FORMATOS DE

¡Bienvenido!
INGRESO

Completar y firmar cada uno de los formatos:

1. Ficha de Datos
2. Declaración Jurada (DJ) de Domicilio.
3. Declaración Jurada (DJ) de Beneficiarios de seguro Vida
Ley Legalizada.
4. Declaración Jurada (DJ) de ingresos por Renta de
Quinta Categoría.
5. Declaración Jurada (DJ) de Ausencia de Compatibilidad.
6. Declaración Jurada (DJ) de información salarial.
7. Declaración Jurada (DJ) de información Patrimonial.
8. Declaración Jurada (DJ) de sobre Vinculación con
Funcionarios Públicos y Cumplimiento Ético
(Postulantes a empleos).
9. Cargo de recepción de Políticas
10. Plan de Seguro Médico.
11. Respuesta a la Afiliación de AFP o SNP.
12. Autorización de Tratamiento y Proyección más
adelante.
 Código: GH-PR02-F-10
FICHA DE DATOS Versión: 2.0
Vigencia: 28/10/2020

1.- DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO :

NOMBRES : SEXO : FEC.NAC. :

NACIONALIDAD : DEPART.NAC.: PROV.NAC.

DISTRITO NAC. : CORREO ELECTRONICO :

DOC. IDENTIDAD : NRO : RUC :

BANCO A DEPOSITAR HABERES: NRO CUENTA HABERES :

SIST.PENSIONARIO: NOMBRE AFP : CUSPP :

FECHA AFILIACION: AUTOGENERADO ESSALUD :

DIRECCION :

DEPART.: PROVINCIA: DISTRITO:

TELEF. CASA : CELULAR : ESTADO CIVIL:

BREVETE NRO : CATEGORIA BREVETE : FEC.VENC.BREVETE :

GRUPO SANGUINEO : TALLA VESTIMENTA: NRO CALZADO: PESO KG.:

ALERGIAS :

MEDICAMENTOS ALERGIA :

ENFERMEDADES :

MEDICAMENTOS / TRATAMIENTO:

2.-DATOS DEL CONYUGE / CONVIVIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES :

FECHA DE NAC: OCUPACION: CENTRO DE TRABAJO:

3.-DATOS DE LOS HIJOS

Nro. de Hijos

EMPRESA o LUGAR
APELLIDOS Y NOMBRES FEC.NACIM. SEXO OCUPACION
DE ESTUDIO
 Código: GH-PR02-F-10
FICHA DE DATOS Versión: 2.0
Vigencia: 28/10/2020

4.-DATOS DE LOS PADRES / HERMANOS

EMPRESA o LUGAR DE
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FEC.NACIM. SEXO OCUPACION
ESTUDIO

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:

1) PARENTESCO: TELEFONO :
DOMICILIO :
2) PARENTESCO: TELEFONO :
DOMICILIO :

5.-FORMACION PROFESIONAL

EDUCACION BASICA
AÑO DE CONDICION : COMPLETA /
NIVEL EDUCATIVO EGRESO CENTRO ESTUDIOS INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
EDUCACION SUPERIOR
AÑO DE
NIVEL EDUCATIVO EGRESO CENTRO DE ESTUDIOS PROFESION GRADO OBTENIDO
TECNICO/ESCUELA
SUPERIOR
UNIVERSITARIA

NRO COLEGIATURA FECHA COLEGIATURA

POST – GRADOS / MAESTRIAS / DOCTORADOS/DIPLOMADOS

FECHA FECHA
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS INICIO TERMINO GRADO OBTENIDO
 Código: GH-PR02-F-10
FICHA DE DATOS Versión: 2.0
Vigencia: 28/10/2020

CURSOS, SEMINARIOS, TALLERES ASISTIDOS

NOMBRE (CURSO / SEMINARIO / FECHA FECHA
OTROS) INICIO TERMINO HORAS CENTRO ESTUDIOS

IDIOMAS NIVEL DEL DOMINIO ( BASICO /INTERMEDIO / AVANZADO)

6.-EXPERIENCIA LABORAL :

MOTIVO NRO-
F.INICIO F.CESE EMPRESA CARGO
DE CESE TELEFONO

MOTIVO DE CESE: RENUNCIA VOLUNTARIA / MUTUO DISENSO / TERMINO DE PROYECTO / DESPIDO/ FIN DE CONTRATO

REFERENCIAS LABORALES
NRO-
APELLIDOS Y NOMBRES EMPRESA CARGO
TELEFONO

Certifico que la información aquí suministrada es verdadera y que no he omitido intencionalmente ningún dato sobre
las preguntas contenidas en el mismo. Si se descubriera posteriormente su inexactitud la empresa se reserva el
derecho de prescindir de mis servicios.

Lugar y Fecha: ………………………………………

_________________________________
Firma del colaborador
 LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
(Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444)
(Ley que modifica diversas leyes sobre el registro de la dirección domiciliaria, la certificación domiciliaria y el cierre del
padrón electoral. Ley N° 30338)

Yo, _

de Nacionalidad Peruana; con DNI N° ;

domiciliado en:

en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley

del Procedimiento Administrativo General N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real y actual, donde tengo vivencia física
y permanente. De comprobarse falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas en el
Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines laborales.

Para mayor constancia y validez firmo y registro mi huella dactilar al pie del presente Certificado,
para los fines correspondientes.

, de del 20___.

Firma
Nombre y Apellido
 DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA LEY 688

DECLARACION JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Decreto legislativo N°
688, efectúa su declaración de beneficiarios:

PRIMER BENEFICIARIO:

Cónyuge e hijos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual convivía
un periodo máximo de dos años)

Nombres y Apellidos Parentes Fecha Domicilio N° DNI

co Nacimien
to

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO:

Padres y hermanos menores de 18 años

Nombres y Apellidos Parentes Fecha Domicilio N° DNI

Nacimiento
co

Nombres y apellidos : ___________________________________________________________

DNI : _____________________________

Firma : _____________________________

Nota: Documento debe ser certificada notarialmente.

P-040
 Código: GH-PR02-F-14
DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Versión: 2.0
POR RENTA DE QUINTA CATEGORIA Vigencia: 28/10/2020

Señores: …………………………………………………………………………………………….… (Nombre de la empresa)

Yo ……….……………………………………………………………………………….., identificado(a) con documento de
identidad N° ……………………... Declaro ante usted, que en el presente ejercicio anual……………………

NO PERCIBI INGRESOS POR QUINTA CATEGORIA

SI PERCIBI INGRESOS POR QUINTA CATEGORIA

Por lo cual entregaré el certificado de Renta de Quinta categoría en un lapso de 5 días útiles
contados a partir de la fecha, de lo contrario asumiré la responsabilidad acerca de alguna omisión
de renta no descontada.

Asimismo, declaro tener conocimiento lo siguiente:

Si continúo percibiendo ingresos por quinta categoría en otra empresa, es mi

responsabilidad comunicar periódicamente los mismos al empleador donde percibo mayor
remuneración.

……….…………., ………..de………….……………………. 20..….

--------------------------------------------------------------------------
Apellidos y Nombres: ………………………………………………….
DNI : …………………………………
 Código: GH-PR01-F-11
DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE
Versión: 1.0
COMPATIBILIDAD Vigencia: 13.03.02023

Fecha:

Yo,

con D.N.I. N° en mi calidad de trabajador del Peruana de

Construcción e Infraestructura - P.D.C.I. S.A.C y en cumplimiento del Reglamento

Interno de Trabajo, DECLARO BAJO JURAMENTO:

I.- NO TENER grado de parentesco por consanguinidad ni por afinidad, con algún
funcionario o empleado de la empresa PDCI

II.- DE TENER PARENTESCO, precisar los siguientes datos del pariente:

a) HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD

1° Grado: Padre - Hijo(s)
2° Grado: Hermano(s)
3° Grado: Tíos - Sobrinos
4° Grado: Primos-hermanos

b) HASTA EL CUARTO GRADO DE AFINIDAD

1° Grado: Por razón matrimonial (suegros)
2° Grado: Hermano(a) de cónyuge
3° Grado: Tíos - 4° Grado: Sobrinos del cónyuge

GRADO (S)___________________.

Tipo de vínculo o unión de hecho

Indicar los apellidos y nombres del pariente

Área y/o cargo que ocupa el pariente en PDCI

Sede y/o proyecto de PDCI donde se encuentra el pariente
Fecha de ingreso del pariente

FIRMA

D.N.I. N°
 Código: GH-PR02-F-15
DECLARACIÓN JURADA DE Versión: 1.0
INFORMACIÓN SALARIAL Vigencia: 18/02/2021

Por medio de la presente Yo……………………………………………………………………………, identificado

(a) con DNI…………………………., con Domicilio
en……………………………..…………………………………………………………………….; declaro bajo
juramento que la información proporcionada en la presente declaración es veraz y
exacta.

1. Mi último sueldo percibido:

Importe Bruto : __________
Importe Neto (después de los descuentos de ley) : __________

2. Cuento con algún beneficio adicional:

o SI
o NO
De ser positiva tu respuesta indicar:
Bonos extras (Cantidad) : _________
Horas extras (Cantidad) : _________
Otras opciones : _________

3. Condición Laboral de mi último/actual trabajo:

o Planilla a plazo fijo
o Planilla a plazo indeterminado
o Recibo por Honorarios

4. Mis expectativas salariales son:

Importe Bruto: _____________

5. ¿He trabajado anteriormente en PDCI PERUANA DE CONSTRUCCIÓN E

INFRAESTRUCTURA S.A.C.?
o SI
o NO

De ser positiva tu respuesta indicar:

Cargo Desempeñado: _____________________________________
Período de trabajo: _____________________________________
Motivo de cese: _____________________________________

6. ¿Tengo familiares laborando o que hayan laborado en PDCI? ¿Tengo

vínculo con algún trabajador de PDCI?
o SI
o NO

De ser positiva tu respuesta indicar:

Nombre y grado de parentesco: ______________________________
Cargo que ocupan/ocupaban: ______________________________

_______________.____de _________de 20___

Firma_________________________
 Código: GH-PR02-F-05
DECLARACIÓN JURADA DE INFORMACIÓN PATRIMONIAL Versión: 1.0
Vigencia: 02/01/2020

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, obligándome a presentarla
anualmente, durante el mes de enero del año calendario siguiente, con datos actualizados a la fecha de presentación, de conformidad con lo dispuesto
por el artículo 8° de la Resolución SBS N° 486-2008 y sus normas modificatorias, en concordancia con la Ley N° 27693 y sus normas modificatorias.

INFORMACIÓN PERSONAL:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: D.N.I. Carné de Extranjería País (De ser extranjero):

N°: Nacionalidad:

ESTADO CIVIL: a. Soltero b. Casado c. Concubino d. Divorciado e. Viudo

Número de dependientes
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno del cónyuge o concubino (Si aplica)

DOMICILIO ACTUAL:

Edificio / Urb. / Complejo / Zona /

Jr. / Av. / Calle / Pasaje N° Dpto. / Interior N°
Sector

Distrito Provincia Departamento

CONDICIÓN DEL INMUEBLE EN EL QUE VIVE: Casa Propia De los Padres De la sociedad conyugal De los concubinos
Alquilada Cedida en uso Otra (indicar):
INFORMACIÓN PATRIMONIAL:
Antecedentes patrimoniales (información patrimonial y de otros ingresos que genere fuera de la organización):

1. Información patrimonial: hacer referencia al número de bienes inmuebles y/o muebles registrables (casa propia, auto, estacionamiento, depósito, entre otros)

2. Otros ingresos que genere fuera de la organización (Ej: Consultorías / Docencia / Renta de 1era, 3era y 4ta categoría):

ELABORADO Y SUSCRITO EN
Lima día (dd) mes (mm) año (aaaa)

FIRMA DEL COLABORADOR DECLARANTE

 Declaración Jurada sobre Vinculación con Código: GH-PR02-F-08
Funcionarios Públicos y Cumplimiento Ético Versión: 1.0
(Postulantes a empleos) Vigencia: 01/02/2021

Yo _______________________________________________________, identificado con DNI N°_____________, declaro

bajo juramento lo siguiente:

1. ¿Usted ha sido Funcionario Público1?

SÍ ______. Me desempeñé en el cargo de __________________________________________ en la institución

___________________________________________________ hasta ______________ [indicar la fecha de cese].

NO ______. Declaro que no me he desempeñado en ningún cargo público.

2. ¿Es usted Pariente2 de algún Funcionario Público?

SÍ ______. Nombre del/los funcionario/s público/s, su cargo y entidad pública en la que labora/n:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

NO ______.

3. ¿Es usted pariente de alguna persona Políticamente Expuesta?3

SÍ______. Nombre de la/las persona/s políticamente expuesta/s: ___________________________________

________________________________________________________________________________________________.

NO ______.

4. ¿Ha sido condenado o ha estado involucrado en una investigación y/o proceso: (i) por presuntas
prácticas contrarias a las normas anticorrupción y/o (ii) por algún Incumplimiento Ético4?

SÍ _____ Detallar: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

NO _____.

5. ¿Tiene Ud. vínculos directo e indirecto con clientes de la compañía o algún funcionario público?

SÍ _____ Detallar: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

NO _____.

6. ¿Ud. formar parte de listas negra del GAFI, World Bank, OFAC, Naciones Unidad u otras similares?

SÍ _____ Detallar: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

NO _____.

1
Toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial, ya sea designado o elegido, permanente o temporal, remunerado u honorario, sea
cual sea la antigüedad de esa persona en el cargo, así como toda persona que desempeñe una función pública, incluso para un organismo público o una empresa
pública, o que preste servicio público.
2
Cónyuge y parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad (padre, abuelo, bisabuelo, hijo, nieto, bisnieto, hermano, sobrino, sobrino-nieto, tío, primo-hermano) y
segundo de afinidad (suegros, abuelos políticos, cuñados).
3
La definición de personas expuestas políticamente (PEP) incluye a aquellas personas naturales, nacionales o extranjeras, que aun cuando no ostenten un cargo
público, (i) son consideradas figuras políticas, (ii) están estrechamente relacionados con funcionarios públicos o con figuras políticas u (iii) ocupan - o aspiran a ocupar -
puestos importantes en partidos políticos.
4
Esto es, un hecho u omisión que calificaría como un incumplimiento a las obligaciones establecidas en el Código de Conducta de PDCI.
 Declaración Jurada sobre Vinculación con Código: GH-PR02-F-08
Funcionarios Públicos y Cumplimiento Ético Versión: 1.0
(Postulantes a empleos) Vigencia: 01/02/2021

Finalmente, declaro conocer que, en caso se determine que mis respuestas son falsas en todo o parte, ello
configurará una falta grave laboral, de conformidad con lo establecido en el inciso d) del artículo 25 del
Texto Único Ordenado del Decreto Legislativo No. 728 (Decreto Supremo No. 003-97-TR).

Asimismo, libero de toda responsabilidad a PDCI. por cualquier información no revelada mediante el
presente documento; así como también me comprometo a indemnizarla por cualquier daño y/o perjuicio
que le cause como resultado de dicha omisión.

Lima, ________ de ________ de 202__

_______________________
Nombre y Firma
 Código: GH-PR02-F-11
CARGO DE RECEPCIÓN Versión: 4.0
Vigencia: 01/12/2023

Declaro haber recibido por parte de PDCI Peruana de Construcción e Infraestructura

S.A.C:
1.- El Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, con la inducción
respectiva. Así mismo he tomado conocimiento sobre la importancia de cumplir todos los
estándares de control de riesgos.
2.-El Reglamento Interno de Trabajo, el cual regulará las relaciones entre la empresa
y el colaborador con la finalidad de normar mis derechos y obligaciones. Así mismo me
comprometo a mantener la disciplina y fomentar la armonía en la empresa.
3.-El Boletín Informativo: conteniendo las características de los sistemas pensionarios
SPP – SNP (Artículo 15º - Ley Nº 28991).
*Aplica para quienes no se encuentren afiliados a la ONP o AFP
4.-Código de ética: el cual contiene una guía de comportamiento individual y colectivo.
5. Política Contra el Hostigamiento y Acoso Sexual.
6.- Recomendaciones de Seguridad: Lista de recomendaciones en SST que todo
colaborador deberá tener en cuenta antes del inicio de sus labores. Esta lista contiene
recomendaciones generales que aplicaran según las actividades que desarrolle.
7.- Política de Tolerancia Cero.
8.- Política de Alcohol y Drogas.
9.- Política de Fatiga y Somnolencia.
10.- Instructivo de Uso del Teléfono Celular, Acuerdo de Compromiso y Anexos:
con el fin de prevenir accidentes en las actividades de las áreas operativas y
especialmente, en la ejecución de actividades de riesgo en las instalaciones de PDCI
Peruana de Construcción e Infraestructura S.A.C.
11.- Política de Compliance.
12.- Código de Conducta.
13.- Manual de Compliance.
13.- MOF del cargo …………………………………………………………………………
Me comprometo a cumplir con las disposiciones de los superiores, así como las
indicaciones que reciba para un mejor rendimiento de trabajo y me someto a las acciones
correctivas que sean necesarias en caso de incumplimiento.

Datos del Colaborador

Apellidos y Nombres

Cargo

Fecha de Entrega

_______________________________________

Firma del Colaborador Huella

 Código: GH-PR02-F-13
PLAN DE SEGURO MÉDICO FAMILIAR Versión: 2.0
Vigencia: 28/10/2020

Por medio de la presente confirmo que he tomado conocimiento de la existencia de un

plan de salud familiar ofrecido por la empresa a través de RIMAC EPS.
Agradeceremos elegir una de las alternativas que se detalla a continuación (marcar con
X).
Estoy interesado en afiliarme a Rímac EPS, por lo que me comprometo a traer
la información solicitada por el área de Gestión Humana y completar los
documentos para dar inicio al proceso de inscripción.
No estoy interesado en afiliarme a Rímac EPS por tener otro seguro médico
particular.
No estoy interesado por preferir conservar la cobertura completa de salud a través
de Essalud.

Otros: ___________________________________

Datos personales
Nombre y Apellidos:
DNI:
Lugar de Trabajo:

___________________________
Firma

Fecha:
 Código: GH-PR02-F-12
RESPUESTA AFILIACION AFP SNP Versión: 2.0
Vigencia: 28/10/2020

………………., …… de………..… de………

Señor (es):
PDCI PERUANA DE CONSTRUCCIÓN E INFRAESTRUCTURA S.A.C.

De mi consideración:
Que habiendo recibido el documento en el cual se me requiere información sobre mi
situación provisional, señalo lo siguiente:

(Marcar el recuadro con una X de acuerdo con su actual situación previsional)

1. No estoy afiliado a ningún sistema previsional.

2. Estoy afiliado al Sistema Nacional de Pensiones.
3. Estoy afiliado al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP………………….……. (*)

Por tanto y de acuerdo a lo antes expresado, solicito lo siguiente:

(Marcar el recuadro con una X de acuerdo con lo solicitado)

a. Deseo afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones (Sólo si marcó el numeral 1).

b. Deseo continuar afiliado al Sistema Nacional de Pensiones (Sólo si marcó el
numeral 2).
c. Deseo afiliarme al Sistema Privado de Pensiones, en la AFP
………….............(*) (Sólo si marcó 1).

(*) Indicar nombre de la AFP

Atentamente,

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(Nombre y firma del trabajador)
DNI Nº …………………
 Código: GH-PR02-F-09
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO Y Versión: 2.0
PROTECCION DE DATOS PERSONALES Vigencia: 28/10/2020

Registro Nº:

De acuerdo a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales Nº 29733 aprobado por Decreto
Supremo N° 003-2013-JUS y sus modificaciones, aclaratorias, ampliatorias o sustitutorias, la persona que suscribe
el presente documento, autoriza el uso de imágenes y datos personales para uso único y exclusivo de la
organización.

De la misma forma declaro haber tomado conocimiento que PDCI PERUANA DE CONSTRUCCIÓN E
INFRAESTRUCTURA S.A.C., de acuerdo con la Ley de Protección de Datos Personales Nº 29733, garantiza a sus
colaboradores, la protección de los datos personales que le sean proporcionados, dando a dichos datos un
trato adecuado, relevante y no excesivo a la finalidad para la cual han sido recopilados.

PDCI PERUANA DE CONSTRUCCIÓN E INFRAESTRUCTURA S.A.C., como titular del banco de datos personales,
actuará de manera responsable y guardará la confidencialidad de los datos que recibe, adoptando las medidas
técnicas, organizativas y legales que garanticen su seguridad y eviten su adulteración, pérdida, tratamiento y
acceso no autorizado.

Asimismo, declaro haber tomado conocimiento que en caso mis datos personales requieran ser custodiados por
terceros dentro o fuera del territorio nacional, esta información será tratada dentro del alcance de la Ley de
protección de datos personales.

Suscribo la presente expresando mi autorización de manera escrita y voluntaria, confirmando el conocimiento

sobre la posibilidad de solicitar información, acceso, rectificación, cancelación, supresión y oposición del uso de
los datos personales autorizados, cuando lo estime conveniente.

Si autorizo el uso de imágenes.

No autorizo el uso de imágenes

Si autorizo el uso de datos personales según los propósitos establecidos por la

organización

No autorizo el uso de datos personales.

* Considerar que la organización requiere información para gestionar sus procesos

internos, los cuales podrían verse afectados en caso no se autorice el uso de los datos
personales.

IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES

Nombre:

Documento de Identidad:

Fecha:

Firma: