Rev Colomb Cancerol.

2018;22(2):64---68

www.elsevier.es/cancerologia

ORIGINAL

Pacientes pediátricos con choque séptico que ingresan

a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico
del Instituto Nacional de Cancerología
Alexandra Jiménez Chaves a,∗ , Javier Godoy b , Pablo Vásquez Hoyos a ,
Luis Carlos Maya a y Amaranto Suárez c

a
Cuidado Intensivo Pediátrico, Facultad Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D. C., Colombia
b
Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia
c
Oncología Pediátrica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

Recibido el 21 de junio de 2017; aceptado el 9 de mayo de 2018

Disponible en Internet el 15 de junio de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Choque séptico; Introducción: La sepsis es una de las principales causas de muerte en niños, y para pacientes con
Instituciones cáncer el riesgo es mayor. Un estudio reciente del grupo de oncología del instituto nacional de
oncológicas; cancerología muestra que la principal causa de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo Pediá-
Neoplasias; trico (UCIP) del Instituto Nacional de Cancerología (INC) es el choque séptico. Es importante
Cuidados críticos; describir a esta población para buscar potenciales intervenciones tempranas y efectivas.
Pediatría Objetivo: Describir el curso clínico en los pacientes pediátricos con cáncer que ingresaron con
diagnóstico de choque séptico entre octubre de 2011 a diciembre del 2013 a la UCIP del INC.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo de todos los pacientes oncológicos menores de
18 años que ingresaron a la UCIP con diagnóstico de choque séptico. Se midieron datos demo-
gráficos, diagnósticos de ingreso, microorganismos aislados y tanto resultados clínicos como
resultados del tratamiento. La mortalidad observada se comparó con la mortalidad esperada
utilizando el puntaje PIM3 (Pediatric Index of Mortality 3).
Resultados: Se incluyó un total de 109 pacientes, con una edad mediana de 7 años. La mediana
de estancia en la unidad fue de 7 días (RIC = 10,1). La neutropenia febril con shock (27%) fue
el diagnóstico infeccioso más frecuente. El 79% de los pacientes presentaban neoplasias hema-
tológicas. Las bacterias Gram-negativas fueron el microorganismo más común recuperado. La
mortalidad observada fue del 24,7% mientras que la mortalidad esperada fue del 14,3%.
Conclusión: Los pacientes en este grupo presentan características similares a las informadas en
otras series. Sin embargo, la mortalidad observada fue mayor que la mortalidad esperada. Este

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (A. Jiménez Chaves).

https://doi.org/10.1016/j.rccan.2018.05.001
0123-9015/© 2018 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Pacientes pediátricos con choque séptico que ingresan a Cuidado Intensivo 65

hallazgo debe ser explorado por estudios adicionales para establecer si se trata de una baja
calibración del puntaje PIM3 o de diferencias particulares en el diagnóstico y manejo de estos
pacientes.
© 2018 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Paediatric patients with septic shock admitted to the Paediatric Intensive Care Unit
Septic shock; of the National Cancer Institute
Cancer Institutions;
Abstract
Neoplasms;
Introduction: Sepsis is one of the leading causes of death in children, and for patients with
Critical care;
cancer the risk is even greater. A recent study by our group shows that the main cause of
Paediatrics
admission to the Paediatric Intensive Care Unit (PICU) of the National Cancer Institute (INC) is
septic shock. It is important to better describe this population to look for potential early and
effective interventions.
Objective: To describe the clinical course of paediatric patients with cancer and with a diagnosis
of septic shock who were admitted to the PICU of the INC between October 2011 and December
2013.
Materials and methods: Descriptive study of all cancer patients under 18 years of age who were
admitted to the PICU with a diagnosis of septic shock. A record was made of demographic data,
admission diagnoses, any microorganisms isolated, as well as clinical and treatment outcomes.
The observed mortality was compared to the expected mortality using the PIM3 score (Paediatric
Index of Mortality 3)
Results: The study included a total of 109 patients, with a mean age of 7 years old. The median
length of stay in the unit was 7 days (IRQ 10.1). Febrile neutropenia with shock (27%) was the
most frequent infectious diagnosis. The large majority (79%) of the patients had haematological
malignancies. Gram-negative bacteria were the most common microorganism isolated. The
observed mortality was 24.7%, while the expected mortality was 14.3%.
Conclusion: Although the patients in this group have similar characteristics to those reported
in other series, the observed mortality was greater than the expected mortality. This finding
should be explored by additional studies to establish if it is a question of low calibration of the
PIM3 score or of particular differences in the diagnosis and management of these patients.
© 2018 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introducción realizado en 2011 evidenció que el 46,5% de los pacien-

tes con sepsis presentó choque séptico. También reveló
La sepsis es una de las principales causas de muerte en los que el 12,5% de los casos tenían un diagnostico oncológico
recién nacidos y niños en todo el mundo con una prevalencia asociado. La mortalidad reportada en este estudio fue del
en las unidades de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) de 20,4%9 .
8,2% y una mortalidad hospitalaria cercana al 25%1,2 . En 2015 nuestro grupo presentó la primera caracteriza-
Para el paciente pediátrico que tiene cáncer la proba- ción de pacientes de una UCIP exclusivamente oncológica
bilidad de cursar con sepsis es 10 veces más alta3,4 . Esto en Colombia encontrando que la mortalidad fue de 19,4%,
se debe a las alteraciones propias de la inmunidad celular y siendo el diagnóstico infeccioso la causa del 32% de estas
humoral que conllevan a que microorganismos, incluso aque- muertes10 .
llos con baja virulencia, causen infecciones severas. Esto El objetivo del presente estudio es describir a los pacien-
sumado a otros factores como la exposición a quimioterapia tes con cáncer que ingresaron con diagnóstico de choque
y radioterapia, la disrupción de las barreras físicas, como séptico a la UCIP del INC, entre octubre de 2011 a diciembre
en la mucositis, y la presencia de catéteres vasculares, se del 2013.
traduzca en una alta tasa de morbilidad y mortalidad2,5,6 .
Algunos estudios describen que aproximadamente el 22%
de los pacientes con leucemia linfoide aguda ingresan a UCIP Materiales y métodos
por lo menos una vez durante el transcurso de su enfermedad
y el 46,5% de estas corresponden a cuadros sépticos con una Se realizó un estudio descriptivo observacional con reco-
mortalidad entre el 12 al 51% según la serie7,8 . lección de datos retrospectivos de todos los pacientes
Para Colombia hay poca información. Un estudio de menores de 18 años de edad con diagnóstico confirmado
prevalencia de sepsis pediátrica en ciudades colombianas de cáncer que ingresaron a la UCIP del INC con diagnóstico
66 A. Jiménez Chaves et al.

de choque séptico entre el 1 octubre de 2011 y el 31 de

Tabla 1 Características de los pacientes con choque sép-
diciembre de 2013. Los pacientes fueron identificados en
tico que ingresaron a UCIP del INC
la base de datos de la UCIP, donde se recolecta en forma
prospectiva la información sociodemográfica y clínica de Variable Valor
los pacientes. Posteriormente se revisaron los registros Edad en años, mediana (RIC) 7,1 (10,1)
clínicos de todos aquellos ingresos que tenían diagnóstico
de choque séptico, los cuales fueron confirmados utilizando Sexo, n (%)
los criterios de la guía de supervivencia de la sepsis 2012 Femenino 58 (53,2%)
para la definición de choque séptico11 . Se tomaron datos Masculino 51 (46,8%)
demográficos, diagnósticos, requerimientos de soporte Diagnóstico oncológico, n (%)
y dispositivos utilizados, así como datos de aislamientos Leucemia linfoide aguda (LLA) 58 (53,2%)
microbiológicos, estancia y mortalidad, entre otros. Se Leucemia mieloide aguda (LMA) 20 (18,3%)
calculó el puntaje PIM3 con datos de la primera hora de la Tumores sólidos 23 (21,1%)
entrada a la unidad; este puntaje estimó la probabilidad de Linfomas 8 (7,3%)
muerte utilizando variables clínicas y factores de riesgo.
Diagnóstico infeccioso del choque, n (%)
Neutropenia febril 30 (27,5%)
Análisis estadístico Pulmonar 21 (19,3%)
Tracto gastrointestinal 25 (22,9%)
Se consolidó la información obtenida en una base de datos A establecer 22 (20,2%)
en Excel. Se verificaron los datos extremos y faltantes. Se Tejidos blandos 9 (8,3%)
realizó una descripción de las variables según su naturaleza Urinario 1 (0,9%)
y distribución. Las variables categóricas por medio de dis- Sistema nervioso central 1 (0,9%)
tribuciones de frecuencias absolutas y relativas; en el caso
de las variables numéricas se usaron promedios con desvia- Grado de neutropenia al ingreso (recuento absoluto), n %
ciones estándar (DE) o medianas con rangos intercuartiles Severa (< 500) 74 (67,8%)
(RIC), según la naturaleza de la distribución. Moderada (500 - 1000) 9 (8,3%)
Para calcular la mortalidad esperada según el puntaje Leve (1000 - 1500) 5 (4,6%)
PIM3 se tomó el puntaje obtenido en la primera hora Sin neutropenia (> 1500) 21 (19,3%)
de ingreso de los pacientes y luego se comparó con la
mortalidad observada en el grupo mediante una razón estan-
104 pacientes, requirieron catéter venoso central y el 63,3%,
darizada de mortalidad (SMR) que equivale al número de
correspondiente a 69 pacientes, requirieron sonda vesical.
muertes observado como numerador y el número de muertes
Para 21 pacientes (19,3%) se utilizó nutrición parenteral.
esperadas como denominador; si es > 1 entonces la mortali-
Para el 65%, correspondiente a 71 pacientes, se requirió
dad es mayor a lo esperado y si < 1 la mortalidad es menor a
un soporte vasoactivo y en 56 pacientes (51,4%) se brindó
la esperada. El análisis estadístico se procesó en un paquete
soporte diurético. Solo en 8 casos se utilizó una terapia de
estadístico Stata 11. Este estudio contó con la aprobación
reemplazo renal con 6 casos de hemodiálisis y 2 casos de
del comité de ética del INC.
diálisis peritoneal.
Los hemocultivos fueron positivos en 34 de 67 mues-
Resultados tras (50,74%) recolectadas. Para los urocultivos solo 5 de
43 (11,6%) fueron positivos. En total se logró un asilamiento
Para el periodo establecido en este estudio se registraron microbiológico en 58 muestras de cultivo (hemocultivos, cul-
363 ingresos a UCIP, de los cuales 112 pacientes presen- tivo de secreción traqueal, urocultivo y cultivo de punta
taron a su ingreso choque séptico. De estos únicamente de catéter). De estos asilamientos, en 18 se cultivó un ger-
3 pacientes no tuvieron diagnóstico oncológico confirmado men Gram positivo (31,0%) y en 33 casos un germen Gram
y fueron excluidos. Fueron incluidos 109 pacientes (30%) en negativo (56,9%). También se asilaron 7 cultivos con hongos
el análisis. (12,1%). La Klebsiella pneumoniae fue el patógeno que tuvo
Las características principales de los pacientes se una mayor frecuencia de aislamiento (32,4%).
encuentran descritas en la tabla 1. Se observó un mayor Se evalúo el comportamiento ácido base solo en
número de ingresos en los grupos de preescolares y adoles- 37 pacientes a su ingreso (34,0%). De estos, el trastorno más
centes con una mediana de edad de 7,1 años (RIC = 10,1). frecuente fue la acidosis metabólica con alcalosis respirato-
Las neoplasias más frecuentes fueron la leucemia linfoide ria (59,5%), seguido por las acidemias mixtas (21,6%). En el
aguda con un 53,2% seguida de la leucemia mieloide aguda 18,9% de los casos se encontró un adecuado equilibrio acido
en un 18,3% de todos los casos. Los tumores sólidos repre- base. En 66 casos (60,55%), se midió lactato sérico al ingreso
sentaron el 21,1% de los casos. El diagnostico infeccioso más observando una mediana de 2,0 (RIC = 3,85), 30 casos (45,5%)
frecuente fue la neutropenia febril con choque (27%), de presentaron un lactato mayor de 2.
estas el 84% a su ingreso cursaban con neutropenia severa En cuanto a desenlaces, la mediana de estancia fue de
(menor de 500 neu/mm3 ). La segunda causa infecciosa del 7 días (RIC = 7). La mortalidad fue de 24,7%, que representa
choque séptico fue la colitis neutropénica y en tercer lugar 27 pacientes, y 7 (25,9%) fallecieron en las primeras 48
las infecciones de origen pulmonar. En el 71,6% de los ingre- horas. Utilizando el puntaje PIM3 la probabilidad esperada
sos se utilizó soporte ventilatorio, invasivo en 51 casos y en fue de 0,143 (IC95% 0,13 a 0,16). La razón estandarizada
27 se usó un sistema no invasivo. El 95,4%, correspondiente a de mortalidad fue de 1,84 (IC95% 1,6 a 2,1) lo que indica
Pacientes pediátricos con choque séptico que ingresan a Cuidado Intensivo 67

que se presentó una mortalidad mayor a la esperada para el (PEdiatRic SEpsis biomarkEr Risk modEl) que fue aplicado en
puntaje PIM3. una cohorte de 355 niños con sepsis de 17 instituciones dife-
rentes en los Estados Unidos y con el que se detectó el riesgo
de mortalidad en pacientes con sepsis con una sensibilidad
Discusión del 93% y especificidad del 74%22 . En la actualidad nuestro
centro no cuenta con estos biomarcadores.
El presente estudio describe las características de una La fortaleza de este estudio es que se trata de un grupo
cohorte de pacientes oncológicos con choque séptico que de pacientes exclusivamente oncológicos, manejados en una
ingresan a la UCIP exclusivamente oncológica en una insti- UCIP exclusivamente oncológica y pediátrica, lo que per-
tución pública de tercer nivel. mite generar protocolos más individualizados que permitan
Los resultados indican que el porcentaje de ingresos a manejar de forma especial a este grupo. Hasta la fecha no
UCIP por este diagnóstico constituye el 30% del total de los se ha reportado otro grupo de pacientes colombianos de
ingresos, siendo esto similar a lo reportado en otras series, estas características lo que no puede dar una línea de base
los cuales oscilan entre el 11 y el 30%1,12 . clara para iniciar estudios dirigidos y tratamiento exclusi-
La distribución de edad fue similar a las reportadas para vos para este grupo de pacientes. La principal debilidad del
enfermedades oncológicas pediátricas, pero mayor a las estudio radica en su naturaleza descriptiva y la escasa can-
reportadas en las UCIP donde predominan los lactantes. La tidad de casos aun recolectados que no permite encontrar
distribución de género fue homogénea y similar a otros gru- subgrupos detallados de casos con suficientes eventos para
pos. La estancia fue similar a los datos reportados en la determinar si se tratan de patrones o hallazgos del azar.
literatura mundial8 . Aunque se utilizó una escala para predicción de mortalidad,
Los pacientes que ingresaron a UCIP con diagnóstico de su elevada discrepancia con la realidad de nuestros pacien-
choque séptico, presentaban principalmente neoplasias de tes sugiere que no es tiene una adecuada calibración para
origen hematológico seguido con mucha menor frecuencia nuestra realidad.
de tumores de órgano sólido. Este comportamiento es similar En conclusión, este estudio nos aporta una primera
a los estudios de Schlapbach13 y Maude14 , donde el número mirada descriptiva a los pacientes con choque séptico y
de pacientes con neoplasias de origen hematológico fue sig- cáncer de la población pediátrica en Colombia y muestra
nificativamente mayor. distribuciones similares a la literatura y presenta opor-
El uso de vasoactivos, nutrición parenteral, sonda vesical, tunidades de estudio en subgrupos de riesgo oncológico.
catéteres, y terapias de reemplazo renal han sido reportadas También nos sugiere que debemos seguir buscando un pun-
en diversos estudios, como soportes clínicos importantes, taje que nos permita determinar el riesgo de mortalidad
frecuentes y necesarios para la atención prioritaria de estos para nuestra población con una mejor discriminación y con
pacientes7,8,14,15 . parámetros exclusivamente de población pediátrica oncoló-
En cuanto al soporte ventilatorio, la ventilación invasiva gica.
fue más frecuente que la no invasiva. Algunos estudios sugie-
ren que la ventilación no invasiva debería ser la primera
elección, ya que ha mostrado tasas de mortalidad menores
Conflicto de intereses
(48% no invasiva vs. 75% en invasiva)16 . Hasta el momento no
se ha realizado estudios aleatorizados en el área que confir- Declaramos que no tenemos ningún conflicto de intereses.
men estos hallazgos ya que podrían deberse a un sesgo de
severidad. Financiación
De las bacteriemias documentadas se encontró pre-
dominio de gérmenes Gram negativos, principalmente la La presente investigación fue financiada con recursos pro-
Klebsiella pneumoniae. Estos datos son similares a otros pios y el tiempo los profesores de la Universidad Nacional
estudios publicados en pacientes tanto en adultos como en de Colombia y el Instituto Nacional de Cancerología.
población pediátrica13,17 .
La escala PIM3 se utilizó para determinar la mortali-
dad esperada en este grupo porque es una escala fácil de Agradecimientos
recoger y tiene en cuenta a las leucemias y los linfomas
como factor de riesgo de mortalidad que no contemplan Agradecemos a la Dra. Mónica Arias de la UCIP del Instituto
otros puntajes como el PRISM (Pediatric Risk of Mortality Nacional de Cancerología, por su ayuda en la recolección de
Score)18,19 . Los resultados indican que la mortalidad obser- la información.
vada fue mayor que la esperada y hasta la fecha esta escala
no ha sido validada en Colombia ni en ninguna cohorte de
Bibliografía
pacientes exclusivamente oncológicos, por lo que sus resul-
tados pueden deberse a una baja calibración en este tipo de
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