Historia Clínica

República bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la educación superior
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Barinas-Estado Barinas
HISTORIA CLÍNICA
Dra. María Palencia Bachilleres
Instrucción Practica Medíca
Sección “10” Adriana Colmenares: 28.773.638
Marianyely Jaimes: 31.688.283
Barinas, Abril del 2024

Historia Clínica
La historia clínica es un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un
paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la
salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
Tipos de historia clínica
1- Directa: La información se obtiene a partir del paciente. Requiere que el mismo se

encuentre en estado lucido y orientado en tiempo y espacio.
2- Indirecta: Los datos se obtienen de los familiares o amigos del paciente, en el caso de que
el paciente se encuentre desorientado, confuso, en coma, etc.
3- Mixta: En una combinación de ambas
Estructura de la HC
 Anamnesis: Es un proceso mediante el cual podemos obtener y registrar información

médica relevante sobre un paciente para guiar la evaluación y el tratamiento. En pocas
palabras la anamnesis consiste en la recopilación de datos de un paciente, algunos de
estos datos son:
1. Información de identificación: Nombre completo, fecha de nacimiento, género, ocupación,
dirección.
2. Motivo de la consulta: Razón principal por la que el paciente está buscando atención
médica.
3. Historia de la enfermedad actual: Descripción detallada de los síntomas actuales, su inicio,
duración, gravedad y cualquier factor que los empeore o mejore.
4. Historia médica pasada: Enfermedades crónicas o previas, cirugías, hospitalizaciones
anteriores, lesiones importantes.
5. Historial familiar: Enfermedades que afectan a familiares cercanos, como padres,
hermanos o hijos.
6. Historial de medicamentos: Lista de medicamentos actuales y pasados, incluyendo dosis y
duración.
7. Historia de alergias: Alergias a medicamentos, alimentos, sustancias ambientales, etc.
8. Historial de enfermedades previas: Enfermedades significativas que haya tenido en el
pasado, como infecciones, enfermedades crónicas, trastornos médicos, etc.
9. Historial de vacunas: Registro de vacunas recibidas y fechas.
10. Historial social y de estilo de vida: Hábitos de alimentación, ejercicio, consumo de alcohol,
tabaquismo, consumo de drogas, actividad sexual, entre otros.
11. Historia psicosocial: Factores de estrés, historia de salud mental, antecedentes de
problemas emocionales.
12. Historia ginecológica (en el caso de pacientes femeninas): Menstruación, anticoncepción,
embarazos previos, historia obstétrica.
13. Historia del desarrollo (en el caso de pacientes pediátricos): Hitos del desarrollo,
crecimiento, desarrollo cognitivo, vacunación.
 Exploración física: tiene como finalidad reconocer la existencia o no de alteraciones físicas

o signos producidos por la enfermedad que pueden ser objetivados por el médico, y
constituye el segundo elemento fundamental que conforma la historia clínica junto con la
anamnesis. Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son la inspección, la
palpación, la percusión y la auscultación, que a continuación pasamos a detallar:
a. Inspección: es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en su superficie

externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación
exterior, como, por ejemplo, la boca y la faringe.
b. Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la
forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada.
c. Percusión: consiste en la apreciación por el oído de los ruidos que se originan cuando se
golpea la superficie externa del cuerpo.
d. La auscultación: Es un método que se utiliza para escuchar "los sonidos" del cuerpo
durante un examen físico mediante un estetoscopio. Los órganos que más comúnmente
se auscultan son los pulmones, el corazón y los intestinos.
 Diagnóstico: Proceso mediante el cual podemos determinar una enfermedad, afección o

lesión mediante la historia clínica y el examen físico del paciente.
 Evolución: Es la redacción de la información obtenida en los encuentros posteriores con el
paciente.
 Epicrisis: Es el cierre de la historia clínica; Se hace con un resumen de todo lo acontecido, y
todo lo controlado por el médico o enfermero. Sin embargo, este paciente puede tener
varias relaciones con otros profesionales sanitarios por lo q la historia queda abierta para
otros datos o resúmenes.
Signo Clínico.
El signo es una manifestación objetiva y medible de una enfermedad o afección que puede ser
observada o detectada por un médico o profesional de la salud durante una exploración física o a
través de una prueba de diagnóstico.
Los signos médicos son una parte esencial de la evaluación del paciente. Junto con los síntomas,
los signos ayudan a formar el cuadro clínico que guía al médico en el proceso de diagnóstico.
Algunos signos son específicos de ciertas enfermedades, mientras que otros pueden ser
indicativos de una serie de condiciones posibles. Los signos pueden ser de naturaleza muy variada.
Síntoma.
Un síntoma es una manifestación subjetiva de una enfermedad o alteración, percibida
exclusivamente por el paciente (como el dolor o la fatiga). La identificación y la interpretación
correcta de los síntomas son fundamentales en la medicina, ya que son a menudo el punto de
partida para el diagnóstico.
La percepción y descripción de los síntomas pueden variar ampliamente entre los pacientes.
Diferentes personas pueden experimentar y describir síntomas de manera muy diferente incluso si
tienen la misma enfermedad. Factores como la edad, el género, la cultura y la personalidad
pueden influir en la forma en que una persona percibe y comunica sus síntomas.
Enfermedad.
Alteración que afecta la estructura o el funcionamiento de una parte o la totalidad del cuerpo y
que suele estar relacionada con signos y síntomas específicos. También se puede llamar afección,
dolencia, padecimiento y proceso patológico.
Síndrome.
El término "síndrome" se utiliza para describir un conjunto de signos y síntomas que, cuando
ocurren juntos, indican una enfermedad o un trastorno específico. Los síndromes pueden ser
causados por una variedad de factores, incluyendo enfermedades genéticas, infecciones,
enfermedades crónicas, y a veces, su causa puede ser desconocida.

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1- Directa: La información se obtiene a partir del paciente. Requiere que el mismo se

 Anamnesis: Es un proceso mediante el cual podemos obtener y registrar información

 Exploración física: tiene como finalidad reconocer la existencia o no de alteraciones físicas

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 Diagnóstico: Proceso mediante el cual podemos determinar una enfermedad, afección o

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