ANEXO N° 07

Modelo Relación de posibles usuarias y usuarios

DISTRITO : Chinchao
PROVINCIA : Huanuco
DEPARTAMENTO : Huanuco
CENTRO POBLADO/ ASENTAMIENTO HUMANO/ PUEBLO JOVEN :……………………………………….………………………………………
COMITÉ DE GESTION : …………………………………………………………………………….....
Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

10
 Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

11

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13

14

15

16

17

18

19

20
 Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

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25

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27

28

29

30
 Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

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33

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37

38

39

40
 Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

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43

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46

47

48

49

50

Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/
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55

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57

58

59

60
 Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

61

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66

67

68

69

70

Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

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75

76

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78

79

80

Tipo de N° de DNI Teléfono

Apellidos y Nombres posible Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI usuaria padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento
usuaria o principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario principal principal
 1/

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85

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88

89

90

Tipo de
N° de DNI Teléfono
posible
Apellidos y Nombres Nombre y apellidos del del padre, del padre, Dirección de la Firma del padre,
Fecha de usuaria
N° del posible usuario / Sexo N° de DNI padre, madre o cuidador madre o madre o vivienda del posible madre, cuidador Observaciones
Nacimiento o
usuaria principal cuidador cuidador usuaria o usuario principal o gestante
usuario
principal principal
1/

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94

95

96

97

98

99

100