30 28 PB

ISSN 0120-9957
ISSN 2500-7440 (En línea)

DOI: https://doi.org/10.22516/issn.2500-7440
Suplemento 1 Volumen 36
2021
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Casos clínicos en gastroenterología y endoscopia digestiva

La importancia de la determinación del HER en el cáncer gástrico avanzado
Vasculitis leucocitoclásticas como manifestación extraintestinal dermatológica

rara de la enfermedad inflamatoria intestinal asociada con Clostridium
Pancreatitis del surco (groove) que imita cáncer de páncreas
Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor
Tuberculosis ileocecal
Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión
Hemorragia de vías digestivas altas por presentación atípica de adenocarcinoma endo-

metrial metastásico en el estómago. Tipificación diagnóstica con recursos endoscópicos
Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin antecedentes clínicos
Disfunción del esfínter de Oddi
Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE
Atresia biliar por citomegalovirus
Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo y una revisión de la literatura
Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica gástrica
Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina radiomarcados en tumores neuroen-docrinos
Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales
Dermatomiositis y cáncer colorrectal
Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis
Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú
Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria: intervención endoscópica y laparoscópica
Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago

Certifica al señor
DIEGO MAURICIO APONTE MARTIN

Médico Especialista en Gastroenterología (Universidad Nacional de Colombia)
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Suplemento 1 Volumen 36
2021
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Suplemento 1 Volumen 36 | 2021 Contenido/Contents
Palabras del editor

Palabras del editor .................................................................................................................................................................. 1
Diego Aponte Martín, MD
Casos clínicos en gastroenterología y endoscopia digestiva

La importancia de la determinación del HER en el cáncer gástrico avanzado: a propósito de un caso clínico .. 2
Importance of HER status determination in advanced gastric cancer: A case study
Ricardo Oliveros, Jonathan Sierra-Prieto, Carlos Bonilla-González, Jorge Andrés Mesa-López de Mesa.
Vasculitis leucocitoclásticas como manifestación extraintestinal dermatológica rara de la enfermedad

inflamatoria intestinal asociada con Clostridium: reporte de un caso .......................................................................... 12
Leukocytoclastic vasculitis as a rare extraintestinal dermatologic manifestation of inflammatory bowel disease
associated with Clostridium difficile: Case report
Rubén Gustavo Muñoz-Cedeño, Fabricio Rodrigo Vera-Zapata, Michelle Carolina Ricaurte, Gema Nathalye Rodríguez.
Pancreatitis del surco (groove) que imita cáncer de páncreas: presentación de un caso y revisión de la
literatura ................................................................................................................................................................................... 19
Groove pancreatitis mimicking pancreatic cancer: Case report and literature review
Julián Ernesto Parga-Bermúdez, Martín Alonso Gómez-Zuleta.
Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor: reporte de dos casos .................................................. 26

Endoscopic treatment of minor papilla adenomas: Report on two cases
Gustavo Adolfo Reyes-Medina, Germán David Carvajal-Patiño, Diana Lizcano Zea, Luis Carlos Sabbagh-Sanvicente.
Tuberculosis ileocecal: a propósito de un caso ................................................................................................................ 30

Ileocecal tuberculosis: A case report
Carlos Mauricio Martínez-Montalvo, Alejandro Botello-Gil, Laura Melisa Herrera, Sofía Fernanda Leal-Bernal,
Margareth Elizabeth Guerrero.
Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión: reporte de caso ........................................................ 37

Giant esophageal schwannoma, a diagnosis by exclusion: Case report
Tatiana Cortes-Valencia, Cristian Goyeneche-Casanova, Natalia Lancheros-Hortúa, Fernando Lozada-Benitez,
Diana Fierro-Rodriguez.
Hemorragia de vías digestivas altas por presentación atípica de adenocarcinoma endometrial metastásico en
el estómago. Tipificación diagnóstica con recursos endoscópicos ............................................................................... 42
Upper gastrointestinal bleeding due to atypical presentation of metastatic endometrial adenocarcinoma in the
stomach. Diagnostic typing with endoscopic resources
Jairo Enrique Mendoza, Juan Sebastián Monzón, Germán Manuel Tovar, María Emma García, Gloria Liliana Mendoza.
Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin antecedentes clínicos: reporte de caso .............................. 47
Cystic intestinal pneumatosis in a young adult with no clinical history: Case report
Nataly Camargo, María Alejandra Benavides, Rafael Parra-Medina, Cristian Pérez.
Disfunción del esfínter de Oddi: un reporte de caso ...................................................................................................... 52

Sphincter of Oddi dysfunction: Case report
Arecio Peñaloza-Ramírez, Esteban Coral-Argoty, María Castro-Rodríguez, Johann Álvarez-Gil, Pedro Aponte-Ordóñez.
Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE: reporte de caso y revisión de la literatura ........................................ 59

Subcapsular hepatic hematoma after ERCP. Case report and literature review
Carlos Eduardo Rey-Chaves, Elkin Benítez, Fernando Gutíerrez, Juan Carlos Sabogal-Olarte.
Atresia biliar por citomegalovirus: un reporte de caso ................................................................................................... 63

Cytomegalovirus-associated biliary atresia: Case report
Javier Yesid Pinzón-Salamanca, Arianna Valeria Martínez-Camacho, Carolina Castilla-Bolaños, Laura Catalina Botero-Grisales,
María Paula Vargas-Orjuela, Andrea Donoso-Samper, Fredi Giovanni Soto-Guzmán, José Miguel Suescún-Vargas.
Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo y una revisión de la literatura ........................................... 67
Money Bezoar: Report of atypical bezoar, its treatment, and a literature review
Daniel Alfonso Gómez-R., Luis Felipe Cabrera-V., Jean Andre Pulido-S., Laura María González-G., Alix Julieth Melo-I.,
Daniela Pastrana-P., Mauricio Pedraza-C., Andrés Mendoza-Z.
Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica gástrica: reporte de un caso .................................................... 72

Villous adenoma of the esophagus in ectopic gastric mucosa: A case report
Braulio Giovanni Velásquez-Cuasquen, William Oswaldo Romo-Romero, Claudia Milena Orozco-Chamorro,
Angela Gicel Molano-Narváez, Andrés Ordóñez-Ruiz.
Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina radiomarcados en tumores neuroendocrinos: reporte de

caso ............................................................................................................................................................................................ 78
Radioguided surgery with radiolabeled somatostatin analogues in neuroendocrine tumors: Case report
Sarai Morón, Oscar Guevara, Adriana Rosales, Julián Rojas.
Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales: a propósito de

un caso ...................................................................................................................................................................................... 85
Crohn’s disease with extensive involvement and rare extraintestinal manifestations: A case report
Gabriel Mosquera-Klinger, Nathalie Yepes-Madrid, Jhon Jaime Carvajal-Gutiérrez.
Dermatomiositis y cáncer colorrectal: reporte de caso y revisión de la literatura .................................................... 91

Dermatomyositis and colorectal cancer: Case report and literature review
Mario Andrés Jaramillo-Santos, Andrés Sánchez-Gil, Andrés Valencia-Uribe, Lázaro Arango-Molano.
Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis ............................................................... 98
Peritoneal tuberculosis, a differential diagnosis for ascites in cirrosis
Sandra B. Amado-Garzón, Carlos Andrés Mejía-Gómez.
Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú: reporte de un caso ........................ 102
Macroamylasemia at the Hospital Víctor Lazarte Echegaray in Trujillo (Peru): Case report
Sandro Ruíz-García.
Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria: intervención endoscópica y laparoscópica. Reporte de caso .... 107
Gastric volvulus in a nonagenarian patient: endoscopic and laparoscopic intervention. Case report
Rómulo Darío Vargas-Rubio, Valentina Ursida-Serrano, Valeria Atenea Costa-Barney, Alberto Rodríguez-Varón, Alan Felipe Ovalle.
Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago ........................................................................ 112

Black hairy tongue associated with squamous cell carcinoma of the esophagus
Camilo de Jesús Blanco, Andrés Fernando Blanco.
Portada: A y B. Imagen endoscópica del adenoma de la papila menor.

Artículo: Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor: reporte de dos casos
Cortesía de los autores: Gustavo Adolfo Reyes-Medina, Germán David Carvajal-Patiño, Diana Lizcano Zea,
Luis Carlos Sabbagh-Sanvicente.
Palabras del editor
Palabras del editor
Diego Aponte Martín, MD1
Reciban un saludo especial de parte del grupo editorial de la Revista Colombiana de

ACCESO ABIERTO
Gastroenterología; para nosotros es un placer comunicarnos con ustedes de manera
Citación:
Aponte D. Palabras del editor. Rev Colomb
permanente para brindarles nueva información. En esta oportunidad, queremos pre-
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):1. sentarles como publicación del primer semestre del año en curso este suplemento deno-
............................................................................
minado Casos clínicos en gastroenterología y endoscopia digestiva.
Una de las finalidades de las buenas prácticas en la edición de revistas es evitar la
1
Editor y director, Revista Colombiana de
Gastroenterología. obsolescencia del contenido de los artículos enviados para ser evaluados en el proceso
editorial; por esta razón, teniendo en cuenta la gran cantidad e importancia de los casos
............................................................................
clínicos enviados a nuestra revista, quisimos realizar una publicación especial y opor-
Fecha recibido: 05/04/21
Fecha aceptado: 07/04/21
tuna de ellos. En este suplemento encontrarán 20 casos clínicos muy interesantes y
entretenidos para ser leídos, disfrutados y compartidos, y que ojalá generen inquietudes
e intercambio de conocimiento entre los colegas.
Ver video
© 2021 Asociación Colombiana de Gastroenterología 1

DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.503 Casos clínicos
La importancia de la determinación del HER2 en el

cáncer gástrico avanzado: a propósito de un caso
clínico
Importance of HER2 status determination in advanced gastric cancer:
A case study
Ricardo Oliveros,1* Jonathan Sierra-Prieto,2 Carlos Bonilla-González,3 Jorge Andrés Mesa-López de Mesa.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
El cáncer gástrico avanzado es una entidad que incluye dos situaciones clínicas distintas: el cáncer gástrico
Citación: localmente avanzado no resecable y la enfermedad metastásica, cuyo tratamiento estándar es la quimio-
Oliveros R, Sierra-Prieto J, Bonilla-González terapia. La sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) se puede
C, Mesa-López JC. La importancia de la
determinación del HER2 en el cáncer gástrico
presentar en esta enfermedad de un 9 % a un 38 % y ha sido el primer biomarcador predictivo utilizado para
avanzado: a propósito de un caso clínico. Rev el tratamiento dirigido con trastuzumab en pacientes con tumores gástricos y de la región gastroesofágica
Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):2-11. avanzados. Se presenta en este artículo el caso de un paciente con cáncer gástrico avanzado con HER2
https://doi.org/10.22516/25007440.503
positivo manejado con quimioterapia convencional más trastuzumab como terapia blanco con adecuada res-
............................................................................ puesta clínica.
1
Gastroenterólogo, Instituto Nacional de
Cancerología E.S.E. Bogotá, Colombia.
2
Médico interno, Universidad Nacional de
Palabras clave
Colombia. Bogotá, Colombia. Cáncer gástrico avanzado, manejo, trastuzumab, HER2.
3
Médico especialista en oncología clínica,
Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá,
Colombia. Abstract
4
Médico especialista, patólogo oncólogo, Advanced gastric cancer (AGC) is an entity that encompasses two distinct clinical situations: locally advanced
Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, unresectable gastric cancer and metastatic disease, with chemotherapy as the standard treatment. HER2
Colombia.
overexpression can occur in 9% to 38% of the cases with this disease and has been the first predictive
*Correspondencia: Ricardo Oliveros. biomarker used for trastuzumab-targeted therapy in patients with advanced gastric and gastroesophageal
[email protected] tumors. This article presents a patient with AGC and positive HER2 treated with conventional chemotherapy
............................................................................
plus trastuzumab as targeted therapy with adequate clinical response.
Fecha aceptado: 08/07/20 Keywords
Advanced gastric cancer; Treatment; Trastuzumab; HER2.
INTRODUCCIÓN En los países occidentales, aproximadamente el 50 % de los

pacientes con cáncer gástrico que consultan por primera
El cáncer gástrico es un problema de salud pública. Cada vez presenta enfermedad metastásica y en estos estadios la
año en el mundo se presentan más de 1 millón de casos supervivencia global a 5 años es menor al 5 % (2).
nuevos y cerca de 850 000 fallecidos. En Colombia, según El cáncer gástrico tiene varias clasificaciones. Una de ellas
Globocan 2018, se estiman 7419 casos nuevos al año, que menciona al cáncer gástrico como una enfermedad locali-
representan el tercer lugar en frecuencia (7,3 %) y la primera zada (estadios 0, I, II y III resecable) y como una enferme-
causa de mortalidad por cáncer con 5505 casos (13,7 %) (1). dad avanzada y metastásica (estadio IV irresecable). Esta
2 © 2021 Asociación Colombiana de Gastroenterología

última (cáncer gástrico avanzado) incluye dos situaciones: blanco para el tratamiento y beneficio con este medica-
el cáncer gástrico localmente avanzado no resecable y la mento (11).
enfermedad metastásica (3). La introducción del trastuzumab ha permitido el esta-
El tratamiento de primera línea para el cáncer gástrico blecimiento de una nueva enfermedad el cáncer gástrico
avanzado es la quimioterapia con la combinación de las HER2 positivo, similar al caso del cáncer de mama HER2
fluoropirimidinas y el platino tales como el 5-fluorouracilo positivo (6). El acceso al estado del HER2 en los pacientes
(5FU) más cisplatino (FP) o la capecitabina más cispla- con cáncer gástrico es ahora vital para ayudar a la toma de
tino (XP) (4). Estos esquemas han demostrado mejorar la decisiones para asegurar que el paciente reciba el mejor tra-
supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y tamiento posible (6). Por este motivo es importante que
la calidad de vida cuando se compara con el mejor cuidado todos los pacientes con cáncer gástrico avanzado o de la
de soporte (3). unión gastroesofágica deban ser examinados para determi-
El receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico nar el estado de HER2 (6).
humano (HER2) es un miembro de la familia EGRF El objetivo de este artículo es presentar el caso de un
(receptores del factor de crecimiento epidérmico) que paciente con cáncer gástrico avanzado metastásico con
está asociado con incremento en la división, proliferación, HER2 positivo, manejado con quimioterapia más trastuzu-
diferenciación y apoptosis de las células tumorales de los mab con respuesta clínica y supervivencia favorables.
cánceres de la glándula mamaria, estómago y otros tumores
sólidos (5). PRESENTACIÓN DEL CASO
Varios estudios han demostrado que los carcinomas de
mama HER2 positivo son más agresivos comparados con Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 68
aquellos HER2 negativos y están asociados con un incre- años proveniente de Putumayo, Colombia, quien consultó
mento en el riesgo de crecimiento local y de metástasis a por presentar un cuadro clínico de 4 meses de evolución
distancia (6). El HER2 también está sobreexpresado en de dispepsia, sensación de plenitud gástrica, hiporexia,
carcinomas gástricos y de la unión gastroesofágica (6, 7). náuseas y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en
La sobreexpresión del HER2 en el cáncer gástrico podría 4 meses. Entre sus antecedentes refiere tabaquismo pesado
resultar en tumores que tienen mayor capacidad prolifera- hasta hace 25 años y antecedente familiar de padre con
tiva e invasora (6). cáncer de páncreas. Al examen físico regular del estado
Se ha evaluado la relación entre el estado HER2 y el pro- general se encontró enflaquecido, sin adenopatías supra-
nóstico de los pacientes con cáncer gástrico. Algunos han claviculares, sin masas abdominales y sin ascitis. La esofa-
demostrado que el HER2 positivo estuvo asociado con un gogastroduodenoscopia inicial extrainstitucional reportó
significativo peor pronóstico, mientras que otros no han engrosamiento de los pliegues fundocorporales con dismi-
encontrado ninguna asociación; sin embargo, la supervi- nución de la distensibilidad y múltiples lesiones ulceradas
vencia global fue mayor en los pacientes con HER2 positivo superficiales. El estudio histopatológico traído de su sitio
comparado con los pacientes con tumores HER2 negativo. de referencia confirmó que se trata de un adenocarcinoma
Por esto, la relación entre el estado HER2 y el pronóstico con patrón histológico mixto, predominantemente difuso
permanece en controversia (6). con células en anillo de sello y 30 % de tipo intestinal,
El HER2 es un importante biomarcador predictivo en los pobremente diferenciado, infiltrante y ulcerado. Una tomo-
tumores gástricos y de la unión gastroesofágica, y el análisis grafía de abdomen con contraste que trajo de su sitio de
del estado del HER2 por técnicas de inmunohistoquímica remisión mostró engrosamiento anormal de las paredes del
(IHC) y de hibridación con fluorescencia in situ (FISH) estómago en la región fundocorporal de apariencia neoplá-
utilizando diferentes métodos de puntaje sugieren que el sica con ulceración y adenomegalias en el ligamento gastro-
HER2 está sobreexpresado en el 7 %-34 % de los tumores hepático sin compromiso hepático ni peritoneal. Se realizó
gástricos. Los resultados favorables derivados del estudio un estadiaje clínico cT3N1M0.
TOGA se correlacionan con el nivel de sobreexpresión del El paciente fue llevado a cirugía con la intención de una
HER2 (8, 9). gastrectomía con base en la evaluación preoperatoria y den-
Con el descubrimiento de la sobreexpresión del HER2 tro de la cirugía se encontró una lesión gástrica con engro-
en pacientes con cáncer gástrico avanzado, se ha recomen- samiento de la región corporal y de la curvatura menor, con
dado adicionar a la quimioterapia el trastuzumab, un medi- un conglomerado ganglionar sobre la curvatura menor y
camento anti-HER2 en la primera línea de tratamiento que múltiples nódulos hepáticos de aspecto metastásico, cata-
ha demostrado mejorar los desenlaces de eficacia (7, 10). logándose como un estadio IV por T3N1M1. Luego de
Actualmente, la exactitud en el resultado y estandarización la cirugía se realizó una nueva tomografía axial computa-
de la prueba HER2 es crucial para identificar la población rizada (TAC) institucional y se confirmaron los hallazgos
La importancia de la determinación del HER2 en el cáncer gástrico avanzado: a propósito de un caso clínico 3
quirúrgicos, con múltiples lesiones focales hipodensas de lesiones hepáticas con aparente respuesta completa de los
10 mm en los segmentos IV y VI del hígado (Figura 1A y nódulos hepáticos (Figura 1C).
B), con engrosamiento difuso de las paredes del estómago Se decidió continuar la quimioterapia con capecitabina y
y conglomerado ganglionar de 31 x 17 mm. trastuzumab, pero se suspendió el cisplatino; y después de
Por tratarse de un estadio avanzado metastásico se ini- 2 ciclos adicionales, se realizó una laparoscopia en la que no
ció quimioterapia con protocolo XP (cisplatino + capeci- se encontró evidencia macroscópica de metástasis hepáti-
tabina) y después del primer ciclo se recibió el reporte de cas ni de carcinomatosis peritoneal, por lo que en junta de
la biopsia hepática de la institución que informó hígado cirugía se decidió el manejo quirúrgico con una intención
comprometido por un adenocarcinoma gástrico metastá- potencialmente curativa.
sico HER2 positivo 3+. Por esta razón, se añadió trastuzu- Antes de la nueva intervención quirúrgica propuesta, reci-
mab al tratamiento instaurado, combinación que recibió bió dos dosis de trastuzumab como monoterapia. Finalmente,
por 4 ciclos más, cuando se decidió suspender el trata- fue llevado a cirugía el 27 de noviembre del 2017, 10 meses
miento por toxicidad caracterizada por astenia, adinamia, después del diagnóstico inicial y se realizó una gastrectomía
hiporexia, náuseas, emesis y diarrea hasta grado 3. En ese total más vaciamiento de la segunda cadena ganglionar (D2).
momento se realizaron nuevas tomografías de tórax y abdo- La patología definitiva mostró un adenocarcinoma gástrico
men en las que se observó persistencia del engrosamiento de patrón mixto en estado de posneoadyuvancia (grado 2
de la cámara gástrica, las adenopatías y desaparición de las de regresión) con bordes de sección libres de tumor y posi-
A B
C D
Figura 1. Estudios imagenológicos por TAC para el seguimiento de patología tumoral. A. Engrosamiento difuso de las paredes del estómago además del
conglomerado ganglionar por extensión extramural de dimensiones 31 x 17 mm. B. Lesiones hepáticas focales hipodensas en segmentos IV y VI hepáticos
de hasta 10 mm. C. Disminución de engrosamiento de cámara gástrica y adenopatías, no se observan nódulos hepáticos ni lesiones nuevas. D. Cambios
posgastrectomía, hígado de tamaño, morfología, densidad y contornos normales, sin lesiones focales ni otras lesiones de extensión tumoral.
4 Rev Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):2-11. https://doi.org/10.22516/25007440.503 Casos clínicos

tividad de 3/33 ganglios linfáticos para metástasis; estado tomático con leve hipoacusia y cambios de pigmentación
HER2 positivo (3+) en el espécimen quirúrgico (Figura 2). en la piel por la quimioterapia. Una tomografía por emisión
de positrones (PET scan) tomada el 17 de septiembre de
2018 no mostró evidencia de lesiones tumorales (Figura 3)
y una resonancia magnética nuclear del 28 de octubre de
2018 tampoco evidenció lesiones sospechosas de malig-
nidad en la anastomosis esofagoyeyunal ni lesiones a nivel
del parénquima hepático. 18 meses después del diagnóstico
inicial, el paciente se encuentra asintomático y no tiene sig-
nos que indiquen recaída tumoral. El estudio, tratamiento y
seguimiento anteriormente mencionados se esquematizan
en la Figura 4.
DISCUSIÓN
Existen diferentes clasificaciones para el cáncer gás-

trico y aún son motivo de discusión. La de la American
Joint Committee on Cancer (AJCC) y la de la Unión
Figura 2. Adenocarcinoma gástrico HER2 positivo 3+. IHC 40x (en Internacional para el Control del Cáncer (UICC) son las
material de gastrectomía total). clasificaciones utilizadas con mayor frecuencia y se basan
en el estadiaje, en el que se valora la penetración de la
Después de la cirugía, el paciente recibió quimioterapia lesión en la pared gástrica (T), el compromiso ganglionar
adyuvante con capecitabina, oxaliplatino y trastuzumab (N) y el metastásico (M), y clasifica al cáncer gástrico
por 4 ciclos, y luego trastuzumab en monoterapia por otros como temprano y avanzado (12). Otras se refieren a la cla-
4 ciclos más, para un total de 18 ciclos de trastuzumab sificación histopatológica, como la de Lauren (adenocar-
perioperatorio. cinoma de tipo intestinal, difuso y mixto), la clasificación
5 meses después de la cirugía, una nueva TAC toracoab- de Nakamura, la de la Organización Mundial de la Salud
dominal (el 11 de abril de 2018) reportó hígado de tamaño, (OMS), la clasificación macroscópica endoscópica de
morfología, densidad y contornos normales, sin lesiones la lesión descrita para el cáncer gástrico temprano y para
focales y sin otras lesiones de extensión tumoral (Figura el cáncer gástrico avanzado (Bormann) y la clasificación
1D). Posteriormente, asistió a controles y se encontró asin- genómica o molecular (2).
Figura 3. PET scan sin evidencia de lesiones tumorales, estado posgastrectomía.
6
PATOLOGÍA PATOLOGÍA
XP (cisplatino + capecitabina)
Adenocarcinoma Líquido ascítico y ACAF
gástrico con patrón negativo para malignidad, XP + trastuzumab
Rev Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):2-11. https://doi.org/10.22516/25007440.503
histológico difuso con células mesoteliales

células en anillo de sello y linfocitos. Nódulo Capecitabina + trastuzumab
y tipo intestinal 30 % hepático con compromiso CAPEOX + trastuzumab
pobremente diferenciado por adenocarcinoma PATOLOGÍA
(mixto), infiltrante y metastásico, bordes (-), Epiplón y citología Trastuzumab (monoterapia)
ulcerado HER2/neu (3+). peritoneal negativos
68 años
P: Putumayo
02/04/17 23/10/17
31/01/17
LAPAROTOMÍA 24/07/17 LAPAROSCOPIA 11/04/18
EVDA extra INC
DIAGNÓSTICA ONCOLOGÍA DIAGNÓSTICA TAC T-A
Engrosamiento de los
Gran masa que Astenia, adinamia, No hay evidencia Sin extensión. Tamaño,
pliegues fundocorporales
15/02/17 compromete la curvatura hiporexia, náuseas, macroscópica de morfología, densidad
con disminución de la
menor y la cara anterior. vómito persistente, metástasis hepáticas, y contornos hepáticos
4 meses de distensibilidad y múltiples
Metástasis hepáticas diarrea (toxicidad). peritoneo sano, líquido normales, sin lesiones
lesiones de superficie 10/08/17
dispepsia, múltiples (5 en el hígado Suspensión de Hipoacusia asociada con escaso en el espacio 27/11/17 focales
sensación de ulcerada. GC CX
derecho, 2 en el hígado quimioterapia. toxicidad acumulada de subfrénico derecho, sin
Gastrectomía total + D2
plenitud gástrica, izquierdo). No resecable platino carcinomatosis peritoneal
hiporexia,
náuseas, pérdida
de 10 kg en 4
meses
17/04/2017
08/05/2017
28/05/2017
19/06/2017
10/07/2017
10/08/2017
04/09/2017
25/09/2017
22/01/2018
12/02/2018
06/03/2018
26/03/2018
27/03/2018
26/04/2018
06/06/2018
05/11/2017
T2N1M1G3
ANTECEDENTES
Tabaquismo
pesado hasta
hace 25 años,
medicamentos: 01/02/17 03/05/17 27/10/17 ACE CA 19,9
08/08/17
TAC ABD Extra INC TAC ABD RMN ABD 06/05/2017 1,51 -
omeprazol, TAC T-A
Engrosamiento anormal Engrosamiento difuso de Tamaño y contornos hepáticos 17/06/2017 2,56 13,1
familiares: cáncer de las paredes del las paredes del estómago,
Neoplasia gástrica conocida 25/09/17
normales, lesión de 3 mm en
de páncreas compatible con respuesta Programación 08/07/2017 4,57 -
estómago en la región conglomerado ganglionar segmento VI adyacente a estructuras
parcial, persistencia del para cirugía. 05/08/2017 4,2
(padre) fundocorporal, apariencia por extensión extramural
engrosamiento de la cámara Trastuzumab en
vasculares. Engrosamiento de las -
neoplásica con ulceración de 31 x 17 mm. Lesiones paredes del estómago sin extensión 15/08/2017 2,06 20,1
gástrica, disminución del monoterapia
y adenomegalias en el hepáticas focales a órganos adyacentes. Ganglios 27/09/2017 1,84 -
tamaño de adenopatías, sin
ligamento gastrohepático, hipodensas con segmentos linfáticos ovalados hasta 11 x 9 mm
EXAMEN FÍSICO nuevas lesiones 20/01/2018 2,81 12,8
sin compromiso hepático ni IV y VI de hasta 10 mm en el ligamento gastrohepático y
“normal” peritoneal adyacentes a la porción proximal de 10/02/2018 2,66 8,4
la arteria hepática (13 x 10 mm). Sin 03/03/2018 5,72 2,8
adenomegalias retroperitoneales 24/03/2018 3,19 11
14/04/2018 6,02 -
26/05/2018 8,43 -
Casos clínicos
Figura 4. Línea de tiempo que esquematiza abordaje inicial, estudios, tratamiento y seguimiento del paciente presentado en este caso. ABD: abdominal; ACAF: aspiración con aguja fina; ACE:
antígeno carcinoembrionario marcador tumoral; CA 19-9: marcador tumoral; CX: cirugía; EVDA: endoscopia de las vías digestivas altas; GC: cáncer gástrico; INC: Instituto Nacional de
Cancerología; RMN: resonancia magnética nuclear; T-A: toracoabdominal.
En el ámbito clínico se utiliza muy comúnmente el tér- práctica clínica, no existían biomarcadores predictores que
mino de cáncer gástrico no resecable, concepto con impli- permitieran dirigir el tratamiento (7).
caciones clínicas muy variables porque no representa la El HER2 es un receptor de tirosina-cinasa que perte-
verdadera extensión de la enfermedad. nece a la familia del EFGR codificado por el protooncogén
Cuando se habla de tratamiento por estadios para el cán- ERBB2 en el cromosoma 17, el cual juega un papel muy
cer gástrico se menciona como una enfermedad localizada importante en la diferenciación, supervivencia, apoptosis
(estadios 0, I, II y III resecable) y como una enfermedad y proliferación celular (6). Sobre este receptor del factor
avanzada y metastásica (estadio IV irresecable). Por esta de crecimiento epidérmico 2, también conocido como
razón, la literatura también menciona al cáncer gástrico HER2/neu, HER2, c-er-B2 y ErbB2, ha existido un interés
avanzado como una entidad que incluye dos situaciones cada vez mayor (13, 14).
clínicas distintas: el cáncer gástrico localmente avanzado El HER2, al tratarse de un correceptor, no tiene un ligando
no resecable y la enfermedad metastásica (3). identificado, que sí presentan los demás miembros de la
El pronóstico del cáncer gástrico avanzado o metastá- familia de receptores (Figura 5). La homodimerización
sico es muy pobre con supervivencia a los 5 años < 4 %. El genera un cambio conformacional del receptor que estimula
manejo estándar para pacientes con cáncer gástrico avan- las vías de señalización intracelular acopladas al HER2 que
zado es la quimioterapia. Sin embargo, con la llegada de las ocurren ya sea por la vía de la proteína cinasa activada por
terapias blanco es posible seleccionar el tratamiento basado mitógenos (MAPK), relacionada con proliferación, migra-
en las características moleculares de la enfermedad (2, 8). ción, diferenciación o angiogénesis tumoral, o por la vía
El cáncer gástrico fue clasificado por Pekka Lauren en PI3K-AKT-mTOR, relacionada con supervivencia tumoral
1965 con criterios histopatológicos en 2 entidades diferen- y señalización antiapoptótica (Figura 5) (13, 15).
tes: el tipo intestinal y el tipo difuso. Antes del descubri- El HER2 está sobreexpresado en diferentes clases de
miento del HER2 y la introducción del trastuzumab en la tumores que promueven la proliferación celular, progre-
EGF, TGF-α, anfirregulina,

β-celulina, HB-EGF, epirregulina
Espacio β-celulina, HB-EGF, NRG,

extracelular EGFR HER4 HER3 HER2 epirregulina
Las NRG
Espacio
intracelular Actividad
tirosina-cinasa
P
Ac monoclonal
humanizado
PI3K SOS
Núcleo
RAS
Akt
Angiogénesis
Migración celular RAF
Proliferación celular
MAPK MEK
Supervivencia tumoral
Señalización antiapoptótica
Figura 5. Interacción entre los receptores con actividad de tirosina-cinasa. Se esquematizan los diferentes receptores y en la esquina superior derecha se
listan los diferentes ligandos que se relacionan con cada receptor. HER2 no cuenta con ligandos específicos, por lo que debe unirse a los demás receptores
para desencadenar las vías de señalización intracelular que actuarán sobre la proliferación y supervivencia tumoral. El trastuzumab inhibe esta interacción
entre HER2 y los demás miembros de la familia de receptores. AC. Akt: actividad tirosina-cinasa; HB-EGF: factor de crecimiento epidérmico ligado a
heparina; NRG: neurregulina; PI3K: fosfatidilinositol-3-cinasa; TGF-α: factor de crecimiento transformante alfa. Elaborado por los autores.
sión tumoral y metástasis. La alta expresión del HER2 incrementar la posibilidad de hallar tumores HER2 positi-
fue detectada por primera vez en el cáncer gástrico por vos (17). Las biopsias gástricas por endoscopia deben ser
Fukushige y colaboradores en 1986 (16). La frecuencia múltiples idealmente entre 6 y 8 fragmentos. Las guías ale-
de la sobreexpresión del HER2 en el cáncer gástrico varía manas recomiendan un mínimo de 8 muestras (6, 18, 19).
considerablemente entre un 6 % y un 30 % en los diferentes El estudio con IHC debe ser la prueba inicial y las pruebas
estudios (6). En un intento por medir esta variabilidad, los moleculares como la FISH (CISH o DISH) deben ser uti-
investigadores del estudio TOGA realizaron un estudio de lizadas para reevaluar los resultados de la prueba IHC 2+, o
validación para medir con la expresión por IHC y la FISH equívocos (2, 6, 9).
para el estado HER en el cáncer gástrico avanzado. Las Con base en los resultados del estudio TOGA, el trastu-
muestras de tejidos de 3807 pacientes en 24 países fueron zumab fue aprobado para cáncer gástrico HER2 positivo,
recolectadas y analizadas utilizando IHC y FISH. El estado el cual es definido como IHC 3+ o FISH positivo en los
HER2 fue definido positivo (IHC 3+, o FISH+) con base Estados Unidos y Japón. Por el contrario, en Europa, el
en los patrones de tinción de membrana celular o la ampli- cáncer gástrico HER2 positivo es definido como IHC 3+ o
ficación del gen en muestras quirúrgicas o de biopsias, res- como IHC 2+ más FISH positivo (6).
pectivamente (6). La sobreexpresión del HER2 positivo Las guías para el estado del HER2 desarrolladas por la
estuvo asociada con el sexo masculino y con los tumores Sociedad Japonesa de Patología recomiendan que la prueba
de tipo intestinal bien y moderadamente diferenciados (6). para HER2 debe ser rutinariamente realizada en pacientes
Los criterios para definir la sobreexpresión del HER2 difie- con cáncer gástrico metastásico o recurrente al momento
ren entre el cáncer de mama y el cáncer gástrico debido a las del diagnóstico inicial (6, 9).
diferencias inherentes de la biología del tumor y a las dife- El algoritmo de la prueba desarrollada para el estado
rencias existentes en el modelo de expresión (6, 9). El cáncer HER2 incluye primero la IHC seguida por FISH para los
gástrico muestra características de tinción diferentes compa- pacientes con IHC 2+ (Figura 6) (17).
radas con las del cáncer de mama, como la alta incidencia de
heterogeneidad tumoral (definida como > 10 % de tinción
positiva de las células o solamente tinción focal de las células IHC
tumorales en grupos de más de 5 células) hasta en el 30 % de
los casos HER2 positivo. Otra diferencia clave con el cáncer
de mama es que en los cánceres gástricos HER2 positivos 0 1+ 2+ 3+
las tinciones son usualmente en las glándulas de tipo intes-
tinal y pueden mostrar una tinción incompleta, baso lateral
o latero-lateral y todos estos son considerados como resul- Terapia con
(F)ISH
tados positivos con la IHC. Por este motivo, los protocolos trastuzumab
específicos para el examen del HER2 en el cáncer gástrico se
han desarrollado y estandarizado, y es imperativo que estas
recomendaciones se sigan (2, 9). 1+ 2+
Dadas estas diferencias entre la expresión entre el cáncer
de mama y el gástrico, se desarrolló un apropiado sistema
de puntaje exclusivo para tumores gástricos. Este sistema Terapia con
trastuzumab
propuesto por Hofmann y colaboradores ha sido adoptado
y es específico tanto para los tumores gástricos como tam-
bién para las biopsias de espécimen quirúrgico (2, 17). Figura 6. Algoritmo histopatológico para determinar la sobreexpresión
La heterogeneidad intratumoral parece igualmente tener del HER2 (18). Tomado de: Lordick F et al. J Cancer Res Clin Oncol.
2017;143(5):835-841.
resultados conflictivos de la expresión del HER2 en las
muestras del tumor primario y de las metástasis. En estu-
dios previos se han encontrado diferencias significativas El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal huma-
cuando se analiza la expresión del HER2 en secciones de nizado que se une selectivamente al HER2, el cual está
tejido completo y en muestras de tejido pequeñas. Por ello indicado para el tratamiento de tumores de mama y gástri-
es prudente extender la evaluación en más de una muestra cos HER2 positivo (11). En 2010 la Agencia Europea de
o en todos los especímenes disponibles y, si es factible, tam- medicamentos (EMA) y la Food and Drug Administration
bién evaluar las metástasis. Entonces, se recomienda que (FDA) aprobaron el trastuzumab con base en el benefi-
los pacientes con resultados HER2 negativos en biopsias cio de la supervivencia global para pacientes con cáncer
deban ser examinados en los especímenes quirúrgicos para gástrico metastásico o cáncer de la unión gastroesofágica

que tengan sobreexpresión del HER2 determinada por una Varios casos reportados han mostrado resultados favora-
medición exacta y validada (9, 11). bles del trastuzumab como parte de la quimioterapia perio-
El estudio TOGA (20), publicado en 2010, fue un estu- peratoria para el cáncer gástrico (16, 21). Algunos pacien-
dio prospectivo de fase III en el cual los pacientes con tes han mostrado respuesta patológica completa.
cáncer gástrico avanzado HER2 positivo o de la unión En nuestro caso reportado, el paciente fue diagnosti-
gastroesofágica fueron aleatorizados para recibir trastuzu- cado con sobreexpresión del HER2 positivo en la biopsia
mab en combinación con quimioterapia o quimioterapia tomada de la lesión metastásica hepática cuando se realizó
sola. La quimioterapia fue administrada cada 3 semanas la laparotomía. El reporte de la patología gástrica con el
por 6 ciclos. El trastuzumab fue administrado en dosis de 8 cual fue remitido no tenía reporte del estado HER2. Como
mg/kg en el día 1 del primer ciclo y luego 6 mg/kg cada 3 se trataba de un estado avanzado por lesión gástrica con
semanas hasta la progresión de la enfermedad, toxicidad no metástasis hepáticas, el paciente recibió quimioterapia
aceptable o suspensión por consentimiento. 3803 pacien- estándar con capecitabina más cisplatino y, una vez cono-
tes fueron elegidos para el estudio. Las características de los cido su estado de HER2, se adicionó el trastuzumab. Este
pacientes en el grupo de trastuzumab más quimioterapia medicamento (trastuzumab) combinado con la quimiote-
(n = 294) y quimioterapia sola (n = 290) fueron similares, rapia (fluoropirimidina y platino) prolonga la superviven-
incluidas la edad, sexo, regímenes de quimioterapia, sitio cia global en pacientes con cáncer gástrico HER2 positivos
del tumor (gástrico y de la unión gastroesofágica). El 97 % no resecables (2, 20).
de los pacientes en ambos grupos presentaba enfermedad Dada la respuesta favorable al tratamiento instaurado por
metastásica y poco menos de la mitad se clasificó como la desaparición de las lesiones hepáticas corroborado con
FISH + /IHC 3+ (45 % frente al 43 %). imágenes y por una laparoscopia, al paciente se le realizó
El desenlace principal del trabajo era la supervivencia una gastrectomía total con linfadenectomía D2 con inten-
global, la cual fue más larga de forma significativa en los ción curativa. El resultado de la sobreexpresión del HER2
pacientes que recibieron trastuzumab más quimioterapia fue positivo en el espécimen quirúrgico. Después de la
en comparación con solo quimioterapia, con un incre- cirugía, recibió también trastuzumab como monoterapia y
mento de 2,7 meses (13,8 meses frente a 11 meses). La logró tener control de su enfermedad por 18 meses desde el
supervivencia libre de progresión también fue mayor en el diagnóstico inicial, con un PET scan negativo.
grupo de trastuzumab más quimioterapia (6,7 meses frente Lo anterior permite entender la importancia de la deter-
a 5,5 meses). Las cifras de respuesta total en el grupo de minación del estado HER2 en los pacientes con cáncer
trastuzumab más quimioterapia fue del 47 %, (respuesta gástrico avanzado y llama la atención que la introducción
completa 5 %, respuesta parcial 42 %). La duración de la del trastuzumab permite el establecimiento de una nueva
respuesta también fue mayor para el grupo de trastuzumab entidad de cáncer gástrico con HER2 positivo, de forma
más quimioterapia (6,9 meses frente a 4,8 meses) (20). similar al cáncer de mama con HER2 positivo (4, 5). Los
En el análisis de subgrupos de pacientes también se pacientes con cáncer gástrico avanzado con sobreexpresión
observó que la supervivencia global fue más larga en del HER2 positivo se benefician del tratamiento con la tera-
pacientes con alta expresión del HER2 determinada por pia anti-HER2, trastuzumab (2).
IHC y FISH (IHC 3+ o IHC 2+ más FISH positivo) que en En Colombia existe una alta carga de morbimortalidad
pacientes con expresión baja del HER2 (IHC 0 o 1 + más por el cáncer gástrico y ya se completó más de una década
FISH positivo) (6, 20). De acuerdo con estos resultados, del desarrollo de terapias dirigidas. Sin embargo, la litera-
la terapia de trastuzumab es recomendada para pacientes tura nacional que aborde este campo de acción específico
con IHC 3+ o IHC 2+ más FISH positivo (alta expresión es escasa. Entre ellos se encuentra un estudio realizado en
de HER2) (6). Bucaramanga y publicado en 2013, en el cual se reportó
Los resultados de este estudio muestran que el trastuzu- que la frecuencia de expresión del HER2 en pacientes con
mab en combinación con la quimioterapia mejora significa- adenocarcinoma gástrico es del 11,2 % (22), y es superior
tivamente la supervivencia global en pacientes con cáncer en comparación con otros países latinoamericanos como
gástrico avanzado y de la unión gastroesofágica con HER2 Brasil, Perú y México, con un 10,5 %, 9 % y 6,5 %, respecti-
positivo, comparado con la quimioterapia sola, y esta mejo- vamente (23).
ría fue particularmente significativa en pacientes con alta En conclusión, el trastuzumab más la quimioterapia (FP)
expresión del HER2. Llama la atención que el trastuzumab es el tratamiento estándar para pacientes con cáncer gás-
no incrementó la incidencia de eventos adversos asociados trico avanzado metastásico o de la unión gastroesofágica
con la quimioterapia y que la frecuencia de eventos cardía- con HER2 positivo. Todos estos cánceres deben ser exami-
cos fue baja (20). nados para revisar el estado HER2 en los bloques de para-
fina o en muestras de biopsias del tumor primario o de las su puntaje deben estar con adherencia a las recomendacio-
metástasis al momento del diagnóstico inicial. Las biopsias nes específicas para el cáncer gástrico y deben ser realizadas
gástricas por endoscopia deben ser múltiples. El estudio en un laboratorio con experiencia (2, 9). Las perspectivas
con IHC debe ser la prueba inicial. Los tumores equívo- son la evaluación del trastuzumab en el entorno periope-
cos o incompletos con IHC 2+ deben ser examinados con ratorio y adyuvante de los pacientes con cáncer gástrico
FISH para su confirmación. El examen del estado HER2 y avanzado con HER2 positivo.
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Rubén Gustavo Muñoz-Cedeño,1 Fabricio Rodrigo Vera-Zapata,2 Michelle Carolina Ricaurte,3 Gema Nathalye Rodríguez.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
Las vasculitis leucocitoclásticas se definen como el daño e inflamación de las paredes vasculares, son aque-
Citación: llas vasculitis de pequeños vasos que anatomopatológicamente presentan leucocitoclasia y puede obser-
Muñoz-Cedeño RG, Vera-Zapata FB, Ricaurte MC, varse como una manifestación extraintestinal de la enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerativa
Rodríguez GN. Vasculitis leucocitoclásticas como
manifestación extraintestinal dermatológica rara
se presentan en menor frecuencia, por inmunocomplejos generados en la mucosa intestinal debido a la
de la enfermedad inflamatoria intestinal asociada exposición del tejido linfoide submucoso a antígenos fecales; podrían precipitarse en las paredes de los
con Clostridium: reporte de un caso. Rev Colomb pequeños vasos. Se pueden asociar con Clostridium difficile, que es un bacilo grampositivo esporulado,
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):12-18. https://doi.
org/10.22516/25007440.500
anaerobio estricto, que se encuentra normalmente en el medio ambiente y produce colitis, que se manifiesta
como un cuadro diarreico presentado después de la ingesta de antibióticos y altera la flora bacteriana común
............................................................................
de este órgano. El caso se trata de un paciente 36 años de edad con cuadro de diarreas líquidas con moco
Médico general, posgrado en Gastroenterología, y escaso sangrado; se realizó un estudio endoscópico y anatomopatológico en el que se observó colitis
1
Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert

Pontón. Guayaquil, Ecuador. ulcerativa con coproparasitario positivo para antígeno de C. difficile, y en su hospitalización presentó lesiones
2
Médico gastroenterólogo, Hospital General dérmicas petequiales y necróticas en el cuarto dedo de la mano izquierda, que en la biopsia dio como resulta-
de Guayaquil los Ceibos (IESS). Guayaquil, do vasculitis de pequeños vasos. En este artículo se revisan de forma práctica los aspectos relacionados con
Ecuador.
3
Médico general residente, Hospital de
la fisiopatología, histología, tratamiento y diagnósticos de la manifestación extraintestinal dermatológica rara,
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón. como la vasculitis leucocitoclástica en pacientes con colitis ulcerativas asociadas con Clostridium.
Guayaquil, Ecuador.
4
Médico general residente, Hospital Universitario Palabras clave
de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador.
Vasculitis leucocitoclásticas, manifestaciones extraintestinales, Clostridium difficile, colitis ulcerativa, enfer-
*Correspondencia: Rubén Gustavo Muñoz. medad inflamatoria intestinal.
[email protected]
Abstract
............................................................................
Leukocytoclastic vasculitis is defined as the damage and inflammation of the vascular walls. The term refers
Fecha recibido: 15/01/20 to vasculitis of the small vessels that anatomopathologically present leukocytoclasia and it can be seen as
an extra-intestinal manifestation of inflammatory bowel disease. In ulcerative colitis, it occurs less frequently
due to immune complexes produced in the intestinal mucosa by exposure of the submucosal lymphoid tissue
to fecal antigens, which could precipitate in the walls of the small vessels. This condition can be associated
with Clostridium difficile, which is a gram-positive, sporulated, strict anaerobic bacillus, normally found in the
environment. It causes colitis that manifests as a diarrheal disease following the ingestion of antibiotics that
alter the common bacterial flora of this organ. This is the case report of a 36-year-old patient with liquid diarr-
hea with mucus and scarce bleeding. Endoscopic and anatomopathological studies were performed, finding
ulcerative colitis with positive coproparasite for Clostridium difficile antigen. The patient was hospitalized, and
during his stay, he presented with petechiae and necrotic skin lesions on the fourth finger of the left hand.
Skin biopsy showed small vessel vasculitis. This article is a practical review of the pathophysiology, histology,
treatment, and diagnosis of a rare dermatologic extraintestinal manifestation, namely, leukocytoclastic vascu-
litis, in patients with C. difficile–associated ulcerative colitis.
Keywords
Leukocytoclastic vasculitis; Extraintestinal manifestations; Clostridium difficile; Ulcerative colitis; Inflammatory
bowel disease.

INTRODUCCIÓN cos, solo dio positivo el anticuerpo anticitoplasma de neu-
trófilos (c-ANCA); el resto, negativos. Se realizó un estudio
Las vasculitis leucocitoclásticas se definen como el daño e endoscópico de las vías digestivas altas y se encontraron
inflamación de las paredes vasculares, son aquellas vasculitis úlceras en el esófago distal (Figura 3), se tomó biopsia tanto
de pequeños vasos que anatomopatológicamente presen- de los bordes como del centro de las úlceras para realizar
tan leucocitoclasia o vasculitis por hipersensibilidad (1). diagnósticos diferenciales (citomegalovirus, herpes simples,
Es una manifestación extraintestinal de la enfermedad enfermedad de Crohn, entre otros), en la cual se reportó
inflamatoria intestinal, que está presente en colitis ulcera- infiltrado inflamatorio mixto con polimorfos nucleares en el
tiva (CU) en un 15 % a 20 %, ya que tienen un mecanismo epitelio, inmunohistoquímica para citomegalovirus y herpes
etiopatogénico común que se relacionan por inmunocom- negativo. A nivel prepilórico, se encontró engrosamiento de
plejos generados en la mucosa intestinal debido a la expo- los pliegues (Figura 4) y se tomó una biopsia para descartar
sición del tejido linfoide submucoso a antígenos fecales; el diferencial de la enfermedad inflamatoria intestinal con
podrían precipitarse en las paredes de los pequeños vasos enfermedad de Crohn, que reportó gastritis crónica activa
y clínicamente pueden ser sincrónicas en su aparición. erosiva con GIEMSA y colonización hipodensa de bacilos
Se han reportado hasta el 2014 en la literatura inglesa al Helicobacter pylori, que se relacionó con lesiones fortuitas.
menos 20 casos con predomino de edad de 40 años (2, 3). En la colonoscopia de todo el colon se observó una altera-
La asociación con Clostridium difficile puede alterar el curso ción del patrón vascular, eritematoso, granular, edematoso y
de la enfermedad al activar la respuesta inmunitaria hacia friable; en el colon descendente se observó una lesión pseu-
el patógeno que causa la infección que se encuentra nor- dopolipoidea (Figura 5), y en la biopsia se encontró CU.
malmente en el medio ambiente y produce colitis, que se
manifiesta como un cuadro diarreico presentado después
de la ingesta de antibióticos que altera la flora bacteriana
común de este órgano (4).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 36 años de edad, sin

antecedentes patológicos personales, con antecedentes
familiares (la madre falleció por cáncer de colon); presentó
un cuadro clínico de inicio de 5 años de evolución por dia-
rreas líquidas con moco y escaso sangrado manejado con
antibiótico por varias ocasiones con ciprofloxacina 500
mg vía oral por 7 días y probióticos. Ingresó al centro de
salud por una agudización de su cuadro clínico hace 20 días
por dolor abdominal tipo cólico acompañado con disten-
ción abdominal, diarrea líquida con moco y sangre de 4 a 6
deposiciones al día, alza térmica no cuantificada, artralgia
sin artritis y pérdida de peso aproximado de 10 kg en 1 año. Figura 1. Presencia de aftas bucales en la lengua.
En el examen físico se observó abdomen blando depresible
con eritema, edema en ambas manos y pies, y presencia de
aftas bucales en la lengua (Figuras 1 y 2).
En los exámenes de ingreso se reportó hemoglobina: 7,7
mg/dL; hematocrito: 26,5 %; leucocitos: 11 830/mm3;
neutrófilos de 75,4 %; plaquetas: 544 000; PCR: 16,17 mg/
dL; electrolitos y función renal normal; prueba de VDRL
no reactiva; vitamina B12 > 2000; ferritina: 170,58; hierro
sérico: 31; transferrina: 205; marcadores tumorales dentro
de los valores normales; serología para citomegalovirus,
virus de herpes, rubeola, virus de hepatitis B, virus de hepati-
tis C y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) negativos;
coproparasitario toxina de C. difficile positivo para antígeno;
cultivo de heces negativo y, de los marcadores inmunológi- Figura 2. Lesiones eritematosas en la parte interna del pie derecho.
Vasculitis leucocitoclásticas como manifestación extraintestinal dermatológica rara de la enfermedad inflamatoria intestinal asociada con Clostridium: reporte de un 13
caso
con prednisona 60 mg hasta decalar y se retiró el corti-
coide; posteriormente se administró metronidazol 500 mg
intravenoso por 14 días y mesalazina 3 g por vía oral hasta
el momento. Actualmente, el paciente se mantiene asinto-
mático sin signos de lesiones en las manos ni la lengua, y
en remisión clínica de la CU, sin uso de corticoides, con
mesalazina 3 g/día y tiene controles en consulta externa sin
manifestaciones clínicas.
Figura 3. Videoendoscopia alta en la que se muestra la presencia de

úlceras de 5 mm con bordes sobreelevados con fondo eritematoso en
el esófago distal.
Figura 5. Colonoscopia a nivel todo el colon en la que se observa

alteración del patrón vascular, mucosa, eritema granular y edema friable
con presencia de úlceras superficiales a nivel del colon sigmoide.
Figura 4. Videoendoscopia alta a nivel de antro en la que se muestra la

presencia de engrosamiento de los pliegues prepilóricos con presencia
de eritema y edema.
48 horas después del procedimiento endoscópico pre-

sentó lesiones dérmicas petequiales y necróticas en el
cuarto dedo de la mano izquierda (Figuras 6 y 7), por lo
que se le realizó una ecografía Doppler de miembro supe-
rior en la que se encontraron fluidos disminuidos con ondas Figura 6. Lesiones dérmicas petequiales y necróticas en el cuarto dedo
parvus tardus en las arterias digitales palmares y dorsales del de la mano izquierda.
cuarto dedo de la mano izquierda (Figura 8). Fue valorado
por dermatología y se realizó la toma de biopsia que dio DISCUSIÓN
como resultado vasculitis de pequeños vasos (paniculitis
septal, infiltrado inflamatorio perivascular con predominio La enfermedad inflamatoria intestinal tiene múltiples
de neutrófilos, daño fibrinoide y hematíes extravasados). manifestaciones extraintestinales entre ellas las manifes-
Recibió tratamiento de 3 pulsos de metilprednisolona 500 taciones cutáneas en un 15%, y otras más frecuentes que
mg intravenoso, que posteriormente pasó a ser por vía oral incluye afectación osteoarticular (osteopenia, osteoporo-

Figura 7. Lesión necrótica con área blanquecina en la parte distal del Figura 8. Ecografía Doppler del miembro superior, fluidos disminuidos
cuarto dedo de la mano izquierda. con ondas parvus tardus en las arterias digitales palmares y dorsales del
cuarto dedo de la mano izquierda.
sis), dermatológicas (psoriasis, síndrome de Sweet, der- ciona con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
matitis herpetiforme, epidermólisis ampollosa adquirida, síndrome fosfolipídico, síndrome de Sjögren y enferme-
vasculitis necrotizante), oftalmológicas (uveítis, ojo seco, dad de Behçet; también tiene un mecanismo etiopatogé-
epiescleritis, etc.), hepatobiliares y neurológicas (5, 6). nico común con la CU y, por tanto, la relación causal de
La vasculitis leucocitoclástica es una vasculitis cutánea los dos procesos se da por inmunocomplejos generados
con características clínicas variantes que potencialmente en la mucosa intestinal por exposición del tejido linfoide
incluye manifestaciones sistémicas muy poco frecuentes submucoso a antígenos fecales; podrían precipitarse en las
en asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal paredes de los pequeños vasos y activarían citocinas proin-
(1). Histológicamente, presentan infiltración neutrofí- flamatorias, como el sistema de la interleucina 15 (IL-15)
lica alrededor de los vasos afectados, necrosis fibrinoide y su receptor; así como podrían diferenciar las células B de
(refiriéndose a los depósitos de fibrina en la pared de los la lámina propia con la formación de las lesiones típicas en
vasos), extravasación de eritrocitos y daño endotelial (7). pacientes con CU establecida (58 %) como manifestación
Su fisiopatología está basada en la formación de complejos extraintestinal (1, 3, 10, 11).
antígeno-anticuerpos en la pared vascular en el momento Su presentación clínica de vasculitis leucocitoclástica se
en que el paciente se expone al factor etiológico, lo que caracteriza por púrpura palpable, con síntomas de dolor y
desencadena la activación del complemento con posterior ardor en múltiples áreas (58 %) o en un solo sitio (42 %).
hemorragia y trombosis isquémica (8). Sus lesiones se localizan predominantemente en las extre-
Su incidencia es de 30-45 casos por cada millón de indivi- midades inferiores (83 %), seguidas de las extremidades
duos al año. Puede ocurrir a cualquier edad y con igual pre- superiores (42 %), el tronco (25 %) y los glúteos (25 %)
valencia en hombres y mujeres. Etiológicamente, la vasculi- (3, 12, 13). Ante la sospecha de vasculitis leucocitoclás-
tis leucocitoclástica puede ser idiopática en el 50 % o puede tica como manifestación extraintestinal dermatológica de
darse a causa de diferentes factores que incluyen infeccio- CU, se debe realizar una biopsia cutánea para observar las
nes (Mycobacterium, hepatitis B, hepatitis C, Staphylococcus características histológicas de infiltración de neutrófilos y
aureus, Chlamydia, Neisseria y VIH), diferentes fármacos linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos dérmicos que
(betalactámicos, furosemida, alopurinol, antiinflamatorios muestran leucocitoclasia, depósito de fibrina en los vasos,
no esteroideos, amiodarona, clindamicina, vancomicina, trombos de fibrina, extravasación de eritrocitos y necrosis
sulfonamidas, metformina) y enfermedades sistémicas o epidérmica resultante (10, 14).
neoplásicas (9, 10). Se consideran como síntomas en los pacientes con vasculi-
La vasculitis leucocitoclástica asociada con enfermeda- tis leucocitoclástica y CU la fiebre, mialgias, artralgias, hema-
des autoinmunes sistémicas ocasionan el 10 %-15 % de los turia, dolor abdominal, vómitos, deposiciones diarreicas san-
casos de vasculitis cutáneas; con mayor frecuencia, se rela- guinolentas, incontinencia rectal y tenesmo; otros síntomas
caso
incluyen anorexia, astenia y pérdida de peso. Se reporta que orgánica. Generalmente, amerita el uso de esteroides e
la aparición de síntomas se da aproximadamente a la semana inmunosupresores (7).
de la exposición al factor detonante (9, 15, 16). La afectación En los pacientes con vasculitis leucocitoclástica y CU
colónica en pacientes con vasculitis leucocitoclástica y CU se hay diferentes esquemas con base en la actividad y grave-
observa en el 50 % con pancolitis, en el 40 % con colitis dis- dad de la enfermedad. La enfermedad con actividad leve
tal y en el 10 % con desarrollo de vasculitis leucocitoclástica a moderada se trata generalmente con aminosalicilatos
después de una colectomía total (2). orales o tópicos o, a su vez, con glucocorticoides. Estos
Como diagnóstico diferencial, se deben incluir otras medicamentos inhiben la producción de citocinas y otros
causas de manifestaciones extraintestinales dermatoló- mediadores inflamatorios. Por una parte, los glucocorti-
gicas y de enfermedad inflamatoria intestinal que deben coides han demostrado eficacia en inducir la remisión de
ser descartadas antes de un diagnóstico definitivo. Dentro la enfermedad. Sin embargo, el paciente puede presentar
de las dermatológicas se incluyen pioderma gangrenoso, efectos secundarios como ganancia de peso, hipergluce-
vasculitis necrosante, poliartritis nodosa cutánea y vas- mia, acné, hirsutismo, hipertensión y resorción ósea que
culitis granulomatosa; mientras que en las infecciosas se requiere la prescripción de calcio y vitamina D suplemen-
encuentran C. difficile, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, tarios. En cuanto a los aminosalicilatos, se ha destacado la
Yersinia y Campylobacter. Otros diagnósticos diferenciales mesalazina. Los efectos secundarios de estos incluyen cefa-
son enfermedad de Crohn, colitis pseudomembranosa y lea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, entre otros.
síndrome de intestino irritable (9, 16, 17). La enfermedad con actividad grave se caracteriza
La asociación de C. difficile en pacientes con vasculitis por presentar más de 6 deposiciones diarias sangui-
leucocitoclástica y CU se debe a que es un bacilo grampo- nolentas, anemia y descompensación hemodinámica.
sitivo esporulado, anaerobio estricto. Se encuentra normal- Generalmente, implican la hospitalización del paciente
mente en el medio ambiente. Al causar una infección en para tratamiento y estabilización. Cuando el tratamiento
el ser humano, generalmente produce colitis que se mani- con glucocorticoides no es efectivo, se ha demostrado el
fiesta como un cuadro diarreico, fiebre, anorexia, reacción uso eficaz de infliximab o ciclosporina como terapia de
leucemoide, hipoalbuminemia y sangrado posterior a la rescate por aproximadamente 5 a 7 días hasta demostrar
ingesta de antibióticos que altera la flora bacteriana común su respuesta (21).
de este órgano (18). Es la causa de diarrea más común en En cuanto al tratamiento a la asociación de C. difficile, se
el ambiente hospitalario, debido a su asociación etioló- consideran medidas generales la suspensión de tratamientos
gica con antibióticos. El riesgo de desarrollar la infección médicos que incluyan antiperistálticos y laxantes, y la eva-
depende además de otros factores como edad, dieta, dosis luación de posible suspensión de tratamientos antibióticos,
del antibiótico causante administrado, entre otros (19). opioides e inhibidores de la bomba de protones (IBP) (22).
El diagnóstico se basa en criterios clínicos y de labora- Se debe evaluar la gravedad de la infección. En un pri-
torio. Dichos criterios deben incluir el criterio clínico de mer episodio, si esta es leve a moderada, se administra
3 deposiciones diarreicas de inicio súbito sin causa iden- metronidazol vía oral por 10 días. Si la infección es grave, se
tificada, acompañado de toxinas A o B en las heces, o la requiere la administración de vancomicina vía oral a dosis
presencia de pseudomembranas en el colon detectadas de 125-500 mg 4 veces al día por 14 días o fidaxomicina
mediante un procedimiento endoscópico (18). En un estu- 200 mg 2 veces al día vía oral por 10 días. Si la infección es
dio de Zacharioudakis y colaboradores en Estados Unidos grave y complicada, se indica vancomicina 4 veces al día,
se estudiaron los factores que se han determinado como sea por vía oral, nasoenteral o rectal como enema de reten-
desencadenantes de contraer la infección o la transición ción, en conjunto con metronidazol intravenoso, ambos
de colonización a infección en pacientes expuestos que por un período de 14 días. Por otra parte, si la infección
podrían precisar de una hospitalización posterior. El con- es recurrente, se indica el mismo esquema del primer epi-
sumo de antibióticos estuvo asociado con la infección en el sodio o esquemas de vancomicina en pulsos con dosis en
75 % de estos pacientes, y las fluoroquinolonas son el grupo disminución. Se indica también el trasplante de microbiota
de antibióticos más prescrito (20). fecal a la tercera o más recurrencias (23). El trasplante de
La mayoría de vasculitis leucocitoclásticas son autolimi- microbiota fecal ha tenido una buena respuesta clínica en
tadas, ya que el 90 % de los casos se dan en el transcurso el tratamiento del paciente con infección recurrente. En
de semanas a meses (10). El tratamiento depende de dos un estudio aleatorio se demostró la resolución de síntomas
factores: su etiología y la extensión de la enfermedad. Si su en un 94 % de pacientes que recibieron vancomicina por
causa es infecciosa, se debería tratar la infección de base. 5 días, seguida por uno o dos trasplantes (24). Los trata-
Cuando se manifiesta como parte de una vasculitis sisté- mientos mencionados son los recomendados de acuerdo
mica, el tratamiento de basa en la gravedad de la afectación con múltiples ensayos clínicos.

De las condiciones ya estudiadas se ha comprobado que agudización de la enfermedad inflamatoria intestinal que no
la incidencia de la infección por C. difficile es de 1,8 % a estaba diagnosticada asociada con la infección por C. difficile.
5,7 % en pacientes con CU (25). Además, la infección por La aparición de cualquier manifestación dermatológica debe
C. difficile altera el curso de la CU al activar la respuesta investigarse ya que llegar al diagnóstico de vasculitis puede
inmunitaria hacia el patógeno que causa la infección (25). tener importantes implicaciones que podrían repercutir en la
Ambas enfermedades concomitantes están relacionadas evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal y su mejo-
con un mayor índice de mortalidad (16). ría clínica, así como de la vasculitis.
CONCLUSIONES Conflictos de interés
La vasculitis leucocitoclástica y CU asociada a C. difficile es No existen conflictos de intereses.

poco común y clínicamente suelen ser sincrónicas en su apa-
rición, aunque la aparición de lesiones cutáneas no siempre Fuente de financiación
guarda relación con la actividad de la enfermedad inflama-
toria intestinal. En nuestro caso, la vasculitis coincidió con Propias de los autores.
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Pancreatitis del surco (groove) que imita cáncer de

páncreas: presentación de un caso y revisión de la
literatura
Groove pancreatitis mimicking pancreatic cancer:
Case report and literature review
Julián Ernesto Parga-Bermúdez,1* Martín Alonso Gómez-Zuleta.2
Resumen
ACCESO ABIERTO
La pancreatitis del surco (PS) o “groove pancreatitis”, es una forma de pancreatitis crónica infrecuente; nom-
Citación: brada así por su localización en el surco pancreatoduodenal. Suele predominar en varones con antecedente
Parga-Bermúdez JE, Gómez-Zuleta MA. de ingesta de alcohol. Es de gran importancia realizar diagnóstico diferencial con cáncer de páncreas, dada
Pancreatitis del surco (groove) que imita
cáncer de páncreas: presentación de un
su ubicación. Los avances en los métodos diagnósticos, como la ultrasonografía endoscópica, han permitido
caso y revisión de la literatura. Rev Colomb un abordaje más certero, sin embargo, no se cuenta con guías de manejo y las aproximaciones terapéuticas
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):19-25. https://doi. siguen siendo basadas en patologías similares.
org/10.22516/25007440.505
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Palabras clave
1
Fellow de Gastroenterología, Universidad Pancreatitis, cáncer de páncreas.
Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
2
Profesor Asociado de Medicina Interna,
Universidad Nacional de Colombia, Abstract
Hospital Universitario Nacional. Unidad de
Gastroenterología y Ecoendoscopia (UGEC).
Groove pancreatitis (GP) is a rare form of chronic pancreatitis located in the pancreaticoduodenal groove,
Bogotá, Colombia. hence its name. It is predominant in males with a history of alcohol intake. Making a differential diagnosis
between this condition and pancreatic cancer is highly relevant given its location. Advances in diagnostic
*Correspondencia: Julián Ernesto Parga-Bermúdez.
[email protected]
methods, such as endoscopic ultrasonography, have allowed a more accurate approach. However, no mana-
gement guidelines are available and therapeutic approaches are still based on similar pathologies.
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Keywords
Pancreatitis; Pancreatic cancer.
INTRODUCCIÓN no se cuenta con guías de manejo y las aproximaciones

terapéuticas siguen siendo basadas en patologías similares.
La pancreatitis del surco es una forma de pancreatitis cró-
nica infrecuente, nombrada de esta manera por su localiza- CASO CLÍNICO
ción en el surco pancreatoduodenal. Suele predominar en
varones con antecedente de ingesta de alcohol. Es de gran Se presenta el caso de un varón de 44 años con antecedente
importancia realizar un diagnóstico diferencial con cáncer de pancreatitis aguda, consumo de alcohol y cigarrillo
de páncreas, debido a su ubicación. Los avances en los desde los 20 años, quien consultó a la institución por dolor
métodos diagnósticos, como la ultrasonografía endoscó- abdominal localizado en el epigastrio de 6 meses de evo-
pica, han permitido un abordaje más certero; sin embargo, lución y se agudizó 4 días antes de su ingreso. Los paraclí-

nicos evidenciaron elevación de lipasa, fosfatasa alcalina y
bilirrubinas con predominio de la directa, lo que configuró
un patrón colestásico. La ecografía hepatobiliar mostró el
colédoco dilatado de 13 mm, sin evidencia de coledocoli-
tiasis. Ante la situación clínica se realizó colangiorresonan-
cia con engrosamiento difuso concéntrico de las paredes
de la 2.ª porción del duodeno con masa exofítica irregular
dependiente de la pared anterior del mismo, hiperintensa
en T1 e hipointensa en T2 con restricción en la difusión y
una dimensión de 24 x 23 x 24 mm, que condicionaban la
obstrucción de la vía biliar intra- y extrahepática.
Se procedió a la realización de ultrasonografía biliopan-
creática con el equipo Pentax lineal y se encontraron cam-
bios sugestivos de pancreatitis crónica y dilatación del colé-
doco, pero en la fase endoscópica del examen se observó
edema y eritema del bulbo y la segunda porción del duo-
deno con engrosamiento ecográfico de la pared duodenal
que rodea la cabeza del páncreas, dependiente de las ecoca-
Figura 1. Edema de papilla y región peripapilar.
pas 1 y 2, y parcialmente de la 3; es decir, de la mucosa y la
submucosa; pero estaba conservada la ecoestructura de las
capas, sin adenopatías perilesionales. La punción no mos-
tró lesiones que sugirieran neoplasia. Se decidió realizar
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Accesorio
y se encontró al paso del duodenoscopio un gran edema, de Ducto pancreático
eritema y erosión en la segunda porción del duodeno; y Santorini principal
las papilas mayor y menor edematizadas con dilatación del Cabeza
colédoco, pero sin cálculos (Figura 1). Se realizó la coloca- Papila
ción de stent biliar para asegurar un adecuado drenaje. Por menor
la sospecha de lesión ampular se tomaron biopsias, las cua-
les fueron reportadas como “proceso inflamatorio sin evi-
dencia de displasia o neoplasia”. La evolución del paciente
Surco
fue favorable y se mantiene bajo seguimiento clínico perió-
dico, con tratamiento enzimático oral y recomendaciones Esfínter
nutricionales, por lo cual se consideró que el paciente cursó de Oddi
con una pancreatitis del surco que comprometió principal- Duodeno
mente el duodeno y las dos papilas, y generó cambios obs-
tructivos biliares y pancreáticos.
Figura 2. Relaciones anatómicas del surco pancreático.
DISCUSIÓN
El surco pancreático duodenal es una pequeña área confi- literatura, como distrofia del páncreas o distrofia duodenal, la
nada entre la cabeza del páncreas, el duodeno y el colédoco cual fue reportada por los autores franceses Potet y Duclert
(Figura 2) (1). El término pancreatitis de surco (groove pan- (6). Entre otros, se encuentran distrofia quística heterotópica,
creatitis) se refiere a un tipo de pancreatitis crónica que afecta quiste de la pared duodenal/paraduodenal, hamartoma pan-
principalmente a esta área del páncreas, mientras que el resto creático de la pared duodenal, mioadenomatosis, hamartoma
del órgano permanece intacto (2, 3). Es una entidad poco de la glándula de Brunner y pancreatitis paraduodenal. Estas
común, probablemente porque es infradiagnosticada (4). diferencias en la terminología hacen difícil su búsqueda en
La entidad fue descrita por primera vez en 1973 por la literatura (7).
Becker, utilizando el término alemán Rinnenpankreatitis En 1991 Becker y Mischke describieron dos formas de
(5). En 1982 Solte y colaboradores lo tradujeron como pancreatitis del surco: pura y segmentaria (8). En la forma
pancreatitis de surco (2). Posteriormente, una variedad de pura, el compromiso infiltrativo o tejido cicatricial afecta
términos se ha utilizado para referirse a esta entidad en la solo el surco pancreático, mientras que el parénquima y el

conducto pancreático principal permanecen preservados. cicatrización provoca cambios en el colédoco, dejando una
En la forma segmentaria, el tejido cicatricial se extiende a la superficie lisa, con cambios de hialinización homogénea
cabeza y al cuerpo, cerca de la pared duodenal y el conducto (7). En estadios tempranos, la pancreatitis del surco afecta
pancreático principal, lo que genera estenosis (9, 10). La levemente la cabeza del páncreas y presenta algunas cica-
distinción entre las dos formas no siempre es clara (11). trices o retracciones. Con la evolución de la enfermedad se
La pancreatitis del surco es más común en hombres, con produce una importante fibrosis que llega a comprometer
historia de alcoholismo crónico y tiende a aparecer en la la cabeza en su totalidad (23).
cuarta o quinta década de la vida. Algunas series también Microscópicamente, los hallazgos histológicos inclu-
han asociado el cigarrillo como factor de riesgo (12, 13). yen dilatación de los ductos pancreáticos y formación de
La importancia de la pancreatitis del surco está dada por pseudoquistes en la pared duodenal, fibrosis extensa en la
su capacidad de simular al carcinoma de páncreas (10). submucosa duodenal con extensión al cuello del páncreas e
También hay casos descritos de coexistencia o incluso hiperplasia variable de las glándulas de Brunner, generando
enmascaramiento de la entidad (14), por lo que debe ser una capa gruesa alrededor del músculo liso con prolife-
considerada en el diagnóstico diferencial de masas pancreá- ración de miofibroblastos (24). Los cambios quísticos se
ticas o estenosis duodenal (15, 16). ven en la pared duodenal, atravesando la muscular propia
y superficialmente alcanzando el parénquima pancreático.
PRESENTACIÓN CLÍNICA La proliferación miofibroblástica puede encerrar áreas de
cambios quísticos con secreciones muy espesas que corres-
Clínicamente se presenta con dolor en el epigastrio o meso- ponden a células fusiformes (13). Adicionalmente, los con-
gastrio, asociado con emesis posprandial, pérdida de peso ductos dilatados y el epitelio columnar pueden erosionarse
(principalmente por la alteración de la motilidad intestinal) y transformarse en un proceso de fibrosis que da la aparien-
y estenosis del duodeno (12, 17). La presencia de ictericia cia de pseudoquiste, lo que configura la variedad quística
es usualmente fluctuante, excepto cuando cursa con cáncer mencionada (13, 25).
de páncreas o colangitis (18, 19). El curso de la enfermedad
es crónico, y puede ser de años en relación con la aparición DIAGNÓSTICO
de los síntomas y el diagnóstico (20).
La fisiopatología no está claramente definida. Se cree que El diagnóstico se construye con un conjunto de pruebas
la entidad está relacionada con la interrupción en el drenaje bioquímicas, imágenes y, en algunos casos, toma de biop-
de jugo pancreático a través del conducto de Santorini, el sias. Los niveles de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa)
cual se localiza en el cuerpo del páncreas y drena al conducto pueden estar elevados (26). Como la mayoría de las pre-
de Wirsung formando un ángulo agudo; una vez allí, genera sentaciones son de tipo de inflamatorio y no de caracte-
pancreatitis en el área del surco por el aumento de la pre- rísticas neoplásicas, los marcadores tumorales del tracto
sión intraductal (15). Además, las alteraciones anatómicas gastrointestinal (CA19-9 y antígeno carcinoembrionario)
en la papila menor o por disfunción de la papila producen generalmente no presentan elevaciones (10). La ecografía
pancreatitis del surco (3, 21). Dentro de las primeras están abdominal muestra una lesión hipoecoica que engrosa la
los tumores que ocluyen la papila menor y el conducto de pared duodenal y provoca estenosis en la segunda porción
Santorini (7), un conducto de Santorini ocluido, páncreas del duodeno y obstrucción del colédoco (22). La enfer-
divisum y páncreas heterotópico en la pared duodenal (15). medad puede ser documentada ecográficamente en varios
Las causas funcionales son asociadas con factores precipi- estadios: en el temprano predomina la fibrosis y se encuen-
tantes. En este grupo están la hiperplasia de glándulas de tra una banda hipoecoica sobre el surco pancreático que se
Brunner y el consumo crónico excesivo de alcohol o tabaco, asocia con engrosamiento de la pared duodenal; mientras
que producen disfunción de la papila menor y aumento en que en el tardío, con la fibrosis establecida, hay hiperecoge-
la cantidad de proteínas del jugo pancreático (3, 22). En nicidad en la pared duodenal, como resultado de la hiper-
nuestro paciente, el consumo de alcohol y el cigarrillo se trofia de la submucosa por hiperplasia de las glándulas de
ligaron como factores precipitantes de la patología. Brunner (27).
La diferenciación macroscópica de la entidad se da en
dos escenarios: el tipo quístico, cuyas formaciones de quis- IMÁGENES
tes resaltan de la mucosa duodenal más allá de la región
ampular, con tamaños que oscilan entre 10 mm y 10 cm; La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal mues-
y el tipo sólido, cuya presentación corresponde a quistes tra una lesión laminar hipodensa entre la cabeza del páncreas
de menos de 10 mm, asociado con un importante engro- y el duodeno, cercano a la papila menor, que corresponde
samiento de la pared duodenal (23). Adicionalmente, la a tejido cicatricial (28, 29). En la fase de contraste hay un
Pancreatitis del surco (groove) que imita cáncer de páncreas: presentación de un caso y revisión de la literatura 21
retraso en la captación del surco, debido a la alteración en la avanzadas hay un hallazgo patognomónico identificado por
circulación secundaria al proceso fibrótico (10). varios autores: engrosamiento hiperecoico de la pared del
En la forma segmentaria se puede apreciar una lesión duodeno en la región del surco con estructuras ductales
hipointensa en la cabeza pancreática, próxima a la pared anecoicas que se extienden hacia la cabeza. Esta lesión
duodenal. El conducto pancreático principal puede tener hiperecoica se correlaciona con la proliferación mioade-
discreta dilatación hacia el cuerpo y la cola (30). La vas- nomatosa y fibrosis del páncreas adyacente (10, 27). En
cularización peripancreática suele estar preservada, sin nuestro paciente, la ultrasonografía endoscópica evidenció
signos de trombosis, incluso en presencia de un compro- un importante edema de la pared duodenal y dilatación del
miso extenso (31). La endoscopia digestiva alta muestra colédoco (Figura 3).
un estrechamiento del lumen en el duodeno, con edema, La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene la ventaja
eritema y mucosa de aspecto polipoide en los estadios más de lograr la evaluación de los diferentes aspectos patológi-
avanzados. Las biopsias de la mucosa duodenal son usual- cos de la enfermedad. La lesión característica encontrada
mente inconclusas o muestran un proceso inflamatorio entre la cabeza del páncreas y el duodeno se observa en la
activo sin evidencia de lesiones neoplásicas (24). secuencia T1 como hipointensa, mientras que en T2 puede
La CPRE es un procedimiento técnicamente difícil ya adquirir cualquier característica según el tiempo de evolu-
que el posicionamiento del duodenoscopio en presencia ción de la enfermedad (hipo-, iso-, hiperintensa). En los
del edema del duodeno limita la visualización de la papila. estadios agudos es hiperintensa por el gran edema y en los
El colédoco distal presenta una estenosis sin compromiso en estadios crónicos es hipointensa por la fibrosis (28, 29).
el conducto pancreático principal. El conducto de Santorini Las lesiones quísticas en el surco o en la pared duodenal,
presenta obstrucción por tapones de moco o simplemente son más evidentes en la secuencia T2 y es frecuente ver un
por el gran edema perilesional (4, 32). En nuestro paciente, aumento del grosor o estenosis de la pared duodenal. El
los hallazgos endoscópicos mostraron un importante edema colédoco puede presentar estenosis variable. En la forma
del duodeno y la región peripapilar (Figura 3). segmentaria, la cabeza o el páncreas entero pueden verse
hipointensos en la secuencia T1, con atrofia del parén-
quima y dilatación ductal, mostrando la pérdida progresiva
de células glandulares que son reemplazadas por tejido
fibroso (29, 35). La CPRE informa la relación entre el sis-
Pared duodenal tema ductal y los cambios quísticos. En la mayoría de los
casos se encuentra un ensanchamiento del espacio entre
Colédoco los conductos pancreáticos, colédoco distal y la luz duode-
nal, por la lesión ocupante de espacio en el surco, así como
un marcado engrosamiento de la pared duodenal (28). La
colangiorresonancia de nuestro paciente mostró dilatación
de la vía biliar, producida por el importante edema en la
región peripapilar (Figura 4).
La zona anatómica que ocupa el surco pancreático hace que
una lesión localizada en este sitio deba estudiarse con imá-
genes o histológicamente. El diagnóstico diferencial incluye
carcinoma de cabeza de páncreas, carcinoma periampular,
Figura 3. Imagen ecoendoscópica de pared duodenal edematizada. tumor neuroendocrino, distrofia quística del duodeno y
pancreatitis aguda con plastrón en el surco. La diferenciación
de la pancreatitis del surco con el adenocarcinoma es parti-
La ultrasonografía endoscópica (USE) se propone como cularmente difícil ya que las dos condiciones pueden tener
una técnica diagnóstica de elección debido a una mayor hallazgos similares (36, 37). Una característica importante
sensibilidad (86 %) y con el valor agregado de que posi- es la ausencia de compromiso vascular en la pancreatitis del
bilita la toma de muestras para el estudio histológico (33). surco. Se ha informado que la arteria gastroduodenal se des-
Las imágenes muestran cambios de pancreatitis crónica plaza hacia la izquierda en la pancreatitis del surco; mientras
basada en los criterios de Rosemont, que le brindan un que, en el carcinoma, se localiza entre la lesión y el duodeno
buen rendimiento diagnóstico (34). Al igual que en las (38, 39). Las lesiones quísticas del surco son más comunes
otras imágenes, se ha reportado un engrosamiento de la en la pancreatitis del surco que en el adenocarcinoma (40).
segunda porción del duodeno y heterogeneidad de la parte La evaluación duodenal también puede ayudar a diferenciar
dorsocraneal de la cabeza del páncreas. Además, en las fases la pancreatitis del surco del cáncer de páncreas, ya que la

nivel tumoral que generalmente muestra el signo de hombro,
en vez del estrechamiento largo y uniforme visto en la pan-
creatitis del surco (41, 42). El gastrinoma es el tumor neu-
roendocrino que más comúnmente se localiza en el surco
del páncreas. Estos tumores se diferencian de la pancreatitis
del surco por su hipervascularidad en imágenes después del
contraste, con realce del anillo periférico posterior al uso de
gadolinio (10, 43).
La distrofia quística de la pared del duodeno se caracte-
riza por la presencia quistes dentro de la pared duodenal
que se origina del tejido pancreático ectópico y sus hallaz-
gos imagenológicos son muy similares a la pancreatitis del
surco. Hasta ahora es incierto si la pancreatitis del surco y
la distrofia quística del duodeno son entidades distintas
o parte del mismo espectro de enfermedad. Por tanto, se
conoce en la literatura el término de pancreatitis paraduode-
nal, en el que se incluye la pancreatitis del surco, la distrofia
quística de la pared del duodeno y los quistes paraduodena-
les de la pared (36).
Figura 4. Colangioresonancia con gran edema en segunda porcion CONCLUSIÓN

duodenal
La pancreatitis del surco es una forma poco común de pan-
creatitis crónica focal. Las imágenes como la TAC y RMN
estenosis es menos común en los tumores de la cabeza del son modalidades diagnósticas de elección; sin embargo, la
páncreas (35). La colangiorresonancia muestra estenosis llegada de la ecoendoscopia biliopancreática ha permitido
distal a la porción intrapancreática del conducto biliar, dife- tener un acceso a la valoración del páncreas sin radiación y
rente a la estenosis abrupta e irregular en el adenocarcinoma sin exposición a contraste. La intención de este reporte de
pancreático (10). Los carcinomas periampulares tienen pre- caso es poner de manifiesto la entidad como diagnóstico
sentación similar a la del adenocarcinoma ductal de la cabeza diferencial a los episodios agudos de pancreatitis que real-
del páncreas. Se presentan típicamente en adultos mayores, mente podrían ser agudizaciones de la una entidad crónica.
acompañados de ictericia y pérdida de peso, aunque estos El conocimiento de las características de la pancreatitis del
tumores suelen ser adenocarcinomas esclerosantes con alto surco favorece que el médico realice un correcto diagnós-
tejido fibrótico con baja intensidad en las señales de T1 y T2, tico con menos pruebas diagnósticas invasivas y con poten-
que causan estenosis del colédoco o terminación abrupta a ciales riesgos para el paciente.
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Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila

menor: reporte de dos casos
Endoscopic treatment of minor papilla adenomas: Report on two cases
Gustavo Adolfo Reyes-Medina,1* Germán David Carvajal-Patiño,2 Diana Lizcano Zea,3 Luis Carlos Sabbagh-Sanvicente.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
Existen numerosas publicaciones sobre resección endoscópica de lesiones de la papila mayor, pero solo se
Citación: han presentado series de casos individuales de resección de lesiones de la papila menor. En el presente ar-
Reyes-Medina GA, Carvajal-Patiño GD, Lizcano- tículo se describe el éxito técnico y la seguridad de la resección endoscópica de dos lesiones adenomatosas
Zea D, Sabbagh-Sanvicente LC. Tratamiento
endoscópico de adenomas de la papila
de la papila menor.
menor: reporte de dos casos. Rev Colomb
org/10.22516/25007440.514
Palabras clave
Adenoma de la papila menor, papilectomía endoscópica de la papila menor.
............................................................................
Médico internista y gastroenterólogo.

Abstract
1
Departamento de Gastroenterología, Clínica

Universitaria Colombia. Fundación Santa Fe de There are various publications on endoscopic resection of major papilla lesions, but only individual case series
Bogotá. Bogotá, Colombia. of resection of minor papilla lesions have been reported. This article describes the technical success and
Cirujano general, gastroenterólogo. safety of endoscopic resection of two adenomatous lesions of the minor papilla.
2
Departamento de Gastroenterología, Clínica

Universitaria Colombia. Bogotá, Colombia.
3
Médica patóloga. Departamento de Patología, Keywords
Clínica Universitaria Colombia. Bogotá,
Colombia.
Minor papilla adenoma; Endoscopic papillectomy of minor papilla.
4
Médico internista y gastroenterólogo. Jefe del
servicio de gastroenterología y endoscopia
digestiva de Colsanitas. Bogotá, Colombia.
*Correspondencia: Gustavo Adolfo Reyes-Medina

[email protected]
............................................................................

INTRODUCCIÓN lesiones ha sido ampliamente descrita (1, 2). En Colombia

se han publicado reportes de casos y artículos que des-
Los adenomas de la papila mayor pueden ocurrir esporádi- criben la experiencia local con respecto a la resección
camente o en el contexto de síndromes genéticos como la endoscópica de adenomas de la papila mayor (3, 4). Los
poliposis adenomatosa familiar y son consideradas lesiones adenomas de la papila menor son lesiones mucho menos
premalignas. La técnica de resección endoscópica de estas frecuentes que las de la papila mayor y solo se han descrito

en reportes de casos (5-8). Hasta el momento no se han caciones inmediatas. En el reporte de patología se registró
descrito casos de papilectomía endoscópica de la papila un adenoma tubular de tipo intestinal con displasia de bajo
menor en Colombia. En este artículo se describen dos grado completamente resecado (Figuras 2 y 3).
casos de pacientes con adenomas de la papila menor trata-
dos por medio de papilectomía endoscópica en la Clínica
Universitaria Colombia, en Bogotá.
DESCRIPCIÓN DE CASOS
Caso 1
Mujer de 66 años a quien se le realizó esofagogastroduo-

denoscopia por síntomas dispépticos y se encontró una
lesión de aspecto polipoide sésil (Is) de 10 milímetros en la
segunda porción duodenal; en la valoración con duodenos-
copio de visión lateral se observó que la lesión se encuentra
en la papila menor (Figura 1). Las biopsias informaron un
adenoma tubular con displasia de bajo grado. La ultraso-
nografía endoscópica mostró una lesión que compromete
hasta la muscularis mucosa, susceptible de resección endos-
cópica. La colonoscopia total resultó normal, al igual que la
colangiorresonancia, no se halló páncreas divisum.
Figura 2. Imagen de histopatología del adenoma resecado, 10x.
Figura 1. Imagen endoscópica del adenoma de la papila menor.

La paciente fue llevada a ampulectomía de la papila
menor. En cuanto a la técnica utilizada, la paciente estuvo La paciente fue hospitalizada el día del procedimiento
bajo anestesia general, en decúbito prono modificado. Con para observación, la evolución fue satisfactoria y fue dada
el duodenoscopio se ingresó a la segunda porción duodenal de alta al día siguiente. En el seguimiento con duodenos-
y se examinó la papila mayor, la cual estaba normal. En el copia realizada a los 6 meses, 12 meses y 24 meses no hubo
eje semilargo se logró enfrentar la papila menor, la cual pre- recurrencia de la lesión.
sentó cambios de aspecto adenomatoso, de 10 milímetros
de diámetro mayor. Se elevó la lesión con solución salina Caso 2
normal + azul de metileno (dilución 1:100 000) y se rea-
lizó una ampulectomía con asa diatérmica. Se recuperó la Hombre de 73 años con antecedente de disección endos-
muestra con malla y se envió a patología. No hubo compli- cópica submucosa de lesión de recto (adenoma tubulo-
Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor: reporte de dos casos 27

velloso con displasia de alto grado), a quien se le realizó
esofagogastroduodenoscopia por síntomas dispépticos y se
encontró una lesión de aproximadamente 10 milímetros de
diámetro mayor de aspecto adenomatoso; en la valoración
con duodenoscopio la lesión fue compatible con un ade-
noma de la papila menor, de aproximadamente 10 milíme-
tros de diámetro (Figura 4), mientras que la papila mayor
estaba normal. Las biopsias informaron de un adenoma
tubular con displasia de bajo grado. La colangiorresonancia
fue normal, sin evidencia de páncreas divisum. El paciente
fue llevado a papilectomía de la papila menor, cuya técnica
fue similar a la descrita en el caso 1. No se presentaron
complicaciones. En la patología se identificó un adenoma
tubular de tipo intestinal con displasia de bajo grado, com-
pletamente resecado (Figuras 5 y 6).
El paciente fue hospitalizado el día del procedimiento

para observación, la evolución fue adecuada y fue dado de
alta al siguiente día. En el seguimiento con duodenoscopia
realizada a los 4 meses, 10 meses y 20 meses no hubo recu-
rrencia de la lesión.
DISCUSIÓN
Las enfermedades de la papila menor se describen infrecuen-

temente y las lesiones varían entre adenomas benignos (5-8),
paragangliomas gangliocíticos (9, 10) y carcinomas (11, 12).
Pueden ser lesiones únicas o asociadas con adenomas de la
papila mayor (8) y poliposis adenomatosa familiar (8).
Es necesario definir la anatomía del conducto pancreá-
tico antes de la papilectomía por medio de ultrasonogra-
fía endoscópica o de colangiorresonancia, y descartar el
Figura 4. Imagen endoscópica del adenoma de la papila menor. compromiso del conducto pancreático por el adenoma.
Cuando coexiste páncreas divisum, debe insertarse un
stent pancreático en el conducto de Santorini después de la
papilectomía para disminuir la posibilidad de pancreatitis
pos-CPRE (5-8). En ninguno de los dos casos descritos
se encontró páncreas divisum, por lo cual no se insertaron
stents pancreáticos en el conducto de Santorini y en nin-
guno de ellos se presentó pancreatitis posresección. En los
casos en que se inserta un stent pancreático, se recomienda
retirarlo luego de 2 semanas para disminuir el riesgo de
lesiones en el conducto pancreático (2).
La infiltración submucosa para levantar la lesión previa a
su resección es materia de controversia. Actualmente, para
las resecciones de la papila mayor, la mayoría de los autores
no utiliza esta medida (1, 2). En algunas de las series de
papilectomía de la papila menor los autores no la usaron
Figura 5. Imagen de histopatología del adenoma resecado, 10x. (5), mientras que otros autores sí lo hicieron (6). En nues-

tros dos casos se realizó infiltración de la submucosa con año y, finalmente, cada año por 3 años (2). En las guías de la
azul de metileno diluido en solución salina normal, con el American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
fin de delimitar claramente la lesión y disminuir el riesgo de se recomienda hacer seguimiento entre 1 y 6 meses posre-
perforación, según la consideración del médico que realizó sección, y luego cada 3 a 12 meses por al menos 2 años (1).
los procedimientos. Estas recomendaciones son principalmente para el segui-
La resección completa del adenoma, en una sola pieza, miento pospapilectomía de adenomas de la papila mayor.
es la meta de la papilectomía y se logró en nuestros dos No hay recomendaciones específicas para seguimiento pos-
casos. La recurrencia posresección se ha reportado entre el resección de adenomas de papila menor.
0 % y el 33 % (13) de los adenomas de papila mayor. Al
momento de escribir este artículo, no se encontraron datos CONCLUSIONES
específicos de recurrencia pospapilectomía de adenomas
de la papila menor. Se presentan dos casos de pacientes a quienes se les rea-
Las recomendaciones con respecto al seguimiento endos- lizó papilectomía endoscópica de la papila menor, ambos
cópico para descartar la recurrencia de la lesión varían. correspondieron a adenomas tubulares con displasia de
Se debe realizar con un duodenoscopio de visión lateral. bajo grado completamente resecados, no hubo complica-
Kandler y Neuhaus recomendaron hacer el seguimiento ciones relacionadas con el procedimiento y el seguimiento
cada 3 meses el primer año, luego cada 6 meses por otro hasta 20 y 24 meses fue negativo para recurrencia.
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Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor: reporte de dos casos 29

Tuberculosis ileocecal: a propósito de un caso

Ileocecal tuberculosis: A case report
Carlos Mauricio Martínez-Montalvo,1* Alejandro Botello-Gil,2 Laura Melisa Herrera,3 Sofía Fernanda Leal-Bernal,4
Margareth Elizabeth Guerrero.5
Resumen
ACCESO ABIERTO
La tuberculosis es una enfermedad de importancia en la salud pública a nivel mundial, con una alta incidencia
Citación: a nivel del territorio colombiano. Principalmente, afecta el parénquima pulmonar; sin embargo, en un porcen-
Martínez-Montalvo CM, Botello-Gil A, Herrera taje elevado de casos se diagnostica en su forma extrapulmonar y el tracto gastrointestinal es uno de los sitios
LM, Leal-Bernal SF, Guerrero ME. Tuberculosis
ileocecal: a propósito de un caso. Rev Colomb
más frecuentes. Así mismo, la región ileocecal y el íleon terminal son las regiones con más predilección por la
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):30-36. https://doi. bacteria Mycobaterium tuberculosis. Las manifestaciones en esta rara presentación de la enfermedad están
org/10.22516/25007440.515 dadas por dolor abdominal y sensación de masa principalmente, lesiones ulcerosas en la mucosa intestinal
............................................................................ y hallazgos histológicos correspondientes a granulomas caseificantes de gran tamaño y de morfología con-
1
Residente de Medicina Interna, Universidad del fluente, que se diferencian de otras entidades como la enfermedad de Crohn. La búsqueda de la enfermedad
Rosario. Bogotá, Colombia. dentro del tracto gastrointestinal se realiza con ayuda de métodos invasivos como la colonoscopia y de
Médico general, Universidad del Rosario. ayudas diagnósticas de laboratorio como cultivos, tinciones o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
2
Bogotá, Colombia.
3
Médico general, Universidad de Manizales. Dada la complejidad en el diagnóstico de esta forma de tuberculosis, el conocimiento y la manera en que se
Manizales, Colombia. aborda un paciente con un cuadro sugestivo de esta enfermedad son factores importantes para establecer el
4
Médico general, Hospital Susana López de manejo terapéutico oportuno. Se comparte un caso inusual de tuberculosis ileocecal como manifestación de
Valencia. Popayán, Colombia.
5
Médico general, Sura. Cali, Colombia.
síndrome febril prolongado con desenlace fatal.
*Correspondencia:
Carlos Mauricio Martínez-Montalvo.
Palabras clave
[email protected] Tuberculosis ileocecal, tuberculosis intestinal, tuberculosis extrapulmonar, PCR para Mycobacterium tubercu-
............................................................................
losis, infartos esplénicos, tuberculosis ósea.
Fecha aceptado: 22/05/20 Abstract
Tuberculosis is a disease of public health importance worldwide with a high incidence in Colombia. It mainly
affects the lung parenchyma. However, in a large number of cases, it is diagnosed in its extrapulmonary form,
with the gastrointestinal tract being one of the most frequent sites. Mycobacterium tuberculosis has a strong
predilection for the ileocecal region and the terminal ileum. Manifestations of this rare form of the disease are
abdominal pain and mass sensation mainly, as well as ulcerative lesions in the intestinal mucosa and histolo-
gical findings corresponding to large caseating granulomas of confluent morphology, which distinguish it from
other entities such as Crohn’s disease. Invasive procedures, such as colonoscopy, and diagnostic laboratory
aids, such as cultures, stains, and PCR, are used to find the disease in the gastrointestinal tract. Given the
difficulty of diagnosing this type of tuberculosis, knowledge and how a patient with symptoms suggestive of the
disease is approached are critical factors for establishing timely treatment. The following is an unusual case
of ileocecal TB as a manifestation of prolonged febrile illness with a fatal outcome.
Keywords
Ileocecal tuberculosis; Intestinal tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis; PCR for Mycobacterium tubercu-
losis; Splenic infarction; Bone tuberculosis.

INTRODUCCIÓN orden de frecuencia dependiendo de la epidemiologia local
(5). Además, dentro del tracto gastrointestinal, la región
La tuberculosis es una de las principales enfermedades con más afectada es la ileocecal y el íleon terminal, correspon-
mayor carga social y económica a nivel mundial. Para 2017, diente al 67 % de los casos (7). Así mismo, identificar el
se estimó una incidencia global de 10 millones de casos, compromiso del tracto gastrointestinal representa un reto
con un mayor porcentaje de esta en las regiones del sureste diagnóstico dado que la enfermedad se presenta con una
de Asia y África (1). Así mismo, cerca de 1,6 millones de sintomatología muy variada e inespecífica, que puede estar
personas murieron para el mismo período. En América acompañada en ocasiones de complicaciones graves como
Latina se registró una incidencia de 263 000 casos y cerca perforación, hemorragia y obstrucción. En segundo lugar,
de 20 000 muertes (1). En Colombia, la tuberculosis sigue simula otras entidades como la colitis ulcerosa, linfoma,
siendo una patología prevalente, con una incidencia de amebiasis o enfermedad de Crohn (7). Su diagnóstico
26,5 casos por cada 100 000 habitantes y un total de 14 480 requiere de herramientas clínicas y de laboratorio, y el cul-
casos nuevos reportados para 2017 (2), con un comporta- tivo y las técnicas moleculares son las que poseen mayor
miento que afecta principalmente a los mayores de 65 años, sensibilidad y especificidad. Finalmente, su tratamiento
una mayor prevalencia en el sexo masculino y una forma de puede ser médico o quirúrgico dependiendo de la presen-
presentación principalmente pulmonar (83,3 %) (2). tación clínica.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad Se presenta un caso de tuberculosis intestinal en un hom-
se clasifican en dos grandes grupos: aquellas personas que bre de 75 años, con factores de riesgo para desarrollar esta
han estado en contacto con la bacteria o que hayan tenido enfermedad, que debido a la presentación y localización de
la enfermedad (inmigrantes, indigentes, usuarios de fárma- la enfermedad fue complejo su abordaje desde el inicio de
cos IV, trabajadores de la salud) y aquellos con un sistema la hospitalización. Así mismo, se describen las herramien-
inmunológico comprometido (ancianos, virus de la inmu- tas y diagnósticos diferenciales que se tuvieron en cuenta
nodeficiencia humana [VIH], silicosis, diabetes mellitus para poder llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado y
[DM], enfermedad renal crónica [ERC], desnutrición, de cómo, a pesar de este, se tuvo un desenlace mortal.
entre otras) (3). Dentro de los factores de riesgo mencio-
nados, la coinfección con VIH es el más importante, dado CASO CLÍNICO
que al menos el 40 % de los pacientes con el virus muere a
causa de la tuberculosis y, aproximadamente, en la mitad Se trata de un hombre de 75 años de Bogotá, pensionado,
de los casos la enfermedad no se diagnostica sino hasta el quien se desenvolvió como celador durante más de 50
momento de la autopsia (4). años. Trabajó adicionalmente en agricultura por 4 años en
A pesar de que la tuberculosis afecta con mayor frecuencia un área rural cercana a la ciudad. Tenía antecedentes de
el pulmón, es más frecuente encontrar pacientes a quienes se hábito tabáquico por más de 3 décadas (índice paquetes
les realiza el diagnóstico en un sitio extrapulmonar, lo que se año[IPA] 12) y exposición al humo de leña, hipertensión
explica por la diseminación hematógena o linfática del bacilo arterial, ERC con una tasa de filtración glomerular (TFG)
de Mycobacterium tuberculosis dentro del cuerpo y cuya pre- de 49 mL/min/1,73 m2 por CKD-EPI (Chronic Kidney
sentación clínica se puede evidenciar en años posteriores. Disease Epidemiology Collaboration), cáncer de próstata
Los factores de riesgo para el desarrollo de tuberculosis con requerimiento de prostatectomía y posterior terapia
extrapulmonar son la infección por VIH, uso de antagonis- antiandrogénica con análogos de la hormona liberadora de
tas del factor de necrosis tumoral (TNF), corticoesteroides, gonadotropina (GnRH) con valores normales del antígeno
malignidad, sexo femenino y comorbilidades asociadas prostático en el seguimiento por 3 años. Además, tenía ane-
como DM o ERC (5). Su prevalencia varía del 10 % al 60 % mia en estudio y perfil carencial en el que se documentó
dependiendo del lugar geográfico. De esta forma, en 2016 se ferropenia, que fue manejada de manera ambulatoria con
reportó en los Estados Unidos una prevalencia del 20 % en eritropoyetina y suplencia de vitamina B12.
la forma extrapulmonar y del 10 % para la forma de presen- Ingresó por un cuadro clínico de 9 meses de evolución
tación mixta; es decir, tanto pulmonar como extrapulmonar consistente en pérdida de peso de aproximadamente 12 kg,
(6). En Colombia, del total de casos nuevos registrados de sudoración nocturna, astenia, adinamia y tos ocasional-
tuberculosis para 2017, cerca del 17 % era de presentación mente productiva en el último mes. Adicionalmente,
extrapulmonar y la mayoría de los casos tenía uno de los fac- manifestó tener deposiciones diarreicas sin moco ni sangre,
tores de riesgo previamente mencionados (2). aproximadamente de 4 a 5 deposiciones al día durante 4
Los sitios extrapulmonares con mayor afectación son la días antes del ingreso, la cual resolvió por sí mismo con
región genitourinaria, linfática, ósea, pleural y, finalmente, hidratación y medidas generales. Al ingreso se documentó
la gastrointestinal, que ocupa el quinto o sexto lugar en fiebre en 38,3 °C, palidez generalizada y taquicardia; y los
Tuberculosis ileocecal: a propósito de un caso 31

exámenes de laboratorio iniciales documentaron leucope- Tabla 1. Paraclínicos al ingreso y durante la hospitalización del paciente
nia, anemia de volúmenes bajos en criterios de transfusión,
Paraclínico Al ingreso A la A la A la
trombocitopenia, hiponatremia leve hipovolémica hipoos- semana 1 semana 2 semana 3
molar, hipomagnesemia e hipoalbuminemia (Figura 1 y Leucocitosis (/µL) 2720 3690 2040 2530
Tabla 1). En el estudio de tomografía de tórax se obtuvieron Neutrófilos (/µL) 2067 2940 1428 2049
hallazgos compatibles con silicoantracosis e imágenes hipo- Linfocitos (/µL) 260 350 208 254
densas en las vértebras de carácter inespecífico (Figura 2). Hematocrito (%) 23 28,9 23,2 24,5
Hemoglobina (g/dL) 6,9 9,5 7,1 7,7
Plaquetas (/µL) 78 000 92 000 58 000 50 000
Creatinina (mg/dL) 1,4 1,06 1,02 0,97
BUN (mg/dL) 28,8 30,8 31,7 35,3
Bilirrubinas totales 0,52 1,06
(mg/dL)
Bilirrubina directa 0,30 0,85
(mg/dL)
Bilirrubina indirecta 0,22 0,21
(mg/dL)
Albúmina (g/dL) 2,3 2
Fosfatasa alcalina 142 138
(UI/L)
Amilasa (UI/L) 24 27
AST (UI/L) 31 28
ALT (UI/L) 30 21
TP 16,4 16,1
INR 1,06 1,04
TTP 33 48,5
Sodio (mEq/L) 126 129 135 130
Potasio (mEq/L) 4,2 3,07 5,03 4,4
Cloro (mEq/L) 94 99 101 99
Calcio (mEq/L) 8,1 9,2 9,3 10,3
Magnesio (mEq/L) 1,23 1,41 2,24 1,5
VIH Negativo
VDRL No reactivo
Figura 1. Radiografía anteroposterior (AP) de tórax que muestra Serología hepatitis C Negativo
opacidades intersticiales reticulares gruesas en ambos campos Serología hepatitis B Negativo
pulmonares y ángulos costofrénicos libres. Vitamina B12 > 2000
Ácido fólico 19,2
Antígeno prostático 0,463
Ante la persistencia de picos febriles con la clínica del Antigenuria Negativo
paciente, se decidió realizar el cubrimiento antibiótico con Acs. histoplasma Negativo
cefepima, con un posterior estudio de baciloscopias seria- Factor reumatoideo 10,4
das negativas. Debido a la alteración de las líneas celulares ANA Negativo
hematológicas, se ampliaron los estudios con frotis de san- ENA Negativo
gre periférica normal, electroforesis de proteínas con un Ro 2,9
componente policlonal, citometría de flujo negativa para La 3,6
hemoglobinuria paroxística nocturna y biopsia de la médula Sm 12,6
ósea negativa para malignidad, con una hipocelularidad del RNP 2,0
10 %, esperada para la edad. Se descartó un compromiso Acs. anti-ADN Positivo
medular y se inició el aporte de hierro intravenoso. En el 1/40
estudio de síndrome febril, estudios adicionales resultaron
con un perfil hepático normal, ecografía de abdomen con Acs.: anticuerpos; ALT: alanina-aminotransferasa; ANA: anticuerpos antinucleares;
AST: aspartato-aminotransferasa; BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; ENA:
hallazgos de hepatomegalia y esplenomegalia con múltiples antígenos nucleares extraíbles; INR: índice internacional normalizado; RNP:
lesiones focales correspondientes a infartos, hemocultivos ribonucleproteina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; TP: tiempo de
negativos, antígenos febriles negativos, cultivo de esputo protrombina; VDRL: prueba de la Venereal Disease Research Laboratory.

Figura 2. Tomografía
axial computarizada de
alta resolución (TACAR)
de tórax que evidencia
silicoantracosis, atelectasia de
lóbulos inferiores y alteración
en la densidad de cuerpos
vertebrales y esternón.
negativo, antígeno prostático normal y ecografía de tiroides manejo con anfotericina B ante la sospecha de histoplasmo-
sin alteraciones. Se ampliaron los estudios con tomografía sis, pero con niveles de galactomanano negativo, por lo cual
de abdomen contrastado con un único hallazgo de engro- se suspende al día 4 de manejo.
samiento de la mucosa ileocecal y las lesiones esplénicas ya A pesar de no referir sintomatología relacionada con
documentadas (Figura 3). Se descartó una endocarditis autoinmunidad, pero con presencia de síndrome febril
por ecocardiograma transesofágico. prolongado, se solicitaron estudios de autoinmunidad con
En la resonancia contrastada de la columna vertebral total factor reumatoideo negativo, ENA negativos, anti-ADN
se hallaron lesiones líticas en los cuerpos vertebrales L2, L3 y negativo y ANA positivos para dilución 1/40.
L4, y hueso ilíaco derecho con signos de reconversión medu- Se presentó deterioro clínico con somnolencia, anasarca
lar (Figura 4). Durante la vigilancia clínica con cubrimiento y aumento de la fiebre de características vespertinas; entró
antibiótico, se evidenció el deterioro clínico progresivo. Se en insuficiencia ventilatoria y compromiso multiorgánico.
realizó una colonoscopia en la que se evidenció una úlcera Se recibió un reporte positivo de PCR para tuberculosis
en la válvula ileocecal y el ciego, a la cual se le tomó una biop- tomada de la biopsia de la úlcera ileocecal. Inmediatamente
sia para realizar tinciones para hongos y reacción en cadena se inició el manejo con el esquema antibiótico tetraconju-
de la polimerasa (PCR) para tuberculosis. Ante el deterioro gado con pirazinamida, etambutol, rifampicina e isonia-
clínico con los hallazgos de múltiples órganos, se indicó el zida. A pesar del manejo instaurado, el paciente desarrolló

Figura 3. Tomografía de abdomen que evidencia engrosamiento Figura 4. Resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar
de la pared del íleon distal (flecha blanca) e imágenes hipodensas que evidencia lesiones focales de aspecto lítico en L2, L3 y L4 (flechas
subcapsulares correspondientes a infartos (cabeza de flecha). blancas).
choque séptico y distributivo, trastorno de la oxigenación losis, ocupando el sexto lugar (9). Los datos de mortalidad
grave y, finalmente, falleció después de 3 días de haber ini- relacionados alcanzan el 2 % en pacientes con tratamiento
ciado el esquema antituberculoso. antituberculoso (10). En la literatura local no hay datos de
prevalencia ni datos de morbimortalidad en el caso de la
DISCUSIÓN presentación de este tipo de tuberculosis extrapulmonar.
La tuberculosis zoonótica causada por Mycobacterium bovis
La tuberculosis extrapulmonar es una forma de presenta- representa < 1 % de las causas de tuberculosis del TGI, rela-
ción inusual de la enfermedad. Representa del 20 % al 25 % cionado con productos lácteos no pasteurizados (11).
de los casos de tuberculosis (8). Los factores de riesgo La fisiopatología detrás de la infección por el bacilo
descritos son la infección por VIH, uso de antagonistas del puede darse por ingesta del esputo desde un foco activo en
factor de necrosis tumoral (TNF), corticoides, maligni- el pulmón, diseminación hematógena o linfática y contacto
dad, DM o ERC (5). En el mecanismo fisiopatológico se directo desde un órgano adyacente. El bacilo tiene una
describe diseminación sanguínea o linfática, con distribu- mayor predilección por la región ileocecal y el íleon termi-
ción a cualquier sitio del cuerpo; la afectación del tracto nal debido a sus características como la estasis, abundante
gastrointestinal (TGI) tiene una prevalencia entre el 3 % tejido linfoide, tasa incrementada de absorción y un con-
y el 5 % dentro de los casos extrapulmonares de tubercu- tacto directo del bacilo con la mucosa (7). Adicionalmente,

en las placas de Peyer, la presencia de las células α, encarga- 84 %, la cual fue menor en comparación con la microsco-
das de fagocitar los agentes extraños, sirven como puerta de pia con Ziehl-Neelsen, que fue del 98 %. Esto demuestra
entrada del microorganismo (11). que el uso de la PCR depende de la prevalencia local de la
La tuberculosis gastrointestinal tiene una presentación enfermedad y de la costo-efectividad de la que se disponga
clínica larvada, bizarra e inespecífica. En un estudio reali- cuando se sospeche un cuadro de tuberculosis.
zado por Patel (12), en el que se estudiaron 69 pacientes Debido a lo anterior, el diagnóstico se basa en la sospe-
con tuberculosis del TGI y de los cuales un 84 % tenía com- cha clínica y los factores de riesgo que se pueden consignar
promiso de la válvula ileocecal, los síntomas más comunes en la anamnesis, acompañado de imágenes y resultados de
fueron dolor abdominal (76 %), fiebre (72 %), pérdida de laboratorio; aunque primero deben descartarse siempre los
peso (60 %), diarrea crónica (28 %) y sensación de masa principales diferenciales como la enfermedad de Crohn, coli-
abdominal (10 %). En algunos casos pueden existir com- tis ulcerosa, linfoma, amebiasis, histoplasmosis, entre otros
plicaciones como la perforación intestinal, formación de (9). En el manejo de tuberculosis del TGI no varía la dura-
fistula, obstrucción secundaria a masa (tuberculoma) o ción ni el esquema, como se propone en la forma pulmonar;
sangrado del TGI (11, 13). En los hallazgos macroscópi- incluso los tratamientos de 6 meses son igual de efectivos
cos de la tuberculosis del TGI, las principales lesiones son (11). Respecto al tratamiento en personas coinfectadas con
úlceras de la mucosa (60 %) con un componente transver- tuberculosis y VIH, se basa dependiendo de los niveles de
sal con mayor afectación al yeyuno, íleon y ciego; seguido linfocitos CD4; de esta manera, si estos son menores a 100
por lesiones úlcero-hipertróficas (30 %) y, por último, las 000 células/µL, se debe iniciar el tratamiento antirretroviral
lesiones hipertróficas (10 %) con mayor afectación del con TARGA. Si los niveles están entre 100 000 y 200 000
íleon y del ciego (13). Los cambios histológicos son infla- células/µL, se podrá dar la primera fase del tratamiento anti-
mación granulomatosa caseificante confluente, macrófagos tuberculoso con posterior inicio del TARGA y, si los niveles
epitelioides, células gigantes de Langhans y linfocitos. Sin son mayores a 200 000 células/µL, se podrán dar las dos fases
embargo, ninguno de estos hallazgos es patognomónico de del tratamiento antituberculoso antes del TARGA (11). El
la enfermedad, por lo que se requiere de ayudas adicionales seguimiento y respuesta al tratamiento suele confirmarse por
como tinciones, cultivos o pruebas moleculares (14). la desaparición de los síntomas a las 2 semanas de haber ini-
Los hallazgos imagenológicos son poco sensibles, con ciado el esquema antituberculoso y la resolución de las lesio-
signos indirectos como obstrucción, perforación o nódu- nes visualizadas por procesos endoscópicos a los 3 meses de
los linfoides mesentéricos calcificados. Las técnicas con haber iniciado la terapia (13).
bario son útiles para demostrar las lesiones de la mucosa, Se presenta un caso de tuberculosis ileocecal, una enti-
constricción, un ciego deformado o una válvula ileocecal dad poco frecuente cuya sospecha clínica obliga a descartar
disfuncional y dilatada (13). En la tomografía puede haber otras patologías incluso con mayor probabilidad de estar
un engrosamiento asimétrico de la pared intestinal con presentes en un paciente con síntomas inespecíficos, un
crecimiento ganglionar, estrechez en el íleon terminal, ade- síndrome febril prolongado y con múltiples comorbilida-
nopatías paraaórticas y mesentéricas con extensas áreas de des como el presentado anteriormente. Además, la falta
hipodensidad central e hipercaptación periférica (15). de claridad del cuadro y los resultados negativos de las
Las alteraciones en los laboratorios son inespecíficas. Se herramientas diagnósticas habituales que se presentaron
encuentra leucopenia, trombocitopenia, anemia, aumento a lo largo del caso dificultaron el abordaje del paciente, lo
en la velocidad de sedimentación globular y proteína C ele- que demoró el inicio del tratamiento. Se aporta a la litera-
vada (16). En el diagnóstico o aislamiento del bacilo se tie- tura a través de este reporte de caso y consideramos que
nen herramientas desde el uso de la microscopia y cultivo un adecuado entendimiento de esta forma de tuberculosis,
para micobacterias, hasta PCR. El cultivo muestra una sen- así como su manejo, favorece la aproximación de futuros
sibilidad alrededor del 60 % con la limitante de tiempo para pacientes con esta enfermedad.
resultado de 4 semanas. La PCR es el estudio con mayor
rendimiento para diagnóstico de tuberculosis intestinal con Agradecimientos
datos de sensibilidad alrededor del 87 % y una especifici-
dad del 96 % (17) para las PCR de nuevas generaciones. Hospital Universitario Mayor Méderi, Bogotá, Colombia.
Sin embargo, en un estudio realizado por Kivihya-Ndugga
(18), en el que se compararon la radiografía de tórax, la Conflictos de interés
tinción de Ziehl-Neelsen y la PCR para el diagnóstico de
tuberculosis, se encontró una especificidad para la PCR del No hay conflicto de intereses que declarar.

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Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de

exclusión: reporte de caso
Giant esophageal schwannoma, a diagnosis by exclusion: Case report
Tatiana Cortes-Valencia,1 Cristian Goyeneche-Casanova,1* Natalia Lancheros-Hortúa,1 Fernando Lozada-Benitez,2

Diana Fierro-Rodriguez.3
Resumen
ACCESO ABIERTO
Introducción: Los schwannomas esofágicos son tumores de elementos perineurales de la vaina nerviosa de
Citación: la célula de Schwann en los nervios periféricos y representan el 2 % de los tumores primarios de esófago. Su
Cortes-Valencia T, Goyeneche-Casanova C, difícil diagnóstico está dado por la baja incidencia que este presenta; sin embargo, es una etiología que debe
Lancheros-Hortúa N, Lozada-Benitez F, Fierro-
Rodriguez D. Schwannoma esofágico gigante, un
considerarse debido a que su comportamiento clínico e imagenológico es rápidamente progresivo e inusual,
diagnóstico de exclusión: reporte de caso. Rev comparado con otros tumores benignos de esófago. Caso clínico: paciente femenina de 38 años con cuadro
Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):37-41. clínico de disfagia de 1 año de evolución, con endoscopia de vías digestivas altas y tomografía axial computa-
https://doi.org/10.22516/25007440.516
rizada (TAC) de tórax contrastada que evidencian una masa a nivel del esófago cervical y torácico transmural,
............................................................................ que obstruye la luz y ejerce el efecto de masa sobre la tráquea. Se realizó una biopsia que reportó un tumor
1
Médico general, Fundación Universitaria de fusocelular con inmunohistoquímica positiva para el marcador S100, por lo que se diagnosticó un schwanno-
Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. ma esofágico. En la actualidad, la paciente se encuentra en controles periódicos y en espera del concepto
2
Residente de tercer año, Radiología e imágenes
diagnósticas, Fundación Universitaria de por oncología clínica para proponer tratamiento no quirúrgico dado el compromiso adyacente. Conclusión:
Ciencias de la Salud. Bogotá, Colombia. Ante la sospecha de tumor primario de esófago, la primera impresión diagnóstica según la incidencia será
3
Radióloga, instructora asistente, Fundación un leiomioma, pero con nuestro reporte de caso de schwannoma esofágico, se resalta que, en un cuadro
Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá,
Colombia.
clínico no usual, este es un diagnóstico diferencial que requiere atención precoz para evitar complicaciones
y secuelas en los pacientes.
*Correspondencia: Cristian Goyeneche-Casanova.
[email protected]
Palabras clave (DeCS)
............................................................................
Schwannoma, esófago, neurilemoma, tumor primario de esófago, reporte de caso.
Abstract
Introduction: Esophageal schwannomas are tumors of the perineural components of the Schwann cell nerve
sheath in peripheral nerves and account for 2% of primary esophageal tumors. Its low incidence makes
diagnosis challenging; however, this etiology should be considered because its clinical and imaging behavior
is rapidly progressive and unusual compared to other benign esophageal tumors. Case study: A 38-year-old
female patient with a 1-year history of dysphagia underwent upper digestive tract endoscopy and contrast
chest CT showing a mass at the cervical and transmural thoracic esophagus level, obstructing the lumen
and exerting a mass effect on the trachea. A biopsy revealed a spindle cell tumor with positive immunohisto-
chemistry for the S100 marker, leading to the diagnosis of esophageal Schwannoma. The patient is currently
undergoing regular check-ups and is awaiting the advice of a clinical oncologist to recommend non-surgical
treatment options due to the involvement of adjacent structures. Conclusion: The first diagnostic impression
in the case of a suspected primary esophageal tumor would be a leiomyoma based on its incidence. The pre-
sent case report of an esophageal schwannoma emphasizes that this is a differential diagnosis that requires
timely treatment to avoid complications and sequelae in patients.
Keywords (DeCS)
Schwannoma; Esophagus; Neurilemoma; Primary esophageal tumor; Case report.

INTRODUCCIÓN (7). El diagnóstico correcto recae en el estudio histopato-
lógico e inmunohistoquímico, y el marcador tumoral S-100
Los schwannomas (neurilemomas) esofágicos son tumo- es el más específico y sensible para esta patología, dado que
res que se desarrollan de elementos perineurales de la vaina en la totalidad de los reportes de casos en la literatura para
nerviosa de la célula de Schwann en los nervios periféricos schwannoma resulta positivo, comparado con otros marca-
(1), tienen una incidencia poco frecuente y son de carácter dores utilizados (6, 8).
benigno en la mayoría de casos. Se caracterizan histológi-
camente por nódulos linfoides periféricos, atipia nuclear CASO CLÍNICO
benigna y células en forma de huso (2-4).
Los schwannomas esofágicos representan 1 de cada 5000 Se presenta el caso de una paciente femenina de 38 años
pacientes con masas a este nivel. Su mayor frecuencia de con cuadro clínico consistente en disfagia de 1 año de evo-
presentación está entre la tercera y séptima década de la lución asociado con episodios ocasionales de hematemesis,
vida, con una relación hombre/mujer de 1:3 (5). El 5 % por lo que se realizó una endoscopia de vías digestivas altas
de los casos diagnosticados se puede asociar con neurofi- que evidenció una lesión endoluminal, friable e irregular
bromatosis tipo I, que son los de pronóstico más agresivo y que se localizó a 27 cm desde la arcada dentaria y de 12 cm
presentación temprana (6). Clínicamente, el schwannoma de longitud, de la que se tomó una muestra para estudio
esofágico puede cursar de forma asintomática; sin embargo, histopatológico, que reportó una lesión benigna compati-
en la mayoría de casos se diagnostica en una fase avanzada, ble con leiomioma. Sin embargo, se amplió el estudio con
y se manifiesta principalmente con síntomas como disfagia una TAC de tórax contrastada en la que se observó una
de moderada a grave y disnea, asociados con dolor torácico, masa tumoral a nivel del esófago cervical de 128 mm x 66
epigastralgia, tos, hemoptisis, palpitaciones y neumonía, mm x 84 en diámetros L x AP x T, que se extiende hasta el
dependiendo de su ubicación y el efecto de masa (6). esófago torácico transmural, exofítica, con realce homogé-
Para una aproximación diagnóstica, los estudios por imá- neo dependiente de la pared anterior la cual condiciona la
genes (radiografía [RX], tomografía axial computarizada obstrucción de la luz y ejerce un efecto de masa sobre la
[TAC], resonancia magnética nuclear [RMN]) brindan tráquea en un 70 % aproximadamente (Figura 1A y B).
mayor información sobre las características anatómicas La paciente fue llevada a junta medicoquirúrgica por
del tumor. Estos hallazgos no permiten distinguir entre un inquietudes acerca de los hallazgos histopatológicos, por lo
schwannoma y otros tumores de la submucosa, debido a que decidió llevar a biopsia nuevamente, esta vez por tora-
que comparten características imagenológicas similares coscopia de la lesión mediastinal descrita que reportó un
A B
Figura 1. TAC de tórax contrastado. Masa en el mediastino medio de 128 x 66 x 84 mm en diámetros L x AP x T, respectivamente, sin realce significativo
posterior a la administración de medio de contraste, homogénea, de contornos parcialmente definidos lobulados, con extensión desde C7 hasta T7
con un efecto compresivo sobre las estructuras mediastinales adyacentes, en especial con la tráquea que desplaza el tejido en sentido anterior con
disminución de su calibre sobre un 73 % aproximadamente; y en el esófago, donde se aprecia parcialmente su luz. Ganglios linfáticos subcentimétricos
de localización prevascular, el de mayor tamaño con eje corto de 8 mm; a nivel paraaórtico se observan ganglios linfáticos con eje corto de 10 mm. A.
Corte axial. B. Reconstrucción sagital.

tumor fusocelular con inmunoperfil que favorece el tumor y se consideró que debido a la extensión, tamaño tumoral y
de vaina nerviosa periférica sin criterios claros de atipia compromiso vascular, el tumor se hace irresecable quirúrgi-
celular (Figura 2) e inmunohistoquímica con positividad camente. Se derivó a oncología clínica para considerar otra
para proteína S100 y negatividad para leucemia mielógena opción terapéutica con el objetivo de aminorar los síntomas.
aguda (LMA), H-Caldesmon, desmina, CD117, DOG-1, Adicional al cuadro clínico descrito durante el transcurso de
CD34, CKAE1/AE3 y STAT-6. El índice de proliferación la patología, la paciente presentó episodios de neumonía que
celular (Ki-67) es del 5 %. Se concluyó que la masa corres- requirieron un manejo antibiótico y soporte ventilatorio de
ponde a un schwannoma esofágico. Se realizó nueva TAC de forma intrahospitalaria (Figura 3).
tórax con contraste en la que se evidenció un aumento del
tamaño de la masa con compromiso de la pleura mediastinal DISCUSIÓN
y el parénquima pulmonar apical derecho, en contacto con
la arteria pulmonar derecha, el cayado aórtico y el cayado de Los tumores primarios de esófago representan el 2 % de
la vena ácigos. Se presentó en junta quirúrgica nuevamente, los casos; de estos, el 80 % son leiomiomas y solo el 1 %
con los servicios de cirugía de tórax, oncológica y esofágica, son schwannomas; el porcentaje restante corresponde a
A B C D
Figura 2. Estudio microscópico. Lesión neoplásica constituida por células fusiformes y algunas pleomórficas sobre un estroma fibrocolágeno asociado
con la presencia de infiltrado inflamatorio linfocítico. A. Tinción con hematoxilina-eosina (HE; aumento x 4). B. Tinción con HE (aumento x 10). C.
Tinción con HE (aumento x 40). D. Inmunohistoquímica para proteína S100 positivo.
A B
Figura 3. RX de tórax. Masa en el mediastino medio, con un componente aéreo interno en su aspecto superior
que no descarta cavitación; esta imagen se comunica con consolidación adyacente del lóbulo superior derecho,
lo cual no descarta un trayecto fistuloso. La masa genera un importante efecto compresivo sobre las estructuras
adyacentes, especialmente sobre la tráquea, la cual disminuye su calibre en un 73 % aproximadamente. Masa
con compromiso de la pleura mediastinal y el parénquima pulmonar apical derecho en contacto con la arteria
pulmonar derecha, cayado aórtico y cayado de la vena ácigos sin signos de infiltración. A. Proyección lateral. B.
Proyección posteroanterior.
Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión: reporte de caso 39

otros tipos histopatológicos (2, 8, 9). Los schwannomas pado y espacios quísticos o áreas calcificadas pequeñas, las
esofágicos son poco frecuentes y de carácter benigno en su cuales se encuentran en el 5 % a 10 % de los casos (13). Los
mayoría. En la literatura se han descrito 54 casos hasta el hallazgos de la paciente son similares a los descritos ante-
momento, 6 de ellos malignos, y al comparar estos reportes riormente, pero la extensión a estructuras adyacentes como
se encontró que la paciente de este caso está en el rango la tráquea (obliteración del 70 %); esófago con leve apre-
de edad entre los 30 a 60 años (6), pero con características ciación de su luz y efecto de masa sobre el cayado aórtico,
histológicas indeterminadas para clasificar el tumor como la arteria pulmonar derecha y el cayado de la vena ácigos
benigno o maligno, ya que bajo el estudio microscópico se pueden condicionan el abordaje.
encontraron componentes de células fusiformes y algunas Los schwannomas esofágicos no son radio- ni quimio-
pleomórficas sin criterios claros de atipia sobre un estroma sensibles, pero pueden ser resecados por medio de técni-
fibrocolágeno asociado con la presencia de infiltrado infla- cas quirúrgicas como toracotomía posterolateral derecha
matorio linfocítico, lo que podría sugerir preliminarmente o izquierda, cirugía toracoscópica videoasistida y cirugía
una masa benigna y, en pruebas de inmunohistoquímica, la torácica videoasistida por robot adicionada a una enu-
proteína S100 positiva como estándar de oro al momento cleación o esofagectomía (5), dependiendo del tamaño
del diagnóstico de schwannoma, aunque con un índice tumoral, del compromiso del esófago y otras estructuras
de proliferación celular (Ki-67) del 5 %, que es mayor al adyacentes; inclusive en los casos reportados de schwan-
promedio reportado en la literatura (2 %-3 %) (10). De lo noma maligno el tratamiento fue quirúrgico con resultados
anterior se podría deducir un desarrollo inusual de progre- favorables y sin evidencia de recidiva (12). Para nuestro
sión rápida, teniendo en cuenta que diversos autores pro- caso, la cirugía fue descartada dado el compromiso de dife-
ponen malignidad cuando existe una masa mayor a 60 mm rentes estructuras mediastinales y el tamaño del tumor. El
en uno de sus ejes (6). Las imágenes diagnósticas reporta- abordaje quirúrgico del leiomioma o del schwannoma son
das describieron la masa en 66 mm en su eje más corto, lo similares (9). Esta particularidad puede llevar a inferir que,
que orienta hacia la malignidad en este caso. asociado con el subregistro por mala obtención de mues-
En la literatura es común encontrar pacientes con histo- tras y la resección tumoral bajo un mismo esquema quirúr-
ria de masas que sean diagnosticadas en el momento inicial gico, facilitaría ese mismo subregistro.
como leiomiomas, pero si su evolución es inusual puede Actualmente, la paciente continúa asistiendo a controles
estar indicada nuevamente la toma de biopsia mediante periódicos, con los que se busca vigilar el compromiso de su
otro tipo de técnica ante la sospecha de schwannoma (4, funcionalidad a causa del efecto de masa que ejerce el tumor
8, 11). Este abordaje diagnóstico se debe a que la mayo- sobre el esófago y la tráquea, y en espera del concepto por
ría de las biopsias son tomadas de forma superficial por oncología clínica para evaluar alternativas de manejo.
endoscopia, por lo que se encuentra principalmente tejido
submucoso sin obtener componentes de la vaina nerviosa CONCLUSIÓN
periférica (12). En este tipo de tumor es importante la téc-
nica de obtención de la muestra para el estudio patológico Se reporta un caso de schwannoma esofágico con una
e inmunohistoquímico. En nuestro caso, se obtuvo por presentación clínica inicial no usual, con positividad para
medio de toracoscopia, pero el enfoque inicial fue similar el marcador S100 y un Ki-67 mayor a lo reportado en la
a lo descrito en la literatura, pues se realizó un diagnóstico literatura; sin embargo, la paciente no presentó caracterís-
preliminar de leiomioma; después de un análisis interdisci- ticas radiológicas ni anatomopatológicas concluyentes para
plinar, se solicitó una nueva biopsia para el diagnóstico de definir malignidad, por lo que el tratamiento resultó ser
schwannoma. Por esta razón, se podría explicar la causa de limitado, llevando a descartar el abordaje quirúrgico, que
subregistro de esta patología. continúa siendo la opción terapéutica más acertada.
En los estudios por tomografía, los schwannomas com- Los leiomiomas son el tumor primario de esófago más
parten características con otros tumores esofágicos, pero frecuente, pero es importante obtener la biopsia por la
se describen como imágenes redondeadas u ovaladas con técnica adecuada y la evaluación anatomopatológica e
bordes definidos, atenuación igual o menor que los tejidos inmunohistoquímica que especifique con certeza el tipo de
blandos, realce al medio de contraste homogéneo o hetero- histología asociada con la clínica y la evolución radiológica,
géneo (dependiendo de la presencia de contenido lipídico pero ante una clínica no usual, un diagnóstico diferencial
en las células de Schwann), tejido adiposo perineural atra- en los tumores primarios es el schwannoma de esófago.

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7. Souza LCA, Pinto TDA, Cavalcanti HOF, Rezende AR, ción. Elsevier; 2018.
Nicoletti ALA, Leão CM, Cunha VC. Esophageal schwan-
Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión: reporte de caso 41

Hemorragia de vías digestivas altas por presentación

atípica de adenocarcinoma endometrial metastásico
en el estómago. Tipificación diagnóstica con recursos
endoscópicos
Upper gastrointestinal bleeding due to atypical presentation of metastatic
endometrial adenocarcinoma in the stomach. Diagnostic typing with
endoscopic resources
Jairo Enrique Mendoza,1 Juan Sebastián Monzón,2 Germán Manuel Tovar,3 María Emma García,4 Gloria Liliana Mendoza.5*
Resumen
ACCESO ABIERTO
El cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica maligna más frecuente en el sexo femenino. Su pre-
Citación: sentación metastásica se limita principalmente a los órganos vecinos y ganglios cercanos, y es infrecuente la
Mendoza JE, Monzón JS, Tovar GM, García invasión al tubo digestivo superior. En el presente artículo se presenta una paciente que ingresó al servicio
ME, Mendoza GL. Hemorragia de vías
digestivas altas por presentación atípica de
de urgencias con cuadro de hemorragia de vías digestivas altas, enfocado inicialmente como un tumor estro-
adenocarcinoma endometrial metastásico mal gastrointestinal (GIST) de la pared gástrica, pero que luego de la realización de una adecuada historia
en el estómago. Tipificación diagnóstica clínica, complementada con imágenes diagnósticas y avances ecoendoscópicos, se logró el diagnóstico de
con recursos endoscópicos. Rev Colomb
metástasis de cáncer de endometrio.
org/10.22516/25007440.520
............................................................................ Palabras clave

1
Médico, cirujano gastrointestinal y
Cáncer de endometrio, tracto gastrointestinal, hemorragia de las vías digestivas altas, metástasis.
endoscópico. Líder del servicio de
gastroenterología y cirugía digestiva, Clínica Abstract
Foscal. Floridablanca, Santander, Colombia.
2
Médico interno, miembro del servicio de Endometrial cancer is the most common gynecologic malignancy in women. Its metastatic presentation is
gastroenterología y cirugía digestiva, Clínica mainly limited to neighboring organs and nearby lymph nodes, and infiltration of the upper digestive tract is
Foscal. Floridablanca, Santander, Colombia. uncommon. This case report depicts a patient admitted to the emergency department with upper gastrointes-
3
Médico, miembro, gastroenterólogo y
endoscopista, Clínica Foscal. Floridablanca,
tinal bleeding symptoms. Initially, a gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the gastric wall was suspected,
Santander, Colombia. but endometrial cancer metastasis was discovered after a thorough medical examination, diagnostic imaging,
4
Médico, miembro, patóloga. Servicio de and echoendoscopes.
patología, Clínica Foscal, Floridablanca,
Santander, Colombia.
5
Nutricionista, Clínica Foscal. Floridablanca, Keywords
Santander, Colombia. Endometrial cancer; gastrointestinal tract; upper gastrointestinal bleeding; metastases.
*Correspondencia: Gloria Mendoza.
[email protected]
............................................................................

INTRODUCCIÓN terológica; corresponde al 83 % de las hemorragias altas y al

17 % de las bajas (1). Por una parte, las características actua-
La hemorragia gastrointestinal es considerada como una les de los pacientes que pueden llegar a presentar hemorra-
entidad clínica frecuente y la principal emergencia gastroen- gias de vías digestivas altas han cambiado: presentan una

mayor edad y tienen una comorbilidad altamente letal (2). vis con hallazgos de masa del estroma gastrointestinal en
Por otra parte, el cáncer de endometrio es la neoplasia gine- el espacio gastrocólico compatible con un tumor de GIST
cológica maligna más frecuente en países desarrollados; en (Figura 1) y masa o adenomegalia retroperitoneal por
su presentación histológica, es el adenocarcinoma de tipo detrás de la cabeza de páncreas (Figura 2).
endometroide (3). En Estados Unidos se documentan Ante el hallazgo de masa o adenomegalia retroperitoneal,
cerca de 60 000 nuevos casos al año y aproximadamente las cuales no son presentaciones usuales de un tumor estro-
10 000 muertes por año (4). En Colombia, según datos del mal tipo GIST, se realizó una ultrasonografía endoscópica
GLOBOCAN de 2012, la incidencia ajustada por edad es (8) gástrica con el equipo radial Pentax-Noblux y en la
de 3,6 cada 100 000 mujeres/año (5). La presentación de visión endoscópica se identificó una lesión subepitelial en
cáncer de endometrio con metástasis en el tubo digestivo la curvatura mayor de la unión antrocorporal; en la visión
es infrecuente, y la afectación en el recto es la más frecuente ecográfica se trata de una lesión hiperecogénica de 40 x 38
por invasión local (6). mm de bordes bien definidos sin calcificaciones ni necrosis,
Se expone un caso infrecuente de cáncer de endometrio que compromete toda la pared del estómago (Figura 3).
con metástasis al estómago, el cual tuvo una presentación Posteriormente, se realizó una elastografía cualitativa (9)
clínica de hemorragia de vías digestivas altas de origen no de color azul-verde y cuantitativa strain ratio de 10 y strain
claro. Fue registrada inicialmente con un tumor tipo GIST histograma del 95 %. En la ventana duodenal se identificó
(7), pero posteriormente se documentó en el reporte de una adenopatía de 40 x 45 mm retropancreática hipereco-
patología la presencia de tejido endometrial dependiente génica de bordes bien definidos (Figura 4). A continua-
de la cuarta ecocapa de la pared gástrica. ción, se documentó una elastografía de color azul al realizar
elastografía cualitativa, strain ratio de 10 y strain histograma
REPORTE DE CASO del 44 % (Figura 5).
Con la correcta caracterización de la lesión, se decidió uti-
Se trata de una mujer de 71 años que ingresó al servicio de lizar un ecoendoscopio lineal para efectuar la punción de la
urgencias por un cuadro clínico de 18 horas de evolución
consistente en dolor abdominal en el mesogastrio irradiado
a la región lumbar asociado con deposiciones melénicas
sin otra sintomatología asociada. Como antecedentes de
importancia sufría de hipotiroidismo, era portadora de vál-
vula biológica y con historia de cáncer de endometrio, el
cual fue manejado en julio de 2012 con histerectomía total.
El reporte de patología evidenciaba el útero con
adenocarcinoma endometrial tipo endometroide pobre-
mente diferenciado, infiltrante hasta el 95 % del espesor
del miometrio, con 18 ganglios resecados libres de metás-
tasis y citología de líquido peritoneal negativo para células
malignas. En su momento se estadificó en grado I por un
T1bN0M0 de alto riesgo, por lo que se decidió darle un
tratamiento adyuvante con radioterapia externa y braqui-
terapia. La paciente abandonó el tratamiento luego de la
primera sesión y no realizó la braquiterapia complemen-
taria. Debido a que se enfocó a la paciente con un cua-
dro de hemorragia de vías digestivas altas, se realizó una
endoscopia con evidencia de lesión subepitelial de 4 x 4
cm ulcerada en la unión antrocorporal-curvatura mayor. El
cuadro hemático resultó sin leucocitosis, sin neutrofilia, sin
anemia, sin trombocitopenia y con tiempos de coagulación
dentro de límites normales.
Se consideró inicialmente que la paciente se encuentra
cursando con GIST gástrico ulcerado en el cuerpo gástrico
distal sin sangrado activo y se complementó el estudio para
evaluar el compromiso locorregional con la realización de
tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pel- Figura 1. TAC de la masa en la pared gástrica.
Hemorragia de vías digestivas altas por presentación atípica de adenocarcinoma endometrial metastásico en el estómago. 43
Tipificación diagnóstica con recursos endoscópicos
Figura 3. Lesión hiperecogénica gástrica.
Figura 2. TAC de la masa o adenomegalia retroperitoneal detrás de la Figura 4. Lesión retropancreática.

cabeza de páncreas.
Figura 5. Elastografía cualitativa.

adenopatía retropancreática con una aguja n.° 22 (Figura 6). origen femenino está en el 6 % de estos (10). La presenta-
Se obtuvo una muestra y se envió a estudio histológico e ción metastásica en los estadios más avanzados de este tipo
inmunohistoquímico y se realizó otra punción en la lesión de cáncer es, en mayor frecuencia, en los órganos cercanos,
gástrica subepitelial descrita para el mismo estudio. En el los cuales se encuentran ubicados en la pelvis, el peritoneo y
reporte de patología de la lesión del estómago y la adenopa- los ganglios linfáticos pélvicos, paraaórticos e intraabdomi-
tía retropancreática se obtuvieron los siguientes hallazgos: nales (11). La presentación en el tubo digestivo es realmente
carcinoma pobremente diferenciado de origen ginecológico infrecuente, y el recto es la porción más afectada por este cán-
e inmunofenotipo de adenocarcinoma endometroide pobre- cer (13). La importancia de este caso es su presentación en la
mente diferenciado (Figura 7). Con estos hallazgos se inició pared gástrica, que compromete toda la pared del estómago,
el manejo médico a cargo del servicio de oncología, el cual lo que inicialmente generó una confusión en su enfoque
indicó el tratamiento con carboplatino más paclitaxel. diagnóstico debido a su presentación clínica como hemorra-
gia de vías digestivas altas y por su distribución macroscópica
que se asemejaba con un tumor tipo GIST.
Adicionalmente, por una adecuada anamnesis con
esclarecimiento de los antecedentes ginecológicos de la
paciente, la ayuda complementaria de las imágenes diag-
nósticas como el uso del TAC abdominopélvica para eva-
luar el compromiso, la adecuada visualización ecoendoscó-
pica de las lesiones gástrica y retropancreática de las que se
tomó biopsia, y un posterior estudio histológico con una
caracterización satisfactoria de la etiología, finalmente, con
la suma de los hallazgos y el trabajo multidisciplinario, se
cambió totalmente el abordaje terapéutico de la lesión, que
inicialmente sería quirúrgico, a un manejo completamente
médico con quimioterapia de rescate por parte del servicio
de oncología.
Figura 6. Punción de la lesión retropancreática con aguja n.° 22.
CONCLUSIÓN
DISCUSIÓN
La importancia de este caso es dar a conocer una de las for-
El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna más fre- mas infrecuentes de presentación de metástasis de cáncer
cuente de origen ginecológico, y dentro de los cánceres de de endometrio y el modo en que una presentación clínica
Figura 7. Muestra del reporte de patología.
Hemorragia de vías digestivas altas por presentación atípica de adenocarcinoma endometrial metastásico en el estómago. 45
Tipificación diagnóstica con recursos endoscópicos
de hemorragia de vías digestivas altas, con las característi- se pueden tomar muestras de tejidos con alta precisión para
cas descritas, puede desorientar la impresión diagnóstica una adecuada identificación de lesiones, de modo que se
inicial. No obstante, con la ayuda de los nuevos avances tec- pueden cambiar las conductas terapéuticas para darle la
nológicos de la cirugía gastrointestinal y ecoendoscópica, mejor opción de tratamiento a los pacientes.
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Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin

antecedentes clínicos: reporte de caso
Cystic intestinal pneumatosis in a young adult with no clinical history:
Case report
Nataly Camargo,1 María Alejandra Benavides,2 Rafael Parra-Medina,2,3 Cristian Pérez.2*
Resumen
ACCESO ABIERTO
La neumatosis quística intestinal se refiere a la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o
Citación: grueso, puede ser asintomática y potencialmente mortal cuando se presentan complicaciones. Las causas de
Camargo N, Benavides MA, Parra-Medina R, esta entidad incluyen enfermedades pulmonares, sistémicas, intestinales, medicamentosas, causas iatrogé-
Pérez C. Neumatosis quística intestinal en
un adulto joven sin antecedentes clínicos:
nicas y traumáticas. Se presenta el caso de un hombre de 35 años de edad sin antecedentes de importancia
reporte de caso. Rev Colomb Gastroenterol. que consultó por dolor en el hemiabdomen inferior, con un diagnóstico imagenológico de neumatosis quística
2021;36(Supl.1):47-51. https://doi. intestinal, neumoperitoneo y peritonitis, complicación secundaria a esta patología, por lo que se realizó el
org/10.22516/25007440.530
manejo quirúrgico, laparotomía y resección de segmento colónico, que se analizó histopatológicamente y se
............................................................................ confirmó el diagnostico; finalmente, fue dado de alta después de finalizar el tratamiento antibiótico.
1
Servicio de cirugía pediátrica, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital
Universitario San José Infantil. Bogotá,
Palabras clave
Colombia. Neumatosis quística intestinal.
2
Servicio de Patología, Fundación Universitaria
de Ciencias de Salud, Hospital Universitario San
José Infantil. Bogotá, Colombia. Abstract
3
División de investigación. Fundación Cystic intestinal pneumatosis refers to the presence of gas within the wall of the small or large intestine. It can
Universitaria de Ciencias de Salud, Bogotá, be asymptomatic and life-threatening when complications occur. The causes of this entity include pulmonary,
Colombia.
systemic, intestinal, drug, iatrogenic and traumatic factors. The following is the case of a 35-year-old man who
*Correspondencia: Cristian Pérez. presented with pain in his lower hemiabdomen and had no previous medical history. Imaging scans showed
[email protected] intestinal cystic pneumatosis and secondary pneumoperitoneum and peritonitis. The patient was taken to
............................................................................ laparotomy, and a colonic segment was resected and sent to pathology. The diagnosis was confirmed by a
Fecha recibido: 03/04/20 biopsy. The patient was discharged after completing antibiotic treatment.
Keywords
Cystic intestinal pneumatosis.
INTRODUCCIÓN 10 000 individuos (2), tiene una edad de inicio de 45,3 ±

15,6 años, una relación hombre/mujer de 2,4: 1 y el curso
La neumatosis quística intestinal se define como la presencia medio de la enfermedad es de 6 meses (3). Se han asociado
de lesiones similares a quistes en la pared intestinal y se divide factores de riesgo gastrointestinales como la enfermedad
en dos categorías: neumatosis intestinal potencialmente de Crohn, colitis ulcerativa y enfermedades extragastroin-
mortal y neumatosis intestinal benigna (1). Se considera testinales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica
una patología de etiología no clara e incidencia baja, su inci- (EPOC), el uso de ciertos fármacos y solo un 15 % es de
dencia en la población general se ha estimado 3 por cada etiología idiopática (4).

En cuanto a su fisiopatología, se han propuesto tres posi- derecha, sin desarrollo clínico de abdomen agudo. Tuvo un
bilidades como fuente de gas: gas gastrointestinal intra- diagnóstico inicial de infección de las vías urinarias y tra-
luminal, producción bacteriana de gas y gas pulmonar. tamiento con levofloxacina ambulatoriamente, pero ante la
La primera teoría ocurre debido al aumento de la presión no mejoría de los síntomas, el paciente volvió a consultar.
intraluminal en el contexto de una lesión en la barrera de Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) con-
la mucosa; la segunda teoría consiste en la colonización trastada de abdomen, en la que se evidenció una neumato-
de bacterias productoras de gas en los compartimentos sis intestinal quística segmentaria en el ángulo esplénico del
intramurales debido al compromiso de la mucosa, estas colon asociado con áreas de neumoperitoneo adyacentes
bacterias producen tensiones de hidrógeno que exceden (Figura 1). Fue valorado por el servicio de cirugía general,
las presiones de nitrógeno en la sangre, lo que conduce a en el que se inició el manejo con laparoscopia y se encon-
un gradiente de difusión de hidrógeno hacia los vasos sub- tró plastrón con epiplón y neumatosis en el ángulo esplé-
mucosos; y la última teoría postula que la ruptura alveolar nico, por lo que convierten el procedimiento inicial a una
podría provocar disección del gas en los canales vasculares laparotomía, en la que decidieron realizar hemicolectomía
del mediastino, siguiendo caudalmente al retroperitoneo y izquierda, omentectomía parcial y colostomía izquierda.
luego al mesenterio del intestino (5). La pieza quirúrgica se envió al servicio de patología, en
La presentación clínica es inespecífica, los pacientes el que se reconoció un segmento colónico de 15 cm con
pueden ser asintomáticos o presentar dolor abdominal, diámetros variables de 2 a 4 cm, seroso de color pardo claro
obstrucción intestinal, diarrea, hematoquecia y tenesmo cubierto en toda su extensión por un mesenterio que medía
(1, 2). En el presente artículo se presenta el caso clínico hasta 4 cm. La mucosa se había remplazado en más del 80
de un paciente de 35 años de edad sin antecedentes de % por formaciones quísticas de aire, la mayor de ellas medía
importancia quien presentó abdomen agudo quirúrgico y 4,5 x 4 cm y la menor, 2 x 1 cm; con una pared que medía 0,1
fue llevado a cirugía, en la que se identificó una neumatosis cm; estas lesiones también se pudieron observar de menor
quística intestinal. tamaño en el mesenterio circundante (Figura 2). Además,
en el análisis microscópico se encontró en la submucosa
CASO CLÍNICO y la capa muscular propia múltiples lesiones quísticas
(Figura 3), asociadas con células gigantes multinucleadas
Se trata de un paciente masculino de 35 años de edad que tipo cuerpo extraño y macrófagos (Figura 4). Las lesiones
consultó por un cuadro clínico de un mes de evolución se extendieron hasta la subserosa, donde también se obser-
de dolor de alta intensidad, inespecífico, localizado en el varon células mesoteliales reactivas. Con estos hallazgos se
hemiabdomen inferior, con irradiación a la región lumbar confirmó el diagnóstico de neumatosis quística intestinal.
A B
Figura 1. TAC con evidencia de neumatosis intestinal quística en el ángulo esplénico del colon, asociada con múltiples burbujas
de neumoperitoneo. A. Corte axial. B. Corte coronal.

Complementariamente, el paciente recibió terapia anti-
biótica con carbapenémicos por 14 días como parte del
tratamiento de la peritonitis secundaria sin necesidad de
ser llevado nuevamente a cirugía. No hubo recurrencia de
síntomas del tracto digestivo ni otra sintomatología en los
meses siguientes al procedimiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
La neumatosis quística intestinal es una patología infre-

cuente caracterizada por estructuras quísticas en la submu-
cosa intestinal, subserosa y muscular propia en cualquier
parte del tracto gastrointestinal, con mayor frecuencia en
el colon (3). Se considera que más del 80 % de los casos
de neumatosis quística intestinal son iatrogénicos; sin
embargo, se atribuye en otras ocasiones a un origen bac-
teriano, metabólico o pulmonar, trastornos del tejido colá-
geno, síndrome de inmunodeficiencia humana o consumo
de algunos fármacos específicos como glucocorticoides (1,
6), lo que provoca el aumento de la presión intraluminal y
fuerza la salida de gas a través de la mucosa alterada; esto
Figura 2. Estudio macroscópico. Segmento de colon con múltiples produce una respuesta tisular, la cual se puede evidenciar
lesiones quísticas de contenido gaseoso. por la presencia de células gigantes multinucleadas asocia-
das con macrófagos a nivel histológico (3), cuyas complica-
ciones pueden requerir manejo quirúrgico (7).
Li-Li Wu y colaboradores (8), en su estudio de 239 casos
con neumatosis quística intestinal, reportaron una edad
media de 45,3 ± 15,6 años, el síntoma más común fue dolor
abdominal (53,9 %), seguido de diarrea (53,0 %), disten-
sión (42,4 %), náuseas y vómitos (14,3 %), rectorragia
(12,9 %), heces mucosas (12,0 %), estreñimiento (7,8 %),
y complicaciones como obstrucción intestinal y perfora-
ción (16,3 %) (8). Las afecciones potencialmente mortales
se asociaron con isquemia mesentérica, necrosis u obstruc-
Figura 3. Se reconocen espacios quísticos revestidos de células gigantes ción intestinal; estos pacientes presentaron signos clínicos
nucleadas. de sepsis y síntomas de choque con una presentación clí-
A B
Figura 4. Histológicamente, se evidencian estructuras quísticas revestidas por células gigantes multinucleadas tipo cuerpo extraño e infiltrado
inflamatorio mononuclear. A. 4 X. B. 40 X.
Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin antecedentes clínicos: reporte de caso 49
nica de abdomen agudo y con requerimiento de manejo terísticas histológicas, estas estructuras están revestidas por
quirúrgico (7). En conclusión, el resultado de los pacientes macrófagos, células gigantes multinucleadas tipo cuerpo
con complicaciones es desfavorable en comparación con extraño e infiltrado inflamatorio mononuclear (3). Los quis-
el de los pacientes asintomáticos (2). Mientras que en el tes tempranos pueden estar revestidos por células endote-
estudio de Alexander J. Greenstein y colaboradores (9) liales, por lo que se puede interpretar en algunas ocasiones
se reportaron indicadores para el manejo quirúrgico: sín- como distensión de los vasos linfáticos (11).
tomas de obstrucción (emesis, náuseas, dolor), más de 12 El contenido de los quistes es una mezcla de nitrógeno
leucocitos por mm3, gas en la vena porta visualizado en la e hidrógeno con cantidades variables de oxígeno, dióxido
tomografía y una edad mayor de 60 años; los pacientes con de carbono, butano, propano, metano, etano y argón, que
un lactato > 2,0 mmol/L y un proceso abdominal primario generan una respuesta inflamatoria de tipo cuerpo extraño
tienen una alta tasa de mortalidad. mediada por células gigantes multinucleadas que expresan
Tradicionalmente, la neumatosis intestinal se ha asociado cúmulo de diferenciación 68 (CD68) en los estudios com-
con una tasa de mortalidad alta (20 %) (9); sin embargo, plementarios de inmunohistoquímica (11).
Morris y colaboradores (10), en su estudio de 104 pacientes En conclusión, la neumatosis intestinal quística puede ser
identificados por imágenes radiológicas con diagnóstico de asintomática o poner en peligro la vida. El diagnóstico se
neumatosis intestinal durante un período de 7 años, repor- realiza en la mayoría de los casos mediante imágenes diag-
taron una tasa de mortalidad del 22 % y demostraron que nósticas (6) en las que se evidencian numerosos espacios
los hallazgos radiológicos no se correlacionan con la gra- quísticos de aire dentro de la pared intestinal dando una
vedad de la isquemia intestinal, que el 56 % de los pacien- apariencia esponjosa (2) o por medio de estudios endoscó-
tes requirió resección intestinal debido a isquemia y que picos en los cuales se visualizan numerosos pliegues muco-
el colon estuvo más frecuentemente involucrado (46 %), sos en la pared intestinal con apariencia casi cerebriforme
seguido del intestino delgado (27 %) y ambos (7 %). (8). El tratamiento de la neumatosis intestinal debe cen-
Macroscópicamente, la neumatosis intestinal se carac- trarse en la enfermedad subyacente y en las complicaciones
teriza por múltiples estructuras similares a quistes en la graves como infarto mesentérico, perforación intestinal y
mucosa de la pared intestinal, en algunas ocasiones se peritonitis, las cuales deben tener un tratamiento quirúr-
describe con aspecto cerebriforme. Microscópicamente, se gico (7); sin embargo, es importante tener en cuenta que
reconocen estructuras similares a quistes de tamaño variable el pronóstico es variable según la presentación de los sínto-
sobre la mucosa, submucosa o muscular propia con tamaños mas y complicaciones. A menudo puede ser difícil realizar
desde milímetros hasta algunos centímetros; como carac- el diagnóstico y requiere una excelente habilidad clínica.
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https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.01.011
Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin antecedentes clínicos: reporte de caso 51
Disfunción del esfínter de Oddi: un reporte de caso

Sphincter of Oddi dysfunction: Case report
Arecio Peñaloza-Ramírez,1* Esteban Coral-Argoty,2 María Castro-Rodríguez,3 Johann Álvarez-Gil,4 Pedro Aponte-Ordóñez.5
Resumen
ACCESO ABIERTO
La disfunción del esfínter de Oddi es un síndrome clínico causado por una enfermedad funcional (discinesia)
Citación: o estructural (estenosis). La prevalencia estimada de disfunción del esfínter de Oddi en la población en
Peñaloza-Ramírez A, Coral-Argoty E, Castro- general es del 1 %; aumentando a 20 % para pacientes con dolor persistente posterior a colecistectomía y a
Rodríguez M, Álvarez-Gil J, Aponte-Ordóñez
P. Disfunción del esfínter de Oddi: Un
70 % en pacientes con pancreatitis aguda recurrente idiopática. Se caracteriza clínicamente por la presencia
reporte de caso. Rev Colomb Gastroenterol. de dolor abdominal, similar al cólico biliar o dolor tipo pancreático en ausencia de patología biliar orgánica; así
2021;36(Supl.1):52-58. https://doi. como en pacientes con pancreatitis recurrente idiopática asociada con elevación de enzimas pancreáticas o
org/10.22516/25007440.550
hepáticas, y dilatación del conducto biliar o pancreático. El tratamiento para la disfunción del esfínter de Oddi
............................................................................ tipo I se basa en la realización de esfinterotomía endoscópica, pero existe controversia en el manejo de la
1
Investigador asociado, Colciencias. disfunción del esfínter de Oddi tipo II y III. En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente de 67
Jefe, programa de especialización en años con antecedente de colecistectomía por laparotomía. Después del procedimiento quirúrgico refirió un
gastroenterología y endoscopia digestiva,
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, dolor abdominal de predominio en el hipocondrio derecho tipo cólico asociado con emesis de características
Sociedad de Cirugía de Bogotá. Jefe, servicio biliares. En el reporte de colangiorresonancia se encontró una ligera dilatación de la vía biliar intrahepática
de gastroenterología y endoscopia digestiva, y gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) diagnóstica de disfunción del esfínter de Oddi.
Hospital de San José. Bogotá, Colombia.
2
Especialista en cirugía general. Residente de
Se realizó una esfinterotomía endoscópica. En el seguimiento, dos años después, la paciente se encontraba
gastroenterología y endoscopia digestiva, asintomática con la disfunción del esfínter de Oddi resuelta.
Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá,
Colombia. Palabras clave
3
Especialista en medicina interna, residente Discinesia del esfínter de Oddi, esfinterotomía endoscópica, gammagrafía, colangiopancreatografía retrógra-
de gastroenterología y endoscopia digestiva, da endoscópica.
Fundación Universitaria de Ciencias de la
Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá,
Colombia. Abstract
Especialista en medicina interna. Residente
Sphincter of Oddi dysfunction is a clinical syndrome caused by functional (dyskinesia) or structural (stenosis)
4
de gastroenterología y endoscopia digestiva,

Fundación Universitaria de Ciencias de la disease. The estimated prevalence of this condition in the general population is 1%, reaching 20% in patients
Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Bogotá, with persistent pain after cholecystectomy and 70% in patients with idiopathic recurrent acute pancreatitis. It is
Colombia.
clinically characterized by the presence of abdominal pain, similar to biliary colic or pancreatic pain in the abs-
5
Especialista en cirugía general,
gastroenterología y endoscopia digestiva. ence of organic biliary disease. It is also observed in patients with idiopathic recurrent pancreatitis, associated
Instructor asistente, programa de with elevated pancreatic or hepatic enzymes, and bile duct and/or pancreatic duct dilatation. Treatment for
especialización en gastroenterología y sphincter of Oddi dysfunction type I is based on endoscopic sphincterotomy, but there is controversy regarding
endoscopia digestiva, Fundación Universitaria
Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de the management of sphincter of Oddi dysfunction types II and III. This article presents the clinical case of a
Bogotá. Bogotá, Colombia. 67-year-old female patient with a history of cholecystectomy by laparotomy. After the surgical procedure, she
reported abdominal pain predominantly in the right hypochondrium, colicky, associated with emesis of biliary
*Correspondencia: Arecio Peñaloza-Ramírez.
[email protected]
characteristics. Cholangioresonance report revealed mild intrahepatic bile duct dilatation, and scintigraphy
with HIDA scan showed sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopic sphincterotomy was performed. The pa-
............................................................................
tient was asymptomatic and the sphincter of Oddi dysfunction had resolved at two-year follow-up.
Keywords
Sphincter of Oddi dyskinesia; Endoscopic sphincterotomy; Scintigraphy; Endoscopic retrograde cholangio-
pancreatography.

INTRODUCCIÓN dolor tipo pancreático en ausencia de patología biliopan-
creática orgánica. También se debe sospechar en pacientes
El esfínter de Oddi, descrito por primera vez por Ruggero con pancreatitis aguda recurrente idiopática; el dolor y la
Oddi en 1887 (1), es un sistema esfintérico compuesto pancreatitis deben asociarse con elevación de enzimas
por tejido conectivo, fibras circulares y longitudinales de pancreáticas o hepáticas, o dilatación del conducto biliar
músculo liso que en su mayoría se encuentran dentro de la común o pancreático (5).
pared duodenal. Se han descrito 3 zonas que componen el Este síndrome es más frecuente en mujeres colecistecto-
sistema esfintérico: esfínter del colédoco, esfínter pancreá- mizadas entre los 20 y 50 años. La prevalencia estimada de
tico y un esfínter común donde las fibras musculares de los disfunción del esfínter de Oddi de la población en general es
dos esfínteres se entrelazan en forma de 8 (2). del 1 %, que aumenta a 20 % para pacientes con dolor persis-
El esfínter de Oddi se encarga de regular el flujo de bilis tente posterior a colecistectomía y a 70 % en pacientes con
y la secreción exocrina del páncreas; previene el reflujo de pancreatitis aguda recurrente idiopática. Sin embargo, su ver-
contenido entérico desde el duodeno hacia el sistema pan- dadera prevalencia es difícil de determinar debido a la falta
creático y biliar; y entre comidas desvía la bilis hacia la vesí- de biomarcadores definitivos o criterios diagnósticos (6-10).
cula biliar, lo que facilita su concentración fisiológica. En Existen factores de riesgo implicados en la disfunción del
ayuno, el esfínter de Oddi mantiene presiones que oscilan esfínter de Oddi estructural que incluyen coledocolitiasis,
entre 3 mm Hg y 35 mm Hg (se considera anormal cuando colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o
es > 40 mm Hg), con contracciones que promueven el flujo manipulación quirúrgica de la vía biliar, colesterolosis, pan-
hacia el duodeno, con una frecuencia promedio de 4 por creatitis, ascaridiasis y enfermedad maligna (5).
minuto y una duración promedio de 6 segundos. Aunque Para el diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi
existe una relación con el complejo motor migratorio del existe la clasificación de Milwaukee que divide a los pacien-
duodeno, la mayor parte del flujo biliar parece ser pasivo tes en 3 tipos según la presentación clínica, alteración en
entre las contracciones del esfínter de Oddi y aumen- paraclínicos y en estudios de imagen (Tabla 1) (11-13).
tarse por la contracción de la vesícula biliar, la distensión Sin embargo, en 2016 se publicó la clasificación de Roma
antral, el efecto de la colecistoquinina y la disminución de IV (Tabla 2), que describe 2 tipos de disfunción del esfín-
la amplitud de las contracciones del esfínter de Oddi en el ter de Oddi biliar y el tercer tipo correspondiente a dolor
estado posprandial (3). abdominal funcional episódico (14).
La disfunción del esfínter de Oddi es un síndrome clí- En la literatura colombiana, hasta donde tenemos cono-
nico causado por una enfermedad funcional (discinesia) o cimiento, no existe ningún reporte de caso relacionado con
estructural (estenosis) (4). Se caracteriza clínicamente por la disfunción del esfínter de Oddi; además, existe contro-
la presencia de dolor abdominal, similar al cólico biliar o versia en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Tabla 1. Clasificación de Milwaukee para disfunción del esfínter de Oddi (15)
Disfunción del esfínter de Oddi tipo biliar Disfunción del esfínter de Oddi tipo pancreático
Tipo I: Tipo I:
-- Dolor tipo biliar -- Pancreatitis recurrente o dolor de posible origen pancreático
-- Elevación de enzimas hepáticas (AST, ALT, FA) 2 veces por encima del -- Elevación de enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) 2 veces por
límite normal, documentado en al menos 2 oportunidades durante el encima del límite normal, documentado en al menos 2 oportunidades
episodio de dolor durante el episodio de dolor
-- Dilatación del colédoco (> 12 mm) o retardo en el drenaje biliar (> 45 -- Dilatación del conducto pancreático (cabeza > 6 mm y cuerpo > 5 mm)
min) o retardo en el drenaje pancreático (> 9 min)
Tipo II: Tipo II:
-- Dolor de tipo biliar y al menos 1 de los otros 2 criterios anotados -- Dolor de posible origen pancreático y al menos 1 de los otros 2
criterios anotados
Tipo III: Tipo III:
-- Dolor de tipo biliar sin ninguna otra alteración -- Dolor de posible origen pancreático sin ninguna otra alteración
ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina. Tomado de: Madura JA 2nd et al. Surg Clin North Am.
2007;87(6):1417-29, ix.
Disfunción del esfínter de Oddi: un reporte de caso 53

Tabla 2. Criterios de la disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar y pancreático (ROMA IV) (14)
Disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar Disfunción del esfínter de Oddi de tipo pancreático
Diagnóstico Diagnóstico
Debe incluir los siguientes criterios: Debe incluir los siguientes criterios:
-- Dolor de tipo biliar -- Episodios recurrentes de pancreatitis documentados (dolor típico
-- Elevación de enzimas hepáticas o dilatación del colédoco con amilasa o lipasa > 3 veces el límite superior normal o estudio de
-- Ausencia de coledocolitiasis u otras anormalidades estructurales imagen que evidencia pancreatitis aguda)
-- Otras etiologías de pancreatitis excluidas
Criterios de soporte: -- USE negativa
-- Amilasa y lipasa normales -- Manometría del esfínter de Oddi anormal
-- Manometría del esfínter de Oddi anormal
-- Gammagrafía hepatobiliar
Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi de tipo biliar:
-- Dolor de tipo biliar y al menos 1 hallazgo objetivo asociado
Dolor abdominal funcional episódico:
-- Dolor de tipo biliar sin ninguna otra alteración
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 67 años con tratamiento extrains-

titucional por colelitiasis a quien se le realizó una colecis-
tectomía por laparotomía en 2013 y tenía antecedentes de
dislipidemia en tratamiento con atorvastatina. Después del
procedimiento quirúrgico, consultó reiteradamente al ser-
vicio de urgencias por dolor abdominal de predominio en
el hipocondrio derecho tipo cólico asociado con emesis de
características biliares y con hepatograma siempre dentro
de límites normales. En diciembre de 2016 se realizó una
colangiopancreatografía por resonancia nuclear magné-
tica (CPRNM), que reportó la ausencia quirúrgica de la
vesícula biliar y dilatación de la vía biliar intrahepática en
el lóbulo izquierdo con colédoco de 8 mm, sin coledoco- Figura 1. CPRNM. Estado poscolecistectomía, dilatación de la vía biliar
litiasis (Figura 1). El hemograma y hepatograma estaban intrahepática en el lóbulo izquierdo, colédoco de 8 mm.
dentro de límites normales (Tabla 3).
En octubre de 2017 fue valorada en consulta de nuestro
servicio y, por las características clínicas y el antecedente Tabla 3. Paraclínicos poscolecistectomía
quirúrgico, se sospechó disfunción del esfínter de Oddi.
Se ordenó una gammagrafía con ácido iminodiacético Paraclínicos Resultados
hepatobiliar (HIDA), que se realizó en noviembre de 2017
Hemograma -- Leucocitos: 10 100 x 103/µL
y reportó: “eliminación a la vía intrahepática antes de 15 -- Neutrófilos: 7600 x 103/µL
minutos con abundante retención en los conductos hepáti- -- Hemoglobina: 15,5 g/dL
cos mayores y el colédoco. La cuantificación en la escala de -- Hematocrito: 45,7 %
Sostre para disfunción del esfínter de Oddi tuvo un puntaje -- Plaquetas: 307 000 x 103/µL
de 9 puntos (son consistentes los puntajes > 5 puntos)” Perfil hepático -- AST: 19 U/L
(Tabla 4, Figura 2). -- ALT: 36 U/L
Con lo anterior se consideró una disfunción del esfín- -- Fosfatasa alcalina: 84 U/L
ter de Oddi tipo II y se llevó a CPRE más esfinterotomía -- Bilirrubina total: 0,7 mg/dL
endoscópica en febrero de 2018, que documentó una papila -- Bilirrubina directa: 0,3 mg/dL
mayor normal con vía biliar intra- y extrahepática dilatada -- Bilirrubina indirecta: 0,4 mg/dL

Tabla 4. Puntaje en la escala de Sostre
Disfunción del Oddi. Puntaje de Sostre Puntos Paciente

Tiempo de pico del colédoco
-- < 10 minutos 0 1
-- > 10 minutos 1
Tiempo de visualización biliar
-- <15 min 0 1
-- > 15 min 1
Prominencia del árbol biliar
-- No prominente 0
-- Prominencia de conductos mayores 1 1
intrahepáticos
-- Prominencia de conductos intrahepáticos 2
menores
Visualización intestinal
-- < 15 minutos 0
-- 15-30 minutos 1 2
-- > 30 minutos 2
Evacuación del colédoco Figura 2. Gammagrafía con HIDA, eliminación a la vía intrahepática
-- > 50 % 0 antes de 15 minutos con abundante retención en los conductos
hepáticos mayores y el colédoco.
-- < 50 % 1 1
-- Sin cambios 2
-- Aumenta 3
Relación colédoco/hígado
-- Colédoco 60 min < hígado 60 min 0 programó para CPRE con resolución del cuadro clínico
-- Colédoco 60 min > hígado 60 < hígado 15 min 1 3 posterior a la CPRE.
-- Colédoco 60 min > hígado 60 e = hígado 15 min 2 Clínicamente, es difícil diferenciar la disfunción del
-- Colédoco 60 min > hígado 60 y > hígado 15 min 3
esfínter de Oddi de otras enfermedades biliopancreáticas,
Total 9 así como de otros trastornos digestivos funcionales; pero
la historia clínica, el examen físico, los paraclínicos y los
La cuantificación en la escala de Sostre para disfunción del esfínter estudios de imagen deben evaluarse críticamente para sos-
de Oddi tuvo un puntaje de 9 puntos (son consistentes puntajes > 5 pechar el diagnóstico.
puntos).
La remisión a centros expertos en patología biliopancreá-
tica es fundamental en el desenlace de esta entidad, donde
previo análisis de la clínica del paciente, se deben ordenar
los paraclínicos (enzimas hepáticas y pancreáticas) y estu-
(1,3 cm). Se realizó esfinterotomía biliar y se exploró la dios de imagen que incluyen ecografía abdominal, tomo-
vía biliar con canastilla hasta los hepáticos, obteniendo la grafía de abdomen, CPRNM, endosonografía biliopan-
salida de líquido biliar claro. creática (EUS) o técnicas isotópicas como la gammagrafía
La evolución pos-CPRE fue satisfactoria y sin ninguna hepatobiliar (10).
complicación. En febrero de 2020 (2 años después de la Si se analiza el diagnóstico de disfunción del esfínter
CPRE) se realizó el último control ambulatorio en el que de Oddi, se puede anotar que, en pacientes con dilata-
la paciente se encontró asintomática y con un hepatograma ción de la vía biliar, la sospecha diagnóstica se basa en la
normal. No volvió a requerir atención por el servicio de sintomatología y el hepatograma; cuando la probabilidad
urgencias después de la CPRE. de patología biliar es alta y se han descartado otras causas
por las imágenes anotadas previamente, se sugiere CPRE
DISCUSIÓN (16). Por el contrario, en presencia de dilatación de la vía
biliar, pero con probabilidad baja de patología biliar (por
Se presenta una paciente con sospecha de disfunción del sintomatología y hepatograma) se sugiere practicar USE o
esfínter de Oddi después de colecistectomía. Se soportó CPRNM, que son comparables en términos diagnósticos
el diagnóstico con gammagrafía con HIDA, por lo cual se con la CPRE, pero sin la morbimortalidad asociada con

la misma (16). Específicamente, si se analiza la USE en el colecistectomía, la gammagrafía está incluida en el algo-
contexto biliar, se encuentra que su rendimiento diagnós- ritmo diagnóstico (14).
tico en pacientes con dilatación de la vía biliar y hepato- En los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi tipo
grama anormal es solo del 53 % (16) y disminuye al 6 % en II, el tratamiento es la esfinterotomía endoscópica por-
pacientes con dilatación de la vía biliar y hepatograma nor- que la respuesta clínica, a pesar de ser variable, en manos
mal (16). Este 6 % se asocia con condiciones como edad expertas es en general favorable, y en algunos reportes tiene
mayor a 65 años y estado poscolecistectomía (16). éxito hasta del 90 %. No sugerimos realizar manometría del
La disfunción del esfínter de Oddi, en particular la este- esfínter de Oddi previa por los ya mencionados riesgos de
nosis papilar, puede causar dilatación del conducto biliar complicación y la discutible relación entre los hallazgos
común sin ser diagnosticada por la USE. Inclusive en de la manometría del esfínter de Oddi y la disfunción del
pacientes con dilatación de la vía biliar y una USE no diag- esfínter de Oddi (12, 35-37).
nóstica, esta etiología debe considerarse (16). Los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi tipo III
La CPRE con la manometría del esfínter de Oddi se ha son los más difíciles de diagnosticar debido a la ausencia de
recomendado para el estudio de la disfunción del esfínter de anormalidades de laboratorio e imagen, además de que su
Oddi. En pacientes con sospecha clínica y alguna alteración manejo es controvertido. Este tipo de pacientes no se bene-
objetiva de patología biliar (disfunción del esfínter de Oddi ficia de la realización de CPRE y esfinterotomía endoscó-
tipo II), la elevación de la presión en reposo del esfínter de pica (disminución de síntomas en aproximadamente el
Oddi > 40 mm Hg es diagnóstica para la disfunción del esfín- 20 %) (38-41); por el contrario, se someten a los riesgos
ter de Oddi y es un buen predictor de la resolución de sín- inherentes a dicho procedimiento (42). Por lo anterior, el
tomas después de esfinterotomía endoscópica. Sin embargo, tratamiento para los pacientes con disfunción del esfínter
la posibilidad de pancreatitis pos-CPRE y manometría del de Oddi tipo III debe ser sintomático, basado en la farma-
esfínter de Oddi es hasta del 30 % (11, 17-19). En nuestra cología utilizada para trastornos funcionales gastrointesti-
opinión, el nivel de riesgo anotado asociado con un estudio nales (43).
diagnóstico es inaceptable, sin contar con que existe una En conclusión, sugerimos sospechar de disfunción del
posibilidad de falsos negativos hasta del 65 % (20, 21). esfínter de Oddi en pacientes que después de la realización
Se han realizado investigaciones en métodos diagnósti- de colecistectomía presenten sintomatología compatible
cos y terapéuticos que incluyen prueba de Nardi, CPRNM con dolor de tipo biliar o pancreático; así mismo, plantear
con secretina, gammagrafía con colecistoquinina, prueba la sospecha diagnóstica con herramientas diferentes a la
de imagen luminal funcional, bloqueantes de los canales de manometría del esfínter de Oddi (gammagrafía) que per-
calcio, antidepresivos tricíclicos, nitroglicerina, somatosta- mitan tomar, basados en su especificidad, la decisión de
tina y toxina botulínica. Ninguna de las anteriores alterna- una CPRE más esfinterotomía endoscópica que resuelva la
tivas ha logrado demostrar utilidad clínica relevante hasta sintomatología del paciente.
la fecha (22-29). Finalmente, este caso sirve como punto de partida para
Los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi tipo I la realización de estudios prospectivos en otros grupos
tienen indicación de esfinterotomía endoscópica sin nece- poblaciones.
sidad de la realización de estudios adicionales (20, 30).
Los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi tipo II Conflictos de interés
y III son de diagnóstico y manejo controvertidos. En nues-
tra opinión, todo paciente con sospecha de disfunción del Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
esfínter de Oddi tipo II y III debe ser llevado a gammagra-
fía hepatobiliar pre-CPRE debido a que la especificidad Fuente de financiación
del estudio de medicina nuclear es al menos del 90 % (14,
31-34). Además, en la evaluación del dolor tipo biliar pos- No hubo ninguna fuente de apoyo financiero.
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Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE: reporte

de caso y revisión de la literatura
Subcapsular hepatic hematoma after ERCP. Case report and literature review
Carlos Eduardo Rey-Chaves,1* Elkin Benítez,2 Fernando Gutíerrez,3 Juan Carlos Sabogal-Olarte.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
Presentamos el caso de un paciente de 68 años, sin antecedentes de importancia, que por su cuadro clínico
Citación: y resultados paraclínicos fue clasificado con riesgo intermedio para coledocolitiasis. En efecto, por medio de
Rey-Chaves CE, Benítez E, Gutíerrez F, colangiorresonancia se realizó el diagnóstico confirmatorio. Fue llevado a colangiopancreatografía retrograda
Sabogal-Olarte JC. Hematoma subcapsular
hepático pos-CPRE: reporte de caso y revisión
endoscópica en dos ocasiones –la primera fallida por papila intradiverticular–; en el segundo intento (exitoso
de la literatura. Rev Colomb Gastroenterol. con extracción del lito), el paciente presentó evolución posprocedimiento tórpida, con marcado dolor abdo-
2021;36(Supl.1):59-62. https://doi. minal y anemización. Fue llevado a tomografía de abdomen con contraste, la cual confirmó el diagnóstico de
org/10.22516/25007440.575
hematoma subcapsular. Se decidió implementar el manejo conservador y se logró un control adecuado del
............................................................................ sangrado.
1
Médico general, Hospital Universitario Mayor
Méderi. Bogotá, Colombia.
2
Cirujano general, Universidad del Rosario.
Palabras clave
Hospital Universitario Mayor Méderi. Bogotá, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica, complicación, hematoma.
Colombia.
3
Residente de cirugía general, Universidad del
Rosario. Hospital Universitario Mayor Méderi. Abstract
Bogotá, Colombia. This is the case of a 68-year-old female patient, with no relevant history, who was classified as intermediate
4
Cirujano de hígado, vía biliar y páncreas, risk for choledocholithiasis due to her symptoms and lab test results. The diagnosis was confirmed by means
Hospital Universitario Mayor Méderi. Bogotá,
Colombia.
of cholangioresonance. She was taken to ERCP on two occasions; the first failed due to intradiverticular
papilla, and during the second attempt (successful with the removal of the stone), the patient had a torpid post-
*Correspondencia: Carlos Rey. procedure evolution, with marked abdominal pain and anemization. An abdominal tomography with contrast
[email protected]
was performed, which confirmed the diagnosis of subcapsular hematoma. A conservative management was
............................................................................ implemented, achieving adequate bleeding control.
Keywords
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Complication; Hematoma.
INTRODUCCIÓN procedimiento inocuo, presenta complicaciones en el 2,5%

a 8% de los casos, con mortalidad variable del 0,5%-1% (1,
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 3). Dentro de estas se resaltan en orden de incidencia la pan-
es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza creatitis aguda (1% a 7%), la bacteriemia (1,4%), el sangrado
como método terapéutico para diferentes patologías bilia- gastrointestinal-biliar (1%), la perforación intestinal (1%) y
res o pancreáticas. Se creó en 1968 para visualizar el árbol la colecistitis aguda (0,2%) (1, 3). Si bien la mortalidad por
biliar y desde 1974 fue posible realizar abordajes a la ampolla estas complicaciones no es muy alta –0,5%-1% hasta 3% en
de Vater, como la papilotomía (1-3). Sin embargo, no es un algunas series de casos– (1, 3), la morbilidad de los pacientes

es elevada y está representada por una estancia hospitalaria
prolongada, requerimiento de estancia en unidad de cuida-
dos intensivos (UCI), entre otras.
El hematoma subcapsular hepático posterior a CPRE
corresponde a una complicación poco frecuente que puede
tener desenlace fatal. La mayoría de la bibliografía disponi-
ble a nivel mundial consiste en reportes de caso.
REPORTE DE CASO
Paciente de 68 años, sin antecedentes de importancia, que

ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 1 día
de evolución consistente en dolor abdominal localizado
en el hipocondrio derecho de tipo cólico, de alta intensi-
dad, sin otra sintomatología asociada. Al examen físico se
observa dolor abdominal en el hipocondrio derecho a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal.
En los resultados de laboratorio se evidencia alteración
del perfil hepático (AST, ALT y fosfatasa alcalina elevadas)
amilasa en rangos de normalidad, hemograma con leuco-
citosis y neutrofilia. Es llevado a ecografía hepatobiliar, Figura 1. Fluoroscopia intraoperatoria-colangiopancreatografía retró-
donde se documenta colelitiasis sin colecistitis, barro biliar grada endoscópica, acceso a la vía biliar.
y prominencia de la vía biliar extrahepática.
Lo anterior clasifica al paciente con riesgo intermedio de
coledocolitiasis, por lo que se realiza colangiorresonancia
(CRNM), en donde se evidencia dilatación de la vía biliar
intra y extrahepática secundaria a coledocolitiasis, con cál-
culo de 9 mm en el colédoco distal.
Por lo anterior, se decide realizar abordaje endoscópico
por CPRE, el cual muestra papila intradiverticular alargada
hasta la segunda porción del duodeno. Se intenta canular con
guía y papilotomo hasta los conductos hepáticos; luego de 3
intentos e infundibulotomía con Needleknife, no es posible
el ingreso a la vía biliar, por lo que se considera fallida. En
un segundo intento de CPRE a los 5 días después del primer
procedimiento se logra canalizar con guía metálica hasta los
hepáticos; mediante papilotomía amplia sobre guía metálica
se logra extracción de cálculo ovoide y grande del colédoco
(Figura 1). Su evolución posprocedimiento fue satisfactoria
hasta las 8 horas, cuando presenta súbitamente dolor abdo-
minal, localizado en el hipocondrio derecho, de alta intensi-
dad, sin signos de irritación peritoneal. Figura 2. Tomografía axial computarizada de abdomen con contraste.
Hematoma subcapsular hepático 206×150×70; volumen: 1168
Ante el deterioro clínico, se solicita hemograma, el cual
cc (flecha amarilla), con líquido libre en la cavidad y presencia de
reporta anemia con una hemoglobina de 6,8 mg/dL y ami- neumobilia (flecha roja).
lasa dentro de los límites normales. Con estos resultados y
sin evidencia de sangrado digestivo activo, se decide soli-
citar tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen sición hídrica, transfusión de 3 unidades de glóbulos rojos,
con contraste, la cual confirma el diagnóstico de hematoma inicio de antibiótico intravenoso y observación en UCI.
subcapsular hepático (Figura 2). A las 72 horas del manejo instaurado, el paciente pre-
Luego de la evaluación clínica del paciente y ante su estabi- senta una evolución satisfactoria, con control de su estado
lidad hemodinámica, se inicia manejo conservador con repo- hemodinámico. Se solicita nueva tomografía de abdomen

con contraste sin cambios con respecto a la imagen pre- El objetivo del manejo conservador (43,5% de los casos)
via. Finalmente, con mejoría de la evolución clínica, se da es la vigilancia estricta del estado hemodinámico (1, 5). Se
egreso con antibiótico oral, analgesia y seguimiento ambu- indica en pacientes con estabilidad clínica cardiovascular y
latorio por cirugía general y hepatobiliar. si el hematoma no comprime la vena hepática (4). Se reco-
mienda el uso de antibióticos profilácticos por el riesgo de
DISCUSIÓN infección del hematoma, que se ha visto disminuye la mor-
talidad (8). Asimismo, se recomiendan los controles seria-
El abordaje endoscópico de la vía biliar (colangiopancreato- dos de la hemoglobina y el control imagenológico (3-5, 8)
grafía retrógrada endoscópica) es un procedimiento mínima- (nivel de recomendación C).
mente invasivo, el cual, pese a que es seguro y presenta bajas El manejo por radiología intervencionista es una alter-
tasas de mortalidad, reporta hasta un 7% de complicaciones nativa al tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar
(2, 4, 5). En estas se contempla el sangrado gastrointestinal, el embolización selectiva (26% de los casos) o superselectiva
cual puede ser clínicamente significativo y que corresponde de los vasos o drenaje percutáneo del hematoma (17,4% de
al 0,1% a 2% de los casos (3, 5), y aquellas que no presentan los casos) (5) (nivel de recomendación C).
sangrado clínicamente significativo, que corresponden al El manejo quirúrgico (13% de los casos) se realiza úni-
10% a 30% de los casos (5). Aunque la CPRE sea realizada camente cuando se presenta deterioro del estado general,
por manos expertas, puede estar asociada a sangrado o hema- inestabilidad hemodinámica, signos de irritación perito-
toma que, de no ser diagnosticados oportunamente, pueden neal, alto riesgo de ruptura del hematoma, líquido libre
ser potencialmente mortales (5, 6). en la cavidad abdominal, extravasación del medio de con-
El hematoma subcapsular hepático posterior a CPRE es traste, falla del manejo conservador y si hay compresión
una complicación rara, con bibliografía disponible con- extrínseca de la vena hepática (1, 4, 8, 9) (nivel de reco-
sistente en reportes de caso (1, 5). En el 2001, Ortega y mendación C).
colaboradores publicaron el primer reporte de caso; desde Si es necesario, también se hace seguimiento imagenoló-
entonces se han publicado casos similares (2). gico para evaluar la progresión (5).
De lo revisado en la literatura, la mayoría de los pacientes Dentro de la revisión de la literatura y de los casos repor-
son mujeres, con una mediana de edad de 59 años; la gran tados a nivel mundial, podemos definir que el hematoma
mayoría de los pacientes presentan síntomas en las prime- subcapsular descrito anteriormente es el de mayor tamaño
ras 24 horas pos-CPRE, al igual que el caso descrito (7). conocido hasta el momento. Es importante recalcar que
El dolor abdominal (91%), posteriormente la anemia el manejo conservador fue suficiente para el control de la
(43%), la hipotensión (29%) y la fiebre (20%) son las for- complicación y que no requirió manejo intervencionista o
mas de presentación más frecuentes; sin embargo, algunos quirúrgico. Lo anterior refleja la importancia de un manejo
pacientes son asintomáticos (5, 8). El examen diagnóstico multidisciplinario y el impacto del manejo conservador
de referencia es la tomografía computarizada, en donde se pese al gran tamaño del hematoma, lo cual debe represen-
aprecia que el lóbulo hepático más afectado es el derecho en tar el estándar de manejo inicial en todos los casos.
aproximadamente el 95% de los casos. Esta revisión sistemá-
tica muestra que el tratamiento médico es la mejor opción de CONCLUSIONES
manejo. La tasa de mortalidad reportada es del 9% (8).
En cuanto a la causalidad, se describen múltiples teorías, El hematoma subcapsular pos-CPRE es una complicación
como la punción accidental del árbol biliar con ruptura de poco frecuente del abordaje endoscópico de la vía biliar;
los vasos del parénquima hepático o la fuerza excesiva en la sin embargo, de no ser diagnosticado a tiempo, puede ser
tracción para la extracción de los cálculos (1-8). potencialmente mortal. Dado el bajo número de casos a
Presentamos el caso del hematoma subcapsular más grande nivel mundial, se desconoce su incidencia verdadera. Sin
reportado hasta el momento, con unas dimensiones de 206 × embargo, es una complicación que debe estar presente
150 mm, que compromete ambos lóbulos hepáticos (el pro- durante el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes
medio en la literatura está entre 100 × 130 mm) (1-9). cuya evolución pos-CPRE sea tórpida. El diagnóstico
El tratamiento depende de la evolución clínica, la estabi- oportuno es la clave para evitar un desenlace fatal. Es
lidad hemodinámica del paciente y los hallazgos imageno- importante recalcar que el presente caso es el de mayor
lógicos (4). Se recomienda que el tratamiento se realice de tamaño reportado a nivel mundial; el manejo conservador
forma multidisciplinaria (8). fue exitoso y debe permanecer como el estándar de oro,
Existen diferentes tipos de tratamiento, los cuales son: con- aunque claramente ajustándolo a cada situación clínica de
servador, quirúrgico o por radiología intervencionista (1, 4). forma individual.
Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE: reporte de caso y revisión de la literatura 61

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Atresia biliar por citomegalovirus: un reporte de caso

Cytomegalovirus-associated biliary atresia: Case report
Javier Yesid Pinzón-Salamanca,1 Arianna Valeria Martínez-Camacho,2 Carolina Castilla-Bolaños,3 Laura Catalina Botero-Grisales,4
María Paula Vargas-Orjuela,4 Andrea Donoso-Samper,5* Fredi Giovanni Soto-Guzmán,6 José Miguel Suescún-Vargas.7
Resumen
ACCESO ABIERTO
La atresia biliar asociada con inmunoglobulina M (IgM) positiva para citomegalovirus (CMV) es una entidad
Citación: infrecuente que se caracteriza por la obliteración inflamatoria progresiva de los conductos intra- o extrahe-
Pinzón-Salamanca JY, Martínez-Camacho AV, páticos producida por una reacción autoinmune perinatal contra el CMV. El diagnóstico se realiza con IgM
Castilla-Bolaños C, Botero-Grisales LC, Vargas-
Orjuela MP, Donoso-Samper A, Soto-Guzmán
positiva para CMV y biopsia hepática con evidencia de atresia de las vías biliares. El conocimiento y la
FG, Suescún-Vargas JM. Atresia biliar por identificación temprana de esta patología conduce a un manejo quirúrgico temprano, mejorando considera-
citomegalovirus: un reporte de caso. Rev Colomb blemente el pronóstico de estos pacientes. Se presenta un caso clínico de una paciente de 82 días de edad
org/10.22516/25007440.576
con un cuadro de acolia, coluria e ictericia de inicio tardío, asociado con hiperbilirrubinemia a expensas de la
directa, elevación de perfil hepático e IgM positiva para CMV. La colangiorresonancia intraoperatoria confirmó
............................................................................
el cuadro de atresia de las vías biliares. Se realizó una derivación biliodigestiva tipo Kasai y la toma de biopsia
Médico, pediatra y epidemiólogo. Pediatra de hepática que confirmó el cuadro clínico.
1
hospitalización, Instituto Roosevelt. Bogotá,

Colombia.
2
Residente de Pediatría, Universidad de los Palabras clave (DeCs)
3
Andes, Bogotá, Colombia.
Médico general, Hospital General de la
Atresia biliar, citomegalovirus, ictericia obstructiva.
Orinoquía. Funza, Colombia.
4
Estudiante de medicina, Universidad del Abstract
Rosario. Bogotá, Colombia.
5
Médico general, asistente de investigación,
Biliary atresia associated with positive cytomegalovirus IgM results is a rare condition characterized by pro-
Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. gressive inflammatory obliteration of the intra- or extrahepatic ducts. It is caused by a perinatal autoimmune
6
Médico pediatra, infectólogo pediatra, reaction against cytomegalovirus (CMV). Diagnosis is made based on positive IgM for CMV and liver biopsy
especialista en microbiología médica, Instituto
Roosevelt, Bogotá, Colombia.
with evidence of bile duct atresia. Knowledge and timely identification of this disease leads to early surgical
7
Pediatra, Universidad del Rosario. Profesor de management, considerably improving the prognosis of these patients. This is the clinical case of an 82-day-old
Pediatría, Universidad de los Andes. Bogotá, female patient with late-onset acholia, choluria, and jaundice, associated with conjugated hyperbilirubinemia,
Colombia.
elevated liver function tests and positive CMV IgM results. Intraoperative cholangioresonance confirmed bile
*Correspondencia: Andrea Donoso-Samper. duct atresia. The Kasai procedure was performed, and a liver biopsy was taken, confirming the diagnosis.
[email protected]
............................................................................
Keywords (DeCS)
Fecha recibido: 24/05/20 Biliary atresia; Cytomegalovirus; Obstructive jaundice.
INTRODUCCIÓN conductos intra- o extrahepáticos. La incidencia varía de

1:3000 a 1:20 000 nacidos vivos (1-3) y afecta más al sexo
La atresia biliar es una entidad que afecta el sistema hepa- femenino (1, 3). El cuadro inicia en las primeras semanas
tobiliar por una obliteración inflamatoria progresiva de los de nacimiento con ictericia progresiva asociada con acolia

y coluria (4). La derivación biliodigestiva tipo Kasai es el La ecografía abdominal evidenció el colédoco de 2,6
tratamiento de elección. A pesar del manejo, el 50 % de mm, sin otros hallazgos. Se solicitó una colangiorresonan-
los pacientes requiere un trasplante hepático antes de los 2 cia con vesícula biliar colapsada con longitud de 21 mm y
años de edad (1). diámetro transversal de 3 mm, sin dilatación de la vía intra-
Dentro de las entidades que engloba la atresia biliar se hepática; la vía extrahepática no se pudo caracterizar por
encuentra la atresia biliar asociada con IgM positiva para una limitación técnica (Figura 1). Se realizó una colangio-
citomegalovirus (CMV) (5). Esta representa el 10 %-20 % grafía intraoperatoria que reportó atresia de vías biliares y,
de los casos de atresia biliar en Europa y el 50 % en China posteriormente, se realizó la derivación biliodigestiva tipo
(5). Su diagnóstico tiende a ser tardío y se relaciona con un Kasai a los 95 días de vida.
peor pronóstico (1, 4).
El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de
una paciente diagnosticada con atresia biliar asociada con
IgM positiva para CMV y se discuten los aspectos relacio-
nados con esta patología, el diagnóstico y el manejo actual
sugerido por la literatura.
CASO CLÍNICO
Paciente de 82 días de edad, producto de gestación y parto

vaginal sin complicaciones, sin antecedentes de impor-
tancia, que ingresó remitida por un cuadro de 2 meses
de evolución de ictericia generalizada y progresiva, aco-
lia, coluria y pico febril. Al examen físico se encontró en
adecuadas condiciones, ictérica, con abdomen distendido
con hepatomegalia no dolorosa a la palpación. Dentro de Figura 1. Colangiorresonancia.
los paraclínicos de remisión se evidenció la elevación de
aspartato-aminotransferasa (AST: 430 U/L), de alanina- Intraoperatoriamente, se evidenció el hígado cirrótico,
aminotransferasa (ALT: 191 U/L), de la fosfatasa alcalina pétreo con escaso sangrado al corte, atresia de la vía biliar
(FA: 531 mg/dL) y de bilirrubinas totales (10,41 mg/ tipo III, sin evidencia de conductos hepáticos o hilio dila-
dL) a expensas de la directa (7,28 mg/dL). Además, tenía tado y no se observó la salida de bilis luego de la sección
un cuadro hemático y glucemia normales. Ante el cuadro de la porta hepática. Se tomó una biopsia hepática del seg-
de colestasis, se sospechó atresia de vías biliares frente a mento V, que evidenció el parénquima hepático con distor-
síndrome de Alagille, por lo que se solicitó perfil hepático e sión arquitectural grave, ductos biliares con mesénquima y
infeccioso, e imágenes. fibrosis circundante que exhibió neovascularización gigan-
En cuanto al perfil hepático, se evidenció una disminu- tocelular. En los espacios porta se apreciaron conductos
ción en las proteínas totales (5,37 mg/dL) y albúmina (3,5 biliares proliferados y alterados por la fibrosis, lo que con-
mg/dL), sin alteración de los tiempos de coagulación. Se firmó la atresia biliar asociada con IgM positiva para CMV.
evidenciaron los anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) e Ante la ausencia de muestras de ácido desoxirribonucleico
inmunoglobulina M (IgM) positivos para CMV. Ante esto, (ADN) del CMV o IgM positivas para CMV en las primeras
se inició el tratamiento con ganciclovir a 12 mg/kg/día y se 3 semanas de vida, no se pudo confirmar si la infección fue
realizaron estudios de extensión. La carga viral dio positiva adquirida de forma neonatal o congénita. Posteriormente,
con 372 copias/mL, con lo que se confirmó la infección la paciente presentó una disminución importante de la
por CMV activa. Ante la sospecha diagnóstica de síndrome ictericia y se dio de alta. En las valoraciones posteriores se
de Alagille, se solicitaron potenciales visuales: radiografías determinó que requiere trasplante hepático.
de abdomen, columna cervical, torácica y lumbosacra, que
resultaron normales. La tomografía axial computarizada DISCUSIÓN
(TAC) de cráneo no evidenció calcificaciones, pero los
potenciales auditivos evidenciaron hipoacusia moderada La atresia biliar es una entidad en la que se genera la obli-
derecha, por lo que probablemente la infección por CMV teración inflamatoria de los conductos intra- o extrahepá-
fuera de origen congénito. Debido a lo anterior, se requirió ticos (1). Aunque la causa específica es desconocida, se
una biopsia hepática para la confirmación. puede decir que es de carácter multifactorial (6). Se han

descrito factores genéticos, inflamatorios y tóxicos (6). De la presencia de infección prenatal si el paciente presenta
todos los casos de atresia biliar, el 20 % se asocia con otras ADN o IgM de CMV positivos en los primeros 21 días de
malformaciones congénitas, lo que se ha clasificado como vida. Sin embargo, la obtención de estos paraclínicos no es
atresia biliar con síndrome de malformación esplénica (6). habitual (10).
El factor que produce este síndrome se manifiesta durante La atresia biliar asociada con IgM positiva para CMV se
la embriogénesis. Por el contrario, en el 80 % restante de diferencia de otras clases de atresia biliar, presenta un cua-
los casos en los que únicamente hay compromiso hepático, dro clínico de inicio tardío. El paciente nace aparentemente
se considera que el factor causal ocurre durante el período sano, pero a partir de la segunda semana de vida presenta
perinatal. Dentro de este grupo, Lakshminarayana y cola- colestasis obstructiva que se prolonga a lo largo del tiempo
boradores distinguieron 3 entidades que compartían simili- (5). Ante este espectro clínico, se deben descartar otras
tudes. El primero corresponde a la atresia biliar cística, que etiologías de colestasis neonatal (12). Las pruebas comple-
presenta cambios quísticos asociados con obliteración de mentarias más importantes para el diagnóstico son un per-
los conductos hepáticos; la segunda es la atresia biliar aso- fil hepático que evidencia hiperbilirrubinemia a expensas
ciada con IgM positiva para CMV, eje central de este artí- de la directa con elevación de enzimas hepáticas, serología
culo; y la tercera es la atresia biliar aislada, que no comparte viral con IgM positiva para CMV, imagenología que con-
características con las anteriores (5). firme la atresia biliar y una biopsia hepática (5).
El CMV es un virus de ADN que pertenece a la familia En cuanto a las imágenes diagnósticas, en un metaanálisis
Herpesviridae. Causa una infección desapercibida común la ecografía evidenció una sensibilidad de 74,9 % y especifi-
en infantes o adultos con prevalencia del 60 %-90 % a nivel cidad del 93,4 % para el diagnóstico de atresia biliar. La baja
mundial. Se puede generar un cuadro letal en neonatos (3). sensibilidad fue atribuible a la experticia variable del opera-
En estos, la clínica varía desde una viremia asintomática, dor (13). La colangiorresonancia presenta una sensibilidad
síndrome por CMV o una enfermedad invasora de tejidos, del 87,7 % y especificidad del 64,7 % (13). La biopsia hepá-
que ocurre cuando se compromete un órgano específico tica continúa siendo uno de los métodos más confiables
(neumonitis, colitis, hepatitis) (7). El compromiso hepá- para el diagnóstico de atresia biliar (14). Específicamente,
tico es común en la infección congénita y en la perinatal en la atresia biliar asociada con IgM positiva para CMV se
(8). La afección de hígado puede ser leve y producir hepa- evidencian conductos portales expandidos, proliferación
tomegalia o aumento de transaminasas, o dar un compro- de los conductos biliares, fibrosis e inflamación hepática
miso moderado a grave (hepatitis, hepatopatía colestásica marcada (1).
y cirrosis), aunque estas últimas son muy infrecuentes (8). El tratamiento consiste en la derivación biliodigestiva
Particularmente, se ha encontrado IgM positiva para tipo Kasai que, si se realiza en los primeros 45 días de vida,
CMV en pacientes con atresia biliar. Para comprobar la se asocia con un mejor pronóstico y supervivencia (15). Sin
causalidad de que el virus produce atresia biliar, se ha evi- embargo, en pacientes con atresia biliar asociada con IgM
denciado que en pacientes con atresia biliar asociada con positiva para CMV, la presentación y el diagnóstico tardío
IgM positiva para CMV se detecta ADN viral en el 60 % posterga el manejo quirúrgico que, según los estudios, se
de las biopsias hepáticas, asociado con un mayor número realiza en promedio entre los 70-75 días de vida (10, 16), lo
de características histológicas típicas de atresia biliar, en que disminuye el aclaramiento posquirúrgico de la ictericia
comparación con biopsias de pacientes con atresia biliar e y aumenta la probabilidad de requerir trasplante hepático a
IgM negativa para CMV (3, 9, 10). Por lo anterior, en la corto plazo (4).
actualidad el CMV se considera un agente causal de atresia El tratamiento posquirúrgico se realiza con ácido urso-
de vías biliares. deoxicólico, antibióticos y vitaminas liposolubles (4). En
Se estipula que la infección viral activa el sistema inmu- este momento hay estudios que están evaluando la eficacia
nológico inmaduro y desencadena un patrón autoinmune de antivirales para atresia biliar asociada con IgM positiva
secundario a la ruptura de la tolerancia o a una regulación para CMV (1, 17). Parolini y colaboradores evidenciaron
inmunitaria deficiente. Se caracteriza por el desequilibrio que en pacientes con derivación biliodigestiva tipo Kasai, el
en la diferenciación celular Th1/Th2 y defectos en la canti- tratamiento con ganciclovir o valganciclovir mejoró la reso-
dad y función de las células T reguladoras que lleva a lesión lución de la ictericia, aumentó la supervivencia del hígado
de las células epiteliales y ductales, fibrosis y cirrosis hepá- nativo y redujo la necesidad de trasplante hepático (1, 17).
tica (3, 4, 11).
El momento de la adquisición de la infección por CMV CONCLUSIÓN
que conlleva a atresia biliar sigue siendo investigado, aun-
que se cree que se da en el tercer trimestre de la gestación o La atresia biliar asociada con IgM positiva para CMV pre-
durante la vida neonatal (6). Zani y colaboradores sugieren senta características distintivas de otras causas de atresia
Atresia biliar por citomegalovirus: un reporte de caso 65

biliar. El cuadro clínico es de inicio tardío y se diagnostica biliodigestiva tipo Kasai y la administración posquirúrgica
con IgM positivo para CMV y la biopsia hepática que eviden- de ácido ursodeoxicólico, antibióticos y vitaminas liposolu-
cia mayor fibrosis y características histológicas compatibles bles. En el momento, se evalúa el efecto del tratamiento con
con atresia biliar. El tratamiento se realiza con una derivación antivirales para el manejo de esta patología.
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Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su

manejo y una revisión de la literatura
Money Bezoar: Report of atypical bezoar, its treatment, and a literature review
Daniel Alfonso Gómez-R.,1 Luis Felipe Cabrera-V.,2 Jean Andre Pulido-S.,3 Laura María González-G.,4* Alix Julieth Melo-I.,4
Daniela Pastrana-P.,4
Mauricio Pedraza-C., 5
Andrés Mendoza-Z.6
Resumen
ACCESO ABIERTO
Objetivos: presentar el manejo laparoscópico en un caso de bezoar atípico y una revisión de la literatura.
Citación: Materiales y métodos: se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 67 años con síndrome
Gómez-R. DA, Cabrera-V. LF, Pulido-S. JA, pilórico debido a una obstrucción intestinal por cuerpo extraño. Resultados: se encuentra como hallazgo
González-G. LM, Melo-I. AJ, Pastrana-P.
D, Pedraza-C. M, Mendoza-Z A. Bezoar de
endoscópico un bezoar atípico (bezoar de dinero) impactado en la región prepilórica sin posibilidad de reso-
dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo lución por este medio, por lo cual se considera el manejo laparoscópico. Discusión: los bezoares se definen
y una revisión de la literatura. Rev Colomb como cualquier objeto el cual tuvo una ingesta voluntaria o involuntaria, que se aloja en alguna parte del
org/10.22516/25007440.591
tracto gastrointestinal superior, con mayor frecuencia a nivel gástrico, y no se puede digerir por los mecanis-
mos fisiológicos del cuerpo; además, se clasifican según su composición. Conclusiones: en pacientes con
............................................................................
obstrucción intestinal alta debido a cuerpos extraños en los cuales el manejo endoscópico falla, el manejo
Cirujano general, departamento de cirugía, quirúrgico mínimamente invasivo con cirugía laparoscópica es viable y eficaz.
1
Universidad Militar. Bogotá, Colombia.

2
Cirujano general, departamento de cirugía,
Fundación Santa Fe. Bogotá, Colombia. Palabras clave
Medico general, departamento de medicina,
Bezoares, laparoscopia, endoscopia del sistema digestivo, obstrucción intestinal.
3
Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

4
Estudiante de medicina, departamento de
medicina, Universidad El Bosque. Bogotá, Abstract
Colombia.
5
Médico general, departamento de cirugía,
Objectives: To describe the laparoscopic management of an atypical bezoar case and present a literature
Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. review. Materials and methods: This is the case of a 67-year-old male patient with pyloric stenosis due to
6
Cirujano general, departamento de cirugía, intestinal obstruction by a foreign body. Results: The endoscopic finding was an atypical bezoar (Money
Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
bezoar) in the prepyloric region with no possible resolution by this route, so laparoscopic treatment was
*Correspondencia: Laura María González-G. considered. Discussion: Bezoars are defined as any object that was voluntarily or involuntarily swollen and
[email protected] is obstructing some part of the upper gastrointestinal tract, usually the stomach, and cannot be digested using
............................................................................ the physiological mechanisms of the body. They are categorized based on their composition. Conclusions:
Fecha recibido: 06/06/20 When endoscopic treatment fails to relieve upper gastrointestinal tract obstruction caused by foreign bodies,
Fecha aceptado: 07/09/20 minimally invasive surgical treatment with laparoscopic surgery is a viable and efficient option.
Keywords
Bezoars; Laparoscopy; Digestive System Endoscopy; Intestinal Obstruction.
INTRODUCCIÓN y no se puede digerir por los mecanismos fisiológicos del cuerpo.

Además, se clasifican según su composición (1-4). Es una
Los bezoares se definen como cualquier objeto ingerido volun- patología poco común con una clínica inespecífica (5).
taria o involuntariamente, que se aloja en alguna parte del tracto Presentan características similares como edad, ubicación
gastrointestinal superior, con mayor frecuencia a nivel gástrico, anatómica, patología de base o ingesta excesiva de algún

elemento (1-3, 5-8). Hay algunos que se salen de estas pación hubo dolor abdominal generalizado, sin signos de
características, al no ser concreciones de material no dige- irritación peritoneal.
rible o por no encajar en las variables sociodemográficas Después de conocerse el antecedente de ingesta, no se
mencionadas, lo cual podría brindarles la cualidad de atípi- tomaron imágenes diagnósticas; en cambio, se indicó una
cos. Sin embargo, presentan cuadros clínicos similares, con endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) como método
alto riesgo para el paciente si se demora el diagnóstico, por diagnóstico y de manejo, como se observa en la Figura 1,
lo cual se debe optimizar su manejo (1, 3). y se encontró un bezoar de dinero impactado en la región
A continuación, se presenta el manejo laparoscópico en prepilórica sin recubrimiento de látex, el cual no pudo ser
un caso de bezoar atípico con manejo endoscópico fallido, retirado por vía endoscópica, al ser una masa compacta
además de una revisión de la literatura. de papel dinero. Se llevó a una extracción laparoscópica
mediante gastrostomía anterior antrocorporal con un pos-
CASO CLÍNICO terior cierre en 2 planos con polidioxanona (PDS) 3-0,
sutura con puntos separados utilizando 3 trócares, 2 de
Se trata de un paciente masculino de 67 años de edad, dia- 12 mm en el ombligo y el flanco derecho, y otro de 3 mm
bético, hipertenso y con cirrosis hepática que ingresó judi- en el flanco izquierdo más un retractor hepático, como se
cializado por la policía con un cuadro de 1 mes de evolución observa en la Figura 2. Se realizó la extracción del conte-
consistente en náuseas y vómitos de contenido alimentario, nido gástrico con endocatch a través del puerto umbilical.
asociado con astenia, adinamia y pérdida de peso. Llamó la Presentó una evolución posoperatoria adecuada con tole-
atención un viaje que realizó fuera del país, con el mismo rancia de la dieta en las primeras 12 horas y alta a las 18
tiempo de evolución que el cuadro clínico. Además, men- horas posoperatorias. En el seguimiento al mes se encontró
cionó que antes del regreso ingirió 30 cápsulas con dinero sin complicaciones.
en efectivo cubiertas de látex, de las cuales solo expulsó 20 Los procedimientos realizados se hicieron bajo la vigilan-
cápsulas íntegras. En el examen físico se encontró agitado, cia del comité científico y ético de la institución. Además,
con el abdomen globoso debido a la distensión y a la pal- se siguieron los protocolos de custodia del bezoar por parte
Figura 1. Bezoar de dinero que generó un síndrome pilórico observado en el monitor de laparoscopia.

A B
Figura 2. A. Se observa al paciente quien fue intervenido por vía laparoscópica, luego de la extracción del bezoar de dinero.
B. Bezoar de dinero luego de su extracción.
de la policía, como ente de control y vigilancia, la cual se el 0,4 %-4,8 % de los casos de obstrucción intestinal (OI)
encargó de realizar los procesos subsiguientes. mecánica en la población adulta (2, 3, 6, 9) y el 1,1 % de
estos casos se presenta como abdomen agudo quirúrgico
DISCUSIÓN (1, 3). Existe una prevalencia de 0,4 % y 0,6 % en diferentes
series de casos de bezoares encontrados como hallazgos
Se cree que el término bezoar deriva de la palabra árabe bad- incidentales en la endoscopia (7).
zehr o de la palabra persa panzehr, las cuales pueden signifi- Los bezoares pueden ser encontrados en cualquier parte
car “contraveneno” o “antídoto” (3). Su clasificación general del tracto gastrointestinal, aunque gran parte son intragás-
se realiza con base en la composición. Existen 4 tipos de tricos (3, 5, 10), como en el caso de nuestro paciente, cuyo
bezoares típicos: los farmacobezoares, lactobezoares, fitobe- bezoar se impactó en la región prepilórica. Otro ejemplo de
zoares y tricobezoares; estos últimos dos son los más comunes bezoares intragástricos son los tricobezoares, siendo poco
(1-3, 5-8). Sin embargo, en algunas revisiones bibliográficas frecuente su extensión a través del píloro a yeyuno, íleon
clasifican a los bezoares en 5 tipos, agregando el tipo cuerpo y a veces colon, en cuyo caso toma el nombre de síndrome
extraño, como astillas de madera (linnobezoar), resinas (resi- de Rapunzel (1, 2). También es común la impactación del
nobezoar), almidón (almilobezoar), caquis (diosfitobezoar), bezoar en el segmento más estrecho del intestino delgado, a
entre otros (7, 8). Los factores de riesgo para desarrollar un los 50-75 cm de la válvula ileocecal (3, 6).
bezoar se encuentran enlistadas en la Tabla 1. Un bezoar atípico es aquel que sale de los parámetros
Esta patología es poco común: se presenta en el 0,06 %-4 % anteriormente mencionados. Como lo muestran Masaya
de la población (9), y la edad de estos pacientes varía desde Iwamuro y colaboradores (10), el concepto de atipia en
los 16 meses a los 79 años (1, 3), de los cuales un 90 % son bezoares se podría dar por aquellos de conformación endó-
mujeres adultas jóvenes, en su mayoría con desórdenes psi- gena, con un caso de un bezoar conformado por cálculos
quiátricos (7). biliares (10).
Entre el 5 % y 12 % de los pacientes posgastrectomía Idealmente, el diagnóstico debe ser temprano. Se busca
generan bezoares (6); así mismo, esta patología representa evitar complicaciones asociadas con OI como perforación
Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo y una revisión de la literatura 69

Tabla 1. Factores etiológicos para la formación de un bezoar (1-13) otros síntomas no tan frecuentes son la pérdida de peso,
anorexia, hematemesis e intususcepción (5). Nuestro
Demográficos -- Niños con déficit en la masticación paciente no presentó dolor abdominal, pero sí náuseas,
-- Bebés prematuros vómito y pérdida de peso. A pesar de ser una clínica varia-
-- Mujeres jóvenes ble, todos estos síntomas deben tenerse en cuenta para el
-- Edéntulos
diagnóstico.
-- Ancianos
Los métodos para eliminar un bezoar son, principal-
Asociados con -- Ingesta excesiva de caqui mente, métodos enzimáticos, endoscopia y cirugía abierta o
la dieta -- Dieta rica en fibra mínimamente invasiva (3). En el caso de nuestro paciente,
-- Consumo excesivo de nopal así como en el de Audel Pedroza y colaboradores (4), la
Alteraciones de -- Dismotilidad gástrica endoscopia no fue la herramienta apropiada, debido a que el
la motilidad -- Diabetes material no permitía tracción. Por esta razón, eligieron la vía
-- Hipotiroidismo laparoscópica (4), con la diferencia de que usamos un abor-
-- Vagotomía daje de 3 puertos, ya que contamos con un cirujano experto
-- Insuficiente superficie de fricción
-- Distrofia miotónica
en laparoscopia avanzada en la institución. La elección del
-- Insuficiente cantidad de moco tratamiento está orientada al caso del paciente. Se debe tener
en cuenta el material, tamaño y ubicación del bezoar, así
Gástricos -- Disminución de la acidez gástrica como las características fisiológicas del paciente (3).
-- Disminución de pepsina
-- Presencia de colonias bacterianas anormales
La laparoscopia se ha usado en una pequeña serie de
-- Vaciamiento gástrico retrasado pacientes con OI inducida por bezoar, con un tiempo ope-
-- Gastritis crónica ratorio significativamente corto, aunque a menudo implica
laparotomía exploratoria con o sin enterotomía, para la
Intestinales -- Trastorno de motilidad
posterior evacuación del bezoar (2, 6). Durante la cirugía,
-- Estenosis intestinal
-- Estreñimiento a largo plazo se debe realizar una exploración exhaustiva de la cavidad
-- Enfermedad de Crohn abdominal para excluir bezoares gástricos o intestinales
concomitantes (6).
Alteraciones -- Divertículos en el intestino delgado
anatómicas -- Tumor intestinal
CONCLUSIONES
Patologías -- Demencia
neurológicas y -- Tricofagia Los bezoares atípicos son aquellos que se salen de las carac-
psiquiátricas -- Tricotilomanía
terísticas normales como edad, localización y composición,
-- Ingesta de cuerpos extraños
así como de las características comunes de una concreción.
Aunque son una patología poco frecuente, pueden poner
en riesgo la vida del paciente por las complicaciones que
trae la OI, por lo que su estudio al momento del diagnós-
intestinal, que pueda poner en peligro la vida del paciente. tico es crucial; este debe contar con anamnesis completa y
Según la literatura, el diagnóstico de los bezoares puede rea- estudios imagenológicos, de los que se destaca la EVDA.
lizarse por ultrasonido, tomografía computarizada o EVDA Al hablar del tratamiento, se puede afirmar que el manejo
(11-13). Audel Pedroza y colaboradores (4) reportaron el laparoscópico es el ideal en los casos en los cuales la inter-
caso de una mujer de 39 años reconsultante por cuadros vención endoscópica no es suficiente.
de pancreatitis aguda, a quien por ultrasonografía biliopan-
creática endoscópica le descubrieron un cepillo de dientes Consentimiento informado
impactado a nivel de duodeno (4). Al igual que en nuestro
paciente, el diagnóstico se dio por vía endoscópica, aunque Los autores declaran que disponen del consentimiento
esta no fue una herramienta práctica para la extracción. Un informado del paciente para la publicación de las imágenes
bezoar suele ser asintomático hasta el momento en que se clínicas en este artículo y que han preservado sus datos per-
genera una OI aguda (1). La manifestación clínica de una sonales, siguiendo los protocolos de la institución.
OI a causa de un bezoar será según su ubicación (9). Según
la literatura, el signo clínico más común es dolor abdominal Conflictos de interés
(49 %-100 %) con historial de náuseas y vómito (35 %-75 %),
distensión, constipación, epigastralgia y fiebre (3, 6, 5, 8); Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo y una revisión de la literatura 71

Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica

gástrica: reporte de un caso
Villous adenoma of the esophagus in ectopic gastric mucosa: A case report
Braulio Giovanni Velásquez-Cuasquen,1* William Oswaldo Romo-Romero,2 Claudia Milena Orozco-Chamorro,3

Angela Gicel Molano-Narváez, 4
Andrés Ordóñez-Ruiz.5
Resumen
ACCESO ABIERTO
Introducción: los adenomas vellosos son lesiones del tubo digestivo con tendencia alta a la malignidad. Su
Citación: ubicación en parches de mucosa gástrica ectópica en el esófago cervical determina una presentación atípica
Velásquez-Cuasquen BG, Romo-Romero de interés tanto clínico como patológico. Objetivo: presentar un caso de adenoma velloso en la mucosa
WO, Orozco-Chamorro CM, Molano-Narváez
AG, Ordóñez-Ruiz A. Adenoma velloso de
gástrica ectópica del esófago cervical. Métodos: describir el caso de un paciente con diagnóstico de ade-
esófago en la mucosa ectópica gástrica: noma velloso y realizar una revisión de la literatura disponible hasta el momento. Resultados: se identificó
reporte de un caso. Rev Colomb Gastroenterol. mediante un estudio histopatológico un adenoma tubulovelloso con displasia de bajo grado, cuya ubicación
2021;36(Supl.1):72-77. https://doi.
org/10.22516/25007440.596
endoscópica era un parche de mucosa ectópica gástrica en el esófago cervical. Conclusiones: la ubicación
de los adenomas vellosos en el esófago cervical puede predisponer al desarrollo de lesiones neoplásicas.
............................................................................
La evaluación detallada de este segmento, con técnicas como la cromoendoscopia digital de alta definición,
Residente de cirugía general, Universidad del permiten la detección temprana de estas lesiones y su oportuna intervención.
1
Cauca. Popayán, Colombia.

2
Especialista en cirugía general y en cirugía
gastrointestinal y endoscopia digestiva, Hospital Palabras clave
3
Susana López de Valencia. Popayán, Colombia.
Médico general, Universidad del Cauca.
Adenoma velloso, disección endoscópica de la submucosa (DES), mucosectomía endoscópica, reflujo gas-
Popayán, Colombia. troesofágico.
4
Médico general, Hospital Universitario San José
de Popayán. Popayán, Colombia.
5
Médico general, Hospital Oscar Emiro Vergara
Abstract
Cruz. San Pedro de Urabá, Antioquia, Colombia. Introduction: Villous adenomas are lesions of the digestive tract with a high tendency to malignancy. Its
location in ectopic gastric mucosa patches in the cervical esophagus is an atypical presentation of clinical
*Correspondencia:
Braulio Giovanni Velásquez-Cuasquen.
and pathological interest. Objective: To present a case of villous adenoma in ectopic gastric mucosa of the
[email protected] cervical esophagus. Methods: A case study of a patient with a diagnosis of villous adenoma is presented,
as well as a review of the current literature. Results: A tubulovillous adenoma with low-grade dysplasia was
Caso presentado en el XLIV Congreso Nacional
Avances de la Cirugía, 15 de agosto de 2018,
identified by histopathological study. Its endoscopic location was a gastric ectopic mucosa patch in the cervical
Cartagena, Colombia, área de endoscopia esophagus. Conclusions: The location of villous adenomas in the cervical esophagus may predispose to
quirúrgica 02-ID3. Este artículo no ha sido the development of neoplastic lesions. Detailed evaluation of this segment using techniques, such as high-
publicado previamente en ninguna revista.
definition digital chromoendoscopy, would allow for early detection and treatment of these lesions.
............................................................................
Fecha recibido: 16/06/20 Keywords

Villous adenoma; Endoscopic submucosal dissection (ESD); Endoscopic mucosectomy; Gastroesophageal
reflux.
INTRODUCCIÓN los pólipos adenomatosos; exhiben una arquitectura papi-

lar y vellositaria con alta tendencia a la displasia en relación
Los adenomas vellosos se han descrito como lesiones poli- con una alta actividad mitótica y renovación epitelial, con
poides, preneoplásicas, que representan del 5 % al 15 % de tasas de transformación maligna hasta de 72 %. Su localiza-

ción es frecuente a nivel colorrectal, y son pocos los casos similar a la del antro gástrico, de color salmón y con bordes
reportados en el tracto digestivo superior, especialmente en bien definidos; la isla mayor era de unos 18 x 26 mm. En la
esófago (1, 2). El hallazgo de este tipo de lesiones en un evaluación con luz de banda estrecha (narrow band imaging
parche de mucosa ectópica gástrica en el esófago cervical [NBI]), estas 2 islas de mucosa columnar se observaron
se ha descrito en pocos casos, los cuales frecuentemente nítidamente y, además, en el extremo superior de la isla
son subdiagnosticados, pues se localizan en la zona de paso mayor se observaron 2 pequeños parches de mucosa blan-
rápido y menor evaluación con el endoscopio; además, quecina, ligeramente levantada de aspecto adenomatoso.
son considerados de origen congénito; por tanto, de bajo La cavidad gástrica presentaba una erosión aislada prepiló-
potencial para malignidad (2, 3). rica y gastropatía crónica con atrofia multifocal (Figura 1).
Se presenta un caso de adenoma velloso asentado en un El reporte histopatológico informó gastritis crónica
parche de mucosa gástrica ectópica localizado en el esófago atrófica, H. pylori positivo, esofagitis y lesión sugestiva de
cervical. Se realizó una revisión de la literatura en relación adenoma velloso. Se indicó un tratamiento triconjugado de
con esta rara entidad (1-3). primera línea para H. pylori.
Se programó la resección de la lesión mediante una téc-
CASO CLÍNICO nica de disección endoscópica de la submucosa (DES).
Durante el procedimiento, posiblemente por el proceso
Se trata de un paciente masculino de 41 años con antece- de cicatrización secundaria a las biopsias realizadas, no se
dentes familiares de cáncer gástrico materno y antecedentes logró elevar satisfactoriamente la lesión mediante la inyec-
personales de hemorroidectomía y gastritis crónica. 2 años ción submucosa de solución salina con azul índigo carmín;
antes de la consulta recibió tratamiento para Helicobacter por esta razón, se decidió cambiar la técnica de resección
pylori. El paciente consultó por un cuadro clínico de 6 y se realizó la resección completa con el kit de mucosec-
meses de evolución, consistente en epigastralgia y pirosis tomía endoscópica de Olympus, EMR Kit Modelo K-009
intensa de predominio nocturno. El paciente niega episo- (inyector, cap angulada y asa de polipectomía) y con ayuda
dios de emesis o sangrado digestivo. Como estudios pre- de la unidad electroquirúrgica ERBE VIO 200 S (modo
vios, aportó una gammagrafía de esófago que evidenció al endocut Q, efecto nivel 3, duración de corte 1 y con inter-
menos 10 episodios de reflujo gastroesofágico, el más signi- valo de corte de 6) (Figura 2). Finalmente, el parche de
ficativo fue de 10 segundos, que se extendió hasta el tercio mucosa gástrica ectópica fue completamente resecada en 4
proximal del esófago. Durante la endoscopia de luz blanca, fragmentos, incluidos los focos de tejido adenomatoso. No
en el esófago cervical e inmediatamente por debajo del se observó tejido columnar residual y no se realizó ablación
esfínter esofágico superior se observaron 2 islas de mucosa de los bordes de resección debido a que no hubo sangrado
Figura 1. Parche de mucosa gástrica ectópica en el esófago cervical, con 2 islas de tejido de aspecto adenomatoso (NBI).
Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica gástrica: reporte de un caso 73

y en consideración a que la mucosa columnar por sí misma
no corresponde a una lesión premaligna (Figura 3).
Figura 4. Imagen microscópica. Tinción hematoxilina-eosina: aumento

de 10 x. Hallazgos compatibles con adenoma velloso.
Figura 2. Mucosectomía con EMR kit.
Figura 5. Imagen microscópica. Tinción hematoxilina-eosina, aumento

de 40 x. Hallazgos compatibles con adenoma velloso.
El paciente presentó una evolución clínica satisfactoria,

sin manifestar síntomas gastrointestinales ni sangrado
posquirúrgico. Se realizó un nuevo control endoscópico
6 meses después de la resección de la lesión, en el que se
evidenció el esófago con tejido blanquecino asociado con
reepitelización, una pequeña cicatriz central en espejo y
una pequeña isla de mucosa columnar de 5 mm. El resto
del estudio endoscópico fue normal (Figura 6).
Figura 3. Imagen endoscópica posmucosectomía. Lesión completa- El paciente continúa en control por el grupo de gastroen-
mente resecada. terología quirúrgica con una adecuada evolución clínica.
Los fragmentos resecados fueron enviados para estudio DISCUSIÓN

histopatológico. Los más grandes extendidos en una pieza
de corcho y fijados con alfileres. Los pólipos neoplásicos, también denominados adeno-
El estudio histopatológico reportó una mucosa esofágica mas o pólipos adenomatosos, son lesiones premalignas con
comprometida por una lesión displásica, conformada por capacidad para transformarse en adenocarcinomas. Se cla-
glándulas tubulares y vellosas, revestida por un epitelio sifican en adenoma tubular, tubulovelloso y velloso, cuya
cilíndrico simple, núcleos hipercromáticos sin evidencia característica histológica es un epitelio displásico. A su vez,
de pérdida de la polaridad ni compromiso de la membrana se subdividen en lesiones de bajo y alto grado de acuerdo
basal. En la lámina propia se observó un infiltrado inflama- con el tipo de displasia, al nivel de aglomeración nuclear e
torio crónico en escasa cantidad, compatible con adenoma hipercromasia, según su actividad mitótica, diferenciación
velloso, con displasia de bajo grado (Figuras 4 y 5). citoplasmática y distorsión de la arquitectura celular. Los

Figura 6. Imágenes endoscópicas de control, resección de adenoma velloso.
adenomas tubulares presentan entre 0 % y 25 % de histolo- nes adenomatosas asentadas sobre una isla de mucosa gás-
gía vellosa; el adenoma tubulovelloso, entre 20 % y 75 %; y trica ectópica en el esófago cervical. Estas áreas de mucosa
el adenoma velloso, entre 75 % y 100 % (1-4). ectópica gástrica son hallazgos relativamente frecuentes;
Los adenomas vellosos generalmente poseen arquitec- no obstante, la descripción de prevalencia varía amplia-
tura papilar vellositaria, que se relaciona más con lesiones > mente en la literatura, con datos entre 0,18 % y 1,6 %.
2 cm. Este tipo de pólipo se presenta en hombres y mujeres, La discrepancia puede relacionarse con que frecuente-
sobre todo en la sexta y séptima década de la vida. Se carac- mente estas zonas son pasadas por alto o ignoradas durante
terizan por ser estructuras glandulares largas que se extien- el estudio endoscópico (10, 11, 13). Estas islas de mucosa
den desde la superficie hasta el centro del pólipo. Este sub- gástrica ectópica se han asociado con un origen congénito
tipo se asocia con adenomas de mayor tamaño, grados más y con baja tendencia intrínseca a desarrollar malignidad. A
graves de displasia y mayor tendencia a la malignidad, y se pesar de esto, desde 1950 hasta el 2016 se han reportado
describen tasas de alrededor del 72 % de transformación más de 50 casos de adenocarcinomas que crecen a partir de
maligna (4-6). Representan del 5 % al 15 % de todos los parches de mucosa gástrica ectópica (8, 9, 11, 16).
adenomas y se presentan con mayor frecuencia en el recto Tomohiro Kadota y colaboradores encontraron un total
y recto sigmoide, y escasamente se han reportado en otras de 27 casos de adenocarcinomas esofágicos formados a
partes del tracto digestivo (1, 2, 4). partir de islas de mucosa ectópica gástrica en pacientes
Esta condición probablemente está subdiagnosticada con edades entre los 43 y los 83 años, y la disfagia fue el
y la significancia clínica no es del todo clara, dado que principal síntoma (11, 12). En el 96 % de casos, la locali-
un porcentaje importante de pacientes no refiere sínto- zación de la lesión neoplásica fue en el esófago cervical o
mas asociados. No obstante, a pesar de que los hallazgos esófago torácico superior, lugar de localización predilecta
endoscópicos pueden sugerir un potencial neoplásico, es de las islas de mucosa ectópica gástrica. Los principales
el estudio histopatológico el que determina el grado de subtipos histopatológicos fueron adenocarcinomas bien
malignidad de dicha lesión (1). Los adenomas vellosos diferenciados y moderadamente diferenciados, y se reco-
gástricos se presentan como lesiones asintomáticas en más noció tejido ectópico gástrico adyacente a la lesión en
del 90 % de casos, aunque pueden presentar manifestacio- todos los casos (13-16).
nes como sangrado, anemia, dolor abdominal o síndrome Los parches de mucosa gástrica ectópica no son proce-
pilórico. Pese a que la localización gástrica más frecuente es sos adaptativos del tejido esofágico, sino que corresponden
en el antro gástrico, series como las presentadas por Miller a regiones de mucosa gástrica secuestrados en el esófago
y colaboradores muestran que pueden presentarse en la después de un proceso de reemplazo embriológico de un
unión gastroesofágica (4, 5, 7). epitelio columnar por el epitelio esofágico escamoso estra-
En el caso que exponemos, se identificó la presencia de 2 tificado. No obstante, la presencia de metaplasia intestinal,
lesiones endoscópicamente compatibles con neoformacio- descrita entre el 0 % y 12 % de los casos, indicaría que estas

zonas de mucosa gástrica de igual forma pueden sufrir pro- que, además, debe estar claramente documentado en el
cesos de transformación con determinados estímulos dele- informe final (18).
téreos y también pueden llegar a representar condiciones Idealmente, esta zona debe evaluarse mediante la técnica
preneoplásicas (8-15). de imagen de banda estrecha (NBI), la cual se basa en la
Se han planteado distintas teorías para explicar la secuen- modificación del ancho de banda de la luz emitida, lo que
cia de cambios fisiopatológicos que conducen de una isla permite conseguir información adicional sobre la mucosa y
de mucosa ectópica gástrica hacia un adenocarcinoma eso- la morfología de los vasos superficiales. De esta manera, es
fágico, como la secuencia metaplasia-displasia-adenocarci- útil en la demostración de áreas sospechosas de neoplasia
noma, y también se ha asociado la presencia de H. pylori en el epitelio escamoso del esófago (19).
con predisposición a transformación maligna. Sin embargo, El estudio endoscópico cuidadoso de heterotopías gástricas
bajas tasas de malignidad en estas lesiones en comparación esofágicas está indicado para la valoración de hallazgos que
con entidades como esófago de Barret han llevado a sugerir sugieran premalignidad. La identificación de irregularidad en
que las islas de mucosa ectópica gástrica no son per se lesio- la mucosa debe ser indicación para la toma de biopsia y estu-
nes premalignas (8-10, 16, 17). dios histopatológicos complementarios. La identificación
Este caso, que es uno de los primeros reportados de este de adenomas en la mucosa esofágica debe indicarse para su
tipo de entidad en Colombia, ayuda a reflexionar que el resección endoscópica; su porcentaje de histología vellosita-
riesgo de desarrollo de lesiones con potencial maligno en ria va a tener relación con su potencial de malignidad.
islas de mucosa gástrica ectópica clásicamente descritas
como de baja tendencia a la malignidad, aunque son raras, PARA LLEVAR A CASA
pueden presentarse.
En pacientes programados para endoscopia digestiva alta
CONCLUSIONES y especialmente aquellos que presenten algún tipo de sin-
tomatología esofágica alta como disfagia, globo faríngeo
En pacientes sometidos a estudios endoscópicos, princi- o síntomas de reflujo gastroesofágico, se sugiere realizar
palmente aquellos con enfermedad por reflujo gastroeso- una lenta y cuidadosa evaluación de la mucosa del esófago
fágico, se sugiere realizar una cuidadosa evaluación de la cervical y, de ser posible, utilizar cualquier técnica de cro-
mucosa esofágica, especialmente del esófago cervical, en moendoscopia digital para facilitar la identificación de los
busca de la presencia de estos parches de mucosa gástrica parches de mucosa gástrica ectópica.
ectópica. Es de suma importancia recordar que uno de los
indicadores específicos de calidad de la esofagogastroduo- Fuente de financiación
denoscopia es la realización del examen completo de cada
una de las estructuras (esófago, estómago y segunda por- Se declara que no existieron apoyos financieros para la rea-
ción del duodeno, incluida la retroflexión del estómago) lización de este manuscrito.
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Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina

radiomarcados en tumores neuroendocrinos: reporte
de caso
Radioguided surgery with radiolabeled somatostatin analogues in
neuroendocrine tumors: Case report
Sarai Morón,1* Oscar Guevara,2 Adriana Rosales,3 Julián Rojas.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
Introducción: el mejor tratamiento para los tumores neuroendocrinos es la resección completa del tumor, los
Citación: ganglios, e inclusive en casos seleccionados, las metástasis a distancia. En ocasiones, el tumor primario es
Morón S, Guevara O, Rosales A, Rojas J. Cirugía pequeño y de difícil localización preoperatoria o sus recaídas pueden ser difíciles de localizar en el terreno de
radioguíada con análogos de somatostatina
radiomarcados en tumores neuroendocrinos:
fibrosis por cirugías o tratamientos previos. La cirugía radioguíada ofrece una opción adicional de localización
reporte de caso. Rev Colomb Gastroenterol. intraoperatoria que hasta ahora no ha sido muy utilizada en tumores neuroendocrinos. Presentación del
2021;36(Supl.1):78-84. https://doi. caso: paciente de 59 años con antecedente de resección atípica de duodeno y páncreas por tumor neuroen-
org/10.22516/25007440.604
docrino grado 2 del duodeno un año antes. En la tomografía por emisión de positrones/tomografía computa-
............................................................................ rizada (PET/CT) 68Ga-DOTANOC se encontró un ganglio con sobreexpresión de receptores de somatostatina
1
Residente de cuarto año de medicina nuclear, en el mesenterio, sin otras lesiones a distancia. Por los antecedentes quirúrgicos y la dificultad de visualizar
Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, la lesión en las imágenes anatómicas (resonancia magnética [RM]) se decidió realizar la cirugía radioguíada.
Colombia.
2
Cirujano hepatopancreatobiliar, Instituto En el preoperatorio se administraron 15 mCi de tecnecio 99 metaestable-hidrazinonicotinilo-Tyr3-octreotida
Nacional de Cancerología, Universidad Nacional (99mTc-HYNIC-TOC) y se verificó la buena captación en el ganglio. En cirugía, luego de la disección inicial
de Colombia. Bogotá, Colombia. se utilizó la sonda gamma, que detectó una actividad 5 veces mayor en el ganglio, comparado con los
3
Fellow de medicina nuclear, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá,
tejidos vecinos, lo que permitió su localización y resección. La evolución fue adecuada y un año después no
Colombia. hay evidencia de recaídas. Conclusión: la cirugía radioguíada no ha sido muy utilizada en la localización
4
Médico nuclear, Instituto Nacional de intraoperatoria de tumores neuroendocrinos, pero es una buena alternativa en casos seleccionados, como el
Cancerología. Bogotá, Colombia.
presentado en este artículo, y permite la detección intraoperatoria y su resección completa.
*Correspondencia: Sarai Morón.
[email protected] Palabras clave
Tumores neuroendocrinos, medicina nuclear, cirugía radioguiada, tomografía por emisión de positrones.
............................................................................
Fecha recibido: 26/06/20 Abstract

Fecha aceptado: 23/09/20 Introduction: The best treatment for neuroendocrine tumors is complete resection of the tumor, lymph no-
des, and even distant metastases in selected cases. Sometimes, the primary tumor is small and difficult to
detect before surgery, or its relapses may be difficult to locate in the fibrosis field due to previous surgeries
or treatments. Although radioguided surgery allows for additional intraoperative localization, it has yet to be
widely used in neuroendocrine tumors. Case report: A 59-year-old patient with a history of atypical resection
of duodenum and pancreas due to grade 2 neuroendocrine tumor of the duodenum one year earlier. On
68Ga-DOTANOC PET/CT, a node with somatostatin receptor overexpression was found in the mesentery,
with no other distant lesions. Due to the surgical history and the difficulty in visualizing the lesion on anatomical
images (MRI), it was decided to perform the radioguided surgery. During the preoperative period, 15 mCi of
99m
Tc-HYNIC-TOC were administered verifying good uptake in the ganglion. Following the initial dissection, a
gamma probe was used, detecting 5 times more activity in the ganglion than in adjacent tissues, allowing for
localization and resection. The patient’s progress was satisfactory, and one year later there is no evidence
of relapse. Conclusion: Although radioguided surgery is not commonly used in the intraoperative location of
neuroendocrine tumors, it is a viable option in some situations, such as the one presented here, because it
allows for intraoperative detection and full resection.
Keywords
Neuroendocrine Tumors; Nuclear Medicine; Radioguided Surgery; Positron Emission Tomography.

INTRODUCCIÓN institucional que evidenció una masa quística que no realza
con el contraste, con medidas de 44 x 32 mm rodeando par-
Los tumores neuroendocrinos (TNE) son un grupo hete- cialmente el cuello del páncreas y otra masa de 26 x 15 mm
rogéneo de neoplasias originadas en las células neuroendo- con un leve realce en la fase arterial, en la luz de la primera
crinas. La mayoría de los TNE sobreexpresan receptores porción del duodeno. En marzo de 2017 el paciente fue
de somatostatina, fundamentalmente los tipos 2 y 5 (1). llevado a pancreatectomía parcial, duodenectomía parcial,
La Sociedad Europea de TNE (ENETS) recomienda la antrectomía y vaciamiento ganglionar en otra institución.
resección curativa del tumor con extirpación del tumor pri- El reporte de la patología es de un TNE bien diferenciado
mario, ganglios linfáticos regionales y metástasis hepáticas, de duodeno grado 2 (Organización Mundial de la Salud
cuando sea factible (2). [OMS], 2017), unifocal de 3 x 1,2 cm con compromiso
Sin embargo, las laparotomías recurrentes conducen a hasta la muscular propia, sin invasión linfovascular ni peri-
múltiples adherencias y alteran la anatomía, por lo que es neural, con índice mitótico de 1 x 10 cap; bordes de sección
difícil para los cirujanos diferenciar el tejido cicatricial o negativos, inmunohistoquímica (IHQ): Ki-67 del 10 % y
inflamatorio del maligno. El uso exitoso de la cirugía radio- positivo para sinaptofisina y citoqueratina (CK) AE1/AE3;
guíada (CRG) en otros procedimientos quirúrgicos, como negativo para cromogranina.
la detección de ganglios centinelas, de cáncer de tiroides y En septiembre de 2017 presentó deposiciones melénicas,
de adenoma paratiroideo, ha llevado a proponer el uso de la por lo que se realizó una nueva EVDA en la que se encontró
CRG en los TNE (3). mucosa fundocorporal con eritema en parches, remanente
La intervención quirúrgica en pacientes con TNE gas- del antro gástrico y luz intestinal normal. En octubre de
troenteropancreáticos puede ser un desafío en varios esce- 2017 se realizó una gammagrafía de receptores de somatos-
narios clínicos. Por una parte, algunos pacientes pueden tatina extrainstitucional, la cual presentó una captación en
tener tumores pequeños difíciles de localizar durante la el mesogastrio paramedial derecho, Krenning 3/4, positivo
exploración quirúrgica (4). Por otra parte, la localización para sobreexpresión de receptores de somatostatina, suges-
preoperatoria puede estar basada solamente en las imáge- tiva de recurrencia tumoral. Por consiguiente, se realizó un
nes funcionales, sin ser localizadas en imágenes convencio- PET/CT 68Ga-DOTANOC (3,5 mCi) (Figura 2) en abril
nales (tomografía axial computarizada [TAC], ecografía, de 2018 y se encontró un ganglio con sobreexpresión de
resonancia magnética nuclear [RMN]). La ubicación de las receptores de somatostatina localizado en el mesenterio,
lesiones puede ser difícil en sitios como la raíz mesentérica por encima de la tercera porción del duodeno con medidas
y el retroperitoneo (5). de 20 x 22 x 18 mm y valor máximo estandarizado de cap-
Sin embargo, la introducción de imágenes híbridas tación (SUVmáx) de 57,6 (Krenning 4/4), compatible con
preoperatorias (tomografía por emisión de fotón único/ persistencia tumoral. No se observaron otras lesiones con
tomografía computarizada [SPECT/CT] o tomografía por sobreexpresión de receptores de somatostatina en el lecho
emisión de positrones/tomografía computarizada [PET/ quirúrgico o a distancia.
CT]) ha mejorado aún más la precisión de las técnicas de Debido a que en las imágenes de TAC de abdomen de
CRG, que conducen a la resección de tumores primarios septiembre de 2017 no se evidenció el ganglio ya que no
pequeños, tumores residuales, recaídas locorregionales y era fácilmente visible y debido a la incertidumbre de la ana-
recurrencias distantes (6). tomía posoperatoria o el tipo de reconstrucción digestiva
Por tratarse de una técnica innovadora, se describe el que tenía, se planeó realizar una CRG luego de una discu-
caso clínico de un paciente con TNE del Instituto Nacional sión de la junta multidisciplinaria de TNE.
de Cancerología, Bogotá, Colombia (Figura 1). Para este El paciente fue llevado a resección de un ganglio mesen-
reporte se siguieron en su mayoría los lineamientos de la térico por laparotomía en agosto de 2018. Se administraron
guía CARE para reporte de casos (7). 15 mCi de tecnecio 99 metaestable-hidrazinonicotinilo-
Tyr3-octreotida (99mTc-HYNIC-TOC) intravenoso 5 horas
CASO CLÍNICO antes de la cirugía (Figura 3) y se localizó la lesión por
medio de una sonda gamma. Los hallazgos intraoperatorios
A continuación, se presenta el caso de un paciente de 59 fueron un ganglio mesentérico de 2 cm, con una actividad
años quien presentó dos episodios de sangrado digestivo, de 3052 cuentas que fue registrada por la sonda gamma. El
uno en junio de 2015 y otro en febrero de 2017. Se rea- tejido vecino de la lesión presenta una actividad menor de
lizó una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) en la 700 cuentas (Figura 4). La patología confirmó un ganglio
que se evidenció en ambos procedimientos una úlcera en linfático comprometido por TNE, conteo mitótico: 2 mito-
la tercera porción del duodeno no susceptible de biopsia. sis en 10 cap; índice de proliferación celular (Ki-67): 10 %,
En febrero de 2017 se realizó una TAC de abdomen extra- grado 2 de la OMS, 2017.
Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina radiomarcados en tumores neuroendocrinos: reporte de caso 79
Evaluación inicial
Paciente de 59 años sin comorbilidades previas

En junio de 2015 y febrero de 2017 presentó 2 episodios de sangrado digestivo (melenas)
Febrero de 2017: se realizó el diagnóstico de una masa quística rodeando el cuello del páncreas y otra
masa en la primera porción del duodeno
Intervención
terapéutica inicial
Marzo de 2017: pancreatectomía parcial, duodenectomía parcial, antrectomía y vaciamiento ganglionar
extrainstitucional
Evaluación diagnóstica: reporte de patología: TNE bien diferenciado grado 2, OMS 2017, de duodeno
unifocal de 3 x 1,2 cm. IHQ: Ki-67 del 10 % y positivo para sinaptofisina y CK AE1/AE3; negativo para
cromogranina
Seguimiento
Septiembre de 2017: presentó nuevamente un episodio de sangrado digestivo (melenas). Se realizó una
EVDA la cual mostró un remanente del antro gástrico y luz intestinal normal
Abril de 2018: PET/CT 68Ga-DOTANOC: ganglio con sobreexpresión de receptores de somatostatina

en el mesenterio, de 20 x 22 x 18 mm y SUVmáx de 57,6 (Krenning 4/4), compatible con persistencia
tumoral. No se observaron otras lesiones con sobreexpresión de receptores de somatostatina en el lecho
quirúrgico o a distancia
Agosto de 2018: resección de un ganglio mesentérico por laparotomía en agosto de 2018. Se

administraron 15 mCi de 99mTc-HYNIC-TOC intravenoso 5 horas previas a la cirugía y se localizó la lesión
por una sonda gamma
Patología: ganglio linfático comprometido por TNE, conteo mitótico: 2 mitosis en 10 cap. índice de
proliferación celular (Ki-67): 10 %, grado 2, OMS, 2017
Última valoración Enero de 2020: paciente asintomático. Resonancia magnética de abdomen de este mismo mes sin
clínica lesiones que sugieran recurrencia tumoral.
Figura 1. Flujograma de la evolución clínica del paciente.
Después de la CRG, el paciente continuó en seguimiento La resección quirúrgica es la mejor opción de tratamiento
por el servicio de endocrinología oncológica y gastroente- curativo para pacientes con TNE en etapa temprana. La
rología de la institución. La última valoración fue en enero extirpación completa del tumor es un factor pronóstico
de 2020 con RMN de abdomen del mismo mes que no importante en pacientes con TNE gastroenteropancreáti-
evidenció lesiones que sugirieran una recurrencia tumoral. cos (9), ya que mejora la calidad de vida y reduce la inci-
Actualmente, el paciente se encuentra asintomático. dencia de metástasis. Por esta razón, la capacidad de lograr
la resección R0 o R1 se ha relacionado con mejores resulta-
DISCUSIÓN dos en la supervivencia (3).
Asimismo, la determinación de la extensión del tumor
La incidencia de TNE gastroenteropancreáticos ha aumen- (localización y metástasis) y la ubicación del tumor pri-
tado aproximadamente a 7,8 casos por 100 000 personas mario es esencial en el manejo de los TNE. Ciertas locali-
cada año y la prevalencia es de aproximadamente 35 casos zaciones, como el intestino delgado, pueden asociarse con
por cada 100 000 personas (8). multicentricidad y se debe tener cuidado para garantizar

Figura 2. Paciente de 59 años, con TNE de duodeno. La PET/CT con 68Ga-DOTANOC mostró un ganglio con sobreexpresión
de receptores de somatostatina, localizado en el mesenterio (flechas), por encima de la tercera porción del duodeno de 20 x 22 x
18 mm y SUVmáx de 57,6 (Krenning 4/4). A. Imagen de máxima intensidad. B. Corte coronal de TAC de baja dosis. C. Imagen
de fusión de PET/CT.
Figura 3. Gammagrafía de receptores de somatostatina con 99mTc-HYNIC-TOC el día de la cirugía. Se muestra la captación en
el mesogastrio (flechas) correspondiente a un ganglio con sobreexpresión de receptores de somatostatina (Krenning 4/4) ya
conocido en la PET/CT con 68Ga-DOTANOC previo.
A B
últimos 25 años. El término CRG incluye un conjunto de
técnicas pre-, intra- y posoperatorias, cuya característica
principal es la inyección de un radiofármaco asociado con
el uso intraoperatorio de una sonda portátil de conteo de
radiactividad (conocido como sonda gamma) que per-
mite que los cirujanos identifiquen y remuevan los tejidos
diana que acumulan la radiactividad (6). La sonda gamma
proporciona información visual y audible de la tasa de
recuento de radiactividad (rango 0-25 000 cuentas por
segundo [cps]) a medida que el tumor es abordado por el
cirujano (9).
La ubicación de la lesión con la sonda gamma intraopera-
toria requiere una relación entre las cps del tumor/cps del
fondo de al menos 1,5 para confirmar dicha localización
Figura 4. A. Radiolocalización exitosa de adenopatía mesentérica. B. (5). En nuestro caso en mención, la relación tumor/fondo
Sonda gamma utilizada.
fue de 4,3, por lo que la localización del ganglio fue exitosa.
La exploración con la sonda gamma ha identificado un 57
% más lesiones de TNE en comparación con la exploración
una adecuada resección (10). La localización intraoperato- manual por el cirujano; asimismo, podría identificar aque-
ria puede lograrse usando técnicas de cirugía tradicional, llas lesiones que miden entre 0,5 y 1 cm con alta eficiencia
radiológicas y endoscópicas, que incluyen palpación, mar- (5). Por consiguiente, el uso de las sondas gamma tiene un
cación endoscópica y ultrasonido intraoperatorio (11). alto grado de especificidad y se puede utilizar para ayudar
Además de lo anterior, los TNE se pueden detectar con a los cirujanos a localizar pequeñas lesiones tumorales, que
técnicas de CRG mediante el uso de radiotrazadores y una son difíciles de ubicar a simple vista (9).
sonda de detección gamma (11). El radiofármaco se admi- En uno de los estudios más grandes, con 44 pacientes (22
nistra antes de la cirugía o intraoperatoriamente, y la sonda de origen gastrointestinal) utilizando galio 68-DOTATATE,
gamma se usa para detectar el tumor primario, la afectación se encontró que con una relación tumor/tejido vecino de
ganglionar o la enfermedad metastásica (12). 2,5, la sensibilidad fue del 90 % y la especificidad fue del 25
La CRG ha demostrado su utilidad en TNE, tanto en la %; y con una relación de 16, la sensibilidad descendió al 54
detección de tumores ocultos como de pequeño tamaño %, pero la especificidad aumentó al 81 % (4).
(1). Esta es una técnica para optimizar la identificación y La CRG con análogos de somatostatina radiomarca-
resección quirúrgica completa de todos los posibles sitios dos está disponible con diferentes radiotrazadores como
de la enfermedad (13). En el contexto de la recaída tumoral 111
In-pentetreotida, 99mTc-análogos de somatostatina y
o ganglionar, se realiza previamente a la CRG una estadifi- 68
Ga-análogos de somatostatina (13); este último con
cación con imágenes funcionales con PET/CT 68Ga dota- mayor tasa de detección porque tiene mayor energía de
péptidos en todos los pacientes, el cual valora la expresión emisión. La tasa de detección es del 94 % (3), la cual es
de receptores de somatostatina y la extensión de la enfer- mayor en comparación con los otros radiotrazadores. Sin
medad, si está localizada o si presenta enfermedad a distan- embargo, en nuestro medio aún no se encuentra disponible.
cia. En el caso de que la enfermedad esté localizada en un En el caso mencionado, el radiofármaco que se usó fue
sitio de difícil acceso o la lesión sea de pequeño tamaño, se 99m
Tc-HYNICTOC, que es un análogo de la somatosta-
considera que es el paciente ideal para realizar la resección tina. Este fue desarrollado inicialmente por Behé y Maecke
con CRG. En este paciente en quien ya se había realizado (14) en el 2000, el cual posee adecuadas características
la resección del tumor primario y con exámenes de gam- clínicas como elevada y específica afinidad por receptores
magrafía 99Tc-HYNIC-TOC y PET/CT 68Ga dota-péptido de somatostatina, buena biodistribución, excreción renal,
previos que no mostraban compromiso de otra lesión, se baja exposición a la radiación, disponibilidad y costo-efec-
realizó la resección del ganglio comprometido, teniendo en tividad. Este trazador proporciona, además de alta calidad
cuenta su localización en la raíz del mesenterio, lo que hace de imagen, un diagnóstico más temprano (imágenes a los
difícil realizar alguna linfadenectomía formal. Están indi- 10 minutos-4 horas) (1). El uso de este radiofármaco se ha
cadas las linfadenectomías de los ganglios periduodenales reportado poco en la literatura, con 9 casos en el intestino
durante la resección del tumor primario. delgado (1), por lo cual vale la pena destacar su utilidad.
La CRG es la aplicación de la medicina nuclear que, junto En nuestro paciente se pudo realizar la resección de una
con la PET/CT, ha tenido un crecimiento relevante en los adenomegalia mesentérica exitosa gracias a la CRG con

análogos de receptores de somatostatina radiomarcados. comparación con pacientes similares que no tuvieron CRG
Sin embargo, existen otros factores para la realización de para determinar si este enfoque terapéutico reduce la tasa
una resección exitosa, dentro de los que se encuentran el de enfermedad persistente o recurrente en pacientes con
apropiado diagnóstico preoperatorio para localizar los TNE (4). Dada la baja frecuencia de estas presentaciones,
sitios de la enfermedad, la obtención adecuada de exposi- se considera poco factible la opción de realizar un ensayo
ción de la lesión durante la cirugía y el rendimiento de la clínico aleatorizado.
sonda gamma para la detección de las lesiones (13). En estas patologías es importante la discusión multidisci-
En caso de que no sea posible la CRG porque no está dis- plinaria de los casos para buscar las mejores opciones diag-
ponible, los cirujanos usan la palpación manual o el ultra- nósticas y terapéuticas, así como también debe garantizarse
sonido intraoperatorio para identificar pequeñas lesiones; este tipo de tratamientos en centros con suficiente experti-
sin embargo, la detección correcta puede ser un reto aun en cia y recursos, como en nuestra institución. En este caso,
casos en los que se cuenta con cirujanos expertos, debido al fue importante esta interacción entre las diferentes especia-
tamaño milimétrico y múltiples localizaciones en el mismo lidades para obtener la resección completa de la lesión.
paciente. Aunque faltan muchos estudios, es necesario un
análisis más profundo para aclarar el rendimiento de la CONCLUSIÓN
CRG, si esta aumenta el número de resecciones y en qué
afecta el procedimiento quirúrgico, así como la superviven- La CRG es una técnica factible en la localización de TNE,
cia de dichos pacientes (15). que detecta más lesiones y de menor tamaño que las prue-
En el futuro, estudios prospectivos con cohortes más bas de imagen prequirúrgicas y la palpación por el cirujano.
grandes de pacientes plantearán la eficacia de la CRG para El 99mTc-HYNICTOC es un radiofármaco útil en la loca-
minimizar los síntomas, el efecto sobre la calidad de vida y lización intraoperatoria de TNE intestinales, hasta ahora
la supervivencia global junto con el riesgo intra- o perio- poco reportado en la literatura, pero que se convierte en
peratorio (3). A largo plazo, se requiere el seguimiento y la una alternativa en la localización de dichos tumores.
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Enfermedad de Crohn con compromiso extenso

y manifestaciones extradigestivas inusuales: a
propósito de un caso
Crohn’s disease with extensive involvement and rare extraintestinal
manifestations: A case report
Gabriel Mosquera-Klinger,1* Nathalie Yepes-Madrid,2 Jhon Jaime Carvajal-Gutiérrez.1
Resumen
ACCESO ABIERTO
La enfermedad de Crohn (EC) es considerada una entidad inmunológicamente mediada que compromete
Citación: el tracto digestivo. Su compromiso suele ser transmural y puede afectar cualquier parte del tubo digestivo,
Mosquera-Klinger G, Yepes-Madrid N, desde la cavidad oral hasta el ano. Aunque se sabe que su extensión es variable, es poco habitual ver un
Carvajal-Gutiérrez JJ. Enfermedad de Crohn
con compromiso extenso y manifestaciones
compromiso extenso y multiorgánico. Se presenta el caso de un paciente joven, quien debutó con síntomas
extradigestivas inusuales: a propósito pulmonares asociados con la EC y años más tarde se presentaron los síntomas digestivos y de la vía biliar.
de un caso. Rev Colomb Gastroenterol. El tratamiento se basó en la terapia con anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), con
org/10.22516/25007440.605
lo cual se obtuvo una respuesta clínica satisfactoria. La relevancia clínica de este caso es la forma de pre-
sentación clínica tan florida, tanto por el compromiso gastrointestinal extenso como por las manifestaciones
............................................................................
extradigestivas tan infrecuentes.
1
Especialista en Medicina interna,
gastroenterología y endoscopia digestiva,
Unidad de gastroenterología y endoscopia del Palabras clave
Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. Enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante, enteritis.
2
Médico general, Pontificia Universidad
Javeriana, seccional Cali. Cali, Colombia.
Abstract
*Correspondencia: Gabriel Mosquera-Klinger. Crohn’s disease (CD) is considered an immunologically mediated entity that involves the digestive tract. It is
[email protected]
characterized by transmural inflammation and can affect any part of the digestive tract, from the oral cavity
............................................................................
to the anus. Although it is recognized that its severity varies, extensive and multiple organ failure is unusual.
Fecha recibido: 28/06/20 We present the case of a young patient, who initially presented with pulmonary symptoms associated with
CD. Years later, digestive and bile duct symptoms appeared. Treatment was based on anti-tumor necrosis
factor-alpha antibody therapy, resulting in a satisfactory clinical response. The clinical relevance of this case
is its full-blown presentation, which includes extensive gastrointestinal involvement and rare extraintestinal
manifestations.
Keywords
Crohn’s disease; Sclerosing cholangitis; Enteritis.
INTRODUCCIÓN el hallazgo patognomónico del diagnóstico microscópico en

la EC, pero solo logran detectarse en el 40 %-60 % de los seg-
La enfermedad de Crohn (EC) puede afectar cualquier segmentos de intestino resecados como piezas quirúrgicas y en
mento del tracto digestivo. Esta se caracteriza por presentar biopsias endoscópicas en un 15 %-36 % (3).
compromiso segmentario y transmural. Los hallazgos histo- Por una parte, en relación con la localización de la enfer-
patológicos más comunes son presencia de criptitis, agrega- medad, el compromiso más común es en íleon terminal en
dos linfoides y granulomas (1, 2). El granuloma se considera dos tercios de pacientes, la región ileocolónica (40 %-50 %),

el intestino delgado aislado (30 %-40 %) y el colon (15 %- compatibles. El paciente refirió cefalea ocasional, por lo que se
25 %) (4). Es menos frecuente el compromiso del tracto le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de cere-
digestivo superior, en el que puede presentarse entre el 0,4 % bro que mostró un pequeño aneurisma y, con estos datos, se
y el 16 % de casos (4); solo el 0,2 % de pacientes tiene com- realizó una impresión diagnóstica de enfermedad de Behçet,
promiso esofágico, seguido de estómago y duodeno (entre con lo que le prescribieron tratamiento con metotrexato 10
1 % y 4 %) (4-7). Por otra parte, las manifestaciones extradi- mg/semana y continuaron con prednisolona 50 mg/día.
gestivas como la colangitis esclerosante primaria (CEP) y las Los síntomas generales y respiratorios mejoraron por
manifestaciones pulmonares son muy raras en la EC (8-11). completo y permaneció asintomático durante un período
Se presenta el caso de un paciente que debutó con mani- mayor de 1 año, al cabo del cual comenzó a presentar poli-
festaciones pulmonares y años más tarde presentó manifes- dipsia, polifagia y poliuria. Durante ese año no tuvo segui-
taciones variadas que afectaron el tracto digestivo en toda mientos por reumatología. Se diagnosticó diabetes mellitus
su extensión, además de la afectación de la vía biliar. con hemoglobina glucosilada (HbA1c): 8,5 %, por lo que se
indicó el manejo con insulina basal y descenso progresivo
CASO CLÍNICO de esteroides. Por la notable mejoría clínica se retiraron
progresivamente los esteroides orales. Al ser descontinua-
Se presenta el caso de un paciente de 43 años, con historia dos presentó deposiciones diarreicas y dolor abdominal
de aftas orales recurrentes, malestar general, fiebre nocturna, tipo cólico, por lo que se le prescribieron diferentes esque-
tos seca, con una pérdida involuntaria y significativa de peso. mas de tratamiento con metronidazol, antibióticos orales
En el examen físico lucía caquéctico, febril y con ruidos res- y antidiarreicos, con lo cual controlaba sus síntomas de
piratorios anormales. Por esta razón, se realizaron múltiples forma ocasional. Con el tiempo hubo un aumento en la fre-
estudios en los que se documentó un área cicatricial con cuencia defecatoria hasta 25-30 deposiciones al día, a veces
cavitación de 6 mm en el lóbulo superior izquierdo, engro- con sangre, moco, pujo y tenesmo, y una pérdida de peso
samientos peribronquiales hacia el lóbulo inferior izquierdo, de 20 kg en 6 meses. Por este cuadro fue hospitalizado y en
una pequeña lesión nodular en la base derecha y adenopatías la admisión en nuestro hospital en el examen físico estaba
perihiliares grandes en la tomografía axial computarizada pálido, adelgazado (peso de 41 kg, con peso habitual de 61
(TAC) de tórax contrastada. Se realizó una fibrobroncosco- kg), taquicárdico (frecuencia cardíaca [FC] en 122 latidos
pia en la que se observó una endobronquitis grave nodular por minuto [lpm]) con dolor difuso a la palpación abdo-
y cuyas biopsias mostraron inflamación crónica activa sin minal, sin irritación peritoneal ni visceromegalias. Los exá-
granulomas, las tinciones de Ziech-Nielsen (ZN) y plata menes de laboratorio de ingreso se muestran en la Tabla 1.
metenamina fueron negativos; en el lavado broncoalveolar Se realizaron estudios endoscópicos en nuestra institu-
(BAL) los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias ción y se observaron lesiones que recuerdan pseudodiver-
fueron negativos; la baciloscopia, hidróxido de potasio tículos (como en sacabocados) en el esófago distal (Figura
(KOH) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para 1 A); mucosa gástrica de aspecto granular, apariencia de
tuberculosis (TB) fueron negativos. Además, se solicitaron empedrado, principalmente en el cuerpo distal y el antro,
anticuerpos antinucleares, anticuerpo anticitoplasma de con una úlcera inflamatoria en la región pilórica (Figura 1
neutrófilo de tinción perinuclear (p-ANCA) y de tinción B) y formaciones pseudodiverticulares de aspecto inflama-
citoplasmática (c-ANCA) que fueron negativos, enzimoin- torio crónico en el duodeno (Figura 1 C). La colonoscopia
munoanálisis de adsorción (ELISA) y virus de la inmuno- mostró una mucosa con una grave inflamación de todo el
deficiencia humana (VIH) negativo. Por los hallazgos nega- colon, con estenosis inflamatoria en la válvula ileocecal y
tivos, se decidió realizar una lobectomía segmentaria por múltiples úlceras inflamatorias en el íleon distal (Figura 1
toracoscopia: en la descripción de hallazgos macroscópicos D-F). Se solicitó una enterorresonancia (entero-RMN) en
se evidenciaron zonas blanquecinas grumosas que recor- la que se evidenció compromiso extenso de todo el intes-
daron los granulomas caseificantes. La patología de estas tino delgado por engrosamiento difuso, concéntrico, asi-
muestras fue negativa para granulomas o infecciones granu- métrico e irregular desde el estómago hasta el recto (Figura
lomatosas, pero se reportó una neumonía fibrinoide organi- 2 A). Por la elevación de FA y GGT se realizó una colangio-
zada con microabscesos. Se inició el tratamiento antibiótico RMN en la que se encontraron segmentos estenóticos lisos
parenteral y con la impresión diagnóstica de granulomatosis y cortos que alternan con segmentos de mayor calibre en
de Wegener fue dado de alta con prednisolona 50 mg/día y la vía biliar intrahepática derecha e izquierda asociado con
evaluación ambulatoria por reumatología. realce difuso de las paredes por un fenómeno inflamatorio
En la consulta de reumatología se opinó que el diagnóstico inespecífico (Figura 2 B). Las biopsias colónicas mostra-
de granulomatosis de Wegener se descarta por la ausencia de ron una mucosa ulcerada con distorsión de criptas, dismi-
vasculitis, ANCA negativos y los hallazgos histológicos no nución de células caliciformes, infiltrado linfoplasmocita-

Tabla 1. Exámenes de laboratorio al ingreso de la hospitalización rio en la lámina propia, exocitosis de polimorfonucleares y
formación de microabscesos, Con tinción ZN, tinción ZN
Exámenes Resultados del Valores de referencia
paciente
modificada, tinción de PAS (periodic Acid-Schiff) y citome-
galovirus (CMV) negativos.
Hemoglobina 8,1 g/dL 13-17 g/dL Los datos clínicos y radiológicos, y los reportes de biop-
Hematocrito 25,6 % 42 %-52 % sias fueron compatibles con enfermedad de Crohn con un
Volumen 74,7 fL 78-98 fL compromiso extenso en el tracto digestivo, asociado con
corpuscular medio CEP. La escala de gravedad Crohn’s Disease Activity Index
Leucocitos 24500 mm3 4500-11 000 mm3
(CDAI) fue de 623, por lo cual se decidió el tratamiento
con hidrocortisona 100 mg cada 8 horas intravenosa, mesa-
Neutrófilos 21900 mm3, 89,4 % 1500-6000 mm3, 50 %-70 % lazina oral 1 gramo cada 8 horas y azatioprina 2 mg/kg/
VSG 90 Hasta 20 día. Los estudios de tamizaje de enfermedades infecciosas
PCR 21,79 mg/dL 0,01-0,82 mg/dL fueron negativos, por lo cual se formuló intrahospitalaria-
mente terapia biológica (infliximab) a 10 mg/kg/dosis en
Creatinina 0,61 mg/dL 0,60-1,10 mg/dL
un esquema de inducción acortado (semanas 0, 1 y 4). Con
FA 202 U/L 40-150 U/L este tratamiento empezó a mejorar desde el tercer día, con
GGT 165 U/L 12-64 U/L una disminución progresiva del gasto fecal y los reactantes
de fase aguda. A la semana, se realizó el cambio de esteroi-
ALT y AST 6 y 10 U/L 5-34 U/L
des intravenosos a orales (y se dejó la prednisolona de 40
Glucemia 130 mg/dL Hasta 100 mg/dL mg/día por 1 mes) y se le indicó suspender de forma gra-
ALT: alanina-aminotransferasa; AST: aspartato-aminotransferasa; dual el esteroide. En aproximadamente 2 semanas mejoró
FA: fosfatasa alcalina; GGT: γ-glutamiltransferasa; VSG: velocidad de de forma casi completa el dolor abdominal, mejoría en la
sedimentación globular. consistencia de las heces y desaparición del sangrado.
A B C
D E F
Figura 1. A. Hallazgos endoscópicos en el esófago distal, aspecto de sacabocados. B. Visión endoscópica en el antro gástrico: mucosa de apariencia
nodular, aspecto empedrado. C. En el duodeno se evidencia de muescas de Kerckring, apariencia de sacabocados. D. Grave compromiso de la válvula
ileocecal. E y F. Cambios inflamatorios con múltiples úlceras de tamaños variables en el colon.
Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales: a propósito de un caso 87
A B
Figura 2. A. Entero-RMN: cambios inflamatorios dados por el engrosamiento difuso en todo el tracto digestivo. B. Colangiorresonancia en la que se
evidencian estenosis cortas, lisas, con realce de la vía biliar intrahepática, hallazgos compatibles con CEP.
Se realizó el seguimiento de la clínica de la enfermedad monar por la EII es la manifestación extradigestiva más rara,
inflamatoria intestinal (EII) en el hospital a los 4 meses y pero es probable que su prevalencia real sea desconocida
se refirió una notable mejoría de sus síntomas. Tenía una (8-10). Las manifestaciones pulmonares son variables y se
frecuencia defecatoria de 3 veces al día, consistencia Bristol describen al menos 4 formas de presentación: enfermedad
4, sin sangrado rectal y dolor abdominal ocasional de tipo de pequeña vía aérea, compromiso parenquimatoso, com-
cólico no incapacitante que mejoraba con antiespasmódi- promiso vascular y, raramente, la serosa (13). Hay varias
cos. En el examen físico presentó aumento de peso (52 kg) hipótesis sobre la conexión o eje pulmón-intestino. Los pul-
sin dolor abdominal ni visceromegalias, con un puntaje de mones e intestinos provienen de la misma línea de células
CDAI de 213. Se dejó con terapia combinada (con azatio- embrionarias en la región anterior del endodermo. Estos
prina a 100 mg/día e infliximab 5 mg/kg/cada 2 meses). órganos tienen en común las células columnares de revesti-
No se lograron más controles en nuestra institución por miento, las células caliciformes y el tejido linfoide de la sub-
temas administrativos con su aseguradora. mucosa, por lo que se plantea que el eje pulmón-intestino
puede desarrollar reacciones inflamatorias similares debido a
DISCUSIÓN estas características anatomo-histológicas compartidas (13,
14). Una segunda hipótesis es la teoría del antígeno com-
Reportamos el caso de un paciente joven que debutó con partido, en la que se señala que los epitelios del intestino y
manifestaciones respiratorias mucho antes de presentarse de los pulmones están expuestos a los mismos antígenos, y
las manifestaciones gastrointestinales de la EC. En este caso esta exposición compartida puede inducir una inflamación
se realizaron múltiples estudios en los que se descartaron similar en ambos sistemas. Otras teorías aducen que, durante
enfermedades infecciosas tipo TB y micosis profundas; la activación de la respuesta inmunitaria celular, los linfoci-
también fueron descartadas las enfermedades granulo- tos tienen un sistema de búsqueda basado en quimiocinas
matosas crónicas como la sarcoidosis, granulomatosis de y receptores de quimiocinas que permiten una adecuada
Wegener (por ANCA negativos, histopatología negativa migración al tejido apropiado. En los pacientes con EII, este
incluso del producto de una lobectomía segmentaria). sistema de migración podría ser aberrante y menos especí-
Adicionalmente, presentó una respuesta clínica buena fico, por lo cual los linfocitos pueden invadir el intestino y
cuando se administró el tratamiento con esteroides e inmu- otros órganos como los pulmones (13).
nomodulador durante un largo período. Es probable que la dificultad en el diagnóstico de las
La afectación pulmonar relacionada con la EII fue descrita manifestaciones pulmonares de la EC se deba a que las
en 1976 por Kraft y colaboradores (12). El compromiso pul- manifestaciones pulmonares pueden presentarse sin coin-

cidir con el comienzo de la enfermedad intestinal, por lo suena atractivo, hasta el momento no se ha logrado estable-
cual el médico no las relaciona (como en este caso); o que cer el impacto clínico que tiene el vedolizumab en la CEP.
se presenten hallazgos subclínicos, en cuyo caso el paciente En un estudio multicéntrico reciente con 102 pacientes con
no percibe síntomas, por lo que el médico no investiga CEP y EII, no hubo diferencias significativas en la respuesta
dicha asociación (9). bioquímica al vedolizumab, aunque el nivel de fosfatasa
La sarcoidosis y la enfermedad de Wegener son las enti- alcalina disminuyó en un 20 % o más en un subconjunto de
dades que representan el mayor reto diagnóstico del com- pacientes (18). El vedolizumab parece ser bien tolerado y la
promiso pulmonar por EC (10). Incluso, se han reportado respuesta general de la EII fue la misma que la esperada en
casos de sobreposición de EC/sarcoidosis. En cambio, los pacientes sin CEP (18).
aunque la granulomatosis de Wegener tiene hallazgos pul- Aunque está descrito que la EC es una enfermedad que
monares similares a la EC, su compromiso gastrointestinal podría afectar el tracto digestivo en toda su extensión, es
es muy infrecuente (10). menos frecuente el compromiso en el tracto digestivo supe-
La CEP es una enfermedad inflamatoria crónica de los rior (1); además, hay datos que sugieren que el pronóstico
ductos biliares que causa estenosis y colangitis recurrente. de la enfermedad suele ser peor cuando hay compromiso
Esta tiene una alta correlación con la EII (en especial con alto (5, 19, 20). En Italia se llevó a cabo el primer y único
la colitis ulcerativa [CU]), en la que se estima que entre el estudio prospectivo conocido hasta el momento en pacien-
50 % y el 80 % de pacientes tienen EII concomitante (11). tes con EC para la búsqueda activa de hallazgos en el tracto
Los pacientes con CEP tienen 2 veces más riesgo de cán- digestivo superior. En todos los pacientes se realizó una
cer en general y 40 veces más riesgo de cáncer hepatobiliar endoscopia con toma de biopsias para el estudio histopa-
primario (15). Las manifestaciones biliares relacionadas tológico y la detección de Helicobacter pylori en las semanas
con la EC están subestimadas, ya que un gran número de 0 y 12 después de recibido un esquema de tratamiento. En
pacientes es asintomático. Los individuos que cursan con- esta serie se recolectaron 119 pacientes con diagnóstico
comitantemente con EII y CEP tienen un peor pronóstico, de EC; de estos, se encontró compromiso gastroduodenal
en especial porque tienen un mayor riesgo de presentar un atribuible a la EC en 19 pacientes (16 %). De estos pacien-
cáncer colorrectal. Los mecanismos exactos no son claros, tes, 11 recibieron tratamiento con anti-TNF (11/19),
pero sí hay una clara evidencia de que el riesgo de cáncer 10 de ellos con infliximab, adalimumab en 1 de ellos y 8
colorrectal es mayor en pacientes con EII y CEP, que en EII recibieron inhibidores de la bomba de protones (IBP) y
o CEP solos (15, 16). otras terapias (5-ASA, inmunomoduladores y, 1 de ellos,
En cuanto al tratamiento farmacológico de la CEP con esteroides). Los resultados anotados por los autores mues-
o sin EII, no difieren mucho en la actualidad. Los medi- tran cicatrización mucosa en 8 de 11 pacientes (72,7 %)
camentos anti-TNF no han logrado demostrar un control del grupo de terapia biológica con anti-TNF frente a 1 de
de la actividad inflamatoria en la vía biliar, independiente- 8 pacientes (12,5 %) con IBP y otras terapias, con una
mente de su efectividad sobre la inflamación en el intestino. diferencia significativamente estadística (p < 0,001). Los
En la actualidad, se ha estado proponiendo el manejo de autores de dicho estudio sugieren que se debería hacer una
estos casos con vedolizumab, que es un anticuerpo mono- EVDA con toma de biopsias en todos los pacientes con EC,
clonal humanizado dirigido selectivamente a la integrina con el fin de establecer correctamente la distribución de la
a4b7. Este tiene un perfil de seguridad superior cuando enfermedad (7).
se compara con los agentes anti-TNF-α existentes (17). A pesar de que la EC se reconoce como una enfermedad
El sustento teórico se fundamenta en que se ha logrado que puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, su
demostrar que las moléculas de adhesión intestinal como compromiso gastrointestinal extenso y multiorgánico es
el ligando 25 de quimiocina (CCL25) y la molécula de muy infrecuente. Por esta razón, no hay datos en la literatura
adhesión celular adresina de la mucosa 1 (MAdCAM-1) sobre cómo debe ser el seguimiento y tratamiento a largo
se expresan de forma aberrante en el hígado de pacientes plazo de estos pacientes. Pero sí hay información reciente en
con CEP, lo que favorece el reclutamiento de las células T relación con el seguimiento o tamización de cáncer de colon
efectoras derivadas del intestino que expresan el receptor en pacientes con CEP y EII, en los que se recomienda realizar
de quimiocina 9 (CCR9) y a4b7. Aunque el mecanismo una colonoscopia con ileoscopia cada año (15).
Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales: a propósito de un caso 89
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Dermatomiositis y cáncer colorrectal: reporte de caso

y revisión de la literatura
Dermatomyositis and colorectal cancer: Case report and literature review
Mario Andrés Jaramillo-Santos,1 Andrés Sánchez-Gil,2 Andrés Valencia-Uribe,3* Lázaro Arango-Molano.4
Resumen
ACCESO ABIERTO
Los pacientes con dermatomiositis presentan un mayor riesgo de asociación con patología maligna subyacen-
Citación: te, sin conocerse una causa precisa de esta relación. Son múltiples las posibles localizaciones anatómicas,
Jaramillo-Santos MA, Andrés Sánchez-Gil entre las que se incluyen los ovarios, mamas, zona gástrica, zona colorrectal, sangre, pulmones y próstata.
A, Valencia-Uribe A, Arango-Molano L.
Dermatomiositis y cáncer colorrectal: reporte
Se presenta el caso de una mujer de 58 años que durante el estudio de pérdida anormal de peso manifestó
de caso y revisión de la literatura. Rev Colomb debilidad muscular grave y alteraciones dermatológicas asociadas con el hallazgo de adenocarcinoma del
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):91-97. https://doi. colon transverso.
org/10.22516/25007440.615
............................................................................
Palabras clave
1
MD, internista, gastroenterólogo. Docente, Dermatomiositis, malignidad, cáncer colorrectal, síndrome paraneoplásico.
Universidad de Caldas, Unión de Cirujanos
S. A. S. Manizales, Colombia.
2
MD, cirujano general, gastroenterólogo Abstract
clínico-quirúrgico. Docente, Universidad de Patients with dermatomyositis are more likely to have an underlying malignancy, although the exact cause of
Caldas, Unión de Cirujanos S. A. S. Manizales,
Colombia. this association is unknown. There are multiple possible anatomical sites, including ovaries, breasts, stomach,
3
MD, cirujano general, fellow en colorectum, blood, lungs, and prostate.
gastroenterología clínico-quirúrgica, We present the case of a 58-year-old woman who during abnormal weight loss study showed severe
Universidad de Caldas, Unión de Cirujanos
muscle weakness and skin alterations, associated with finding of adenocarcinoma of the transverse colon.
4
MD, cirujano general, gastroenterólogo
clínico-quirúrgico. Coordinador, posgrado
de gastroenterología clínico-quirúrgica,
Keywords
Universidad de Caldas. Unión de Cirujanos Dermatomyositis: Malignancy; Colorectal cancer; Paraneoplastic syndrome.
*Correspondencia: Andrés Valencia-Uribe.

[email protected]
............................................................................

INTRODUCCIÓN cular y asociada con lesiones cutáneas. Existe una mayor

frecuencia de malignidad en los pacientes con dermato-
La dermatomiositis es una enfermedad del colágeno miositis que en la población general. Es frecuente que la
ampliamente estudiada, caracterizada por debilidad mus- dermatomiositis sea de causa paraneoplásica y las altas

tasas de detección de cáncer tras el diagnóstico de derma- mía, con un reporte histopatológico de 2 adenomas tubu-
tomiositis hacen necesaria la investigación con respecto a lares con displasia de alto grado focal sin compromiso
la búsqueda del mismo, teniendo en cuenta el grupo etario pedicular, bordes de resección libres de lesión y sin com-
y la clínica de cada individuo (1-3). Adicionalmente, se ha promiso ganglionar. 2 meses después, en la colonoscopia
descrito como una manifestación paraneoplásica de patolo- total de seguimiento se encontró, además de los cambios
gía maligna gastrointestinal. posquirúrgicos, un pólipo sésil de 40 x 20 mm en el colon
Los cánceres más frecuentemente asociados con der- transverso inmediatamente distal a la anastomosis (biop-
matomiositis son el ovárico, pulmonar, de mama, gástrico, sia: adenoma velloso con displasia de bajo grado) (Figura
colorrectal, pancreático y el linfoma no hodgkiniano (3-6). 4); debido a este hallazgo, se llevó a una nueva cirugía
con ampliación de la colectomía, omentectomía y nueva
CASO CLÍNICO anastomosis ileocolónica con un reporte histopatológico
de adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado y
Se trata de una mujer de 58 años de edad quien consultó adenocarcinoma in situ inmediatamente distal a la anasto-
por un cuadro de pérdida anormal de peso de 6 kg en el mosis previa, sin signos de infiltración, bordes de resección
último semestre, asociado con hematoquecia escasa y libres, sin compromiso ganglionar ni del omento mayor. 6
deposiciones diarreicas ocasionales, sin antecedentes meses después se realizó una nueva ileocolonoscopia con
patológicos, con antecedente familiar de cáncer de colon un único hallazgo de pólipo de 4 mm en el recto superior
(hermana durante la quinta década de la vida). Se realizó resecado con asa fría (patología: adenoma tubulovelloso
una colonoscopia total que demostró tres pólipos: uno en con displasia de bajo grado) (Figura 5).
el colon ascendente de 7 mm (biopsia: adenoma velloso
con displasia de bajo grado) (Figura 1), un pólipo sésil de
50 mm en ángulo hepático (biopsia: adenoma velloso con
displasia de bajo grado) (Figura 2) y un pólipo de 30 mm
en el recto superior (biopsia: adenoma con displasia de
bajo grado) (Figura 3); el hemograma resultó normal en
las 3 líneas celulares. Se llevó a polipectomía endoscópica
de pólipo rectal tipo piece meal con asa caliente, cuyo estu-
dio histopatológico reportó adenoma tubulovelloso con
displasia de bajo grado.
Figura 2. Pólipo sésil de 50 mm en ángulo hepático del colon.
4 meses antes de la intervención quirúrgica inicial, la

paciente presentó máculas cutáneas eritematosas en la cara
anterior del tórax, que se hicieron más intensas, de mayor
tamaño y se extendieron a la región dorsolumbar, miem-
bros superiores y cara (Figuras 6-11). 2 meses después
desarrolló debilidad muscular generalizada con caídas
desde la bipedestación e incapacidad para reincorporarse,
asociada con edema y dolor distal en extremidades supe-
Figura 1. Pólipo sésil del colon ascendente de 7 mm. riores e inferiores. Se evaluaron niveles séricos de creatina-
cinasa (CK) total iniciales de 2028 μmol/L y luego de la
Un mes después, por el pólipo descrito en el ángulo resección quirúrgica ampliada se evidenció un descenso
hepático sin posibilidad de resección endoscópica, se progresivo a 1800 y 1028 μmol/L, con mejoría en los sín-
realizó una hemicolectomía derecha e ileotransversosto- tomas. Las biopsias de piel de la región pectoral derecha y

Figura 3. Pólipo de 30 mm en recto superior. Figura 4. Pólipo sésil de 40 x 20 mm en colon transverso.
Figura 5. Pólipo de 4 mm en recto superior. Figura 6. Eritema bipalpebral y facial a nivel frontal, interciliar y en las
mejillas.
el brazo derecho reportaron dermatitis crónica de interfase Actualmente, la paciente está en manejo por reumatología
con cambios vacuolares compatibles con dermatomiosi- y dermatología, con esteroides sistémicos con resolución
tis. Con estos hallazgos y comportamientos clínicos, de de los síntomas musculares y mejoría significativa de las
laboratorio e histopatológicos se concluyó que la paciente lesiones dermatológicas (Figura 12).
cursaba con dermatomiositis como manifestación paraneo-
plásica del cáncer de colon. Los marcadores tumorales (Ca DISCUSIÓN
19,9 y ACE séricos) fueron normales. La tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax y abdominopélvica con- Las dermatomiositis pertenecen a un grupo heterogéneo
trastada resultaron sin signos sugestivos de secundarismo. de enfermedades del tejido conectivo llamado miopatías
Dermatomiositis y cáncer colorrectal: reporte de caso y revisión de la literatura 93

Figura 7. Placas eritematosas en la región cervical posterior, dorsal y en Figura 8. Placas eritematosas que se extienden hasta la región lumbar.
los hombros, que configura el signo del chal o eritema en capelina.
pico de incidencia se da entre los 40 y 60 años de edad (8). La

asociación de dermatomiositis y malignidad fue establecida
por primera vez en 1916 en un paciente con cáncer gástrico.
Desde entonces, múltiples series de casos retrospectivas han
encontrado la asociación entre malignidad y dermatomiosi-
tis en aproximadamente el 24 % de los casos (9).
La etiología de la dermatomiositis asociada con cáncer
permanece desconocida, aunque se han propuesto varias
hipótesis como la liberación de componentes bioactivos
que generan reacciones inmunitarias en las fibras muscula-
res y la piel (10). Se ha encontrado que las fibras muscula-
res afectadas por patología autoinmunitaria sobreexpresan
autoantígenos específicos y que esta sobreexpresión es
Figura 9. Placas eritematovioláceas en la región anterior del cuello con exhibida por células tumorales y mioblastos en regenera-
extensión al tórax anterior. ción, lo que indica que existe similitud entre los antígenos
expresados por ambos tipos de células (11). Se plantea
que hay una respuesta inmunitaria cruzada en contra de las
células musculares en regeneración, lo que lleva a desarro-
inflamatorias idiopáticas (7). Esta entidad se presenta clíni- llar la enfermedad (12, 13).
camente con debilidad e inflamación musculoesquelética Los criterios diagnósticos de la dermatomiositis fueron
proximal, y manifestaciones dermatológicas. Su incidencia establecidos en 1975 por Boham y Peter (14) del siguiente
en Estados Unidos es de 5 a 10 por 1 millón de habitantes modo: debilidad muscular, exámenes de laboratorio con
y tiene predilección por el sexo femenino en relación 3:1. El elevación del valor serológico de las enzimas musculares,

Figura 10. Placas eritematovioláceas en la cara anterior del hombro y Figura 11. Compromiso distal de los miembros superiores dado por
brazos. placas eritematovioláceas que comprometen el dorso de las manos.
hallazgos anormales en la electromiografía que indican

miopatía, estudio patológico de biopsia muscular o de la
piel compatible, y manifestaciones cutáneas. El diagnós-
tico de dermatomiositis se establece con la presencia de
lesiones cutáneas características asociada con 3 o más de
los demás criterios. Cuando no hay debilidad muscular, el
diagnóstico se denomina dermatomiositis amiopática (15),
que hace parte del mismo espectro de síndrome paraneo-
plásico (16, 17).
Leatham y colaboradores (18) en un análisis retrospectivo
de pacientes con dermatomiositis en Estados Unidos (400
casos), encontraron malignidad confirmada en el 15,8 %
de los casos, de los siguientes tipos: de mama (24,5 %), hema-
tológica (17 %), colorrectal (9,4 %) y de próstata (9,4 %).
Hill y colaboradores (4) encontraron una asociación de
cáncer con dermatomiositis en orden decreciente de fre-
cuencia: ovario, pulmón, estómago, colorrectal, páncreas
y linfoma no hodgkiniano. Sigurgeirsson y colaboradores
(19) reportaron los cánceres colorrectal y pulmonar como
los más frecuentes en una serie de 750 pacientes con der-
matomiositis y polimiositis. Hatada y colaboradores (20)
Figura 12. Mejoría de las lesiones cervicales, dorsales y lumbares. en Japón encontraron que la malignidad más frecuente en

dermatomiositis es gástrica (25,4 %). En todas las series, los demás mejoran en los primeros meses posquirúrgicos
los cánceres del tracto digestivo hacen parte de las malig- (31, 32, 33).
nidades más frecuentes en pacientes con dermatomiositis. En nuestro caso, los síntomas de dermatomiositis se pre-
Varios estudios han reportado un riesgo incrementado de sentaron pocos meses antes del hallazgo del carcinoma en el
desarrollar cáncer colorrectal en personas con dermato- colon transverso. La resolución de los síntomas musculares y
miositis (4, 19, 21-23). la significativa mejoría en las lesiones cutáneas ocurrió varias
La literatura es ambigua en cuanto a la presencia de pre- semanas después de la resección quirúrgica de la lesión.
dictores clínicos o paraclínicos de malignidad en pacien-
tes con dermatomiositis. Se ha propuesto la presencia de CONCLUSIONES
neumonitis intersticial, niveles séricos elevados de CK,
necrosis cutánea (úlceras), poiquilodermia, velocidad No se conoce la causa exacta de la relación entre la derma-
de sedimentación globular (VSG) > 40 mm/h, proteína tomiositis y la presencia de malignidad. Se sugiere la pre-
C-reactiva (PCR) elevada, hipoalbuminemia y edad > 50 sencia de autoantígenos similares en las células neoplásicas,
años (17, 24-29). musculoesqueléticas y cutáneas. Hasta una cuarta parte
El tratamiento de los pacientes con dermatomiositis y de las dermatomiositis se asocian en su evolución con la
cáncer es similar al de los pacientes con cáncer en general; y presencia de cáncer. Al momento del diagnóstico de la der-
la asociación no modifica el manejo de la dermatomiositis. matomiositis, los pacientes con malignidad asociada ya la
Sin embargo, se ha reportado que los pacientes con derma- vienen desarrollando, y esta última generalmente es de evo-
tomiositis y malignidad tienden a tener un peor pronóstico lución lenta. Cuando se encuentran pacientes con dermato-
oncológico, puesto que al momento del diagnóstico hay miositis, es de primordial relevancia descartar la presencia
estadios avanzados y no siempre es posible una resolución de neoplasia maligna subyacente, idealmente en estadios
óptima (17). El manejo quirúrgico satisfactorio usual- tempranos para lograr intervenciones positivas en cuanto
mente conlleva a resolución de los síntomas de dermato- al pronóstico. Usualmente, luego del manejo satisfactorio
miositis (30, 31). Lo primordial es el diagnóstico temprano (resección quirúrgica completa) de la lesión neoplásica, se
de la malignidad en el paciente con dermatomiositis para resuelven los síntomas de dermatomiositis; en caso de reci-
lograr mejores pronósticos. divas tumorales o aparición de enfermedad metastásica,
La mayoría de casos reportados de dermatomiositis con suelen reaparecer los síntomas de dermatomiositis.
cáncer colorrectal han sido de sexo femenino (63 %), y el Entre los principales sitios de origen primario potencial
adenocarcinoma es la histología más frecuente en dermato- se encuentra el tracto digestivo y, en este nivel, las neopla-
miositis (96,3 %). En el 77,7 % de los pacientes se manifestó sias más frecuentemente relacionadas son las gástricas y las
la dermatomiositis antes que el cáncer colorrectal con nive- colorrectales. No debe perderse de vista que el estudio del
les elevados de CK. La mejoría inmediata de los síntomas paciente debe enfocarse según sus factores de riesgo y la
después de la cirugía ocurre en la mitad de los pacientes, clínica asociada.
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bjoc.2001.1699

Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial

para ascitis en cirrosis
Peritoneal tuberculosis, a differential diagnosis for ascites in cirrhosis
Sandra B. Amado-Garzón,1* Carlos Andrés Mejía-Gómez.2
Resumen
ACCESO ABIERTO
Se presenta el caso de un paciente con antecedente de consumo crónico de alcohol, que consultó por dolor
Citación: abdominal inespecífico, fiebre intermitente no cuantificada y pérdida de peso, con posterior aumento del
Amado-Garzón S, Mejía Gómez CA. Tuberculosis perímetro abdominal. Se encontró ascitis y hallazgos en imágenes que sugerían cirrosis. El estudio del líquido
peritoneal, un diagnóstico diferencial para
ascitis en cirrosis. Rev Colomb Gastroenterol.
ascítico fue no hipertensivo con predominio de linfocitos y niveles de adenosina-desaminasa (ADA) elevados.
2021;36(Supl.1):98-101. https://doi. La ecografía y tomografía de abdomen mostraron el engrosamiento del peritoneo y la biopsia peritoneal por
org/10.22516/25007440.618 laparoscopia fue compatible con enfermedad granulomatosa, con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
............................................................................ positiva para Mycobacterium tuberculosis en un paciente sin otras causas de inmunosupresión. Este caso
1
MD, especialista en medicina interna, Hospital muestra la necesidad de mantener una alta sospecha clínica de TB en patologías abdominales con clínica
Universitario San Ignacio, Profesor Asistente, inespecífica, aun en pacientes sin inmunocompromiso claro.
magíster en epidemiología clínica, Facultad
de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
Bogotá, Colombia. Palabras clave
2
MD, médico general, Pontificia Universidad Ascitis, cirrosis hepática, peritoneo, tuberculosis gastrointestinal.
Javeriana. Bogotá, Colombia.
*Correspondencia: Sandra B. Amado-Garzón. Abstract

[email protected] This is the case of a patient with a history of chronic alcohol consumption, who consulted for nonspecific
............................................................................ abdominal pain, intermittent fever, and weight loss, with subsequent increase in the abdominal perimeter.
Fecha recibido: 13/07/20 Ascites and imaging findings suggestive of cirrhosis were found. The study of ascitic fluid was non-hyperten-
Fecha aceptado: 02/09/20 sive with a predominance of lymphocytes and elevated adenosine deaminase (ADA) levels. Ultrasound and
abdominal tomography showed peritoneal thickening. Laparoscopic peritoneal biopsy was compatible with
granulomatous disease, with positive PCR for Mycobacterium tuberculosis in a patient with no other causes of
immunosuppression. This report shows the importance of keeping a high index of suspicion for TB in patients
with abdominal pathology, even in those without evident inmunocompromise.
Keywords
Ascites; Hepatic cirrhosis; Peritoneum; Gastrointestinal tuberculosis.
INTRODUCCIÓN que se considera un diagnóstico casi obligatorio a descartar

en el diagnóstico de ascitis no hipertensiva (2).
La tuberculosis (TB) peritoneal constituye el 1 %-2 % de Para 2018 se estimaron 10 millones de nuevos casos de
los casos de TB general, 31 %-58 % de los casos de TB TB en el mundo, de los cuales 8,6 % tenía virus de la inmu-
gastrointestinal y se describe asociación con TB pulmonar nodeficiencia humana (VIH) (3). En Colombia, se reporta-
en 3,5 % de los casos (1). Sigue siendo un reto diagnóstico ron al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA)
debido a lo inespecífico de los hallazgos clínicos y su natu- 14 480 casos, de los cuales el 11,1 % tenía coinfección
raleza paucibacilar, con riesgos importantes como sepsis, con VIH (4). Aunque en los últimos años ha sido claro el
obstrucción intestinal e infertilidad en las mujeres, por lo aumento de casos de TB asociados con la enfermedad por

VIH/sida, de 1,45 millones de muertes registradas por la nódulos pequeños en el tercio superior del abdomen que
Organización Mundial de la Salud (OMS), solo 251 000 realzaban con el medio de contraste (Figura 1), hígado
eran positivas para VIH, lo que refleja la importancia de pequeño y ascitis abundante; y la TAC de tórax mostró
seguir contemplando esta entidad en poblaciones sin com- escaso derrame pleural bilateral. Se definió realizar una
promiso inmunológico grave o evidente (3). laparoscopia para la toma de biopsias en la que se evidenció
un compromiso extenso de todo el peritoneo por micro-
CASO CLÍNICO nódulos amarillentos, algunas adherencias interasas, abun-
dante líquido verdoso no purulento en la cavidad, así como
Se trata de un hombre de 47 años, natural de la zona rural hígado de aspecto cirrótico con algunos micronódulos; se
de Boyacá, procedente de Bogotá, conductor y consumidor tomó biopsia de peritoneo e hígado. El estudio histológico
de cerveza una vez por semana, por cerca de 15 años, sin del peritoneo fue compatible con inflamación granuloma-
otros antecedentes, quien consultó por 20 días de aumento tosa, con tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) negativa (Figura
del perímetro abdominal, dolor difuso tipo peso y de 4 2), pero con reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
meses, sensación de alza térmica no cuantificada ocasional positiva para Mycobacterium tuberculosis. El enzimoinmu-
y pérdida de 15 kg de peso. Había consultado a otras insti- noanálisis de adsorción (ELISA) para VIH fue negativo.
tuciones donde le dieron manejo sintomático con antiáci- Se realizó el tratamiento con un esquema supervisado
dos. Al examen clínico de ingreso presentaba signos vitales para TB por 9 meses con una adecuada evolución clínica y
normales, índice de masa corporal (IMC) de 22, distensión paraclínica en el seguimiento ambulatorio, normalización
abdominal con signos de ascitis moderada y leve dolor a del peso corporal y resolución de la ascitis sin deterioro
la palpación difusa sin signos de irritación peritoneal. Los de la función hepática al terminar la primera fase de trata-
paraclínicos de ingreso mostraron hemograma con anemia miento. Igualmente, se continuó el manejo y seguimiento
normocítica leve (hemoglobina de 11,4 g/dL), recuento por hepatología para el cuadro de cirrosis Child-Pugh B de
leucocitario y de plaquetas normales; proteína C reactiva etiología alcohólica asociada.
y velocidad de sedimentación globular (VSG) elevadas.
También se encontró hiponatremia de 129, con función DISCUSIÓN
renal, parcial de orina y radiografía de tórax normales.
En la ecografía abdominal se documentó ascitis, hígado Es bien conocido que la TB abdominal tiene una variada
de contornos lobulados y de menor tamaño, con Doppler presentación clínica y, por tanto, puede mimetizar otras
esplenoportal y endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) enfermedades abdominales frecuentes y no frecuentes. Fue
que mostraron cambios sugestivos de hipertensión portal; descrita por primera vez en 1843 y puede ser causada por
várices esofágicas y esplénicas con esplenomegalia leve. Las cualquiera de los miembros del complejo de Mycobacterium
transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas fueron nor- (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. caprae, M.
males; los tiempos de coagulación se encontraron prolon- microti, entre otros) conocidos como bacilos ácido-alcohol
gados, con tiempo de protrombina (TP) de 15,8 segundos, resistentes y se caracteriza por su naturaleza paucibacilar
índice internacional normalizado (INR) de 1,44, tiempo (1, 2). Es la sexta causa más frecuente de TB extrapulmo-
de tromboplastina parcial (TTP) de 41,8 y alfafetoproteína nar, y la variedad peritoneal es la responsable de hasta el
normal. Como estudios complementarios se realizaron 50 % de dichos casos (5). Algunas asociaciones o posibles
serologías para hepatitis B y C que fueron negativas, anti- factores de riesgo identificados para el desarrollo de TB
cuerpos mitocondriales y antimúsculo liso igualmente peritoneal son la infección por VIH, la diálisis peritoneal,
negativos. la diabetes tipo 2, el uso de fármacos inmunosupresores
El citoquímico del líquido ascítico mostró un gradiente como corticosteroides y antifactor de necrosis tumoral alfa
de albúmina suero-líquido (GASA) de 0,6 compatible con (anti-TNF-α), y la cirrosis alcohólica, como se ilustra en el
ascitis no hipertensiva; leucocitos de 2400/mm3, 100 % lin- caso que presentamos (5).
focitos, con glucosa en 82,4 mg/dL y coloración de Gram El mecanismo de infección del peritoneo por el bacilo
negativa para gérmenes. Se amplió el estudio con niveles de puede ser por: vía hematógena o linfática desde un foco
adenosina-desaminasa (ADA) en el líquido peritoneal con pulmonar, ingestión de material infectado pasando a
un valor de 102 U/L (referencia < 36 U/L) y el citológico ganglios linfáticos mesentéricos y retroperitoneales que
mostró linfocitosis y fue negativo para malignidad. Se rea- pueden romperse y diseminar la micobacteria, extensión
lizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y directa desde los órganos vecinos o contaminación directa
abdomen con el fin de descartar una neoplasia como diag- del peritoneo en pacientes con enfermedad renal crónica
nóstico diferencial. La TAC de abdomen mostró cambios (ERC) en diálisis peritoneal (1, 6). En una evaluación pos-
en la densidad del peritoneo con engrosamiento, múltiples terior, este paciente refirió ingesta de leche no pasteurizada
Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis 99

Figura 1. TAC de abdomen contrastada. Hígado pequeño, engrosamiento y múltiples nódulos pequeños en el peritoneo que realzan con el medio de
contraste.
Figura 2. Estudio histopatológico. Coloración de hematoxilina-eosina con evidencia de inflamación crónica granulomatosa
sugestiva de TB. Coloración ZN negativa para bacilo resistente a ácido-alcohol.
que podría sugerirse como posible mecanismo fisiopatoló- nio linfocítico, que constituye un exudado con GASA < 1,1
gico. Entre los hallazgos clínicos se describe la presencia de g/dL. No obstante, en casos de TB peritoneal con cirrosis
ascitis, dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, hiporexia concomitante, como el caso que presentamos, este índice
y distensión abdominal. Dado lo inespecífico del cuadro pierde sensibilidad con valores que varían entre el 29 % y
junto con el carácter subagudo de la enfermedad, suele el 88 %; estos pacientes, al igual que aquellos en diálisis
haber tardanza en el diagnóstico hasta en un 70 % de los peritoneal, pueden presentar celularidad con predominio
casos, por lo que se debe mantener un bajo umbral de sos- neutrofílico, por lo que se debe tener presente la posible
pecha (5). confusión con peritonitis bacteriana espontánea (1, 5).
En caso de ascitis, es fundamental observar sus caracte- El estudio citológico del líquido es necesario ante el diag-
rísticas como el color amarillo cetrino o incluso hemático nóstico diferencial de neoplasia. La medición de lactato-des-
(1); la concentración de proteínas usualmente es > 30 g/L hidrogenasa (LDH) en el suero o líquido es menos sensible
y la celularidad usualmente es > 400 cel/mL, de predomi- y específica, y no se usa de rutina. Aunque el Ca125 se eleva en

estos casos, tampoco se recomienda como estudio diagnós- costo. Las pruebas moleculares como la PCR y reacción
tico de rutina (1, 2). El uso de imágenes como la ecografía y en cadena de ligasa (RCL) tienen la ventaja de ser rápidas,
la tomografía es parte integral del diagnóstico, y esta última pero de alto costo y en ocasiones con baja sensibilidad (60
es el método más sensible para el estudio del peritoneo (6). %- 80 %); es mejor la última, pero está menos disponible
Con respecto a la medición de niveles de ADA con punto (1). En el caso que se reporta, la PCR confirmó el diagnós-
de corte > 30 UI/mL (1, 3) y para otros, de 36 UI/mL (7), tico teniendo una alta sospecha clínica y paraclínica previa.
en ausencia de inmunosupresión o cirrosis, puede tener alta Finalmente, la biopsia de peritoneo por laparoscopia se
sensibilidad y especificidad (96 % y 98 %, respectivamente) considera fundamental para la confirmación histológica y,
(1), de tal forma que se constituye en una herramienta muy ante el diagnóstico diferencial de neoplasia; actualmente
útil, en especial en áreas endémicas con baja posibilidad de también se están haciendo abordajes por vía percutánea en
acceso a la toma de biopsia (1, 8). casos de TB peritoneal no fibroadhesiva (1, 2).
La coloración de ZN es positiva en apenas el 3 % de El tratamiento recomendado es el mismo que para TB
los casos y el cultivo sigue siendo la prueba de oro, para pulmonar, siendo 6 meses la duración usual. Algunos auto-
lo cual se tienen en general técnicas en medio sólido y res sugieren prolongar el tiempo de tratamiento hasta 9 a 12
líquido como el método de cultivo bacteriológico automa- meses, especialmente en pacientes con VIH sin manejo anti-
tizado BACTEC, cuya ventaja es disminuir el tiempo de rretroviral (1, 5). El paciente que reportamos recibió manejo
proceso a la mitad (1, 9). En una revisión sistemática, Sanai supervisado durante 9 meses y se observó mejoría clínica y
y Bzeizi reportaron positividad en el 35 % de los casos (2). paraclínica al finalizar la primera fase del tratamiento.
En cuanto a las pruebas inmunológicas, la tuberculina no En conclusión, la TB sigue siendo una entidad con alta
es específica para TB activa y tiene baja sensibilidad. Otras prevalencia, el compromiso peritoneal es el más frecuente
pruebas como la medición de interferón gamma (IFN-γ) a nivel gastrointestinal y ya que puede manifestarse con un
y la inmunoglobulina G (IgG) específica contra la mico- cuadro inspecífico, se debe tener un bajo umbral de sospe-
bacteria en ascitis son útiles, pero poco disponibles por su cha, aun en pacientes sin inmunocompromiso evidente.
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Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis 101

Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte

Echegaray de Trujillo, Perú: reporte de un caso
Macroamylasemia at the Hospital Víctor Lazarte Echegaray in Trujillo (Peru):
Case report
Sandro Ruíz-García.1*
Resumen
ACCESO ABIERTO
La macroamilasemia debe sospecharse en todo paciente con aumento catalítico de amilasa α plasmática
Citación: persistente y sin clínica de dolor abdominal, descartando otras etiologías de patología pancreáticas y ex-
Sandro Ruíz-García S. Macroamilasemia trapancreática. La macroamilasemia se caracteriza por la unión de complejos de amilasa α con inmunoglo-
en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de
Trujillo, Perú: reporte de un caso. Rev Colomb
bulina, más frecuente inmunoglobulina A; pueden presentarse 3 tipos de macroamilasemia. Es importante
Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):102-106. https:// realizar el diagnóstico diferencial de otras patologías que puedan causar el aumento de la amilasa y así evitar
doi.org/10.22516/25007440.620 los procedimientos innecesarios. Se presenta el caso de un paciente de 53 años, de sexo femenino, que
............................................................................ ingresó a emergencia por clínica de dolor abdominal y hiperamilasemia, que fue diagnosticada inicialmente
1
Médico Cirujano y Gastroenterólogo, Hospital de pancreatitis aguda.
Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo, Perú.
*Correspondencia: Sandro Ruíz-García.

Palabras clave
[email protected] Hiperamilasemia, macroamilasemia, pancreatitis aguda.
............................................................................

Abstract
Fecha aceptado: 03/09/20 Macroamylasemia should be suspected in any patient with a persistent catalytic increase of plasma α-amylase
but no other clinical signs of abdominal pain after ruling out other causes of pancreatic and extra-pancreatic
disease. The binding of α-amylase complexes with immunoglobulin, most commonly immunoglobulin A, cha-
racterizes this condition. Macroamylasemia is classified into three kinds. To prevent unnecessary procedures,
it is critical to make a differential diagnosis of other conditions that can cause amylase increase. The present
article reports the case of a 53-year-old female patient who was admitted to the emergency room with abdo-
minal pain and hyperamylasemia, who was initially diagnosed with acute pancreatitis.
Keywords
Macroamylasemia; Hyperamylasemia; Acute pancreatitis.
INTRODUCCIÓN Sin embargo, este aumento también puede estar rela-

cionado con enfermedades metabólicas pancreáticas y
El reto del diagnóstico de la macroamilasemia se presenta extrapancreáticas y anormalidades de los conductos pan-
cuando se asocia a dolor abdominal, que puede dar un falso creáticos (5). Las principales causas de hiperamilasemia no
diagnóstico de pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda pancreática son las enfermedades de las glándulas salivares
se caracteriza por dolor abdominal tipo pancreático, un (parotiditis, litiasis), las enfermedades intestinales (infarto
estudio de imagen con evidencia de pancreatitis y bioquí- intestinal, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa y peritoni-
micamente por un aumento de tres veces el límite superior tis), las enfermedades hepáticas crónicas, las neoplasias, la
normal plasmático de la concentración catalítica de las cetoacidosis diabética, la insuficiencia renal, el embarazo
enzimas amilasa α y lipasa (1-4). ectópico, el ovario poliquístico, el traumatismo craneal y la

macroamilasemia (6-8). La existencia de la macroamilasa tografía y la precipitación con polietilenglicol (PEG) son
fue descrita inicialmente por Wilding, en el año de 1964 los métodos de elección para detectar las macromoléculas
(6). El término fue propuesto por Berk en 1967 y publi- que incluyen macroamilasa (6, 11).
cado en reportes de casos (9).
La macroamilasemia, una condición rara, pero benigna, PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
se caracteriza por hiperamilasemia o elevación de los nive-
les de amilasa α sérica sin elevación de la amilasa α en orina, Paciente mujer de 53 años que ingresó por un cuadro
siempre y cuando la función renal esté preservada (10). La abdominal agudo tipo pancreático, como antecedente de
macroamilasemia se puede encontrar en el 0,1%-1,5% de importancia, hipertensa, en tratamiento con losartán de 50
la población general no alcohólica; las isoformas de la ami- mg cada 12 horas, y colecistectomizada. Durante el examen
lasa están codificadas en el cromosoma 1p21 (11). Es más físico presentó dolor a la palpación en el epigastrio. Se reali-
común en hombres que en mujeres debido a razones des- zaron los siguientes exámenes complementarios: amilasa, de
conocidas. La macroamilasemia es una condición en la que 1407 U/L; ecografía, con páncreas normal; colédoco, de 7,4
la proteína de amilasa sérica se une a otro suero de proteí- mm; y leve hidronefrosis izquierda. La paciente fue hospita-
nas como las inmunoglobulinas A (IgA) (hasta en el 92%) lizada con diagnóstico de pancreatitis aguda leve. A los 5 días
y G (IgG) (<30%), entre otros (<5%), y forman complejos se realizó una amilasa de control que mostró un resultado de
macromoléculas de gran tamaño, que exceden los 400 KDa 1419 U/L (asociado sin dolor). La paciente es dada de alto
(amilasa en forma citoplasmática activa contiene 496 ami- para estudio de hiperamilasemia por consultorio externo. En
noácidos con un peso molecular de 54 KDa) (11-13). la Tabla 1 se resume la evolución de los estudios solicitados
La macroamilasemia puede diagnosticarse indirec- durante su estudio en consultorio externo.
tamente midiendo la actividad de amilasa en la orina; Durante el seguimiento del paciente se realizaron exá-
más específicamente, la relación de depuración amilasa- menes de laboratorio para descartar las patologías aso-
creatinina (ACR) puede ayudar a aumentar y diferenciar ciadas que puedan causar hiperamilasemia (Tabla 1).
la hiperamilasemia. Esta relación se calcula utilizando la También se llevó a cabo endoscopia con toma de biopsia
siguiente ecuación: de duodeno, que mostró arquitectura glandular asociada
a infiltrado crónico inespecífico, conteo de linfocitos
ACR = (amilasa [orina] × creatinina [suero])/(amilasa intraepiteliales <40/100 células epiteliales, sin atrofia. En
[suero] × creatinina[orina]) × 100 el estudio de colonoscopia se observaron divertículos en
colon sigmoides. En cuanto a los estudios de imagen de
Una ACR >5% sugiere pancreatitis aguda. tomografía del tejido blando del cuello, no hubo linfade-
También puede ocurrir un aumento de la ACR en la nopatías, y la tomografía toracoabdominopélvica no mos-
cetoacidosis diabética, la cirugía y la enfermedad renal. tró evidencia de cáncer (Figura 1); la colangiorresonan-
Una ACR <1% sugiere macroamilasemia (11). La croma- cia no evidenció coledocolitiasis, con vía biliar normal
Figura 1. Tomografía abdominopélvica.
Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú: reporte de un caso 103
Tabla 1. Resumen de evolución de los exámenes
Ingreso al 5 días 3 meses 8 meses 10 meses 1 año

hospital
Amilasa α (UI/L) 1407 1419 2445 2454 2495 1174
Lipasa (UI/L) 32 ---
Creatinina (mg/dL) 0,48 --- 0,54 --- --- ---
Urea (mg/dL) 23 --- 22 --- --- ---
Depuración de creatinina (mL/min) 120 --- 107 --- --- ---
Glucosa (mg/dL) 106 --- 88 90 --- ---
AST/GOT (UI/L) 17 --- 18 22 --- ---
ALT/GPT (UI/L) 13 --- 10 27 --- ---
Albúmina (g/dL) 4,50 --- 4,54 4,43 --- ---
Proteína total (g/dL) 7,32 --- 7,30 7,45 --- ---
Globulina (g/dL) 2,82 --- 2,76 3,02 --- ---
Fosfatasa alcalina 200 --- 205 244 --- ---
Gammaglutamiltranspeptidasa 40 --- 14 --- ---
Bilirrubinas totales (mg/dL) 0,8 --- 0,57 0,53 --- ---
Triglicéridos 156 --- 66 --- ---
Hemoglobina (g/dL) 12,8 --- 12,9 --- ---
Plaquetas mL/mm 3
350.000 --- 380.000 --- ---
TSH (mUI/dL) --- --- --- 3,1 --- ---
T4 libre (ng/dL) --- --- --- 1,83 --- ---
ANA --- --- --- --- Negativo ---
VRDL --- --- --- --- Negativo ---
Factor reumatoideo --- --- --- --- 28,18 ---
Hepatitis B, core total --- --- --- --- No reactivo ---
Hepatitis B, antígeno australiano --- --- --- --- No reactivo ---
Hepatitis C-HCV --- --- --- --- No reactivo ---
Elisa para VIH --- --- --- --- No reactivo ---
AMA --- --- --- Negativo ---
Fuente: Sistema de Atención Historia Clínica Hospital Lazarte Echegaray - Essalud. TGO: transaminasa glutámico-oxalacética (VN: 0-35 UI);
TGP: transaminasa glutámico-pirúvica (VN: 0-35 UI); BT: bilirrubina total (VN: 0,3-1,2 mg/dL); BD: bilirrubina directa (VN: 0-0,3 mg/dL); PT:
proteínas totales (VN: 6-8 g/dL); ALB: albúmina (VN: 3,5-5,5 g/dL); FA: fosfatasa alcalina (36-129 UI); GGT: gamma-glutamil transpeptidasa
(VN: 8-78 UI); amilasa sérica (VN:0-100UI/L); T4 (VN: 0,8 a 1,9 ng/dL); TSH (VN: 0.5-4.5 mU/dL); plaquetas (VN: 150-450 ml/mm3);
hemoglobina (VN: 12-14 g/dL); creatinina sérica (VN: 0,4 a 1,4 mg/dL); VRDL: The Viral and Rickettsial Disease Laboratory; VN: valores normales.
(Figura 2). Para ampliar el estudio de hiperamilasemia DISCUSIÓN

se solicitó un estudio de depuración de amilasa (ACR),
cuyo resultado fue 0,02%, y un estudio de confirmación El caso descrito es una paciente de sexo femenino, si se
de macroamilasemia, que dio positivo (Tabla 2). Durante tiene en cuenta que la macroamilasemia es más frecuente
su evaluación en consultorio externo, la paciente estuvo en el sexo masculino (11). Esta paciente se caracterizaba
asintomática. porque el dolor abdominal de ingreso se asoció a hipera-

Tabla 2. Estudio de macroamilasemia
Resultado
Depuración de amilasa 0,02
Amilasa urinaria 19 UI/L
Amilasa sérica 1174 UI/L
Creatinina 0,5 mg/dL
Creatinina orina 24 horas 43,9 mg/dL
Macroamilasemia* Positivo
*Cromatografía; precipitación con polietilenglicol (PEG). Fuente: Sistema

de Atención Historia Clínica Hospital Lazarte Echegaray - Essalud. Figura 2. Colangiorresonancia.
Depuración de amilasa(VN: <5); amilasa urinaria (VN: <460 U/L);
amilasa sérica (VN: 0-100 U/L); creatinina sérica (VN: 0,4-1,4 mg/dL)
milasemia, lo que llevó al diagnóstico equivocado de pan- la unión de la amilasa a una inmunoglobulina. Actualmente
creatitis aguda; de las causas de hiperamilasemia, del 6% se describe 3 tipo de macroamilasemia (Tabla 3) (25).
al 9,6% se deben a una macroamilasemia (14, 15). Lo más
destacado de nuestro caso es que la evolución de la hipe- Tabla 3. Tipos de macroamilasemia
ramilasemia fue sin dolor abdominal, por lo que se reali- Tipo 1 2 3
zaron los estudios pertinentes para descartar otras causas
pancreáticas y extrapancreáticas, así como las asociaciones Amilasa sérica Amilasa elevada Aumentada Normal
persistente
de otras enfermedades. La enfermedad celíaca es la patolo-
gía asociada con mayor frecuencia; en un estudio de casos Amilasa urinaria Disminuida Disminuida o Normal
y controles llevado a cabo por Rabsztyn y colaboradores normal
(16), los autores concluyeron que un porcentaje significa- ACR Muy disminuido Disminuido Disminuido
tivo de los pacientes recién diagnosticados con enfermedad Concentración de Relativamente Menor que el Baja
celíaca tienen macroamilasemia, por lo que, en presencia macroamilasa alto tipo 1
de esta, se debe considerar la posibilidad de enfermedad
Tiempo de resultado Breve Largos Largos
celíaca. En nuestro caso, se realizó endoscopia con toma
de biopsia con 6 muestras y se encontró un MARSH 0, sin Fuente: tomado de (25).
criterio para ampliar el estudio de enfermedad celíaca. En
cuanto a las otras patologías asociadas están las enferme- La paciente presentó una depuración de amilasa (ACR)
dades hepáticas crónicas (17), la diabetes mellitus (18), la muy disminuida (0,02%) y el tiempo de resultado positivo
artritis reumatoide (19), el lupus eritematoso sistémico fue breve, correspondiente a una macroamilasemia tipo 1,
(20), el linfoma de células T (21), la enfermedad inflama- que fue confirmada con cromatografía, de precipitación
toria intestinal (22), el VIH asintomático (23) y el carci- con polietilenglicol (PEG). Se puede concluir que este caso
noma de células renales y tiroides (16). Todas estas patolo- presentado corresponde a una macroamilasemia tipo 1. La
gías fueron descartadas en nuestra paciente. macroamilasemia debe ser considerada en el caso de una
Levitt y colaboradores propusieron la existencia de dos hiperamilasemia persistente, incluso si este cuadro debutó
formas de macroamilasemia (24): una forma se caracterizó con dolor abdominal, descartando también otras etiologías
por la presencia de malabsorción con una amilasa sérica 11 y asociaciones de importancia.
S resultante de la unión de amilasa de tamaño normal por
inmunoglobulina IgA. En la otra forma de macroamilasemia, Conflicto de intereses
los pacientes no sufrieron malabsorción, el coeficiente de
sedimentación fue de 7 S y el complejo no fue el resultado de El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú: reporte de un caso 105
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Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria:

intervención endoscópica y laparoscópica. Reporte
de caso
Gastric volvulus in a nonagenarian patient: endoscopic and laparoscopic
intervention. Case report
Rómulo Darío Vargas-Rubio,1 Valentina Ursida-Serrano,2 Valeria Atenea Costa-Barney,1 Alberto Rodríguez-Varón,1
Alan Felipe Ovalle.1*
Resumen
ACCESO ABIERTO
El vólvulo gástrico es una entidad rara que puede presentarse de manera aguda o crónica y se acompaña de
Citación: síntomas inespecíficos. Es fundamental su rápida identificación, ya que tiene alta mortalidad y el tratamiento
Vargas-Rubio RD, Ursida-Serrano V, Costa- oportuno de esta patología determina el pronóstico del paciente.
Barney VA, Rodríguez-Varón A, Ovalle AF.
Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria:
A continuación, presentamos el caso de una paciente femenina de 89 años, que consulta por cuadro clínico
intervención endoscópica y laparoscópica. de dolor torácico atípico, con documentación en radiografía de tórax de vólvulo gástrico organoaxial, en quien
Reporte de caso. Rev Colomb Gastroenterol. se realiza inicialmente devolvulación endoscópica con éxito. Sin embargo, en las imágenes de control se
org/10.22516/25007440.621
evidencia recurrencia del vólvulo, por lo cual se realizó manejo quirúrgico con hiatoplastia y funduplicatura
tipo Toupet, además de gastrostomía percutánea de fijación, procedimiento realizado sin complicaciones, con
............................................................................
los que se logró la devolvulación completa sin recurrencia.
1
Especialista en Medicina Interna y
Gastroenterología, Unidad de Gastroenterología,
Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Palabras clave
Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. Gastropexia, tratamiento endoscópico, vólvulo gástrico.
2
Residente de medicina interna, Hospital
Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá, Colombia. Abstract
Gastric volvulus is a rare condition that can occur acutely or chronically and is accompanied by nonspecific
*Correspondencia: Alan Ovalle.
[email protected]
symptoms. Its rapid identification is critical since it has high mortality rate and timely treatment determines the
patient’s prognosis.
............................................................................
The following is the case of an 89-year-old female patient who presented with atypical chest pain, with orga-
noaxial gastric volvulus on chest X-ray, in whom endoscopic devolvulation was initially performed successfully.
However, control imaging scans revealed recurrence. Therefore, surgical management included hiatoplasty
and Toupet fundoplication, as well as percutaneous fixation gastrostomy, a procedure that was completed
without complications and resulted in complete devolvulation without recurrence.
Keywords
Gastric volvulus; Endoscopic treatment; Gastropexy.
INTRODUCCIÓN los casos. No se ha informado de ninguna asociación con el

sexo o la raza (2).
El vólvulo gástrico es una patología de presentación poco Su clasificación depende del tiempo de evolución (agudo
frecuente, que se caracteriza por la rotación anormal del o crónico), de su etiología (primario o secundario) y de su
estómago a lo largo de su eje largo o corto, lo que conduce eje de rotación (organoaxial o mesenteroaxial).
a grados variables de obstrucción (1). Los síntomas de esta patología no son específicos; sin
La incidencia alcanza su punto máximo después de la embargo, cuando se presenta de manera aguda, se asocia a
quinta década y los adultos constituyen del 80% al 90% de dolor epigástrico, náuseas sin vómito e imposibilidad para

avanzar la sonda nasogástrica (triada de Borchardt), mien- Se inició descompresión gástrica con sonda nasogástrica,
tras que si se presenta de manera crónica puede asimilarse manejo de dolor con opioides e hidratación endovenosa
a enfermedad ulceropéptica o patología de origen biliar, con líquidos isotónicos.
como colelitiasis (3). Posteriormente se realizó tomografía de abdomen y
A continuación, se presenta el caso de una paciente nona- tórax con contraste, donde se evidencia hernia de la unión
genaria, quien consultó a la institución por cuadro clínico gastroesofágica, fondo y unión antropilórica del estómago
de dolor torácico atípico, en quien se documentó vólvulo hacia el tórax, además de una rotación del estómago en
gástrico organoaxial como hallazgo incidental en la radio- su eje largo, que configura vólvulo gástrico organoaxial
grafía de tórax de ingreso. (Figura 2).
CASO
Paciente femenina de 89 años con antecedente de osteopo-

rosis y fracturas vertebrales múltiples, quien consulta por
cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en dolor
torácico que aumenta con la inspiración, no irradiado, aso-
ciado a disnea en reposo. No manifiesta síntomas gastroin-
testinales tales como dolor abdominal, náuseas o emesis.
Al examen físico de ingreso, la paciente está en aceptables
condiciones generales, álgida, taquicárdica, diaforética, con
dolor a la palpación profunda en epigastrio y sin signos de
irritación peritoneal.
Se solicitó radiografía de tórax al ingreso por sospecha de
fractura a nivel vertebral, donde se encuentra como hallazgo
incidental ascenso de la cámara gástrica en el mediastino
posterior, asociado a nivel hidroaéreo, sugestivo de vólvulo
gástrico (Figura 1).
Figura 2. Escanografía de tórax: se observa hernia de la unión

gastroesofágica, fondo y unión antropilórica del estómago hacia el tórax,
además de rotación del estómago en su eje largo.
Dados los hallazgos encontrados en las imágenes diag-

nósticas, así como la edad avanzada de la paciente y las
comorbilidades que confieren alto riesgo quirúrgico, se
decide realizar abordaje endoscópico mediante el que se
logra devolvulación gástrica endoscópica, sin complicacio-
nes (Figura 3).
Se realiza nueva radiografía de tórax de control 24 horas
después, donde se evidencia recurrencia del vólvulo gástrico.
Ante la recurrencia del vólvulo gástrico posterior al abor-
daje endoscópico, se decide en conjunto con servicio de
cirugía general realizar abordaje quirúrgico, con corrección
de hernia hiatal por laparoscopia (hiatoplastia y fundupli-
catura tipo Toupet) y gastrostomía percutánea de fijación.
Dicho procedimiento fue realizado sin complicaciones,
con adecuada evolución de la paciente durante el postope-
ratorio, tolerancia a la vía oral y mejoría del dolor torácico.
La radiografía de tórax de control realizada 72 horas des-
Figura 1. Radiografía de tórax: Se identifica ascenso de la cámara pués de procedimiento quirúrgico no muestra recurrencia
gástrica en el mediastino posterior, con nivel hidroaéreo. del vólvulo.

A B
Figura 4. A. Vólvulo organoaxial por rotación del estómago sobre su

eje longitudinal. B. Vólvulo mesenteroaxial por rotación del estómago
sobre su eje transverso.
Figura 3. Imagen durante realización de endoscopia de vías digestivas

altas y devolvulación endoscópica.
DISCUSIÓN trica o nivel hidroaéreo ubicados en la parte superior del

abdomen o en el tórax.
El vólvulo gástrico es una patología poco frecuente, que se En el vólvulo mesenteroaxial, la burbuja gástrica puede
caracteriza por la rotación anormal del estómago a lo largo ser doble (una en el fundus y otra en el antro), mientras
de su eje largo o corto, que conduce a grados variables de que, en el vólvulo organoaxial, el estómago se observa en
obstrucción (4). posición horizontal y solo se ve una burbuja.
El diagnóstico y manejo oportuno determina el pronós- La tomografía axial computarizada tiene la ventaja adi-
tico del paciente, dado que puede ocasionar obstrucción, cional de mostrar la relación del estómago con las estruc-
compromiso vascular e incluso estrangulación, que puede turas circundantes e identificar anormalidades anatómicas
evolucionar a necrosis o perforación. asociadas al vólvulo gástrico secundario.
Alrededor del 70%-80% de los vólvulos gástricos apare- El vólvulo agudo, como se presenta en el caso de nuestra
cen en adultos mayores de 50 años, asociados a factores paciente, usualmente requiere manejo con descompresión
predisponentes como la parálisis del nervio frénico y algu- endoscópica, devolvulación endoscópica inicial, gastros-
nas alteraciones anatómicas del diafragma, órganos abdo- tomía endoscópica percutánea, gastropexia y reparación
minales o cifoescoliosis (5). de los defectos estructurales predisponentes, con el fin de
Existen dos tipos principales: organoaxial, donde se pre- prevenir la recurrencia (8). En el estudio realizado por Yao-
senta rotación del estómago sobre su eje vertical; y mesente- Chun Hsu y colaboradores, en donde se realizó el segui-
roaxial, el cual se produce por la rotación sobre el eje hori- miento a 44 pacientes con diagnóstico de vólvulo gástrico,
zontal (Figura 4). los cuales fueron manejados conservadoramente ante la
El vólvulo gástrico primario (idiopático) se define como presencia de síntomas leves a moderados, con un tiempo de
un vólvulo debido a las anormalidades de los ligamentos seguimiento de 36 meses y una mediana de edad de 71 años,
gástricos. La falla de la fijación gástrica puede ocurrir como se evidenció una recurrencia del 64%, sin que ninguno de
resultado de agenesia, alargamiento o lesión de los ligamen- los pacientes desarrollara complicaciones agudas durante el
tos gástricos debida a neoplasia, adherencias o deformidad estudio; sin embargo, un paciente requirió cirugía laparos-
esquelética (6, 7). cópica ante la presencia de síntomas recurrentes con alte-
El vólvulo secundario se define como un vólvulo debido ración de la calidad de vida (9, 10). El tiempo promedio
a otras anormalidades anatómicas, como hernia paraeso- libre de recurrencia fue de 3 meses y los factores asociados
fágica, hernia diafragmática, eventración diafragmática y se relacionaron con un mayor tiempo de duración entre el
parálisis del nervio frénico. inicio de los síntomas y el inicio del diagnóstico (1,6 meses;
El hallazgo clásico del vólvulo gástrico agudo en la radio- p=0,065), cirugía torácica y abdominal previas (p=0,061) y
grafía de abdomen simple es la presencia de burbuja gás- adherencias peritoneales (p=0,015) (11).
Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria: intervención endoscópica y laparoscópica 109

De otro lado, se ha descrito que el manejo quirúrgico es avance de la punta del endoscopia por el sitio de la estenosis
superior al manejo con gastrostomía endoscópica percutá- que produce el vólvulo; posteriormente se lleva la punta del
nea como manejo único, lo cual no previene la recurrencia. endoscopia al duodeno realizando un torque del endoscopia
Clásicamente, el vólvulo gástrico se ha manejado quirúrgi- en el sentido de las manecillas del reloj. También se ha des-
camente mediante la combinación con técnicas endoscó- crito la maniobra endoscópica dual bajo fluoroscopia, en la
picas en algunos pacientes, incluida la devolvulación sola o cual se lleva el gastroscopio de adultos hasta el duodeno, lo
la devolvulación con una o dos gastrostomías percutáneas cual favorece el desplazamiento del estómago hacia la cavidad
(12). El abordaje endoscópico está limitado por la obstruc- abdominal y el reposicionamiento del antro manteniendo su
ción en la unión gastroesofágica en pacientes con vólvulo eje, con posterior paso de un gastroscopio pediátrico al lado
organoaxial que impida el paso seguro del gastroscopio y del gastroscopio de adultos y realización de una gastrostomía
a su vez favorezca la dificultad para la orientación del estó- percutánea endoscópica para fijación de la pared anterior del
mago; además, el manejo endoscópico no aborda la patolo- estómago a la pared abdominal (14).
gía diafragmática que se observa en la mayoría de los casos En nuestro caso, ante la recurrencia del vólvulo a pesar
de vólvulo gástrico. del manejo endoscópico, y con la intención de realizar
Se han descrito varios métodos quirúrgicos para el manejo la fijación gástrica para evitar una nueva recurrencia, se
del vólvulo gástrico, en los cuales se incluyen la reparación decide en conjunto con servicio de cirugía general realizar
de hernias diafragmáticas, gastropexia, gastrectomía parcial abordaje quirúrgico con hiatoplastia y funduplicatura tipo
por necrosis, gastrogastrotomía fondo antral (operación de Toupet, además de gastrostomía percutánea de fijación,
Opolzer) y gastropexia con fijación del ligamento gastrocó- con los que se logra la devolvulación completa, sin nueva
lico (operación de Tanner), entre otras. recurrencia y con una evolución adecuada.
El manejo combinado (quirúrgico con gastrostomía
endoscópica percutánea prequirúrgica o intraoperatoria) CONCLUSIÓN
favorece que el tubo de gastrostomía sirva como ancla prin-
cipal del estómago a la pared abdominal anterior, lo que per- El vólvulo gástrico es una entidad infrecuente, con un
mite el reposicionamiento laparoscópico de las suturas de espectro de presentación clínica que va desde cuadros cró-
gastropexia, para lograr una posición anatómica óptima del nicos caracterizados por síntomas inespecíficos hasta una
estómago a lo largo de su eje natural, sin que se describa el presentación clínica aguda, con síntomas de inicio súbito y
impacto de la realización de gastrostomía endoscópica previa alto riesgo de mortalidad.
a la cirugía o durante esta. Es una limitante para su realización Es importante la sospecha y el diagnóstico oportuno con
prequirúrgica el paso del gastroscopio a través de la unión imágenes radiológicas, las cuales permiten identificar la pato-
esofagogástrica o la no devolvulación endoscópica (13). logía, así como el mecanismo de ocurrencia y las complica-
Se han descrito dos técnicas para realizar la devolvulación ciones asociadas. La endoscopia temprana es necesaria y se
vía endoscópica, entre las cuales encontramos la maniobra requiere tratamiento con gastropexia endoscópica o lapa-
Alfa-loop, descrita por Tsang en 1995, la cual comprende roscópica como una alternativa menos invasiva y viable a un
seis pasos principales, en los cuales se forma un asa en alfa procedimiento quirúrgico más agresivo en algunos pacientes
en el extremo proximal del estómago volvulado mediante el adultos mayores con comorbilidades importantes.
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https://doi.org/10.1007/s10620-008-0258-2
Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria: intervención endoscópica y laparoscópica 111

Lengua negra pilosa asociada a carcinoma

escamocelular de esófago
Black hairy tongue associated with squamous cell carcinoma of the esophagus
Camilo de Jesús Blanco,1* Andrés Fernando Blanco.2
Resumen
ACCESO ABIERTO
La lengua negra pilosa (LNP) es una alteración benigna caracterizada por coloración oscura e hipertrofia con
Citación: hiperqueratosis en las papilas filiformes de la superficie de la lengua. Han sido implicados varios factores
Blanco CJ, Blanco AF. Lengua negra pilosa intrínsecos y extrínsecos como causales, entre ellos la pobre higiene dental, el tabaquismo, la ingesta de
asociada a carcinoma escamocelular
de esófago. Rev Colomb Gastroenterol.
bebidas oscuras, el uso de antibióticos y algunas patologías malignas. Reportamos el caso de un paciente
2021;36(Supl.1):112-115. https://doi. con carcinoma escamocelular avanzado de esófago medio conjunto con LNP, asociación no encontrada
org/10.22516/25007440.623 previamente en la literatura.
............................................................................
1
Médico, Especialista en Cirugía Gastrointestinal Palabras clave
y Endoscopia Digestiva. Magíster en Educación. Lengua hiperpigmentada, lengua negra pilosa, lengua negra vellosa, lengua negra, pigmentación lingual.
Miembro Grupo Investigación, Grupo Educación
e Investigación, Universidad El Bosque,
Minciencias. Unidad de Videoendoscopia del Abstract
Restrepo Ltda., Bogotá, Colombia. Black hairy tongue (BHT) is a benign disorder characterized by dark coloration and hypertrophy with hyper-
2
Odontólogo, servicio social obligatorio. BITER
13. Ejército Nacional de Colombia. Unidad de keratosis in filiform papillae on the surface of the tongue. Several intrinsic and extrinsic factors, including
Videoendoscopia del Restrepo Ltda., Bogotá, poor dental hygiene, smoking, drinking dark beverages, indiscriminate use of antibiotics, and some malignant
Colombia. diseases, have been proposed as potential causes. This is the case of a patient with advanced squamous cell
*Correspondencia: Camilo Blanco.
carcinoma of the mid esophagus in conjunction with BHT, a previously unknown association.
[email protected]
............................................................................
Keywords
Fecha recibido: 21/07/20 Black hairy tongue; Black tongue; Hyperpigmentation of the tongue; Lingual pigmentation.
INTRODUCCIÓN descrito la asociación entre LNP y enfermedades sistémi-

cas tales como VIH y malignidades (6). Se presenta el caso
La lengua negra pilosa (LNP) es una condición benigna en de una mujer adulta mayor con carcinoma escamocelular
la que el centro de la lengua cambia de coloración, desde de esófago medio y, como hallazgo asociado, incidental,
negra hasta amarilla, con aspecto velludo (“peludo”) por poco estético, pero no sintomático de LNP.
hipertrofia y elongación de las papilas filiformes (1). Su
prevalencia es variable y está asociada a múltiples factores PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
como pobre higiene oral; uso de tabaco; uso de antibióti-
cos: penicilina, eritromicina, doxiciclina (2), linezolid (3), Paciente femenina, de 78 años, natural de Ubalá,
tetraciclina (4); y enjuagues bucales irritantes (5). Se ha Cundinamarca; procedente de Bogotá. Antecedente de

hipotiroidismo tratado con levotiroxina y de hipertensión peso, 40 kg; talla 1,5 m; índice de masa corporal (IMC),
arterial en tratamiento con enalapril. Asiste a endoscopia 17,78 kg/m2; y temperatura, 36°C.
digestiva por 1 mes de disfagia con sensación de atora- Durante la endoscopia se encuentra lengua de colora-
miento retroesternal y pérdida de 5 kg de peso. Menciona ción oscura negruzca en su dorso, con aspecto de “pelos”,
tener lengua negra desde hace 7 años, condición que no fue sin compromiso en los bordes ni en la punta, con zona de
atendida en varias consultas. despigmentación blanquecina en la zona central posterior
Al examen físico se encuentra con aceptables condicio- (Figuras 1 y 2). En el esófago medio (25 cm), por paredes
nes generales; signos vitales: presión arterial (PA), 145/85 laterales derecha, izquierda y anterior, hay lesión nodular,
mm Hg; frecuencia cardíaca (FC), 76/min; frecuencia infiltrante y friable que produce estenosis franqueable de
respiratoria (FR), 18/min; saturación de oxígeno (SatO2), 12 mm y llega hasta los 30 cm, sin compromiso esofágico
92%; fracción de oxígeno del aire inspirado (FiO2), 24%; distal (Figuras 3 y 4).
Figura 1. Paciente con coloración negra del dorso de la lengua, que no Figura 2. Paciente con lengua negra pilosa (LNP), con despigmentación
compromete los bordes laterales ni la punta. blanquecina en la parte central posterior.
Figura 3. Endoscopia. Borde proximal de carcinoma escamocelular de Figura 4. Endoscopia. Borde distal del carcinoma de esófago medio.
esófago medio que compromete el 80% de la pared y de la luz.
Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago 113

Patología reportó carcinoma de células escamosas gran- contra el huésped, esclerosis lateral amiotrófica, neuralgia
des, no queratinizante, infiltrante, pobremente diferen- del trigémino o malignidades (11).
ciado y ulcerado. El diagnóstico diferencial es con “pseudo-LNP” como
Al momento de esta publicación, la paciente está en acantosis nigricans, máculas melanóticas linguales congéni-
estudios de extensión para determinar el tratamiento y en tas, nevos melanocíticos congénitos, leucoplaquia prema-
manejo orientado por odontología de su LNP. ligna, carcinoma escamocelular e infección hipertrófica por
virus de herpes simple (15).
DISCUSIÓN El diagnóstico clínico se precisa extendiendo el inte-
rrogatorio sobre los factores predisponentes descritos. El
La lengua negra pilosa (LNP) es una condición benigna raspado suave de la lengua con bajalenguas o con cepillo
que consiste en el oscurecimiento y apariencia velluda de dientes puede sugerir LNP si el pigmento se disipa; no
(“peluda”) del dorso de la lengua, descrita por primera siempre fácil, ya que puede requerir múltiples intentos
vez por Amatus Lusitanus en 1597 (7, 8). Su prevalencia (16). Usualmente no se toma biopsia, excepto cuando la
es variable, aunque en estudios de salud oral es tan alta lesión se torna atípica, refractaria al tratamiento o sintomá-
como del 11,3%, más común en hombres de la tercera tica, que genere sospecha de malignidad o de enfermedad
edad, fumadores severos, consumidores de té negro y café sistémica (17); sin embargo, cuando se toma, reporta hiper-
(9, 10), VIH positivos, edéntulos, con cáncer de próstata o queratosis y acumulación de paraqueratosis en la punta de
linfoma de células B (6), y en los pacientes en tratamiento las papilas filiformes (18). La herramienta diagnóstica es
con antibióticos (2-4). Clínicamente se observa una placa la dermoscopia, que identifica los cambios en la forma y el
o membrana negra distribuida en el dorso de la lengua, sin color de las papilas filiformes; también es útil en la evalua-
compromiso lateral ni de su punta (Figura 1) y, como en ción del éxito terapéutico (18, 19).
este caso, sin compromiso en la parte central y posterior La primera línea de tratamiento se basa en la suspensión
(Figura 2). El cambio de color más común es negro, pero de los medicamentos asociados al cuadro, la práctica de una
varía a café, verde o amarillo (11). higiene oral excelente, la suspensión de los hábitos predis-
La LNP es usualmente asintomática, aunque se han ponentes y la generosa cepillada o raspado de la lengua que
descrito síntomas como náuseas, pérdida del gusto, halito- promueva la descamación de las papilas (17). Se describe
sis, quemadura o cosquilleo en la lengua (12), aunque la buena efectividad con aplicación tópica de peróxido de
molestia principal es su desagradable aspecto estético (13). hidrógeno al 3%; la discontinuación del uso de enjuagues
El aspecto piloso se debe a la inadecuada descamación de bucales oxidantes; la adecuación de dentaduras en edén-
queratina (hiperqueratosis) sobre las papilas filiformes, que tulos (que promueve la abrasión mecánica de las papilas
se elongan (hasta 18 mm × 2 mm), el cambio de color por descamadas al masticar alimentos sólidos) (20). En LNP
levaduras o bacterias anaeróbicas (como Porphyromonas gin- resistentes, las papilas pueden ser removidas con quema-
givalis) (14), cromogénicas, fermentadoras de aminoácidos dura o electrodesecación con láser de dióxido de carbono
y productoras de porfirina, y las modificaciones resultantes (21). Los tratamientos de segunda línea, anecdóticos y sin
de factores ambientales (tabaco, alcohol, enjuagues bucales evidencia incluyen retinoides orales, antimicóticos, anti-
oxidantes, antibióticos, antipsicóticos, bloqueadores de la bióticos, solución de urea tópica o triamcinolona, ácido
bomba de protones, quimioterapéuticos, radioterapia, anti- salicílico y violeta de genciana.
VIH y medicamentos predisponentes de xerostomía) (7), En la revisión de la literatura no encontramos un reporte
que se pueden asociar a alteraciones del microbioma oral de LNP con cáncer de esófago, de manera que esta consti-
presentes en infección por VIH, enfermedad del injerto tuye una asociación que debe tenerse en cuenta.
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Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago 115

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palabras; debe ser conciso pero informativo sobre el conte- documento de aprobación respectivo. Identifique los
nido central de la publicación y traer su traducción al inglés. fármacos y compuestos químicos empleados, con su
El resumen (que no excederá de150 palabras en el caso de nombre genérico, sus dosis y vías de administración.
resúmenes no estructurados ni de 250 los estructurados) Identifique a los pacientes mediante números correla-
debe estructurarse incluyendo los objetivos del estudio, los tivos, pero no use sus iniciales ni los números de fichas
materiales y métodos empleados, los resultados principales clínicas de su hospital. Indique siempre el número de
y las conclusiones más importantes. No emplee abreviaturas pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos
no estandarizadas. Los Editores podrán modificar la redac- empleados y el nivel de significación elegido previa-
ción del resumen entregado por los autores. A continuación mente para juzgar los resultados. Es fundamental iden-
del resumen deben proporcionarse e identificarse como tales, tificar los métodos estadísticos empleados.
de 3 a 5 palabras claves en español e inglés. Utilice para este c. Resultados. Presente sus resultados siguiendo una
propósito términos enlistados en Medical Subjects Headings secuencia lógica y concordante en el texto, las tablas y
(MeSH) de la National Library of Medicine (http://www. figuras. Los datos se pueden mostrar en tablas o figuras,
nlm.nih.gov/mesh). O en Ciencias de la Salud (DeCS) en pero no simultáneamente en ambas. En el texto, desta-
la siguiente dirección electrónica: http://decs.bvs.br/E/ que las observaciones importantes, sin repetir todos los
homepagee.htm. Estas palabras clave serán utilizadas para datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle
fines de indización del trabajo. En esta sección omita citar la presentación de los resultados con su discusión.
referencias bibliográficas. d. Discusión y Conclusiones. Se trata de una discusión
5. Estructura: Los artículos de investigación deben contar con: de los resultados obtenidos en su trabajo y no de una
a. Introducción y presentación del estudio revisión del tema en general. Enfatice solo los aspec-
tos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las rencias bibliográficas se ceñirá a las siguientes normas
conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No de Vancouver disponibles en el siguiente link: http://
repita detalladamente datos que aparecen en la sección www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. A
Resultados. Explicite las concordancias o discordancias continuación se presentan algunos ejemplos:
de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con a. Artículos de Revistas: Apellido paterno e inicial
otros estudios relevantes, identificados mediante las del nombre del o los autores. Mencione todos los
citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusio- autores. Limite la puntuación a comas que separen
nes con los propósitos del estudio, que fueron destaca- los autores entre sí. Título completo del artículo,
dos en la sección Introducción. Evite formular conclu- en su idioma original. Nombre abreviado de la
siones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así Revista en que apareció, abreviado según formato
como apoyarse en trabajos aún no terminados. Plantee del Index Medicus (http://www.nih.gov/tsd/
nuevas hipótesis cuando lo estime adecuado, pero cali- serials/lji/html) sin paréntesis. Año de publica-
fíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, ción; Volumen: Página inicial y final del artículo,
proponga sus recomendaciones. separadas por guión (-).
e. Agradecimientos. Exprese su agradecimiento solo a Ejemplo:
personas e instituciones que hicieron contribuciones Awad W, Garay A, Martínez C, Oñate V, Turu I,
importantes a su trabajo, pero que no cumplen los crite- Yarmuch J. Descenso ponderal y calidad de vida
rios de autoría, como ayuda técnica recibida, ayuda en la mediante la cirugía de bypass gástrico con y sin
escritura del manuscrito o apoyo general prestado por el anillo de calibración. Rev Chil Cir 2008; 60: 17-21.
jefe del departamento. También se incluirá en los agra- Opcional: si una revista tiene paginación continua
decimientos el apoyo financiero y los medios materiales en todo un volumen (como hacen muchas revistas
recibidos. médicas), omita el mes y el número de edición.
No es necesario incluir descripciones detalladas sobre Ejemplo:
el programa o el tipo de beca o asignación. Cuando Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Trasplante de
la financiación proceda de una beca a nivel regional o órganos sólidos en pacientes infectados por el VIH.
nacional, o de recursos de universidades u otras institu- N Engl J Med. 2002; 347: 284-7.
ciones dedicadas a la investigación; incluya el nombre b. Capítulos en Libros: Autores del capítulo (.) Título
de la institución u organización que financió el estudio. del capítulo (.) Apellido e inicial del nombre de los
Si no se ha recibido financiación alguna, le rogamos que autores/editores del libro (.) Título del libro (.)
incluya la siguiente frase: La presente investigación no Edición (.) Ciudad (:) Nombre de la editorial (;)
ha recibido ayudas específicas provenientes de agen- Año de la publicación (.) Páginas inicial y final del
cias del sector público, sector comercial o entidades sin capítulo (p.), separadas por guión (-).
ánimo de lucro. Ejemplo:
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de referencias bibliográficas debe ser igual o mayor a 1984. p. 823-840.
50 y menor a 100. Numérelas consecutivamente en c. Artículos de Revista en formato electrónico: Citar
el orden en que aparecen por primera vez en el texto. autores, título del artículo y revista de origen tal
Identifíquelas mediante números arábigos entre parén- como para su publicación impresa, indicando a con-
tesis colocados al final de la frase o párrafo en que se las tinuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita
alude. Las referencias que sean citadas únicamente en y la fecha en que se hizo la consulta.
las tablas o leyendas de las figuras deben numerarse en Ejemplo:
la secuencia que corresponda a la primera vez que se Morse S. Factors in the emergence of infectious
citan dichas tablas o figuras en el texto. Los resultados diseases. Emerg Infect Dis 1995; [on line] (cited
de trabajos sin publicar y comunicaciones personales no 1996 Jun 5). Disponible en http://www.cdc.gov/
se deberían incluir en la lista bibliográfica final, pero si ncidod/EID/eid.htm
pueden ser mencionadas en el texto. Se pueden incluir Para otros tipos de publicaciones, consultar nor-
como referencias trabajos que han sido aceptados por mativa en “Requisitos uniformes para manuscritos
una revista pero aún están en proceso de publicación; enviados a Revistas Biomédicas”, www.icmje.org.
en dicho caso, se debe anotar la referencia completa, Los autores son responsables de la exactitud de sus
agregando a continuación del nombre abreviado de la referencias.
Revista, la expresión “en prensa”. El formato de las refe-
d. Enlaces online a las referencias aparecer en la fotografía, sino que se incluirán en hoja aparte,
Los enlaces online a las referencias favorecen la dise- para ser compuestos por la imprenta. Los símbolos, flechas o
minación de la investigación y el nivel de calidad del letras empleadas en las fotografías de preparaciones micros-
sistema de revisión por pares. Para poder crear enla- cópicas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para
ces a servicios de indexación y consulta como Scopus, distinguirlas de su entorno. Cite cada Figura en el texto en
CrossRef y PubMed es necesario que los datos propor- orden consecutivo, entre paréntesis. Si una Figura reproduce
cionados en la lista de referencias bibliográficas sean material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga
correctos. Tenga en cuenta que errores en los nombres permiso escrito del autor y editor original para reproducirla
de autor, el título de la publicación, el año de publica- en su trabajo. En las fotografías de pacientes se debe cubrir
ción y las páginas pueden impedir la creación del enlace parte de su rostro para proteger su anonimato.
al manuscrito citado. Cuando copie una referencia tenga Leyendas para las figuras. Presente los títulos y leyendas
en cuenta que puede contener errores. Recomendamos de las figuras en una página separada. Identifique y explique
encarecidamente la utilización del DOI. todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para
El DOI nunca cambia, y por ello puede utilizarse como señalar alguna parte de las ilustraciones.
enlace permanente a un artículo electrónico. Ejemplo 8. Unidades de medida. Use unidades correspondientes al sis-
de cita mediante DOI: VanDecar J.C., Russo R.M., tema métrico decimal.
James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic 9. Correcciones por el autor. Una vez que las primeras prue-
continuation of the Lesser Antilles slab beneath nor- bas del trabajo salen de la editorial, estas son generalmente
theastern Venezuela. Journal of Geophysical Research, enviadas al autor para la revisión final. Si se estima necesaria
https://doi.org/10.1029/2001JB000884. Tenga en alguna corrección, debe ser efectuada sobre esta prueba de
cuenta que estas citas deben tener el mismo estilo y for- diseño (nunca en su original) y devuelta a los editores en los
mato descrito en las normas para el resto de referencias plazos por ellos estipulados.
bibliográficas. 10. Responsabilidad. La responsabilidad de los conceptos
6. Tablas. Se podrá incluir hasta un máximo de 5 tablas, con- que se publiquen es íntegramente del autor y la Revista
siderando en esta categoría tablas, cuadros y gráficos. Las Colombiana de Gastroenterología velará por el respeto a
tablas deben ser incluidas en formato de texto e incorporadas los Principios éticos.
en el cuerpo del trabajo. No deben ser enviadas de manera 11. Derechos de autor. La Revista Colombiana de
independiente ni en formato de imagen. Gastroenterología publica sus artículos bajo una licencia
7. Figuras. Se podrá incluir hasta un máximo de 10 figuras, de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
considerando en esta categoría diagramas, esquemas, ilus- SinObraDerivada 4.0 Internacional. Con el envío de cola-
traciones, mapas, planos, dibujos y fotografías, entre otros. boraciones a la RCG, deberá entenderse que los autores cono-
Los gráficos deben ser realizados empleando un programa cen y suscriben a las condiciones establecidas en dicha licencia.
apropiado. Las imágenes digitalizadas en computador deben 12. Declaración de privacidad. Los nombres y direcciones de
ser grabadas en alta resolución (300 dpi o superior) en correo electrónico introducidos en la Revista Colombiana
formatos JPEG o TIFF de modo que puedan ser revisados de Gastroenterología se usarán exclusivamente para los
por los programas de diseño gráfico de uso habitual. Envíe fines declarados y no estarán disponibles para ningún otro
las figuras digitalizadas en archivo separados al escrito. Las propósito.
letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y 13. Citas de la revista. Para citas de referencias, la abreviatura de
nítidos en la fotografía y deben tener un tamaño suficiente la Revista Colombiana de Gastroenterología es: Rev colomb
como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca Gastroenterol
de tamaño en la publicación. Sus títulos y leyendas no deben
Guidelines for Authors
TYPE OF ARTICLES review. Maximum abstract length: 250 words. Maximum paper
length: 3500 words. Maximum number of references:40.
The Colombian Journal of Gastroenterology publishes the
following types of articles: Resident’s section: In this section, gastroenterology or related
specialties fellows can openly submit original or review articles
Editorials: Editorials shall be always submitted by the Editor performed alone or together with their professors. These articles
of the Journal or by other author at the express request of the are peer reviewed by external peers.
Editorial Committee. Editorials must report the opinion of an
expert about a topic of interest, scientific or research trends, or Letters to the Editor: These are brief comments on a paper
the state of the art of a gastroenterology topic, or about one of the published in the Journal. The Editorial Committee is responsible
works included in the issue of the Journal in which the Editorial for deciding on the publication of Letters to the Editor.
is intended to be published. Editorials and editorial notes are not
subject to external peer review. The Colombian Journal of Gastroenterology accepts submissions
of scientific articles that conform to the following editorial gui-
Original papers: Articles reporting results of original clinical delines. Non-compliance with them shall be cause for rejection.
research. These papers are subject to a peer review process per- 1. All works submitted to the Journal must be original and
formed by two external peers. Maximum abstract length: 250 unpublished. Papers that have been already published will
words. Maximum paper length: 6000 words, Maximum number not be accepted. In this sense, articles that partially or subs-
of references: 60. tantially reproduce works that have been published, even in
other languages, shall not be submitted. Plagiarism detection
Systematic Reviews and Meta-analysis: Systematic reviews or tools are used in the editorial review process.
meta-analysis on a specific topic. Narrative reviews (also known 2. Authors: Authors’ names and the order in which they appear
as literature reviews) are not accepted. These works are peer must be carefully reviewed before making a submission so that
reviewed by two external peers. Maximum abstract length: 250 they are recorded correctly in the website. Changes involving
words. Maximum paper length: 6000 words. Maximum number the addition, removal or rearrangement of authors must be
of references: 80. done before the paper is accepted for publication and prior
approval of the Editor of the Journal. Authors’ identifying
Literature Reviews: These must be submitted only by experts information must be included only in the submission made
in the topic to be addressed if requested directly by the Editorial through the OJS website of the journal; it should not be inclu-
Committee. ded in the file that contains the article to be peer reviewed.
Also, the ORCID ID code of all authors must be included, so
Case Reports: These are papers intended to report one or more that each author can be identified unambiguously. Any refe-
cases considered to have a special interest by authors. This type rence to the authors’ identity or institutional affiliation must be
of paper must also include a brief review of the relevant litera- omitted in the name of the file, its contents and supplementary
ture. Case reports are peer reviewed by at least one external peer materials (figures). Information regarding the institutional
affiliation of all authors must be registered in the submission d. Discussion and Conclusions
made in the website of the journal. e. Acknowledgments
Authorship: As established in the Recommendations for the f. References.
Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Other types of articles such as Review articles, case reports
Work in Medical Journals (the Uniform Requirements for and editorials may be presented using other organization for-
Manuscripts) of the ICMJE, to be considered an author, subs- mats, which must be approved by the Editors of the Journal.
tantial contributions regarding a) the conception and design a. Introduction. In this section, the study must be sum-
of the work, or the acquisition, analysis, or interpretation of marized and its purpose must be clearly stated. When
data for the work; b) the drafting or planning of the paper appropriate, the hypothesis tested in the study must be
or the revision of important intellectual content, and c) the explicitly presented. Please do not include an extensive
final approval of the version to be published, must have been review of the topic to be addressed by the paper and
made. Authors must meet all these conditions to be consi- only use references that are absolutely necessary.
dered as such. “Courtesy Authorship” is unacceptable. For b. Materials and Methods. The selection process of sub-
example, being involved only in the provision of samples or jects included in the study (patients or experimental
the recruitment of patients, although essential for conducting animals, organs, tissues, cells, etc.) and their respective
the research, is not enough to be considered and author, since controls must be described. Also, the methods, instru-
giving credit to the person responsible for these processes in ments, devices, and procedures used must be informed
the acknowledgments is usually enough. Also, authors must in a precise way, so that external observers are able to
state their individual contributions in the making of the paper. reproduce the results of the study. If well-established
3. Papers must be written in Spanish and must be submitted in methods are used, including statistical methods, they
a .doc or .docx file at the www.revistagastrocol.com website. must only be listed with their respective references.
Articles must have a minimum length of 3.000 words and a On the other hand, if methods that have already been
maximum of 6.000 words. published, but are not widely known, are used, a brief
The English version of the title, abstract and keywords must description should be provided, together with relevant
be also included. references. In case new methods are used, or modifica-
The text format shall be as follows: tions to established methods were made, said methods
• Single column, letter sized. or modifications must be precisely described, and the
• 2.5 cm. margins, double spaced. reasons for their use, as well as their limitations, must
• All pages must be numbered in the lower right-hand be provided. In case of studies where experiments
corner involving human beings were performed, it must be
• Text: Verdana 12-pt font, justified paragraphs. explicitly stated that the ethical principles established
4. The title and subtitle shall not exceed 15 words together. They by the Declaration of Helsinki (updated in 2013) were
must be brief, but clearly inform the main contents of the followed and that the study was reviewed and approved
study; besides, an English version must be also included. The by an ad hoc committee of the institution in which it
abstract must be structured in a way that the following infor- was conducted. If requested by the editors, authors must
mation is clearly described: the objectives of the research, the attach a copy of the approval document issued by said
materials and methods used in the study, and the main results committee. Pharmaceutical and chemical agents used
and most important conclusions of the study. Non-standard must be identified using their generic names; the doses
abbreviations must not be used. Unstructured and structured and methods used to administer them must be also
abstracts should not exceed 150 and 250 words, respectively. described. Patients must be identified using sequential
Editors may modify the wording of the abstract submitted numbers; use of initials or hospital medical records
by the authors if deemed necessary. Three to five keywords, identification numbers must be avoided. The number of
both in English and Spanish, must be listed below the abstract patients or observations made, the statistical methods
and identified as such; these are used for indexing purposes used, and the level of statistical significance considered
and they must be terms appearing in the Medical Subjects must be always stated. Proper identification of the sta-
Headings (MeSH) of the U.S. National Library of Medicine tistical methods used in the study is fundamental.
(http://www.nlm.nih.gov/mesh) or in the Descritores em c. Results. Results must be presented in a logical and
Ciências da Saúde website (http://decs.bvs.br/E/homepa- consistent order in the body of the article, as well as in
gee.htm). These keywords will be used for indexing purposes. its tables and figures. Data can be presented in tables or
Citing references in the abstract must be omitted. figures, but the same data cannot be included simulta-
5. Structure: Research articles must have the following sections: neously in both. Only include the main findings in the
a. Introduction and presentation of the study text of this section: do not repeat all the data shown in
b. Methodology (Materials and methods) tables or figures. Only results must be included, they
c. Results must not be discussed here.
d. Discussion and conclusions. In this section, rather than reference is included in the reference list and the words
a general review of the topic, a discussion of the results “en prensa” (Spanish for “in press”) are added next to
obtained in the study should be made. Only the new the shortened name of the journal. Finally, references
and important findings of the study and the conclusions must be formatted according to the Vancouver referen-
drawn from said findings must be included. In this sense, cing style standards, which can be reviewed in detail at
data already included in the results section must not be http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.
repeated in detail here. Also, the findings of the study must html. Some examples are listed below:
be compared with the findings reported by other relevant a. Journal Articles: Authors’ surnames and initials. All
studies, duly referenced, stating whether they are similar authors must be listed. Punctuation must be limited
or differ, as well as their limitations. Conclusions must be to the use of commas to separate authors. Full title
in line with the objective or objectives of the study, which of the article in the original language it was publis-
should have been described in the introduction section. hed. Abbreviated name of the journal according to
Conclusions that are not supported by the findings of the the Index Medicus format (available at http://www.
study or that are supported by unfinished research must nih.gov/tsd/serials/lji/html) without parentheses.
not be included. If deemed appropriate, new hypotheses Publication year; Volume: first and last page of the
may be proposed, but they must be clearly presented paper, separated by a hyphen (-).
as what they are, i.e., a hypothesis. When appropriate, Example:
recommendations can be made. Awad W, Garay A, Martínez C, Oñate V, Turu I,
e. Acknowledgements. Only acknowledgements to peo- Yarmuch J. Descenso ponderal y calidad de vida
ple and institutions that have made substantial contri- mediante la cirugía de Bypass gástrico con y sin ani-
butions to the research, but that do not imply author- llo de calibración. Rev Chil Cir 2008; 60:17-21.
ship, such as technical support, help in writing the Optional: if a journal has continuous pagination (as
manuscript, or general support provided by the head of many medical journals do), the month and the issue
the department should be made. Any financial support number must be omitted.
and material resource received should also be included Example:
in the acknowledgements. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Trasplante de
Including detailed descriptions of the program funding órganos sólidos en pacientes infectados por el VIH.
the study or the type of grant or the allowance is not N Engl J Med. 2002; 347: 284-7.
necessary. When funding comes from a regional or b. Chapter in a Book: Authors of the chapter (.) Title of
national grant, or from resources allocated by univer- chapter (.)Last name(s) and initials of the author(s) or
sities or other research institutions, the name of the editor(s) of the book (.) Title of the book (.) Edition
institution or organization must be stated. If no funding (.) City (:) Publishing House (;) Publication year (.)
was received, please include the following sentence: No First and last page of the chapter (p.), separated by a
specific financial aid from public or private sector agen- hyphen (-).
cies or from non-profit organizations was received while Example:
conducting the research. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas
f. References. If possible, references (bibliographic cita- del riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y
tions) should be limited to a maximum of 40, except Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello,
for original research papers, where the number of refe- 1984; 823- 840.
rences must be higher than 50 but less than 100. They c. E-journal Articles: Include information about the
must be numbered consecutively depending on the authors, the title of the paper and the journal in
order they are first included in the body of the article. which it was published as stablished in the Print
References must be identified with Arabic numbers Journal Articles section. Then, add the website or
inside parentheses, and said identification must be link where the article was retrieved from and the
included at the end of the sentence or paragraph were date when the query was done.
they are mentioned or referred to. References appearing Example:
only in tables or figures must be also numbered in order Morse S. Factors in the emergence of infectious
of appearance in the body of the article based on the first diseases. Emerg Infect Dis [online] (cited 1996 Jun
time said tables or figures are mentioned. Unpublished 5). Available from http://www.cdc.gov/ncidod/
works or personal communications shall not be inclu- EID/eid.htm.
ded in the reference list, yet they can be mentioned in To list other reference types, please check the
the paper. In addition, papers that have been accepted Recommendations for the Conduct, Reporting,
for publication in a journal, but their publication pro- Editing and Publication of Scholarly Work in
cess has not yet finished, may be cited as long as the full Medical Journals at www.icmje.org. Authors are res-
ponsible for the accuracy of the references listed in enough and have enough contrast to be differentiated from
the paper. the surrounding image. Each figure should be mentioned
d. Online references links in the text of the article within parentheses and in order
Online references links favor the dissemination of of appearance. If a figure has been already fully or partially
research and the quality level of the peer review sys- published, then the source must be cited and permission, in
tem. In order to create links to indexing and query written, by the authors and the editor of the journal or book
services such as Scopus, CrossRef and PubMed, where the material was published to reproduce it must be
data provided in the references list must be correct. obtained. Photographs in which patients appear must be pro-
Please note that errors made regarding the authors’ perly edited so that their faces are not identifiable and their
names, the title of the article, the year of publication anonymity is ensured.
and its pagination may prevent the creation of the Figures captions. Titles and captions of figures must be
link linking to the paper that is cited. When copying presented on a separate page. All symbols, arrows, numbers,
a reference, be aware that it may contain errors. The and letters used in the figures must be clearly identified and
use of the DOI is strongly recommended. explained in the captions.
The DOI never changes, therefore it can be used as a per- 8. Units of measurement. Use decimal metric system measu-
manent link identifying an electronic article. Example rement units.
of a citation using the OI: VanDecar J.C., Russo R.M., 9. Corrections made by the authors. Once a paper has been
James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic accepted for publication, the galley proof will be usually sent
continuation of the Lesser Antilles slab beneath nor- to authors for their final review. If corrections are needed,
theastern Venezuela. Journal of Geophysical Research, they must be made only in the galley proof (they shall never
https://doi.org/10.1029/2001JB000884. These cita- be made on the original version) and then sent back to the
tions must be formatted with the same referencing style editors within the established deadline.
described above for the other reference types. 10. Responsibility. Authors are entirely responsible for the con-
6. Tables: At most 5 tables can be included. Bear in mind that tents and concepts published in the paper. The Colombian
charts and graphs are considered tables. Tables must be edi- Journal of Gastroenterology will ensure that ethical princi-
table, that is, they cannot be included as images, instead use ples are followed at all times.
the Table tool of your word processor program. Tables must 11. Copyright. All articles accepted for publication in the
be included within the body of the text; they must not be Colombian Journal of Gastroenterology are published under
sent on separate files. the Creative Commons Attribution-NonCommercial-
7. Figures. At most 10 figures can be included. Figures include NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0)
diagrams, illustrations, maps, blueprints, drawings and pho- (CC BY-NC-ND 4.0) license. By making a submission to
tos, among others. Digital images must be submitted in high the Journal, it is implicitly understood that authors know and
resolution (300 dpi or higher) and in JPEG or TIFF format, adhere to the conditions set forth in said license.
so that they can be edited in widely used graphic design 12. Privacy statement. Names and email addresses entered into
programs. Figures must be sent in a separate file. Letters, the Colombian Journal of Gastroenterology website during
numbers, arrows or symbols appearing in photographs must the submission process shall be used exclusively for the pur-
be clear and large enough to be legible when the figure is poses stated here and shall not be used for any other purpose.
reduced in size for publication purposes. Titles and captions 13. Citing papers published in the Journal. The abbrevia-
must not appear within photographs, rather, they shall be tion of the Colombian Journal of Gastroenterology is Rev
included on a separate page to allow the graphic designer to colomb Gastroenterol and must be used when citing papers
place them correctly in the layout process. Symbols, arrows published in it.
and letters appearing in microscopic images should be large
FT-021 FORMATO CARTA ORIGINALIDAD
Señores
REVISTA COLOMBIANA DE GASTROENTEROLOGIA
Bogotá, D.C.
Estimados señores:
Por medio de la presente y siguiendo sus instrucciones, enviamos a ustedes el artículo titulado:
________________________________________________________________________________________________________________________
Para tal fin, certificamos lo siguiente:

1. Es un artículo original que cumple con los requisitos para la publicación de artículos descritos en cada número.
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente, en ninguna otra revista científica,
nacional o extranjera.
3. No existen conflictos de intereses que puedan afectar el contenido, resultados o conclusiones del artículo. En caso de existir conflictos, declaramos
lo siguiente: ____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
4. El artículo ha sido leído y aprobado por la totalidad de los autores.
En conformidad con todo lo anterior, van los nombres y firmas, así:

__________________________________________________________ __________________________________________________________
Nombre Autor Nombre Autor
Información del autor principal:

Teléfono fijo: ________________ Teléfono celular: ____________________ Correo electrónico: __________________________________________

FT-022 FORMATO CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS
Señores
Bogotá, D.C.
Estimados señores:
Por medio de la presente declaramos que renunciamos al control y a los derechos de publicación del manuscrito titulado: _______________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Cediéndole a la REVISTA COLOMBIANA DE GASTROENTEROLOGÍA los derechos incluyendo la publicación en internet y en medios magnéticos.
En conformidad con todo lo anterior, van los nombres y firmas, así:
__________________________________________________________ __________________________________________________________
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FT-055 FORMATO INFORMACIÓN AUTORES
Información general:
Nombre y Apellidos completos: _______________________________________________________________________________________________
No. Identificación ____________________________________________ Fecha de nacimiento: DD: / MM:/ AA: _____________________________
Título académico: ____________________________________________ Institución donde labora: _______________________________________
Cargo que ejerce: __________________________________________________________________________________________________________
Ciudad/país: _______________________________________________ Dirección: __________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________________ e-mail: _____________________________________________________
Por favor mencione sus publicaciones académicas en los últimos 2 años referenciándolas según las normas de Vancouver. Solicitamos adjuntar el
ISSN de la revista en cuestión.
PUBLICACIONES:
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________________________________________________________________________________________________________________________
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LISTA DE COMPROBACIÓN PARA LA PREPARACIÓN DE ENVÍOS
Como parte del proceso de envío, los autores/as están obligados a comprobar que su envío cumpla todos los elementos que se
muestran a continuación. Se devolverán a los autores/as aquellos envíos que no cumplan estas directrices.
1. C
onstancia de que el manuscrito no ha sido publicado ni se encuentra en evaluación en otra revista y que no existe conflicto de
4
intereses. (Formato de originalidad)
2. Datos completos del autor o los autores del artículo:
• Nombre(s) y apellido(s)
• Número de cédula
• Dirección
• Teléfono (preferiblemente celular)
4
• Correo eletrónico personal
• Nombre del lugar de trabajo al que perteneció durante la ejecución del estudio
• ORCID iD:
• Solo el Registro ORCID puede asignar ORCID iDs. Debes aceptar sus estándares para disponer de ORCID iDs e incluri la URL
• completa (pe. http://orcid.org/0000-0002-1825-0097).
3. Carta de cesión de derechos de autor (Formato Cesión Derechos) 4
4. Texto escrito en Word tamaño Arial o Verdana 12 a doble espacio, que no sobrepase las 2500 palabras para los artículos de
investigación. Los artículos de revisión pueden extenderse hasta 3000 palabras, los casos clínicos no deben exceder las 1500 4
palabras, y las cartas al editor no sobrepasarán las 1000 palabras.
5. El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación. En español e inglés. 4
6. Resumen en español e inglés (opcional), no mayor de 250 palabras que contenga básicamente:
• Introducción
• Metodología
• Resultados y conclusiones. 4
Debe ser concreto y escrito en un estilo impersonal y no emplear abreviaturas no estandarizadas. (Aplica solamente para los artículos
de investigación)
7. Los artículos de Investigación deben contener:
• Introducción
• Materiales y Método o Pacientes y Método
• Resultados
4
• Discusión
• Conclusiones
• Referencias
• Agradecimientos.
8. En los artículos de revisión se sugiere que contengan:
• Introducción
• Materiales y métodos
• Resultados, tablas y figuras
4
• Discusión
• Referencias.
Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 45 referencias.
9. Incluir de 3 a 5 palabras clave en español, que estén indexadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud(DeCS). Consultar en:
4
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
10. Incluir las 3 a 5 key words, indexadas en Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. Consultar en: http://www.nlm.nih.
4
gov/mesh/meshhome.html
11. Incluir cada una de las tablas en hoja aparte. Incluya los archivos de las imágenes aparte en formato jpg o tiff, con alta resolución. 4
12. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un titulo que explique su contenido. Realice el mismo proceso para las figuras. 4
Una revista
Una revista de todos
de todos
Una revista
para todos
AGENDA
para todos
7:00-7:05 APERTURA BIENVENIDA:
de todos
MODERADOR
Dr. Fernando García del Risco
Médico Cirujano, Gastroenterología y Endoscopia.
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Gastroenterólogo Clínico, Nuevo Hospital de
Bocagrande.
Especialista en Pedagogía para el Desarrollo del
Aprendizaje Autónomo.
Profesor titular de la Universidad de Cartagena.
Director de postgrado de Gastroenterología,
Una revista
Universidad de Cartagena.
Presidente de la Asociación Colombiana de
Gastroenterología 2019-2021.
de todos AGENDA
para todos
AGENDA 7:05-7:20 REVISTA COLOMBIANA DE
GASTROENTEROLOGÍA “UNA
REVISTA DE TODOS, PARA TODOS”
7:00-7:05 APERTURA BIENVENIDA: MODERADOR
CONFERENCISTA
MODERADOR
Dr. Fernando García del Risco Diego Mauricio Aponte Martin, MD-FASGE-
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Médico Cirujano, Gastroenterología y Endoscopia. Bocagrande.
Gastroenterólogo Clínico, Nuevo Hospital de Especialista Medicina interna. Universidad Javeriana
Especialista en Pedagogía para el Desarrollo del
Bocagrande. Especialista en Gastroenterología. Universidad
Especialista en Pedagogía para el Desarrollo del Nacional.
Profesor titular de la Universidad de Cartagena.
Aprendizaje Autónomo. Master en Epidemiologia y salud Pública VIU
Profesor titular de la Universidad de Cartagena. Expresidente ACED
Director de postgrado de Gastroenterología, Director Revista Colombiana de Gastroenterología
Presidente de la Asociación Colombiana de
Universidad de Cartagena. Coordinador Posgrado
Gastroenterología Gastroenterología. Fundación
2019-2021.
Presidente de la Asociación Colombiana de Universitaria Sanitas
Gastroenterología 2019-2021.
7:05-7:20 REVISTA COLOMBIANA DE

AGENDA
7:05-7:20 REVISTA COLOMBIANA DE GASTROENTEROLOGÍA “UNA
7:20-7:40 VIDEO PRÁCTICO DE
GASTROENTEROLOGÍA “UNA REVISTA DE TODOS, PARA TODOS”
7:00-7:05DE CÓMO FUNCIONA EL PORTAL DE LA
Una revista
REVISTA APERTURA BIENVENIDA:
TODOS, PARA TODOS” REVISTA COLOMBIANA DE
CONFERENCISTA
MODERADOR Diego Mauricio Aponte Martin, MD-FASGE-
CONFERENCISTA GASTROENTEROLOGÍA.
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Diego Mauricio Aponte Martin, MD-FASGE-
CONFERENCISTA
AGENDA
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Especialista
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Aníbal Cepeda Vásquez Javeriana
Especialista en Gastroenterología. Universidad
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Especialista Nacional.
Especialista en
Especialista en Pedagogía para el Desarrollo
Gastroenterología. del
Universidad Editor página web ACED
Master en Epidemiologia y salud Pública VIU
Nacional. Especialista en Gastroenterología y Endoscopia
Expresidente ACED
Profesor
Master entitular de la Universidad
Epidemiologia de Cartagena.
y salud Pública VIU Digestiva. Universidad Militar Nueva Granada.
para todos
Director Revista Colombiana de Gastroenterología
Director deACED
Expresidente postgrado de Gastroenterología, Medicina Interna. Universidad Javeriana.
Coordinador Posgrado Gastroenterología. Fundación
Universidad
Director de Cartagena.
Revista Colombiana de Gastroenterología Gastroenterólogo Clínica del Country.

Universitaria Sanitas
Presidente Posgrado
Coordinador de la Asociación Colombiana
Gastroenterología. de
Fundación
Gastroenterología
Universitaria 2019-2021.
Sanitas
MODERADOR
7:05-7:20 REVISTA COLOMBIANA DE 7:20-7:40 VIDEO PRÁCTICO DE
GASTROENTEROLOGÍA
7:20-7:40 “UNA DE
VIDEO PRÁCTICO 7:40-8:00 ENTREGA
CÓMO FUNCIONA EL DE DIPLOMAS
PORTAL DE LAY
REVISTA
CÓMO DE TODOS,
FUNCIONA EL PARA TODOS”
PORTAL DE LA RECONOCIMIENTOS A PARTICIPANTES
REVISTA COLOMBIANA DE
REVISTA COLOMBIANA DE DEL PROCESO EDITORIAL:
GASTROENTEROLOGÍA.
Médico Cirujano, Gastroenterología y
CONFERENCISTA
GASTROENTEROLOGÍA.
Diego Mauricio Aponte Martin, MD-FASGE-
Endoscopia.
COMITÉ EDITORIAL
CONFERENCISTA
TTT Gastroenterólogo Clínico, Nuevo Hospital
CONFERENCISTA
Dr. Ricardode Aníbal Cepeda Vásquez
Bocagrande.
Dr. RicardoMedicina
Especialista Aníbal Cepeda Vásquez Javeriana
interna. Universidad Editor página web ACED
Especialista en Gastroenterología. Universidad Especialista en Gastroenterología y Endoscopia
Especialista
Editor página
Nacional. web ACED en Pedagogía para el Desarrollo del
Digestiva. Universidad Militar Nueva Granada.
ORGANIZA
Especialista
Master en Gastroenterología
en Epidemiologia y Endoscopia
y salud Pública VIU Medicina Interna. Universidad Javeriana.
Aprendizaje
Digestiva. Universidad
Expresidente ACED Autónomo.
Militar Nueva Granada. Gastroenterólogo Clínica del Country.
Medicina Revista
Director Interna.Colombiana
UniversidaddeJaveriana.
Gastroenterología
Profesor
Gastroenterólogo
Coordinador Clínica
Posgrado titular
del Country. de
Gastroenterología. la Universidad de Cartagena.
Fundación
Universitaria Sanitas
7:40-8:00 ENTREGA DE DIPLOMAS Y
Presidente
7:20-7:40 VIDEO PRÁCTICO de la DE Asociación Colombiana de
7:40-8:00 ENTREGA DE DIPLOMAS Y RECONOCIMIENTOS A PARTICIPANTES
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
CÓMOGastroenterología
FUNCIONA EL PORTAL DE 2019-2021.
LA GASTROENTEROLOGÍA
RECONOCIMIENTOS A PARTICIPANTES DEL PROCESO
TELÉFONOS: (57) 1 6168315 EDITORIAL:
- (57) 15300422/23

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ISSN 0120-9957

ISSN 2500-7440 (En línea)

Casos clínicos en gastroenterología y endoscopia digestiva

Vasculitis leucocitoclásticas como manifestación extraintestinal dermatológica

Pancreatitis del surco (groove) que imita cáncer de páncreas

Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor

Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión

Hemorragia de vías digestivas altas por presentación atípica de adenocarcinoma endo-

Neumatosis quística intestinal en un adulto joven sin antecedentes clínicos

Disfunción del esfínter de Oddi

Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE

Atresia biliar por citomegalovirus

Bezoar de dinero: reporte de bezoar atípico, su manejo y una revisión de la literatura

Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica gástrica

Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina radiomarcados en tumores neuroen-docrinos

Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales

Dermatomiositis y cáncer colorrectal

Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis

Macroamilasemia en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú

Vólvulo gástrico en una paciente nonagenaria: intervención endoscópica y laparoscópica

Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago

DIEGO MAURICIO APONTE MARTIN

Integrante del equipo editorial de la revista

Con los siguientes indicadores

Ranking Rev-Sapiens 2020

Este diploma se expide en Colombia en el mes de febrero de 2021

Carlos Roberto Peña Barrera

Asistente Editorial Traducción

La Revista Colombiana de Gastroenterología está distribuida bajo una licencia de

Asociación Colombiana de Asociación Colombiana Asociación Colombiana

REVISTA COLOMBIANA DE GASTROENTEROLOGÍA

w w w. l i b rer iamedica .com

Palabras del editor

Casos clínicos en gastroenterología y endoscopia digestiva

Vasculitis leucocitoclásticas como manifestación extraintestinal dermatológica rara de la enfermedad

Tratamiento endoscópico de adenomas de la papila menor: reporte de dos casos .................................................. 26

Tuberculosis ileocecal: a propósito de un caso ................................................................................................................ 30

Schwannoma esofágico gigante, un diagnóstico de exclusión: reporte de caso ........................................................ 37

Disfunción del esfínter de Oddi: un reporte de caso ...................................................................................................... 52

Hematoma subcapsular hepático pos-CPRE: reporte de caso y revisión de la literatura ........................................ 59

Atresia biliar por citomegalovirus: un reporte de caso ................................................................................................... 63

Adenoma velloso de esófago en la mucosa ectópica gástrica: reporte de un caso .................................................... 72

Cirugía radioguíada con análogos de somatostatina radiomarcados en tumores neuroendocrinos: reporte de

Enfermedad de Crohn con compromiso extenso y manifestaciones extradigestivas inusuales: a propósito de

Dermatomiositis y cáncer colorrectal: reporte de caso y revisión de la literatura .................................................... 91

Lengua negra pilosa asociada a carcinoma escamocelular de esófago ........................................................................ 112

Portada: A y B. Imagen endoscópica del adenoma de la papila menor.

Palabras del editor

Diego Aponte Martín, MD1

Reciban un saludo especial de parte del grupo editorial de la Revista Colombiana de

© 2021 Asociación Colombiana de Gastroenterología 1

La importancia de la determinación del HER2 en el

INTRODUCCIÓN En los países occidentales, aproximadamente el 50 % de los

2 © 2021 Asociación Colombiana de Gastroenterología

4 Rev Colomb Gastroenterol. 2021;36(Supl.1):2-11. https://doi.org/10.22516/25007440.503 Casos clínicos

Existen diferentes clasificaciones para el cáncer gás-

Figura 3. PET scan sin evidencia de lesiones tumorales, estado posgastrectomía.

histológico difuso con células mesoteliales

EGF, TGF-α, anfirregulina,