IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN

OPTOMETRÍA

ALTERACIONES ACOMODATIVAS
Jairo Giovanni Rojas Yepes
Optómetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud
Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria.
Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia

Resumen cian de los problemas musculares, básicamente

En la práctica clínica diaria es común encon- por el área afectada. En los primeros se ve
trar los defectos refractivos, motores y patoló- comprometida la musculatura interna del globo
gicos, por los cuales consultan los pacientes, ocular, específicamente el músculo ciliar, mien-
sin embargo, es relevante la significativa preva- tras que en los últimos la falla está en la mus-
lencia de alteraciones acomodativas dentro de culatura externa del mismo y en algunos casos
estos diagnósticos. va acompañada por alteraciones de tipo senso-
Los estudios relacionados con el perfil de rial, estos imbalances musculares también son
salud visual y ocular de la población (por país denominados heteroforias y/o heterotropias.
o internacional), no reflejan la magnitud de las
Definición
fallas acomodativas, que sustenten la afirmación
Los problemas acomodativos se pueden definir
anterior. A pesar de ello, es posible hacer men-
como la presencia de una alteración total o par-
ción a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2
cial de la musculatura interna del globo ocular.
en donde describen un prevalencia de proble-
mas acomodativos en un 80 y 62%, respectiva- Presentación
mente, dentro de las alteraciones motoras. Los trastornos acomodativos, clínicamente
Siendo las alteraciones acomodativas un presentan algún grado de cambio de las con-
problema conocido, comentado y con presencia diciones monoculares reflejadas en la agudeza
cada vez más frecuente, tienen un diagnóstico visual, variaciones de la Amplitud de Acomoda-
vago, inespecífico o inexacto; por lo anterior, ción (A.A.) y/o anomalías en la Flexibilidad de
este articulo plantea una definición para los tras- Acomodación.
tornos acomodativos con sus características y Comúnmente su aparición se da en la etapa
pone en consideración una nueva clasificación infantil, sin embargo, su manifestación puede
con el fin de dar al lector, una visión más clara ser en ese mismo momento o en etapas poste-
de esta entidad. riores (juvenil o adulto); por lo general cuando
se comienza a “esforzar” la visión cercana.
Palabras clave Los trastornos acomodativos asociados a
Acomodación – problemas acomodativos
enfermedades sistémicas no tienen edad espe-
– acomodación aumentada – acomodación dis-
cífica de aparición.
minuida – espasmo de acomodación – exceso
Cuando la alteración del músculo ciliar es
de acomodación – parálisis de acomodación
total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra com-
– insuficiencia de acomodación – inercia de
pletamente alterada, ya sea para visión próxima
acomodación.
-V.P.- o visión lejana -V.L.-. En los casos con
Introducción alteración parcial, la A.V. puede estar o no alte-
Los problemas acomodativos del sistema visual, rada, según sea el grado de disfunción.
hacen parte de las múltiples alteraciones moto- Algunos casos donde se encuentra alterada
ras que se presentan en la consulta diaria. la acomodación, pueden llegar a producir fallas
Los trastornos de la acomodación se diferen- en la convergencia y su condición se hace evi-
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dente más por la sintomatología referida que por hasta 10 dioptrías, produciendo un efecto
la pérdida del paralelismo de los ejes oculares. de “miopización” marcada del paciente.
Al realizar la retinoscopía bajo cicloplejia, el
Clasificación de los problemas estado refractivo evidencia la presencia de
acomodativos algún grado de hipermetropía facultativa. Es
Una revisión bibliográfica ha permitido encontrar esporádica la presencia de miopías bajas.
algunas clasificaciones de los problemas aco- La amplitud de acomodación puede ser
modativos, entre sus autores están Boris3, Duke- normal, no precisamente por la capacidad
Elder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no de estimulación del músculo ciliar sino por
difieren mucho de la presentada por Duane7 en compensación óptica del exceso de poder
1915. positivo. La flexibilidad presenta marcada
Teniendo como base los anteriores autores, dificultad para relajar.
se presenta una propuesta más amplia, comple- El tratamiento va encaminado primero a un
mentaria y específica para la identificación y cla- manejo farmacológico, posteriormente a la
sificación de los problemas acomodativos que corrección del defecto refractivo si estuviera
permita un fácil diagnóstico, adicionalmente, presente, y por ultimo, se debe complemen-
una guía para el manejo y/o tratamiento de estas tar con tratamiento ortóptico.
condiciones. (Ver Gráfico No. 1-Cuadro No. 1). b. Exceso de Acomodación
Acomodación aumentada El exceso de acomodación, es una altera-
La acomodación aumentada, hace referencia ción parcial del sistema acomodativo, pre-
al estado en que el músculo ciliar ejerce una sente en niños o personas con exposición
acción tal que la acomodación es mayor a la prolongada a actividades de fijación en
necesaria para el estímulo visual que observa. visión próxima.
Esta se puede encontrar aumentada total o par- Algunos factores que predisponen a esta
cialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos entidad son la mala iluminación, convergen-
grupos, a saber: cia excesiva o vicios de refracción no corre-
a. Espasmo de acomodación. gidos.
Es una falla total en el músculo ciliar, carac- Los defectos refractivos que pueden aso-
terizada por su contractura permanente; ciarse al exceso de acomodación son hiper-
presente con mayor frecuencia en niños y metropías bajas y astigmatismos bajos.
adultos jóvenes. El paciente reporta agudeza visual fluctuante
El espasmo de acomodación se manifiesta o disminuida en visión lejana. En la medida
como resultado de patologías oculares, de su severidad puede presentar cefalea y
tales como paresias oculomotoras o iritis, o astenopia en actividades que impliquen el
por el uso de fármacos tópicos y/o sistémi- uso de la visión próxima.
cos entre otras causas. Clínicamente la retinoscopía estática arroja
El paciente refiere disminución marcada de valores más positivos a los de la retinosco-
la agudeza visual en visión lejana, de apari- pía dinámica, esta diferencia puede variar en
ción progresiva o súbita; asociado a buena magnitud, llegando a ser hasta de 4 diop-
visión próxima, a una sola distancia. Además trías, generando así una “miopización” del
reportara macropsias, fallas en la percep- sistema visual.
ción de las distancias, fotofobia y cefalea. La amplitud de acomodación puede ser
Clínicamente se puede encontrar la relación normal mientras que la flexibilidad muestra
acomodación convergencia aumentada y dificultad en la relajación de la acomoda-
miosis. ción.
Refractivamente la Retinoscopía Estática es El tratamiento va encaminado en primera ins-
mucho más positiva que la Dinámica, lle- tancia a la corrección del defecto refractivo,
gando a presentar diferencia entre ellas de si existiera, y en casos más severos, al uso
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de cicloplégicos de corta o larga duración tinguido por la disminución de la capacidad
según su complejidad; adicionalmente se de mantener o generar acomodación.
debe complementar con tratamiento ortóp- Presente en mayor proporción en personas
tico. entre los 10 a 20 años, aunque es más noto-
Estadísticamente, el espasmo de acomoda- ria su disminución hacia finales de la tercera
ción presenta una incidencia muy baja con e inicio de la cuarta década de vida.
relación al exceso de acomodación. Entre los factores que pueden predispo-
nerla están la poca exigencia visual para
Acomodación disminuida cerca, o por el contrario, las actividades con
La acomodación disminuida puede clasificarse
exposición prolongada en visión próxima y
en dos, así:
enfermedades sistémicas que produzcan
a. Acomodación Totalmente Disminuida.
debilidad general.
- Parálisis de acomodación -
Los defectos refractivos que pueden aso-
Falla acomodativa caracterizada por la impo-
ciarse a las entidades con acomodación par-
sibilidad de producir acomodación.
cialmente disminuida son las hipermetropías
Esta disfunción puede tener dos etiologías
y astigmatismos comunes.
principales, la primera de ellas de tipo far-
El paciente refiere sintomatología variada
macológico y la segunda patológica; a esta
como: cefalea, astenopia en visión próxima
última hacen parte las de origen traumático,
y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede
nervioso, toxico y orgánico.
acentuar cuando está asociado a insuficien-
Uno de los factores que predisponen a esta
cia de convergencia.
entidad es la debilidad general por enferme-
El tratamiento debe encaminarse, en pri-
dad sistémica.
mera instancia, a la corrección del defecto
El paciente refiere micropsia, a causa del
refractivo o al tratamiento de la enferme-
esfuerzo que realiza para ver los objetos en
dad sistémica causante. Adicionalmente es
visión próxima.
recomendado el descanso o disminución
No hay evidencia de asociación a defectos
del tiempo de realización de actividades en
refractivos, sin embargo el paciente acusa
visión próxima y complementar con trata-
disminución marcada de la agudeza visual
miento ortóptico.
en visión próxima y en algunos casos ligera
Dentro de este grupo podemos encontrar:
distorsión de la visión lejana como conse-
• Insuficiencia de acomodación.
cuencia de la midriasis pupilar.
O acomodación que no permite proporcio-
La amplitud de acomodación se encuen-
nar una imagen clara a una determinada
tra disminuida considerablemente o nula,
distancia. Los síntomas son similares a los
la flexibilidad muestra dificultad marcada o
descritos por los pacientes que presentan
ausencia para estimular acomodación, pero
presbicia, es decir, mala visión próxima e
la relajación puede ser buena o con leve difi-
inconfort en actividades de cerca.
cultad.
Al realizar la toma de agudeza visual esta se
El tratamiento debe ir directamente enca-
encuentra disminuida para visión próxima,
minado a resolver la etiología. En la medida
que se acentúa con la presencia de un
que se solucione, va mejorando su condi-
defecto refractivo tipo hipermetrópico. La
ción. En los casos severos que no presente
amplitud de acomodación está disminuida y
mejoría después del tratamiento, se debe
la flexibilidad muestra dificultad para estimu-
dar prescripción óptica para cerca (bifoca-
lar la acomodación. La relajación puede ser
les.
normal.
b. Acomodación Parcialmente Disminuida.
• Fatiga de acomodación, acomodación mal
Este grupo se caracteriza por presentar alte-
sostenida o poco mantenida.
ración parcial del sistema acomodativo, dis-
Sus síntomas son muy similares a los repor-
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OPTOMETRÍA

tados por un paciente con insuficiencia de La amplitud de acomodación ha sido con-

acomodación. siderada como la prueba patrón para dar
La amplitud de acomodación es buena bajo este diagnóstico y se puede considerar ani-
condiciones normales, pero se deteriora soacomodación cuando exista una diferen-
con el tiempo. cia entre los valores de un ojo con respecto
La flexibilidad de acomodación puede estar al otro superiores a 1.50 dioptrías9 o 2.00
normal pero disminuye con el tiempo y pre- dioptrías.
sentará mayor dificultad para estimular. Bibliografía
Cuando se sospecha su presencia, se debe BINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982.
repetir varias veces la toma de los test de
CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970.
Amplitud y Flexibilidad de Acomodación con
el fin de confirmar el diagnóstico. CLINICAL MANAGEMENT OF BINOCULAR VISION. Schei-
man, Mitchell, Wick Bruce. J.B. Lippncott Company.
• Inercia de acomodación 1994.
El paciente reporta retardo para el enfoque
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Colegio
de objetos al realizar cambios de distancia, de Ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca,
ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason
astenopia y emborronamiento asociado a S.A. Barcelona. España. Primera edición. 1973.
actividades de visión próxima.
MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones
La flexibilidad se encuentra disminuida para visuales hoy.
relajar y estimular acomodación.
OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S.
Por último vale la pena recordar que las con- 1970.
diciones acomodativas no siempre son igua-
les en cada ojo; debido a lo anterior, aquí Glosario
se retoma lo que algunos autores8 describen Astenopia: Término que describe la fatiga y otros
como una clasificación adicional denomi- síntomas de malestar, asociados con la visión10.
nada acomodación desigual o anisoacomo- Cefalea: dolor de cabeza11
dación. Referencias
b.- Acomodacion desigual 1
HOKODA SC. General binocular dysfunction in an urban
- Anisoacomodación - optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985
El término acomodación desigual o ani- 2
HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of
soacomodación, hace referencia a estados non-strabismic optometric vision training in a private
practice. American Journal Optometric. 1973.
acomodativos diferentes para cada ojo.
Cuando las diferencias monoculares no son 3
BORISH IM. Clinical Refraction. 1970.
considerables, el sistema visual es capaz de 4
DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and
compensarlas y lograr un grado de confort refraction. 1970.
visual, de lo contrario el sistema visual del 5
GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision the-
paciente puede presentar dos condiciones, rapy. 1982.
en la primera de ellas referirá una sintomato- 6
DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983.
logía acorde con su problema acomodativo y 7
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
muy seguramente se asocia a alteración de dered. American Ophthalmology society. 1915
la motilidad ocular, por alteración de la rela- 8
DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically consi-
ción acomodación – convergencia AC/A. dered. American Ophthalmology society. 1915
La segunda opción es que no refiera sín- 9
Fuente: El autor.
tomas debido a que la visión binocular a 10
DICCIONARIO DE OPTOMETRÍA. Millodot Michel. Cole-
creado un mecanismo de compensación gio de ópticos y optometristas. Madrid. España. 1990.
denominado supresión. Al igual que en el 11
DICCIONARIO TERMINOLÓGICO DE CIENCIAS MÉDI-
primer caso se puede presentar alteración CAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. España. 1968.
de la relación AC/A.
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CUADRO No. 1
ALTERACIONES ACOMODATIVAS
ACOMODACIÓN AUMENTADA ACOMODACIÓN DISMINUIDA
TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL
ESPASMO DE EXCESO DE PARÁLISIS DE INSUFICIENCIA FATIGA DE INERCIA DE
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ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN DE ACOMODACIÓN ACOMODACIÓN

ACOMODACIÓN
ETIOLOGIA • Paresias • Mala iluminación • F a r m a c o l ó g i c a , • Enfermedades sistémicas

IMAGEN ÓPTICA • PERIODISMO CON VISIÓN

• Iritis • Convergencia exce- Patológica, Enfer- • Defectos refractivos no corregidos
• Fármacos tópicos o siva medades Sistémicas • Actividad prolongada de cerca
sistémicos • Defectos refractivos
no corregidos
PREVALENCIA POR • Niños • Niños • Entre los 10 a 20 • Entre los 10 a 20 años
EDAD O ACTIVIDAD • Adultos jóvenes • Personas con activi- años
dad prolongada de • Mediados de la ter-
cerca cera década.
SÍNTOMAS Macropcias, fotofobia y Agudeza visual fluc- Micropsia Cefalea, astenopia en Cefalea, astenopia en Retardo para enfocar,
cefalea tuante o disminuida en visión próxima, lagri- visión próxima, lagri- astenopia, emborro-
visión lejana. cefalea o meo e inconfort en meo e inconfort en namiento para visión
astenopia visión próxima visión próxima próxima
AGUDEZA VISUAL V.L mala V.L Normal, variable o V.L normal o levemente V.P. Disminuida
V.P. Buena disminuida disminuida
V.P. Disminución
marcada
RETINOSCOPÍA Negativa Negativa
DEFECTO Hipermetropía Hipermetropía baja Sin asociación Hipermetropías y astigmatismos comunes
REFRACTIVO Astigmatismo bajo
AMPLITUD DE Normal Normal Nula o disminución Normal Disminuida
ACOMODACIÓN marcada
FLEXIBILIDAD Dificultad en la Dificultad en la Dificultad en la Normal Dificultad en la estimu-
relajación relajación estimulación lación y relajación
↓+/– ↓+/– √+/–↓↓ √+/–↓
TRATAMIENTO • Fármaco • Prescripción óptica • Según etiología • Médico farmacoló-
• Prescripción óptica • Ciclopléjicos • Bifocales gico
• Tratamiento Ortóp- • Tratamiento Ortóp- • Prescripción óptica
tico tico • Descanso
• Tratamiento Ortóp-
tico
Otros hallazgos Relación aca Insuficiencia de convergencia
aumentada y miosis

Fuente: Jairo Giovanni Rojas Yepes. 2005. Correo electrónico: [email protected]