CLÍNICA DEL SUICIDIO

Si bien trastornos psíquicos diferentes pueden culminar trágicamente en el suicidio,

el suicidio se asocia de manera predominante con las depresiones.
Además de describir los factores sociales implicados en el suicidio, los estudios
epidemiológicos han demostrado que el 90% de los suicidios consumados se dan en
pacientes con trastornos psiquiátricos en el momento de su muerte. Casi el 50% están
afectados por una forma u otra de depresión. Un pequeño porcentaje se dan en personas
que han sufrido la pérdida de un ser querido, un desastre económico o una pérdida de
estatus social. También existe una alta incidencia de suicidios en pacientes no psiquiátricos
con enfermedades terminales (5% del total).
Aproximadamente el 10% de los pacientes con esquizofrenia consuma el suicidio a
edad temprana (media: 33 años). Los de mayor riesgo son los que se encuentran en
remisión y sin síntomas psicóticos, pero que siguen deprimidos y han llegado a la conclusión
de que su vida será diferente. La incidencia de suicidios consumados en los pacientes con
trastorno límite de la personalidad es del 3 al 8%. Por tanto, el porcentaje global de suicidios
en este grupo es inferior al de los pacientes con trastornos afectivos, abuso de sustancias o
esquizofrenia.

Las conductas suicidas constituyen uno de los problemas más importantes en salud
pública. En una revisión de lo acaecido en 201 países publicada por la OMS en 2015 puede
apreciarse cómo aproximadamente 808.000 personas se suicidan al año en el mundo,
cantidad similar a la de personas fallecidas en accidentes de tránsito (856.000) y superior a
la de muertes causadas por los conflictos bélicos durante idéntico período (322.000)1.
Sin embargo, esas cifras sólo representarían la punta de un iceberg, ya que, según
datos de la OMS, aproximadamente 10,2 millones de personas en todo el mundo cometen
algún tipo de conducta suicida que requiere atención médica y cerca de 30 millones estarían
en peligro de cometer este tipo de comportamientos, aunque no reclamen atención.
Un intento de suicidio puede ser la primera señal de alarma de una depresión cuando
otras han pasado inadvertidas: la tristeza, el enlentecimiento psicomotor, la falta de apetito,
etc.
Los profesionales que atienden a depresivos pueden salvar a muchas personas del
suicidio ya que el diagnóstico de depresión generalmente no ofrece grandes dificultades y el
potencial suicida en las depresiones es muy alto. Además de las medidas de contención y
vigilancia del paciente, existen tratamientos eficaces.
El proceso suicida suele atravesar tres fases:
a) Aparición de la idea suicida. Sucede ante una situación conflictiva o un estado de humor
deprimido o ansiedad.
b) La fase de duda, que es de duración variable. El individuo pasa de la idea a la posibilidad
de llevar a cabo la idea.
c) En la fase de decisión, tienen lugar los preparativos para pasar al acto.
En los impulsivos la fase de duda puede ser muy breve, mientras que en los
depresivos suele ser larga.
Se han descrito múltiples motivaciones (finalidad e intencionalidad) que pueden, en
un momento dado, llevar a un intento de suicidio. Entre las más frecuentes encontramos:
1. Desesperación por no alcanzar ciertas metas u objetivos lo que se vive como un
fracaso irremediable.
2. Conducta de huida como vía de escape ante ciertas situaciones.

1 Diversos estudios arrojan resultados similares. Entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse cada año.
Casi un millón lo logra. En los Estados Unidos alguien se suicida cada diecisiete minutos. En 1995 murieron más
jóvenes por suicidio que por sida, cáncer, apoplejía, neumonía, influenza, defectos congénitos y enfermedades
cardíacas sumadas. Algunos autores estiman aproximadamente 23 intentos por cada suicidio consumado.

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 3. Una forma de llamar la atención.
4. Una forma de chantaje a otras personas.
5. No se encuentra sentido a la vida. El vivir es penoso, doloroso e irresistible,
viéndose en el suicidio la única forma de solución. Es típico de las depresiones
graves.
6. La soledad y el aislamiento es un motivo frecuente en personas de edad
avanzada.

Factores que intervienen en el suicidio

Hay una serie de factores relacionados con el suicidio que hay que tener en cuenta al
valorar el potencial suicida de un paciente. La edad, el género y la salud (enfermedades
crónicas o incurables) influyen en el proceso suicida.
Los intentos son más frecuentes en las mujeres, mientras que la consumación es
más probable en los varones. Las tentativas son más frecuentes en los jóvenes (con menos
de 35 años), mientras que la consumación es más frecuente en personas mayores de 65
años. Aunque la tasa de suicidio en adolescentes entre 1960 y 1980 ha aumentado de dos a
tres veces.
Los trastornos fronterizos así como el abuso o adicción a sustancias psicoactivas,
incluyendo el alcohol, favorecen la conducta suicida. Las situaciones conflictivas de pareja o
familiares, los duelos, el aislamiento social, la pérdida del status socioeconómico, aumentan
el riesgo suicida. También la religión influye. Sobre el potencial suicida del paciente
deprimido. La tasa de suicidio en Estados Unidos es análoga a la de países como Gran
Bretaña y Canadá. Alemania, Escandinavia, Europa del Este y Japón tienen las tasas más
elevadas, mientras que las tasas más bajas se encuentran en los países católicos (Italia,
España e Irlanda).
Otro factor a considerar es la disponibilidad de las herramientas necesarias. Los
métodos de las tentativas tienden a ser de baja letalidad (p. ej., el intento de ingerir un
número de pastillas inferior a la dosis mortal en comparación con métodos altamente letales,
como las armas de fuego o el ahorcamiento). El entorno también diferencia las tentativas de
las consumaciones. El paciente que lleva a cabo el intento en su casa o en otro lugar donde
puede ser descubierto contrasta con el paciente que escoge un entorno aislado en el que las
posibilidades de rescate son escasas.
En las fantasías de suicidio coexisten ciertos factores; a) sentimientos de
desesperanza o impulsividad elevada; b) trastorno psiquiátrico y c) acontecimientos vitales.
Dos elementos centrales en los intentos de suicidio son la desesperanza y la
desesperación. Sin ser específicas de las depresiones pueden acompañar a otros
síndromes: esquizofrenia, trastornos de ansiedad y enfermedades médicas. Así como la
vergüenza y la humillación son factores que en ocasiones subyacen al suicidio.
Para ubicar al suicidio en un contexto psicodinámico, los clínicos deben entender la
naturaleza del evento precipitante, las motivaciones conscientes e inconscientes y las
variables psicológicas preexistentes.
Los traumas y duelos más frecuentes son: 1) el conflicto, la separación y el rechazo;
2) problemas económicos, y 3) enfermedades médicas. Los conflictos interpersonales, las
separaciones y el rechazo fueron los factores estresantes predominantes en adolescentes y
adultos jóvenes. Aunque éstos siguen siendo importantes en la etapa media de la edad
adulta, los problemas económicos son el principal factor para el grupo con edades
comprendidas entre los 40 y los 65 años. En pacientes con más de 65 años, las
enfermedades desempeñan un papel protagónico y es el factor mas frecuente en los
mayores de 80 años.
La tasa de suicidios aumenta en pacientes mayores de 65 años. Inciden factores
como el aislamiento social, la pérdida del cónyuge, la inestabilidad económica y el
tratamiento inadecuado de las depresiones. Las características de esta población,
incluyendo la depresión enmascarada (múltiples quejas somáticas o temores sin
fundamento de padecer una enfermedad somática) y la seudodemencia (disminución ficticia

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de la capacidad cognitiva por un trastorno depresivo primario), hacen que muchas veces la
depresión pase inadvertida.
La manera más eficaz de prevenir la conducta suicida es la detección precoz de la
depresión, instaurando un tratamiento adecuado, valorando el potencial suicida del paciente
y si éste es elevado, tomando las medidas de contención correctas como la internación
psiquiátrica o domiciliaria.

Suicidio y depresiones
Las depresiones constituyen la categoría diagnóstica más frecuente entre las
personas que se suicidan. Aproximadamente el 15% de los pacientes acabará consumando
el suicidio. La mayor parte de los estudios de suicidios en las depresiones no establecen
diferencias entre sus distintas formas y si están asociadas a otras patologías psiquiátricas,
como puede ser el abuso de alcohol u otras drogas y obvian otros factores que inciden en el
suicidio.
La más alta incidencia de suicidios se presenta en trastorno depresivo mayor así
como en la fase depresiva de la forma bipolar. En un estado de ánimo eufórico, en cambio,
no suelen presentarse pensamientos autoagresivos, pero a veces la exaltación, al
minimizarse la autocrítica, puede llevar a un accidente mortal.
En las depresiones melancólicas donde predominan los pensamientos de tipo
obsesivo y las ideas delirantes (culpa, ruina o hipocondríacas), el riesgo suicida es muy alto.
El riesgo suicida se halla presente en la depresión mayor en todos los momentos de
su evolución. No obstante, existen períodos que parecen más propicios a la instauración de
una ideación suicida. Así, la mayoría de los pacientes cometen el suicidio en las fases
tempranas, siendo los momentos claves el comienzo y el final de cada episodio depresivo, y
el momento de mayor riesgo, los meses después de haber sido dados de alta del hospital.
En la depresión muchos quieren morir para salir de una vez de la situación en que se
encuentran atrapados y liberarse de la aflicción de la que son tan conscientes. Para desear
matarse, sin embargo, hace falta un nivel adicional de pasión y cierta capacidad de ejercer
violencia sobre uno mismo. El suicidio no es producto de la pasividad, sino de la acción.
Requiere energía y voluntad, además de la convicción de que el mal momento presente no
acabará nunca, y como mínimo, una pizca de impulsividad.
Si aproximadamente el 15% de los pacientes depresivos cometen suicidio, la
convierte en una de las enfermedades más letales. Numerosos estudios que apoyan estas
conclusiones se basan en resultados epidemiológicos extraídos de una mezcla de
poblaciones tratadas y no tratadas. Hay abundante evidencia clínica de que la tasa de
suicidios de la población que recibe tratamiento es inferior al 15%. El trastorno depresivo
mayor tiene un riesgo de suicidio 20 veces mayor al de la población general, así como los
pacientes bipolares tipo I tienen un riesgo 15 veces mayor.

Suicidio y dependencia de sustancias

La dependencia de sustancias (alcohol o drogas) aumenta hasta cinco veces el
riesgo de suicidio. Aunque el alcohol es la sustancia con mayor prevalencia, la mayoría de
los suicidios se dan en personas que abusan de múltiples sustancias. Después de las
depresiones, la dependencia de sustancias constituye el diagnóstico más frecuente en las
personas que cometen suicidio.
El trastorno depresivo y el abuso de sustancias constituyen una combinación
especialmente letal. Además del riesgo de suicidio que comporta la dependencia del alcohol,
la intoxicación alcohólica aguda lo aumenta. El alcohol y otras sustancias pueden producir
desinhibición por lo que actúan como precipitante del suicidio. Además, la desinhibición y la
escasa capacidad de juicio asociadas al estado de intoxicación pueden provocar
comportamientos de alto riesgo, como accidentes de tránsito y sobredosis.

En la evaluación de la ideación o la conducta suicida el clínico considera los rasgos

demográficos mencionados antes. Así como el entorno personal y familiar del paciente,

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valorando el estado médico y psiquiátrico actual, determinando sus logros y conflictos
psicosociales y considerando sus respuestas a tratamientos previos.
Al confeccionar la historia clínica de un paciente, debe investigarse la presencia de
un plan suicida, prestando especial atención a los pasos realizados para poner en práctica
dicho plan, así como evaluar su potencial letal. Hay que valorar la disponibilidad de medios,
desde el almacenamiento de medicación hasta el de armas de fuego2. Debe preguntarse si
el paciente ha realizado alguna acción específica para preparar su muerte, como la compra
de un arma, hacer testamento o regalar objetos de valor. También es importante indagar la
presencia de otros síntomas asociados a un riesgo elevado de suicidio. Entre ellos se
encuentran los síntomas delirantes, la anhedonía, la desesperanza y una intensa ansiedad.
Es fundamental obtener los antecedentes de tentativas suicidas, así como de
violencia e impulsividad. Además, debe valorarse la presencia de adicción. Hay que
determinar la motivación para buscar ayuda en general y tratamiento psiquiátrico en
particular.

RECOMENDACIONES DE LA OMS ENCAMINADAS A REALIZAR UNA CORRECTA EVALUACIÓN DEL

RIESGO DE SUICIDIO EN UN FUTURO INMEDIATO Y EN EL PACIENTE QUE HA REALIZADO UN INTENTO
DE SUICIDIO RECIENTE.
Evaluación del riesgo de suicidio en un futuro inmediato:
1. Ideación suicida (esporádica vs. persistente).
2. Determinación (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente
suicidarse).
3. Plan suicida (cuanto más desarrollado esté el plan mayor es el riesgo; la
disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo).
4. Soledad (la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo).
5. Alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol del individuo y puede
favorecer la conducta suicida).
6. Dificultades sociales (la marginación, el desempleo o la falta de expectativas
incrementan el riesgo; son especialmente preocupantes aquellos enfermos que dejan
de sentirse identificados con la sociedad en que viven y sus valores -anomia-).

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON UN INTENTO SUICIDA RECIENTE:

¿Fue peligroso el método elegido?
¿Creía el paciente que iba a funcionar el método elegido? ¿Está sorprendido de
haber sobrevivido?
¿Había posibilidades de que fuera descubierto? ¿Sintió alivio al ser salvado?
¿Intentaba el paciente transmitir un mensaje o sólo quería morir? ¿Se trataba de un
intento impulsivo o planeado?
¿Han cambiado las circunstancias psíquicas y vitales que determinaron el intento?

Luis Hornstein
Premio Konex de platino en psicoanálisis (década 1996 a 2006). Sus
últimos libros son Narcisismo (Paidós, 2000), Intersubjetividad y Clínica
(Paidós, 2003), Proyecto terapéutico (Paidós, 2004), Las depresiones
(Paidós, 2006), Autoestima e identidad (F.C.E., 2011) Las encrucijadas
actuales del psicoanálisisis (F.C.E, 2013). Puedes escribirle a su email:
[email protected] o consultar su página www.facebook.com/luishornstein

2 Aquellos países en los que el suicidio por armas de fuego es un hecho ampliamente extendido, como, por
ejemplo, Estados Unidos, deben hacer mayor hincapié en este punto. En EE.UU. el 60% del total de suicidios se
realiza con armas de fuego, siendo este método más utilizado en los varones.

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