Neutropenia Febril

Infectología: Dra. Martha Quezada S. - Medicina Interna UDEC 2021

Generalidades
Neutropenia febril: se define como fiebre con una temperatura ≥ 38,3°C en 1 medición o ≥ 38°C
persistentemente por más de 1 hora + neutropenia < 500 células/ml (o RAN que se espera disminuya
a < 500 células/ml en las próximas 48 hrs).

Es por lejos la complicación infecciosa más importante de los pacientes con cáncer.

Es importante en este punto que la definición que nosotros utilizamos habitualmente fue realizada
para estudios clínicos, no es una definición que sea recomendable usar en la práctica diaria dado que
es rígida diseñada para que en estudios y ensayos todos usen el mismo lenguaje. En la práctica
siempre debe predominar el criterio clínico, si tenemos un paciente con 37,5°C que está con calofríos
y se ve en mal estado general, debe ser manejo como una neutropenia febril, así como si tenemos un
paciente con 39°C con un RAN de 1.100, pero está recibiendo una quimioterapia que es muy intensiva
donde los neutrófilos probablemente van a bajar.

Es una definición que existe hace más de 50 años, se fue sintetizando en base a las observaciones de
pacientes oncológicos, que cuando hacían infecciones graves, la principal manifestación clínica que
tenían era la fiebre.

• Muchas veces estos pacientes no tienen otros signos de infección, y sólo tendrán fiebre y
neutropenia, siendo pacientes que rápidamente se pueden agravar por lo que hay que
manejarlos muy agresivamente.

Neutropenia profunda: RAN ≤ 100 células/ml.

Neutropenia funcional: no tienen neutropenia en el RAN, sino que tienen enfermedades que
generan defectos cualitativos en los neutrófilos circulantes.

• El mejor ejemplo de ello son los pacientes que tienen neoplasias mieloides (leucemia mieloide
aguda, donde tienen 20.000-30.000 neutrófilos, pero que son en su mayoría blastos)
• Pese a que tienen el RAN normal, son neutrófilos que no están cumpliendo correctamente su
función

Neutropenia prolongada: neutropenia que se extiende > 7 días.

La neutropenia febril es una emergencia médica, donde el tiempo es oro (similar a como ocurre en
el shock séptico), debiendo recibir evaluación e inicio de terapia antimicrobiana antes de 1 hora.

Esto se debe a que la mortalidad es muy elevada (10-40%), es variable dependiendo de la neoplasia
(en neoplasias sólidas es menos grave, pero en neoplasias hematológicas y sobre todo en aquellas
neoplasias hematológicas que se someten a trasplante que tienen inmunosupresión más profunda
tiene una mortalidad que puede llegar hasta un 40%).
 Epidemiología
La epidemiología en pacientes con neoplasias sólidas y neoplasias hematológicas es diferente.

Neoplasias sólidas Neoplasias hematológicas

• 10-50% de los pacientes hacen • Es mucho más frecuente, > 80% tiene
neutropenia febril neutropenia febril
• Se da con mayor frecuencia en cáncer de • El riesgo es mucho mayor en pacientes con
vejiga, riñón, mama, ovario, testículo, leucemias agudas
melanoma, sarcoma y algunas variedades • Son infecciones de mayor gravedad que
de pulmón (células pequeñas), y frente a pacientes con tumores sólidos
compromiso de la médula ósea • Neutropenia más prolongada (14-21 días),
(mieloptisis) sobre todo en LMA en QT en fase de
• Neutropenia habitualmente menos inducción que son muy aplasiantes
prolongada (no más de 7 días)

El riesgo no es homogéneo, dependiendo de la enfermedad subyacente va a ser el riesgo de hacer

fiebre durante el episodio de neutropenia: el riesgo más bajo está en los tumores sólidos y el riesgo
más alto está en la leucemia aguda, trasplantados y enfermedad de injerto contra huésped.

Epidemiología en Chile

En este estudio que se publico el 2009 en la

Revista Chilena de Infectología, habla sobre la
epidemiología de los episodios de neutropenia
febril en pacientes adultos con cáncer
hematológico y de órganos sólidos.

De todos los episodios, la mayoría se dio en

cánceres hematológicos (71,4%), siendo su
principal representante las leucemias mieloides
agudas (60%). En relación a los cánceres de
órganos sólidos (28,6%), la frecuencia fue mayor
en cáncer de mama (25%) y pulmón (25%).

En relación a las características de los episodios

cuando comparamos los cánceres
hematológicos con los de órgano sólido, vemos
que en los cánceres hematológicos es más frecuente encontrar infecciones clínicamente
documentadas (67,2%), es decir, tenemos manifestaciones en sus síntomas o signos al examen físico
que nos hace poder identificar cual es el foco de la infección.

• En pacientes con cánceres hematológicos

usualmente encontraremos el foco de la
infección, en comparación con los cánceres
de órgano sólido que habitualmente vemos
más fiebre sin foco

Otro punto importante es que los pacientes con

cánceres hematológicos van a tender a hacer más
bacteriemia (37,3% durante el episodio de
neutropenia febril según hemocultivo positivo),
en comparación con los pacientes con neoplasias
sólidas (13,6%).

Si bien no es una diferencia significativa, se ve una

tendencia en que en las neoplasias sólidas hubo
una mortalidad de sólo 4,5% vs neoplasias
hematológicas que fue de 9,1%, es decir, la
mortalidad en estos es el doble.

Etiología
Como regla general, en 1/3 de los pacientes (mayoría) vemos una fiebre de origen desconocido, es
decir, en este episodio de neutropenia febril tras hacerle un estudio exhaustivo con hemocultivo u
otros estudios microbiológicos de acuerdo a lo que estemos sospechando no vamos a encontrar el
origen de la fiebre.

Otro tercio de los pacientes donde vamos a encontrar una infección clínicamente documentada (20-
30%), es decir, tendremos un diagnóstico clínico de una infección (por ejemplo, celulitis, diarrea donde
sospechemos colitis neutropénica), pero sin confirmación microbiológica.

Otro tercio de los pacientes son donde si logramos documentar alguna microbiología, vamos a tener
una infección microbiológicamente documentada (10-25%), con algún cultivo o biopsia positiva que
nos logre objetivar cual es el microorganismo involucrado en la infección en este paciente
neutropénico.

• En estos casos, la mayoría de las infecciones van a estar causadas por bacilos gram negativos
(BGN), que han vuelto a aumentar en los últimos años principalmente debido al amplio uso de
antimicrobianos y a la aparición de resistencia (enterobacterias productoras de BLEE)
• Se ha descrito un aumento de las cocáceas gram positivas (CGP), principalmente debido a 2
fenómenos: el uso de masivo de dispositivos (catéteres transitorios o permanentes subcutáneos,
marcapasos, resincronizadores, catéteres centrales de inserción periférica) y las profilaxis
entendidas con quinolonas (fundamentalmente con Ciprofloxacino)
• Infrecuentes de ver en el primer episodio (primeros días del episodio de neutropenia febril) pero
que pueden darse son las infecciones por Candida spp
Algunas bacterias comunes que podemos ver:

• Enterobacterias: Enterobacter, Citrobacter, Escherichia coli, Klebsiella

• BGN no fermentadores: Pseudomonas, Acinetobacter
• Stenotrophomonas: con menor frecuencia
• Staphylococcus coagulasa negativo: dentro de los CGP son las que se ven con mayor frecuencia,
y a veces es difícil interpretar si corresponde a infección verdadera o a contaminación
• Con menor frecuencia se ven infecciones por Staphylococcus aurueus o Enterococcus

Pseudomonas aeruginosa representa 5% de las infecciones en las diferentes series, que si bien es un
porcentaje relativamente bajo, se asocia con una alta mortalidad, y es por ello que muchas guías
internacionales recomiendan la cobertura de Pseudomonas en terapias empíricas (pero esto depende
mucho de la epidemiología local).

Etiología en Chile

En este estudio que se publicó el 2014 en la Revista Chilena de Infectología, habla sobre la etiología
de los episodios de neutropenia febril en pacientes adultos con leucemia aguda y linfoma, donde
hicieron un seguimiento de los pacientes que ingresaban por esas patologías (entre 2010 y 2011) y
evaluaron en el tiempo cuantos de estos pacientes hacían neutropenia febril (43% LA y 57% linfomas)
y cuál era la causa de estos episodios.

Acá el porcentaje de episodios de infección microbiológicamente documentada es más alto (43,8%),

pero hay que tener en cuenta que acá tenemos incluidos la sumatorias de infecciones bacterianas,
virales y fúngicas que otros estudios a veces no incluyen las etiologías no bacterianas, y también se
incluyeron infecciones documentadas microbiológicamente y clínicamente juntas, pero aún así los
porcentajes son bien similares a los que comentábamos antes (infección clínicamente documentada
32,4%, FOD 36,2%).

En relación a las infecciones bacterianas, en este estudio realizado cercano al año 2010, vemos que
efectivamente predominaron CGP (60,5%), pero que esto se aleja de lo que hemos visto los últimos
años en Chile, siendo la mayoría coagulasa negativos. 39,5% de infecciones por BGN, donde
Pseudomonas sólo representó el 2,6% de los casos.

Etiología en otros países

En este estudio realizado en un hospital de Barcelona

donde compararon 2 periodos: entre 1992-1996 y 2000-
2006, y vieron las etiologías de las infecciones en ellos.

Ellos, que van más adelantados en estos cambios

epidemiológicos, encontraron que efectivamente en el
1er periodo hubo predominio de infecciones por Gram
(+), y en el 2do periodo empezaron a aparecer más
infecciones por Gram (-), que es lo que nosotros estamos
viendo ahora pero que ellos vieron más adelantado.

Este otro estudio realizado en Australia

muestra lo mismo, inicialmente en los
años 2009-2010 hubo un predominio de
Gram (+), y en la curva roja vemos como
en los últimos años de a poco ha tomado
la delantera las infecciones por Gram (-).

Estratificación de riesgo
Estos episodios no van a tener el mismo riesgo de complicarse ni el mismo riesgo de mortalidad en
todos los pacientes → el riesgo no es homogéneo.

Hay múltiples estudios que han tratado de identificar cuales son las características clínicas que
predicen outcomes en pacientes con neutropenia febril, es decir, predecir cuales son los pacientes
que eventualmente se van a agravar más o cuales son los pacientes que no se van a agravar y
eventualmente uno los podría manejar en forma ambulatoria.

Lo más importante de estos scores es la identificación de pacientes con bajo riesgo de complicación
que podrían manejarse con terapias antimicrobianas oral en forma ambulatoria, y cuales
definitivamente tengo que hospitalizar.

Independiente de estos scores, el factor de riesgo más importante es la profundidad y duración de

la neutropenia, y es la gran crítica a la mayoría de estos scores ya que no incluyen este factor de
riesgo que es por lejos el más fundamental.

• Independiente del resultado que nos den los scores que apliquemos, si el paciente tiene una
neutropenia profunda y prolongada es de alto riesgo por definición y se tiene que hospitalizar
 Score de MASCC

El score de MASCC es el más utilizado, que fue una herramienta que se validó en el año 2000 en varios
estudios tanto en pacientes con neoplasias hematológicas como neoplasias sólidas. En este score,
tener un mayor puntaje se asocia a un riesgo más bajo, es así que por ejemplo la edad < 60 años da
más puntaje.

Tiene algunos puntos que han sido bien criticados y son bien ambiguos, como la carga de
enfermedad. Ellos definen que hay pacientes con carga de enfermedad sin síntomas o con síntomas
leves, y otros con carga de enfermedad con síntomas moderados, lo que es bien ambiguo porque
como definimos que un paciente tenga síntomas leves o moderados, entonces se va perdiendo la
objetividad del score.

Por otra parte, en los pacientes que tras aplicar el score nos da un bajo riesgo, de todas formas, se
describe un 10-15% de los pacientes catalogados de bajo riesgo que van a evolucionar con alguna
complicación.

Esto hace que sea una herramienta que uno puede aplicar como parte de una herramienta en
conjunto con otros elementos, y no como algo único para definir si el paciente se va a manejar en
forma ambulatoria o no.

Score de CISNE

Otro score que es más nuevo es el score

de CISNE, que está validado
fundamentalmente para pacientes con
neoplasias sólidas que se ven
clínicamente estables, y ha demostrado
tener mejor rendimiento que el score de
MASCC en la identificación de pacientes
de riesgo.

No tienen duration e in knsidad heuhopeuia Factor

: mais importante
Profunda ( ( tou) o
pvlonqada ( > 7- dias) ⑧
Criterios clínicos

De todas formas, los scores no son los únicos elementos que hay que tomar en cuenta y hay muchos
otros criterios clínicos que hay que mirar además de aplicar los scores.

Pese a que el score de un bajo riesgo, si tiene criterios clínicos (alteraciones cardiovasculares,
alteraciones hematológicas, disfunción hepática, disfunción renal, etc) es probable que este paciente
haga complicaciones y se debe hospitalizar para su manejo.

Manejo
Historia clínica

¿Qué elementos son importantes en la historia clínica cuando nos enfrentamos a un paciente con
neutropenia febril?

• Enfermedad oncológica (hematológica o de órgano sólido) de base, y el tipo de enfermedad

hematológica (el riesgo es diferente en cada una: leucemia, linfoma, mieloma, siendo las
leucemias de mayor riesgo que cualquier otro tipo de neoplasia)
• Comorbilidades
• Antecedentes epidemiológicos relevantes: exposiciones a alguien que pudiera ser enfermo
(influenza, COVID-19, etc)
• Quimioterapia utilizada y fase (inducción, reinducción, consolidación)
• Días desde la última quimioterapia (QT)
• Días de neutropenia: va a ser un índice de severidad
• Sintomatología actual: es importante ya que muchas veces el examen físico no nos dará mucha
información y los síntomas nos orientaran hacia un posible foco
• Profilaxis o terapias antimicrobianas recientes
• Colonizaciones por microorganismos resistentes
• Alergias a antimicrobianos

Examen físico

Debe ser un examen muy completo y minucioso. Hay que considerar que los signos están atenuados
en pacientes neutropénicos.

• Evaluación de los signos vitales

• Cavidad oral: evaluar el grado de mucositis (nos puede dar un índice de la intensidad de la QT
que recibió el paciente) y estado dental (la cavidad oral es una fuente de focos infecciosos en
pacientes neutropénicos)

Grados de mucositis (OMS):

• Lesiones cutáneas (piel): nódulos, pápulas, pústulas, onicomicosis (puede predecir el riesgo de
infecciones fúngicas invasoras)
• Evaluar dispositivos y sitos de inserción de CVC
• Lesiones anales: siempre evaluar el área anal, sin hacer tacto rectal dado que está totalmente
prohibido en estos pacientes
- Fusariosis (infección fúngica
invasora por hongo filamentoso): la
lesión característica son nódulos
eritematosos con centro necrótico.

- Candidiasis diseminada:
pústulas diseminadas en las
extremidades o en el tronco.
Estudio inicial

A todos los pacientes:

• Hemograma con recuento diferencial

• Perfil hepático ( Fx hepah.ca)
• Creatinina, GSV y ELP ( Fx nen al)
4 fiascos
(
→ .

• Hemocultivos periféricos (2 sets, esto implica que vamos a tomar 2 punciones con 20 ml en cada
una ya que cada punción equivale a 1 set y se llenan 2 frascos, idealmente punción de 2
extremidades distintas como por ejemplo ambos brazos, siendo en total 4 frascos de
hemocultivos) y de arrastre frente a presencia de CVC o PICC
-

• Sedimento de orina completo y UC

• Radiografía de tórax
• PCR SARS-CoV-2: en los tiempos actuales de pandemia

De acuerdo a los síntomas:

Immunofluorescence
.

a.

• Síntomas respiratorios → panel respiratorio molecular (dependiendo de la circulación de

influenza) / TAC de tórax AR (si los síntomas respiratorios son muy intensos, tiene mejor
rendimiento que una radiografía)
• Síntomas digestivos → toxina C. difficile o coprocultivo (en pacientes recientemente
hospitalizados) dependiendo de los días de hospitalización / TAC de abdomen con contraste (si
sospechamos una colitis neutropénica o una tiflitis) Coberhnia anaerobia
.

↳
lnflamaianguloiliaec.at
• Síntomas SNC → punción lumbar / RM de cerebro con gadolinio ( contaminai x

inhratecal )
• Compromiso cutáneo → biopsia y cultivos de tejido

Podemos ir guiando el estudio de acuerdo a los diferentes síntomas.

Terapia antimicrobiana empírica

Tras la evaluación (anamnesis, examen físico, exámenes), tenemos que definir terapia antimicrobiana
empírica que vamos a utilizar.

Pacientes de bajo riesgo → MASCC > 21 / CISNE < 3 / sin otras condiciones de gravedad

Pueden manejarse en forma ambulatoria siempre que se reúnan las siguientes condiciones:

• Exámenes sin valores críticos

• Pacientes con acceso a SU en forma precoz
• Teléfono disponible 24 hrs (dado que se les debe hacer seguimiento telefónico y cada cierto
tiempo presencial)
• Adecuada red de apoyo
• Distancia no mayor a 1 hora de centro médico
• Condiciones para tolerancia oral
• Sin uso previo de quinolonas (los pacientes que estaban recibiendo profilaxis con quinolonas no
pueden usar esquema de tratamiento con quinolonas, que es lo que se usa en las terapias
ambulatorias)

Los pacientes que decidamos manejar en forma ambulatoria requieren observación de 4 horas antes
de alta.

Tendremos 2 opciones:

1. Hospitalización domiciliar con terapia antimicrobiana EV: dependiendo de la epidemiología de

nuestras infecciones puede ser con Ceftriaxona, Cefepime, Ceftazidima, o Piperacilina-
Tazobactam
2. Manejo ambulatorio con terapia antimicrobiana oral (es la más recomendada en guías
internacionales): la recomendación es una Amoxicilina/Ácido Clavulánico + Quinolona
(Ciprofloxacino, Levofloxacino, o Moxifloxacino), siendo de preferencia Ciprofloxacino

Estos pacientes requieren seguimiento diario vía telefónica y visita clínica a las 72 hrs. En caso de que
en el periodo de seguimiento haya aparecido algún cultivo positivo, progresión de síntomas, fiebre
persistente en el día 3 a 5, o evolucione con intolerancia oral, ese paciente debe necesariamente ser
hospitalizado.

Es importante que en general en los pacientes con neoplasias sólidas, en los episodios de neutropenia
febril la fiebre tiende a ceder más o menos al 2do a 3er día (en pacientes con neoplasias
hematológicas este periodo demora un poco más, y recién empieza a ceder al 4to a 5to día).

Pacientes de alto riesgo según cualquier criterio

Deben ser hospitalizados, idealmente en condiciones de ambiente protegido (habitación individual,

uso de presión positiva, 6-12 recambios de aire por hora, filtro HEPA).

Lo que utilizamos habitualmente es monoterapia con β-lactámicos de amplio espectro + cobertura

de P. aeruginosa de acuerdo a epidemiología local (en el HGGB, la incidencia de Pseudomonas en
pacientes neutropénicos es muy baja, por lo que se usa un esquema en base a Ceftriaxona).

• Ceftriaxona, Cefepime, Ceftazidima, o Piperacilina-Tazobactam

 Identifiait f00

|
Alergia Cipro Annika Vanco si esteban
:

para alergicosapeni et Cipro profitais ↳ se

agœga
↳
Cefalosponina des
quena de Amplio aspecto →
fou determined
-

Carbapenemicos Meuopenem ↳ larbapeuemiws ↳ g viral mautieuen ATD

Neotlemahologica
je
( sos parano idéal)
:

☒
:

tu
Ines table mucho T' ④
④ Blee NO SINERGIA
[
de
f Amplio spectro Platonius
→ BGN
intestinales +
Shepton gastro
MO
www.ales

[ cube pseudomonas
✗ un
pcocobethra Gram (t))
(4 tageueraco)
↳ best of best → cuore pseudomona - Toran A)

Vanco
Foco pulmonae
:

La adición de un aminoglucósido dependerá del estado del paciente, no es una indicación universal,
se considera en caso de inestabilidad o sospecha de resistencia antimicrobiana.

• Los aminoglucósidos que eran incorporados

inicialmente en esquemas de neutropenia febril
se incorporaban con el objetivo original de
ampliar el espectro, pero cuando usamos una
cefalosporina de 3ra o 4ta generación no es
necesario usarlos, salvo que el paciente pueda
tener alguna infección por un microorganismo
productor de BLEE

La Vancomicina se agrega solamente en pacientes

que están inestables (sepsis, shock), sospecha de
ITS-CVC, infección de piel y partes blandas,
neumonía, colonización conocida por SAMR.

Otras terapias antimicrobianas tienen que ser

agregadas al esquema inicial dependiendo del foco
que estemos sospechando.

Colitis neutropénica (tiflitis)

Es una de las complicaciones infecciosas más frecuentes de encontrar en los pacientes neutropénicos.

Hay compromiso de región ileocecal, que se produce por daño en la mucosa en contexto de
neutropenia prolongada y las distintas QT que puedan ocuparse en estos pacientes.

Los principales microorganismos implicados son microorganismos entéricos (BGN, anaerobios) que
invaden y pueden translocar a través de pared intestinal.

Es una complicación frecuente, sobre todo en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) en QT
(tienen mayor riesgo) → incidencia 5,6%. Mortalidad > 50%. Tiene riesgo de necrosis y perforación.

Se manifiesta con dolor abdominal, diarrea, hematoquecia y fiebre

El diagnóstico lo va a dar las imágenes: estudio con TAC AP con contraste y búsqueda de Clostridium
difficile (habitualmente se busca, pero es inhabitual que este asociado a las colitis neutropénicas ya
que fundamentalmente es por BGN y otros anaerobios).
 Criterios diagnósticos

Tratamiento

Ceftriaxona + Metronidazol, o Cefepime + Metronidazol, o Piperacilina-Tazobactam

Infecciones fúngicas invasoras

Pacientes con neutropenias profundas y prolongadas tienen elevado riesgo de desarrollar infecciones
fúngicas invasoras.

Sobre todo, tienen riesgo más alto en LMA o mielodisplasia (MDS) en QT de inducción, QT intensivas
con neutropenias > 10 días, TPH alogénico y enfermedad de injerto contra huésped.

Lo más frecuente de ver son Aspergillosis invasoras, y mucho menos frecuente Candidiasis invasora,
Mucormicosis, o Fusariosis.

Estudio: es en base a hemocultivos (que tiene baja sensibilidad para detección de Candida spp ±50%,
eventualmente detectan Fusariosis, y no detectan Aspergillus), y lo que más se usa son marcadores
fúngicos como T2Candida, β-D-glucano y galactomanano, también estudio imagenológico.
( Boniconazd)
Estrategias de terapia: terapia antifúngica empírica (tratar a todos los pacientes que sigan con fiebre
persistente al 7mo día), o podemos usar una terapia preemptive, que implica que los pacientes van a
tratarse de acuerdo a los signos que tengamos en las imágenes y los marcadores fúngicos.

• En Candidiasis invasoras está recomendado en el inicio el uso de equinocandinas dado que

tienen un efecto fungicida, a diferencia de los azoles que tienen un efecto fungiestático, y una
vez que los pacientes están estables y han pasado 5-7 días más el resultado del hemocultivo, se
podría descalar la terapia a algún azol

Aspergillosis invasora

Esta es la imagen típica con un nódulo con halo en vidrio

esmerilado, que en la evolución se puede ir cavitando.
Cuando tenemos una imagen así es porque tenemos un
diagnóstico tardío, ya que al inicio sólo se ve vidrio
esmerilado.

• IFI más común

• Típicamente pulmonar, pero puede ser rinosinusal

Voniunazd Caudidiasis
{
*
"" "↳ de
debut lnfxfungicasinvasaas
*

|
Red" Quino cantina
/
" "°

Néoplasie ç diseminada comienza

-

↳ se solicitor TAC basal Neuhopeuia y

nielopdiferah.ws et wadeo de dolor abdominal derecho
• Diagnóstico: en base a imágenes (masas, nódulos con halo en vidrio esmerilado, cavitaciones,
signo creciente aéreo) y marcadores fúngicos (galactomanano en sangre o en LBA)
• Terapia de elección → Voriconazol (alternativa: Isavuconazol)

Mucormicosis

• Menos frecuente en neutropénicos, se ven

más en poblaciones de diabéticos
descompensados
• Mayoría en rino-órbito-cerebral
• Diagnóstico: en base a imágenes, en pulmón
se puede presentar con masas, nódulos,
signo del halo reverso, y rinosinusal se puede
observa erosión en cavidades paranasales
• Tratamiento → desbridamiento y
Anfotericina liposomal

Con la flecha está marcado el signo del halo

inverso, donde se ve al centro vidro esmerilado y
alrededor un área de mayor reforzamiento.

Infecciones herpéticas
Son una de las infecciones más frecuentes de ver en pacientes oncológicos. La reactivación de VHS y
VVZ son relativamente comunes en pacientes que reciben QT, especialmente en pacientes con
neoplasias hematológicas (tiene mayor riesgo), y menos riesgo en pacientes con neoplasias sólidas.
Mayor riesgo de diseminación.

Importante en pacientes que reciben algunas QT que aumentan el riesgo como el Alemtuzumab,
Bortezomib, Fludarabina, Globulina anti-timocito y corticoides en dosis altas.

Uno tiende a tener un manejo agresivo (tanto en herpes simple como herpes zoster, sobre todo en
este último) y precoz, pero terapia antiviral independiente del tiempo de evolución.

Herpes zóster en
inmunosuprimidos
(pacientes oncológicos) → lo
ideal es hospitalizar las
primeras horas para
observación y descarte de
infección diseminada.

Muchas veces las lesiones en

estos pacientes son atípicas,
no necesariamente vemos
vesícula, pápula, costra, sino
que vemos lesiones con
centro necrótico (úlcera).
 Prevención de infecciones
Profilaxis antibacteriana

Es fundamentalmente con quinolonas (Ciprofloxacino o Moxifloxacino).

• No están recomendadas de rutina, es decir, no todos los pacientes oncológicos deben estar
recibiendo profilaxis antibacteriana
• Se podría considerar en pacientes con neutropenias que se esperan se prolonguen > 10-14 días
(se reserva la profilaxis para un grupo de pacientes donde se espera que la neutropenia sea muy
prolongada o van a QT muy intensivas)
• Beneficio en disminución de infecciones por BGN ± 80%, pero sin beneficio consistente en
reducción de mortalidad
• Asociación con incremento de infecciones por Gram positivos y resistencia antibacteriana

El grupo de pacientes que se podrían beneficiar con aquellos con LMA en inducción o consolidación,
o uso de Alemtuzumab. En neoplasias sólidas no está recomendado.

Profilaxis antiviral

Tampoco se recomiendan en forma universal. Se puede recomendar en pacientes con neoplasias

hematológicas, sobre todo algunos sometidos a QT específicas.

• Reactivaciones de VHS y VVZ frecuentes en pacientes sometidos a QT

• Reactivaciones de infección por CMV descritas con uso de Alemtuzumab (se recomienda
screening y manejo por especialista)
• Reactivaciones de VHB descritas en ciertos grupos, especialmente con uso de Rituximab,
inhibidores de tirosin quinasa y Alemtuzumab (se recomienda screening y manejo por
especialista) ↳ Imatinib .

El grupo de pacientes que se podrían beneficiar de profilaxis con Aciclovir (o Valaciclovir) son aquellos
= uso de Alemtuzumab, en
con LA durante periodo de neutropenia, uso de inhibidores de proteosoma, -

-
linfoma, MM o LCC y terapia - con purinas caso a caso. No están recomendadas en pacientes con
neoplasias sólidas.

Profilaxis antifúngica

Tampoco se recomiendan en forma universal, pero si se tienen que considerar en algunos grupos
específicos de pacientes con neoplasias hematológicas, fundamentalmente pacientes con LMA o

=
síndromes mielodisplásicos que van a terapia de inducción.
-

En relación a Pneumocystis jirovecii,

tenemos que usar Cotrimoxazol
forte trisemanal en algunos grupos

¥
de pacientes, fundamentalmente
LLA durante QT, en uso de
Alemtuzumab, en inhibidores de
PI3K (fosfatidilinositol-3-kinasa), uso
prolongado de corticoides, y
considerar en análogos de purinas.
Vacunas

Son una herramienta de prevención muy importante. Lo ideal es que uno las utilice antes de la QT,
pero muchas veces no es posible y se indican después.

Las alteraciones inmunitarias posterior a quimioterapia en general se revierten dentro de los 6 meses
de finalizado el tratamiento.

• Vacunas inactivadas son seguras, pero su eficacia es variable

• Vacunas vivas atenuadas están contraindicadas durante la QT

¿Cuándo vacunar a los pacientes?

1. Vacunas inactivadas 2 semanas antes del inicio de la QT, vacunas vivas atenuadas 4 semanas
antes del inicio de la QT
2. De no haberse administrado antes, vacunas inactivadas se pueden administrar a partir de 3 a 6
meses de finalizada la QT, leucemia y linfoma diferir 6 meses, vacunas vivas atenuadas diferir
mínimo 6 meses
3. Vacuna de influenza debe administrarse durante campaña correspondiente, no diferir

¿Cuáles son las vacunas que debemos administrar a los pacientes?

• Influenza: 1 dosis
• Vacuna conjugada neumocócica 13 valente: 1 dosis en fase de remisión
• Vacuna polisacárida neumocócica 23 valente: 2 meses después de 13 valente en fase de remisión
• Vacuna hepatitis B: 3 dosis 0-1-6 meses en fase de remisión
• Vacuna herpes zóster: en > 50 años 6 meses después de remisión (la vacuna disponible en Chile
es viva atenuada)

Riesgo de infección en algunas nuevas QT

 Mensajes para recordar
1. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de enfermedades infecciosas que depende
de factores del huésped y de la quimioterapia recibida
2. El riesgo de infecciones y su gravedad no es homogéneo y debe ser evaluado en forma individual
para determinar el manejo más apropiado
3. La neutropenia febril es una emergencia médica que debe ser identificada y manejada
precozmente
4. Es importante conocer la epidemiología local de los episodios de neutropenia febril para
determinar el mejor esquema antimicrobiano
5. Las profilaxis antimicrobianas pueden ser beneficiosas en grupos de mayor riesgo (grupos
específicos y acotados de pacientes)
6. Las vacunas deben ser aplicadas en todos los pacientes (son universales), idealmente 2 semanas
antes o 3 meses después de la quimoterapia
 Mensajes para recordar
1. Los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado de enfermedades infecciosas que depende
de factores del huésped y de la quimioterapia recibida
2. El riesgo de infecciones y su gravedad no es homogéneo y debe ser evaluado en forma individual
para determinar el manejo más apropiado
3. La neutropenia febril es una emergencia médica que debe ser identificada y manejada
precozmente
4. Es importante conocer la epidemiología local de los episodios de neutropenia febril para
determinar el mejor esquema antimicrobiano
5. Las profilaxis antimicrobianas pueden ser beneficiosas en grupos de mayor riesgo (grupos
específicos y acotados de pacientes)
6. Las vacunas deben ser aplicadas en todos los pacientes (son universales), idealmente 2 semanas
antes o 3 meses después de la quimoterapia Anamnesis
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