Parto operatorio

Parto vaginal asistido

Definición
El parto vaginal asistido se define como la asistencia mecánica de la expulsión de la cabeza
fetal en el parto vaginal.

En Estados Unidos, el año 2015, 3,1% de los nacimientos totales fueron asistidos
instrumentalmente.

Los tres instrumentos que existen para lograr esto son: Fórceps (el instrumento que más se
ocupa en Chile), Espátulas (se ocupan de forma infrecuente) y Vacuum o ventosa (el cual
no se ocupa en nuestro país).

Indicaciones
¿Cuándo se va a indicar?

1. Expulsivo detenido: cuando la presentación está en espinas +3, en posición directa

(occípito - púbica), pero el pujo no es efectivo en lograr la expulsión del feto (generalmente
asociado al uso de anestesia epidural).

2. Sospecha de compromiso fetal: Bradicardia o Prolapso de cordón.

3. Distocia de posición fetal con necesidad de rotación instrumental: La variedad de

posición no es occípito-púbica.

4. Condición materna: Por agotamiento o enfermedades que durante el parto van a limitar
los pujos efectivos como por ejemplo las enfermedades neurológicas (aneurisma cerebral) y
las enfermedades cardiacas graves.

Clasificación
Fórceps
El fórceps es un instrumento que extrae al feto por su polo cefálico desde el canal de parto
en el período expulsivo. Este separa las paredes del canal vaginal y efectúa una tracción
suave de la cabeza del feto

Tiene 3 funciones principales:

● Prensión: tomar la cabeza fetal.
● Tracción del feto.
● Rotación: para llevar la variedad de posición a occípito-púbica.

Descripción fórceps
Está formado por 2 ramas entrecruzadas y articuladas. Cada rama tiene tres partes:

● Hojas o cucharas (región que se acopla a la cabeza

fetal) que poseen dos curvaturas
○ Curvatura cefálica: donde se adapta a la
cabeza fetal.
○ Curvatura pélvica: simula el canal del parto.

● Zona intermedia (pedículo o tallo), donde se

encuentra la articulación, que puede ser fija o
deslizable, entre ambas ramas.

● Mango: zona desde donde se toman las ramas.

Existen distintos tipos de fórceps, pero en Chile son más

frecuentes el fórceps de Kielland y el de Simpson. El de
Simpson solo sirve para prensión y tracción, el de Kielland
permite además la maniobra de rotación debido a que tiene
una curvatura cefálica pronunciada y es más grande.

Condiciones para su uso

Para ocupar el fórceps tiene que haber:

● Presentación cefálica.

● Dilatación completa.

● Membranas rotas.

● Presentación de vértice en espinas mayor o igual a 2.

● Proporcionalidad cefalopélvica.

● Conocimiento exacto de la posición fetal: Para evitar colocar las ramas en zonas
incorrectas y producir lesiones como por ejemplo estallido ocular o fractura nasal.

● Anestesia adecuada.
 ● Episiotomía: Incisión en la zona del perineo femenino para ampliar el canal. Se
recomienda pero no se hace mucho.

● Recto y vejiga vacía.

● Operador entrenado.

Técnica de uso “circunducción en espiral”

1. La paciente se encuentra en posición de litotomía (posición ginecológica).

2. Las ramas se llaman izquierda o derecha según la mano con que se toman.
Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha.

3. Se pone la rama en posición vertical, tomada desde el mango con la mano izquierda,
la mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la hoja sobre la
cabeza fetal. Con un movimiento de circonducción en espiral, el mango gira desde la
posición vertical, en sentido antihorario; el punto de apoyo es la mano ubicada en el
introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja gire, introduciéndose en
la vagina, hasta la posición correcta en la toma parieto-malar. Luego se introduce la
rama derecha de un modo similar, es decir, tomada desde el mango con la mano
derecha, girando en sentido horario. Una vez que se han introducido ambas ramas,
se articulan en la zona intermedia.

4. Se comprueba la posición correcta de las ramas (si se hace episiotomia, se hace en

este punto).

5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del canal
vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el canal del parto,
se llevan las ramas hacia arriba hasta que queden en horizontal.

6. Cuando la cabeza está saliendo, se desarma el fórceps y se completa la atención del

parto.
Complicaciones
Maternas: Desgarros del canal de parto, laceraciones, infección y morbilidad en los
siguientes embarazos y trastornos del piso pélvico (como incontinencia urinaria o prolapso
de los órganos pélvicos).

Fetales: Magulladuras, cefalohematoma subperióstico, fractura de cráneo, fractura de

hueso nasal, parálisis facial periférica y estallido ocular.

Otros instrumentos
Espátulas:
● Solo permiten prensión, no permiten tracción (por lo
que la extracción fetal depende del pujo) ni rotación.

● Al ser una espátula no articulada, tiene menor riesgo

de daño a la cabeza fetal (debido a menos efecto de
prensa y porque no requiere toma parieto malar).

Ventosa o vacuum:

● Más usado en el resto del mundo pero no en Chile.

● Utiliza el método de succión por vacío, por lo que hay

menos riesgo de lesiones del canal vaginal.

● No requiere conocer variedad de posición fetal.

● Contraindicado para partos de fetos menores a 34

semanas debido al riesgo de céfalo-hematoma.

Cesárea

Definición
Se define como la extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la
pared abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).

Epidemiología
La operación cesárea ha tenido un aumento importante en las
últimas décadas globalmente.

Este es un gráfico de un estudio que hizo the lancet en 2018

que comparó los porcentajes de cesáreas practicadas sobre
el total de partos con la información del año más reciente
disponible. Chile es uno de los países con las peores tasas
con un 46% del total de partos. La OMS recomienda una tasa
entre 10 y 15% del total de partos.

Según datos del DEIS en el año 2016 de un total de 144.551 partos se realizaron 59.927
cesáreas.

● El aumento se puede explicar por diversas causas siendo la principal, los partos
programados (donde el médico gineco-obstetra induce el parto en una fecha
programada con anterioridad; esta inducción conduce a mayor probabilidad de
cesárea).

Indicaciones
Se va a indicar cuando el parto vaginal no es posible o implica un mayor riesgo para el feto
o la madre.

Las absolutas siempre deben ser resueltas por cesárea sí o sí y usualmente se programan
dependiendo del caso:

● Placenta previa oclusiva total.

● Presentación transversa.
● Presentación podálica.
● Siameses viables.
● Gemelar monocorial monoamniótico.
● Paro cardiorespiratorio materno.
● 3 o más cicatrices de cesárea.
● Cesárea corporal previa.

Las relativas son situaciones en las que un parto puede ser resuelto por cesárea en
presencia de condiciones que así lo determinen:

● Preeclampsia / eclampsia.
● Estado fetal no tranquilizador.
● Cesárea anterior.
● Feto de más de 4 kg.
● Deseo materno.

Las causas más frecuentes en Chile son la cicatriz de cesárea anterior y la distocia de
presentación (tranversa, podalica).

Técnica
Preparación preoperatoria
● Obtención de consentimiento informado.

● Instalación de vías venosas.

● Hidratación preanestésica.

● ATB profilácticos: Hay menor riesgo de endometritis e infección con

microorganismos multirresistentes. Cefazolina vía ev. 60 min antes de la cesárea (1g
si < 80 kg; 2g si > 80 kg; 3g si > 120 kg). Si la primera dosis fue junto con la cesárea
son 3 dosis separadas por 8 hrs.
 ● Anestesia raquídea e instalación de catéter vesical y preparación abdominal.

Laparotomía
Media infraumbilical: Técnica original, que desde el punto de vista anatómico es la mejor
pero se dejó de hacer por estética. Corresponde a una incisión vertical desde el ombligo
hasta la sínfisis del pubis. Ventajas: Acceso rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida
sanguínea. Desventajas: mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional.

Pfannenstiel: Técnica de elección actualmente. Se realiza una incisión transversa, 2 cm

sobre la sínfisis del pubis, siguiendo la línea de pliegue, dando una forma levemente
arciforme. La aponeurosis se secciona también de modo transverso sin comprometer los
rectos abdominales. Ventajas: mejor resultado cosmético y menor riesgo de hernia
incisional. Desventajas: mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo
de infección de la herida, además de la dificultad para extender la incisión.

Esta técnica tiene variaciones que buscan mantener ventajas estéticas reduciendo tiempo
quirúrgico (Joel Cohen) o mejorar visibilidad (Maylard y Cherney).

● Técnica de Joel Cohen: Incisión 3 cm sobre la incisión de pfannenstiel. Tiene

ventajas sobre pfannenstiel porque produce menos fiebre, dolor post operatorio,
pérdida de sangre, tiempo operatorio y estadía hospitalaria.

● Técnica de Maylard: Músculos rectos abdominales se cortan junto con la

aponeurosis.

● Técnica de Cherney: Músculos rectos abdominales se desinsertan de la sínfisis.

Histerotomía
Segmentaria arciforme: Técnica de uso habitual. La incisión se hace en el segmento inferior,
que corresponde a la zona del istmo uterino, de modo transversal y arciforme (para evitar
compromiso de arterias uterinas). Ventajas: menor sangrado uterino, menor necesidad de
disección vesical, reaproximación más fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros
embarazos. Desventaja: mayor riesgo de lesión vesical.

Corporal o clásica: Se reserva para casos especiales. La incisión se efectúa de modo

vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino, se considera corporal toda
cesárea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún no se ha formado.
Ventajas: facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior o en fetos en
transversa. Desventajas: mayor sangrado uterino y mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.
Técnica quirúrgica

Indicaciones post cesárea

● Régimen cero por 4 horas, luego liviano.
● Hidratación parenteral con cristaloides.
● Oxitocina (10-20 UI) en infusión continua de 500 ml.
● Deambulación precoz.
● AINES.
● Retiro de sonda vesical.
● Completar 3 dosis de ATB profiláctico (cefalosporina de 1era generación o
ampicilina).
● Aseo de herida a las 24 hrs.

Complicaciones
● Quirúrgicas: Lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales.

● Infecciosas: Infección de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de

endometritis puerperal (comparado al parto vaginal).

● Hemorrágicas: Mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto.

● Tromboembólicas: Mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica.

● Fetales: Riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria.

● Obstétricas: Riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo

de placenta previa y acretismo placentario.

El riesgo de mortalidad y morbilidad materno y fetal, es mayor en la cesárea que en el parto

vaginal.
Parto vaginal después de una cesárea
La tasa de éxito es alrededor del 71%. El principal riesgo asociado a esto es la rotura
uterina.

➢ Mayor probabilidad de éxito:

○ Parto vaginal anterior.

○ Trabajo de parto espontáneo.

➢ Disminución de la probabilidad de éxito:

○ Indicación recurrente para parto por cesárea inicial (distocia fetal).

○ Mayor edad materna.
○ Etnia no blanca.
○ Edad gestacional mayor a 40 semanas.
○ Obesidad materna.
○ Preeclampsia.
○ Breve intervalo entre embarazos.
○ RN de peso elevado.

Ideas fuerza
● El parto operatorio (fórceps y cesárea) se realiza cuando no se puede realizar un
parto vaginal normal debido a distintas complicaciones (distocia fetal, condición
materna, compromiso fetal, etc.).

● Los fórceps son instrumentos que van ayudar a guiar al feto a través del canal de
parto, pero su uso requiere experiencia por parte del personal médico para evitar
lesiones fetales y maternas.

● La cesárea es una intervención quirúrgica que se utiliza para extraer al feto, placenta
y membranas. Ha tenido un aumento importante globalmente.

● Podría evitarse una cesárea innecesaria realizando un parto vaginal asistido con
fórceps.

● El riesgo de mortalidad y morbilidad materno-fetal es mayor en cesárea que en parto

vaginal.

● Es posible tener un parto vaginal después de haber tenido una cesárea.