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    Sistemática Reagudización de EPOC

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    Servicio de Emergencias – Hospital Municipal de Agudos “Dr.

    Leónidas Lucero” – Febrero 2016


    Patología / Condición
    EPOC REAGUDIZADO
    Autores
    Acuña Brenda A., Gallardo M. Florencia
    Definición
    Es un evento agudo, caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios, mayor a las
    variaciones diarias y que conduce a un cambio en la medicación.
    Incluye un cambio agudo en uno o más de los siguientes síntomas:
     Tos más frecuente o severa
     Aumento del volumen del esputo o cambio de sus características
     Aumento de las disnea
    Exacerbación leve: ausencia de disnea en reposo o dificultad respiratoria, habilidad preservada para las
    actividades de la vida diaria.
    Tener 1 de los siguientes síntomas: aumento de la disnea, aumento del esputo y aumento de la
    purulencia del esputo.

    Exacerbación moderada o grave:


    Es aquella que tiene al menos 2 de los síntomas mencionados anteriormente.

    Factores de riesgo
     Edad avanzada
     Tos productiva
     Duración de la EPOC
     Terapia antibiótica previa
     Hospitalización el año pervio relacionada al EPOC
     Hipersecreción mucosa crónica
     Terapia con teofilina
     Tener uno o más comorbilidades
     Empeoramiento de la limitación del flujo aéreo (VEF1)
     Enfermedad por reflujo gastroesofágico
     Hipertensión pulmonar
    Causas
     Infecciones respiratorias: bacterianas, virales (70%)
     Contaminación ambiental
     Embolia pulmonar
     Otras: isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, broncoaspiración.
    Evaluación
    Exacerbación leve:
     Evaluación clínica
     Saturación de oxígeno

    Exacerbación no leve:
     Saturación de oxígeno
     Radiografía de tórax
     Laboratorio: Hemograma, EAB arterial, ionograma, glucemia
     ECG
     Troponinas si se requiere descartar isquemia
     Dímero D si se sospecha embolia pulmonar
     Cultivo de esputo, hemocultivos, tinción de gram
     Descartar gripe si se sospecha
    Diagnóstico diferencial
     Insuficiencia cardíaca
     Embolia pulmonar
     Neumotórax
     Neumonía
    Hospitalización
     Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio o de urgencias
     Aumento de la intensidad de los síntomas
     EPOC de base grave
     Inicio de nuevos signos
     Acidosis respiratoria aguda o reagudizada
     Edad avanzada
     Soporte insuficiente en el hogar
     Historia de exacerbaciones frecuentes
     Comorbilidades graves como Neumonia, arritmias, insuficiencia cardíaca, DBT, insuficiencia renal
    o hepática.
    Tratamiento

    Tratamiento ambulatorio

    Intensificar la terapia broncodilatadora, iniciar corticoides orales y antibióticos según caso particular.

    Agonistas beta adrenérgicos:


    Salbutamol: NBZ con 2.5 mg cada 6 a 8 horas.

    Anticolinérgicos:
    Bromuro de ipratropio: 500 mcg cada 6 a 8 horas.
    Puede combinarse con los agonistas beta adrenérgicos.

    Glucocorticoides orales: Prednisona 40 mg por día por 5 días. Algunos pacientes pueden beneficiarse
    con dosis más altas o cursos más prolongados.

    Glucocorticoides inhalados: No reemplazan a los corticoides sistémicos, no hay estudios sobre su


    utilidad.

    Antibióticos: En exacerbación moderada o grave (con aumento de la tos y expectoración purulenta).


    Patógenos más probables: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae.

    Dejar de fumar, apoyo nutricional, oxígeno domiciliario.

    Tratamiento hospitalario

    Evaluar ABC: vía aérea permeable, ventilación y circulación.

    Oxígeno suplementario para obtener una saturación de 88 a 92% o PaO2 de 60 a 70 mmHg, utilizar
    máscara venturi para valorar la FiO2. Se recomienda utilizar FiO2 hasta 0.28 %, a fin de no producir la
    retención de CO2.

    Determinar preferencias del paciente respecto a la intubación siempre que sea posible.

    Tratamiento broncodilatador agresivo y soporte ventilatorio (VMNI o VMI).

    Ventilación no invasiva con presión positiva:


    En pacientes con exacerbación grave, que no tengan criterios de VMI.

    Indicaciones:
     Ph<= 7.35 y/o PCO2 >= 45 mmmHg
     Disnea severa con signos de fatiga muscular o incremento del trabajo respiratorio.
    Iniciar con IPAP de 8 cm H2O y EPAP de 4 cm H2O.Posteriormente se aumentan de a 2 puntos tanto la
    IPAP como la EPAP:
    Alternar con broncodilatadores la VMNI. En el caso de necesitar el uso de broncodilatadores por puff, la
    dosis del mismo debe duplicarse, puesto que parte de la misma puede perderse en la tubuladura.

    Contraindicaciones: alteración de la conciencia, mal manejo de secreciones, riesgo de broncoaspiración.


    Realizar un EAB arterial de control a las 2 horas y comparar con el inicial. Si la PO2 y la PCO2 no
    mostraron mejoría o el Ph < 7.25, se sugiere VMI.

    Indicaciones de VMI:
     Falla de VMNI o intolerancia
     Paro cardiorespiratorio
     Apnea con pérdida de conciencia o gasping
     Disminución de la conciencia o excitación psicomotriz sin respuesta a medicación
     Aspiración
     Incapacidad para manejar secreciones de forma persistente
     FC <50, con pérdida de vigilia
     Inestabilidad hemodinámica severa sin respuesta a fluidos y drogas vasoactivas
     Arritmia ventricular severa
     Hipoxemia que ponga en riesgo la vida en pacientes que no toleran VMNI.

    Antibiótico:
    Sólo en exacerbaciones moderadas y graves.
    Sin factores de riesgo para Pseudomona: Ampicilina 1g/6 horas EV.
    Con factores de riesgo para Pseudomona: Levofloxacina 750 mg/día por 5 días VO.
    Duración: 3 a 7 días según respuesta al tratamiento.

    Factores de riesgo para Pseudomona:


     4 o más esquemas antibióticos en el último año.
     Hospitalización de 2 o más días en los últimos 90 días.
     Aislamiento de Pseudomona previo.
     EPOC severo (VEF1 < 50%).

    Antivirales: Oseltamivir 75 mg VO cada 12 horas

    Tromboprofilaxis: Heparina sódica 5000 UI/12 horas SC.

    Tratamientos sin beneficio documentado: N-acetilcisteína, Metilxantinas (teofilina, aminofilina), Mg


    nebulizado, kinesioterapia respiratoria.

    Seguimiento con SatO2, TA, FC, FR, mecánica ventilatoria, monitoreo de ECG continuo, glucemia.

    Profilaxis: En pacientes con que tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento óptimo se recomienda
    profilaxis con azitromicina 250 mg/día, 3 veces por semana por 6 meses.

    Criterios de UTI
     Comorbilidades de alto riesgo: neumonía, arritmias, ICD, DBT, IRA, insuficiencia hepática.
     Requerimiento de VMI
     Inestabilidad hemodinámica
     Requerimiento de monitoreo frecuente.
    Bibliografía
    Up to Date 2015:
     Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
     Manejo de la infección en las exacerbaciones de la EPOC
    Moravitlles, M. y col. Guía española de la EPOC. Actualización 2014. Arch Bronconeumol, 2014; 50 (Supl 1);
    1-16.
    GOLD 2015, Chapter 5

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