Derrame Pleural. Scarlet Rivas

Derrame pleural
La pleura son envolturas serosas que recubren los pulmones. Se componen de 2 hojas:
 Una hoja visceral (tapiza el pulmón)

 Una hoja parietal (aplicada sobre la pared torácica)
Entre ambas capas se encuentra un espacio denominado cavidad pleural, el cual mide de 0 a
20 micras de espesor, el volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de
0,13-0,2 ml de líquido pleural/Kg de peso corporal (unos 7 ml por pulmón). Normalmente,
el espacio pleural total contiene hasta 15 ml de líquido.
El derrame pleural se produce por un exceso de líquido en el espacio pleural, que se produce
cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio
pleural y sale de él. Volúmenes mayores a los descritos como normales se consideran
patológicos y se denomina derrame pleural.
Epidemiologia
La prevalencia del derrame pleural dentro de la práctica médica es variable en las distintas
regiones del mundo y aparece en aproximadamente 400 casos por cada 100 000 habitantes y
Venezuela tiene cifras similares.
En muchos países desarrollados que cuentan con técnicas y métodos diagnósticos avanzados
se informa mayor cantidad de casos que en los países subdesarrollados.
Fisiopatología
En condiciones normales, se produce una entrada continua de líquido a la cavidad pleural

que se va reabsorbiendo al mismo ritmo.
Las dos capas de pleura y su endotelio actúan como membranas semipermeables donde las
presiones juegan un papel vital en la producción-reabsorción de LP
Alteraciones a nivel de
 La presión hidrostática y osmótica de los capilares
 El drenaje linfático
 Estado de la superficie de las membranas pleurales
Pueden producir derramen pleural.
Clasificación del derrame pleural
TRASUDADO: Se produce por un aumento de la presión hidrostática o una disminución de

la presión oncótica del plasma. Hay alteración de los factores generales y sin lesión de las
superficies pleurales.
EXUDADO: La acumulación de líquido se produce en forma activa por un proceso

inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o provoca un bloqueo
linfático. Hay alteración de los factores locales con afección de las superficies pleurales.
Causas de Derrame pleural
Manifestaciones clínicas
Síntomas:
Los pacientes que presentan derrame pueden ser asintomáticos (25%) o presentar:
 Disnea: Proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente. Como en la IC.

Se intensifica cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al derrame.
 Tos: Seca e irritativa. Se atribuye a la inflamación de la pleura o a estimulación
bronquial por compresión
 Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado): Se intensifica con la inspiración
profunda, la tos, el estornudo y los movimientos bruscos. Desaparece una vez
instalado el derrame.
Examen físico:
 Inspección: Hipoexpansibilidad, Respiración superficial, Taquipnea
 Palpación: Vibraciones vocales abolidas
 Percusión: Matidez
 Auscultación: Disminución o ausencia de ruidos respiratorios, Soplo pleurítico,
Pectoriloquia áfona, Egofonía.
Curva de Damauseau:
Matidez desde el punto más bajo del esternón
Hasta el punto más alto de la línea medio clavicular.
Concavidad que se produce por la presión negativa
Que existe en ambas pleuras
Diagnostico
 Clínica (El diagnóstico clínico se basa en el examen físico, pero para que pueda
diagnosticarse un derrame pleural se requieren 300– 400ml de líquido en la cavidad.
Es por ello que el diagnóstico siempre se apoya en técnicas de imágenes)
 Paraclínicos:
 Rx Tórax: PA y lateral
 Ecografía pleural
 TAC
 Toracocentésis
 Toracoscopia y Biopsia
 Análisis de líquido pleural
Radiografía de tórax
 Para que sea visible en la Rx se necesitan más de 200ml (PA) 75ml (lateral)
 Opacidad homogénea que borra contorno diafragmático
 Concavidad superior
 Desplazamiento mediastinico, desviación de la tráquea al lado sano (derrame
importante >1.500ml)
 Obliteración seno costofrénico (derrames pequeños)
Clasificación:
 Pequeño <300cc (Se logran ver aprox. 6 arcos costales)

 Mediano 300cc-1500cc (Se logran ver aprox. 4 arcos costales)
 Masivo >1500cc (Se ven solo 2 o velamiento total del pulmón)
Ecografía torácica
 Localizar el lugar adecuado para toracentesis

TAC de Tórax
 Distingue lesiones parenquimatosas y pleurales

Toracentesis
Procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural por punción con una
aguja hipodérmica o un trocar.
Puede ser diagnostica si se toman muestras para estudios múltiples. Citoquímica para
Amilasa, LDH y otras enzimas, bacteriológico, etc.
Toracentesis terapéutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido

puede ser por punción o por colocación de un tubo de drenaje.
Mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el volumen pulmonar:

disminución de la tensión superficial. Fundamentalmente produciendo reexpansión de
pulmón colapsado
Biopsia pleural con aguja
La biopsia pleural se debe realizar cuando en un exudado pleural los resultados de la

toracentesis y los hallazgos clínicos no proporcionan un diagnóstico definitivo. La biopsia
pleural se realiza para obtener fragmentos de la pleura parietal y su mayor utilidad es el
estudio de exudados pleurales linfocitarios. En caso de sospecha de enfermedad neoplásica,
se deben realizar toracentesis repetidas para estudio citológico, con lo que se aumenta la
posibilidad diagnostica.
 Contraindicaciones: Riesgo aumentado de sangrado, tratamiento anticoagulante.

 Complicaciones: Neumotórax, hemotórax.
Análisis del líquido pleurítico
La apariencia del líquido aporta mucha información.
 Transparente o amarillo claro: Trasudado de cualquier causa.

 Hemático: Pleurocrito/Hematocrito > 0.5 = Hemotórax. Un líquido de aspecto
hemático estrecha el diagnóstico diferencial a etiologías neoplásicas, traumáticas y
tromboembolicas principalmente.
 Lechoso/Turbio: Quilotórax. Un líquido de aspecto turbio puede ser debido a la
presencia de ditritus celulares o a lípidos, por lo que habrá que centrifugar la muestra
y en caso de persistir turbio deberá analizarse la presencia de lípidos.
 Pútrido: Empiema. El olor pútrido orienta a una infección de la cavidad pleural como
empiema por anaerobios.
 Viscoso: Mesotelioma.
Criterios de Light
Clásicos;
Modificados
Algoritmo del diagnóstico del derrame pleural

Tratamiento
 Trasudados:
 Tratamiento de la causa subyacente
 Toracentesis terapéutica en derrames grandes.
 En IC con derrame unilateral, sin respuesta a diuréticos, más de 48 horas de
evolución realizar toracentesis.
 Derrame Paraneumónico simple:
 Antibióticos y observación.
 Derrame Paraneumónico complicado y Empiema:
 Antibióticos y toracentesis
 Drenaje del empiema
 Derrame Maligno:
 El objetivo del tratamiento es paliativo para controlar la disnea provocada por
el derrame. Para esto se realiza pleurodesis con talco o en casos muy
avanzados sólo se realizan toracocentesis repetidas. En tumores
quimiosensibles debe realizarse quimioterapia (linfoma, mama, ovario, tumor
de células pequeñas de pulmón).

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Derrame pleural

 Una hoja visceral (tapiza el pulmón)

En condiciones normales, se produce una entrada continua de líquido a la cavidad pleural

TRASUDADO: Se produce por un aumento de la presión hidrostática o una disminución de

EXUDADO: La acumulación de líquido se produce en forma activa por un proceso

Causas de Derrame pleural

 Disnea: Proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente. Como en la IC.

 Pequeño <300cc (Se logran ver aprox. 6 arcos costales)

 Localizar el lugar adecuado para toracentesis

 Distingue lesiones parenquimatosas y pleurales

Toracentesis terapéutica: como terapia extrayendo un volumen considerable de contenido

Mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el volumen pulmonar:

Biopsia pleural con aguja

La biopsia pleural se debe realizar cuando en un exudado pleural los resultados de la

 Contraindicaciones: Riesgo aumentado de sangrado, tratamiento anticoagulante.

La apariencia del líquido aporta mucha información.

 Transparente o amarillo claro: Trasudado de cualquier causa.

Algoritmo del diagnóstico del derrame pleural

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