Directrices TCCC 2024

Directrices TCCC para Personal Sanitario

25 de enero de 2024

El texto en ROJO indica texto nuevo en las actualizaciones de este año de las
Directrices TCCC; el texto en AZUL indica el texto que no cambia pero ha
modificado su lugar en las Directrices. Los cambios recientes incluyen
modificaciones en el manejo de la vía aérea y en el manejo del traumatismo
craneo-encefálico (TCE) en la Fase de TFC (Tactical Field Care).

Plan de Manejo Básico para CUF (Care Under Fire / Threat)

1. Devolver el fuego y ponerse a cubierto.

2. Indicar o contar con que el herido siga involucrado en el combate si es posible.

3. Indicar al herido que se ponga a cubierto y se realice él mismo el tratamiento o, si es posible, mover o
arrastrar al herido a una cobertura.

4. Intentar evitar que el herido adquiera heridas adicionales.

5. Los heridos deben ser extraídos de vehículos o edificios en llamas y trasladados a lugares
relativamente seguros. Hacer lo que sea necesario para detener el proceso de combustión.

6. Detener las hemorragias externas de riesgo vital si tácticamente es posible:

a. Indicar al herido que se detenga la hemorragia él mismo si puede.
b. Usar un torniquete de extremidad recomendado por el CoTCCC para hemorragias donde sea
anatómicamente posible usarlo.
c. Aplicar el torniquete de extremidad sobre el uniforme, claramente proximal al punto(s) de
sangrado. Si el punto de sangrado de la hemorragia de riesgo vital no se localiza rápidamente,
aplicar el torniquete “alto y apretado” (lo más proximal posible) en la extremidad herida y
poner al herido a cubierto.

7. El manejo de la vía aérea, generalmente, es mejor retrasarlo hasta la fase de TFC (Tactical Field
Care).

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Plan de Manejo Básico para TFC (Tactical Field Care)

1. Establecer un perímetro de seguridad según los procedimientos operativos estandarizados en la
Unidad y/o la instrucción de combate. Mantener la alerta situacional táctica.

2. Categorizar a los heridos como corresponda. Retirar inmediatamente las armas y las
comunicaciones a los heridos con el estado mental alterado.

3. Hemorragia Masiva:

a. Evaluar al herido para detectar hemorragias todavía no descubiertas y controlar todas las fuentes
de sangrado. Si no se ha hecho aún, aplicar un torniquete de extremidad recomendado por el
CoTCCC para controlar las hemorragias externas de riesgo vital donde sea anatómicamente
posible o en cualquier amputación traumática. Aplicarlo directamente sobre la piel a 5-7 cm por
encima del punto de sangrado. Si el sangrado no se controla con el primer torniquete, aplicar un
segundo torniquete “lado con lado” respecto al primer torniquete.
b. Usar Combat Gauze, como gasa hemostática de elección del CoTCCC, en hemorragias
compresibles (externas) donde no se pueda aplicar un torniquete de extremidad o como
complemento a la retirada del torniquete.
1. Dispositivos hemostáticos alternativos:
■ Celox Gauze o
■ ChitoGauze o
■ XStat (óptimo para heridas profundas y estrechas en zonas de unión de miembros)
■ iTClamp (se puede utilizar sola o junto a una gasa hemostática o al XStat)
2. Aplicar las gasas hemostáticas con al menos 3 minutos de presión directa (opcional para el
XStat). Cada gasa hemostática actúa de manera diferente, por lo que si una no controla el
sangrado, puede retirarse y aplicarse una nueva del mismo tipo o diferente. (Nota: El XStat
no debe retirarse sobre el terreno, pero se puede emplear otro XStat, otro dispositivo
hemostático o vendas de emergencia sobre el mismo).
3. Si el lugar de sangrado es adecuado para la aplicación de un torniquete de unión de
miembros, aplicarlo inmediatamente. No retrasar la aplicación del torniquete de unión de
miembros una vez que esté preparado para su uso. Aplicar gasas hemostáticas con presión
directa si no se dispone de un torniquete de unión de miembros o mientras se está
preparando.
c. En hemorragias externas en la cabeza o el cuello donde los bordes de la herida se pueden re-
aproximar fácilmente, se puede utilizar la iTClamp como primera opción para el control de la
hemorragia. En caso necesario, las heridas deben rellenarse con gasa hemostática o con XStat
antes de la colocación de la iTClamp.
1. La iTClamp no requiere de presión directa adicional, ya sea aplicándola sola o junto a otros
dispositivos hemostáticos.
2. Si se emplea la iTClamp en el cuello, vigilar frecuentemente el estado de la vía aérea
valorando un posible hematoma en expansión que pueda comprometerla.

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Considerar insertar una vía aérea definitiva si existe la evidencia de un hematoma en

expansión.
3. NO APLICAR en el ojo o cerca del párpado (a menos de 1 cm de la órbita).
d. Realizar una evaluación inicial del shock hemorrágico (estado mental alterado en ausencia de
traumatismo craneoencefálico y/o pulso radial débil o ausente) y considerar iniciar
inmediatamente la reanimación con fluidos para el shock.

4. Manejo de la Vía Aérea

a. Evaluar una posible vía aérea sin obstrucción.

b. Si existe una obstrucción traumática de vía aérea presente o inminente, preparar una
posible intervención directa sobre la vía aérea.
c. Permitir que el herido consciente adopte la posición que mejor proteja su vía aérea, incluyendo la
de sentado y/o incorporado hacia adelante.
d. Colocar al herido en Posición Lateral de Seguridad (PLS) con la cabeza hacia atrás y la barbilla
alejada del pecho.
e. Usar la aspiración si está disponible e indicada.
f. Si las medidas anteriores no tienen éxito, y la obstrucción en la vía aérea del herido (ej:
fracturas faciales, herida en la vía aérea, sangre, deformación o quemaduras) no se
soluciona, realizar una cricotiroidotomía de emergencia mediante uno de los siguientes métodos:
1. Técnica quirúrgica con fiador corto, insertando una cánula con tope y neumotaponamiento
de menos de 10 mm de diámetro externo, 6-7 mm de diámetro interno y 5-8 cm de longitud
intratraqueal.
2. Técnica quirúrgica estándar, insertando una cánula con tope y neumotaponamiento de
menos de 10 mm de diámetro externo, 6-7 mm de diámetro interno y 5-8 cm de longitud
intratraqueal.
3. Verificar el correcto emplazamiento mediante una continua capnografía EtCO2.
4. Administrar lidocaína si está consciente.
g. Revaluar frecuentemente SpO2, EtCO2 y la permeabilidad de la vía aérea, ya que su estado puede
cambiar con el paso del tiempo.
h. Los heridos que sólo han sufrido trauma penetrante no necesitan inmovilización cervical.

5. Respiración/Ventilación
a. Valorar el neumotórax a tensión y tratarlo si es necesario.
1. Sospechar y tratar el neumotórax a tensión en los heridos con trauma torácico significativo
o lesión por explosión primaria y uno o más de los siguientes indicadores:
- Distrés respiratorio severo o progresivo
- Taquipnea severa o progresiva
- Ruidos respiratorios ausentes o claramente disminuidos en un lado del tórax
- Saturación de oxígeno en la hemoglobina < 90% en la pulsioximetría
- Shock
- Parada cardíaca por traumatismo sin lesiones incompatibles con la vida

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✤ Si no se trata rápidamente, el neumotórax a tensión puede evolucionar de distrés

respiratorio a shock y parada cardíaca por traumatismo.

2. Tratamiento inicial ante sospecha de neumotórax a tensión:

- Si el herido tiene colocado un parche torácico, levantarlo o despegarlo.
- Iniciar la monitorización de la pulsioximetría.
- Colocar al herido en decúbito supino o en posición lateral de seguridad a menos que
esté consciente y necesite mantenerse sentado para ayudar a mantener su vía aérea
permeable a causa de un traumatismo maxilofacial.
- Descomprimir el lado del tórax de la lesión con una aguja/catéter 14G ó 10G de 8,3
cm de largo.
■ Para la descompresión torácica (NDC) se puede emplear tanto el 5º espacio
intercostal (EIC) en la línea axilar anterior (LAA) como el 2º ICS en la línea
media clavicular (MCL). Si se usa el abordaje anterior (LMC) no insertar la
aguja medial a la línea mamilar
■ La aguja/catéter debe ser insertada en el lugar de inserción con un ángulo
perpendicular a la pared torácica y justo por el borde superior de la costilla
inferior. Insertar la aguja/catéter completamente y mantenerla en el lugar
durante 5-10 segundos para permitir la descompresión.
■ Una vez que se haya producido la NDC, retirar la aguja y dejar el catéter en su
lugar.
- Si el herido presenta un trauma torácico significativo o lesión por explosión primaria
y se encuentra en parada cardíaca por trauma (sin pulso, sin respiraciones, sin
respuesta a estímulos dolorosos ni otros signos de vida), descomprimir ambos lados
del tórax antes de detener la asistencia.

3. Considerar que la NCD ha funcionado si:

- Mejora el distrés respiratorio, o
- Se escucha claramente la salida de aire del tórax cuándo se realiza la NDC (puede ser
difícil de apreciar en ambientes con mucho ruido), o
- La saturación de oxígeno en la hemoglobina alcanza un valor de 90% o superior
(tener en cuenta que esto puede tardar varios minutos y puede no producirse en
altitud) o,
- El herido sin signos de vida recupera la consciencia y/o el pulso radial.
4. Si la NDC inicial no mejora los signos/síntomas del neumotórax a tensión en el herido:
- Realizar una segunda NDC en el otro lugar recomendado del mismo lado del tórax.
Emplear una nueva aguja/catéter para la segunda NDC.
- Valorar si es necesaria una NCD en el lado opuesto del tórax, según el mecanismo
lesional y los hallazgos en la exploración.
- ¡Continuar revaluando!
4. Si la NDC tiene éxito, pero los síntomas vuelven aparecer después:

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- Realizar otra NDC en el mismo lugar en el que se hizo previamente. Emplear una
nueva aguja/catéter para la segunda NDC.
- ¡Continuar revaluando!
5. Si la segunda NDC tampoco tiene éxito: continuar con la sección Circulación de las
Directrices TCCC.
b. Todas las heridas penetrantes o respirantes en el tórax deben ser tratadas inmediatamente
mediante la aplicación de un parche torácico con válvula para cubrir la herida. Si no se dispone de
un parche torácico con válvula, usar uno sin válvula. Vigilar en el herido el potencial desarrollo
posterior del neumotórax a tensión. Si el herido presenta aumento de la hipoxia, distrés
respiratorio o hipotensión, y se sospecha de neumotórax a tensión, tratarlo levantando o
despegando el parche, o mediante la descompresión con aguja.
c. Iniciar la pulsioximetría. Todos los heridos con traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado/
severo deben ser monitorizados con pulsioximetría. Las lecturas pueden ser erróneas con shock o
hipotermia importante.
d. Administrar oxígeno complementario a en heridos con TCE moderado/severo, cuando esté
disponible, para mantener una saturación de oxígeno > 90%.
e. Si el herido tiene dificultad en la respiración e hipoxia incorregible con un descenso en la
saturación de oxígeno por debajo del 90%, considerar la inserción de una cánula
nasofaríngea de talla adecuada y ventilar con bolsa resucitadora de 1000ml.
f. Monitorizar EtCO2 y SpO2 como ayuda a la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea.

6. Circulación
a. Sangrado
1. Colocar una faja pélvica ante la sospecha de fractura de pelvis:
- Traumatismo contuso severo o lesión por explosión, con uno o más de los siguientes
indicadores:
■ Dolor pélvico
■ Amputación completa o casi completa de extremidad inferior
■ Evidencias en exploración física que hagan sospechar de fractura pélvica
■ Inconsciencia
■ Shock
2. Comprobar los torniquetes aplicados previamente. Exponer la herida y determinar si el
torniquete es necesario. Si lo es, reemplazar el torniquete que se encuentra colocado sobre
el uniforme por otro aplicado directamente sobre la piel a unos 5-7 centímetros por encima
del punto de sangrado. Asegurarse de que el sangrado está detenido. Valorar el pulso distal
si no hay amputación traumática,. Si el sangrado persiste o el pulso distal todavía está
presente, apretar más el torniquete o aplicar un segundo torniquete “lado con lado” con el
primero para detener el sangrado y eliminar el pulso distal. Si en la comprobación se
determina que el primer torniquete colocado no es necesario, retirarlo y apuntar la hora de
retirada en la Tarjeta de Baja TCCC.
3. Convertir los torniquetes de extremidad y los torniquetes de unión de miembros en gasa
hemostática o vendaje compresivo lo más pronto posible si se cumplen tres criterios: el
herido no está en shock, es posible vigilar estrechamente la herida por si se produce un
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sangrado y el torniquete no se está empleando para controlar el sangrado de una extremidad

amputada. Deben realizarse todos los esfuerzos para convertir los torniquetes antes de 2
horas si el sangrado puede controlarse por otros medios. No retirar un torniquete que lleve
colocado más de 6 horas a menos que se pueda vigilar estrechamente y se disponga de
medios para realizar analítica.
4. Exponer y escribir claramente en todos los torniquetes la hora de su aplicación. Anotar los
torniquetes aplicados, hora de aplicación, hora de re-colocación, hora de conversión y hora
de retirada en la Tarjeta de Baja TCCC. Emplear un rotulador indeleble para escribir en el
torniquete y en la tarjeta del herido.

b. Evaluar el shock hemorrágico (estado mental alterado en ausencia de TCE y/o pulso radial débil o
ausente).

c. Acceso IV
1. El acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO) está indicado si el herido está en shock
hemorrágico, está en riesgo significativo de que se produzca (y va a necesitar reanimación con
fluidos) o necesita medicación pero no la puede tomar por vía oral (VO).
- Se recomienda una vía IV o un Saline Lock con 18G.
- Emplear el acceso intraóseo (IO) si es necesario un acceso vascular pero no se puede
obtener rápidamente con un acceso intravenoso (IV).
d. Ácido Tranexámico (ATX):
1. Si es probable que el herido vaya a necesitar una transfusión sanguínea significativa (si
tiene, por ejemplo, shock hemorrágico, una o más amputaciones importantes, trauma
penetrante en torso o evidencias de sangrado severo)
O
2. Si el herido tiene signos o síntomas de TCE significativo o estado mental alterado asociado
a traumatismo por onda expansiva o por contusión:
- Administrar 2 gr de ácido tranexámico IV o IO en bolo lento tan pronto como sea
posible, pero NO más tarde de 3 horas después de haber sido herido.

e. Reanimación con fluidos:

1. Evaluar el shock hemorrágico (estado mental alterado en ausencia de TCE y/o pulso radial
débil o ausente).
2. Los fluidos de elección para la reanimación de los heridos en shock hemorrágico, de mayor
a menor preferencia, son:
(1) Sangre completa del grupo O y bajo título, conservada en frío
(2) Sangre completa del grupo O y bajo título, fresca pre-tipada
(3) Plasma, concentrado de hematíes (RBCs) y plaquetas en un ratio de 1:1:1
(4) Plasma y RBC,s en un ratio de 1:1
(5) Plasma o RBC,s aislados

✤ NOTA: Las medidas de prevención de la hipotermia [Sección 7] se deben iniciar

mientras se realiza la reanimación con fluidos.
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3. Si no está en shock:
- No necesita fluidos IV inmediatamente.
- Se pueden administrar líquidos VO si el herido está consciente y puede tragar.

4. Si está en shock y hay disponibles hemoderivados bajo un protocolo de su administración

aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones:
- Reanimar con sangre del grupo O y bajo título conservada en frío o, si no está
disponible,
- Sangre completa del grupo O y bajo título fresca pre-tipada o, si no está disponible,
- Plasma, RBCs y plaquetas en un ratio 1:1:1 o, si no están disponibles,
- Plasma y RBCs en un ratio 1:1 o, si no están disponibles,
- Plasma liofilizado reconstituido, plasma líquido, plasma descongelado aislado o
RBCs aislado.
- Revaluar al herido después de la administración de cada unidad. Continuar con la
reanimación hasta un pulso radial palpable, mejora del estado mental o hasta que se
alcance una Presión Sanguínea (BP) sistólica de 100mmHg.
- Interrumpir la administración de fluidos cuando uno o más de los objetivos anteriores
se hayan alcanzado.
- Administrar 1gr de calcio (30ml de gluconato cálcico al 10% ó 10ml de cloruro de
calcio al 10%) IV/IO después de la primera transfusión de hemoderivados.

5. Debido al elevado el riesgo de una potencial reacción hemolítica letal, sólo personal bajo
aprobación médica y adecuadamente entrenado debe realizar transfusiones de sangre
completa fresca no tipada del grupo O, o de sangre completa fresca de un tipo específico.
6. Para mantener al paciente con vida, realizar la transfusión lo antes posible después de la
hemorragia de riesgo vital. Usar hemoderivados con Rh positivo para el shock hemorrágico
si no hay hemoderivados con Rh negativo.
7. En un herido con el nivel de conciencia alterado por sospecha de TCE y pulso radial débil o
ausente, reanimar con la cantidad de fluidos necesarios para restablecer y mantener un pulso
radial normal. Si se puede monitorizar la PAS, mantenerla entre 100-110 mmHg.
8. Revaluar al herido frecuentemente para identificar la reaparición del shock. Si se vuelve a
producir el shock, comprobar que todas las medidas de control de hemorragias externas
siguen siendo efectivas y repetir la reanimación con fluidos explicada anteriormente.

f. Shock refractario:
1. Considerar un neumotórax a tensión no tratado como posible causa del shock refractario si
un herido en shock no responde a la reanimación con fluidos. Trauma torácico, distrés
respiratorio persistente, ruidos respiratorios ausentes y saturación de oxihemoglobina <90%
apoyan este diagnóstico. Tratar repitiendo la NDC como se ha indicado o con toracostomía

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con el dedo/inserción de tubo torácico en el 5º EIC en la LAA, según las habilidades,

experiencia y competencias del profesional sanitario que esté realizando el tratamiento.
Recordar que si se emplea la toracostomía con el dedo, puede no permanecer permeable,
pudiendo ser necesario repetir la descompresión con el dedo a través de la incisión.
Considerar la descompresión del otro lado del tórax si está indicado, según el mecanismo
lesional y los hallazgos en la exploración.

7. Prevención de la Hipotermia
a. Tomar medidas tempranas y agresivas para prevenir la pérdida posterior de calor corporal,
añadiendo cuando sea posible una fuente de calor externa en heridos por trauma y grandes
quemados.
b. Minimizar la exposición del herido al suelo frío, al viento y a la temperatura ambiente. Colocar
material aislante entre el herido y cualquier superficie fría tan pronto como sea posible. Mantener
su equipo de protección puesto o cerca si es factible.
c. Si es posible, reemplazar la ropa mojada por seca para protegerle de una mayor pérdida de calor.
d. Colocar una manta generadora de calor sobre la parte anterior del torso del herido y en las axilas
por debajo de los brazos (para prevenir quemaduras, no aplicar ninguna fuente de calor
directamente sobre la piel o envolviendo el torso).
e. Meter al herido en una envuelta exterior impermeable.
f. Mejorar la envuelta exterior hasta conseguir un sistema anti-hipotermia con buen aislamiento tan
pronto como sea posible, colocando un saco de dormir con capucha u otros dispositivos de rápido
acceso dentro de la envuelta impermeable.
g. Iniciar el sistema anti-hipotermia con la envuelta impermeable y la fuente de calor externa, para
luego hacer transición a un sistema que incluya también el aislamiento térmico. Hacer esa
transición en cuanto sea posible.
h. Usar un calentador con batería para la reanimación con fluidos IV según las actuales Directrices
TCCC, perfundiendo a 150ml/min y 38 ºC de temperatura.
i. Proteger al herido de la exposición al viento y las precipitaciones en cualquier medio de
evacuación.

8. Traumatismo Craneoencefálico (TCE) moderado o severo (incapaz de seguir indicaciones y

traumatismo evidente en la cabeza, traumatismo contuso o por explosión)
a. Prevenir la hipoxemia (obtener SpO2 > 90-95%)
1. Si las maniobras básicas para la vía aérea no mantienen SpO2 > 90% o no son
tácticamente posibles, asegurarse que la saturación baja de oxígeno no es debida a un
neumotórax a tensión o a una hemorragia.
2. Considerar una vía aérea definitiva si no se mantiene SpO2 > 90%
b. Prevenir la hipotensión (mantener una PAS 100-110mmHg. Si el herido está en shock
hemorrágico, transfundir sangre completa o plasma preferiblemente. De otro modo,
administrar un bolo de 1-2 l. de cristaloide si no hay evidencia de hemorragia o de shock
hemorrágico.
c. Identificar y tratar la hernia cerebral (estado neurológico descendente con pupilas
asimétricas fijas/no reactivas o posturas indicativas).
- Las intervenciones por los signos de hernia cerebral inminente deben durar menos
de 20 minutos y de camino a una descompresión quirúrgica.
- Administrar 250ml de suero salino hipertónico al 3% o al 5% Ó 30ml al 23,4%
como bolo LENTO IV/IO en 10 minutos, seguido de un lavado con suero fisiológico.

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- Repetir en 0 minutos si no hay respuesta (más. 2 dosis).

- Vigilar el acceso IV/IO y detener perfusión si hay signos de extravasación.
- Elevar la cabeza 30º si el herido no está en shock y es tácticamente posible.
- Aflojar el collarín si se ha aplicado y mantener la cabeza orientada al frente.
- Hiperventilar usando capnografía continua (obtener EtCO2 32-38mmHg).

9. Trauma Penetrante en el Ojo

1. Si se observa o se sospecha de una lesión penetrante en el ojo:

- Realizar un test rápido de campo para la agudeza visual y documentar los hallazgos.
- Cubrir el ojo con un escudo ocular rígido (NO un parche que presione).
- Asegurarse que se administra el comprimido de 400 mg de moxifloxacino del Combat
Wound Medication Pack (CWMP) si es posible, y que se administran antibióticos IV/
IM como se describe más abajo si no se puede tomar el moxifloxacino Vía Oral (VO).

10.Monitorización

1. Iniciar la monitorización electrónica avanzada si está indicada y se dispone del equipo

necesario.

11.Analgesia

a. Los Primeros Intervinientes no sanitarios de TCCC deben administrar analgesia en combate de

este modo:
1. Dolor de Leve a Moderado
2. El herido puede seguir combatiendo
- TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP):
■ Acetaminofeno (paracetamol), 2 comprimidos de 500mg VO cada 8 horas
■ Meloxicam, 15 mg VO una vez al día

b. Personal Sanitario TCCC:

Opción 1
1. Dolor de Leve a Moderado
2. El herido puede seguir combatiendo
- TCCC Combat Wound Medication Pack (CWMP):
■ Acetaminofeno (paracetamol), 2 comprimidos de 500mg VO cada 8 horas
■ Meloxicam, 15 mg VO una vez al día
Opción 2
3. Dolor de Moderado a Severo
4. El herido NO ESTÁ en shock ni con distrés respiratorio Y NO ESTÁ en riesgo significativo
de desarrollar ninguna de estas condiciones.
- Citrato de Fentanilo Transmucosa Oral (OTFC) 800 µg
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■ Se puede repetir la dosis una vez después de 15 minutos si el dolor no se ha

controlado con el primero

Paramédicos de Combate TCCC o Facultativos:

- Fentanilo 50mcg IV/IO 0.5mcg/kg
■ Se puede repetir cada 30 min
- Fentanilo 100mcg IN
■ Se puede repetir cada 30 min

Opción 3
4. Dolor de Moderado a Severo
5. El herido ESTÁ en shock hemorrágico o con distrés respiratorio O
6. El herido ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera de las dos condiciones
- Ketamina 20-30 mg (ó 0,2 - 0,3 mg/kg) en bolo lento IV o bolo IO
■ Repetir la dosis cada 20 min a discreción por vía IV o IO
■ Detener la administración con: Control del dolor o nistagmo (movimiento
rítmico de vaivén en las pupilas)
- Ketamina 50-100 mg (o 0,5-1 mg/kg) IM o IN
■ Repetir la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario

Opción 4
Paramédicos de Combate TCCC o Facultativos:

• En heridos con lesiones severas es necesaria la sedación por la seguridad del paciente, el
éxito de la misión o cuando se le va a realizar un procedimiento invasivo, incluyendo
asegurar su vía aérea:
- Ketamina 1-2 mg/kg en bolo lento IV como dosis inicial
■ Detener la administración con: anestesia según procedimiento (disociación-
sedación)
- Ketamina 300 mg IM (o 2-3 mg/kg IM) como dosis inicial
■ Detener la administración con: anestesia según procedimiento (disociación-
sedación)

✤ Si su conducta produce una emergencia por el efecto disiociativo de la ketamina,

considerar administrar 0,5-2 mg de midazolam.
✤ Si se necesita continuar con la sedación seguir las directrices de analgesia y sedación
del Prolonged Casualty Care (PCC).

• Si se necesita una analgesia de mayor duración:

- Ketamina IV 0,3 mg/kg en 100 ml de suero fisiológico 0,9% en 10-15 minutos.
■ Repetir la dosis a discreción cada 45 min por vía IV o IO
■ Detener la administración con: Control del dolor o desarrollo de nistagmo
(movimiento rítmico de vaivén en las pupilas)

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c. Notas sobre la analgesia y la sedación:

1. Los heridos deben de ser desarmados antes de administrarles OTFC, fentanilo IV, ketamina
o midazolam.
2. El objetivo de la analgesia es reducir el dolor a un nivel tolerable mientras se protege su vía
aérea y su estado mental.
3. El objetivo de la sedación es detener el estado de alerta ante tratamientos dolorosos.
4. Documentar un examen del estado mental mediante el método AVDN (AVPU) antes de la
administración de opioides o ketamina.
5. Vigilar estrechamente la vía aérea, la respiración y la circulación en todos los heridos a los
que se les ha administrado opioides, ketamina o benzodiacepinas.
6. Instrucciones para la administración del OTFC:
- Colocar el aplicador de fentanilo entre el carrillo y la encía.
- No masticar el aplicador.
- Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo con esparadrapo al dedo del herido
como medida de seguridad adicional O utilizar un imperdible y una goma elástica (con
tensión) para asegurar el aplicador al uniforme o al chaleco porta-placas del paciente.
- Revaluar en 15 minutos.
- Administrar un segundo aplicador, en el otro carrillo, si es necesario para
controlar el dolor severo.
- Vigilar la aparición de depresión respiratoria.
7. La ketamina se presenta en diferentes concentraciones, la más alta (100 mg/ml) se
recomienda cuando se usa la vía IN para minimizar el volumen administrado por vía
intranasal (en España se comercializa en 50mg/ml; en otros países en 100 y 25mg/ml).
8. La naloxona debe de estar disponible (0.4 mg IV/IO/IM/IN) cuando se usan opioides.
9. El TCE y/o las lesiones oculares no imposibilitan el uso de ketamina. Sin embargo, se debe
usar con precaución el OTFC, fentanilo IV, ketamina o midazolam en pacientes con TBI, ya
que pueden dificultar un examen neurológico o determinar si el herido está descompasando.
10.La ketamina puede ser un complemento útil para reducir la cantidad de opioides necesarios
para proporcionar una analgesia efectiva. Es seguro administrar ketamina a un herido que
ha recibido previamente un narcótico. Se debe administrar ketamina IV durante 1 minuto.
11.Si disminuyen las respiraciones después de usar opioides o ketamina, colocar al herido en
"posición de olfateo”. Si no da resultado, proporcionar soporte ventilatorio con
ventilaciones con un balón resucitador con mascarilla o con una mascarilla.
12.Ondansetrón, 4 mg en Tableta de Desintegración Oral (ODT)/IV/IO/IM, cada 8 horas si es
necesario para las náuseas o vómitos. La dosis de 8 horas puede ser repetida una vez a los
15 minutos si no ha mejorado de las nauseas y los vómitos. No administrar más de 8 mg en
ningún intervalo de 8 horas. El ondansetrón Vía Oral (VO) NO es una alternativa válida al
formato ODT.
13.El uso de benzodiacepinas como el midazolam NO se recomienda como norma general para
realizar analgesia. Cuando se realiza el procedimiento de sedación, las benzodiacepinas
pueden también considerarse para tratar desórdenes de conducta o reacciones desagradables
(emergencia). Las benzodiacepinas no deben de ser usadas como profilaxis y no es

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normalmente necesaria cuando se usa la dosis correcta de ketamina para el dolor o la

sedación.
14.No se recomienda la polifarmacia; las benzodiacepinas NO deben ser usadas en conjunción
con la analgesia con opioides.
15.Si en un herido se aprecia cierta disociación, es más seguro administrar más ketamina que el
uso de una benzodiacepina.
12.Antibióticos
a. Se recomiendan los antibióticos para todas las heridas de combate abiertas.
b. Si es capaz de tomar medicación VO:
1. Moxifloxacino (del CWMP), 400 mg VO uno al día.
c. Si no es capaz de tomar medicación VO (shock, inconsciencia):
1. Ertapenem, 1 g IV/IM una vez al día.

13.Inspeccionar y Vendar las Heridas que se Descubran

a. Inspeccionar y vendar las heridas que se descubran.
b. Evisceración abdominal (y su sangrado): enjuagar con fluido limpio (y caliente si es posible) para
reducir la contaminación fecal. Control del sangrado: aplicar Combat Gauze o gasa hemostática
recomendada por el CoTCCC para el sangrado no controlado. Cubrir el intestino expuesto con un
apósito estéril húmedo o una cubierta impermeable estéril.
1. Reducción: no intentar si hay evidencia de rotura del intestino (presencia de heces o líquido
gástrico/intestinal) o sangrado activo.
2. Si no hay evidencia de rotura del intestino y la hemorragia está visiblemente controlada, se
puede hacer un único y breve intento (<60”) para recolocar/reducir el contenido abdominal
eviscerado.
3. Si no es posible reducirla, cubrir los órganos eviscerados con material impermeable no
adhesivo (preferiblemente transparente para permitir la revaluación de los sangrados
presentes); ejemplos incluyen una bolsa de ostomía, bolsa de suero IV, film transparente
para alimentos, etc y asegurar el material impermeable con apósitos adhesivo (ej: ioban,
parche torácico).
4. NO RE-INTRODUCIR FORZANDO el contenido o si la víscera es sangrante.
5. No dar al herido nada por la boca (NPO).
6. Buscar Heridas Adicionales
7. Quemaduras
a. Evaluar y tratar como heridos por trauma con quemaduras, y no como heridos quemados con
heridas por trauma.
b. Las quemaduras faciales, especialmente aquellas que se producen en espacios cerrados, pueden
estar asociadas a lesiones por inhalación. Valorar de forma agresiva el estado de la vía aérea y la
saturación de oxígeno en este tipo de pacientes, y considerar una vía aérea quirúrgica precoz
cuando aparezcan signos de dificultad respiratoria o desaturación de oxígeno.
c. Determinar el área total de superficie corporal (TBSA) quemada con una precisión de un 10%
empleando la Regla de los Nueves.

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d. Cubrir la superficie quemada con compresas secas y estériles. Para quemaduras extensas (de más
de un 20%), considerar introducir al herido en la Blizzard Survival Blanket en el Hypothermia
Prevention Kit tanto para cubrir las áreas quemadas, como para prevenir la hipotermia.
e. Reanimación con fluidos (Regla de los Diez del USAISR)
1. Si la superficie corporal (TBSA) quemada es superior al 20%, la reanimación con fluidos
debe ser comenzada tan pronto como se haya obtenido un acceso IV/IO. La reanimación
debe ser iniciada con Ringer Lactato, suero fisiológico o Hextend. Si se emplea Hextend, no
se debe perfundir más de 1000 ml, continuando la reanimación con Ringer Lactato o suero
fisiológico si es necesario.
2. La velocidad inicial de reanimación con fluidos IV/IO se calcula como % TBSA x 10ml/h
en adultos entre 40-80 kg de peso.
3. Por cada 10 kg POR ENCIMA de 80 kg, aumentar la velocidad inicial 100 ml/h.
4. Si también hay presente un shock hemorrágico, la reanimación de este shock
hemorrágico tiene preferencia sobre la reanimación del shock por las quemaduras.
Administrar fluidos IV/IO como describen las directrices TCCC en la Sección 6.
5. Considerar dar fluidos orales a heridos con quemaduras en menos del 30% TBSA si el
herido está consciente y es capaz de tragar.
f. Para tratar el dolor producido por las quemaduras, administrar analgesia según el Apartado 10 de
las directrices TCCC.
g. La terapia antibiótica prehospitalaria no está indicada cuando sólo hay presentes quemaduras,
pero se deben administrar antibióticos según el Apartado 11 de las directrices TCCC si están
indicados para prevenir las infecciones por heridas penetrantes
h. Todas las intervenciones TCCC pueden ser llevadas a cabo en superficie quemada o a través de
ella en un paciente quemado.
i. Los pacientes quemados son especialmente propensos a sufrir hipotermia. Se debe poner especial
énfasis en el empleo de métodos con barrera para evitar la pérdida de calor.

6. Inmovilizar Fracturas y Revaluar los Pulsos.

7. Reanimación Cardiopulmonar (RCP).

a. En víctimas por explosión o por traumas penetrantes, que no tienen pulso, no respiran y no tienen
otros signos de vida, la RCP en combate no tendrá éxito y no debe intentarse.
b. Sin embargo, en los heridos con trauma en el torso o politraumatizados que no presenten pulso o
respiraciones durante TFC, debe realizarse una descompresión torácica bilateral para asegurarse
de que no presentan un neumotórax a tensión antes de la interrupción del tratamiento. El
procedimiento es similar al descrito anteriormente en en Apartado 5a.

8. Comunicación

a. Comunicarse con el herido si es posible. Alentarle, tranquilizarle y explicarle el tratamiento.

b. Informar al Jefe Táctico lo antes posible y cuando sea necesario durante el tratamiento del herido.
Informarle sobre el estado del herido y sobre las necesidades de evacuación para ayudar en la
coordinación con los medios de evacuación.

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c. Comunicarse con el sistema de evacuación (Patient Evacuation Coordinator Cell - PECC) para
organizar el TACEVAC. Comunicarse con el personal sanitario del medio de evacuación si es
posible, informándoles del mecanismo lesional, las heridas sufridas, los signos/síntomas y el
tratamiento realizado (MIST). Proporcionar información adicional si es necesario.

9. Documentación del Tratamiento

a. Documentar las valoraciones clínicas, los tratamiento prestados y los cambios en el estado del
herido en Tarjeta de Baja TCCC DD1380 (TCCC Casualty Card DD Form 1380).
b. Enviar esta información junto al herido hasta el siguiente nivel de asistencia.

10.Preparación para la Evacuación:

a. Cumplimentar la Tarjeta de Baja TCCC DD1380 y asegurarla al herido.
b. Asegurar todos los extremos sueltos de vendajes y envueltas.
c. Asegurar todos los materiales para la prevención de hipotermia como sacos/mantas/cintas.
d. Asegurar las correas de las camillas como corresponda. Considerar un acolchado extra si se prevé
una evacuación prolongada.
e. Proporcionar a los pacientes ambulatorios las instrucciones necesarias.
f. Colocar a los heridos en espera para la evacuación según los Procedimientos Operativos Estándar
(SOP) de la Unidad.
g. Mantener la seguridad en el punto de evacuación según los Procedimientos Operativos Estándar
(SOP) de la Unidad.

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Principios de TACEVAC (Tactical Evacuation Care)

* El termino TACEVAC (Tactical Evacuation Care) incluye tanto la Evacuación de Bajas (CASEVAC) como la
Evacuación Médica (MEDEVAC), tal y como se define en la Publicación Conjunta 4-02 de EE.UU.

Plan de Manejo Básico para TACEVAC

1. Transferencia de la asistencia sanitaria
a. El personal táctico debe establecer un perímetro de seguridad en el punto de evacuación y
preparar a los heridos para la evacuación.
b. El personal táctico o el sanitario de combate debe comunicar la información y el estado del
paciente al personal del TACEVAC de la manera más clara posible: La información mínima a
facilitar debe incluir si está estable o inestable, las lesiones identificadas y, los tratamientos
realizados.
c. El personal sanitario del TACEVAC debe revaluar a los heridos, todas las lesiones y las
intervenciones realizadas.
d. El personal del TACEVAC colocará a los heridos en el medio de evacuación como corresponda.
e. Asegurar a los heridos en el medio de evacuación según el procedimiento, la configuración del
medio de evacuación y los protocolos de seguridad.

2. Hemorragia Masiva (igual que en TFC)

3. Manejo de la Vía Aérea

Debe considerarse la intubación endotraqueal en vez de la cricoitiroidotomía si se está

entrenado para ello.

4. Respiración / Ventilación

La mayoría de los heridos no requieren oxígeno suplementario, pero la administración de

oxígeno puede ser beneficiosa en las siguientes tipos de heridos:
• Baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría.
• Lesiones asociadas a alteraciones en la oxigenación.
• Heridos inconscientes.
• Heridos con TCE (mantener la saturación de oxígeno > 90%).
• Heridos en shock.
• Heridos en altitudes elevadas.
• Inhalación de humo conocida o sospechada.
5. Circulación (igual que en TFC)

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6. Traumatismo Craneoencefálico (TCE) (igual que en TFC)

7. Prevención de la Hipotermia (igual que en TFC)

8. Trauma Penetrante en el Ojo (igual que en TFC)

9. Monitorización (igual que en TFC)

10. Analgesia (igual que en TFC)

11. Antibióticos (igual que en TFC)

12. Inspeccionar y Cubrir las Heridas que se Descubran (igual que en TFC)

13.Buscar Heridas Adicionales (igual que en TFC)

14.Quemaduras (igual que en TFC)

15.Inmovilizar Fracturas y Revaluar los Pulsos (igual que en TFC)

16.Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en TACEVAC

a. En los heridos con trauma en torso o politraumatizados que no presenten pulsos o respiraciones
durante TACEVAC, debe realizarse una descompresión torácica bilateral para asegurarse de que
no presentan un neumotórax a tensión. El procedimiento es similar al que descrito anteriormente
en en Apartado 4a.
b. La RCP debe de realizarse en esta fase de asistencia si el herido no presenta lesiones
incompatibles con la vida obvias y, si se encontrará en una instalación de tratamiento médico con
capacidades quirúrgicas en un corto periodo de tiempo. La RCP no debe de realizarse a expensas
de comprometer la misión o de la no asistencia de heridos que requieran maniobras salvadoras.

17.Comunicación
a. Comunicarse con el herido si es posible. Alentarle, tranquilizarle y explicarle el tratamiento.
b. Comunicarse con el personal sanitario del siguiente escalón asistencial, si es posible,
informándoles del mecanismo lesional, las lesiones sufridas, los signos/síntomas y el tratamiento
realizado (MIST). Proporcionar información adicional si es necesario.

18.Documentación de la Asistencia (igual que en TFC)

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Comité de Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) en 2023-2024

CAPT Travis Deaton, MD (Presidente)

CAPT Brendon Drew, DO (Presidente 2021-2023)
Mr Harold Montgomery (Vicepresidente)

CMSgt Shawn Anderson LTC Ryan Knight, MD

CAPT Sean Barbabella, DO CDR Joseph Kotora, MD
HMC Kevin Baskin SrA Oliver Kreuzer
HMCS Joshua Beard CAPT Lanny Littlejohn, MD
SFC Hunter Black CPT John Maitha, PA
HMCM Mark Boyle HMSC John Morey
SGM Curt Conklin MSgt Billie Nored
COL Lance Cordoni, MD Maj D. Marc Northern, MD
CAPT Virginia Damin, RN Mr Keith O’Grady
Col John Dorsch, MD (2022) LtCol Lorenzo Paladino, MD
MAJ Andrew Fisher, MD SFC Justin Rapp
SGM Matthew Garrison MSG Michael Remley
LtCol Brian Gavitt, MD COL Jamie Riesberg, MD
Mr William Gephart, PA, RN HMCM Tyler Scarborough
MAJ Christopher Gonzales, PA Col Stacy Shackelford, MD
COL Kirby Gross, MD CMSgt Travis Shaw
COL Jennifer Gurney, MD CSM Timothy Sprunger
COL Bonnie Hartstein, MD CAPT Matthew Tadlock, MD
CDR Shane Jensen, MD COL Micheal Tarpey, MD
COL Jay Johannigman, MD HMCM Jeremy Torrisi
CDR Joseph Kaleiohi, PA MSG Kaleb Twilligear
Mr Win Kerr MCPO Justin Wilson

CoTCCC Staff
Dr Frank Butler, MD Mr Matthew Adams
Ms Danielle Davis

Miembros Entrantes en 2024

LTC Michael April, MD LCDR Eric Koch, MD

LTC George Barbee, PA SCPO Richard Neading
HMSC Antonio Boyd HM1 Jonathon Stringer
MSG Cyril Clayton CDR Russell Wier, DO
Mr Michael Eldred
LtCol Christopher Hewitt
HMCM Christopher Huse
MSG Christopher Hutchison

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