Conferencia de Pelvis Masculina

Lunes 26 de Octubre, 2006

Vista lateral del hueso coxal y el hueso sacro

En forma general, el hueso coxal se divide en:

Pelvis Mayor
Pelvis Menor

La pelvis está rodeada de paredes óseas, ligamentosas y musculares.

La pelvis también contiene espacios y fosas, que pueden ser sitios de colección de pus,
materia, sangre, líquido seroso. Estas colecciones deben ser, en la mayoría de los casos, drenadas
en forma quirúrgica mediante laparotomía o en forma de punciones externas de la piel en los que se
colocan drenajes exteriores
 La cavidad pélvica, tiene forma de infundíbulo y está limitada por:
Por arriba: el estrecho superior de la pelvis.
Por abajo: el estrecho inferior, cerrado por el diafragma pélvico.
Por detrás: el cóccix.
Por delante: sínfisis del pubis.
Por los lados: huesos coxales, orificio obturador y m. obturador.

CONTENIDO:
 Vejiga urinaria
 M. obturador interno
 Porciones terminales de los uréteres,
Órganos genitales de la pelvis,
 Recto,
 Vasos sanguíneos,
 Linfáticos y
 Nervios.

La pelvis, cuando ocurren traumatismo se puede lesionar. Presenta puntos débiles en los
cuales se puede lesionar. Estos puntos débiles pueden ser:
- Acetábulo (lugar donde articula con la cabeza femoral)
- Regiones vecinas al acetábulo
- Articulación sacroilíaca
- Alas de íleon

Las fracturas de la zona puboobturadora se pueden complicar con perforación o desgarro de

recto, vejiga y uretra.
La forma más fácil para determinar el daño óseo y compromiso de partes blandas de la pelvis
es usando una radiografía de pelvis, la cual se hace generalmente en decúbito.

Extravasación urinaria iatrogénica por cistoscopía.

Cuando se hace una citoscopía en este punto se puede lesionar la uretra, produciéndose un
plegmón urinoso (por extravasación de orina), esto es de trágica consecuencias porque se infecta
y muchas veces la persona sufre extirpación de testículos y/o amputación del genital (pene). Estos
son cuadros sépticos infecciosos bastante graves, con fiebre y compromiso del estado general. El
paciente puede morir por una infección tan grave que se ha diseminado en este lugar.
Si trata rápidamente tiene cura sin efectos indeseados.

Diafragma pélvico

Se compone de:

→ M. Elevador del ano, que a su vez se compone de 3 partes:

 Pubococcígeo
 Puborrectal
 Ileococcígeo

→ Coccígeo.

El m. elevador del ano: soporta las vísceras abdominopélvicas, mantiene las pélvicas en
posición y resiste las elevaciones de presión intra abdominal (ir al baño, realización de fuerzas:
levantar pesas).

Diafragma pélvico (mujer).

Diafragma pélvico (hombre).
Inervación de la pelvis.

El plexo sacro: en la pared posterior de la pelvis en relación con la cara anterior del m.
piriforme.
 El plexo coccígeo se forma por los ramos ventrales de S4, S5 y por los n. coccígeos,
inervan:
 M. coccígeo
 Parte del m. elevador del ano
 Articulación sacroilíaca.

Los nervios autónomos de la pelvis:

Son continuación inferior de los troncos simpáticos (dan
inervación vascular pilomotora y sudomotora de miembro
inferior).
Los n. esplácnicos de la pelvis se unen a los nervios
hipogástricos inferiores, siguen la iliaca interna y forman
subplexos: rectal, visceral y uterovaginal.

Pregunta en clases

¿Es lo mismo denominar plexo hipogástrico

que plexo ilíaco interno?
No. Eso es sólo para la arteria hipogástrica que
es lo mismo que la arteria ilíaca interna.
El plexo hipogástrico tiene sólo esa
denominación.

Pregunta en clases

¿Cómo se forma el plexo hipogástrico?

Por una cadena de ganglios denominada simpático lumbar, esta cadena forma el plexo
A hipogástrico.
nest
esia
de la región perineal: bloqueo de n. pudendo interno.
En el parto, muchas veces cuando se requiere
anestesiar los genitales externos se recurre a un
bloqueo regional que corresponde a la
anestesia perineal. Se palpa la tuberosidad
isquiática y se dirige el aguja en dirección a ella,
bloqueándose así el nervio pudendo interno.

Diferente es la anestesia local de los labios

mayores. Se inyecta anestésico directamente en
la vulva a los labios mayores, cuando se tiene
que hacer una incisión con una tijera llamada
episiotomía.

Irrigación de la pelvis

Está dada por ramas de la a. ilíaca

interna o hipogástrica:
 A. umbilical (vesical superior)
 A. obturatríz,
 A. vesical inferior
 A. rectal media
 A. vaginal,
 A. uterina
 A. pudenda interna
 A. glútea inferior
 A. glútea superior
 A. iliolumbar
 A. sacras laterales.
Arteria ovárica: origen debajo de a.
renal. Tiene una relación my
importante con el cruce del origen de
vasos ilíacos internos.
Arteria sacra media: impar, en cara
posterior de AO abdominal.
Arteria rectal superior: continuación de a. mesentérica inferior.

Perineo.

El perineo se ubica por debajo del estrecho inferior de la pelvis, separado de la cavidad
pelviana por el diafragma pélvico (elevador del ano y coccígeo).
LÍMITES DEL
PERINEO

 Por delante: sínfisis del pubis, ramas inferiores del pubis y ramas isquiáticas por la zona
anterolateral.
 A los lados: las tuberosidades isquiáticas (duelen al sentarse)
 Posterolateral: los ligamentos sacrotuberosos.
 Parte baja: sacro y cóccix.

Una línea
imaginaria que pasa por las tuberosidades isquiáticas, y divide el perineo en dos
triángulos.
 Sínfisis
púbica
Triángulo
Urogenital

Rama
Isquiopúbica

Tuberosidad
isquiática

Triángulo
Anal

El triángulo anterior (urogenital) se dirige hasta el bulbo y el posterior (anal) hasta el vértice
del cóccix.

El triángulo anal contiene ano y queda por detrás de la línea biisquiática.

El triángulo urogenital contiene la raíz del escroto y pene en varones y los genitales
externos en las mujeres, se encuentra por delante de la línea biisquiática.

La membrana perineal es una lámina fina de fascia resistente y profunda. Se extiende entre
los lados del arco del pubis y cubre la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis.

El músculo transverso profundo del perineo se dispone transversalmente en la cara posterior de

la membrana perineal y el m. esfínter externo de la uretra, la rodea en el centro de la membrana.
 Músculo
transverso
profundo

Cuerpo perineal
Se ubica en el plano medio bajo la piel y tejido celular subcutáneo, detrás del vestíbulo
vaginal o bulbo del pene y delante del ano y conducto anal. Contiene fibras colágenas y elásticas,
además de músculo liso y estriado: m. bulboesponjoso, m. esfínter externo del ano y m. transversos
superficial y profundo del perineo.
Cuando está enfermo o lesionado produce prolapso vaginal (vagina desciende) en la mujer
cuando ha tenido hijos y ha tenido un desgarro vaginoperineal, esto hace que el cuerpo perineal
pierda su elasticidad y resistencia. Por lo tanto es un punto débil del diafragma pélvico.

El cuerpo perineal se
inserta en el borde posterior de la
membrana perineal, que se
ubica entre los genitales
externos (delante) y el
espacio perineal profundo
(detrás). Tendríamos,
entonces, un espacio perineal
superficial y uno profundo.
 Cuerpo
perineal

La fascia perineal superficial: al igual que en la parte anterior e inferior del abdomen posee a su
vez una capa superficial de grasa que en el hombre está reducida (en el pene y escroto está
sustituida por el m. dartos) y una capa profunda membranosa o fascia de Colles.

La fascia perineal superficial: La capa superficial grasa en las mujeres se continúa por
delante con los labios mayores, monte de pubis y la capa superficial grasa del abdomen o fascia de
Camper.

La fascia perineal profunda (Gallaudet) cubre los m. isquicavernoso, m. bulboesponjoso y m.

transverso superficial del perineo. Se fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris en las mujeres
y con la fascia profunda del abdomen en los varones.

Compartimiento perineal superficial

Espacio virtual entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal. Es
virtual (totalmente colapsado y ubicado entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la
membrana perineal) sólo se hace real cuando hay orina, sangre y/o materia.
Bajo esta membrana estaría el espacio perineal profundo.
En esta foto se observa que se sacó la piel y el tejido celular subcutáneo, para encontrarnos
con el compartimiento perineal superficial.
El compartimiento perineal superficial en el varón
contiene:
 Raíz del pene
 M. isquicarvernoso
 M. bulboesponjoso
 Porción proximal de la uretra esponjosa
 M. transversos superficiales del perineo
 Ramas de vasos
 N. pudendos internos.
 El compartimiento perineal superficial en la mujer
contiene:
 Raíz del clítoris
 M. isquiocavernoso
 Bulbos del vestíbulo
 M. bulboesponjoso
 M. transversos profundos del perineo
 Vasos pudendos internos
 N. perineales
 Glándulas vestibulares mayores (2, tanto a la derecha
Si las glándulas vestibulares mayores si retienen líquido seroso forman quistes de Bartolino,
pero si se infectan producen un cuadro clínico conocido como Bartolinitis muy doloroso, las
glándulas crecen 4 a 5 cm. Si se realiza un tacto vaginal, en la paredes vaginales laterales no se
palpan las glándulas de Bartolino o glándulas vestibulares mayores. La bartolinitis se trata con
antibióticos.
Como esta es una glándula de secreción mucosa, cuando se obstruye el conducto se forma
una retención mucosa, creándose un quiste de la glándula de Bartolini. Este quiste no drena
espontáneamente, por lo tanto debe ser operado, mediante un punción con anestésico local y luego
una incisión quirúrgica en la glándula para permitir el drenaje.

Pregunta en clases

¿Por qué se afecta el drenaje normal de la secreción mucosa de la

glándula de Bartolino?
Por condiciones de viscosidad, sales minerales que contienen la secreciones.
Muchas veces estas secreciones se espesan, precipitan y obstruyen el flujo,
tapando la salida y se produce un quiste de retención.
 El compartimiento perineal profundo en varones
contiene:
 Uretra membranosa
 M. esfínter externo de la uretra
 Glándulas bulbouretrales
 M. transversos profundos del perineo
 Vasos

El compartimiento perineal profundo en la mujer contiene:

 Porción proximaI de la uretra
 M. esfínter externo de la uretra
 M. transversos profundos del perineo
 Vasos
 Nervios.
Diafragma pélvico
 Separa la cavidad pélvica de perineo (bajo el diafragma pélvico están los espacios
denominados periné), esta compuesto por:
 M.elevador del ano (iliococcígeo, pubococcígeo y puborrectal)
 M. Coccígeo.

El músculo elevador del ano en la mujer se puede lesionar durante el parto,

produciendose un desgarro del m. pubococcigeo que rodea y fija la uretra, vagina y conducto anal
(incontinencia de estrés).
Antiguamente, la mujer al tener su 1ª parto vía vaginal producía desgarro vaginoperineal.
Por siglos, las mujeres tenía después de su 1º hijo una vagina amplia, desgarrada muchas veces
hacia el ano. Por lo tanto, la mujer tenía deposiciones a través del ano y de la vagina (muy normal en
esa época).
Con el advenimiento de la cirugía
la situación cambió, se supone que
siempre en el 1º parto hay una
estrechez de la salida vaginal, por lo
tanto uno se anticipa al desgarro que va
a ocurrir de todas maneras, entonces en
l momento expulsivo (cuando la cabeza
está saliendo), con o sin anestesia, se
hace un corte profundo llamado
episiotomía.
La epistotomía es una incisión
quirúrgica del perineo y de la pared
inferior y posterior de la vagina. Se hace
un corte neto único porque permite salir
rápidamente el bebé. Es un corte que
sangra mucho y es doloroso. Luego se
sutura plano por plano. Al contrario un
desgarro espontáneo hace un fleco en
zigzag muy difícil de suturar.
La foto muestra una episiotomía
medio lateral derecho (derecho para
efectos de suturación).
A la mujer a la que se le ha hecho una episiotomía, a su 2º hijo no necesita una nueva. Pero
hay que estar pendiente si la cabeza es muy grande, para hacer una episiotomía más pequeña, ya
que los tejidos después de la 1ª quedan más flexibles.
Siempre es preferible hacer una episiotomía a dejar que se desgarre la vagina, porque las
consecuencias de éste último pueden ser fatales.
 Pregunta en clases

¿Cuándo se comunica la vagina con el recto se infecta?

Sí se infecta. Por siglos, las mujeres debieron lidiar con infecciones vaginales con deposiciones
e infecciones urinarias.

Desde el diafragma pélvico hasta la piel se llama PERINÉ. Incluye a las foses isquionales.

Las fosas isquioanales (isquiorrectales): son espacios

en forma de cuña que se ubican entre la piel de la región anal
y el diafragma pélvico, contiene tejido adiposo y tejido
conjuntivo laxo
La fosa isquioanal está limitada:

A los lados: isquión y porción inferior del m. obturador

interno y su fascia.
Hacia medial: conducto anal y m. elevador del ano y esfínter
ext. del ano.
Hacia atrás: ligamento sacrotuberoso y m. glúteo mayor.
Hacia delante: esfínter externo de la uretra y m. transversos
profundos del perineo y sus fascias.

La fosa isquioanal contiene:

• Vasos y nervios pudendos internos.
• Vasos y nervios rectales inferiores, y n. perforantes S2, S3 y ramo perineal de
S4.

Examen clínico.
• Inspección: mirar la zona perinanal y ver:
abombamiento, infección, cambio de
coloración, inflamación, hemorroides externos
(venas dilatadas), etc.
• Palpación: tacto de la próstata tacto rectal,
tacto vaginal, tacto del fondo de saco de
Douglas (receso rectouterino)
• Percusión.
• Auscultación.

Exámenes de laboratorio:

• Rx. simple de pelvis: no contiene medio de contraste y sirve principalmente para ver lesiones
óseas (fractura)

• Rx. vesical simple y con contraste.

• Enema baritado de colon, simple y doble contraste: ve muy bien la ampolla rectal

• Arteriografía de ilíaca interna: para ver trombosis.

•Ecotomografía pelviana: muy buena en hombre para medir tamaño de prótata y vesículas
seminales.

• Ecotomografía ginecológica vía abdominal y transvaginal : se puede hacer una vía

abdominal llenado la vejiga con agua y contactar vejiga con útero, o hacer una más directa por vía
transvaginal (más exacta)

• Laparoscopía pelviana: método diagnóstico como terapéutico. Permiten realizar esterilización

tubaria.

• TAC. Pelviana

• RM. Pelviana.

Pregunta en clases

¿Cómo se hace una ecotomografía transvaginal?

Existe un trasnductor que es vía abdominal, se utiliza con la paciente en decubito supino y con
la vejiga llena de agua y esto contrasta vejiga con útero. Se ve toda la pelvis.
El transductor transvaginal es uno diferente, se le coloca un preservativo para que no se
contamine y se introduce vía vaginal.

Radiografía de pelvis
Laparoscopía pelviana: permite hacer una ligadura de trompas (laparotomía media suprapúbica,
como una pequeña cesárea). La trompa uterina se dobla, se amarra y se corta en la punta. No hay
forma que después que vaya a recanalizar. Se puede hacer cirugía de microscópica de recanalización
de trompas (1, 2 a 3 operaciones).

Radiografía pelvis masculina (se ve muy bien la ampolla rectal)

Exámenes y procedimientos:
• Punción vesical suprapúbica: se usa mucho en el recién nacido, en decúbito supino, se
realiza sobre la sínfisis pubiana y se punciona la vejiga para obtener una muestra de orina.
Esto debido a que cuesta mucho obtener muestra de orina de bebés no contaminadas debido
al uso de pañales. En el adulto no se justifica, porque aunque esté en coma tiene una sonda
vesical (canalizando la uretra) y de ahí se saca la orina.

• Cistouretrografía ascendente: se canaliza la uretra, y se introduce el medio de contraste

en vejiga y uretra.

Histerosalpingografía: canalizar el cuello del útero, introduciéndose el medio de contraste en

la cavidad uterina, luego se insufla aire para que el medio de contraste suba a las trompas
uterinas llegando incluso hasta la cavidad peritoneal. Esto sirve para ver permeabilidad de
trompas uterinas cuando se hacen estudios de infertilidad en la mujer (cuando la mujer ha
hecho mérito 1 año para tener hijos). El primer examen es la espermiograma (rápido, corto y
económico).
• Biopsia de cuello del útero y endometrio: para ver
presencia de cáncer de cuello uterino. Se hace un corte en
forma de cono (forma de cuña): conización.

• Colposcopía: examen de vagina con

espéculo metálico y se ve vagina y sus paredes.
 • Culdoscopía: para ver fondos de sacos vaginales y puncionar.

• Test de permeabilidad
tubárica por laparoscopía: se ubican las trompas uterinas y las fibrisas y en ese punto se
inyecta una tinta a presión vía vaginal y por vía laparoscópica se ve como avanza el medio de
contraste.

• Examen de Papanicolaou (PAP): Papanicolau fue un médico griego que descubrió que
sacando un frotis del cuello uterino mediante la espátula de Hayre que tiene una forma muy
especial: una ramita grande y una más pequeña. Al tener la rama más grande la pequeña
toca el orificio del cuello uterino y se gira la espátula y hace un pequeño raspado de la
mucosa y ésta se extiende en un vidrio, se le coloca una laca especial para sellarla y
mandarla a un laboratorio, donde la tiñen. Se ven las células y se evalúan. NIE (neoplasia
intraepitelial) I, II, II y IV, esto indica los grados de cáncer. Este examen deben hacerselo una
vez al año la mujeres fértiles con actividad sexual.

Hemorroides internos.

Hemorroides externos: plexo que migra y

sale al exterior. Hay 3 grados de hemorroides:
Grado I: sale pero entra espontáneamente
Grado II: paciente lo guarda con los dedos.
Grado III: siempre afuera.

Embarazo tubárico ectópico: si la anidación ocurre fuera de de la cavidad uterina estamos frente
a un embarazo ectópico. Se puede dar en las trompas y se denomina embarazo tubario, al crecer se
puede producir el estallido de la trompa generando una hemorragia que degenera en hemoperitoneo
masivo. La persona sufre un dolor fuerte y se desmaya. Cuadro más grave que una apendicitis
perforada.

Prolapso Uterino: el útero puede salir de

la cavidad pélvica y quedar en el exterior.
En los campos, con un paño caliente y
aceite se introducen el útero hacia adentro.