Entrenamiento Metacognitivo: Intervención grupal para pacientes con psicosis

Elena Garcerán Alegría*, Lucía Vega Román*, e Isabel Fernández-Montes Rodríguez**

Introducción
Podríamos definir la metacognición como el grado de conciencia y conocimiento que tenemos acerca
de procesos cognitivos (como el pensamiento, la atención, la memoria o el control ejecutivo) y de procesos
emocionales (como los estados emocionales, los sentimientos o la empatía) propios y ajenos. Autores
clásicos como Flavell la describen como la “cognición de la cognición”. Posteriormente y gracias a
diversas aportaciones teóricas, sabemos que la metacognición es un constructo “paraguas” que engloba
otras habilidades como la cognición social, la regulación emocional o la mentalización (Vergara, 2018).
Asimismo, la metacognición implica la habilidad de reconocer tanto nuestros estados mentales como
los de los otros, además de la capacidad de atribuir intenciones a la conducta de los demás y describir
comportamientos y formas de pensar a nivel longitudinal (Vohs et al., 2015).
Dos de los aspectos que caracterizan la mentalización merecen una explicación detallada. El primero
de ellos es su estructura jerarquizada, lo que implica que para poder poner en marcha tareas metacognitivas
complejas (por ejemplo, comprender que las emociones y pensamientos están interconectados), primero
debemos ser capaces de realizar tareas metacognitivas más simples (por ejemplo, reconocer los
pensamientos como propios). El segundo de ellos es su disposición dinámica, lo cual significa que los
procesos metacognitivos de orden inferior y superior se retroalimentan de forma constante (Inchausti,
Sánchez-Reales, Prado-Abril, y Lysaker, 2019).
Lysaker y Dimaggio (2014) proponen un modelo integrado de metacognición que divide los procesos
metacognitivos en cuatro habilidades: autorreflexividad, comprensión de la mente del otro,
descentramiento y dominio. La autorreflexividad es la capacidad de reflexionar sobre los estados mentales
propios, esto es, comprender nuestros pensamientos y emociones, e incluso considerar la posibilidad de
que nuestros pensamientos y opiniones pueden estar equivocados. La comprensión de la mente del otro
es la habilidad de elaborar cogniciones sobre las emociones y estados mentales de otros, así como la
capacidad para leer la expresión facial de otra persona o intuir lo que la otra persona piensa en una
determinada situación. El descentramiento implica ser capaz de comprender la existencia de puntos de
vista alternativos al propio a la hora de entender el mundo y reconocer que los demás pueden tener
perspectivas tan válidas como las propias. El dominio es la capacidad de reconocer los propios problemas
psicológicos y encontrar métodos de afrontamiento adecuados destinados al manejo o a la solución de
estos.
Si hablamos de enfermedad mental, es bien sabido que las personas que padecen trastornos dentro del
espectro de la psicosis experimentan una variedad de déficits en las habilidades que forman parte de la
metacognición. Estos déficits se encuentran presentes en todas las fases de la enfermedad,
independientemente de la presencia de síntomas positivos o negativos o de que exista un mayor o menor
deterioro neurocognitivo (Inchausti et al., 2019).
Diversos autores coinciden al señalar que los problemas más frecuentes en metacognición en personas
con psicosis son los siguientes: por un lado, una mayor tendencia a presentar distorsiones y errores
cognitivos (Moritz, Woodward, Whitman, y Cuttler, 2005); por otro lado, una mayor predisposición a
presentar dificultades en procesamiento emocional, teoría de la mente y estilo atribucional (Navarro,
2015).
Los trastornos dentro del espectro de la psicosis se caracterizan por presentar uno o más de los
siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, pensamiento/discurso desorganizado, comportamiento

1 Intervención
anómalo o desorganizado y síntomas negativos (entre los que se incluye la apatía, anhedonia, abulia,
embotamiento afectivo, alogia y asociabilidad) (American Psychiatric Association, 2014).
Atendiendo a uno de los principales síntomas de la psicosis, los delirios, estos se definen como ideas,
creencias o pensamientos fijos que se creen con tal convicción que resultan incorregibles a pesar de la
evidencia en contra (Salavert et al., 2003). Aunque son muchas las hipótesis que se han formulado a lo
largo de la historia para intentar explicar la aparición de las creencias delirantes, algunos autores han
propuesto que los fallos en el procesamiento de la información podrían estar relacionados con el origen y
mantenimiento de los delirios. En ese sentido, la tendencia a realizar atribuciones internas, el sesgo de
salto a las conclusiones, el sesgo de autoservicio, el sesgo contra la evidencia desconfirmatoria y el exceso
de confianza en los errores de memoria, son algunos de los déficits metacognitivos que se encontrarían
implicados en la formación de los delirios (Colbert y Peters, 2002).
Resulta imprescindible mencionar que la tendencia histórica de tratamiento para personas con psicosis
ha sido la vía farmacológica, específicamente, el uso de psicofármacos antipsicóticos. Aunque el
porcentaje de eficacia de dicho tratamiento sea elevado, no podemos olvidar algunos aspectos
potencialmente dañinos como la adopción del rol de enfermo, los posibles efectos secundarios, el abandono
o la no respuesta al tratamiento y la poca conciencia de enfermedad que puede suscitar el uso único de la
intervención farmacológica (Bighelli et al., 2018).
Es cierto que en los últimos años parece haber habido un cambio en la concepción de la enfermedad
mental, proponiéndose diferentes estrategias terapéuticas para las personas con esquizofrenia como la
psicoterapia o el tratamiento combinado. Dentro de esta perspectiva, algunos autores han incidido en la
importancia del trabajo cognitivo y metacognitivo de los pacientes con esquizofrenia, habiéndose mostrado
la terapia cognitivo conductual como uno de los enfoques con mayor evidencia científica, complementaria
al uso de psicofármacos (Mehl et al., 2015).
Analizando las habilidades metacognitivas entre diferentes trastornos mentales, se ha encontrado que
los pacientes con psicosis tienen los niveles de metacognición más bajos en comparación con otros
trastornos como la depresión (Ladegard, Lysaker, Larsen, y Videbech, 2014) el consumo de sustancias
(Inchausti, Ortuno-Serra, García-Poveda y Ballesteros-Prados, 2016), el trastorno bipolar (Popolo et al.,
2017), el trastorno por estrés postraumático (Lysaker et al., 2015) o el trastorno límite de personalidad
(Lysaker et al., 2017).
Además, las dificultades en metacognición observadas en pacientes con esquizofrenia, especialmente
en los niveles más básicos de metacognición, se han relacionado con un peor nivel de funcionamiento y
un mayor deterioro a nivel funcional (Inchausti et al., 2019).
Teniendo en cuenta que la metacognición es una habilidad fundamental para entender el mundo, y que
ya de por sí el propio trastorno psicótico puede acarrear déficits a nivel funcional, resulta imprescindible
trabajar con estos pacientes las habilidades metacognitivas.
En ese sentido, nuestro proyecto propone la realización de un tratamiento grupal de entrenamiento
metacognitivo para personas con diagnóstico de psicosis en el contexto de la cartera de servicios ofertados
por la sanidad pública actual.
El objetivo principal del programa es el entrenamiento en el uso de las habilidades de tipo
metacognitivo. Para ello, el programa propone cambiar la "infraestructura cognitiva" de la ideación
delirante, esto es, la toma de conciencia de los procesos cognitivos sobre los que se construyen los
contenidos y las narrativas psicóticas. A través de elementos psicoeducativos y normalizadores, se pretende
que los participantes reflexionen sobre la forma en la que suelen interpretar la realidad y los sucesos que
les acontecen, y si existe o no relación con el desarrollo y mantenimiento de su enfermedad mental, a la
vez que se les explica la probabilidad de la cognición humana de cometer errores.

2 Intervención
 Teniendo en cuenta la relación existente entre los errores en el procesamiento de la información intra
e interpersonal y la aparición de delirios, otro de los objetivos propuestos sería una reducción significativa
de los síntomas positivos propios de la psicosis, en concreto, de la ideación delirante.
Otros de los objetivos hipotetizados se relacionan con el tipo de intervención propuesta, en concreto
con el formato grupal. En ese sentido, creemos que es posible el desarrollo y estimulación de las
habilidades sociales y de comunicación, así como el trabajo en equipo.

Método
El tratamiento grupal que proponemos en este proyecto se basa en el programa de entrenamiento
metacognitivo (EMC) desarrollado en Alemania por Steffen Moritz, Tood S. Woodward y Marit
Hauschildt en el año 2007. Cuenta con una versión en castellano desde el año 2009 por Marisa Barrigón y
su equipo
El EMC se enfoca principalmente en el trabajo con los sesgos y errores cognitivos que ocurren con
mayor frecuencia en personas con un diagnóstico de esquizofrenia. Los autores defienden la idea de que
los delirios propios de la psicosis podrían ser el resultado de una infraestructura cognitiva que tiene
tendencia a cometer errores de forma excesiva a la hora de interpretar el mundo.
La población a la que va dirigida el programa serían personas adultas (mayores de 18 años) con un
trastorno mental grave dentro del espectro de la psicosis, por lo que sería adecuado para pacientes con un
diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Psicótico Breve, Trastorno de Ideas Delirantes o Trastorno
Psicótico inducido por sustancias/medicamentos. Quedarían excluidas del grupo personas con intensa
ideación autorreferencial, conductas inapropiadas, o incapacidad para trabajar en grupo.
La derivación al programa EMC ha de ser realizada por el facultativo especialista en Psiquiatría o
Psicología Clínica referente para el paciente desde los servicios de salud mental comunitaria. Antes de
decidir su inclusión en el programa, será fundamental que dicho facultativo realice una breve evaluación
de las capacidades y motivaciones del candidato para participar en el grupo.
El formato de la intervención será de tipo grupal y presencial, y estará compuesto de unas 15 sesiones
aproximadamente con una periodicidad semanal y una hora de duración. El programa podrá ser guiado
tanto por un Psicólogo/a Especialista en Psicología Clínica como por un Psicólogo/a Interno Residente
(PIR), y contará siempre con la presencia de dos terapeutas.
El programa EMC se compone de ocho módulos de tratamiento más dos módulos adicionales de uso
opcional. Como ya se ha mencionado previamente, el objetivo central del tratamiento es el trabajo con las
distorsiones cognitivas y los errores en la solución de problemas que aparecen con más frecuencia en la
psicosis. La relación de los módulos de tratamiento es la siguiente:
Las sesiones de tratamiento siguen una estructura determinada. Se comienza ofreciendo a los
participantes información acerca de cada sesgo cognitivo junto con ejercicios para asegurar la comprensión
de los mismos, fomentando en todo momento la participación de los pacientes para que ofrezcan diferentes
ejemplos aplicables a cada sesgo o distorsión cognitiva. Seguidamente se ilustra cuáles serían los extremos
patológicos de cada uno de los sesgos y la relación existente entre dichos estilos de pensamiento y la
ideación delirante. Finalmente, se aborda la tendencia al despliegue de estrategias de afrontamiento
desadaptativas, como la evitación conductual, la supresión o rumiación de pensamiento, y se ofrecen
recursos de afrontamiento de mayor funcionalidad. Con el propósito de afianzar los contenidos y
generalizar el aprendizaje a la vida cotidiana, en determinadas sesiones se mandan tareas para casa que
posteriormente se revisan con todo el grupo.
Atendiendo a los objetivos propuestos con la puesta en marcha del presente proyecto, consideramos
que las diversas actividades propuestas a lo largo del programa y en especial los contenidos trabajados
durante el módulo 1, 2, 3, 5 y 7 persiguen el cambio con respecto a la infraestructura cognitiva propia de
las personas con psicosis. El hecho de realizar psicoeducación con respecto a las distintas distorsiones
cognitivas y enseñarles a los participantes como poder sustituirlas por pensamientos más adaptativos,

Intervención 3
resulta crucial para fomentar el uso de habilidades metacognitivas. Esto último a su vez, favorecería el
desarrollo de habilidades como la flexibilidad cognitiva, la resolución de problemas o la toma de
decisiones.
Los módulos 4, 6 y 8, más centrados en estrategias interpersonales y emocionales, se tornan
imprescindibles para entender la relación existente entre el pensamiento, la emoción y la conducta, así
como para trabajar habilidades de expresión y autorregulación emocional.
Asimismo, esperamos que el carácter grupal de la intervención pueda proporcionar una “experiencia
emocional correctora” en cuanto al desarrollo de una red de sostén y apoyo, en la que el participante es
capaz de hablar de sus experiencias personales y se siente comprendido por los demás miembros del grupo;
aspecto de vital importancia en pacientes con trastornos psicóticos que son especialmente vulnerables al
rechazo social y emocional
Los materiales y espacios necesarios para la realización del programa son una sala acondicionada con
sillas suficientes, una pizarra, un ordenador y un proyector. Cada módulo cuenta con transparencias con
información psicoeducativa y diferentes ejercicios prácticos para realizar durante las sesiones. El programa
también propone el uso de una tarjeta amarilla y otra roja que se entregan a cada paciente al inicio de la
primera sesión grupal, junto con las instrucciones de uso. La tarjeta amarilla contiene tres preguntas que
el paciente debe hacerse en momentos en los que se sienta angustiado, invalidado o molesto: “¿Cuál es la
evidencia?”, “¿Existen puntos de vista alternativos? e “Incluso si es así... ¿Estoy exagerando?”. La tarjeta
roja ha de incluir los nombres y números de teléfono a los que el paciente puede acudir en situaciones de
emergencia.
La metodología empleada a través de actividades de tipo teórico y práctico, junto con el uso de material
en formato visual, da lugar a una intervención interactiva y dinámica que resulta atractiva para los
participantes. Además, la realización de tareas para casa y el repaso de contenidos previos cada cierto
tiempo facilita la consolidación de los contenidos y la generalización de lo aprendido a los diferentes
contextos vitales del paciente.
Las herramientas que serán utilizadas como modo de evaluación serán la Escala abreviada de
evaluación de la metacognición (Metacognition Assessment Scale–Abbreviated, MAS–A) y el Inventario
de Ideas Delirantes de Peters et al. -21 (Peters et al. Delusion Inventory-21, PDI-21).
La MAS-A es una versión abreviada de la Escala de Evaluación de la Metacognición (Metacognition
Assessment Scale, MAS), que sirve para medir las habilidades metacognitivas en pacientes con
esquizofrenia. Se compone de cuatro subescalas que forman parte del modelo integrado de metacognición
de Lysaker y Dimaggio (2014): Autorreflexividad, Comprensión de la mente del otro, Descentramiento y
Dominio. Dichas subescalas siguen una estructura jerarquizada, por lo que puntuaciones altas indicarían
la consecución de tareas metacognitivas más complejas en cada uno de los dominios. Por ejemplo,
puntuaciones elevadas en la escala de Autorreflexividad reflejarían la capacidad de construir
representaciones integradas de uno mismo a través de patrones en el tiempo, mientras que puntuaciones
elevadas en Descentramiento implicarían la consciencia de que los hechos son resultado de factores
múltiples y complejos (Lysaker et al., 2005).
El PDI-21 se utiliza para evaluar la presencia de síntomas de tipo delirante a través de 21 ítems con
formato de respuesta dicotómico Si/No. La máxima puntuación alcanzable es de 21, la cual se obtiene
sumando las puntuaciones positivas en cada uno de los ítems. A su vez, dichos ítems cuentan de tres de
tres subescalas: grado de convicción, preocupación y estrés, con un formato de respuesta de tipo Likert (1-
5). Puntuaciones elevadas en el PDI-21 indicarían la existencia de experiencias delirantes (Fonseca-
Pedrero et al., 2011).

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 Tabla 1. Programación de las sesiones
Módulo Contenidos
Sesgo de atribución (atribución externa-interna de fracaso)
Módulo 1: Acusar y atribuirse el mérito
Inferencias unicausales
Sesgo de salto a las conclusiones
Módulo 2: Salto a las conclusiones I
Sesgo en contra de la evidencia desconfirmatoria
Sesgo de salto a las conclusiones
Módulo 3: Cambio de creencias
Sesgo en contra de la evidencia desconfirmatoria
Teoría de la mente
Módulo 4: Empatizar I
Percepción de las emociones
Módulo 5: Memoria I Exceso de confianza en los errores
Teoría de la mente
Módulo 6: Empatizar II Cognición social
Sesgo de necesidad de cierre
Sesgo de salto a las conclusiones
Módulo 7: Salto a las conclusiones II
Aceptación radical
Sesgos cognitivos propios depresión
Módulo 8: Autoestima y estado de ánimo
Influencia autoestima y estado de ánimo
Módulo 9: Autoestima (opcional) Aumento de la autoestima
Módulo 10: Lidiar con los prejuicios (opcional) Prejuicios y auto-estigma

Resultados
Por un lado, y con el objetivo de evaluar la mejoría en el desarrollo y uso de los procesos
metacognitivos, los participantes cumplimentarán la MAS-A al inicio y al final del programa. Esperamos
que el programa EMC estimule y promueva el uso de procesos metacognitivos y, si es posible, que se
materialice en puntuaciones más altas en las cuatro subcategorías de la MAS-A: Autorreflexividad,
Comprensión de la mente del otro, Descentramiento y Dominio. Esto último nos indicaría una mejoría
significativa en el uso de las habilidades metacognitivas, mostrándose el paciente capaz de lograr tareas
metacognitivas de mayor complejidad.
Por otro lado, realizaremos la pasación del PDI-21 en dos ocasiones para obtener medidas pre y pos-
tratamiento. Hipotetizamos una disminución en las puntuaciones de sintomatología delirante después de
haber llevado a cabo el programa de intervención grupal, lo cual podría relacionarse con una mejora tanto
objetiva como subjetiva en la interpretación y reevaluación de los acontecimientos por parte de los
pacientes con esquizofrenia gracias al trabajo de las habilidades metacognitivas.

Discusión/Conclusiones
En definitiva, podríamos afirmar que las habilidades metacognitivas son fundamentales para la
comprensión y funcionamiento del mundo intra e interpersonal. Resulta innegable la importancia que
entraña poder identificar y reflexionar acerca de los procesos cognitivos y emocionales propios y ajenos.
No obstante, las personas con un diagnóstico de psicosis tienen dificultades en el despliegue de los
procesos metacognitivos, especialmente en la capacidad de reflexionar sobre los estados mentales, la
integración de información subjetiva y la comprensión de la existencia de diferentes puntos de vista en la
interpretación de los acontecimientos.
Es por ello que se hace especialmente necesario poder ofrecer a dichos pacientes intervenciones y
recursos de calidad orientados al trabajo de los procesos metacognitivos. En ese sentido, el programa de
entrenamiento metacognitivo EMC ha demostrado ser una intervención que estimula y desarrolla las
habilidades metacognitivas, haciendo hincapié en la relación existente entre los errores en el procesamiento
de la información, los delirios, el estado de ánimo y la autoestima. Además, el formato grupal escogido
facilita el trabajo de los procesos metacognitivos, en cuanto a que los participantes son capaces de
reflexionar, asimilar e integrar los estados mentales de los demás miembros del grupo junto con la ayuda
del psicoterapeuta.

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 Asimismo, la implementación del programa respalda las nuevas líneas de tratamiento que dejan atrás
la tendencia histórica al uso único de psicofármacos, proponiendo la posibilidad de llevar a cabo
intervenciones psicológicas de tipo grupal en individuos con psicosis.
Por último, y teniendo en cuenta que los procesos metacognitivos facilitan la detección de cambios en
el funcionamiento cognitivo y emocional, el programa EMC podría actuar como profilaxis ante un episodio
psicótico ayudando al paciente a identificar de manera prematura señales de alarma que puedan indicar el
inicio de una descompensación psicopatológica.

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