Anexo Inscripción

DATOS ESTUDIANTE
Apellido/s: Nombre/s:

Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil:

INSCRIPCIÓN

Se inscribe en carrera/s:
Materias para las que se inscribe:

AÑO MATERIA PRESENCIAL LIBRE

ESTUDIOS CURSADOS
¿Tiene secundario completo? SI NO

En caso de contestar NO ¿Cuántas materias adeuda?

¿Cuáles?

Mayor título obtenido Terciario Universitario Postgrado

Título:
Otorgado por: Promedio:

SITUACIÓN FAMILIAR

¿Vive solo? SÍ NO
En caso de contestar NO Vive con sus padres Con su cónyuge o conviviente Con hijos Otros
¿Tiene familiares a cargo? SÍ NO
En caso de contestar SÍ Padres Hijos Otros
CONDICIÓN FRENTE A BECAS O PROGRAMAS

Posee Beca o plan o programa alguno

Ninguno Estímulos económicos (INFD) Becas Bicentenario Pueblos originarios Progresar AUH
Compromiso docente Programa Envión Argentina trabaja Ellas hacen Otro

PRÁCTICAS CULTURALES O COTIDIANAS

Escucha radio SÍ NO Mira televisión SÍ NO Asiste a obras de teatro SÍ NO Asiste a Museos SÍ NO

Asiste a Conciertos SÍ NO Asiste a Recitales SÍ NO Realiza lecturas frecuentes SÍ NO

Lecturas frecuentes: en caso de contestar SÍ Diarios Revistas Libros

Lecturas especializadas relacionadas con su profesión/ocupación

Otras prácticas culturales

¿Usa internet? SÍ NO
En caso de contestar SÍ. Desde donde accede a internet
Hogar Lugar de trabajo Ámbito educativo Celular Cyber Otro
¿Utiliza redes sociales? SÍ NO
En caso de contestar SÍ.
Facebook Twitter Linkedin Instagram Snapchat Otra
Páginas o sitios que más frecuenta
Correo electónico Buscadores Reservorios de información Diarios y revistas Portal ABC
Otros
Participaciones:
Ha integrado el Consejo Académico Institucional Integra actualmente el Consejo Académico Institucional
Formó parte del Centro de Estudiantes Forma parte actualmente del Centro de Estudiantes

Condiciones para la reinscripción (Régimen Académico Marco 4043/09 y comunicación N°32/10)

- Ser alumno regular (acreditar al menos una unidad curricular por año calendario, renovar la inscripción como estudiante, cumplir el porcentaje de asistencia
requerido en las cursadas).
- Inscripción en cada unidad curricular de acuerdo al régimende correlatividades.
- Indicar año, unidad curricular, condición regular o libre, turno y carrera
La inscripción en Condición de estudiante libre podrá realizarse hasta un 30% de las unidades curriculares por año en el diseño curricular.
El estudiante podrá inscribirse para recursar unidades curriculares las veces que así lo requiera.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Máximo Nivel educativo del padre

Nunca asistió Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa
Terciario incompleto Terciario completo Universitario incompleto Universitario completo No sabe/No contesta
Máximo Nivel educativo de la madre
Nunca asistió Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa
Terciario incompleto Terciario completo Universitario incompleto Universitario completo No sabe/No contesta

Nº de Legajo Nº de Matriz Nº de Folio A LLENAR POR EL ESTABLECIMIENTO

TRAYECTORIA OCUPACIONAL

Trabaja SÍ NO
Educación Gobierno Sector público Servicio financiero Turismo Sector agropecuario Comercio
Empresa Servicios Transporte Profesional Independiente Industria Manufacturera Energía
Salud Fuerzas armadas / Seguridad Otro
Horas de trabajo diarias Entre 1 y 3 Entre 4 y 8 Más de 8
¿Es pensionado o jubilado? SÍ NO

Si eligió Educación ¿Trabaja en establecimiento educativo de la Pcia de Buenos Aires? SÍ NO

Los datos que anteceden revisten carácter de declaración jurada
En caso de contestar SÍ Nivel en el que se desempeña: Inicial Primario Secundario Terciario
Tipo de gestión Estatal Privado

Los datos que anteceden revisten carácter de declaración jurada

Firma del Interesado/a: Aclaración:

Fecha de inscripción: / / Firma Directora o Director:

DOCUMENTACIÓN PRESENTADA
Fotocopia DNI

Fotocopia Título Secundario o

constancia

Nº de registro

Certificado Médico

Partida de Nacimiento o certificado.

2 Fotos Carnet

CUIL

Cooperadora

Carpeta Fichero Colgante

 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AÑO LECTIVO 20
N°
EDUCACIÓN SUPERIOR
FORMACIÓN DOCENTE INICIAL. EDUCACIÓN SUPERIOR TÉCNICA (A completar por el establecimiento)
EDUCACIÓN SUPERIOR ARTÍSTICA

DATOS ESTUDIANTE
Apellido/s: Nombre/s:

Fecha de Nacimiento: / /

¿Posee DNI argentino? SI, y tiene el DNI físico SI, pero NO tiene el DNI físico y se encuentra en trámite
SI, pero NO tiene el DNI físico y NO se encuentra en trámite NO posee DNI argentino
Si respondió S I, indique número de DNI argentino: CUIL: - -
Si respondió que NO tiene DNI argentino: ¿Posee Certificado de Pre-Identificación (CPI)? SI NO

¿Posee documento extranjero? SI, tipo de doc.: N°: NO

Identidad de género: Mujer Mujer trans / travesti Varón Varón trans / masculinidad trans
No binario Otra No desea responder
Lugar de nacimiento: En Argentina En el extranjero Nacionalidad:
Solo para quienes marcaron Argentina: Provincia: Buenos Aires Otra (especificar):
Solo para quienes marcaron Buenos Aires: Distrito: Localidad:
DOMICILIO Calle: N°: Piso: Torre: Depto:
Entre calle: y calle: Otro dato:
Provincia: Distrito: Localidad:
Teléfono: (cód. área: ) Teléfono celular: (cód. área: )

Correo electrónico:

OTROS DATOS
¿Se habla n lenguas distintas al castellano en el hogar? SI NO
En caso afirmativo: Lengua/s indígena/s: SI NO Otra/s lengua/s: SI NO
¿Se reconoce perteneciente o descendiente de Pueblos Originarios? SI NO
Medio de transporte que utiliza para llegar al establecimiento: (marcar todas las opciones que correspondan)
A pie/Bicicleta Colectivo Tren Vehículo particular Taxi/R emis Otro
¿Tiene alguna discapacidad? SI NO

En caso afirmativo, indique situación de discapacidad:

Auditiva: Hipoacúsica / Hipoacúsico Auditiva: Sorda / Sordo Intelectual Motora
Múltiple Neuromotora Sordoceguera Trastornos Emocionales Severos
Trastornos Específicos del Lenguaje Visual: Ciega / Ciego Visual: Disminuida / Disminuido visual
¿Posee Certificado Único de Discapacidad? SI NO
En caso afirmativo: ¿El certificado se encuentra vigente? SI NO

¿Requiere adecuaciones para acceder al curso? SI NO

En caso afirmativo: ¿Cuál/cuáles?
INFORMACIÓN DE SALUD

¿Posee obra social? SI NO En caso afirmativo: Obra social: N° Afiliado:

ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

¿Padece o ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por S I o por NO )
SI NO
Asma / Broncoespasmos a repetición Falta o no funcionamiento de algún órgano
SI NO
Celiaquía Enfermedad oncohematológica
Problemas / Condiciones cardíacas Inmunodeficiencias (bajas defensas) por enfermedad o medicamentos
Diabetes Fracturas, luxaciones, lesiones ligamentarias previas
Presión arterial elevada Otro problema en los huesos o articulaciones
Convulsiones Traumatismo de cráneo que haya requerido observación por
Alteraciones sanguíneas guardia o internación

Quemaduras moderadas o severas Problemas de piel

En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez:

SI NO
Desmayos Mayor cansancio que sus compañeros o compañeras
SI NO
Dolor fuerte en el pecho Palpitaciones
Mareos Dificultad para respirar durante o después de la actividad física

¿Tuvo alguna internación ? (Marcar por SI o por NO y en caso afirmativo, completar las últimas columnas)
SI NO ¿Cuántas veces? Indique la/s causa/s o diagnóstico/s
Internación en sala común
Internación en sala de cuidados intermedios/intensivos

¿Padece o ha padecido algún tipo de alergia grave? SI NO En caso afirmativo, ¿de qué tipo? (Marcar por SI o por N
SI NO ¿Requirió internación? SI NO ¿Requirió internación?
O)
Medicamentos SI NO Picaduras de Insectos SI
Vacunas SI NO Estacionales (Polen, ácaros, polvo, etc) SI
NO
Alimentos SI NO Otras SI
NO
¿Recibe de manera habitual algún tipo de medicación? SI NO En caso afirmativo, ¿cuál? NO
¿Tuvo alguna operación ? SI NO

En caso afirmativo, ¿por qué motivo? ¿en qué año?

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE

Distrito: Sector de gestión: Estatal

Nombre Instituto: N°: Privado

A completar por el establecimiento: Clave provincial: CUE:
INSCRIPCIÓN

Se inscribe en carrera/s:

Turno solicitado: Mañana Tarde Vespertino

ESTUDIOS CURSADOS
¿Tiene secundario completo? SI NO

En caso afirmativo, indicar tipo de institución que emite el título:

Bachiller en Educación Común Bachiller en Educación Artística

Educación Técnica/ Educación Agraria CENS / FinEs / CEBAS

Si no posee secundario completo, indicar número de acta o acto administrativo por el que ingresa (según art 7° de la Ley de Educación

Secundaria):
Otros estudios superiores realizados:

Carrera: Completa: SI NO

Carrera: Completa: SI NO
Carrera: Completa: SI NO

DATOS DE CONTACTO PERSONA REFERENTE

Apellido/s: Nombre/s:

Teléfono: (cód. área: ) Teléfono celular: (cód. área: )

Vínculo con estudiante:

A COMPLETAR POR EL ESTABLECIMIENTO

N° de Legajo: N° de Matriz: N° de Folio:

La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.

La persona abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados
en forma inmediata y de manera fehaciente.

Firma: Aclaración:

Fecha de inscripción: / / Firma Directora o Director: