MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Colecistolitiasis

Qu es la colecistolitiasis? Cul es la frecuencia de casos de la colecistolitiasis en Mxico ? Cul es su patogenia? Cules son las caractersticas clnicas? Cmo se realiza el diagnstico? Cul es el tratamiento mdico y quirrgico de la colecistolitiasis? Cules son las complicaciones?

SECCION 4.-

APARATO DIGESTIVO

22. Colecistolitiasis
CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin Frecuencia Patogenia Caractersticas clnicas Diagnstico Tratamiento Complicaciones Referencias bibliogrfcas

Junio 15, 2004.

1. Introduccin Las urgencias relacionadas con los conductos biliares se deben principalmente a la obstruccin ocasionada por clculos o piedras biliares (litiasis) en la vescula y el conducto biliar. Las cuatro urgencias principales de los conductos biliares relacionados con clculos son colelitiasis sintomtica (clico biliar o la presencia sintomtica de clculos), colecistitis (inflamacin aguda de la vescula biliar por obstruccin de su orificio de

salida), pancreatitis por clculos (obstruccin de la ampolla de Vater por clculos, con reflujo de la bilis hacia el pncreas), y colangitis ascendente (inflamacin retrgrada aguda de los conductos biliares ocasionada por obstruccin biliar completa). La colelitiasis sintomtica y la colecistitis aguda son los dos sndromes clnicos que se observan con mayor frecuencia en relacin con los clculos biliares atendidos por el mdico de urgencias1. 2. Frecuencia Su distribucin mundial vara de manera notable, de ser casi desconocido o poco frecuente en los pases orientales y africanos, en los pases de occidente (industrializados) su prevalencia es del 10 %. En Mxico la prevalencia global de litiasis biliar es del 14.3 %, ligeramente mayor a la observada en pases desarrollados como Japn y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene la ms alta incidencia de litiasis biliar en el mundo (cerca del 44 % de las mujeres y 25 % de los hombres mayores de 20 aos de edad)2. Con la formacin de clculos de colesterol se relacionan factores de riesgo como edad avanzada, sexo femenino, multiparidad, obesidad, prdida grave de peso, ayuno prolongado, fibrosis qustica, sndrome de malabsorcin intestinal, diversos medicamentos (en especial anticonceptivos orales y clofibrato) y tendencia familiar. Asimismo, el consumo excesivo de carbohidratos, las dietas de reduccin bajas en caloras y las ricas en grasas y colesterol facilitan la formacin de bilis litognica1 3. Patogenia La patogenia de la colelitiasis sintomtica incluye la migracin de los clculos que se encuentran en la vescula hacia el conducto biliar, y la obstruccin final de ste. Cuando el clculo queda alojado en el conducto cstico o en el conducto biliar comn, produce presin intraluminal y distensin de vscera hueca que da lugar a dolor, nusea y vmito. Las contracciones fuertes y repetitivas de todo el sistema biliar pueden aliviar la obstruccin. En caso de que sta persista, en particular en el conducto cstico o en el infundbulo de la vescula, puede desarrollarse colecistitis aguda. La reaccin inflamatoria que provoca la colecistitis aguda se debe a una combinacin de tres factores: mecnica, qumicos e infecciosos. El factor mecnico produce un aumento de presin intraluminal y distensin de la vscera, que culmina en isquemia visceral. La inflamacin qumica ocurre cuando se liberan diversos mediadores (lisolecitina, fosfolipasa A y prostglandinas) que producen lesiones directas a la mucosa. La contribucin de agentes bacterianos a la reaccin inflamatoria es variable y ocurre en 50 a 80 % de los pacientes con colecistitis aguda. Los patgenos bacterianos incluyen enterobacterias (70 %, en particular especies de Escherichia coli y Klebisella), enterococos (15 %), bacteroides (10 %), especies de Clostridium (10 %), Streptococcus del grupo D y especies de Staphylococcus.

El proceso inflamatorio puede progresar hasta la gangrena de la pared de la vescula biliar, con perforacin o sin ella.

La vescula biliar tiene la funcin de regular la cantidad de bilis y el momento en que pasa al duodeno para que pueda formarse una mezcla adecuada con el quimo y se facilite la digestin. Excepcionalmente, en virtud de su tamao, los clculos pequeos pueden desaparecer de modo espontneo de la vescula debido a que logran migrar hacia el coldoco y duodeno. La contraccin vesicular brusca provoca la impaccin de clculos a nivel del antro vesicular o del conducto cstico en un intento por expulsarlos, lo cual origina dolor de tipo visceral, transmitido por fibras simpticas. Cuando los clculos no logran ser arrojados fuera de la vescula pueden impactarse repetidamente en el conducto cstico, causando clico vesicular y obstruccin parcial o completa del cstico, que a su vez da lugar a la proliferacin bacteriana en la bilis y a la inflamacin de la pared vesicular. 4. Caractersticas clnicas Los pacientes con clculos biliares tienen diversas presentaciones. Estos pueden observarse incidentalmente en radiografas simples o por ultrasonografa en pacientes asintomticos que se someten a evaluacin para otros fines mdicos. El clico biliar, la manifestacin ms frecuente de colelitiasis, se caracteriza por dolor abdominal epigstrico o en el cuadrante superior derecho, que se irradia a la parte posterior del hombro derecho o a la espalda, y concurre con nusea y vmito. Los pacientes pueden tener antecedentes de episodios similares, y se observa incremento en la frecuencia e intensidad de las exacerbaciones en el pasado reciente. El dolor se produce de manera repentina entre 30 y 60 minutos despus de la ingestin de alimentos, que puede ser normal, o abundante luego de un periodo de ayuno, o bien, comida que contenga grasa. El dolor vara de leve a grave y dura de 1 a 6 horas. Aunque el relacionado con clculos

biliares en ocasiones es constante, a menudo se caracteriza por exacerbaciones intermitentes, seguidas de reduccin del dolor sin alivio total, como implica el nombre de clico. Ms tarde desaparece, en forma gradual o con rapidez. Los pacientes en ocasiones experimentan un dolor abdominal leve o incomodidad durante un lapso de uno a dos das, tras la resolucin del ataque. Los antecedentes de escalofro o fiebre sugieren la presencia de colecistitis, colangitis o pancreatitis. El examen fsico demuestra sensibilidad en el cuadrante superior derecho de grado leve, sin signos de irritacin del peritoneo, as como disminucin del volumen a causa de emesis prolongada. En general, la colecistitis aguda se inicia con un dolor semejante al clico biliar, que persiste ms all de las 6 horas caractersticas. Se observan nusea, vmito y anorexia asociados; es comn que el paciente haya experimentado fiebre o escalofro. El paciente puede tener antecedentes de ataques similares en el pasado o clculos documentados. Al avanzar el proceso inflamatorio, el dolor aumenta, y cambia de caractersticas y ubicacin; de ser visceral (sordo y mal delimitado en la regin media y superior del abdomen), pasa a ser parietal (penetrante y circunscrito al cuadrante superior derecho). El examen revela que el paciente se encuentra moderada o gravemente incmodo, con signos de toxicosis sistmica, que incluyen taquicardia y fiebre. El abdomen est sensible en el cuadrante superior derecho y en ocasiones hay signos de irritacin peritoneal delimitada, distensin y sonidos intestinales hipoactivos. La peritonitis generalizada, con rigidez, es poco frecuente y cuando se encuentra sugiere perforacin. En ciertos casos se presenta el signo de Murphy, es decir, agravamiento del dolor o paro inspiratorio a la palpacin subcostal profunda durante la inspiracin. A menudo se observa disminucin del volumen. La ictericia, que no es comn, puede resultar evidente en pacientes con obstruccin biliar prolongada, inicio tardo de inflamacin, o de hemlisis intravascular crnica. 5. Diagnstico Se elabora mediante la anamnesis completa y la exploracin fsica integral del paciente. En pacientes con clico biliar se llevan a cabo estudios adicionales para poyar el diagnstico y descartar otras causas de nuseas y dolor en la regin superior del abdomen. Las radiografas simples del abdomen indican la presencia de clculos slo en 10 a 20 % de los casos. En su mayor parte son de colesterol, de modo que son radiolcidos. Los clculos pigmentados y mixtos, cuando contienen por lo menos 4 % d calcio en peso, son radioopacos. Las placas abdominales son ms tiles para excluir otras causas de dolor. Se obtiene una placa torcica para descartar neumona en el lbulo inferior derecho o derrame pleural, que en ocasiones se encuentran en pacientes con pancreatitis. En la actualidad el estudio de eleccin para corroborar el diagnstico es el ultrasonido de vescula y vas biliares, que es un mtodo no invasivo y proporciona una certeza

diagnstica del 97 %. Con este estudio se puede apreciar la forma y tamao de la vescula biliar y la presencia de sombra acstica, que indica la existencia de clculos. El lodo biliar es un material que produce menos ecos y forma un estrato en la zona ms declive de la vescula, que se modifica con los cambios de posicin, pero que no produce sombra acstica (esto lo diferencia de los clculos vesiculares). Sonogrficamente la pared vesicular normal debe medir 3 mm o menos; una pared mayor de 3 mm indica un proceso agudo. 6. Tratamiento Las personas con diagnstico de colelitiasis sintomtica no complicada no necesariamente requieren intervencin quirrgica inmediata. Los cuadros vesiculares dolorosos reaccionan al tratamiento mdico en 75 a 90 % de los casos; la teraputica debe incluir ayuno, sonda nasogstrica, cuidado del desequilibrio hidroelectroltico y acidobsico, as como la administracin de antiespasmdicos y antibiticos. El paciente con colelitiasis sintomtica no complicada tiene varias opciones para tratamiento definitivo, incluida colecistectoma abierta o laparoscpica, tratamiento de disolucin mdica y litotripsia calculosa. 6.1. Quirrgico.- Los episodios recurrentes de dolor abdominal en los cuadrantes superiores son la indicacin ms frecuentes de colecistectoma, que es una de las operaciones ms comunes, siendo sus ventajas que es una intervencin segura, suprime los sntomas, evita la progresin de la enfermedad calculosa y, por tanto, sus complicaciones, y tiene una mortalidad menor del 1 por ciento. La colecistectoma puede practicarse por va abierta o laparoscpica. En el caso de sta ltima la recuperacin es temprana y evita el dolor secundario a la incisin habitual, adems de tener mejores efectos cosmticos. 6.2. Tratamiento mdico.- El desarrollo de un tratamiento mdico eficaz para la disolucin farmacolgica de clculos de colesterol en la vescula no ha sido posible an pero la investigacin de la fisiopatologa ha ayudado a enfocar mejor la cuestin, en especial el conocimiento de los factores determinantes de la solubilidad del colesterol en la bilis. Como el colesterol biliar puede precipitarse slo cuando existe en exceso, en relacin con las proporciones de otros lpidos biliares (cidos biliares y lecitina), parecera lgico que si se enriquece la bilis con cidos biliares se incrementara la solubilidad micelar del colesterol. Pero tambin se infiere que haya un mecanismo de inhibicin de la sntesis de colesterol. La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol. Se ha demostrado que la cantidad de cidos biliares se encuentra reducida en los pacientes con litiasis vesicular por clculos de colesterol. Para expandir la poza y as disolver los clculos se elaboraron estudios cuyas conclusiones comprueban la hiptesis.

Paradjicamente los cidos biliares no actan porque aumente su cantidad, sino porque su administracin induce una menor excrecin de colesterol. El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de instauracin biliar conseguido es bajo y la disolucin es lenta. Existe una proporcin de pacientes cuyo tratamiento es intil y est por demostrarse si la disolucin farmacolgica evita la colecistectoma a largo plazo, puesto que los clculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento ya que habitualmente persisten las causas de su formacin: bilis sobresaturada y tendencia a la precipitacin del colesterol. Existen en el mercado dos sales biliares, el cido quenodesoxiclico (AQDC) y el cido ursodesoxiclico (AUDC)3. Estudios de investigacin clnica han demostrado la disolucin de clculos vesiculares de colesterol con instilacin de metil-terbutil-ter; para esta tcnica se requiere un catter nasobiliar guiado endoscpicamente o un catter heptico percutneo. Los efectos colaterales informados son cambios inflamatorios agudos a nivel de la mucosa vesicular, contacto con la mucosa duodenal que ocasiona irritacin grave y absorcin del frmaco que puede causar sedacin. 6.3. Litotripsia.- La litotripsia extracorprea de los clculos vesiculares utiliza ondas snicas de alta amplitud que fragmentan los clculos; sin embargo, es necesario un buen funcionamiento vesicular para eliminar los clculos fragmentados a travs del coldoco hacia el intestino y los fragmentos pueden producir sntomas si son mayores de 3 mm. Las ondas de choque pueden lesionar los tejidos blandos del pulmn y rin y ocasionar hematuria macroscpica. El porcentaje de recurrencia es mayor del 11 % y los anlisis costobeneficio indican que la litotripsia no reduce costos respecto del tratamiento quirrgico. 7. Complicaciones La colecistitis aguda secundaria al bloqueo del conducto cstico es resultado de litiasis vesicular en 97 % de los casos; la inflamacin de la pared vesicular causa dolor abdominal grave, sobre todo en el hipocondrio derecho, y se acompaa de nusea, vmito, fiebre y leucocitosis; stos sntomas pueden desaparecer con tratamiento mdico o progresar hacia peores complicaciones. Este bloqueo provoca distensin vesicular, que si se prolonga, la bilis acumulada y la reduccin del flujo sanguneo propician la colonizacin bacteriana, que con los otros dos factores (qumico y mecnicos) se conjuntan para provocar piocolecisto, que se distingue por gangrena y necrosis de la pared vesicular, con perforacin de la misma hacia la cavidad peritoneal. La coledocolitiasis ocurre al pasar un clculo a travs del cstico hacia el coldoco, sin alcanzar el duodeno, y al quedar alojado en la va biliar; esto provoca stasis, dilatacin del coldoco, dolor, sndrome ictrico obstructivo, elevacin de las bilirrubinas a expensas de la bilirrubina directa y elevacin de la fosfatasa alcalina.

La colangitis constituye una de las complicaciones ms graves; se trata de una afeccin secundaria a coledocolitiasis, ya que es un proceso infeccioso de las vas biliares que puede originarse a partir de la va hematgena o del tubo digestivo en forma de infeccin ascendente por la va biliar. 8. Referencias bibliogrfcas: 1. Aufderheide TP, Brady WJ. Colecistitis y clico biliar. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4 edicin. 1998. Interamericana McGrawHill. Mxico. 2. Vzquez Enrquez RS. Colecistopatas. En: Vargas Domnguez A. Gastroenterologa. 2 edicin. 1998. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico. 3. Farca Soffer Sion. Tratamiento no quirrgico de la litiasis vesicular. Rev Fac Med UNAM. 2000. 43(4):140142.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo Garca de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseanza e Investigacin C. D. Agustn Benjamn Canseco Rojano Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (recopilacin, revisin, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: [email protected]