Tema 16.

Cáncer de Ovario
1. Introducción
6ª causa más frecuente de muerte por cualquier cáncer en mujeres
El 50% de los casos aparecen por encima de los 65 años
80% expresa antigeno circulante CA-125 (poca especificidad y sensibilidad)
Suele tener un diagnóstico tardío, por lo que la mayoría de las pacientes presentan un
estadio avanzado al inicio, lo que se asocia a un peor pronóstico. 75% de los casos
diagnosticados como enf.avanzada. Tiene una mortalidad del 70%.

Incidencia geográfica del cáncer de ovario y mortalidad

2. Factores de Riesgo
• FACTORES HORMONALES:
⁻ “Hipotesis de la ovulación”: el riesgo está en relación directa con el nº de ciclos
ovulatorios a lo largo de la vida.
⁻ Nuliparidad. Infertilidad. Embarazo factor protector.
⁻ Drogas que estimulan la fertilidad: Clomifeno. Aumenta riesgo 2-3 veces (si más
de 12 ciclos).
⁻ La toma de anticonceptivos hormonales combinados reduce en un 40 % el
riesgo de cáncer de ovario
y hasta en un 80% a los 10 años de uso.

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 • FACTORES AMBIENTALES: Mayor incidencia en países industrializados.
Asociación entre la dieta (grasa, alcohol) y exposición a carcinógenos.
• FACTORES GENÉTICOS: Una historia familiar de cáncer de ovario es el
factor de riesgo más importante para su desarrollo. No obstante, la mayoría
son esporádicos y menos del 5% hereditarios.
Cáncer hereditario de Ovario
1. Sd. de Cáncer Familiar de ovario-mama: familias con mayor incidencia de
cáncer de mama y ovario. Presentación más temprana. Cáncer de mama
bilateral. Incidencia doble de padecer cáncer de ovario. Asociado a BRCA1.
2. Sd. de Cáncer Familiar Lynch tipo II: Riesgo x 3 de cáncer de ovario. Se asocia a
cáncer de colon, endometrio, gastrointestinales y urológicos.
3. Cáncer de Ovario Familiar: el que se da en pacientes con familiares de 1er y 2º
grado afectos. 2 familiares de 1er grado: 50% más de riesgo. Pariente único:
discreto aumento de la incidencia.
Criterios de derivación a la Unidad de Consejo Genético para estudio de mutaciones
en BRCA (Herencia Autosómica Dominante)

3. Anatomía Patológica
1. Tumores epiteliales (80-90%): Serosos (75%), Mucinosos (20%), Endometrioides
(2%). Tumores borderline: bajo potencial maligno. No invasión estromal.
Premenopaúsicas. Confinados ovario. Metástasis inusuales.
2. Tumores del cordón estromal
3. Tumores germinales
4. Metástasis de otros tumores (Tumor de Krukenberg)

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4. Historia Natural
El cáncer de ovario tiene 3 formas de diseminación:
1. Vía exfoliativa: es la forma más común y precoz de diseminación. Las células
exfoliadas circulan a través del líquido peritoneal pudiendo implantarse en
cualquier zona de la cavidad abdominal y subir al espacio pleural.
2. Diseminación linfática: a través de los ganglios pélvicos y paraaórticos
(mediastínicos, supraclaviculares en casos avanzados).
3. Diseminación hematógena: es rara. Pulmón / hígado órganos más afectados
(SNC, hueso….).

5. Manifestaciones clínicas
• Síntomas muy inespecíficos inicialmente.
• El signo más importante es la presencia de una masa pélvica acompañada o no
de ascitis.
• Dolor abdominopélvico, trastornos ritmo intestinal, disnea.
• Exploración física: ascitis, palpación implantes abdominales, adenopatías
inguinales, abolición murmullo vesicular…

6. Diagnóstico
• Suelen tener un diagnóstico tardío, por lo que la mayoría de las pacientes
presentan un estadio avanzado al inicio, lo que se asocia a un peor pronóstico
• Se han utilizado pruebas para diagnóstico precoz pero ningún método tiene
suficiente especificidad y sensibilidad para recomendarlo de forma rutinaria.
• 75% al diagnóstico con afectación peritoneal/ganglionar (Estadios III)

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 • Casos localizados generalmente de forma casual por otra causa.
• Tumores “borderline” suelen ser muy voluminosos al diagnóstico. Pueden dar
implantes, pero no invasivos.
Diagnóstico diferencial:
⁻ Procesos ginecológicos que pueden simular cáncer de ovario: endometriosis,
leiomiomas uterinos,
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
⁻ Neoplasias benignas de ovario y quistes funcionales.
⁻ Tumores pélvicos no ginecológicos (tumores de colon).
Marcador CA 125 (producido por epitelio celómico): elevado en el 80% de los
carcinomas epiteliales de ovario. Se correlaciona con la carga tumoral. Muy útil en el
seguimiento de la enfermedad. Se puede elevar por otras causas: Ovulación,
endometriosis, miomatosis, EPI, hepatitis, pancreatitis, Neumonía.
Estadiaje del cáncer de ovario: Sistema FIGO
Los tumores epiteliales de ovario se clasifican según el sistema FIGO. Se basa en los
resultados después de la exploración quirúrgica.

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Factores Pronósticos
• Estadio de la FIGO
• Subtipo histológico: Células claras
• Grado histológico: alto grado
• Factores asociados con la diseminación tumoral: Ascitis maligna, Lavado
peritoneal maligno, Tumor en la superficie ovárica, Rotura capsular
• Tamaño de la enfermedad residual tras la cirugía > 1cm
• CA 125 alto tras la cirugía

7. Tratamiento
 Cirugía
 Quimioterapia
 Antiangiogénicos
 Inhibidores de PARP

7.1. Cirugía
La cirugía es “crucial” para el
pronóstico

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7.2. Quimioterapia
 Objetivo: Evitar las recidivas abdomino-pélvicas y a distancia: aumentar el
Intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global.
 El cisplatino es uno de los fármacos más activos, siendo la base en la
combinación con otros. El carboplatino tiene similar actividad y es menos tóxico
por lo que es el más utilizado.
 Otros agentes muy activos: paclitaxel, gemcitabina, antraciclinas,
ciclofosfamida…
 La combinación de fármacos es superior a la monoterapia por lo que se usan
combinaciones de carboplatino con los otros agentes. La más utilizada:
Carboplatino+ Paclitaxel.
Quimioterapia neoadyuvante

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  Quimioterapia antes de la cirugía: en pacientes estadios III en los que no se
puede asegurar una cirugía completa (R0) de inicio y en estadio IV
seleccionados.
 OBJETIVO: Conseguir hacer la enfermedad resecable (R0). Útil en tumores
quimiosensibles como el cáncer de ovario.
 Tras 3-4 ciclos se revalúa la enfermedad y si hay respuesta se opera al paciente
 Posteriormente se completa la quimioterapia hasta un total de 6 ciclos.
Quimioterapia intraperitoneal
 Se basa en el beneficio de la intensidad de dosis, consiguiendo dosis altas de
fármaco en la superficie peritoneal minimizando los efectos secundarios de la
quimioterapia sistémica.
 Papel importante enfermedad residual mínima (< 1cm). Port-a-Cath
intraperitoneal.
Antiangiogénicos
 La angiogénesis es clave para el crecimiento y diseminación de los tumores.
 Bevacizumab ha demostrado que combinado con quimioterapia disminuye el
riesgo de recidiva de la enfermedad y aumenta la tasa de respuestas.

RECAÍDAS

 Resistentes a platino: < 6 m tras fin QT Platino

 Sensibles a platino: > 6 m tras fin QT Platino
Recaídas resistentes a platino
Grupo de mal pronóstico. La mejor opción es quimioterapia en monoterapia con
Bevacizumab. La elección se hará en base a la toxicidad previa y condiciones del
paciente.

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Recaídas sensibles a platino
Lo primero: valorar CIRUGÍA de rescate si se puede resecar toda la enfermedad
Quimioterapia: Retratar con esquemas que contengan platinos
(carboplatino/cisplatino)
• Carboplatino + Gemcitabina + Bevacizumab (QT + Antiangiogénico)
• Carboplatino-Paclitaxel
• Carboplatino + Doxorrubicina Liposomal
• Carboplatino + Gemcitabina
• Trabectidina + Doxorrubicina liposomal (combinación sin platinos eficaz)

7.3. Tratamiento de mantenimiento

Objetivo: alargar el tiempo entre el fin de la quimioterapia y la recaída
1. Quimioterapia: No existe mejoría que justifique el mantenimiento con QT
2. Vacunas : Abagovomab, Oregovomab. Sin beneficio
3. Antiangiogénicos: Bevacizumab. SI BENEFICIO
4. Inhibidores de PARP: Olaparib, Niraparib, Rucaparib. SI BENEFICIO.
Actualmente los inhibidores de PARP se emplean como tratamiento de
mantenimiento en pacientes que responden a la quimioterapia con platinos.

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Aproximadamente la mitad de las pacientes con cáncer de ovario tienen alterado el
mecanismo de recombinación homóloga y no pueden reparar las roturas de doble
cadenadel DNA.

Hoy en día tenemos test diagnósticos que nos identifican a las pacientes con defectos
en el sistema de reparación por recombinación homóloga (HRD)
BRCA
- BRCA1 y BRCA2 (breast cancer 1 y 2) son genes supresores de tumores que
codifican las proteinas BRCA1 y BRCA2. Actúan en la detección y reparación de
los daños al DNA.
- Las mutaciones en BRCA se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama y
ovario (también otros cánceres en menor medida: próstata, páncreas).
- Estas mutaciones pueden ser “de novo” o heredadas.
- Hay que determinar el estado de BRCA por sus implicaciones diagnósticas y
terapeúticas: las pacientes BRCA mutadas son muy sensibles al tratamiento con
inhibidores de PARP (Olaparib, Niraparib, Rucaparib).
- Las pacientes sin mutacion en BRCA también responden a los inhibidores de
PARP pero en menor medida.

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8. Resumen
 Generalmente a partir de 6ta década de la vida.
 Mayoría diagnósticos en etapas avanzadas, con afectación
peritoneal/ganglionar.
 Utilizamos estadificación (quirúrgica) de la FIGO.
 Tratamiento: Resecar completamente la enfermedad (R0) es crucial.
 Los agentes quimioterápicos más activos: Platinos y Taxanos
 Generalmente a partir de 6ta década de la vida.
 Mayoría diagnósticos en etapas avanzadas, con afectación
peritoneal/ganglionar.
 Utilizamos estadificación (quirúrgica) de la FIGO.
 Tratamiento: Resecar completamente la enfermedad (R0) es crucial.
 Los agentes quimioterápicos más activos: Platinos y Taxanos

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