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    00 Ficha CAM 2024 (Adultos)

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    VICTOR HERNANDEZ
    La ficha médica recopila información personal y de salud de un participante de un curso anual de montaña, incluyendo datos como nombre, DNI, contactos de emergencia, enfermedades previas, medicamentos que toma y estado físico general. El participante declara que la información provista es verdadera y asume los riesgos de la actividad.

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    Ficha Médica

    Empresa organizadora Excursion


    CURSO ANUAL DE MONTAÑA

    Datos Personales
    Nombre y Apellido Obra Social o Seguro medico y numero

    DNI Pasaporte Primer contacto de emergencia

    Fecha de Nacimiento dd/mm/aaaa Tel. contacto de emergencia

    Nacionalidad Segundo contacto de emergencia

    Dirección, Ciudad y Pais Tel. contacto de emergencia

    Teléfono de contacto

    Información médica
    Si No ¿Ha tenido o transita el Nuevo coronavirus COVID-19 Tensión Arterial (Alta/Baja)
    Si No ¿Tiene alguno de los síntomas del COVID-19?
    Si No Dificultad visual Estatura (En centímetros)
    Si No Problemas auditivos
    Si No Alergias Peso (En kilos)
    Si No Afecciones del corazón
    Si No Epilepsia Fecha de su última antitetánica
    Si No Asma
    Si No Diabetes
    ¿Cómo describiría su estado general de salud?
    Si No Hipertensión Excelente, Muy bueno, Bueno, Regular, Malo

    Si No Problemas respiratorios
    Si No Convulsiones
    Si No Enfermedades de la sangre
    ¿Hace algún tipo de ejercicio?
    Si No Hepatitis y otras enfermedades del hígado
    Si No ¿Fuma?
    Si No ¿Tiene alguna limitante en su actividad diaria?
    Si No ¿Es Celiaco? Comentarios o notas sobre cualquiera de las
    condiciones.
    Si No Luxaciones
    Si No Problemas de la columna
    Si No Lesiones de cintura, rodillas o tobillos
    Si No Lesiones de hombros y brazos
    Si No Se encuentra bajo cuidado médico
    Si No ¿Está tomando algún medicamento?
    Si No ¿Está embarazada? FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
    Si No ¿Alguna otra condición que pueda perjudicar su salud? MEDICO

    Declaro bajo juramento solemne de decir verdad que los datos personales son facilitados con carácter facultativo. Declaro conocer y
    comprender que es imprescindible identificar fehacientemente a su titular, para asegurar el correcto proceso de gestión de salud.
    Declaro bajo juramento solemne de decir verdad que los datos vertidos en el formulario electrónico de la ficha médica, son reales y
    completos. Declaro conocer y comprender que la negativa a aportar los datos o la inexactitud o la incompletitud de los datos que
    brinde como titular podrá ocasionar graves inconvenientes en el proceso de gestión de salud.
    Efectúo esta declaración a todos los efectos legales y con conciencia de las responsabilidades civiles y penales que se derivan de ella.

    Firma y aclaración

    FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PARTICIPANTE


    Declaro conocer los riesgos que implica mi participación en las diferentes actividades a
    desarrollar durante el Curso Anual de Montaña, por tratarse de una actividad de montaña. No
    me inscribiré a menos que me encuentre médicamente apto, para lo cual declaro que me he
    efectuado los controles médicos correspondientes, contando además con el entrenamiento
    adecuado.
    He completado la ficha médica y los datos en la misma son correctos. He tomado
    conocimiento fehaciente del programa del curso y la forma de llevarlo adelante y acepto
    participar en el mismo. Me comprometo a aceptar cualquier decisión del o los guías, relativa a
    mi capacidad de completar con seguridad las diferentes actividades.
    Declaro conocer y asumir todos los riesgos asociados con participar en estas actividades,
    incluyendo caídas, desprendimiento de rocas, contacto con otros participantes, consecuencias
    del clima, condiciones del terreno, y cualquier otro que pudiera presentarse. Habiendo leído
    esta declaración, conociendo estos hechos y considerando sus consecuencias acepto participar
    de la Capacitación Anual de Montaña. Deslindo de responsabilidad a los guías y a su equipo de
    colaboradores por accidentes y/o daños y perjuicios que pueda sufrir. También libero a los
    guías de todo reclamo o responsabilidad por cualquier extravío, robo, y/o hurto de objetos
    personales que pudiera sufrir de los cuales me hago responsable.

    Fecha: ......../........../........ Firma y Aclaración: ..............................................

    En caso de menores de 21 años, adjuntar autorización con firma y copia de DNI de su Padre o
    su Tutor.

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