Biomarcadores de enfermedad cardíaca

Aspectos bioquímicos y metodológicos

Clase N° 4: Proteína C reactiva de alta sensibilidad.

Profesor: Mg Bioq Silvia Benozzi

En esta nueva clase estaremos viendo los siguientes contenidos:

• La i nf l a m ac ió n en l a at er o sc l er o si s
• Proteína C reactiva: estructura y síntesis
• Proteína C reactiva en la aterogénesis
• Proteína C reactiva importancia médica
• Proteína C reactiva aspectos metodológicos
• Bibliografía

La inflamación en la aterosclerosis.

El proceso inflamatorio participa desde las primeras etapas de la aterogénesis en respuesta a

la injuria del endotelio vascular y en el desarrollo y maduración de la placa de ateroma. Varios
mediadores de respuesta inflamatoria, incluyendo las proteínas de fase aguda, citoquinas y
moléculas de adhesión, han sido evaluados como potenciales indicadores de riesgo de un
primer evento aterotrombótico agudo, así como de complicaciones recurrentes después de un
primer evento cardiovascular. De todas las proteínas de fase aguda estudiadas, proteína C
reactiva (PCR) ha sido el foco de gran parte de la investigación clínica.

Proteína C reactiva: estructura y síntesis

La PCR es una proteína no glicosilada de fase aguda no

específica cuyo nombre deriva de su capacidad para precipitar al
polisacárido somático C del Streptococcus pneumoniae. Aunque
la PCR se produce como monómero, la molécula funcional está
formada por 5 subunidades polipeptídicas idénticas que se unen
no covalentemente, en forma simétrica, alrededor de un poro
central.

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La síntesis de PCR es inducida en respuesta al daño tisular, necrosis, trauma, infecciones,
neoplasias y otros desórdenes inflamatorios incluidos la aterosclerosis.

Células renales Neuronas Células endoteliales

Su expresión está regulada
P
A por interleucina (IL) 6 (IL-6),
R
E IL-1 y factor de necrosis
D
tumoral α (TNF-α).
V PCR es producida y secretada
A
Macrófagos S por hepatocitos, neuronas,
Adipocitos C
U células renales, macrófagos
L
IL 6 alveolares y por macrófagos,
A
R CML, CE (de la placa de
IL 1
TNFα α CMLV
ateroma).

Hepatocitos
9

Síntesis de PCR.
Fuente: elaboración propia

PCR no es solo un marcador inflamatorio endócrino (sistémico) sino también autócrino,

parácrino, dado que algunos investigadores han demostrado incremento de los niveles de esta
proteína en áreas inflamadas.

Proteína C reactiva en la aterogénesis

PCR NO solo indica la presencia de un proceso inflamatorio, sino que

participa del proceso aterosclerótico con un importante rol

proaterogénico en varias etapas del mismo: en la disfunción endotelial,

activación endotelial, formación de la placa y ruptura de la misma. Es

por ello que se le atribuye un ROL CAUSAL en aterogénesis.

Se ha demostrado que durante la inflamación aparecen distintas formas de PCR. Esta proteína
se reordena conformacionalmente y expresa epitopes que no se expresan en la PCR nativa: a

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estas PCR se las denomina PCR modificadas o monoméricas. PCR podría requerir su disociación
de la forma pentamérica a monomérica para exhibir efectos proaterogénicos como se observa
en la siguiente figura.

PCR en aterogénesis.
Fuente: Verma et al. Circulation 2004

Proteína C reactiva de alta sensibilidad: importancia médica

Antes de empezar a hablar de la importancia clínica de PCR vamos a aclarar

que estamos hablando de inflamación subclínica por lo que se miden niveles de
PCR inferiores a los que convencionalmente se han determinado en el
laboratorio durante muchos años. Vamos a hablar de niveles de PCR por debajo
de 10,0 mg/L ¡¡¡ Concentraciones muy pequeñas!!!

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En el año 2003 la Asociación Americana del Corazón y el Centro para el Control y Prevención
de Enfermedades (AHA/CDC) recomendaron los siguientes valores de corte de PCR de alta
sensibilidad (PCRas) para el riesgo cardiovascular (RCV):

< 1,0 mg/L riesgo bajo

1,0-3,0 mg/L riesgo medio

> 3,0 mg/L riesgo alto

≥ 10,0 mg/L riesgo muy alto

Múltiples estudios han demostrado la relación de PCRas con el aumento en el RCV

Varios estudios han reportado que PCR es un

factor de riesgo independiente de:

Aterosclerosis
Eventos cardiovasculares
Aterotrombosis
Hipertensión
Infarto de Miocardio

En más de 40 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

PROSPECTIVOS en sujetos sanos demostraron que PCR
es un predictor de riesgo de:

• Infarto de miocardio

• Enfermedad vascular periférica

• Falla cardiaca congestiva

• Stroke

• Muerte cardiaca súbita

Más de 9 ESTUDIOS han demostrado que PCR provee

pronóstico adicional al Score de riesgo Framingham
14
Rifai Clinical Chemistry 2006
Battistoni et al. International Journal of Cardiology 2011

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 ¿Evaluar PCRas me permitiría determinar qué pacientes tienen

riesgo cardiovascular? ¿Y los lípidos?? ¿Hay relación entre el estado

inflamatorio y los lípidos???

Ridker, un investigador pionero en el estudio de PCRas en el contexto de la enfermedad

cardiovascular, demostró que PCRas es un predictor de riesgo más potente que C-LDL.

♥ PCRas no muestra prácticamente ninguna correlación con los niveles de lípidos, por
lo tanto, no es posible predecir su valor por cuantificación de los mismos.

♥ PCRas no suplanta el valor de C-LDL en la predicción de RCV, debe ser considerada

una prueba adjunta a la determinación de lípidos.

Ridker demostró que presentar niveles de C-LDL

<130 mg/dL y de PCRas > 3,0 mg/L confiere
un riesgo mayor que los niveles de C-LDL > 160
mg/dL y PCRas < 1,0 mg/L como se observa en
la figura de la izquierda.

Riesgo coronario respecto de nieles de C-LDL y PCRhs

Fuente. Ridker et al. New Engl J Med, 2000.

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Ridker demostró que PCRas es mejor predictor
de eventos cardiovasculares que los factores de
riesgo tradicionales y otros marcadores no
tradicionales.

IL-6: interleucina 6
TC: colesterol total
LDLC: colesterol LDL
sICAM-1: molécula de adhesión intercelular 1
SAA: amiloide sérico
Apo B: Apolipoproteína B

Riesgo coronario evaluado por distintos marcadores

Fuente. Ridker et al. New Engl J Med, 2002

Los niveles de PCR impactan

de manera significativa en
todos los niveles de
evaluación del riesgo de
Framingham, por lo que
agregando información
pronóstica.

Riesgo coronario Score Fremingham y PCRas

Fuente. Ridker et al. New Engl J Med, 2002

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La probabilidad de sobrevida libre de eventos cardiovasculares disminuye con el aumento de
PCRas (Figura A) y la probabilidad de sobrevida libre de eventos cardiovasculares cuando los
niveles de PCRas son altos, pero C-LDL bajo es menor que si PCR es bajo y C-LDL es alto
(Figura B).

Figura A. Sobrevida libre de eventos Figura B. Sobrevida libre de eventos

cardiovasculares y niveles de PCRas cardiovasculares y niveles de C-LDL y PCRas
Fuente.Ridker et al. Circulation, 2004 Fuente.Ridker et al. New Engl J Med, 2002

No es nada bueno tener PCRas

elevada, aunque mis lípidos
estén normales. El estado
inflamatorio subclínico
aumenta mi RCV

• Variantes en el gen de PCR están asociadas con el incremento de los niveles de PCRas
que pueden asociarse con el riesgo de enfermedad isquémica.

• Observaciones realizadas en pacientes con IAM demostraron que niveles elevados de

PCRas dentro de las 6 horas de comenzados los síntomas sugieren que la elevación de
PCRas podría ser secundaria a un estado inflamatorio previo, más que a la necrosis del
miocito.

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 Niveles elevados de PCR predicen:

Recurrencia de eventos coronarios

Complicaciones trombóticas posteriores a la

angioplastía

Peor pronóstico en la isquemia aguda

Complicaciones luego de la cirugía de bypass

coronario

En la isquemia miocárdica los niveles de PCR

elevados indican mayor riesgo vascular aún en
pacientes con niveles normales de troponina.
17

Si PCRas está elevada

es de peor pronóstico

En 2008 el estudio JUPITER, liderado por Ridker, demostró que en sujetos sanos con C-LDL <
130 mg/dL y PCR > 2,0 mg/L la medicación con Rosuvastatina (potente hipolipemante)
disminuyó el nivel de C-LDL en un 50% y el de PCR en un 37%, esto produjo una reducción de
muerte por eventos cardiovasculares tan evidente que el estudio, programado para que tuviera
una duración de 4 años, fue finalizado al año y nueve meses de haber comenzado. La muerte
en los tratados con Rosuvastatina se redujo en 20% respecto del grupo con placebo.
Participaron 17802 personas de todo el mundo, incluso de Argentina.

Niveles elevados de PCR también se asocian con la presencia de síndrome

metabólico.

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 ¿A quiénes se aconseja solicitar PCR en la práctica clínica?

Este marcador se recomienda en prevención primaria y en pacientes con enfermedad

coronaria estable y con síndrome coronario agudo.

En 2010 la Asociación Americana del Corazón publicó las situaciones en que se recomienda
solicitar PCRas en Prevención primaria

♥ Hombres ≥ 50 años y mujeres ≥ 60 años con C-LDL < 130 mg/dL que no toman
hipolipemiantes, hormonas de reemplazo o terapia inmunosupresora. Sin enfermedad
arterial coronaria clínica, diabetes, enfermedad renal crónica, condiciones inflamatorias
severas o contraindicaciones para estatinas.
Permitiría identificar pacientes que se podrían beneficiar con la terapia con estatinas.

♥ Hombres < 50 años y mujeres < 60 años, asintomáticos, con riesgo intermedio, la
determinación de PCRas podría ser adecuada para evaluar el RCV.

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Prevención secundaria

♥ En isquemia aguda PCRas predice mortalidad temprana (PCRas > 10,0 mg/L) y tardía
(PCRas > 5,0 mg/L) y agrega valor predictivo a la cTn.

♥ En pacientes en urgencias con dolor torácico y niveles de cTn negativos, PCRas elevada
se asocia con un incremento del riesgo a corto y largo plazo y exige evaluación
adicional.

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Proteína C reactiva ETAPA PREANALÍTICA

En el año 2003 la Asociación americana del corazón y el centro para el control y prevención de
enfermedades (AHA/CDC) recomendaron el uso de PCRas como marcador de RCV y reconoció
los requerimientos analíticos para su uso en la clínica

La determinación de PCRas, como todas en el laboratorio, está sujeta a

variabilidad preanalítica y analítica.
Veamos un poco estos temas……

FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE PCR

Raza
Edad
Sexo
FISIOLÓGICA Variación biológica
Estilo de vida (actividad física, tabaquismo,
obesidad, alcohol, drogas antiinflamatorias,
VARIABILIDAD terapia hormonal)
Otras (altitud, embarazo)
PREANALÍTICA
Ayuno
Momento de la recolección
RECOLECCIÓN
Tipo de muestra
DE LA MUESTRA Tiempo y temperatura
de almacenamiento

Metodología de laboratorio
VARIABILIDAD Calibración
Correlación de métodos
ANALÍTICA Materiales de referencia
Estandarización
Calidad
25

Pearson et al. Circulation 2003

♥ Los niveles de PCRas varían con la etnia. La raza negra presenta valores más altos que
los blancos y los asiáticos.

♥ El valor medio para ambos géneros es de 1,5 mg/L en Estados Unidos según datos del
National Health and Nutrition Examination Survey III (NANHES).

♥ Los niveles de PCRas son notoriamente más bajos en China (mediana < 1,0 mg/L) y
elevados en los afroamericanos (mediana > 3,0 mg/L)

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 FISIOLÓGICA
VARIABILIDAD

CDC/AHA recomienda realizar

2 mediciones
independientes de PCR apartadas por
lo menos 2 semanas
para que el valor pueda ser usado
para establecer el riesgo personal de
eventos coronarios

Si PCR >10,0 mg/L la medición se debe repetir para

evitar una clasificación errónea por una respuesta
inflamatoria asintomática o una infección subclínica. 28

Pearson et al. Circulation 2003 Mg Bioq. Silvia Benozzi

Existe evidencia de que PCRas tiene una variabilidad intraindividual de 46% por ello es
necesario repetir la prueba, sobre todo cuando se obtienen niveles elevados (> 3,0 mg/L), con
2-4 semanas de diferencia para poder clasificar correctamente a los pacientes. Se recomienda
realizar 2 determinaciones apartadas en 3 meses para categorizar correctamente al 90 % de
los individuos.

FISIOLÓGICA
ESTILO DE VIDA

Ejercicio extremo Las concentraciones de PCR Altos niveles de PCR

aumenta PCR aumentan en fumadores se asocian con
Alta frecuencia de con el aumento incremento
actividad física del consumo en el IMC
disminuye PCR de cigarrillos

Estatinas, fibratos, niacina,

El consumo moderado de reducen PCR
alcohol se asocia con bajos Terapia hormonal
niveles de PCR de reemplazo,
anticonceptivos
aumenta PCR

Pearson et al. Circulation 2003 29

11 de 15
FISIOLÓGICA

OTRAS CONDICIONES FISIOLÓGICOS

El nivel de PCR El nivel de PCR

se incrementa tiene un pequeño
con la altura incremento en las
embarazadas

Pearson et al. Circulation 2003

35

Veamos algunos detalles respecto de la muestra

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EDTA y citrato dan valores más bajos de PCRas (12% y 16% respectivamente) respecto PCRas
medida en suero.

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Proteína C reactiva ETAPA ANALÍTICA

Veamos ahora algunos aspectos metodológicos

Los métodos más utilizados para efectuar las mediciones de PCRas son:

Inmunonefelometría

Inmunoturbidimetría

ELISA
Según algunos autores los métodos de ELISA tienen mayor variación en valores altos y
bajos

La comparación entre el método de ELISA con anticuerpos policlonales y el de LATEX

demostró que ambos métodos son comparables.

Barceló et al. compararon 3 métodos de cuantificación de PCRas

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La comparación de dos métodos uno inmunoturbidimétrico y otro nefelométrico: Tina-quant
CRP immunoturbidimetric assay (Roche COBAS INTEGRA) y el N high sensitivity latex-
enhanced immunonephelometric (BN 100 nephelometer, Dade Behring) demostró que ambos
métodos tienen un desempeño aceptable tal como se observa en las siguientes figuras.

Comparación de los resultados de los métodos N high-

sensitivity CRP y Tina- quant
Fuente: P.H. Lolekha et al. / Clinical Biochemistry 38 (2005)
31–35

Porcentaje de sujetos clasificados en grupos de bajo, medio y alto riesgo basados en los puntos de corte
recomendados por Centers for Disease and Prevention and the American Heart Association Consensus
Guidelines.
Fuente: P.H. Lolekha et al. / Clinical Biochemistry 38 (2005) 31–35

En el año 2009 se desarrolló un material de referencia: ERMDA-472/IFCC para

estandarizar la determinación de PCRas.

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 Para conocer un poco más de las nuevas tecnologías para la medición
de PCR y profundizar en este tema los invito a leer el trabajo de S.K.
Vashist et al. / Biotechnology Advances 34 (2016) 272–290 que está
en la carpeta BIBLIOTECA.

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Proteína C reactiva ETAPA POSTANALÍTICA

La utilización de puntos de corte uniformes de PCRas para definir el riesgo cardiovascular en

distintas poblaciones debería verificarse, PRO TODO LO EXPUESTO EN FASE PREANALÍTICA

Nosotros corroboramos los percentiles en una muestra de la población de nuestra ciudad.

Pecentil 50% de la distribución de PCRas (mg/L)

Hombres 1,1
Mujeres 1,3
Total 1,2

PCR no es un marcador específico y debe tenerse en cuenta el contexto

clínico del paciente para su interpretación.

Bibliografía

- Douglas G, Channon MK. The pathogenesis of atherosclerosis. Medicine 2010; 38:8

- Blankenberg. New Biomarkers and CVD Risk. Circulation 2010; 2388- 2397.
- Packard RS and Libby P. Inflammation in Atherosclerosis: From Vascular Biology to Biomarker Discovery and
Risk prediction. Clinical Chemistry 2008; 54:24-38.
- Devaraj S, Singh U, Jialal I. The Evolving Role of C-Reactive Protein in Atherotrombosis. Clinical
Chemistry2009; 55-2:229-238.
- Verma S. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2004
- Verma S, Szmitko PE, Yeh ETH. C – Reactive Protein: Structure Affects Function. Circulation 2004;
109:1914-1917
- Paffen E, deMaat M.P.M. C-Reactive in atherosclerosis: A causal factor? Cardiovascular Research 2006;
71:30-39
- Ledue and Rifai: Sources of Variability in CRP Measurement Clinical Chemistry 49, No. 8, 2003
- Battistoni 2011
- Pearson et al. Circulation 2003.
- Pullen, L. Elevated CRP Levels Need Confirmation Arch Intern Med. Published online September 3, 2012.
- F. Braga, M. Panteghini. Clinica Chimica Acta 413 (2012) 1179–1183
- P.H. Lolekha et al. Clinical Biochemistry 38 (2005) 31–35
- S.K. Vashist et al. / Biotechnology Advances 34 (2016) 272–290.

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