ANTIBIÓTICOS Y SU APLICACIÓN CLÍNICA

Datos de filiación
Dra. Maythé Estephania Camino Quezada
Médico Residente de 3er año
Especialidad: Oftalmología
Sede: OftalmoSalud
Universidad Nacional Federico Villa Real

2023

RESUMEN

En la actualidad, el empleo de antibióticos de uso oftálmico está muy

extendido. Para que sean eficaces a nivel ocular deben atravesar barreras
oculares, alcanzar el lugar de acción a concentraciones terapéuticas y
mantenerse el tiempo necesario en dicho lugar. En primera instancia, se
ofrece una relación de cada uno de ellos con las distintas vías de
administración empleadas en la antibioterapia ocular: tópica, sistémica,
subconjuntival, intravítrea, intraestromal e intracameral. Entre sus
limitaciones, la más trascendente es la aparición de resistencias
bacterianas, en la cual se basa la mayor parte del presente estudio. Con el
objetivo de contribuir a elevar el conocimiento sobre el desarrollo de
resistencias y el empleo de estos fármacos en una de las infecciones
oculares de mayor prevalencia en Atención Primaria, la conjuntivitis, se ha
realizado una revisión bibliográfica al respecto. La metodología empleada
ha sido la consulta de bases de datos, sitios web de organismos oficiales,
textos científicos y libros especializados. La inflamación de la conjuntiva por
agentes bacterianos, mayoritariamente Gram positivos, a pesar de ser una
afección benigna y autolimitada en algunos casos precisa el uso de terapia
antibiótica. El tratamiento de elección son antibióticos de amplio espectro
por vía tópica como macrólidos, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. En
concreto, las fluoroquinolonas de cuarta generación presentan mayores
niveles de sensibilidad microbiana y menor probabilidad de resistencia. Los
análisis bacteriológicos de las cepas aisladas a nivel ocular son necesarios
para asegurar una correcta elección del tratamiento, ya que el número de
microorganismos resistentes es cada vez mayor. Frente a este problema se
encuentra el farmacéutico, quien desempeña una función vital para
asegurar la correcta dispensación de antibióticos y el cumplimiento de los
tratamientos prescritos.

INTRODUCCIÓN

Antibioterapia ocular
El ojo es un órgano diana especial en tanto que muchos de los fármacos

destinados a la farmacoterapia ocular son formulados para absorberse a

través de la córnea y otros tejidos del ojo, como el humor acuoso.

Posteriormente, pasan al torrente sanguíneo, siendo transportados al

hígado donde se metabolizan y, por último, se excretan a través de la orina

o las heces (Park et al., 2016). La córnea es una estructura transparente y

avascular que cubre la parte frontal del ojo. Actúa como agente protector y

enfoca la luz a la retina. Existen diversos trastornos y enfermedades

descritos que afectan a la córnea, ya que la exposición de la superficie

ocular a los agentes externos hace a esta estructura especialmente

vulnerable a las infecciones (Barberá Loustaunau y Vázquez Castro, 2009).

ANTECEDENTES

La evolución de la resistencia a los antibióticos por importantes patógenos

humanos ha convertido a estos antibióticos originales y la mayoría de sus

sucesores en gran medida en ineficaces (Clardy y Fischbach, 2007). Por

ello, la resistencia a los antibióticos se trata de uno de los retos más

significativos para el sector de la salud en el siglo XXI (Wright, 2012)

asociado a una alta mortalidad y morbilidad (Akova, 2016). Las

fluoroquinolonas son agentes bactericidas de amplio espectro utilizados

frecuentemente en Oftalmología desde la década de los 90, con especial

actividad sobre los patógenos Gram negativos. Bloquean la síntesis del

ADN bacteriano por inhibición de las topoisomerasas II y IV. Se dividen en

fluoroquinolonas de segunda generación: como ciprofloxacino y ofloxacino;

de tercera generación: como levofloxacino; y de cuarta generación: como

moxifloxacino y gatifloxacino (Wong et al., 2012).

En un estudio realizado en Colombia entre enero y diciembre de 2007 se

estudió la susceptibilidad antibiótica in vitro de la flora ocular patógena en

cultivos de infecciones oculares (superficie conjuntival, superficie corneal y

líquidos intraoculares). El total de bacterias identificadas en todas las

muestras fue: 78,7% Gram positivas, 18,4% Gram negativas, 0,3%

anaerobios, 0,5% Mycobacterium y en 2,1% de los casos se sospechó

infección por Chlamydia trachomatis.

Tanto en conjuntiva como en córnea se aislaron principalmente

Staphylococcus sp., en su mayoría coagulasa negativo incluyendo

Staphylococcus epidermidis. Tras la realización del antibiograma en los

cultivos con muestra positiva para bacterias se obtuvo que la resistencia

frente a las fluoroquinolonas de cuarta generación era menor que frente a

las de segunda y tercera. Las fluoroquinolonas de cuarta generación

presentan mayores niveles de sensibilidad microbiana, menor probabilidad

de resistencia bacteriana y mayor espectro de acción pues actúan

simultáneamente sobre las dos topoisomerasas bacterianas. Para

desarrollar resistencia a las fluoroquinolonas de cuarta generación las

bacterias necesitan dos mutaciones, una más de la necesaria para generar

resistencias frente a las fluoroquinolonas de segunda y tercera generación.

Estudios anteriores comunican niveles de resistencia del 30% al ofloxacino.

(Miller et al., 2006); niveles de resistencia de bacterias procedentes de

queratitis del 21,5% (Gram positivos) y 2,7% (Gram negativos) al

ciprofloxacino, y del 18,5% y 2,7%, respectivamente, al ofloxacino

(Kurokawa, 2002). Por otro lado, en varios centros europeos se aislaron 532

cepas en 2001 y 2002, el 5,5% eran resistentes a la nueva fluoroquinolona,

gatifloxacino; el 11,7% eran resistentes a ofloxacino y el 12,4% eran

resistentes a ciprofloxacino (Morrisey et al., 2004). En la Figura 3 se

comprueba el aumento de la resistencia bacteriana con respecto a estudios

previos es evidente (incluyendo las de cuarta generación), al igual que el de

cepas de Staphylococcus sp. con posibles mecanismos de resistencia a las

fluoroquinolonas. Según Hori et al. (2008), hay mayor predisposición en

pacientes con ojo seco. Hay que evitar su uso indiscriminado, al igual que la

mala dosificación, para frenar la aparición de resistencias microbianas. Es

conveniente reservar estos antibióticos para el tratamiento de infecciones

conjuntivales refractarias, infecciones corneales y endoftalmitis (Wong et al.,

2012). Otro estudio observacional realizado en el noreste de Colombia

analizó muestras de conjuntivitis, queratitis y endoftalmitis tomadas entre

enero de 2013 y junio de 2016. Dentro de las bacterias aisladas, el grupo

predominante fueron los Gram positivos (83,9%); y, el 85,4% dentro de este

subgrupo se correspondían a microorganismos del género Staphylococcus

tanto coagulasa negativo (61,5%) como positivo (23,9%) (Galvis et al.,

2019)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La desinformación respecto a las terapéuticas antibióticas más idóneas para

nuestros pacientes que padecen infecciones oculares a causa de diversos

patógenos, es la principal limitante para su manejo adecuado. Cuando la

patología ocular que se tiene no es tratada idóneamente, esto resulta en

 una resistencia antibiótica o en una mayor complicación de la infección,

prologando el tiempo de tratamiento y el padecimiento del paciente.

Conocer las características de las múltiples terapias antibióticas existentes ,

hará de nuestro manejo en consulta beneficio a favor de la salud ocular de

nuestros pacientes .

JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

Se ha llegado a pensar que la “era de los antibióticos” ha llegado a su fin,

debido en primer lugar, a la disminución en la Investigación y Desarrollo (I+D)

de nuevos agentes, y en segundo lugar, al aumento de la resistencia

antimicrobiana, dado el uso irracional de antibióticos entre otros factores,

considerándose esta la epidemia silente de los siglos XX y XXI que afecta a la

mayoría de los países del mundo y resulta hoy en día un importante problema

de salud pública. A nivel ocular, la resistencia a los antimicrobianos está

teniendo un impacto negativo en la lucha contra las infecciones oculares. Por

ello, en la actualidad, el gran reto es lograr hacer frente a dichas resistencias

antimicrobianas. Un uso adecuado de los antibióticos es el primer paso para

hacer frente al problema. También cabe resaltar la importancia de un correcto

diagnóstico e identificación del microorganismo causante de la infección para la

selección del pertinente antimicrobiano.

OBJETIVOS
El objetivo principal del presente trabajo es llevar a cabo una revisión

bibliográfica con el fin de estudiar el papel de la antibioterapia en su aplicación

clínica mas frecuente que son las infecciones oculares de mayor prevalencia

como las conjuntivitis bacterianas. Se valora además, la problemática asociada

a su farmacoterapia, dentro de la cual se incluye la creciente resistencia que

presentan las cepas bacterianas oculares frente a los antimicrobianos más

ampliamente usados. Finalmente se evalúa la función del farmacéutico en el

uso racional de los antibióticos, ya que desde la farmacia asistencial se puede

evitar los usos fuera de indicación y la automedicación, así como velar por el

cumplimiento de la posología por parte del paciente.

DESARROLLO DEL TEMA

Mecanismos de protección del ojo

Los tejidos oculares están protegidos de las sustancias nocivas del medio

ambiente o del torrente sanguíneo por una variedad de mecanismos. Las

infecciones oculares tienen lugar con mayor frecuencia en aquellos

pacientes con más predisposición a comprometer los mecanismos de

defensa de la superficie ocular. Dentro de estos mecanismos de defensa

naturales del ojo se encuentran las pestañas, la película lagrimal que

continuamente baña su superficie, un epitelio corneal intacto e impermeable

y la presencia de una normal flora ocular. La integridad del epitelio es un

factor de máxima importancia, pues cuando se encuentra alterada esta

integridad, como ocurre en los casos de uso crónico de lentes de contacto o

debido a un traumatismo o una cirugía corneal, las bacterias pueden

atravesar el epitelio y desarrollar la infección (Benítez et al., 2017). El

inconveniente que presentan estos mecanismos, desde el punto de vista de

la terapéutica, es que a veces dificultan alcanzar una concentración efectiva

de un fármaco en el sitio deseado. Además, la estructura del globo ocular

agrava estas dificultades, pues muchas de sus estructuras internas están

aisladas a una determinada distancia del torrente sanguíneo y de la

superficie exterior del ojo. Por lo tanto, la terapéutica ocular debe

enfrentarse a este problema para lograr la respuesta biológica deseada a

nivel tópico para no inducir efectos adversos sistémicos (Ghemtio et al.,

2016).

Farmacocinética en antibioterapia ocular

La farmacocinética ocular es el estudio sistemático de los cambios de

concentración en los tejidos oculares cuando un fármaco es administrado

en diferentes dosis, por distintas rutas y de acuerdo con varios registros

(Durairaj, 2016). En oftalmología, una de las pautas más importantes a

considerar al usar los antibióticos es que se alcancen las adecuadas

concentraciones intraoculares. Para ello se deben tener en cuenta las

características anatómicas del globo ocular, así como las propiedades

farmacocinéticas de los medicamentos (Vera et al., 2011). Las diferencias

en la penetración a través de las barreras oculares están relacionadas con

las propiedades químicas de los fármacos, como el peso molecular y la

liposolubilidad. También juega un papel importante la unión a proteínas

plasmáticas (Durairaj, 2016). El paso de la fracción libre de fármaco desde

la luz de los vasos al líquido intersticial es directamente proporcional al

grado de liposolubilidad. Las células del epitelio pigmentado de la retina

están íntimamente unidas y se comportan como una membrana

impermeable al paso de cualquier sustancia que carezca de liposolubilidad.

Cuando un soluto es liposoluble aumenta su penetración a través del

epitelio. La mayoría de los fármacos utilizados en oftalmología son de esta

clase, de lo contrario no accederían suficientemente a través de la córnea a

la retina para presentar niveles terapéuticos. Los capilares de la retina no

son fenestrados, lo cual limita la difusión, especialmente de los antibióticos

que tienen alta fijación a proteínas y/o baja liposolubilidad (Soy y Mensa,

2009).

Posibles vías de administración en la antibioterapia ocular

Los antibióticos capaces de erradicar los microorganismos patógenos

causantes de las infecciones oculares pueden administrarse por varias vías:

tópica, sistémica, intravítrea o subconjuntival (Soy y Mensa, 2009). En la

práctica, la mayoría de las prescripciones son colirios, pomadas o formas

orales que deben ser convenientemente administradas por el propio

paciente (Durairaj, 2016).

a. Administración tópica:

La administración tópica es la vía más común. Esta vía de administración es

adecuada para el tratamiento de la mayoría de las afecciones externas del

ojo y aquellas del segmento anterior Se introduce el fármaco directamente

en el saco conjuntival, se mezcla así con la lágrima accediendo de esta

forma a la córnea y conjuntiva. La entrada directa de la lágrima en la

cámara anterior tiene lugar a través de la córnea, y la barrera principal a la

penetración es el epitelio, excepto en el caso de compuestos muy lipofílicos,

a los que las capas celulares no ofrecen resistencia; el estroma es entonces

la barrera. Hay una pérdida del fármaco a la circulación límbica, pero no

tiene gran importancia (Ghemtio et al., 2016). Una vez en la cámara

anterior, el fármaco circula por el humor acuoso y tiene acceso a la

superficie anterior del iris y la porción de cristalino expuesta por la pupila. La

cantidad de fármaco que penetra en el ojo depende de la medida en que la

gota, en el caso de los colirios, se diluye por la lágrima presente en el saco

conjuntival y, de la rapidez con la que se elimina por el flujo lagrimal. Estos

factores son los que determinan la gran variabilidad interindividual. Las

concentraciones efectivas de los fármacos deben mantenerse en el ojo

durante largos períodos de tiempo; pero el efecto de una gota es transitorio,

dura sólo unas pocas horas. Se han hecho intentos para prolongar la acción

de las aplicaciones tópicas introduciendo dispositivos que gradualmente

liberan el fármaco en la película lagrimal durante un período de tiempo. El

epitelio corneal está particularmente expuesto a amenazas externas y

puede ser destruido como consecuencia de una infección o trauma. Esto

puede suponer un aumento considerable de la penetración de los fármacos

para los cuales el epitelio intacto constituye una barrera notable. Una

inflamación general del globo ocular debido a una infección puede significar

un incremento de la permeabilidad corneal (Ghemtio et al., 2016).

b. Inyección local:
De esta manera, se introduce el fármaco directamente en el globo

ocular y se eluden las barreras naturales del ojo a la penetración de

 fármacos. Las inyecciones pueden ser perioculares (subconjuntival,

subtenón, retrobulbar, peribulbar) e intraoculares (intracameral o

intravítrea). La vía periocular evita el epitelio corneal y conjuntival,

siendo ideal para antibióticos con baja solubilidad lipídica como las

penicilinas. A veces no es posible lograr una penetración adecuada en la

cámara vítrea, excepto mediante las inyecciones intravítreas. La

inyección directa del fármaco en el cuerpo vítreo, en comparación con

otros métodos de administración, da lugar a una concentración inicial en

elfluido que puede ser calculada y ajustada para encontrarse por encima

del nivel terapéutico pero por debajo del nivel de toxicidad. El material

inyectado difunde a través de todo el cuerpo vítreo desde un depósito y

contacta directamente con toda el área de la superficie de la retina.

Además, puede llegar a la cámara anterior por el flujo del humor acuoso

pudiendo impregnar la córnea y todas las estructuras anteriores. El

temor al daño que pueda causar esta forma de administración es por lo

que ha sido limitado a las enfermedades más gravemente amenazantes,

como la endoftalmitis (Agrahari et al., 2016). En las inyecciones

subconjuntivales, el fármaco podría seguir las vías descritas para la

penetración transconjuntival: directamente a la cámara anterior,

directamente al cuerpo ciliar, o a través de la raíz del iris o de la

esclerótica en el vítreo (Agrahari et al., 2016).

c. Administración sistémica:
La administración sistémica, ya sea mediante la ingesta, la inyección

intravenosa, intramuscular o intraperitoneal, o la absorción a través de

las mucosas de la boca y el recto, es una forma efectiva de hacer llegar

 el fármaco a todas las partes del ojo a través del torrente sanguíneo.

Puede entrar directamente a través del estroma del iris y pasar al humor

acuoso recién formado en los procesos ciliares. La córnea está expuesta

al fármaco tanto por el humor acuoso como los capilares del limbo. La

retina y el cuerpo vítreo alcanzan niveles terapéuticos a partir de la

coroides o la circulación retiniana y, en menor grado, de la cámara

posterior. En muchos casos, las barreras estructurales presentes en los

capilares de la retina y en el epitelio de la retina y el cuerpo ciliar impiden

el paso del fármaco; así como existen mecanismos de transporte activo

que retiran el fármaco del ojo. Para alcanzar concentraciones

terapéuticas a nivel ocular las dosis de fármaco empleadas por esta vía

han de ser mucho mayores. Sistémicamente pueden sensibilizar al

individuo y causar múltiples efectos secundarios. Por ello, el uso de

antibióticos sistémicos para tratar infecciones oculares superficiales está

restringido (Hopkins y Pearson, 2007).

d. Antibióticos de uso oftálmico

Son un amplio grupo de fármacos usados en infecciones bacterianas.

Los antibióticos pueden ejercer su efecto antimicrobiano a través de dos

mecanismos diferentes: acción bactericida (destruyen la bacteria) y

acción bacteriostática (impiden el crecimiento y la multiplicación celular)

(Lorenzo et al., 2013). Todos los antibióticos presentan una peculiaridad

común: la toxicidad selectiva. Esta toxicidad selectiva radica en el

descubrimiento de diferencias bioquímicas entre el huésped y el

patógeno que puedan ser explotadas, de modo que el medicamento

muestra una toxicidad frente a los microorganismos infecciosos superior

a la que presenta frente a animales o seres humanos (Rang et al.,

2007). Gracias a esto son capaces de actuar a bajas concentraciones

sin producir efectos tóxicos en el huésped (Lorenzo et al., 2013). Los

antibióticos difieren en cuanto a sus propiedades físicas, químicas y

farmacológicas, su espectro antimicrobiano y su mecanismo de acción

(Lorenzo et al., 2005). Todas estas diferencias se pueden usar como

criterios de clasificación. Atendiendo a su mecanismo de acción, los

antibióticos se clasifican según Cortés et al. (2007) en: - Antibióticos que

inhiben la síntesis de la pared celular. En este grupo se incluyen los

antibióticos β-lactámicos, bacitracina y glucopéptidos como la

vancomicina y gramicidina; y son, en general, bactericidas. - Antibióticos

que alteran la membrana citoplasmática. Son las polimixinas y presentan

por lo general actividad bactericida. - Antibióticos que inhiben la síntesis

proteica. Se incluyen en este grupo los aminoglucósidos, tetraciclinas,

cloranfenicol, macrólidos, lincosaminas y el ácido fusídico. Estos

antibióticos tienen, por lo general, efecto bacteriostático, a excepción de

los aminoglucósidos que son bactericidas. - Antibióticos que afectan la

síntesis de ácidos nucleicos. Forman parte de este grupo la rifampicina y

las quinolonas. La mayor parte de las quinolonas usadas en clínica son

del grupo de las fluoroquinolonas. - Antimicrobianos que interfieren en

vías metabólicas. Estos antibióticos bloquean la síntesis de metabolitos

esenciales. Se incluyen las sulfamidas y trimetoprim. Los antibióticos

oculares más utilizados son las fluoroquinolonas, el cloranfenicol y los

aminoglucósidos, como la gentamicina (Brown, 2007). También son muy

empleados macrólidos como la azitromicina (Kagkelaris et al., 2018). La

 elección de un antibiótico para el tratamiento de las infecciones oculares

requiere considerar varios factores (American Academy of

Ophthalmology, 2013). Una mala respuesta al antibiótico seleccionado

podría ser consecuencia de un antibiótico inapropiado, resistencia

microbiana, dosificación incorrecta, respuesta inmunitaria inadecuada o

una baja adherencia al tratamiento por parte del paciente. Tras examinar

la historia clínica de un paciente y realizar una exploración oftalmológica,

se establece un diagnóstico y se decide el tratamiento empírico. Es

importante tener en cuenta el sitio de la infección, el cual no solo

determina la vía de administración, sino que también ayuda a ofrecer un

pronóstico. También se pueden tomar muestras de la superficie ocular y

líquidos intraoculares para identificar el agente infeccioso y de esta

manera elegir de manera más específica el agente antimicrobiano

(Gegúndez et al., 2017).

e. Antibióticos tópicos
La mayoría de los antibióticos usados actualmente en oftalmología de

manera tópica empezaron empleándose vía sistémica; sin embargo,

debido a su toxicidad sistémica algunos de ellos fueron recomendados o

restringidos al uso tópico (Gaynor et al., 2005). Las infecciones en la

superficie ocular responden mejor a tratamientos tópicos que aquellas

más profundas (American Academy of Ophthalmology, 2013). Las gotas

y pomadas con antibióticos son formas farmacéuticas empleadas con

mucha frecuencia en oftalmología. Las gotas son especialmente usadas

durante el día y en adultos, mientras que las pomadas pueden enturbiar

la visión y están reservadas para su uso durante la noche y en niños. Un

 uso inapropiado de los antibióticos tópicos puede destruir la protección

natural de la flora conjuntival y propiciar el desarrollo de infecciones

oportunistas (Huang et al., 2005).

f. Antibióticos intraestromales e intracamerales

La inyección intraestromal de un agente antimicrobiano puede utilizarse

para administrar el fármaco en el sitio de la infección. Esta técnica puede

ser una alternativa efectiva a la escisión de tejido infectado e injertos

tectónicos y se ha utilizado en queratitis bacteriana, infecciones

micóticas y queratitis por Acanthamoeba.

La inyección se realiza generalmente con una aguja de calibre 30. De

todos modos, aún no se han establecido la dosis segura y el grado de

toxicidad para los tejidos circundantes, especialmente el endotelio

corneal. Khan et al. (2010) reportaron el primer uso de Cefuroxima

intraestromal para tratar un caso de queratopatía infecciosa cristalina.

Otros antibióticos que se han utilizado por esta vía son la tobramicina y

la vancomicina (Liang, 2011). Las fluoroquinolonas como gatifloxacino o

ciprofloxacino no se recomiendan para la inyección intraestromal, ya que

pueden provocar depósitos en el cristalino.

Por otro lado, la administración de antibióticos intracamerales se usa

principalmente al final de la cirugía de cataratas para disminuir la

incidencia de endoftalmitis. La inyección de cefuroxima intracameral es

popular en Europa. Un ensayo clínico multicéntrico realizado por el

grupo de estudio “Endophthalmitis” de la Sociedad Europea de

Cataratas y Cirugía Refractiva (ESCRS) en 2006 reportó una

disminución de cinco veces en la tasa de infección después de la

 administración de cefuroxima intracameral (Endophthalmitis Study

Group, 2007). Romero-Aroca et al. (2012) han demostrado que una

inyección intracameral de cefazolina al final de la cirugía de cataratas

reduce de manera significativa la tasa de endoftalmitis infecciosa

postoperatoria. Por otra parte, Matsuura et al. (2013) han evaluado la

eficacia y seguridad de la inyección profiláctica de moxifloxacino

intracameral. Así, han notificado una triple disminución en la tasa de

endoftalmitis y la ausencia de complicaciones graves, como el síndrome

tóxico del segmento anterior o la pérdida de células endoteliales de la

córnea. Los preparados comerciales de colirios de moxifloxacino (en la

dilución apropiada) pueden usarse para la administración intracameral,

ya que no contienen conservantes. La vía intracameral se ha utilizado en

casos de queratitis profunda con afectación retrocorneal o de la cámara

anterior, en concreto, en aquellas causadas por hongos. La anfotericina

B se ha utilizado con éxito para tratar la queratitis micótica y se ha

demostrado en estudios experimentales que la inyección en la cámara

anterior de hasta 50 µg de anfotericina B no causa ninguna toxicidad

(Benítez et al., 2017). Los preparados comerciales de anfotericina B

para administración intravenosa se diluyen para su inyección

intracameral.

g. Antibióticos subconjuntivales
Los antibióticos subconjuntivales pueden producir altos niveles de

fármacos en la córnea. Por lo general, después de una inyección

subconjuntival, hay una lenta liberación del fármaco al fórnix conjuntival.

Cada inyección debe administrarse en un volumen de 0.5 a 1 mL

 utilizando una jeringa de tuberculina con una aguja de calibre 25 ó 27.

La ampolla subconjuntival debe crearse lo más cerca posible del foco de

infección para asegurar la alta concentración de antibióticos cerca de la

lesión. Si se necesitan dos medicamentos diferentes, siempre deben

administrarse con jeringas separadas en diferentes lugares. Al ser estas

inyecciones dolorosas y provocar ansiedad en muchos casos, se recurre

a lidocaína preinyectada o inyectada simultáneamente para aliviar la

incomodidad del paciente. El efecto anestésico no disminuye la actividad

de los antibióticos (Romero-Aroca et al., 2012). Con carácter general, se

reserva este tipo de intervención para aquellos casos en los que la

adherencia al tratamiento es mala o como medida complementaria en

aquellas ocasiones en las que sea necesario algún procedimiento

quirúrgico terapéutico o diagnóstico. Sin embargo, no se recomienda el

uso de antibióticos subconjuntivales dado el dolor que generan en

adición a la hemorragia y fiibrosis subconjuntivales que pueden

ocasionar (Matsuura et al., 2013).

h. Antibióticos intravítreos
La principal indicación de los antibióticos intravítreos es el tratamiento de

la endoftalmitis bacteriana postoperatoria. Hace varios años, Forster et

al. (1980) reconocieron la importancia del humor vítreo como el foco

principal de la replicación bacteriana y sugirieron obtener cultivos a partir

de aspiraciones de humores acuosos y vítreos para identificar los

microorganismos implicados. Su publicación también señaló la

necesidad de generar concentraciones terapéuticas del fármaco en el

 humor vítreo. Se ha demostrado que la administración intravítrea puede

lograr concentraciones eficaces de antibióticos para el tratamiento inicial

de la endoftalmitis bacteriana. Esta alternativa tiene la ventaja de la

administración de antibióticos a una parte del organismo que es

relativamente inaccesible a los antibióticos administrados por otras vías.

Cuando comienza el tratamiento empírico, es necesario usar una

combinación de antibióticos cuyo espectro abarque tanto a los

microorganismos Gram-positivos como Gram-negativos. En el Estudio

de Vitrectomía de Endoftalmitis, las inyecciones intravítreas incluían

amikacina y vancomicina (Endophthalmitis Vitrectomy Study Group,

1995). Inicialmente, se usaba amikacina debido a su menor toxicidad

retiniana y ha demostrado ser menos tóxica para la retina que

gentamicina o tobramicina (Benítez et al., 2017). Posteriormente, la

amikacina fue reemplazada por la ceftazidima debido a su seguridad,

sensibilidad in vitro y eficacia en la endoftalmitis temprana (Tarragó et

al., 2017). La inyección intravítrea debe ir acompañada de anestesia

apropiada. La técnica para la inyección intravítrea es la siguiente:

introducir una aguja de calibre 27 o 30 entrando 4 mm postlimbus (si es

fáquico) o 3,5 mm (si es afáquico o pseudofáquico) y dirigirla al vítreo.

En el momento de la inyección, la punta de la aguja debe ser visualizada

a través de la pupila si los medios oculares son claros, pero en los casos

de endoftalmitis esto no suele ser posible.

i. Antibióticos sistémicos
La ruta sistémica hace uso de la circulación sanguínea para llevar

fármacos al sistema ocular. Los fármacos acceden a la circulación

sistémica de varias maneras, pero en el caso del tratamiento

oftalmológico son administrados vía oral o parenteral. Muchas veces los

antibióticos orales complementan su uso tópico (Hopkins y Pearson,

2007). Los antibióticos vía sistémica se usan en oftalmología para

infecciones perioculares de tejidos blandos, infecciones orbitales, uveítis

posterior de etiología infecciosa, endoftalmitis endógena, queratitis

infecciosa con afectación escleral y para la queratitis infecciosa con

perforación corneal (Díaz-Valle et al., 2009).

Limitaciones en la antibioterapia ocular

Reacciones adversas más frecuentes

Los efectos secundarios más frecuentes de los antibióticos incluyen

molestias gástricas, diarrea y, en las mujeres, candidiasis vaginal.

Algunas reacciones adversas son más graves y, dependiendo del

antibiótico, alteran la función de los riñones, el hígado, la médula ósea u

otros órganos. Los antibióticos también causan reacciones alérgicas.

Las reacciones alérgicas leves consisten en la aparición de una erupción

con prurito o una ligera sibilancia al respirar. Las reacciones alérgicas

graves (anafilaxia) pueden ser mortales y suelen incluir síntomas como

inflamación de la garganta, dificultad para respirar y disminución de la

presión arterial. A los pacientes alérgicos a un antibiótico no se les debe

administrar dicho fármaco ni ninguno de los estrechamente relacionados

con él. Sin embargo, quienes hayan experimentado leves reacciones

adversas pueden, por lo general, seguir tomando fármacos relacionados

o incluso continuar con el mismo medicamento. El médico determinará la

trascendencia de cualquier reacción desagradable producida por un

antibiótico.

CONCLUSIONES
Los resultados de este trabajo de investigación dan lugar a las

siguientes conclusiones:

1. La conjuntivitis bacteriana generalmente es producida por

microorganismos Gram positivos, en concreto Staphylococcus spp.

coagulasa negativa como Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus

aureus.

2. Muchos casos de conjuntivitis se resuelven espontáneamente sin

necesidad de un tratamiento antibiótico, de ahí la importancia de un

buen diagnóstico para no hacer uso inadecuado de estos medicamentos

así como del cumplimiento de medidas no farmacológicas para evitar su

propagación.

3. Los antibióticos de elección en el tratamiento de la conjuntivitis

bacteriana son aminoglucósidos y macrólidos por vía tópica, tetraciclinas

por vía oral, la combinación de Trimetoprim con Polimixina B y colirios

de fluoroquinolonas. El tratamiento se ha de mantener el tiempo

prescrito a pesar de que los síntomas hayan cesado.

4. La vía de administración más ampliamente usada en la antibioterapia

ocular es la vía tópica, siendo preferible el uso de colirios durante el día

y la aplicación de las pomadas por la noche. No deben administrarse

corticoides ni anestésicos, ni ocluirse el ojo.

5. En general, las tasas de resistencias han aumentado a lo largo de los

años para todos los antimicrobianos. Las cepas bacterianas

conjuntivales presentan mayor porcentaje de resistencia frente a la

neomicina y tobramicina. Se observa mayor sensibilidad general para el

imipenem, vancomicina y fluoroquinolonas de cuarta generación. No hay

ningún estudio que avale que el uso de antibióticos en los ojos pueda

producir resistencia sistémica y un posible fracaso de la terapia

antibacteriana sistémica.

6. La conjuntivitis debe ser atendida por un especialista: no hay que

confundir “ojo rojo” con la necesidad de antibioterapia ocular. Desde la

farmacia asistencial, el farmacéutico debe fomentar el uso responsable

de antibióticos.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Agrahari V, Mandal A, Agrahari V, Trinh H, Joseph M, Ray A, et al. A

comprehensive insight on ocular pharmacokinetics. Drug Deliv Transl Res
2016;6:735–54.
2. Akova M. Epidemiology of antimicrobial resistance in bloodstream infections.
Virulence 2016;7:252–66.
3. American Academy of Ophthalmology. Bacterial keratitis. Preferred Practice
Pattern, San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2000.
4. American Academy of Ophthalmology. Cornea/External Disease Panel.
Preferred Practice Pattern Guidelines. Bacterial keratitis. San Francisco:
AmericanAcademyofOphthalmology; 2008. Recuperado el 19 de mayo en:
www.aao.org/ppp.
5. Andrés S, Higueras MI, Mozaz T. Efectos adversos oculares asociados a
medicamentos y productos oftálmicos. Col Of Farm Zaragoza 2018;1:9–31.
6. Barberá Loustaunau E, Vázquez Castro F. Tratamientos tópicos oculares:
revisión. Inf Ter Sist Nac Salud 2009;33:80–7
. 7. Benítez JM, Díaz D, Gegúndez JA. Ocular Pharmacotherapy. Madrid:
Jaypee Medical Publishers; 2017.
8. Brown L. Resistance to ocular antibiotics: An overview. Clin Exp Optom
2007;90:258–62. doi:10.1111/j.1444-0938.2007.00154.x.
9. Carreras B. Análisis bacteriológicos en el tratamiento de las conjuntivitis.
Comparación de la resistencia a antibióticos entre 1982 y 2008. Arch Soc Esp
Oftalmol 2012;87:107–11. doi:10.1016/j.oftal.2011.11.017.
10. Chalita MR, Höfling-Lima AL, Paranhos A Jr, Schor P, Belfort R. Shifting
trends in in vitro antibiotic susceptibilities for common ocular isolates during a
period of 15 years. Am J Ophthalmol 2004; 137: 43–51.
11. Chirinos-Saldaña P, Graue-Hernández EO, Hernández-Camarena JC,
Navas A, RamírezMiranda A, de León LRD, et al. Perfil microbiológico y
sensibilidad a antibióticos de microorganismos aislados de infecciones
conjuntivales en el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana.
Reporte del año 2012. Rev Mex Oftalmol 2014;88:73–7.
doi:10.1016/j.mexoft.2014.01.001.
12. Clardy J, Fischbach MA. Primer The natural history of antibiotics. Curr Biol
2007;19 n11:437–41.
13. Cortés C, Arias A, Encinas JL, García-Feijoó J. Farmacología Ocular.
Sociedad Española de Oftalmología. Madrid. 2007; 1: 77-108.