“Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor”
Establecimiento Comuna Fecha
Nombre: Edad: RUT:
I.-MEDICIONES
Presión arterial sentada: PAS/PAD: Presión arterial de pie PAS/PAD: Pulso/FC:
Peso: Talla: IMC: CC:
Baja de peso involuntariamente en los últimos 6 meses: Sí No
Observaciones
II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad física: Sí
No Solo Grupo
Vacunación: Influenza Sí No Neumocócica Si No fecha
PACAM Sí No
Patologías:
Patologías Crónicas Patologías Crónicas Patologías Agudas
HTA EPOC Neumonía
DM Depresión Fractura de muñeca
Demencia Fractura cadera
Obesidad Secuela ACV Fractura columna
Desnutrición Parkinson IAM
Hipotiroidismo ASMA Ataque cerebro vascular
ACV
Artritis Reumatoidea Hipoacusia
Enfermedad Renal crónica
IC- Cardiopatía coronaria- Constipación
Incontinencia urinaria D.H.C (Daño hepático
crónico)
Osteoporosis/ Alteración oral
Ceguera, Baja Visión Cáncer
Otras Artrosis
Terapia Farmacológica
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol Fluoxetina Metformina
Anticoagulante Genfibrozilo Nifedipino
Alprazolam Glibenclamida Omeprazol
Amitriptilina Hidroclorotiazida Propanolol
Aspirina Insulina Paracetamol
Celecoxib Imipramina Sertralina
Clorfenamina Salbutamol Tolbutamida
Clordiazepóxido Bromuro ipratropio
Diazepam Ibuprofeno OTROS
Diclofenaco Corticoides inhalados
Enalapril Losartan potásico
Furosemida Levodopa
III.- Evaluación Funcional EFAM
Parte A Parte B Ptje MMSE Ptje
Ítem Ptje Ítem Ptje 1. P.A. 1.-
1. bañarse 6. MMSE(demencia) 2.Diabetes Mielitus 2.-
2. dinero 7. escolaridad 3.leer 3.-
3. fármacos 8. brazos ext. 4.MMSE 4.-
4. comida 9. en cuclillas 5.deprimido (Y) 5.-
5. tareas casa 6.-angustiado 6.-
TOTAL: TOTAL: TOTAL:
>14: Normal <13: Alterado
(Pf)
< 42: Riesgo de Dependencia. >43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo <45: Autovalentes con
Riesgo
En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo. Otras
observaciones al aplicar EFAM
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor del hombro
Temblor Dolor de espalda
Alteración del equilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla Otros
ÍNDICE DE BARTHEL
Parámetro Situación del paciente Puntuación
Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
zapatos 5
- Necesita ayuda 0
- Dependiente
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, 0
- Dependiente
Deposiciones - Continencia normal 10
(Valórese la - Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia 0
Micción - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
(Valórese la - Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) cuidar de la sonda 0
- Incontinencia
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Severo
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
YESAVAGE (ver anexo 4.)
0-5: Normal…… 6-9: Depresión leve…..>10: Depresión Establecida……
Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)
Puntaje Normal Puntaje Deterioro Cognitivo Puntaje Demencia
Igual o mayor a 27 puntos 22 a 26 puntos De 0 a 21 puntos
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5
>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)
IV.- RIESGO DE CAÍDAS
CAÍDAS: ¿Ha tenido caídas este año? Si No
Derecha...........segundos > 5 seg: Normal
(1) Estación Unipodal Izquierda.........segundos < 4 seg: Alterado
(2) TIMED UP AND GO …..........................segundos <10 seg: N 11-19: Riesgo leve >20 seg: Alto
Riesgo
Equilibrio Dinámico (1), Equilibrio estático (2).
V.- IDENTIFICACIÓN DE REDES.
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. ¿Tiene quien lo apoye?
SI NO
En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:
Familia Amigos Vecinos Grupos organizados
VI.- SOSPECHA DE MALTRATO
Sí NO
Observaciones
VIII.- ADICCIONES:
¿Bebe? SI NO Puntaje > 7 puntos Bebedor Problema: AUDIT:
¿Fumar? : Sí No nº cigarros día Consejería breve antitabaco
Fisioterapeutas Evaluadoras
Nombre y Firma del Responsable
