se repetirá en
lapso prudencial (7 a 10 días)
Conducta médica: habitualmente no es necesaria la internación de la paciente. Se recomendará reposo
relativo (físico-psíquico-sexual) y se indicarán pautas de alarma claras y concisas (fiebre, fetidez o incremento
del dolor o metrorragia). Si bien es controvertida, la utilización de progesterona natural micronizada por vía
oral o vaginal podría estar indicada dada la etiología endocrina de algunos abortos espontáneos (insuficiencia
del cuerpo lúteo)
Diagnósticos diferenciales: deben realizarse con lesiones benignas (pólipos, ectopias con reaccion decidual
inflamadas o infectadas) o malignas (carcinoma de cerviz) del tracto genital inferior. También con el embarazo
ectópico no complicado y con la enfermedad trofoblasticas gestacional.
La metrorragia de implantación corresponde a una situación especial, fisiológica, que puede prestarse a
confusión: se produce durante la 5-6ta semana de atraso menstrual, es escasa y no suele durar mas de 48
horas.
Obviamente, en los casos de embarazo con hemorragia, el médico debe cerciorarse de que la sangre provenga
de la cavidad uterina y no de la vía uterina ni de patología anorrectal.
Amenaza de aborto:
- Px con pérdidas (metrorragia abundante o no), dolor tipo cólico en hipogastrio.
- En ecografía y TV se observa cuello cerrado (puede tener metrorragia con cuello cerrado) y hay un
embarazo viable intrauterino en la ecografía porque tiene latidos positivos en la ecografía.

¿Qué puede ocurrir? Que en algún momento después de estas pérdidas el cuello empiece a dilatarse y ya lo
llamamos aborto en curso y el cuadro es irreversible:
- Perdida de líquido amniótico (la px puede referir que se mojó)
- Metrorragia
- Cuello permeable y dilatado
- Expulsión de restos ovulares hacia el exterior.
Con la expulsión de los restos ovulares, pueden darse 2 circunstancias: que la cavidad se vacíe completamente
(aborto completo) o que permanezca intrauterinos (aborto incompleto)

 El sangrado y los dolores cesan inmediatamente luego de la expulsión completa

 El OCE y el conducto cervical tienden a cerrarse recuperando su forma
 La b-HCG se negativiza
 El utero tiende a retomar lentamente su tamaño y consistencia habituales
 La ecografía describe cavidad libre de restos.
Conducta medica: con expectativa de evolución favorable, ya que se puede externar a la paciente en el caso
de que se encuentre hospitalizada. Dar pautas de alarma y nuevo control en tiempo prudencial para el alta
definitiva.
Aborto completo: el producto y los restos ovulares son expulsados espontáneamente y completamente del
útero. Por lo Gral. Ocurre antes de las 12 semanas.
- Desaparece los cólicos uterinos y la hemorragia
- Útero recupera su tamaño y consistencia
- Cierre del OCI
- Ecografía sin restos ovulares.
Aborto incompleto: parte del producto o restos ovulares retenidos dentro de la cavidad uterina, parcialmente
ocupada.
- La mujer se presenta con pérdidas, dice que expulso algo y en la ecografía se observan aun restos
ovulares.
- Útero se mantiene blando, grande, sin retraerse.
- Cuello uterino permanece dilatados en sus dos orificios: OCI y OCE
- Hemorragia persistente
Como ya se expresó anteriormente, es la otra circunstancia relacionada con la expulsión de restos ovulares. El
peligro latente es su complicación infecciosa, cuadro habitualmente grave:
Cuadro clínico:

 La metrorragia disminuye, pero persiste insidiosa, se hace irregular, intermitente, con presencia de
flujo serohematico con fetidez o sin ella
 Los dolores cólicos continúan
 El OCE, el conducto endocervical y el OC permanecen abiertos
 La b-HCG se negativiza
 El utero se encuentra subinvolucionado pero sin recuperar su tamaño normal
 La ecografía muestra cavidad ocupada por mayor o menor cantidad de restos
Conducta medica: la px debe estar internada y con monitorización de signos vitales hasta evacuar
completamente la cavidad uterina, recordando que la complicación infecciosa puede acontecer y es un evento
que agrega gravedad al cuadro clínico de base.
 Evacuación tradicional mediante curetaje de la cavidad uterina, preferentemente bajo anestesia
general o bien paracervical con sedación si se considerara necesario
 Evacuación mediante AMEU (aspiración manual endouterina). Consiste en un sistema de aspiración por
vacío al que se le adiciona una cánula que penetrara en el interior del útero a través del cuello uterino
 Prescripción de misoprostol (análogo termoestable de la prostaglandina E1): 600 ug por vía oral o
400ug sublingual, con actividad estimulante de la contracción del musculo uterino para casos
especiales con restos escasos y con paciente internada y monitorización estricta, clínica y ecográfica.
Aborto infectado: cuadro de aborto incompleto no solucionado correctamente asociado a infecciones
ascendentes o maniobras quirúrgicas no asépticas
Formas clínicas:
- Endocervitis, endometritis y miometritis agudas
- Determinación por vía hematógena – aborto séptico
- Parametritis agudas bilaterales / supuración y compromiso del peritoneo pelviano – absceso del
fondo de saco de Douglas por via linfática
Aborto incompleto + fiebre o leucocitosis es un ABORTO INFECTADO. – criterio d internación y evacuo utero
inmediatamente. Tx ABT
Síntomas y signos:
- Dolor pelviano
- Fiebre
- Taquicardia
- Escalofríos
- Metrorragia
- Flujo purulento fétido
- Útero aumentado de tamaño y blando (infección del miometrio le cuesta retraerse)
- TV: doloroso
- Signos locales de peritonitis (diseminación de las trompas a la cavidad abdominal)

El cuadro fue avanzando hay un Aborto séptico: si además de esto se acompaña de impacto en otros
órganos:
 - Leucocitos + alteración en el hepatograma, alteración de la función renal + alteración de la
coagulación hablamos DE SEPSIS
- Alteración del estado de conciencia
- Depresión miocárdica
- Alteración de la PA
- Afección renal y hepática
SINDROME DE MONDOR: es cuando este cuadro séptico (la bacteria involucrada es el clostridium) produce un
cuadro muy rápido con una mortalidad altísima (70-80%).
La proteína que libera esta bacteria produce:

 Hemoglobinemia
 Ictericia
 Hemoglobinuria
Mujer joven con pérdidas (refiera embarazo o no) con fiebre, cianótica de anémica o ictérica !!!!!
HEMOLISI, ICTERICIA, IRA, HIPOTENSION, ACIDOSIS METABOLICA.
Tx abt y de sostén. Hay que evacuar el utero
El aborto infectado es un cuadro clínico potencialmente grave, que presenta como antecedente inmediato un
aborto incompleto o uno provocado contaminado por maniobras con elementos sin la debida asepsia. Se trata
de un proceso poli microbiano, ascendente, con distinto grado de compromiso de la paciente: desde cuadros
leves hasta situaciones con una severidad tal que llegan a comprometer la vida. De acuerdo con los
microorganismos involucrados tiene distinto mecanismo de acción.
Presenta 3 formas clínicas con gravedad y pronostico desfavorable creciente:
1. ENDOMETRITIS: corresponde a la forma clínica más leve
Presenta la siguiente signo-sintomatología:
 El cuello uterino permanece entreabierto y puede observarse la eliminación de restos ovulares
 Metrorragia escasa, oscura, intermitente pero fétida
 Febrícula
 Escaso o moderado dolor abdominopelviano con predominio hipogástrico
 Al examen, el útero presenta consistencia normal y movilidad sensible
Conducta medica: se debe internar a la px, solicitarle análisis básicos de laboratorio, ecografía, estudios pre
quirúrgicos y proceder a la evacuación de la cavidad uterina. Es imprescindible la cobertura antibiótica.
2. MIOMETRITIS Y PROPAGACION PELVIANA: se manifiesta dentro de las 48 horas del aborto. Es la
evolución de una endometritis sin tx o sin respuesta adecuada.
Cuadro clínico: se caracteriza por
 Elevación brusca de la temperatura. Hipertermia elevada
 Taquicardia. Escalofríos. Sensación de desasosiego de la px
 Dolo hipogástrico espontaneo a la palpación abdominal y a la movilización de los anexos, ligamentos y
cuerpo uterino, que presenta consistencia reblandecida
  Laboratorio con francos signos de infección
Conducta medica: si la px no se encuentra internada, proceder a su hospitalización urgente. La conducta no
difiere sustancialmente de la endometritis. Pero si el cuadro no tiende a revertir sustancialmente a las 24hs de
instituido el tx (abt + evacuación uterina), se planteará la indicación quirúrgica: histerectomía total.
3. GANGRENA UTERINA: complicación muy grave de la infección miometrial por gérmenes anaerobios.
Suele ser consecuencia de maniobras abortivas.
Cuadro clínico:
- Px lucida con facies intensamente toxica. Pálida y sudorosa.
- Hipertermia elevada con bradicardia (disociación esfigmotermica). Hipotensión
- Dolor abdominopelaviano exquisito (espontaneo y provocado) con predominio hipogástrico
- Cuello uterino entreabierto y de coloración de “hoja muerta”, con secreción saniosa y fétida. Útero
reblandecido, crepitante y muy doloroso, al igual que los fondos de saco vaginales.
- Rápida desmejoria y muerte de la paciente por cuadro séptico generalizado si no media terapéutica
urgente y adecuada o si no responde a ella por agresividad de los microorganismo involucrados en una
enferma cofactores desfavorables (desnutrición, inmunodeprimidas, enfermedades sistémicas
descompensadas, etc.)
Conducta medica: no difiere de la establecida para el síndrome de Mondor.

Es una situación gravísima, con mortalidad elevada y que se caracteriza por una sepsis generalizada con punto
de partida uterino. El agente habitualmente involucrado es una bacteria anaerobia gram+, encapsulada,
saprofita del intestino y la vagina: clostridium perfringens. Actúa por medio de una exotoxina altamente
agresiva con efecto hemolítico, necrosante, neurotóxico y miotoxico.
Cuadro clínico: cursa 2 etapas, a veces bien diferenciadas, sucesivas y otras casi simultaneas. Ellas son las fases
ictérico-hemolítica y hepatorrenal:
 Fase ictérico-hemolítica: puede durar entre 4 y 7 días. Presenta los siguientes eventos, varios de ellos
dependientes de los efectos de la exotoxina liberada por el clostridium:
 Suele comenzar con un escalofrío violento, intensa cefalea e hipertermia muy elevada (shock
bacteriemico)
 La px se encuentra llamativamente lucida, con facies intensamente toxica y sensación de
desasosiego por intuición de gravedad
 Hiperestesia cutánea y muscular
 Marcada distensión y dolor abdominal
 Intensa hemolisis que le confiere a la piel de la enferma un tinte particular con aspecto
“bronceado” (mezcla de palidez, cianosis e ictericia). La mencionada lisis eritrocitaria toxica
deviene en la hemoglobinemia y hemoglobinuria. Estas provocan la llamada “triada cromática
de mondor” (anemia+ictericia+cianosis)
 Intensa leucocitosis y plaquetopenia. Uremia
 Oliguria con orina color caoba (debido a hemoglobina, albumina y urobilina)
  Fase hepatorrenal: continua a la anterior, aunque en ocasiones se superponen sin distinción de etapas,
conformando un cuadro compuesto por ambas fases casi simultaneas.
 Las toxinas circulantes provocan daño histológico grave en hígado, riñones y glándulas
suprarrenales con veloz insuficiencia evolutiva de dichos órganos
 A la septicemia ya presente se agregan oligoanuria y azoemia progresivas
 El shock séptico provoca severa hipotensión que disminuye drásticamente la perfusión renal y
aumento su daño
 El efecto toxico necrosante sobre la vascularización es responsable de epistaxis, melena,
hematemesis y de la aparición de petequias generalizadas en piel
 El efecto toxico miotoxico, se agregan polineuritis y alteraciones del SNC, que pueden
desencadenar el óbito si lesionan el centro respiratorio.
Conducta medica: es necesario tener en cuenta premisas básicas: son mujeres gravemente comprometidas,
con fallas multiorganicas y una mortalidad superior al 60%. El tx tiene 3 finalidades:
- Eliminar el foco séptico: histerectomía total. Muchas veces es necesaria la extirpación de uno o ambos
anexos por su compromiso irreversible
- Neutralizar las toxinas circulantes: ABT monitorizada por infectologos
- Intentar detener y corregir el daño sobre órganos vitales: son px que deben permanecer internadas en
unidad de cuidados intensivos, bajo control por especialistas en medio interno y ser manejadas en
forma interdisciplinaria.
Huevo muerto y retenido: también llamado aborto retenido o diferido. Se produce por la detención del
embarazo sin que medie aborto espontáneo, ya que presenta absoluta falta de contracciones para expulsar el
contenido uterino puede comenzar como una amenaza de aborto que cede espontáneamente, o de forma
insidiosa con metrorragia escasa, persistente e indolora. Hay suspensión del crecimiento uterino, desaparición
de los síntomas típicos de embarazo y de los latidos cardiacos fetales. La ecografía y el dosaje de b-HCG
ayudan al dx. Habitualmente se recupera la contractibilidad uterina con su expulsión espontanea o debe
procederse a la evacuación instrumental.
La complicación para tener en cuenta en estos caos es la posibilidad de hemorragias pos evacuación,
consecuencia de la atonía uterina.
Huevo muerto y retenido: muerte del huevo in útero sin contracciones, sin dilatación suficiente del cuello
uterino para la expulsión del mismo (cuello cerrado)
Ecografía:
- Huevo muerto
- Imagen similar a un embarazo normal, pero sin actividad cardiaca y movimientos activos
- Huevo anembrionado (no se ve el embrión, pero si el saco gestacional). Cuando hay un huevo
anembrionado se repite ecografía en 15 días y si aparece el embrión con latidos es porque estábamos
en un embarazo precoz, sobre todo si la beta esta en ascenso. Si tenemos esta imagen y una beta en
descenso o estacionada – repito ecografía x eso necesito 2 ecografías para establecer el dx.
Abortadora habitual: cuadro caracterizado por tres o más abortos espontáneos sucesivos
Posibilidad de embarazo a término luego de:
a) 1 aborto: 80%
 b) 2 abortos: 70%
c) 3 abortos: 50%
Después de 3 abortos empiezo a estudiar a la mujer. A partir de aquí la tasa de éxito de lograr un embarazo a
término disminuye.

DIAGNOSTICO:
Mujer que puede que venga o no con el diagnostico de embarazo o mujer que ya tenga dx y venga a la
consulta con METRORRAGIA:
 Examen ginecológico
 Subunidad beta de HGC solo en casos que no exista documentación de embarazo o sospecha de
embarazo ectópico
 Ecografía
 Laboratorio y grupo y factor
Dx diferencial entre los tipos de aborto:

Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto diferido

Metrorragias escasa abundante +/-
Dolor leve Intenso +/-
Cérvix cerrado abierto Cerrado
Ecografía Embrión normal con Restos de embrión o no Embrión muerto (sin
latido latido)

TRATAMIENTO:
Px Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh
Aborto incompleto: con huevo muerto y retenido – puedo tener conducta expectante y la px lo va a expulsar
en unos días sino se puede dar un tx con prostaglandinas (dan mucho dolor intenso con metrorragia intensa):
 Misoprostol (200mcg) 4 comprimidos cada 4 horas vía vaginal
 Una vez expulsado el producto realizar legrado (x arriba de las 14 semanas siempre se realiza 9
A veces con el tx farmacológico como el embarazo es chiquito alcanza xq se produce la expulsión completa (se
ve x eco) o a veces quedan restos y persiste la hemorragia y hay q completar con legrado.
Por arriba de las 14 semanas es raro que la expulsión sea completa y se realiza legrado o AMEU
Ameu: procedimiento menos agresivo es la aspiración manual endouterina. El procedimiento es mas corto y
puede hacerse en forma ambulatoria
 Menor pérdida de sangre
 Menos dolor
 Menor duración del procedimiento
ABORTO INFECTADO:
1. Cultivo de muestras de cavidad uterina, orina y sangre venosa (hemovultiva)
 2. Antibioticoterapia
Empírico: ampicilina + gentamicina
3. Evacuación uterina

 Embarazo ectópico
Es otra causa de metrorragia en el primer trimestre. Generalmente se complican a las 8 10 semanas.
Es la nidación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina
Se denomina embarazo ectópico a todo embarazo que se ubique fuera de los límites de la cavidad uterina.
Representa el 2% de todos los embarazos, a pesar de la mejora en la capacidad diagnóstico para su detección
y tratamiento, y continúa siendo uno causo de muerte en el primer trimestre del embarazo (especialmente en
países en vías de desarrollo).
LOCALIZACION:
El 97% de los embarazos ectópicos se desarrollan en la porción distal de las trompas de Falopio; el blastocito
que arriba a la cavidad uterina aproximadamente el 6º día después de la fertilización detiene su transporte por
factores inherentes al huevo o por alteraciones intrínsecas del endosalpinx y comienza su crecimiento,
implantación y desarrollo en esta localización.
El 3% restante puede ubicarse en ovario, abdomen o cérvix.
El incremento en los procedimientos de fertilización asistida que se ha producido en las últimas décadas
aumentó la proporción de embarazos ectópicos, y también de embarazos heterotópicos (coexistencia de un
embarazo ectopico más un embarazo ortotopico); dicha asociación se presenta con una tasa de 1 en 20.000
embarazos y en pacientes sometidas a tratamientos de fertilización in vitro puede llegar a 1 en 250.
Si bien la localización más frecuente es el tercio distal de la trompa, el cuadro clínico, seguimiento,
tratamiento y pronóstico, difieren mucho si se ubica en otra zona:
 la localización cervical puede producir sangrados profusos y poner en riesgo tanto al útero como a la
vida de la paciente en forma aguda
 la localización ovárica puede ser de difícil diagnóstico
 la ubicación en porción proximal de la trompa (cornual) puede también generar intenso dolor y
hemoperitoneo temprano
 La localización en trompa distal puede producir un aborto tubario (expulsión del huevo hacia cavidad
pelviana), con escaso síntoma y resolución espontánea, por lo cual es importante hacer diagnóstico
precoz tanto de la entidad como de su ubicación, para adoptar medidas rápidas que cuiden la salud
general y el futuro reproductivo
FACTORES DE RIESGO:
El principal factor de riesgo para embarazo ectópico es una historia anterior de embarazo ectopíco, y,
asociadas a éste, la cirugía de reparación tubaria, las enfermedades inflamatorias pélvicas y la endometriosis
aumentan el riesgo de lesión tubaria y de generar entonces obstrucciones que dificulten el tránsito del huevo
hacia la cavidad uterina produciendo así el embarazo ectópico. Las pacientes usuarias de dispositivos
intrauterinos (DIU) hormonales y no hormonales que se embarazan tienen más probabilidades de tener una
gestación ectopíca que la población normal, no así las ex usuarias de DlU, que vuelven a tener igual incidencia
que la población normal Las pacientes sometidas a esterilización tubaria tienen mayor tasa de embarazos
ectópicos cuando el método falla, especialmente cuando se realiza corte y coagulación bipolar simple, ya que
pueden producirse fistulas y generar un terreno adecuado para la fallida migración del huevo. Las cirugías
pélvícas no tubarias no parecerían incrementar el riesgo de embarazo ectopíco; si lo aumentan las infecciones
por clamidia, micoplasma, gonorrea y, levemente, las duchas vaginaes, el tabaquismo y la historia de múltiples
parejas sexuales.
DIAGNOSTICO CLINICO: Es muy inespecífico ya que suele manifestarse en forma de amenorrea, sangrado
vaginal y dolor abdominal en el primer trimestre de la gestación (triada clásica 50%).
Aproximadamente en el 10% los síntomas son muy específicos o ausentes. En los casos de gestación ectópica
accidentada, suele aparecer sintomatología de distensión abdominal, peritonismo, hemoperitoneo o shock
hemorrágico.
Diagnostico:
Examen físico:
- Hcg beta
 Signos de irritación peritoneal - Ecografía transvaginal
 Masa anexial - Laparoscopia diagnostica
 Tensión abdominal - Laparotomía exploratoria
 Shock
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO: La ecografía transvaginal es el método más sensible para el diagnóstico precoz
de la gestación ectópica con una sensibilidad del 87-99% y una especificidad del 94-99% según diferentes
estudios. La resolución del ecógrafo, experiencia del ecografista, índice de masa corporal elevado o presencia
de miomas y/o patología ovárica puede disminuir su precisión diagnóstica. El diagnóstico de certeza de la
gestación ectópica se realiza por la visualización extrauterina de un saco gestacional con vesícula vitelina y/o
embrión con o sin latido cardíaco (20% de los casos)
CLINICA: El embarazo ectópico junto con la amenaza de aborto y la enfermedad trofoblastica gestacional
configuran una de las causas más frecuentes de hemorragia del primer trimestre; el cuadro clínico que
acompaña a la metrorragia (habitualmente escasa y oscura) es el de dolor abdominal junto con una prueba de
embarazo positiva.
El diagnóstico se sospecha ante la ausencia de imagen de saco gestacíonal intrauterino y la anormal curva de
ascenso de gonadotrofina coriónica en sangre. La gonadotrofina coriónica en las primeras 5 a 7 semanas de
embarazo duplica su valor cada 48 a 74 horas; la gestación que se produce fuera de un ámbito adecuado
(como es la trompa) no llega a generar esta curva de ascenso y ésa es la causa por la cual el endometrio no
logra sostener su trofismo y crecimiento adecuado produciendo la metrorragia por insuficiente producción de
gonadotrofma coríonica. Si el cuadro persiste, comienza a visualizarse ecográficarnente a nivel tubarío una
formación redondeada u ovoide con un halo de refuerzo ecogénico a su alrededor que corresponde a la
reacción decidual, que corresponde al saco gestacional.
En cavidad endometrial suele visualizarse una colección líquida producida por la reacción deciduoide del
endometrio preparado para la anidación: si bien se describe esta imagen como seudosaco, dista mucho de la
imagen del saco gestacional que es más redondeada, clara y rodeada de la reacción decidual ecogénica; por
otro lado, carece de la presencia de saco vitelino, primera estructura embrionaria que aparece
aproximadamente a las 5 semanas.
El dolor abdominal intenso y la reacción peritoneal, así como la sensación de Douglas ocupado, deben
hacernos sospechar la presencia de sangre en cavidad abdominal (hemoperitoneo), ya sea por sangrado que
proviene del interior de la trompa y discrre hacia la pelvis, o por rotura tubaria. El diagnóstico de sangre libre
en abdomen debe hacerse idealmente por ecografía; de no contar con ella debemos realizar una punción del
fondo de saco de Douglas a través de la vagina (culdoceruesis); la presencia de sangre convierte
inmediatamente el cuadro en quirúrgico.
Cuando el embarazo ectópico se presenta como abdomen agudo, el diagnóstico diferencial debe hacerse con,
la enfermedad inflamatoria pelviana (que fiebre, leucocitosis y prueba de embarazo negativa), torsión de
pedículo ovárico (que no presentará hemoperitoneo ni prueba de embarazo positiva) y el aborto (que
presentará prueba de embarazo positiva pero no hemoperitoneo ni tumor anexial). Si el diagnóstico se
presenta antes de la rotura o sangrado tubario, existe la opción de tratamientos conservadores; de no ser así
la resección completa de la trompa pasa a ser el tratamiento de elección.
COMPLICACIONES:
 Aborto tubario
 Rotura tubarica
 Hemoperitoneo y shock
TRATAMIENTO:
 Tratamiento médico: METOTREXATE PARENTERAL: intramuscular asociando acido folinico para
prevenir la toxicidad hematológica.
Indicaciones: cifras de beta – HCG descendientes (inferior a 1000 UI)
1. Localización tubárica
2. No evidencia de rotura tubárica o hemorragia intraabdominal
3. Diámetro del embarazo ectópico menor a 4cm
4. Ausencia de movimiento cardiacio embrionario
5. Gestaciones ectópicas no tubaricas (cornual, cervical, etc.) donde la cirugía podría producir
hemorragias cataclismicas
6. No contraindicaciones absolutas para el tx farmacológico (patología hepática, trombocitopenia, anemia
severa o leucopenia)
7. Px con adecuado seguimiento pq puede comenzar con hemoperitoneo en cualquier momento.
El metotrexato es un antagonista del ácido folínico que se enlaza en el sitio catalítico de la dihidrofolato
reductasa inhibiendo la síntesis de purinas y pirimidinas e interfiriendo así con la síntesis de la replicación de
DNA.
El tratamiento consiste en la administración de metotrexato por vía intramuscular, 1 mg/kg de peso real,
alternando con rescate de leucovorina 0,1 mg/kg. Este tratamiento ha demostrado una tasa de éxito del 96%
con régimen de dosis múltiples aplicadas semanalmente hasta la negativización de la subunidad beta.
Existe también un régimen de dosis única de metrotexato (50 mg/m2), que presenta tasas de eficacia muy
similares a la de dosis múltiple. La eficacia del tratamiento es inversamente proporcional al valor de la
gonadotrofina corionica en el inicio del tx.
Los criterios de inclusión para el tratamiento médico son:
 Paciente hernodinármcamente estable, deseos de fertilidad, posibilidad de seguimiento
Las contraindicaciones del tratamiento médico son:
 No cumplir con los criterios anteriores, discrasias sanguíneas, saco gestacional mayor de 3,5 cm o
presencia de actividad cardiaca, contraindicaciones al metrotexato.
  Tratamiento quirúrgico:
Se realiza preferentemente por vía laparoscópica o por laparotomía
Existen 2 acciones quirúrgicas:
1. Tx conservador: salpingotomía o incisión en la trompa y extracción del contenido (en desuso)
2. Tx radical: salpinguectomia o resección de la trompa
En el pasado, la laparotomía con salpingectomía fue considerado el tratamiento de elección; desde hace 2
décadas la laparoscopia se ha convertido el tratamiento de elección. La laparoscopia se asocia con una
recuperación más rápida, corta hospitalización, reducción de los costos totales y menos dolor, sangrado y
formación de adherencia. En un paciente hemodinámicamente estable, la cirugía es todavía la ruta preferida
para embarazo ectópico, con trompa rota o inminente riesgo de ruptura. Otras indicaciones para la cirugía
incluyen imposibilidad de cumplir con el tratamiento médico, la contraindicación a metotrexate y el fracaso
del tratamiento médico. También debe considerarse la cirugía para pacientes con afecciones que parecen
predisponer al fracaso del tratamiento médico, tales como un embarazo tubárico superior a 5 cm o actividad
cardíaca fetal visualizada por ecografía.
Salpingectomía versus salpingostomía, una vez que se tomó la decisión de realizar el tratamiento quirúrgico, el
cirujano debe optar por la técnica quirúrgica adecuada. A menudo, esta decisión debe hacerse en quirófano.
Por lo tanto, la asesoría preoperatoria apropiada es importante. Teniendo en consideración los factores de
riesgo, el deseo de la paciente para la fertilidad futura y la condición de la paciente también ayudan a guiar la
decisión intraoperatoria.
Salpingectomía es la extirpación completa o parcial de la trompa de Falopio. Las indicaciones para resecar la
trompa incluyen un embarazo ectópico recidivado en una misma trompa, ésta severamente dañada, un
sangrado incontrolable (antes o después de la salpingostomía), embarazo heterotópico y falta de deseo de
tener más hijos.
La salpingostomía es el método de elección en las mujeres de edad reproductiva que desean preservar su
fertilidad. Normalmente se realiza a través de una incisión en la porción natimesentérica de la trompa de
Falopio en el punto de máxima distensión. Se ha informado el uso de vasopresina antes de la incisión para
reducir el riesgo de sangrado y operatorio. Se recomienda eliminar el producto de la concepción por
hidrodisección (lavado dentro de la trompa con presión de agua) y evitar la excesiva manipulación de la
trompa y su cauterización excesiva para evitar posibles daños adicionales a la trompa de Falopio.
La tasa de embarazo intrauterino se ha mejorado en pacientes que tienen salpingostemía lineal versus
salpingectomía, aunque la tasa de embarazo ectópico recurrente también es mayor
 Tratamiento expectante: Cuando los niveles de gonadotrofina coriónica no superan las 200 UI y la
imagen ecográfica no supera el 1,5 cm puede tomarse una conduela de espera y control ya que en un
porcentaje cercano al 30% el embarazo ectopico se reabsorbe espontáneamente o se aborta hacia la
cavidad pelviana generando menos lesión en la trompa y menor morbilidad que las conductas
quirúrgicas o médicas, la negativización de la HCG en sangre debería darse en el término de 3 a 4
semanas y el seguimiento ecográfico con evaluación de Doppler puede evidenciar la falta de actividad
vascular del trofoblasto y monitorizar la resolución del cuadro