“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE

CONCEPCIÓN
UNIDAD EJECUTORA 305: EDUCACIÓN CONCEPCIÓN

PROCESO CAS N° 05; 06; 07; 08; 09 y 10- 2023

PSICÓLOGO II.EE. JEC
PERSONAL DE VIGILANCIA - II.EE. JEC
TERAPISTA FÍSICO - CEBE
PERSONAL CIST – II.EE. JEC
PERSONAL MANTENIMIENTO – II.EE. JEC
EDUCADOR MUSICAL - ORQUESTANDO

ANEXOS
CONVOCATORIA PARA LA
CONTRATACIÓN DE PERSONAL EN EL
MARCO DEL PP PELA 090 – 2023
RM. N° 111-2023-MINEDU
FEBRERO – 2023
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ANEXO Nº 01
SOLICITO: Participación en el Proceso de Selección
de Personal Para convocatoria CAS N°
_________ 2023/UGEL –C-

Señor : Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación CAS 2023

Ref. : Decreto legislativo N° 20157, Ley N° 29849 y Decreto Supremo N° 065-2011-

PCM - RVM N° 027-2020-MINEDU

Yo, ……………………………………………………………., identificado con DNI. N° ………………

con domicilio en ……………………………………………………..., con N° de teléfono y/o celular
……………………………………………….., correo electrónico …………………………………….,
solicito mi participación como postulante en el proceso de selección para Contratación
Administrativa de Servicios de: (precisar la plaza)………………………………………………….
…………………………………………………… regularizado por el Decreto Legislativo N° 1057,
Ley N° 29849 y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 075-2008-PCM y
modificado por Decreto Supremo N° 065-2011-PCM, RVM N° 027-2020-MINEDU; para lo cual
adjunto lo siguiente:

a. Solicitud de postulante, dirigida al Presidente de la Comisión de Selección y Evaluación,

indicando la plaza a la que postula (Anexo N° 01).
b. Copia de DNI.
c. Copia de Ficha RUC.
d. Presentar Declaración Jurada del Postulante según (Anexo N° 02)
e. Presentar Declaración Jurada de Afiliación al Régimen Previsional (Anexo N° 03)
f. Presentar Declaración Jurada de no Encontrarse Inmerso en Ninguno de los Supuestos
Establecidos en la Ley N° 29988 (Anexo N° 04)
g. Presentar Declaración Jurada de Ausencia de Nepotismo (Anexo N° 05)
h. Formato de Hoja de vida (Anexo N° 06), documentada.

Sin otro en particular, me despido de usted.

Concepción, ………………… de …………………..del 2023

______________________________
Firma
Huella Digital

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ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

El/la que suscribe …………………………………………………………………………………………

Identificado con DNI N° ……………….. con domicilio en …………………………………………..
……………………………………………………. Con N° de teléfono y/o celular ,………………….., de
nacionalidad ……………………………, mayor de edad, de estado civil: ………………………., de
profesión: ……………………………………, con carácter de declaración jurada manifiesta:

NO ENCONTRARSE EN NINGUNA DE LAS SIGUIENTES CAUSALES:

1. Contar con Licencia con o sin goce de remuneraciones o en uso del descanso vacacional
otorgado en razón del vínculo laboral existente con alguna identidad del Estado, así como
percibir ingresos del Estado, a partir de la vigencia del contrato, de resultar ganador del proceso
de selección, salvo por función docentes o dieta por participación en un Directorio de Entidades
o Empresas Públicas.
2. Tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para contratar con el
Estado o para desempeñar función pública.
3. Tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias
pertinente, para ser postor contratista y/o para postular, acceder o ejercer el servicio, función o
cargo convocado por la UGEL de Concepción.
4. Tener antecedentes penales o policiales.
5. Contar con proceso judicial pendiente con el Estado no estar proceso ni investigado penalmente.
6. Tener proceso administrativo disciplinario pendiente con el Estado.
7. Contar con Deudas por concepto de alimentos (REDAM) por adendar tres (3) cuotas, sucesivas
o no, de obligaciones alimentarias en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos
conciliatorios con calidad de cosa juzgada, o por adeudos de pensiones alimentarias
devengadas sobre alimentos, durante el proceso judicial de alimentos que no han sido
cancelados en un periodo de tres (3) meses desde que son exigibles.
8. Encontrarse en el Registro de Deudores de Reparaciones Cíviles (REDERECI)

Así también, todo lo contenido en el Currículum Vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos,
sometiéndome a la fiscalización posterior que considere la UGEL Concepción.

Formulo la presente declaración en virtud de Principio de Presunción de Veracidad previsto en los

artículos IV, numeral 1.7 y 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por la Ley
N° 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación
vigente, en caso de verificar su falsedad.

Concepción, ………………… de ………….……….. del 2023

_________________________________
Firma

Apellidos y Nombres: …………………………………………………

DNI N° ……………………………………….. Huella Digital

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ANEXO N° 03

DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PREVISIONAL

Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones:

SI NO

Concepción, …………. de …………………. del 2023

______________________________________
Huella Digital
Firma

Nombre y apellidos: ___________________________________________

DNI N° ____________________________

Nota: Deberá elegir necesariamente algún régimen de pensiones. En caso de haberse afiliado
al Sistema Privado de Pensiones deberá necesariamente presentar copia de su contrata y/o
constancia de afiliación. NO PROCEDE elegir afiliarse al Sistema Nacional de pensiones si se
encuentra registrado en el Sistema Privado de Pensiones. Podrá verificar su situación
previsional en el siguiente link. http://www.sbs.gob.pe/app/spp/Afiliados/afil_existe.asp

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ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO ENCONTRARSE INMERSO EN NINGUNO DE

LOS SUPUESTOS ESTABLECIDOS EN LA LEY 29988

Yo, ______________________________________________________________
identificado con D.N.I. N° ______________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Tener buena conducta.
 Tener buena salud.
 No tener antecedentes penales por delito doloso.
 No haber sido sancionado administrativamente con destitución o separación del
servicio en el periodo comprendido entre los años 2009 a la fecha inclusive.
 No haber sido sancionado con destitución o separación definitiva del servicio
por delitos de violación de la libertad sexual.
 No haber sido condenado por la comisión de los delitos de terrorismo,
colaboración con el terrorismo. Afiliación a organización terrorista, instigación,
reclutamiento de personas, apología del terrorismo.
 La veracidad de la información y de la documentación que adjunto.

Dado en la ciudad de Concepción a los __________ días del mes de _____________

del 2023

----------------------------------------------------------
Firma del Postulante Huella Digital

Nombre: ________________________________
DNI N° ___________________________

NOTA: Si el postulante oculta información y/o consigna información falsa será excluido del proceso de selección de
personal. En caso de haberse producido la contratación, deberá darse por concluido la contratación, por comisión
de falta grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la contratación, por responsabilidad penal en que
hubiese incurrido (Art. 4° DS N° 017-96-PCM)

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ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO – LEY N° 26771 D.S. N°
021-2000-PCM, D.S. N° 017-2002-PCM Y D.S. N° 034-2005-PCM

Yo, __________________________________________________________________
identificado con D.N.I. N° ______________________ al amparo del Principio de Presunción
de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7. del Título Preliminar y lo dispuesto en el
artículo 42° de la Ley de Procedimientos Administrativo General – Ley N° 27444, DECLARO
BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por
razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera
directa o indirecta en el ingreso a laborar en la UGEL Concepción.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S. N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES:

Declaro bajo juramento que en la UGEL de Concepción, laboran las personas cuyos apellidos
y nombres indico, a quien (es) me une la relación o vínculo de afinidad (A) o consanguinidad
(C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación:
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que
si lo que declaro es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del
Código Penal, que proveen pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen
una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Concepción, ………. de ………………………… del 2023

_________________________________
Firma
Apellidos y Nombres:________________________ Huella Digital

DNI N° ___________________________________

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ANEXO N° 06
FORMATO DE CURRICULUM VITAE

1. RESUMEN DE HOJA DE VIDA (Máximo una hoja)

2. DATOS GENERALES:
………………………………………………………………………………….…….
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO:______________________________________________________
Lugar día mes año

ESTADO CIVIL: ……………..……………..

NACIONALIDAD: ……….…….……………..
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: (*) ______________________ _______________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: (*)_________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. N° Dpto.

URBANIZACIÓN: ………………..................................
DISTRITO: ………………………………………
PROVINCIA: ……………………………………….
DEPARTAMENTO: ……………………………………….
TELÉFONO: ………………………………………
CELULAR: ………………………………………
CORREO ELECTRÓNICO: ………………………………………………………
COLEGIO PROFESIONAL: …………..………………………….
REGISTRO N°: …………
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO
En caso que la opción marcada sea SI, se deberá adjuntar copia simple del documento
sustentatorio emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con
Discapacidad – CONADIS
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ NO
En caso que la opción marcada sea SI, deberá adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condición.
3. ASPECTOS
I. FORMACIÓN ACADÉMICA
a. Estudios realizados:

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntarlos documentos
que sustenten lo informado (fotocopia simple).
Nota: La evaluación curricular de los postulantes se basará estrictamente sobre la información registrada en el
presente formato la cual deberá estar sustentada con la presentación de copia simple de los documentos que la
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acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
Los campos con (*) deberán ser llenados obligatoriamente, la omisión de esta instrucción invalidará el presente
documento
Fecha de
FECHA DE REALIZADO
CENTRO DE extensión CIUDAD /
TÍTULO O GRADO ESPECIALIDAD LOS ESTUDIOS
ESTUDIOS del título PAÍS
Año inicio Año fin (Mes/Año)

DOCTORADO

MAESTRÍA
Universida Especialista 11 de 26 de Huancayo
d en Gestión Agosto Noviembre - Perú
POSTGRADO Continental en - 2020 -2020
Convivencia
Escolar
Universida Licenciada 2020 2020 Huancayo
LICENCIATUR
d en - Perú
A
Continental Psicología
Universida Bachiller en 2012 2018 Huancayo
d Psicología - Perú
BACHILLER
Continental

TÍTULO
TÉCNICO

ESTUDIOS
BÁSICOS
REGULARES
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

b. Estudios Complementarios: Cursos Y/O Estudios de Especialización,

Diplomados, Seminarios, Talleres, Etc. Copia simple de certificados de
seminarios, talleres o cursos oficiales; con una duración mínima de 12 horas,
desarrollados a partir del año 2016 en adelante.

NOMBRE DEL CURSO Y/O TEMA DURACIÓ TIPO DE

CENTRO DE FECHA FECHA
Nº ESTUDIOS DE N CONSTANC
ESTUDIOS INICIO FIN
ESPECIALIZACIÓN (HORAS) IA
ESPECIALISTA EN UNIVERSID ESPECIALISTA EN 11 DE 26 DE 128 CERTIFIC
GESTIÓN EN AD GESTIÓN EN AGOST NOVIE HORAS ADO
1º
CONVIVENCIA ESCOLAR CONTINEN CONVIVENCIA O- MBRE-
TAL ESCOLAR 2020 2020
2º FORMACIÓN DE DEVIDA FORMACIÓN EN 02 DE 08 DE 200 CERTIFIC
FACILITADORES PARA FAMILIAS FUERTES SETIE NOVIE HORAS ADO
EL PROGRAMA MBRE MBRE

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FAMILIAS FUERTES
2017 2017
AMOR Y LIMITES
UNIVERSID PSICOLOGIA CLÍNICA 4 4
12
AD MODU MODU
3º PSICOLOGIA CLÍNICA CREDIT DIPLOMA
CONTINEN LOS LOS-
OS
TAL 2018 2018
CÓMO MIS
CENTRO EXPECTATIVAS 7 DE 7 DE
PROGRAMA DE MADRE ANN INFLUYEN EN LOS OCTUB OCTUB 11 CONSTAN
4°
A MADRE SULLIVAN AVANCES Y EN LA RE RE HORAS CIA
DEL PERÚ CONDUCTA DE MI 2017 2017
HIJO O ALUMNO
FORTALECIMIENTO
III CURSO DE
DE LAS
FORTALECIMIENTO DE 12 DE 13 DE
MICRO RED CAPACIDADES DEL 2
LAS CAPACIDADES DEL OCTUB OCTUB CERTIFIC
5° DE SALUD PERSONAL DE CREDIT
PERSONAL DE SALUD RE RE- ADO
CHILCA SALUD EN LA OS
EN LA ATENCIÓN DEL 2017 2017
ATENCIÓN DEL
USUARIO
USUARIO
SOCIALIZACIÓN AL
SOCIALIZACIÓN AL
EQUIPO BÁSICO DEL
EQUIPO BÁSICO DEL RED DE
ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD AGOST AGOST 20 CERTIFIC
6° DE SALUD EN LA
SALUD EN LA GUÍA DE VALLE DEL O 2017 O 2017 HORAS ADO
GUÍA DE PRÁCTICA
PRÁCTICA CLÍNICA EN MANTARO
CLÍNICA EN
DEPRESIÓN
DEPRESIÓN
CONSTRUYENDO 25 DE 28 DE
JUNTOS EL FUTURO OCTUB OCTUB CERTIFIC
7° VI CONGRESO ALFEPSI ALFEPSI
DE LA PSICOLOGÍA RE DEL RE DEL ADO
LATINOAMERICANA 2017 2017
UNIVERSID APRENDIENDO A 27 DE
AD DISFRUTAR DE MI SETIE CERTIFIC
8° PROYECTO SOCIAL
CONTINEN SEXUALIDAD MBRE ADO
TAL 2016
IMPULSANDO Y
UNIVERSID 23 DE 25 DE
IV SEMINARIO PROMOVIENDO LA
AD NOVIE NOVIE 40 CERTIFIC
9° INTERNACIONAL DE PSICOLOGÍA EN EL
CONTINEN MBRE MBRE HORAS ADO
PSICOLOGIA PERÚ Y
TAL 2016 2016
LATINOAMÉRICA
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

c. Formación o capacitación en aspectos afines al cargo: Cursos o capacitaciones

en temas relacionados al cargo que postula, a partir del año 2018 en adelante con un
mínimo de 90 horas de duración.

Nº NOMBRE DEL CURSO Y/O CENTRO DE TEMA FECH FECHA DURACIÓ TIPO DE

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ESTUDIOS DE A N CONSTAN
ESTUDIOS FIN
ESPECIALIZACIÓN INICIO (HORAS) CIA
INTERVENCIÓN TERAPIA DE
MULTISECTORIAL EN UNIVERSIDAD LENGUAJE Y 14 DE
200 CERTIFI
1º TERAPIA DE LENGUAJE Y MAYOR DE CONCIENCIA SETIE
HORAS CADO
CONCIENCIA FONOLÓGICA SAN MARCOS FONOLÓGICA EN MBRE
EN EL AULA EL AULA
EVALUACIÓN 4 DE
25 DE
EVALUACIÓN FORMATIVA FORMATIVA SETI CONSTA
2º PERUEDUCA SETIE
RETROALIMENTACIÓN RETROALIMIEN EMB NCIA
MBRE
TACIÓN RE
DESARROLLO 24
18 DE
DESARROLLO INTEGRAL INTEGRAL DEL DE 120 CONSTA
3º PERUEDUCA OCTUB
DEL ADOLESCENTE ADOLESCENTE AGOS HORAS NCIA
RE
TO

II. EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes:
SOLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE
SERAN CALIFICADAS DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber
ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las
respectivas certificaciones.
A. Experiencia General
Experiencia general acumulada que se califica ____________ años ___________meses
Descripción del trabajo Fecha de
Fecha de
Nombre de la Entidad o Cargo realizado culminació
Nº Inicio Tiempo en el cargo
Empresa desempeñado n
(mes/año)
(mes/año)
1 INSTITUCIÓN PSICOLOGA -ATENCIÓN A TODA LA 02 DE 30 DE AÑO ESCOLAR
EDUCATIVA COMUNIDAD EDUCATIVA ABRIL DICIEM
SANTIAGO - CASOS DE VIOLENCIA, DEL BRE DEL
ANTUNEZ DE BULLYNG, CUTING 2022 2022
MAYOLO - ESCUELA DE PADRES
- TALLERES CON
ESTUDIANTES, PADRES
DE FAMILIA Y DOCENTES.

2 HOSPITAL ASISTENTE - TALLERES CON EL 01 DE 15 DE 1 AÑO Y 15 DIAS

DOCENTE ADMINISTR PERSONAL ENERO ENERO
MATERNO ATIVO ADMINISTRATIVO DEL DEL
INFANTIL EL SOBRE ESTRÉS, 2021 2022
CARMEN SINDROME DE
BURNOUT
- TALLERES DE

PPRC/JAGP
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RELAJACION
3 UNIVERSIDAD PSICOLOGA - PRIMEROS AUXILIOS 01 DE 01 DE 1 AÑO
CONTINENTAL PSICOLOGICOS POR EL ABRIL ABRIL
COVID- 19. DEL DEL
- ATENCIÓN INTEGRAL 2020 2021
DE FORMA VIRTUAL
CON PROBLEMAS DE
ESTRÉS.
4 DIRECCIÓN DE ASISTENTE - TALLERES CON EL 01 DE 31 DE 3 MESES
SALUD JUNÍN ADMINISTR PERSONAL OCTUBR DICIEM
ATIVO ADMINISTRATIVO E DEL BRE DEL
SOBRE ESTRÉS, 2020 2020
SINDROME DE
BURNOUT
-TALLERES DE
RELAJACION
5 INSTITUCIÓN PSICOLOGA -ATENCIÓN A TODA LA 01 DE 30 DE AÑO ESCOLAR
EDUCATIVA COMUNIDAD EDUCATIVA ABRIL DICIEM
SANTIAGO - CASOS DE VIOLENCIA, DEL BRE DEL
ANTUNEZ DE BULLYNG, CUTING 2019 2019
MAYOLO - ESCUELA DE PADRES
- - TALLERES CON
ESTUDIANTES, PADRES
DE FAMILIA Y
DOCENTES
(Puede insertar más filas si así lo requiere).

B. Experiencia específica (en el servicio requerido)

Experiencia profesional acumulada en el área que se califica __________ años ________
meses
Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica, de
acuerdo al requerimiento.
(Puede adicionar más bloques si así lo requiere).
Descripción del trabajo realizado Fecha
de
Nombre de la Fecha de
Cargo culminac Tiempo en
Nº Entidad o Inicio
desempeñado ión el cargo
Empresa (mes/año)
(mes/añ
o)
1 INSTITUCIÓN PSICOLOGA -ATENCIÓN A TODA LA COMUNIDAD 02 DE 30 DE AÑO
EDUCATIVA EDUCATIVA ABRIL DICIE ESCOLAR
SANTIAGO - CASOS DE VIOLENCIA, BULLYNG, DEL 2022 MBRE
ANTUNEZ DE CUTING DEL
MAYOLO - ESCUELA DE PADRES 2022
- TALLERES CON ESTUDIANTES,
PADRES DE FAMILIA Y DOCENTES.

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2 INSTITUCIÓN PSICOLOGA -ATENCIÓN A TODA LA COMUNIDAD 01 DE 30 DE AÑO

EDUCATIVA EDUCATIVA ABRIL DICIE ESCOLAR
SANTIAGO - CASOS DE VIOLENCIA, BULLYNG, DEL 2019 MBRE
ANTUNEZ DE CUTING DEL
MAYOLO - ESCUELA DE PADRES 2019
- TALLERES CON ESTUDIANTES,
PADRES DE FAMILIA Y DOCENTES
3
4

III. REFERENCIAS PROFESIONALES

En la presente sección el postulante podrá detallar las referencias profesionales
correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo prestando servicios
Nombre del Cargo Nombre de la Teléfono de la
Referente Entidad Entidad
LIC ESTHER AQUINO DOCENTE INSTITUCIÓN 964471362
QUISPE ENCARGADA DE ATI EDUCATIVA
SANTIAGO ANTUNEZ
DE MAYOLO
ECON. JOSÉ CACERES DIRECTOR DE HOSPITAL DOCENTE 966002223
SAENZ LOGISTICA MATERNO INFANTIL
EL CARMEN
MG. LUIS BARRIOS RESPONSABLE DEL UNIVERSIDAD 964040105
AVENDAÑO ÁREA DE CONTINENTAL
RESPONSABILIDAD
UNIVERSITARIA

Declaro que la información proporcionada es veraz, y, en caso necesario, autorizo

su investigación. Me someto a las disposiciones de verificación posterior establecidas por
Ley.

Concepción, ………. de ………………………… del 2023

_________________________________
Firma
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Apellidos y Nombres:________________________
DNI N° ___________________________________

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POSTULANTE CAS – RM N° 111-2023-MINEDU

UNIDAD EJECUTORA N° 305 – EDUCACIÓN CONCEPCIÓN

……………………………….

1. NOMBRES Y APELLIDOS : ______________________________________

2. NÚMERO DE DNI : ______________________________________
3. FIRMA : ______________________________________
4. No DE FOLIOS : ______________________________________
5. I.E. A LA QUE POSTULA : ______________________________________
CONCEPCIÓN 2023

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