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    Usa Form Questionnaire

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    Título original

    Usa Form Questionnaire (003)

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    Preguntas para el formulario de visa de los EEUU

    Tal como aparece en el pasaporte:


    Nombres : Kenneth Ugo
    Apellidos : Alanza Pantoja
    Fecha Nacimiento: 21 /09/2004 Edad: 17 Ciudad/ Quito
    Telf. Casa : (02)2983761
    Telf. Celular : (+593)968371814
    Telf. Trabajo : _______________________
    Email : [email protected]
    Numero Pasaporte: ECU A7838517 1724322084
    Validez Pasaporte: Desde 16/01/2020 Hasta: 16/01/2026
    Cuál es el nombre de tu abuela materna: Rita Irene Cevallos Salazar
    Estado Civil : () casado (x) Soltero () Conviviente
    Dirección : Calderón– calle Cantabria N11G y Cacha (conjunto Vilcabamba casa 17)
    Código Postal: 170203

    1) Tienes Seguro Social Americano (¿US Social Security Nombre?)


    No
    2) Tienes US Taxpayer ID Number?
    NO

    3) ¿Tienes Brevete Americano?


    No
    4) ¿En qué ciudad tramitaste tu ultimo pasaporte? :)
    Quito
    5) ¿Alguna vez has perdido un pasaporte?
    No

    6) ¿Tienes pasaportes anteriores?


    no
    7) ¿Quién pagara por tu viaje?
    Mis padres

    8) Inflo de tus PADRES - tal como figura en su pasaporte.

    PADRE:
     Apellidos: Alanza
     Nombres: Daniel
     Fecha de Nacimiento: 09/09/1975
     ¿En qué país vive actualmente?
    Ecuador
     Teléfono:(+593) 959981013
     Email: [email protected]
    MADRE:
     Apellidos: Pantoja Cevallos
     Nombres: María Iralda
     Fecha de Nacimiento (14/05/1983)
     ¿En qué país vive actualmente?
    Ecuador
     Teléfono: (+593) 968371814
     Email: [email protected]

    9) ¿Tiene familiares directos (padres, hermanos, hijos) en USA?


    No
    10) ¿Tiene otros familiares en USA? Especificar
    No

    11) ¿Tiene otra nacionalidad? (¿además de la ecuatoriana?)


    Si la respuesta es sí, indicar País de la 2da nacionalidad y numero del otro pasaporte)
    No

    12) Datos de su ESPOSA/ESPOSO (tal como figura en su Pasaporte):


     Nombres y Apellidos: _______________________________________
     Fecha y Lugar de Nacimiento (ciudad/país): ___/___/____ en /

    11) Ultima visa otorgada por los EEUU? Indicar:


    12) Ultimas 5 VISITAS a los EEUU? Indicar día/mes/año / duración de la estadía

    13) Últimos 5 países visitados en los últimos 5 años (indicar qué países)

    14) ¿Alguna vez le han Cancelado, NEGADO una visa o Deportado? Brindar más detalles (fecha y motivo):
    NUNCA

    15) Brindar 2 personas de contacto (que no sean familia).


     Lizeth Vanessa
     Castillo Vega  Joselyn Mikaela
     (+593)939618611  Caicedo Jurado
     Calle Ambato y 13 de abril (Ibarra)  (+593)963974297
    [email protected]  Eduardo Garzón Fonseca 2 65 y Josefina
    Sandoval (Ibarra)
      [email protected]

    16) Sobre su Historial de Trabajo, preguntarán: b

     TRABAJO ACTUAL:
    o Empresa & Puesto que ocupa:
    Dirección:

    o ¿Desde cuando iniciaste labores?


    o Descripción del Puesto:
    o Nombre de tu Empleador (puede ser RRHH):
    o Dirección del Empleador:
    o Email y teléfono de tu Empleador:
    o Inicio:
    o Fin:

     TRABAJOS ANTERIORES
    o Empresa:
    o Puesto:
    o Desde cuando iniciaste labores:
    o Descripción del Puesto:
    o Nombre de tu Empleador (puede ser RRHH):
    o Inicio:
    o Fin:

    17) ESTUDIOS: especificar los estudios más altos alcanzados (ej.: maestría, titulación, bachiller, etc.):
    Bachiller
    o Nombre de la Institución
    Saint Patrick School
    o Dirección y Teléfono
    Ponciano Bajo Calle N71d, Oe4-130 y Calle Oe4d, Manuela Herrera Oe4-130, Quito 170144 ,
    Ecuador. / (02) 280-2486
    o Curso /Programa estudiado: Programa Nacional (BGU)
    o Inicio: Pre Kínder (2007-2008)
    o Fin: 3 bachillerato (2021-2022)

    o Nombre de la Institución:
    o Dirección y Teléfono
    o Curso /Programa estudiado:
    o Inicio:
    o Fin:

    18) Cuantos idiomas habla? 2 cuáles? Español, inglés


    19) Sabe manejar armas? ¿no 20) Ha realizado el Servicio Militar? no
    21)Cual es tu ingreso mensual en USD?

    22) En qué fechas y (hora preferida) puedes asistir a la cita con el Cónsul?
    Julio –agosto las 9 am

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