Carrera de Medicina Humana

PSIQUIATRIA CLINICA

2024-0
TRASTORNOS
DISOCIATIVOS

2024-0
 TEMARIO

A. Introducción.

B. Epidemiología.

C. Etiopatogenia.

D. Amnesia disociativa.

E. Fuga disociativa.

F. Trastorno de despersonalización.
 TEMARIO

G. Trastorno de identidad disociativo (Trastorno de personalidad

múltiple).

H. Otros trastornos disociativos no especificados.

I. Diagnóstico.

J. Tratamiento.
 RESULTADOS DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

Al finalizar la sesión el estudiante:

Conoce los trastornos disociativos como un

grupo heterogéneo de trastornos
psiquiátricos caracterizados por la falta de
una conciencia integrada.
 REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

¿Los sucesos traumáticos precipitan la aparición de trastornos disociativos?

DESARROLLO DEL TEMA
 INTRODUCCIÓN

o La característica principal de estos trastornos consiste en la alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad,
la memoria y la percepción del entorno.

o Este grupo de trastornos comprende:

✓ Amnesia disociativa.
✓ Fuga disociativa.
✓ Trastorno de despersonalización.
✓ Trastorno de identidad disociativo (Trastorno de personalidad múltiple).
✓ Otros trastornos disociativos no especificados:
• Estupor disociativo.
• Trastornos disociativos de la motilidad.
• Trastorno disociativo de trance y posesión.
• Síndrome de Ganser.
 EPIDEMIOLOGÍA

o La amnesia disociativa es el síntoma más común, llegándose a detectar en un 6 % de la población.

o No existen diferencias en la incidencia entre sexos, la mayoría tiene lugar durante la adolescencia o en la edad adulta.
o La fuga disociativa se describe sobre todo en guerras, desastres naturales o experiencias estresantes masivas.
o Fenómenos como la despersonalización y la desrealización se describen comúnmente en población normal, y tras la depresión y
la ansiedad son los síntomas psiquiátricos más frecuentes.

o Son habituales en los pacientes con migraña y epilepsia, en los usuarios de drogas, especialmente marihuana y LSD, también tras
un traumatismo craneal, sobre todo si hubo inconsciencia de más de 30 min.

o La despersonalización es de dos a cuatro veces más frecuente en mujeres, similar al trastorno de identidad disociativo, que es
hasta cinco veces más frecuente.

o La prevalencia real del trastorno no se conoce, pero han aumentado los casos en los últimos años.
o Este hecho puede deberse a diversos factores: una mayor concienciación entre los profesionales de salud mental, la
disponibilidad de criterios diagnósticos específicos y la disminución de diagnósticos erróneos.
 ETIOPATOGENIA

Factores biológicos:
o Las reacciones primarias de entrega o sobrecogimiento ante una situación amenazante (características en los
niños) producen una considerable inhibición vagal con posterior activación de las vías mesolimbocorticales
dopaminérgica responsables de la modulación afectiva. La conexión de estas vías y el sistema opioide explica las
alteraciones en la percepción que ocurren en la disociación.

o En condiciones experimentales, pueden ser inducidos estados disociativos mediante la estimulación del sistema
opioide endógeno. Otros sistemas de neurotransmisión como el serotoninérgico y noradrenérgico también se
encuentra implicado en la rememoración de sucesos traumáticos.
 ETIOPATOGENIA

Factores psicosociales:
o Experiencias traumáticas infantiles. Muchos pacientes refieren abusos o maltrato en la infancia.
o Características de la personalidad: Como mecanismo psicológico, no patológico en sí mismo, la disociación podría
resultar una función adaptativa de la personalidad que permitiera automatizar ciertas conductas y mantener activa
la atención. Ciertas características como la hipnotizabilidad o sugestionabilidad se encuentran fuertemente
asociadas.
o Debe tenerse en cuenta la perspectiva intercultural del paciente.
 TITULO DEL TEMA

AMNESIA DISOCIATIVA
 AMNESIA DISOCIATIVA

o Es un cuadro de amnesia típicamente retrógrada y reversible que no puede atribuirse al efecto de drogas,
enfermedades neurológicas u otras patologías, en el cual el paciente no recuerda información personal
importante.
o Los olvidos se refieren a episodios biográficos, generalmente episodios traumáticos.
o Éstos se encuentran implícitamente relacionados con la aparición de síntomas y suelen acompañarse de ideas
intrusivas, imágenes oníricas o emociones inesperadas tras estímulos aparentemente neutros.
o En los días previos suele haber olvidos leves o sensaciones de extrañeza y pérdida de familiaridad con lo que les
rodea.
 AMNESIA DISOCIATIVA

Tipos de amnesia disociativa:

o Localizada o circunscrita: incapacidad para recordar eventos que ocurrieron durante un periodo especifico de la
vida del sujeto.

o Selectiva: capacidad para recordar algunos, pero no todos, los acontecimientos relativos a un periodo de tiempo
circunscrito.

o Generalizada: incapacidad para recordar todo lo ocurrido en su vida.

o Continua: no pueden recordar acontecimientos sucesivos a medida que acontecen.
o Sistematizada: pérdida de memoria de ciertas categorías de la información, por ejemplo, relativos a la familia o a
una persona concreta.
FUGA DISOCIATIVA
 FUGA DISOCIATIVA

o Tiene lugar en sujetos, aparentemente bien adaptados, que llevan a cabo desplazamientos repentinos e inesperados
fuera del hogar o de su centro de trabajo, con incapacidad de recordar alguna parte o la totalidad de su historia personal.

o Se acompaña de confusión sobre la propia identidad sin otros fallos cognitivos, pudiendo adoptar una nueva identidad,
por lo que se encuentra con frecuencia asociado al trastorno de identidad disociativo, aunque no aparece exclusivamente
en éste.

o Los episodios suelen ser breves, de minutos a meses.

o Tiende a la remisión y no suele repetirse.
o Cuando la fuga finaliza, el paciente puede experimentar confusión, despersonalización, amnesia y otros síntomas
disociativos.
o A medida que el paciente se encuentra menos disociado puede manifestar síntomas de trastorno del estado de ánimo,
sobre todo ansiedad o ideas de suicidio.
 FUGA DISOCIATIVA

Clasificación de la fuga disociativa:

o Clásica: amnesia biográfica, cambio en la identidad y asentamiento en un nuevo lugar.
o Amnesia de la identidad personal: sin cambio de la identidad.
o Regreso a un período anterior de la propia existencia: amnesia del tiempo transcurrido desde la fuga y sin cambio
en el estatus de la identidad.
TRASTORNO DE
DESPERSONALIZACIÓN
 TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

o Es la presencia de episodios persistentes o recidivantes caracterizados por la sensación de extrañeza o distanciamiento de uno
mismo.

o El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo en un sueño o en una película.
o Puede existir la sensación de ser un observador externo de los procesos mentales, del propio cuerpo o de una parte de él.
o También puede observarse anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensación de pérdida de control de los propios
actos, aunque siempre el enfermo con despersonalización mantendrá intacto el sentido de la realidad.

o Muy a menudo, el paciente puede tener dificultad para describir sus síntomas y sentir temor a que estas sensaciones signifiquen
que está «loco».

o En ocasiones a la despersonalización se asocian también fenómenos de desrealización, vividos por el enfermo como si el mundo
exterior fuera extraño o irreal.

o En algunos casos la pérdida de sentimientos característica de la despersonalización puede asemejarse a la percibida en un

trastorno depresivo mayor y en otros casos, coexistir con él.

o También pude presentarse de forma comórbida con ansiedad, ideas obsesivas o quejas somáticas.
TRASTORNO DE IDENTIDAD
DISOCIATIVO (Trastorno de
personalidad múltiple)
 TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (Trastorno de personalidad múltiple)

o Se caracteriza por la existencia de 2 o más identidades o estados de personalidad en un solo individuo.

o Las identidades alternas se definen como constructos mentales, cada uno con su propio patrón relativamente duradero
de pensamientos, emociones, percepciones y experiencias subjetivas.

o Su evolución es fluctuante y con tendencia a la cronicidad.

o Entre el primer síntoma y el diagnóstico suelen transcurrir entre 6 y 7 años.
o La presentación más típica es la de un trastorno psiquiátrico refractario o mediante múltiples síntomas somáticos.
o La mayoría de los pacientes presentan episodios notables y repetidos de amnesia disociativa.
o El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia del propio comportamiento en las otras personalidades
convierten a menudo en caótica la vida del enfermo.

o Como las personalidades con frecuencia interactúan entre ellas, el paciente refiere oír conversaciones internas y las voces
de otras personalidades.
OTROS TRASTORNOS
DISOCIATIVOS NO
ESPECIFICADOS
 ESTUPOR DISOCIATIVO

o Es la disminución o ausencia de los movimientos voluntarios o del habla.

o Se conserva el tono muscular, la posición en reposo y los movimientos de respiración normales.

o Puede ir acompañado de anestesia disociativa con pérdida de las sensaciones cutáneas en todo o alguna parte del
cuerpo y/o la pérdida parcial o total de la visión, audición u olfato.

o Se caracteriza por cumplir todos los criterios clínicos del estupor, pero sin etiología somática.
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA MOTILIDAD

o Hay una pérdida de la capacidad para realizar los movimientos que normalmente se encuentran bajo control
voluntario, incoordinación, ataxia o incapacidad de permanecer de pie sin ayuda.

o Aquí se incluye la afonía y disfonía psicógena.

o También se han descrito las convulsiones disociativas, aparición de movimientos espasmódicos, de forma brusca e
inesperada, muy parecidas a cualquier crisis epiléptica pero que no se siguen de pérdida de conciencia.
 TRASTORNO DISOCIATIVO PORTRANCE

o El trance se manifiesta a través de una alteración, temporal y marcada, del estado de consciencia.

o Una variante es el trance de posesión, caracterizado por el intercambio entre la identidad habitual del
individuo y otra nueva que suele atribuirse a un espíritu, poder divino u otra persona.

o Bajo este estado el paciente exhibe conductas estereotipadas (p. ej. cambios del tono de voz) y tiene la
sensación de que es controlado.

o Después existe una amnesia parcial o completa del acontecimiento.

o Este estado no debe formar parte de una práctica cultural o religiosa aceptada normalmente.
 SÍNDROME DE GANSER

o Síndrome caracterizado por respuestas de aproximación (pasar por alto la respuesta correcta para
proporcionar otra, relacionada pero incorrecta).

o Las respuestas son aproximadas e indican que la pregunta se ha comprendido, por ejemplo, si se les
solicita un cálculo (“2+2 = 5”), una información general (“la capital de Perú = Arequipa”).

o Está asociado a desorientación temporoespacial, conservación de la memoria y producción voluntaria de

síntomas psiquiátricos conocidos por el paciente.

o En la mitad de los casos el paciente refiere alucinaciones visuales y auditivas.

DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

o Las pautas generales para el diagnóstico de los trastornos disociativos según la CIE 10 son:
✓ Presencia de las características clínicas ya especificadas para cada uno de los subtipos.
✓ Tras las exploraciones clínicas complementarias, ausencia de un trastorno somático que pueda explicar los
síntomas.

✓ Evidencia de una génesis psicógena, en forma de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos
estresantes y problemas o relaciones personales alteradas (aunque sean negados por el enfermo).

✓ Para realizar el diagnóstico, se debe realizar un examen físico y psiquiátrico

 DIAGNÓSTICO

o Existen una serie de características generales que abogan a favor del diagnóstico de un trastorno disociativo:
✓ Los síntomas-signos son una caricatura de la realidad clínica orgánica.
✓ La sintomatología aparece o desaparece bajo influjo de sugestión o por circunstancias fortuitas.
✓ Antecedentes frecuentes de distintos o similares episodios de naturaleza psicógena.
✓ Mayor incidencia de trastornos sexuales y afectivos, historia anterior de enfermedades vagas o no diagnosticadas e
inhibición afectiva.
✓ La relación funcional entre los síntomas y el conflicto suele ser evidente.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos disociativos en los siguientes cuadros:
Enfermedad médica:
✓ Accidente cerebro vascular.
✓ Traumatismo craneoencefálico.
✓ Epilepsia: crisis parciales complejas, epilepsia del lóbulo temporal.
✓ Demencia.
✓ Consumo de tóxicos.
✓ Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad.
✓ Fatiga extrema.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

✓ Esquizofrenia.
✓ Episodio maniforme, trastorno bipolar con ciclos rápidos.
✓ Estupor catatónico, precedido de sintomatología psicótica o alteraciones del comportamiento y estupor maniaco y
depresivo (es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el estupor disociativo).

✓ Trastorno de angustia.
✓ Fobia social.
✓ Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático.
✓ Trastorno de somatización.
✓ Trastorno de personalidad.
✓ Simulación y trastornos facticios.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO

o La mayoría de los estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su
comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático.
o En ocasiones pueden presentarse estados crónicos, que van surgiendo de un modo lento y progresivo y están
relacionados con problemas insolubles o dificultades personales.

o En los casos en que el trastorno persiste más de uno o dos años antes de recibir atención psiquiátrica, suele ser
resistente a los tratamientos.
o En el abordaje de los trastornos disociativos hay que evitar que el paciente se sienta descalificado, pues éste es
muy sensible a las actitudes del entorno y la percepción de señales de rechazo o incredulidad provocaría un
agravamiento de los síntomas.
 TRATAMIENTO

o El esquema de tratamiento de los trastornos disociativos, al tratarse de cuadros de origen postraumático, seguirá
las líneas bien definidas de tratamiento del trauma:
✓ Fase de estabilización.
✓ Procesamiento de los recuerdos.
✓ Reconexión.
 TRATAMIENTO

o En la fase de estabilización, debe ponerse el énfasis en establecer una buena alianza terapéutica y educar al
paciente acerca de sus problemas y sobre el proceso del tratamiento.
o Para que la terapia evolucione de una forma estable y conseguir una buena evolución es crucial mantener un
marco terapéutico sólido y un entorno capaz de contener.

o En la fase de rememoración trabajaremos con el trauma propiamente dicho.

o En la fase de reconexión podremos dedicarnos a la reintegración de la personalidad y la recuperación de la
funcionalidad interpersonal y social.
APLIQUEMOS LO APRENDIDO
 APLIQUEMOS LO APRENDIDO

CASO CLINICO

o María de 26 años, soltera, mesera, es traída al servicio de Urgencias por una supuesta amiga que la reconoció en un
extremo de la ciudad al que la paciente niega haber ido. María asiste con el objetivo de esclarecer el motivo por el
cual desconoce su vestimenta actual, los objetos de su cratera- ya que dice nunca usar maquillaje, pero su cartera
está llena de cosméticos y tiene la cara maquillada- y el hecho de encontrarse en aquel lugar donde tantos la
conocían como Ana lo cual no corresponde a su nombre.
o Al indagar, no recuerda específicamente su historia personal de los 10 años de edad hacia atrás, ni sus padres o su
lugar de nacimiento, pero muestra conocimientos precisos sobre su vida actual.
o De repente, la paciente para de hablar, baja de la camilla, toma su cartera y empieza a maquillarse; es notorio su
cambio de actitud de asombro, pues se torna espontánea y seductora con el personal médico.
o Explica que su nombre es Ana y que había llegado al hospital a visitar a una pobre amiga enferma que era mesera
de un restaurante de la ciudad. Afirma que sentía pena por su amiga, porque no era tan bella como ella.
o La paciente transita con este personaje una hora, durante la cual afirma que también le daba pena de esta am iga
suya ya que había sido víctima de abuso sexual por parte de familiar a los 10 años de edad, hecho que la había
marcado de por vida.
o Se determina en ese momento solicitar valoración especializada por el Servicio de Psiquiatría.
INTEGREMOS LO
APRENDIDO
 INTEGREMOS LO APRENDIDO

o Los trastornos disociativos son un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos caracterizados por la
falta de una conciencia completamente integrada.

o La etiología de la disociación es probablemente multifactorial, lo que implica respuestas

neurobiológicas a factores estresantes externos significativos.

o Aunque los trastornos disociativos siguen siendo polémicos, constituyen una categoría diagnóstica a
menudo poco considerada y, en consecuencia, obviada.

o Una evaluación clínica cuidadosa, un uso apropiado de las evaluaciones y la necesidad de tener la
mente abierta en lo que se refiere a estos diagnósticos será de utilidad para reconocer y tratar este
grupo de diagnósticos.
ACTIVIDAD ASINCRONICA
 ACTIVIDAD ASINCRONICA

o Describa el cuadro clínico y susténtelo con bibliografía.

o https://youtu.be/CWyci6Bd3Rg
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

o APA. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5. Madrid: Editorial Médica
Panamericana. 2014.

o Levenson, J. Tratado de medicina psicosomática. Barcelona: Ars Medica. 2006.

o Lobo. A. Manual de psiquiatría clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana. 2013.

o Stern T. Tratado de psiquiatría clínica. Barcelona: ELSEVIER. 2017