FUNDAMENTOS DEL CUIDADO CRÍTICO

PEDIÁTRICO

SEDACIÓN Y ABSTINENCIA EN UCIP

Dr. Guillermo Quiñones García
HNERM-ESSALUD
UCI = STRESS
 STRESS Y ANSIEDAD
➢Luz día y noche ( deprivación del sueño )
➢Ambiente con estímulos permanentes
➢Procedimientos invasivos: temporales o permanentes
➢Síndrome UCI (Post)
Introducción
Los pacientes pediátricos no pueden
comprender las situaciones que están
involucradas en el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad que los
aqueja.
Falta de cooperación, ansiedad, más
aún si se asocia a dolor.
Es importante que el paciente no
recuerde la experiencia como algo
traumático.
En este contexto, la sedación y
analgesia cobran particular relevancia.
 Experiencia emocional y
sensorial desagradable,
DOLOR asociada a un daño tisular
real o potencial, y que
ocasiona cambios visibles o
audibles en la conducta.
 Abolición de la percepción del
dolor ante estímulos que
ANALGESIA normalmente lo producirían,
sin intención de producir
sedación ,que si aparece será
como efecto secundario de la
medicación analgésica.
 Disminución del
estado de conciencia.
SEDACIÓN Puede ser leve
(ansiolisis) o profunda
(hipnosis).
 SEDACIÓN CONCIENTE
Mínima depresión de conciencia en la que el
paciente mantiene vía aérea permeable y
responde a estímulos físicos y órdenes
verbales.
 SEDACIÓN PROFUNDA
Estado de depresión desde el cual el
paciente difícilmente despierta. Puede
acompañarse por parcial o completa pérdida
de reflejos protectores e incluye incapacidad
para mantener vía aérea permeable.
 NIVELES DE
SEDOANALGESIA
AGENTE IDÓNEO
 AGENTE IDÓNEO
➢Comienzo rápido de acción
➢Duración de acción predecible
➢Ausencia de metabolitos activos
➢Disipación rápida de efectos al interrumpir
➢Varias opciones de vía de administración
➢Fácil ajuste de dosis por infusión
➢Efectos limitados en función cardiorespiratoria
 AGENTE IDÓNEO
➢Efecto y duración de acción no modificada por
nefropatías ni hepatopatías
➢Ausencia de efectos en el metabolismo o acciones
de otros medicamentos
➢Límite terapéutico amplio
 “Sedación en UCIP, de
una u otra manera,
incluye medidas para
disminuir el dolor, como
también la ansiedad”
AINES
AINES
 LIDOCAÍNA
Analgésico.
Tópico o subcutáneo.
Presentación 2%.
Dosis máxima 5 mg/kg.
HIDRATO DE CLORAL
 BENZODIAZEPINAS
❖Son las drogas más frecuentemente utilizadas para la
sedación prolongada
❖Efectos hipnóticos
❖Efecto ansiolítico
❖Efecto anticonvulsivos
❖Capacidad para producir amnesia anterógrada
❖Cierto efecto relajante muscular central
 BENZODIAZEPINAS

❖Agentes más usados

❖Receptores GABA: Apertura de canales de cloro:
resistencia a excitación
❖Efecto proporcional a ocupación de receptores:
❖20% sedación
❖30-50% anticonvulsivante
❖>60% hipnosis
MECANISMO DE ACCIÓN
MECANISMO DE
ACCIÓN
 BENZODIAZEPINAS

➢Alfa 1 Sedación, convulsiones, amnesia anterógrada

➢Alfa 2 Sensibilidad conductual a cocaína, ansiedad
➢Alfa 4 Convulsiones, terapia electroconvulsiva,
síndrome premenstrual, stress
➢Alfa 6 Control motor
➢Beta 3 Temblor, caminar espasmódico, sensibilidad
conductual a cocaína
➢Gamma 2 Convulsiones, ansiedad, caminar anormal
MECANISMO DE ACCIÓN
BENZODIAZEPINAS
 DIAZEPAM
➢Más antiguo y hasta ahora común
➢Económico
➢Muy caustico endovenoso (propilenglicol)
➢Liposoluble
➢Metabolito activo
 LORAZEPAM
➢Potencia alta
➢No tiene metabolitos activos
➢Mejor efecto anticonvulsivante
➢Liposoluble
➢Propilenglicol
 MIDAZOLAM
➢Hidrosoluble
➢Excelente en administración contínua
➢Metabolitos activos
➢Desórdenes de movimiento al suspender
 BARBITÚRICOS
➢Receptores específicos: GABA
➢Activan canales de cloro por sí mismos
➢Incrementan respuesta al dolor
➢Disminuye metabolismo cerebral, consumo
de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral
➢Acumulación en tejido adiposo
 BARBITÚRICOS
➢Gran depresión cardio-respiratoria
➢Vasodilatación
➢Hipotensión
➢Indicaciones específicas
 NEUROLÉPTICOS
➢Haloperidol, Droperidol
➢Tratamiento de agitación y delirio
➢Apariencia externa de tranquilidad e
inmovilidad cataléptica
➢Hipotensión, convulsiones, efectos
extrapiramidales
 PROPOFOL
➢Rápida distribución, gran metabolismo de
primer paso: vida media corta y rápido
retorno a estado conciente
➢Efecto pronunciado depresor en
combinación
➢Muy doloroso a la administración
➢En niños asociado a aumento de
morbilidad
 PROPOFOL
Efecto amnesiante .
La duración de la hipnosis (5-8 minutos) es dosis dependiente
Reduce el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana, y
produce una disminución dosis-dependiente de la tasa metabólica
cerebral global para el O2.
El propofol “no afecta la autorregulación cerebral” y conserva la
reactividad al CO2.
También se le atribuyen efectos neuroprotectores, especialmente
luego de episodios isquémicos agudos
El propofol también disminuiría la presión intraocular entre 30% y
40%
 PROPOFOL
Síndrome infusión propofol (PRIS)
Bradicardia, falla cardíaca.
Lipemia.
Hepatomegalia.
Acidosis metabólica.
Rabdomiolisis o mioglobinuria, falla renal.

Mayor riesgo dosis > 4 mg/kg/hr por más de 48 hrs (dosis habitual
entre 1 y 3 mg/kg/hr) .
FDA no recomienda su uso en pacientes pediátricos para sedación
continua en paciente crítico.
PROPOFOL
 KETAMINA
➢Altos niveles de sedación y analgesia
➢Produce estado cataléptico
➢Rápido inicio y corta duración
➢Efecto broncodilatador
➢Libera catecolaminas endógenas
➢Aumenta metabolismo cerebral
 KETAMINA
➢Derivado ciclo-hexamino
➢Bloquea receptor NMDA
➢Anestésico disociativo, trance cataléptico
➢Altamente liposoluble
➢Metabolismo hepático
➢Aumenta PA, PIC
MECANISMO DE ACCIÓN
OPIOIDES
OPIOIDES
 OPIOIDES
➢Receptores mu: médula y cerebro
➢efecto analgésico y depresión respiratoria
➢Receptores kappa: analgésico espinal,
miosis, sedación
➢Efecto y duración depende de solubilidad
lipídica
 OPIODES
AGENTE POTENCIA VIDA MEDIA
--------------------------------------------------------------------

Morfina 1 2-3

Meperidina 0,1 2-3

Fentanylo 100 0,3-0,5

OPIODES: MORFINA
OPIODES: FENTANYL
 DEXMEDETOMIDINA
Sedante y leve efecto analgésico.
Mecanismo de acción: Agonista selectivo alfa 2.
Inicio de acción: 5-10 min.
Duración efecto: 60-120 min.
Metabolismo: Hepático.
Eliminación: Renal.
Efectos adversos: Bradicardia, hipotensión
(también hipertensión), depresión respiratoria
DEXMEDETOMIDINA
Efecto sedante mediado
por la inhibición del locus
coeruleus, (núcleo
noradrenérgico
predominante), situado
en el tronco cerebral.
Consigue una sedación
efectiva con facilidad para
despertar, similar al sueño
fisiológico (fase no REM)
MECANISMO DE ACCIÓN
INDICACIONES
EVALUACIÓN
Métodos fisiológicos:
BIS.

Escalas de evaluación:
COMFORT.
COMFORT-B.
Ramsay.
Agitación y sedación Riker (SAS).
Agitación y sedación Richmond (RASS).
Método objetivo:
Índice Biespectral (BIS)
EVALUACIÓN
E
V
A
L
U
A
C
I
Ó
N
EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN
ESCALA COMFORT

1 Mayor sedación
5 Menor sedación
Sedación excesiva 8-16
Sedación óptima 17-26
Sedación insuficiente 27-40
 EVALUACIÓN
ESCALA COMFORT B

1 Mayor sedación
5 Menor sedación
Sedación excesiva 6-10
Sedación óptima 11-22
Sedación insuficiente 23-30
EVALUACIÓN
 COMPLICACIONES

➢Taquifilaxia
➢Tolerancia
➢Síndrome de Abstinencia
 ▪Uso simultáneo de relajantes musculares;
ABSTINENCIA ▪Perfusión continua de MDZ o FENT durante 3 a 5
o más días.
▪Dosis acumulada de FENT mayor de 0,5 mg/kg.
RIESGOS ▪Dosis acumulada de MDZ mayor de 40 mg/kg.
▪Perfusión de FENT superior a 5 µg/kg/hora.
▪Perfusión de MDZ superior a 0,35 mg/kg/hora.
▪Perfusion de Propofol > 4 mg/kg/hr
▪Lactantes menores de 6 meses.
▪Retraso psicomotor
▪Interrupción brusca de la sedoanalgesia.
E
V
A
L 15 ITEMS: MAXIMA
U PUNTUACION 15
PUNTOS
A Se realiza cada 8 horas,
evaluando las 4 horas

C previas.
Se escoge el valor mas

I alto.

Ó
N
 Recomendaciones

Perfusión <5 días: descenso del 20-50% de dosis

inicial cada 12-24 horas y suspensión en 2-3 días.

Perfusión 5-10 días: descenso del 10-20% de dosis

inicial cada 12-24 horas y suspensión entre 5-10 días.

Perfusión >10 días: descenso del 5-10%cada 12-24-

48 horas y suspensión durante más de diez días.
RELAJANTES MUSCULARES
 INDICACIONES EN VM
➢Asincronía paciente-ventilador
➢Deliberada hiper-hipoventilación
➢Ventilación no convencional
 VECURONIO
➢Ligeramente más potente
➢Menor liberación de catecolaminas
➢Eliminación hepato-biliar
➢Tres metabolitos activos
➢Duración aumentada en lactantes menores
de doce meses ( volumen de distribución)
RELAJANTES MUSCULARES
➢Movimientos espontáneos
➢Esfuerzo respiratorio
➢Estimulación transcutánea del nervio ulnar
➢TOF
 “Sedación en UCIP, de
una u otra manera,
incluye medidas para
disminuir el dolor, como
también la ansiedad”
Utilizar las sedación mínima
necesaria para evitar que el
paciente se lastime, se retire
dispositivos o se sienta
medianamente cómodo
Combinar fármacos que se
potencien evitando utilizar
dosis altas de fármacos
específicos como
midazolam - fentanilo
No existe una escala ideal para
medir la apropiada sedación
del paciente, si no la propia
apreciación del personal que
habitualmente lo atiende
 Nunca debe recibir
paralización neuromuscular
un paciente que no tenga
una apropiada sedación
El retiro de la sedación debe
ser gradual y progresivo