Cristina Rodríguez Arranz

Pediatra
Consultorio de Villamediana
Villamediana. La Rioja
Declaración de conflicto de intereses: ninguno
• Accesibilidad a la atención pediátrica uso de recursos/prescripción de
antibióticos.
• Prescribimos más antibióticos que otros países europeos… y la mayoría de la
prescripción antibiótica en nuestros niños se hace en AP.
• Debemos reflexionar…no sólo se justifica por la hiperfrecuentación y la presión
asistencial.
• Resistencias antibióticas problema de magnitud mundial.

AEMPS marzo 2014: PRAN

OBJETIVOS DE MEJORA PRIORITARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. Disminuir la prescripción en procesos no bacterianos
2. Disminuir al mínimo el tratamiento antimicrobiano de las FAA víricas
3. Disminuir el uso de macrólidos y A/C en FAA
4. Disminuir el tratamiento de ITU sin confirmación diagnóstica
adecuada
5. Disminuir los tratamientos antibióticos en OMA
6. Evitar el tratamiento antibiótico de bronquiolitis/bronquitis en niños
pequeños
1. ¿Qué infecciones hay que tratar con antibióticos en AP?
2. Pruebas complementarias: ¿cuándo hacerlas? ¿cuáles?
3. Datos de resistencia locales
4. Estrategia de la prescripción antibiótica diferida.
5. Puedo usar las quinolonas en pediatría? ¿cuándo están indicadas?
6. Amoxicilina-ácido clavulánico: ¿cuándo usarlo? ¿a qué dosis?
7. ¿Cuándo están indicados los macrólidos?
8. ¿Qué tengo que hacer si el niño es alérgico a la penicilina?
9. ¿¿Qué antibiótico uso en el niño con infecciones frecuentes/recurrentes?
10. ¿Con la antibioterapia tópica también tengo que tener precaución para evitar las
resistencias bacterianas?
INFECCIONES BACTERIANAS EN AP: DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN EN
FUNCIÓN DE LAS RESISTENCIAS DE LOS PATÓGENOS
RESPONSABLES
INFECCIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA CANDIDATAS A
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
2. OTITIS MEDIA AGUDA
3. SINUSITIS
4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
6. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
 ¿EN QUÉ DEBEMOS BASARNOS PARA MEJORAR NUESTRA
PRESCRIPCIÓN?
• GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• VÍAS CLÍNICAS
• DOCUMENTOS DE CONSENSO DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Etiología

• Más frecuente: vírica (30-40%)

• Entre las bacterias, la principal es el Streptococcus pyogenes o
EbhGA
estreptococo betahemolítico del grupo A (EbhGA),
responsable del 30-40% de las FAA en niños de 3 a 13 años, siendo poco
frecuente en menores de 3 años y excepcional en menores de 18 meses
• Otras bacterias (estreptococos betahemolíticos de los grupos C y G,
anaerobios, Fusobacterium necrophorum, Arcanobacterium haemolyticum,
entre otros): <10% de los casos
1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagnóstico

25-50%
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagnóstico
• Selección pacientes con EbhGA probable TDR /Cultivo FA

• CRITERIOS DE McISAAC
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagnóstico
TDR Cultivo
• Extracción Ag →Ac específicos • Prueba de referencia
• No identifica EbhC/EbhG • Sensibilidad: 90-95%
• Rápido No diferencian
• Especificidad: 99%
• Alta especificidad: 95% enfermo de portador
• Resultados…48 horas
• Sensibilidad: 70-95% • Detecta otras bacterias/antibiograma
• Vigilancia resistencias
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
¿Cuándo está indicado el tratamiento antibiótico?
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Resistencias EbhGA
• No se han documentado la existencia de cepas de EbhGA resistentes a
penicilina
 Macrólidos: 25% de resistencias a los macrólidos de 14 y 15 átomos de C
2-8% a los de 16 átomos de C
 Un estudio más reciente establece las resistencias a eritromicina de 9,3%
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Tratamiento de elección
• Penicilina V:
 250 mg cada 12 horas en <27 kg
 500 mg/12 en >27 kg
• Amoxicilina oral:
10 días
 40-50 mg/kg/día cada 12-24 horas
 máximo 500 mg/12h o 1 g/24 h
• La penicilina G benzatina se reserva en caso de mal cumplimiento o vómitos
Amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas y macrólidos no se indican como
tratamiento de primera elección en la FAA.
 1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
¿Pautas de 10 días?
• Basado en mayor porcentaje erradicador de EbhGA, pero…
1. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
¿Pautas de 10 días?
 2. OTITIS MEDIA AGUDA
Etiología
• 124 niños de 3-36 meses
• OMA confirmada por ORL
• Cultivo/PCR:
timpanocentesis/otorrea
• 69% microbiología +
 39%: S. pneumoniae (19F, 19A)
 44%: HINT

*Otras bacterias: EbhGA (3-5%), S. aureus (1-3%), Moraxella catarrhalis (1%)

 2. OTITIS MEDIA AGUDA
Formas clínicas
• OMA: presencia sintomática de exudado (mucopurulento) en el OM.
 Esporádica
 De repetición:
• Persistente: reagudización de los síntomas en los primeros 7d tras el tto
• Recidivante: reagudización de los síntomas después de 7d tras el tto
• Recurrente: tendencia a OMA con IRA. Al menos 3 episodios en 6 meses o 4 en 1 año

• OM con exudado o subaguda (OMS): < 3 meses

• OM crónica con exudado: > 3 meses
 2. OTITIS MEDIA AGUDA
Diagnóstico: clínico
• No requiere estudio Academia Americana de Pediatría (2004)
microbiólogico 3 criterios:
• Recomendable: cultivo y 1. Comienzo agudo de los síntomas.
antibiograma de la otorrea 2. Signos otoscópicos de ocupación del
(si existe) oído medio: abombamiento,
neumatoscopia patológica u otorrea
• Timpanocentesis y cultivo:
3. Presencia de signos o síntomas
– No respuesta al tratamiento
inflamatorios (otalgia o intensa
– Recidivante o complicada
hiperemia del tímpano)
2. OTITIS MEDIA AGUDA
Diagnóstico: clínico
 2. OTITIS MEDIA AGUDA • Penicilinas: 20-30%
• Macrólidos: 20-40%
Resistencias S. pneumoniae ↑ R en <4 años
 2. OTITIS MEDIA AGUDA
Resistencias H. influenzae

HI productores de betalactamasas 15,7%

 2. OTITIS MEDIA AGUDA
¿En qué casos se indica tratamiento atb inmediato?
1. Niños menores de 2 años (<6 meses) (<2 meses se aconseja ingreso hospitalario) por el
mayor riesgo de complicaciones y recurrencias.
2. Niños con OMA bilateral, síntomas severos (fiebre >39º, otalgia intensa de más de 48
horas de evolución, afectación del estado general) u otorrea (no debida a otitis externa).
3. Niños con antecedentes de OMA recurrente/persistente o antecedentes familiares de
secuelas óticas.
4. Niños de cualquier edad en los que no se pueda garantizar un adecuado seguimiento.

En el resto de los casos → actitud expectante/tratamiento antibiótico diferido.

 2. OTITIS MEDIA AGUDA
Tratamiento antibiótico de elección
Amoxicilina Amoxicilina/clavulánico
• 80 mg/kg/día, cada 8-12 horas (máx. 3g/día) • Formulación 8:1, 80-90 mg/kg/día de
• 7-10 días (5 días) amoxicilina, 10 días
• Cobertura adecuada • Primera elección en:
• Mejor actividad frente a neumococo con  menores de 6 meses
resistencia intermedia a la penicilina  OMA grave < 2 años
 antecedentes familiares de secuelas óticas por
• Pocos efectos adversos OMA
 OMA recurrente
 fracaso terapéutico previo con amoxicilina
 OMA con conjuntivitis purulenta
 Tto con amoxicilina los 30 días previos
 3. SINUSITIS AGUDA
Etiología
• Controversias: definición, etiología viral/ bacteriana, papel de factores no infecciosos
(irritantes, alérgenos), diagnóstico y necesidad de tratamiento antibiótico.
• La causa más frecuente es la infección viral: CVA →sobreinfección bacteriana
• Los cultivos de nasofaringe/meato medio en niños: no correlación con gérmenes
responsables
• En los cultivos de muestras obtenidas por punción del seno:
– S. pneumoniae (35-42%),
– H. influenzae (21-28%)
– M. catarrhalis (21-28%),
– S. pyogenes (3-7%)
– Anaerobios (procesos crónicos/odontogénicos) (3-7%)
 3. SINUSITIS AGUDA
Formas clínicas (AAP)
• Sinusitis aguda bacteriana: duración <30 días y resolución completa
• Sinusitis subaguda: duración 30-90 días
• Sinusitis aguda recurrente: episodios de duración <30 días y separados al menos 10
días. Asintomático interepisodios. 3 episodios/6 meses o 4 episodios/12 meses
• Sinusitis crónica: duración > 90 días. Sintomatología residual perisitente (tos, rinorrea,
obstrucción nasal)
• Sinusitis crónica con episodios de sinusitis aguda bacteriana: aparecen nuevo síntomas
que mejoran tras atb y los previos persisten
 3. SINUSITIS AGUDA
Diagnóstico: clínico

70% CVA persisten síntomas a los 10 días…

60-80% curación espontánea…
En casos de evolución favorable…
¡Mejor esperar!
 3. SINUSITIS AGUDA
Diagnóstico (1)
Rx senos paranasales TC
• Sensible pero poco específica • Mejor rendimiento diagnóstico
• Signos más frecuentes (↓ VPP) : • Puede requerir sedación
 Opacificación de los senos • Mayor radiación
 Hipertrofia de la mucosa> 4 mm • Indicada si:
• Menos frecuente, más E: niveles HA  Proptosis
• Indicada si:  Alteración del movimiento ocular o de la visión
 Fracaso terapéutico  Cefalea intensa
 Graves, complicaciones  Vómitos repetidos
 Convulsiones
 Alteración del sensorio
 3. SINUSITIS AGUDA
Diagnóstico (2)
RMN Ecografía senos paranasales
• Alto coste • Prometedora y poco conocida
• Sedación • No invasiva e indolora
• Define peor complejo osteomeatal • No irradia
• Define mejor: • Manos expertas… S >86% y E > 96
 Complicaciones intracraneales →(mejor que Rx simple!!!)
 Diferencia inflamación/tumor • No para s. esfenoidal y etmoidal
 Sinusitis micótica (rara) • No disponemos de aparatos en AP…
 3. SINUSITIS AGUDA
Tratamiento médico no atb
1. ANALGESIA: recomendado (IA), paracetamol/ibuprofeno v.o.
2. LAVADOS CON SOLUCIÓN SALINA: recomendado (IIB). Inocuo y en ocasiones eficaz
3. CORTICOTERAPIA INTRANASAL: recomendado (IIIC) en pacientes alérgicos y como
prueba terapéutica (IIIC) en pacientes sin base alérgica.
4. MUCOLÍTICOS, DESCONGESTIVOS Y ANTIHISTAMÍNICOS: no recomendados (IA)

5. OBSERVACIÓN SIN ANTIBIÓTICOS: pacientes con

síntomas > 10 días, pero con evolución favorable
 3. SINUSITIS AGUDA
Tratamiento antibiótico de elección
Amoxicilina Amoxicilina/clavulánico
• 80 mg/kg/día, cada 8-12 horas • Formulación 8:1, 80-90 mg/kg/día de
• 7-10 días amoxicilina, 7-10 días
• Cobertura adecuada • Primera elección en:
• Mejor actividad frente a neumococo con  HINT, M. catarrhalis
resistencia intermedia a la penicilina  < 2 años
 sinusitis esfenoidal o frontal
• Pocos efectos adversos
 celulitis preseptal incipiente
 inmunodeprimidos/ enfermedad de base
 síntomas muy intensos o prolongados (sinusitis
subaguda, recurrente y crónica)
 no hay buena respuesta a amoxicilina
 4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Etiología
 Se relaciona con la EDAD
 La prevalencia global de infecciones virales es el 14-62% (<2 años)
 VRS, rinovirus, parainfluenza, influenza,adenovirus, metapneumovirus y bocavirus
 El S. pneumoniae es el principal agente bacteriano (37-44%)
 Los gérmenes atípicos (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae)→ 6-40%
Más habituales en niños entre 5-15 años.
• La vacunación sistemática frente a H. influenzae tipo b → no vacunados.
• Papel de la vacunación tridecavalente antineumocócica en la etiología de la NAC
4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Diagnóstico
Infección aguda del tracto respiratorio inferior (<14 días)

Adquirida en la comunidad

Tos y/o dificultad respiratoria

Evidencia radiológica de infiltrado pulmonar

 4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Diagnóstico: clínico
• La clínica varía con la EDAD, agente causal y la gravedad en la presentación
• No hay síntomas y signos específicos. Fiebre y tos, suelen estar presentes.
• Los signos físicos que más se correlacionan
Niños de cualquier con neumonía son
edad
 Taquipnea
+fiebre persistente o recurrente >38,5ºC
 Aumento del trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, uso de la musculatura accesoria)
 Hipoxemia
+aumento de trabajo/frecuencia respiratoria
 Auscultación patológica (roncus, crepitantes o hipoventilación) y el dolor torácico (niños mayores y
adolescentes)

↑ VPP
4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Diagnóstico: RX tórax
 4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tratamiento: factores a tener en cuenta
• Distinción entre casos de probable etiología viral y bacteriana
• EDAD, SITUACIÓN VACUNAL, PATRÓN DE RESISTENCIAS
• Niños <2 años, con clínica leve de afectación de vías respiratorias inferiores y
correctamente vacunados frente a H. influenzae tipo b y S. pneumoniae, la etiología
bacteriana es poco probable. En un entorno familiar informado, colaborador y con alta
accesibilidad a los recursos sanitarios, se puede prescindir del tratamiento
antibiótico y recomendar control si persiste la clínica
• Los antibióticos están indicados en casos de NAC típica con sospecha de etiología
bacteriana
• En los casos de NAC atípica, sólo se emplearán en mayores de 4-5 años y en niños de
menor edad con clínica de cierta gravedad.
4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tratamiento: factores a tener en cuenta
4. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tratamiento antibiótico de elección
Tratamiento de neumonías adquiridas en la comunidad (tomada de Algoritmo de NAC de la AEPap)

Edad Datos clínicos Patógeno más probable Tratamiento

Vacunado frente H. -Amoxicilina (80-90 mg/Kg/día) en 3

Influenzae b
S. pneumoniae
dosis vía oral, 7 días
< 5 años
No vacunado H. -Amoxicilina-Clavulánico *(80-90
Influenzae b
S. pneumoniae, H. Influenzae b
mg/Kg/día*) en 3 dosis vía oral, 7 días

Sospecha de -Amoxicilina (80-90 mg/Kg/día) en 3

Neumonía típica
S. pneumoniae
dosis vía oral (máx 2 g/8 h), 7 días

-Azitromicina 10 mg/g/día en 1 dosis

Sospecha de vía oral (máx 500 mg/día), 3 días o
> 5 años Neumonía atípica
M. pneumoniae Ch. pneumoniae
-Claritromicina 15 mg/Kg/día en 2
dosis, 7 días (máx 500 mg/12 horas)

Cualquiera de los anteriores o

No clasificable Amoxicilina + Macrólido
ambos
*Dosificación referida al componente amoxicilina. Formulación 8:1
 5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Concepto
 La ITU implica el crecimiento en un urocultivo de un solo uropatógeno en una
determinada cantidad
 ≥ 100.000 UFC/mL en orina procedente de chorro miccional limpio
 ≥ 10.000-50.000 UFC/mL en orina recogida por catéter vesical
 cualquier cantidad si es recogida por punción suprapúbica
 Muestra FIABLE
 Bacteriuria asintomática (BA), que no presenta síntomas ni signos de reacción
inflamatoria de las vías urinarias y que no precisa tratamiento en la edad pediátrica
• La ITU sintomática se clasifica en:
 Pielonefritis aguda (PNA): afecta al parénquima renal ITU febril
 y la que no lo hace (infección urinaria de vías bajas o cistitis)
5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
¿Cuándo debemos obtener orina?
5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
¿Cómo debemos obtener orina?

Urocultivo obtenido de una

muestra fiable es la prueba
definitiva para el diagnóstico
 5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Etiología
 El germen más frecuentemente implicado es Escherichia coli
(>75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infecciones no complicadas)

 Otros microorganismos menos frecuentes (ITU “atípicas”) serían:

 Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus
 Estafilococo coagulasa negativo (en recién nacidos)
 Staphylococcus saprophyticus (en mujeres jóvenes y adolescentes)

Tienen más riesgo de acompañarse de patología subyacente.

 5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Resistencias y sensibilidades
RESISTENCIAS E. coli
• 54% a ampicilina
• 49% a cefalosporinas de primera generación
• 22% a trimetroprim-sulfametoxazol
• El 2,9% productores de BLEE

• Enteroccocus faecalis: 100% S a ampicilina, nitrofurantoína y

fosfomicina
SENSIBILIDAD E. coli
• P. mirabilis: 99% S a amoxicilina-clavulánico, 100% • >95% de las cepas no productoras de BLEE
cefalosporinas de 2G y 3G, el 94% a cefalosporinas de 1ª fosfomicina, nitrofurantoína, cefalosporina 2G y
generación y aminoglucósidos, 83% a TMP-SMX, 76% a
ampicilina y 75% a fosfomicina.
3G y aminoglucósidos
• Todas las cepas de P. mirabilis R a nitrofurantoína • 86% a amoxicilina-clavulánico.
 5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Tratamiento
 ITU febril →tratamiento antibiótico empírico precoz tras obtener una muestra
apropiada para cultivo (cicatrices renales)
 Niños sin fiebre, con buen estado general y con exámenes de laboratorio equívocos,
pueden ser observados sin tratamiento hasta obtener el resultado del urocultivo.
 El tratamiento antibiótico deberá optimizarse en función de los resultados del
urocultivo y antibiograma.
• En la elección del tratamiento empírico inicial, deben tenerse en cuenta los patógenos
habituales y las resistencias locales; no se debe utilizar un antibiótico si el porcentaje
de resistencias locales es superior al 10-20%
 5. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Tratamiento empírico
ITU afebril ITU febril
1ª elección 2ª elección
- Amoxi-clavulánico**: 40-50 mg/kg/día, c/ 8h
- Cefalosporinas 1ª o 2ª G:
Cefuroxima-axetilo: 15 mg/kg/día c/12h - Cefalosporinas 3ª G - Amoxi-clavulánico**: 40-50 mg/kg/día, c/8h
- Fosfomicina cálcica:  Cefixima: 16 mg/kg/día - Cefalosporina 2ª G (si sensible):
40-80 mg/kg/día, c/8h (<6 años) o (1er día), 8 mg/kg/día, c/12-
- Fosfomicina trometamol (dosis única) Cefuroxima-axetilo: 15 mg/kg/día c/12h
24h (resto)
2g (6-12 años) o 3 g (>12 años)
- Nitrofurantoína: 5- 7mg/kg/día, c/6h
- TMP-SMZ 8-12 mg/kg/día de TMP, c/12h

3-5 días 10-14 días 10-14 días

**Dosificación referida al componente amoxicilina, formulación 4:1; TMP-SMZ: trimetroprim sulfametoxazol
 6. INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES
BLANDAS
• S. aureus/ S. pyogenes
 En general el tratamiento antibiótico es empírico.
 Cultivo de exudados:
 pacientes inmunodeprimidos
 con afectación del estado general/ ingresados
 heridas por mordeduras
 sospecha de complicaciones
 afectación extensa o mala evolución
• SARM-AC →9-14,8%
– Fracaso terapéutico
– Abscesos y necrosis con costra negruzca
– Sensibles a clindamicina y trimetroprim-sulfametoxazol
6. INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS
Procesos Patógenos probables Tratamiento

IMPÉTIGO S. aureus, S. pyogenes -Leves: tto tópico (mupirocina, ac. fusídico), 5-7 días
-Graves/extensas: cefalosporinas 1º (cefadroxilo 30
mg/kg/día, c/12h) o amoxi-clavulánico* (50-60 mg/kg/día)
c/8-12 h o cefalosporinas 2º G (cefuroxima 15 mg/kg/d, c 12
h), 7-10 días

DERMATITIS S. pyogenes (+ frecuente), - Si TDR+: penicilina o amoxicilina

PERIANAL S. aureus  (50-60 mg/kg/día) c/8-12 h 10-21 días
BACTERIANA - Si TDR - /mala evolución: amoxi-clavulánico***
 (50-60 mg/kg/día) c/8-12 h 7-10 días vo
- Cefuroxima oral si recurrencias
 (15 mg/kg/d, c 12 h), 7-10 días
- Valorar añadir tratamiento tópico.

Foliculitis, S. aureus, BGN - Leves: tto tópico

forúnculo, ántrax - Si recurrente/extensa/mala respuesta:
Valorar drenaje
***Dosificación referida al componente amoxicilina, formulación 4:1; BGN: bacilos gramnegativos; TDR: test de diagnóstico rápido de
antígeno estreptococo; vo: vía oral; iv: vía intravenosa.
 6. INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS
Procesos Patógenos probables Tratamiento
Celulitis S. aureus, S. pyogenes - Leves: cefalosporinas 1º (cefadroxilo 30 mg/kg/día, c/12h) o
Otros (S. agalactiae, BGN, amoxi-clavulánico***(50-60 mg/kg/día) c/8-12 h o cefalosporina
enterobacterias) 2º G (cefuroxima 15 mg/kg/d, c 12 h), 7-10 días
- Resto, ingreso y tratamiento iv
Erisipela S.pyogenes - Leves: penicilina o amoxicilina vo (50-60 mg/kg/día) c/8-12 h,
o de los grupos B, C, G. 10-14 días
- Lesiones extensas/lactantes e inmunodeprimidos, ingreso/iv.
Linfangitis aguda S. aureus, S. pyogenes, - Leve/moderada: cefalosporinas 1º (cefadroxilo 30 mg/kg/día,
bacteriana P. multocida c/12h) o amoxi-clavulánico***(50-60 mg/kg/día) c/8-12 h o
cefalosporina 2º G (cefuroxima 15 mg/kg/d, c 12 h), 7-10 días
***Dosificación referida al componente amoxicilina, formulación 4:1; BGN: bacilos gramnegativos; TDR: test de diagnóstico rápido de antígeno
estreptococo; vo: vía oral; iv: vía intravenosa
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO:
¿CUÁNDO USARLO? ¿A QUÉ DOSIS?
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
• Acción antibacteriana+ acción
bactericida
• Bacterias productoras de betalactamasas
 S. aureus meticilín sensibles
 Moraxella catarrhalis
 Haemophilus spp
 E. coli
 Proteus spp
 Salmonella
 Shigella
 Klebsiella pneumoniae
 No productoras de betalactamasas:
 S. pyogenes
 S. pneumoniae
AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
Formulaciones/presentaciones
 AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
¿Qué dosis de AC necesito?
 Infecciones respiratorias: las betalactamasas de H. influenzae y Moraxella se inhiben con
dosis habituales de AC (6,4-9,9 mg/kg/día) →dosis de amoxicilina en base al perfil de
resistencias del neumococo, en caso de necesitar cubrir ambos patógenos, y permitiendo
su administración en 2-3 dosis.
• En las infecciones de piel y partes blandas: según la gravedad del proceso
 Dosis de AC de 5,2-6,2 mg/Kg/día son suficientes para infecciones de piel y partes blandas leves
 Dosis de AC de 9-10 mg/Kg/día en infecciones más graves o en pacientes con factores de riesgo
• En infecciones urinarias deberá usarse en base a la epidemiología, pero si existe
sensibilidad del microorganismo al ácido clavulánico, este debe de utilizarse a dosis
elevadas (9-10 mg/Kg/día)
 AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
¿Qué presentación uso en cada caso?
Amoxicilina/Clavulánico
mg/kg/día (nº de dosis oral)
Indicaciones > 3 meses
8:1 (susp)
4:1 (susp/cp/sobres)
7:1 (cp, sobres)
40 mg/10mg
Portador de SGA
(3)
-IR graves: sinusitis, OMA, bronquitis 80-90 mg/9-15 mg
Con alta tasa R del S. pneumoniae (2-3)
-IR leves/moderadas
45-60 mg/5,6-7,5 mg (2) 35-40 mg/9-10 mg (3)
Con baja tasa de R del S. pneumoniae
-Infecciones de piel y tejidos blandos leves 50-60 mg/6,2-7,5 mg8 25-35 mg/6-9 mg8
-Mordeduras leves (2-3) (3)
-Infecciones de piel y tejidos blandos graves
35-40 mg/9-10 mg (3)
-Mordeduras graves
-Profilaxis mordeduras mamíferos y humanos 50 mg/6,2 mg (2) 25 mg/6,2 mg (3)
-Infecciones de orina por enterobacterias
35-40 mg/9-10 mg (3)
sensibles (E. Coli)
¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS MACRÓLIDOS?
 MACRÓLIDOS
Concepto
• Estructura química constituida por un anillo lactónico de gran tamaño (8-62 átomos)
• Familia de antibióticos formados por anillo de 14, 15 o 16 átomos de C

14 átomos 15 átomos 16 átomos

Eritromicina Azitromicina Diacetilmidecamicina
Claritromicina Espiramicina
Roxitromicina Josamicina
Telitromicina
 MACRÓLIDOS
Espectro antibacteriano
Son antibióticos de amplio espectro activos frente:
a) Grampositivos
 cocos (excepto SARM y enterococos) S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus
 como bacillos (Clostridium perfringens, Propionibacterium acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus
anthracis, Listeria entre otros)
b) Gramnegativos
 Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,
Haemophilus ducreyi, Gardenella vaginalis
c) Microorganismos de crecimiento intra/yuxtacelular
 Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetti
d) Algunos protozoos son moderadamente sensibles
 Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y Plasmodium
 MACRÓLIDOS
Farmacocinética
• Se metabolizan en el hígado (excepto azitromicina)
• Los de 14 átomos de C→ citocromo P450 (no de 15 ni 16)
• La vida media y valor sérico máximo aumenta si dosis altas o múltiples
• Difunden a través de la membrana→ ↑ [citoplasma] (azitromicina)
• Mantiene ↑ [citoplasma] hasta 7 días después de la última dosis con [suero]
indetectables→ Pautas cortas de 3-5 días
• Se eliminan vía biliar. La eliminación renal es < 10% (excepto claritromicina, 30%)
• No es necesario ajuste de dosis en casos de I. renal/hepática (excepto claritromicina)
 MACRÓLIDOS
Claritromicina Azitromicina
• Macrólido más activo frente: • Menos activa que eritromicina frente cocos
 Mycobacterium avium complex grampositivos
 M. chelonae • Varias veces más activa frente gramnegativos
 Vibrio cholerae
 M. kansasii
 Campylobacter spp.
 M. leprae
 Neisseria spp.
 Helicobacter pylori.  Moraxella spp.
• Frente a la mayoría de cocos  H. influenzae (in vitro)
grampositivos es algo más activa que  Brucella spp., Pasteurella spp., Eikenella
 Algunas enterobacterias (Salmonella spp., E. coli,
eritromicina Yersinia spp. y Shigella spp).
 Bactericida frente a Legionella spp.
• Eficacia “in vivo” superior al resto de los macrólidos frente
a microorganismos intracelulares
 ¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS MACRÓLIDOS?
De elección en:
1) FAA causada por M. pneumoniae, C. pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum
2) Neumonía por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia spp.
3) Neumonía por Legionella (Azitromicina)
4) Infecciones de piel: acné vulgar, eritrasma
5) Difteria
6) Tos ferina
7) GEA por Campylobacter (cuando esté indicado)
8) Eficacia similar a ciprofloxacino en enteritis por Shigella y fiebre tifoidea
9) Claritromicina es de elección en pautas combinadas con otros fármacos en el
tratamiento de M. avium y H. pylori
10) Son alternativas de tratamiento en: enfermedad de Lyme, rickettsiosis
 ¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS MACRÓLIDOS?
Consideraciones finales
• Su uso indiscriminado en los últimos años ha contribuido a un aumento considerable de
las resistencias:
– S. pneumoniae: 20-40 % (30% en estudio español)
– S. pyogenes: 25% de resistencias a los macrólidos de 14 y 15 átomos de C ( 9,3% estudio español)
2-8% a los de 16 átomos de C
• Son necesarios más estudios que justifiquen el uso de azitromicina como
antiinflamatorio en bronquiolitis, sibilancias recurrentes/asma.
• En pacientes con bronquiectasias/FQ puede estar indicada pero su manejo
corresponde a unidades especializadas en estos procesos y con experiencia.
• El uso de los macrólidos en pacientes alérgicos debería limitarse a reacciones alérgicas
inmediatas (IgE mediadas)
¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES
ALÉRGICO A LA PENICILINA?
 ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?
Para empezar…
• Los antibióticos betalactámicos →80% de las consultas por alergia

aminopenicilinas (amoxicilina)
• Su prevalencia autodeclarada en niños es del 1,7-5,2%

• De éstos <20% son diagnosticados como verdaderamente alérgicos

• Las reacciones anafilácticas son excepcionales en niños (0,01-0,05%)
 ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?
 En niños es fundamental establecer el diagnóstico diferencial con:
 Exantema súbito
 MNI
 Urticarias infecciosas
 El uso racional de antibióticos es la mejor estrategia para prevenir estas confusiones
 No deben encuadrarse como alérgicas las reacciones adversas no inmunológicas
(vómitos/diarrea)

HªCª detallada+ evitar atb+ derivar a

consulta de alergia (cualquier edad)
 ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?
Tipos de reacciones alérgicas
• Reacciones inmediatas (IgE mediadas)
 forma inmediata (dentro de la primera hora)
 Incluyen urticaria, angioedema y anafilaxia (edema laríngeo, broncoespasmo, hipotensión)
 pudiendo ser mortales y rápidamente progresivas
 Reacciones no inmediatas (no IgE mediadas)
 aceleradas (>1 a <72 horas)
 tardías (días a semanas)→ graves (Stevens-Johnson, NET y el síndrome de DRESS)→raras

 Exantema morbiliforme no pruriginoso y las erupciones maculopapulares

 Suceden en el 3-7% de los niños que toman amoxicilina
 Mediadas por células T (reacción tipo IV de hipersensibilidad)
 Al volver a tomar el antibiótico sólo unos pocos volverán a desarrollar la erupción
¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?
Algoritmo diagnóstico
¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN (1)
Procesos Bacterias Reacción alérgica tardía no grave Reacción alérgica inmediata y
tardía grave
FAA S. pyogenes - Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg/día c/12 h - Josamicina 30-50 mg/kg/día , c/12h
- Cefadroxiloa 30 mg/kg/día c/12 h - Clindamicina 20-30 mg/kg/día, c/8h
- Azitromicina 20 mg/kg/día,c/24h
OMA S. pneumoniae - Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día c/12 h - Azitromicina 10 mg/kg/día, c/24h
H. influenzae - Cefpodoximab 10 mg/kg/día, c/12 h - Claritromicina 15 mg/kg/día, c/12h
- Levofloxacino 10 mg/kg/día, c/12-24h*
Sinusitis S. pneumoniae - Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día c/12h - Azitromicina 10 mg/kg/día, c/24h
aguda H. influenzae - Cefpodoximab 10 mg/kg/día, c/12h - Claritromicina 15 mg/kg/día, c/12h
- Levofloxacino 10 mg/kg/día, c/12-24h*

NAC S. pneumoniae - Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día c/12h - Claritromicina 15 mg/kg/día, c/12h

S. aureus - Azitromicina 10 mg/kg/día, c/24h
S. pyogenes

a: Riesgo de reacción cruzada con amoxicilina; b: no disponible en solución en el momento de realización; * indicación off-label
¿QUÉ TENGO QUE HACER SI EL NIÑO ES ALÉRGICO A LA
PENICILINA?: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN (2)
Procesos Bacterias Reacción alérgica tardía no grave Reacción alérgica inmediata y
tardía grave
Pielonefritis E. coli - Cefixima 16 mg/kg/día (1 día), - Gentamicina 5 mg/kg/día,
aguda Proteus spp 8 mg/kg/día, c/12-24h c/24h im
Klebsiela spp - Ceftibuteno 9 mg/kg/día , c/24h - Ciprofloxacino 20-30 mg/día,
c/12h
Infección E. coli - Cefuroxima-axetilo 15 mg/kg/día - Nitrofurantoína 5- 7mg/kg/día,
urinaria Proteus spp c/12h en 4 dosis
baja Klebsiela spp - Nitrofurantoína 5- 7mg/kg/día, - Fosfomicina: cálcica 40-80
c/6h mg/kg/día, c/8h(<6 años) o
- Fosfomicina cálcica 40-80 trometamol 2g (6-12 años)3 g
mg/kg/día, c/8h (<6 años) o (>12 años) dosis única
trometamol 2g (6-12 años)3 g (>12 -Cotrimoxazol 8-12 mg/kg/día,
años) dosis única c/12h
Impétigo/ S. aureus - Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/día - Clindamicina 20-30 mg/kg/día,
celulitis S. pyogenes c/12h c/8h
- Cefadroxiloa 30 mg/kg/día, c/12h
a: Riesgo de reacción cruzada con amoxicilina; * indicación off-label