Revista colombiana de psiquiatría

Asociación Colombiana de Psiquiatría

[email protected]
ISSN (Versión impresa): 0034-7450
COLOMBIA

2004
Jorge Carlos Holguín Lew
HISTORIA Y NEUROCIENCIAS: PSIQUIATRÍA E INVESTIGACIÓN NEUROBIOLÓGICA: ENTRE LA
FASCINACIÓN Y LA INSATISFACCIÓN
Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXIII, número Su1
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, Colombia

Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal

Universidad Autónoma del Estado de México

http://redalyc.uaemex.mx
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Historia y neurociencias:
PSIQUIATRÍA E INVESTIGACIÓN
NEUROBIOLÓGICA: ENTRE LA FASCINACIÓN
Y LA INSATISFACCIÓN
Jorge Carlos Holguín Lew*

Doctor, ¿eso es como del cerebro, o es que él es malicioso...?

Padres de un paciente con diagnóstico de esquizofrenia.

Resumen

En psiquiatría todavía existe una posición ambigua acerca de si las causas de los trastornos
mentales corresponden a fenómenos puramente neurobiológicos o psicológicos. Esta co-
existencia de hipótesis causales contrapuestas puede considerarse el producto de una serie
de hechos e ideas que ha determinado la evolución de la psiquiatría como disciplina médica.
En el presente artículo se presenta una versión resumida de algunos aspectos históricos y
conceptuales relevantes para entender esta situación y se enuncian algunas perspectivas
para disminuir la tensión existente entre las nociones de casualidad cerebral y no cerebral
en psiquiatría.

Palabras clave: historia de la psiquiatría, psiquiatría, neurociencias, neurobiología.

Title: History and Neurosciences. Psychiatry and Neurobiologic Investigation: Between

Fascination and Frustration

Abstract

In psychiatry there is still an important ambiguity concerning the causes of mental disorders
in terms of their putative origin in purely neurobiological or on the contrary purely mental
phenomena. The coexistence of antagonistic causal hypothesis can be considered as a product
of a series of ideas and events that have been determinant in the evolution of psychiatry as a
medical discipline. The present paper presents a summarized version of some relevant historical
and conceptual issues related to this situation. In addition some ideas that can be useful for
diminishing the existing tension between these notions about causality are enounced.

Key words: history of psychiatry, psychiatry; neuroscience, neurobiology.

* Médico psiquiatra de la Universidad Pontificia Bolivariana (Medellín), Mphil Psicopatología e Historia de la Psiquiatría
Universidad de Cambridge (Reino Unido), EC en Neuropsiquiatria Universidad de Cambridge, profesor del Posgrado en
Psiquiatría Universidad de Antioquia.

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Introducción investigativo, diversos autores han

sugerido que en realidad varias de las
Afirmar que existe una estrecha re- dificultades de la psiquiatría como
lación entre los trastornos mentales actividad médica son el resultado de
(TM) y las alteraciones en la estruc- aspectos teóricos no resueltos que ésta
tura y los procesos del sistema ner- ha ‘heredado’, problemas que siguen
vioso central (SNC), puede parecer teniendo una gran influencia en la
hoy en día una verdad ‘trasnocha- actualidad.
da’ que no genera mucha controver-
sia. Sin embargo, cuando se afirma Este artículo consta de dos seccio-
que los problemas que enfrentan los nes principales. En la primera se
pacientes psiquiátricos pueden ser enuncian de manera muy breve al-
enteramente explicados en términos gunos aspectos históricos (sucesos)
de la actividad físico-química del y conceptuales (ideas) que han influi-
SNC, y que, por lo tanto, su solución do en el desarrollo y mantenimien-
depende exclusivamente de la mo- to de diferentes hipótesis causales
dificación de ésta, tiende a surgir en psiquiatría. En la segunda, al-
cierta incomodidad (aun entre algu- gunas perspectivas que podrían fa-
nos de los psiquiatras que aceptan vorecer la renovación de las discu-
sin mayores reservas la primera siones acerca de causalidad y psi-
afirmación). ¿Por qué ambas ideas, quiatría, que han caído en la repe-
siendo aparentemente tan similares, tición de argumentos principalmen-
tienen un grado de aceptación dife- te retóricos (en el sentido de estar
rente? ¿Por qué a pesar de los inne- diseñados para convencer pero no
gables avances tecnológicos y técni- para demostrar). Como es de espe-
cos en las neurociencias, la neuro- rarse, teniendo en cuenta el tema,
biología de la mayoría de los TM si- este artículo no logrará abarcarlo en
gue sin especificar? ¿Por qué si la su extensión y profundidad, ni dar
psiquiatría es una rama de la me- respuestas definitivas. Al igual que
dicina existen dudas en su interior otros textos al respecto, éste tiene
y en algunos casos rechazo frente a un carácter meramente introduc-
la unicausalidad cerebral? ¿Por qué torio. Es un punto de partida para
coexisten en psiquiatría tratamien- otras posibles discusiones.
tos de índole tan supuestamente di-
ferentes como las psicoterapias y los
psicofármacos? El cerebro y la mente
como locus causales de los
A pesar de que para algunos es posi- trastornos mentales
ble (e incluso deseable) eludir los de-
bates conceptuales e históricos para Se puede afirmar, sin mucho ries-
centrarse en el ejercicio empírico- go, que a lo largo de la historia se

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han propuesto dos tipos principa- El contexto de atención

les de causas de los TM: unas cor-
porales y otras no corporales, es de- Es un hecho aceptado que las hipó-
cir, unas intrínsecas a la constitu- tesis que se generan acerca de al-
ción y funciones biológicas del in- gún evento determinado en medici-
dividuo y otras que para actuar no na dependen en gran medida de las
requieren un estado particular del poblaciones de individuos que se
organismo. estudian. Durante el siglo XIX exis-
tían dos grandes tipos de contextos
En los últimos siglos, éstas se han en que se atendían pacientes con
traducido como causas cerebrales alteraciones de la conducta: uno asi-
y no cerebrales, y aunque en las úl- lar y el otro no asilar. Ambos tipos
timas décadas se ha intentado pro- de poblaciones diferían en varios de
poner modelos teóricos que podrían los aspectos que motivaban su aten-
ayudar resolver esta dicotomía en- ción por parte del médico. Por sus
tre causas ‘cerebrales’ y ‘no cerebra- características y al ser motivo de es-
les’, éstos no han logrado el impac- tudio por parte de la medicina, es-
to que se esperaría en el ámbito de tas poblaciones favorecían diferen-
la comunidad psiquiátrica. Un as- tes tipos de explicaciones causales.
pecto muy interesante de la psiquia-
tría es que ninguno de estos tipos
de perspectivas frente a las causas Asilos, alienados y alienistas
ha logrado desplazar enteramente
a la otra. En especial, durante los En el asilo se atendían los pacien-
últimos doscientos años la psiquia- tes con TM más graves, más disrup-
tría ha presenciado los frecuentes tivos socialmente, con mayor morbi-
cambios en el enfoque dado a uno mortalidad por causas sistémicas o
u otro tipo de posturas en el interior neurológicas y con un curso general-
de programas de formación, líneas mente más desfavorable. Los médi-
de investigación, sitios de trabajo y cos a cargo (alienistas) tenían ma-
medio sociocultural. La coexisten- yores probabilidades de encontrar
cia de hipótesis en competencia re- una semiología de enfermedad cor-
fleja problemas no resueltos de ín- poral como factor asociado a las al-
dole tanto conceptual (teóricos) teraciones de la conducta (por ejem-
como empírica (hallazgos). En esta plo, la parálisis general progresiva).
sección se hará hincapié en algu- Esto, sumado a la predominancia
nos hechos e ideas que permiten del paradigma médico, favoreció en
entender mejor (o al menos parcial- parte que se plantearan hipótesis de
mente) por qué coexisten hipótesis causalidad orgánica acerca de los
tan disímiles dentro de la comuni- TM. Estas hipótesis alcanzan su
dad psiquiátrica. época de mayor fortaleza con la

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identificación de los sustratos ana- somática para sus quejas, lo cual

tomopatológicos de las alteraciones favorece que se planteen causas y
de la conducta en pacientes con neu- mecanismos psicológicos (de disfun-
rosífilis y lesiones traumáticas del ción puramente mental) para el ori-
cerebro. Los indicios de una rela- gen de sus padecimientos.
ción directa entre lesión cerebral y
alienación mental proveen el respal- A pesar de que hoy en día no existe
do para el llamado modelo anato- el asilo como tal, los clínicos y los
moclínico (TM igual a lesión cerebral) investigadores siguen entrando en
y la teoría de que “las enfermeda- contacto con poblaciones de pacien-
des de la mente son enfermedades tes muy diversas. Aquellos que traba-
del cerebro”. jan (o que deciden escoger sus pobla-
ciones de estudio) en hospitales de
nivel terciario atenderán pacientes
Las poblaciones no asilares con mayor gravedad, peor pronós-
tico, mayor comorbilidad psiquiátri-
De manera relativamente paralela ca o de otros sistemas y probable-
a la labor intraasilar, una serie de mente con características socioeco-
pacientes y de médicos se encuen- nómicas diferentes, cuando se com-
tra por fuera del asilo. Estos pacien- paran con los pacientes ‘captados’
tes consultan médicos no alienistas a través de la consulta ambulatoria.
(principalmente neurólogos) y, en
general, sus padecimientos no son La expresión ilusión del clínico se
ni tan graves ni tan disruptivos como refiere a este fenómeno. Implica que
los de las poblaciones asilares. Se el contexto de atención puede ses-
trata de individuos con quejas de gar nuestras observaciones e hipó-
ansiedad, ánimo depresivo y que- tesis acerca de los problemas de sa-
jas somáticas múltiples (dolor, im- lud que atendemos. Podemos afirmar
potencia funcional, fatiga, etc.). Tam- que esta ilusión del clínico ha esta-
bién es posible que pacientes con do operando de manera importante
formas menos disfuncionales o ate- durante los últimos doscientos años
nuadas de trastornos mayores o al- y que sigue favoreciendo la genera-
teraciones de la personalidad estu- ción de hipótesis causales influidas
vieran sobrerrepresentados en es- por el contexto de atención.
tas poblaciones. De alguna forma,
aunque estos individuos presentan
alteraciones en su conducta, no Organicistas y no organicistas
cumplen con los criterios tradicio-
nales de ‘locura’. El médico se en- Parece muy probable que las para-
cuentra con pacientes en quienes dojas generadas por la heterogenei-
no es posible evidenciar una base dad de las poblaciones de pacien-

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tes y de médicos hayan contribuido y psicologistas”, situación que aun

a la polarización de las posturas hoy en día persiste, así se utilicen
teóricas acerca de sus causas. Por otros nombres como psiquiatría bio-
una parte, fuera del ámbito de los lógica, paradigma biopsicosocial,
trastornos inducidos por sustan- paradigma psicodinámico, etc. Adi-
cias, las demencias, el retraso men- cionalmente, favorece el surgimien-
tal, la neurosífilis y los traumas ce- to de otras dicotomías como orgá-
rebrales, el modelo anatomopato- nico-funcional/psicógeno, endóge-
lógico no logra identificar de mane- no-exógeno/reactivo, neurosis-psi-
ra convincente lesiones cerebrales cosis, etc., cuyo sentido se extiende
para los pacientes con melancolía, más allá de una teoría de las cau-
paranoia, demencia precoz y psico- sas y se incorporan a la clínica para
sis maniaco-depresiva. Aunque el convertirse en recursos para el diag-
modelo anatomopatológico en su nóstico, pronóstico y terapéutica.
versión más radical es dejado de la- Estas dicotomías reflejan el proble-
do, durante el siglo XX los desarro- ma conceptual en que encuentran
llos en el entendimiento de la fisio- los psiquiatras a la hora de definir
logía cerebral ayudan a preservar su objeto de estudio. ¿Es la psiquia-
las hipótesis cerebrales de los TM, tría una medicina del cerebro o de la
al determinar que la neurotransmi- mente? ¿Cuál tipo de explicación de-
sión y otros eventos neurofisio- be ser favorecida en aras de llevar
lógicos pueden estar alterados sin al máximo las posibilidades de avan-
necesidad de que haya una lesión ce de la psiquiatría? ¿Es posible que
evidente (macroscópica) en el SNC. haya pacientes en quienes operan
Esto favorece que las teorías de cau- causas cerebrales puras y en otros
salidad cerebral se extiendan poste- causas mentales puras? Si lo ante-
riormente a pacientes con TM me- rior es plausible, ¿cómo saber cuán-
nores, al disminuir la necesidad de do opera primariamente alguna de
demostrar lesión macroscópica. éstas?

Por otra parte, aunque las hipótesis

psicológicas dan alternativas para El contexto técnico-tecnológico
aquello que las hipótesis organicistas
no logran, tampoco resuelven de Durante largo tiempo escasearon las
manera satisfactoria la pregunta medidas de tratamiento para los TM.
acerca del origen de los TM. Estas Cuando se logró detener y en algu-
limitaciones en el poder explicativo nos casos revertir el curso de la neu-
de las diferentes hipótesis son ali- rosífilis con la producción de hiper-
mentadas por el contexto de aten- termia (como es el caso de la mala-
ción, lo cual a su vez favorece la di- rioterapia), comienza la era de los
cotomía entre posturas “organicistas tratamientos ‘biológicos’. Los trata-

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mientos de base biológica desarro- mejoran de manera importante las

llados posteriormente (terapias con- fobias o los trastornos de persona-
vulsivas y medicamentos) contribu- lidad y las terapias psicológicas no
yen al ‘rescate’ de la noción de cau- son tan efectivas como los medica-
salidad cerebral. Éstos actúan so- mentos en casos como los trastor-
bre la neurobiología alterada, corri- nos bipolares y la esquizofrenia)
giéndola o compensándola de algu- estos tratamientos han conseguido
na manera y, por lo tanto, los TM la aceptación suficiente entre la co-
deben ser consecuencia de dichas munidad psiquiátrica y sectores de
alteraciones. la sociedad en general como para
ser conservados dentro del “arma-
Sin embargo, otros tipos de trata- mentario terapéutico” del psiquia-
miento, en especial las llamadas tra e, incluso, ser combinados.
terapias psicológicas, demuestran
también efectividad de manera em- Desde otra perspectiva, las técnicas
pírica (incluso en algunos casos su- de exploración del SNC (por ejem-
perior a las terapias de base bioló- plo, neuroimagen) y otros sistemas
gica, en casos como las fobias). Por (por ejemplo, endocrino, genética,
lo tanto, desde principios del siglo etc.) favorecen la búsqueda de los
XX, junto con las hipótesis causa- correlatos neurobiológicos de los
les, compiten dos grandes tipos de TM. Aunque estas técnicas no han
tratamientos: logrado definir de manera contun-
dente los sitios y procesos específi-
• Unos que actúan a través de la cos de disfunción cerebral de los
modificación directa de la fisiolo- TM, han aportado suficientes prue-
gía (y como se hará evidente des- bas como para que en la actualidad
de la segunda mitad del siglo XX se siga considerando de gran impor-
sobre la microestructura) del SNC. tancia este tipo de investigación en
• Otros en los cuales, aunque pue- psiquiatría. Si el péndulo sigue os-
de haber algún tipo de efecto so- cilando entre las perspectivas psi-
bre la actividad cerebral, no son cológica y neurobiológica, es tam-
considerados terapias biológicas bién en parte porque:
per se y en los cuales predomina
la modificación del ambiente y • No en todos los problemas de
sus estímulos, del aprendizaje, de salud que son motivo de atención
los procesos psicológicos en sí por el psiquiatra se logra identi-
mismos y del significado de la ex- ficar de manera consistente una
periencia del individuo. alteración específica del cerebro.
• Eventos como las relaciones in-
Aunque ambos tienen limitaciones terpersonales, los sucesos vita-
de efectividad (los medicamentos no les o los factores socioeconómi-

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cos y culturales demuestran aso- gos y creencias originados dentro de

ciación e influencia en la apari- una sociedad en particular. Las
ción y mantenimiento de los TM. posibles relaciones entre el contexto
sociocultural y los TM incluyen:
Adicionalmente, estos eventos pa-
recen operar a través de meca- • El contexto sociocultural como ge-
nismos diferentes a aquéllos ge- nerador de creencias, actitudes y
nerados a partir de la disfunción conductas acerca de salud, enfer-
primaria del cerebro (incluso en medad y, en este caso, de los TM,
individuos cuyo cerebro parece su diagnóstico y tratamientos.
estar sano). • El contexto sociocultural como
fuerza patoplástica, al influir en
• Se han desarrollado métodos de el lenguaje y las temáticas de los
captura de información no bioló- problemas de salud. De cierta ma-
gica: cuestionarios, tests, escalas, nera este contexto define los tipos
entrevistas clínicas, métodos cua- de expresiones socialmente signi-
litativos, etc., y éstos han propor- ficativas y la valencia positiva o ne-
cionado información suficiente- gativa que les son asignadas a es-
mente útil para la investigación y tos eventos, a las cuales recurren
la práctica psiquiátrica. Esto plan- tanto médicos como pacientes.
tea la duda acerca de si el nivel de • El contexto sociocultural como
análisis exclusivamente neuro- generador de estresores que pue-
biológico es suficiente para cap- den desencadenar o perpetuar
turar, describir y explicar los TM. los TM. En este sentido, también
podría hablarse de entornos pro-
tectores.
Contexto sociocultural • La sociedad como contexto polí-
tico y económico que regula los
La influencia del entorno sociocul- recursos, derechos y actitudes de
tural en la génesis de los TM ha sido un grupo humano determinado
desde hace tiempo un área de inves- en relación con “sus pacientes”.
tigación tanto en el interior como en • La sociedad como regulador de
el exterior de la psiquiatría. Desde las relaciones entre médicos y
esta perspectiva, los TM no son tan pacientes.
sólo entidades naturales, suscepti- • La comunidad psiquiátrica como
bles de descripción y explicación a un colectivo que es permeable a
partir de los métodos utilizados para las influencias del contexto socio-
describir entidades como plantas, cultural.
animales, etc., sino que además tie- • La comunidad psiquiátrica como
nen un componente fuertemente un colectivo que de manera simi-
determinado por una serie de códi- lar a otros grupos humanos es

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susceptible de ser influenciado en Sin embargo, el punto aquí es con-

sus ideas, decisiones y conduc- siderar si las sociedades influyen en
tas por intereses económicos, la difusión-aceptación de ciertos ti-
políticos y psicológicos particula- pos determinados de hipótesis cau-
res (por ejemplo, en lo relaciona- sales. Se puede afirmar que algu-
do con la industria farmacéuti- nas de ellas logran mayor difusión
ca, en la formación de clanes que y aceptación que otras en determi-
se disputan el poder, fenómenos nadas épocas, en parte importante
como el dogmatismo, etc.). por el contexto sociocultural donde
se originan. A manera de ejemplo,
El problema surge al intentar de- una de las razones por las cuales el
terminar cuáles eventos sociales tie- llamado paradigma materialista
nen influencia, qué tipo de influen- biomédico (donde las hipótesis cere-
cia tienen y cómo dicha influencia brales de los TM desempeñan un
se expresa en los TM y en la mane- papel central) ha sido defendido por
ra de enfocarlos. Cuando se con- sus proponentes es la noción de que
frontan con los argumentos de considerar las alteraciones de la
causalidad biológica, surgen varias conducta como enfermedades equi-
posibilidades: valentes a la hipertensión, la dia-
betes, etc. libera de estigma y dis-
• Se trata de dos niveles de análi- criminación a los pacientes. Adicio-
sis diferentes, cada uno con un nalmente, al estar respaldada por
poder explicativo específico. Por los conceptos tradicionales de enfer-
lo tanto, pueden ser explorados medad, favorece que los pacientes
de manera relativamente inde- tengan acceso a tratamiento y pro-
pendiente y no siempre se necesi- tección de sus derechos.
tará recurrir al nivel de análisis
neurobiológico para que argu- Por lo tanto, las hipótesis neuro-
mentos como los socioantropo- biológicas no sólo serían más co-
lógicos tengan validez. rrectas en términos científicos, sino
• Los eventos sociales no son la que además lo serían desde las
causa última (pueden ser con- perspectivas de la ética y el humani-
secuencias o disparadores), tarismo: les hacen bien a los pa-
pero aun así tienen un papel cientes. Esta versión del problema
importante en la explicación de ha sido ampliamente difundida y
los TM. sin duda ha ganado un grado im-
• Los factores socioculturales no portante de aceptación importante
son relevantes para la explica- entre varios sectores de la sociedad,
ción etiológica. en especial a partir de la creación
• Los factores socioculturales son de asociaciones de pacientes y fa-
los únicos relevantes. miliares. Esta visión de los TM como

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enfermedades equivalentes a otros namiento de ciertos conceptos a tra-

tipos de padecimiento es difundida y vés del tiempo. Estos conceptos no
perpetuada a través de la psicoedu- son propios de la psiquiatría, sino
cación y otras estrategias psicoso- que surgen en otras disciplinas
ciales, que son transmitidas tanto a como la filosofía, la biología, la psi-
los pacientes como a sus familias y a cología, la antropología, la sociolo-
la sociedad en general. Sin embargo, gía, etc., que son incorporadas en
esta perspectiva es cuestionada y algún momento por autores psiquiá-
existen importantes críticas como las tricos y adaptados de acuerdo con
originadas en la antipsiquiatría y en sus necesidades teóricas o prácti-
diversas áreas de la psicología. cas. Cuatro grupos de ideas se han
considerado centrales para el desa-
Aunque los argumentos antipsi- rrollo de estas hipótesis:
quiátricos han sido ampliamente re-
batidos, se puede afirmar que en el • Ideas acerca de la relación men-
ámbito mediático se siguen presen- te-cuerpo.
tando de manera recurrente. • Ideas acerca de la ciencia.
• Unas ideas acerca de qué es sa-
Por otra parte, varias escuelas psi- lud y qué enfermedad.
cológicas cuestionan la utilidad del • Una serie de ideas y preceptos
paradigma médico tradicional, en acerca de lo que es la psiquiatría
cuanto convierte a los pacientes en o debiera ser.
receptores pasivos de una desgracia.
Estos cuestionamientos hacen hin- Estas ideas no se aplican de mane-
capié en la necesidad de entender los ra independiente, sino que conver-
problemas de salud de los pacientes gen en la obra de los distintos auto-
en términos más amplios, teniendo res. Adicionalmente, la reacción (la
en cuenta no sólo los aspectos dis- respuesta conceptual) a un tipo de-
funcionales, sino también aquellos terminado de ideas por parte de la
que están preservados en el indivi- comunidad psiquiátrica ha sido igual-
duo y las ventajas de inculcar la idea mente importante. Algunos elemen-
de trabajo conjunto, en la cual los tos acerca de las ideas sobre salud-
pacientes son participantes activos enfermedad ya se han esbozado en
y responsables de diversos aspectos secciones anteriores y, por lo tanto,
de su bienestar y funcionalidad. se hará hincapié aquí en la relación
mente-cuerpo y la ciencia. Aunque
ambos problemas son diferentes, por
El contexto de las ideas motivos históricos, ideológicos, teó-
ricos y prácticos, en psiquiatría se
Las hipótesis causales en psiquia- encuentran fuertemente ligados y
tría reflejan también el auge o decli- con frecuencia se confunden. El lla-

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mado problema mente-cuerpo se minativismo, no han sido incorpo-

refiere a la postura que se adopte radas aún de manera satisfactoria
frente a las siguientes preguntas: al discurso y la práctica psiquiátri-
cas. Por esto en psiquiatría existe
• ¿Existen o no dos tipos de sus- todavía una especie de ‘disociación’
tancias: una material o corporal entre el discurso y la práctica clíni-
y la otra no material o mental? ca, donde a pesar de que el primero
• ¿Cuáles son sus posibles relacio- es antidualista, en la segunda con fre-
nes si existen o no relaciones cuencia se sigue utilizando la divi-
causales entre ellas o si una tie- sión entre lo mental y lo cerebral,
ne preeminencia causal frente a como si fueran en efecto dos tipos de
la otra? sustancias/entidades diferentes y
separadas.
A pesar de que la postura dualista
(que acepta la existencia de dos tipos El problema mente-cuerpo se ha en-
diferentes de sustancia, una men- tremezclado con las posturas acer-
tal y otra corporal) ha sido fuerte- ca de cuál es la mejor forma de ob-
mente rebatida desde un punto de tener un conocimiento de la conduc-
vista conceptual, disciplinas como ta lo más cercano a la ‘realidad’. Aquí
la psiquiatría carecen de una arma- es donde la dicotomía entre ciencia
zón teórica que permita de manera y hermenéutica entra en acción. Por
satisfactoria: una parte, los psiquiatras más afi-
nes con el materialismo biomédico
• Eliminar definitivamente una de se adhieren a la propuesta del mé-
ellas, por ejemplo, definir y tratar todo científico, en especial a partir
todos los problemas de salud de de su forma positivista (en la cual
las personas que acuden al psi- los postulados psicológicos son pre-
quiatra en términos de disfun- sumiblemente reducibles a postula-
ción cerebral. dos de las llamadas ciencias natu-
• Establecer una versión que per- rales). Esta postura es muy compa-
mita combinar las nociones de tible con las teorías del cerebro como
causalidad mental y cerebral de sustrato, tanto de la conducta nor-
manera no ambigua, sin hacer re- mal como alterada. Por otra, aque-
ferencia a entidades o estados no llas disciplinas que aceptan que los
materiales, que pueda trasladar- eventos psicológicos (ideas, creen-
se de manera efectiva a la inves- cias, temáticas, intenciones, deseos,
tigación y práctica clínica. significado de experiencias vitales,
etc.) pueden tener papel causal por
Las perspectivas en las que se de- sí mismos, sin necesidad de apelar
fiende un continuo entre cerebro y a la existencia de un estado cere-
mente, sin por ello incurrir en el eli- bral en particular, se han dividido

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en dos grandes grupos: aquellos Algunas perspectivas sobre

cercanos a las propuestas conduc- la investigación causal
tistas (relaciones estímulo-disposi- en psiquiatría
ciones para actuar-conducta) o cog-
nitivistas (relaciones nociones-es- Como se ha mencionado a lo largo
quemas cognitivos-conducta) y aque- del artículo, a pesar de los innega-
llas interesadas en la interpretación bles desarrollos en la investigación
del significado de los estados men- neurobiológica, en cuanto a sus hipó-
tales (usualmente un significado de tesis, paradigmas experimentales e
tipo no consciente) como causales instrumentos de análisis, todavía no
de la conducta (cercanos a los lla- han logrado superar limitaciones e
mados métodos hermenéuticos). inconsistencias en sus hallazgos.

En el caso de los cognitivistas y con- Más que una serie de propuestas di-
ductistas, hay cercanía con el llama- rigidas al mejoramiento de la inves-
do método científico, aunque tienden tigación neurobiológica, los puntos
a defender la tesis de la autonomía que se mencionan a continuación se
de la psicología frente a las neuro- refieren de manera global a la investi-
ciencias (no siempre es necesario es- gación causal en psiquiatría y a cómo
pecificar el estado del sustrato neu- se concibe la práctica psiquiátrica en
robiológico y los fenómenos estímu- relación con los modelos causales que
lo-respuesta o las cogniciones pue- se adopten. A partir de estos argumen-
den ser causales de la conducta por tos sería posible favorecer tanto la in-
sí mismos). vestigación neurobiológica como aque-
lla enfocada a definir el papel y peso
En el caso del psicoanálisis, de la causal de otros fenómenos que hacen
psicología social, de la socioantro- parte de los problemas de salud de
pología, etc., se cuestiona que el mé- los pacientes.
todo científico sea la única y mejor
manera de obtener un conocimien- ¿Por qué es lícito investigar acerca de
to, especialmente cuando se hace fenómenos cerebrales en psiquiatría?
referencia a las vivencias subjetivas ¿Por qué es lícito investigar acerca
de las personas y a sus relaciones de otros tipos de fenómenos?
interpersonales.
Debido a la falta de acuerdo frente
De nuevo, propuestas recientes en a las causas de los TM, en opinión
las cuales se intenta sobrepasar esta del autor continúa siendo necesario
dicotomía entre tipos y métodos de hacer una defensa de ambas pos-
conocimiento no han logrado una turas. Esta defensa no debe confun-
difusión importante en el interior de dirse con eclecticismo, con un mero
la comunidad psiquiátrica. afán conciliatorio o con una concep-

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Historia y neurociencias: Psiquiatría e investigación neurobiológica: entre la fascinación y la insatisfacción
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ción dualista del problema. Básica- vez que ofrecerá alternativas im-
mente intenta reflejar cierto grado portantes para la salud de los pa-
de prudencia y pragmatismo frente cientes.
a la cuestión. Aquellos quienes con-
sideran que en psiquiatría se pue- Criticar a un estudiante o a un psi-
de trivializar o incluso prescindir de quiatra porque le interesa investi-
explicaciones cerebrales o de expli- gar la neurobiología de los TM es una
caciones psicológicas, tendrán que crítica que se puede considerar no
demostrarlo. Con respecto a la neu- pertinente. Es como criticar a un so-
robiología, la defensa tiene los si- ciólogo por estar interesado predo-
guientes componentes: minantemente en un aspecto parti-
cular de las relaciones sociales. Crí-
1. Existen suficientes indicios en el ticas/cuestionamientos pertinentes
sentido de que el cerebro y la con- (y más útiles) serían: ¿es el nivel neu-
ducta están relacionados. robiológico el único necesario (o el
2. Existen suficientes pruebas para único útil) para el estudio de los TM?
pensar que existe una relación ¿Puede aplicarse de manera gene-
estrecha entre varios TM y la dis- ral a todas las situaciones que en-
función cerebral. cuentra el psiquiatra en la práctica
3. Existen suficientes hallazgos pa- cotidiana? ¿Hasta qué punto la uti-
ra pensar que varios de los tra- lización de psicofármacos se prefie-
tamientos que han sido benefi- re sobre la utilización de psicotera-
ciosos para los pacientes logran pias, por motivos económicos y no
dicho efecto favorable a partir de por motivos científicos? ¿Por qué
la modificación de la actividad/ utilizar un psicofármaco en situa-
estructura cerebral. ciones donde no ha demostrado ser
4. La psiquiatría, como rama de la más eficaz que otras medidas? Etc.
medicina, requiere estar familia-
rizada con los efectos que tiene La segunda defensa tiene que ver con
la actividad del cerebro (y de otros la investigación acerca de otras po-
sistemas) sobre la conducta. sibles causas y mecanismos de los
5. Para considerar irrelevante el co- TM. Como otras causas y mecanis-
nocimiento de la neurobiología, se mos se incluyen las relaciones fun-
necesitaría demostrar que los cionales entre eventos psicológicos,
eventos neurobiológicos no están las relaciones interpersonales/socia-
relacionados con los TM. les, el significado personal de even-
6. Basados en lo anterior, se puede tos vitales, etc. Se basa, al menos, en
afirmar que un mejor conoci- los siguientes componentes:
miento de la neurobiología de los
TM favorecerá el conocimiento y 1. Las explicaciones neurobioló-
la práctica de la psiquiatría, a la gicas no logran dar cuenta de to-

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dos los fenómenos que son de Criticar a un estudiante o psiquia-

competencia del psiquiatra. tra por estar interesado en la inves-
2. Existen hallazgos que apoyan la tigación acerca de eventos relacio-
idea de que otros tipos de even- nales, sociales, etc., en relación con
tos (diferentes al estado cerebral los TM es una crítica que tampoco
del paciente en un momento par- considero pertinente. Dado el mo-
ticular) parecen desempeñar un mento actual del conocimiento, se-
papel importante en el origen, en ría como criticar a un psiquiatra por
el desarrollo y en el manteni- estar interesado en la investigación
miento de algunos TM. neurobiológica. Críticas más perti-
3. Para considerar importantes es- nentes (y útiles) serían: ¿son los fac-
tos eventos no es necesario espe- tores relacionales o la experiencia
cificar un correlato neurobioló- personal los únicos necesarios para
gico determinado. entender los TM? ¿Hasta dónde
4. Aunque se demostrara que estos puedo explicar los problemas de sa-
eventos no son causas, sino con- lud de un paciente sin recurrir a no-
secuencias, no dejarían de ser ciones provenientes del paradigma
importantes para la psiquiatría, biomédico? ¿Qué tan útil es para el
tanto en términos teóricos como paciente en cuestión no tener en
prácticos. cuenta sus estados cerebrales? ¿Des-
5. Existen tratamientos efectivos deñar la contribución causal del ce-
que no parecen actuar primaria- rebro en los TM es realmente más
mente a través de la modifica- ‘humanitario’? ¿Qué tan benéfico es
ción neurobiológica, sino a través un tratamiento psicológico determi-
de la modificación de los con- nado? ¿Por qué afirmar que las ex-
tenidos y significados codificados plicaciones psicodinámicas (o cogni-
en el cerebro. tivas o conductuales) son ciertas o
Para considerar que estos trata- mejores? ¿Hasta dónde es posible que
mientos son efectivos no se ne- la escogencia de un tratamiento psi-
cesita pensar que son equivalen- cológico no esté sustentada en la
tes en su mecanismo de acción efectividad, sino en la conveniencia
a los psicofármacos. de quien lo aplica?, etc.
6. Otras ramas de la medicina utili-
zan con éxito medidas no farma- En la psiquiatría actual no debería
cológicas. Por lo tanto, utilizar ser motivo de escándalo que se exa-
tratamientos no farmacológicos mine la conducta anómala, en tér-
no nos aparta de la medicina. minos del cerebro, de las relaciones
7. Para considerar que estos even- funcionales entre operaciones cog-
tos son irrelevantes se requeri- nitivas, de las relaciones interper-
ría demostrar que no están rela- sonales o del significado personal de
cionados con los TM. un evento. El reto está en elaborar

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formas de entender cómo estos fe- funcionales). Se trataría de indivi-

nómenos se presentan en las per- duos atrapados en la reiterada uti-
sonas y cómo contribuyen a la con- lización de estrategias contextual-
ducta considerada anómala. mente desventajosas o que perpe-
túan contenidos-significados de su
experiencia (sus razones para la ac-
Causas y razones: una ción) que son maladaptativos.
perspectiva prometedora
Serían individuos que “juegan al te-
Queda claro, entonces, que en psi- léfono roto”. En las causas, el cere-
quiatría nos enfrentamos a una se- bro es el sustrato de origen; en las
rie de eventos diferentes que pare- razones, el sustrato de implemen-
ce desempeñar un papel determi- tación. Ambos tipos de eventos re-
nante en la conducta alterada. Al- querirán niveles y métodos de análi-
gunos autores han planteado la uti- sis diferentes (aunque no forzosa-
lidad de dividir estos eventos en mente separados).
causas y razones. Como causas se
entendería, a grandes rasgos, even- A partir de estos argumentos se ge-
tos desprovistos tanto de informa- neran tres posibilidades: pacientes
ción semántica como de funciona- en quienes principalmente operan
lidad biológica. Por razones se en- causas, pacientes en quienes princi-
tendería una serie de eventos pro- palmente operan razones y pacien-
vista de información semántica (sig- tes en quienes operan ambos tipos
nificado), que aunque tiene una po- de fenómenos. Es importante aquí
tencial funcionalidad adaptativa introducir la noción de redes causa-
para ciertos contextos, por diversos les: diversos eventos se combinan de
motivos se inserta y mantiene en la manera compleja para generar unas
conducta de una manera inapropia- consecuencias o efectos.
da, generando problemas.
Lo fundamental es reconocer que es-
Aunque ambos tipos de eventos uti- tas interacciones no son lineales y,
lizan el sustrato neurobiológico, en por lo tanto, tienen un grado impor-
el caso de las causas éste se encuen- tante de incertidumbre (baja predic-
tra averiado. Se trataría de indivi- tibilidad inicial), a la vez, que son
duos atrapados por un cerebro que muy dinámicas (cambian con el
“juega al teléfono roto”. En el caso tiempo), que en ellas intervienen tan-
de las razones, el sustrato biológico to eventos intra como extraperso-
preservaría su integridad, pero su nales (se alimentan de diferentes ti-
utilidad pragmática para el indivi- pos de información) y que ciertas
duo sería limitada (de ahí que sus consecuencias en un momento de-
conductas sean consideradas dis- terminado pueden fortalecer o ate-

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Holguín Lew J.C.
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nuar la acción de causas/razones las causas), pero a la vez permitan

(las redes causales permiten la re- individualizar el análisis para el caso
troalimentación). particular (el paciente Juan que en-
frenta, entre otras situaciones, su es-
También la manera de modificarlos quizofrenia, las razones). Sería posi-
puede ser diferente. Para las cau- ble también que en un futuro la psi-
sas se preferirían métodos dirigidos quiatría, en cuanto especialidad mé-
a la modificación directa de la fisio- dica, haga hincapié en las causas
logía cerebral. Para las razones, mé- como su objeto de estudio, sin dejar
todos enfocados en modificar los de estar interesada en las razones.
contenidos-significados de la expe-
riencia y la utilidad pragmática de
las conductas. Sin embargo, es po- Refinar la psicopatología:
sible que un medicamento provea definir señal y ruido
un ambiente neurobiológico favora-
ble que poco a poco modifique o ate- Mientras los criterios de caso estén
núe las razones. A su vez, una psi- construidos en términos psicopato-
coterapia podría con el tiempo mo- lógicos, para que la investigación
dificar la estructura/funciones ce- neurobiológica tenga mayor éxito se
rebrales atenuando las causas. De necesita refinar la psicopatología.
ahí que con frecuencia se requie-
ran ambos tipos de intervención, y Esta tarea no es simplemente apli-
que ambas puedan ser “puertas de car mejor los criterios DSM o CIE.
entrada” para la terapéutica.
Se trata de una verdadera actuali-
Aunque se ha expuesto de manera zación del lenguaje psicopatológico
muy superficial y esta perspectiva haciéndolo más compatible con
tiene también sus limitaciones, pa- otros sistemas de captura de infor-
rece interesante que los psiquiatras mación contemporáneos (como las
se familiaricen con ella, en aras de neuroimágenes o la genética). Para
intentar remover las posturas dico- esto es necesario depurar la carga
tómicas acerca de causalidad y po- informacional de los síntomas: de-
der contar con verdaderas hipótesis finir qué información se comporta
integradoras. Estas hipótesis pare- como ruido y cuál como señal, de
cen más prácticas, consistentes (y acuerdo con los propósitos y nivel
por qué no, más realistas) frente a la de análisis del investigador. Los es-
complejidad que observamos en los tudios del tipo “Levanten la mano
TM. Parece muy probable que la psi- los que oyen voces... Vengan les ha-
quiatría requiera hipótesis explica- cemos una resonancia magnética”
tivas que sirvan como marco de refe- tendrán menor poder explicativo.
rencia general (las esquizofrenias, Contendrán demasiado ruido.

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Psiquiatras mejor informados neurobiología de los TM podría te-

acerca de aspectos históricos ner una visión más amplia acerca
y conceptuales de su objeto de estudio y encontra-
ría que éste no es tan transparente
En medicina, como en otras discipli- como pensaba, sino que requiere un
nas, se tiende a pensar que lo ac- arduo trabajo de reflexión para po-
tual es siempre superior a lo pasado, der generar estudios y resultados
simplemente porque lo de ahora re- más útiles para la psiquiatría y los
fleja progreso y lo de antes ignoran- pacientes.
cia. A lo largo de este artículo se han
expuesto diversos elementos que, se La psiquiatría como disciplina
espera, ayuden a derrumbar este intersticial: trabajando con
mito. El estudio de la historia y de otras disciplinas
las ideas permite entender mejor el
estado actual de una cuestión deter- Diversos autores han hecho hinca-
minada. Adicionalmente, nos aleja pié en el carácter intersticial de la psi-
de los prejuicios, de los seudohechos quiatría. Esta expresión apunta a
y de las seudonovedades. Finalmente, que la psiquiatría es una disciplina
es una fuente de ideas para la in- donde no sólo se interceptan diver-
vestigación. sos saberes, sino que éstos son ne-
cesarios para la teoría y la práctica.
La psiquiatría, tal vez más que otras Aparte de la posible utilidad de dis-
disciplinas médicas, se enriquecería ciplinas como la sociología, la an-
bastante con la incorporación de tropología, la historia, la economía,
cátedras acerca de estos aspectos. etc., quisiera poner el acento en dos
disciplinas que tienen una gran po-
Sin embargo, estas cátedras en ge- sibilidad de aportar información
neral han tenido un éxito escaso en valiosa para la investigación neuro-
nuestro medio, puesto que probable- biológica en psiquiatría. Éstas son
mente el enfoque de nuestros pro- la neuropsiquiatría y la psicología.
gramas de posgrado continúa sien-
do la formación para la práctica clí- En nuestro medio existe una gran
nica cotidiana. Esta tendencia está carencia de entrenamiento en neuro-
justificada por el hecho de que la psiquiatría, definida ésta como el
mayoría de los residentes desempe- estudio, el diagnóstico y el tratamien-
ñarán labores clínicas al egresar y to de los TM en pacientes con en-
por el corto tiempo que duran los pro- fermedades neurológicas. La neuro-
gramas. Para el psiquiatra que pien- psiquiatría es una fuente preciosa
sa dedicarse a la investigación esta de información acerca de las posi-
tendencia es desafortunada. En es- bles relaciones entre lesión cerebral
pecial, el psiquiatra investigador en y alteraciones de la conducta, a la

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Holguín Lew J.C.
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vez que permite plantear modelos e y poco conocemos acerca de la vali-

hipótesis neurobiológicas que pue- dez de éstos (en términos metodoló-
den extenderse/aplicarse al estudio gicos y ecológicos). La validez eco-
de los TM en otras poblaciones de lógica de un paradigma de investi-
pacientes, incluso a partir de casos gación es especialmente importan-
individuales. Por lo tanto, se puede te: se refiere a la posibilidad de que
afirmar que todo investigador inte- la información obtenida a partir de
resado en la neurobiología de los TM un estudio sea el reflejo de situacio-
debería tener una amplia formación nes de la vida real por fuera del la-
teórica y clínica en neuropsiquiatría. boratorio. Cuando un grupo de pa-
cientes lleva a cabo una tarea par-
Por otra parte, dado que los llama- ticular y a la vez observamos me-
dos TM se manifiestan a través de diante neuroimágenes (o cualquier
diversas alteraciones psicológicas otro instrumento) su actividad ce-
(de las funciones, de las conductas y rebral, es necesario que la tarea re-
de las experiencias), no contar con presente algo más que un evento
una adecuada formación en psico- artificial. Se requiere que esta tarea
logía (especialmente, pero no exclu- refleje algún tipo de evento psicoló-
sivamente en sus vertientes experi- gico (o neurocognitivo, como se quie-
mental, cognitivista y conductual) ra llamarlo) que se da en el sujeto
nos priva de una rica fuente de ideas en su ambiente cotidiano. No hacer
y métodos para la investigación neu- esto favorece las correlaciones va-
robiológica aplicada a la psiquiatría. cías, es decir, una serie de resulta-
La mayoría de nosotros estamos fa- dos estadísticamente significativos,
miliarizados con estudios del tipo pero desprovistos de validez expli-
“Resonancia magnética en pacientes cativa. Por lo tanto, se puede argu-
con criterios DSM-IV para esquizo- mentar que una investigación neu-
frenia”. Si bien estos estudios desde robiológica psicológicamente infor-
el punto de vista descriptivo son in- mada es capaz de implementar me-
teresantes, no logran equipararse jores paradigmas experimentales,
con los estudios experimentales del paradigmas que tengan mayores
tipo “Resonancia magnética en pa- posibilidades de éxito.
cientes esquizofrénicos durante una
tarea de lectura”.
La psiquiatría: una forma
Aunque los psiquiatras podemos de- especial de medicina,
finir (hasta cierto punto) qué pacien- pero al fin y al cabo medicina
tes cumplen con criterios diagnósti-
cos para esquizofrenia, casi nunca Para finalizar, se retoma la idea de
somos capaces de pensar en térmi- la psiquiatría como una rama de la
nos de paradigmas experimentales medicina. Como se ha expuesto a lo

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largo de este artículo, existen facto- nes de bienestar y funcionalidad),

res tanto históricos como concep- pero también de acuerdo con las
tuales y científicos que permiten re- expectativas y necesidades indi-
conocer el carácter de la psiquiatría viduales del paciente (somos in-
como disciplina médica (una disci- dividuos) y su entorno social (so-
plina dirigida a la modificación de mos seres sociales). Por ende, es
eventos, principalmente de tipo cor- de esperarse que el no invertir
poral, que conllevan alteraciones de esfuerzos por demostrar que una
la conducta y la subjetividad), pero intervención determinada produ-
a la vez explicar por qué su desa- ce beneficios seguirá siendo cues-
rrollo es y probablemente seguirá tionado por la comunidad médi-
siendo diferente. Afirmar que la psi- ca, los pacientes y la sociedad en
quiatría es una rama de la medicina general.
puede implicar: • Que la práctica psiquiátrica y la
investigación en psiquiatría se-
• Que el paradigma médico segui- guirán siendo reguladas desde las
rá teniendo importancia para la perspectivas de la ética médica
investigación etiológica, para la y las legislaciones que se aplican
descripción y para el tratamiento a la medicina.
de los trastornos mentales. Adi-
cionalmente, dicho paradigma Por otra parte, afirmar que la psi-
seguirá teniendo un papel privile- quiatría es una rama especial de la
giado en la enseñanza de los psi- medicina puede implicar:
quiatras, a pesar de sus limita-
ciones. • Que en el momento no es sufi-
• Que los métodos de tratamiento cientemente útil para la psiquia-
médico, basados en la modifica- tría ceñirse de manera radical al
ción de la fisiología cerebral, se- paradigma biomédico.
guirán teniendo un papel central. • Que las características de su ob-
• Que la práctica clínica y la inves- jeto de estudio (la conducta con-
tigación se seguirán guiando por siderada anómala) harán nece-
la noción de resultados benéficos saria la incorporación de elemen-
evidenciables. En este sentido es tos teóricos, empíricos y terapéu-
de esperar que la premisa para ticos que complementen el para-
el psiquiatra continúe siendo ve- digma biomédico convencional.
rificar que sus intervenciones lo- • Que entre sus múltiples interfa-
gran el mejor resultado posible ses e interacciones, los llamados
para el paciente en términos de síntomas mentales incluyen el ce-
salud, de acuerdo con la defini- rebro como origen de las causas
ción que domine su época (como (eventos no semánticos) y una se-
lo son en el momento las nocio- rie de eventos mediados por in-

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Holguín Lew J.C.
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formación semántica como los Si la psiquiatría es una rama idén-

provenientes de la cultura y las tica a otras ramas de la medicina,
relaciones interpersonales (razo- si se trata de una medicina exclusi-
nes). Ambos tienen un peso im- vamente del cerebro o no, sigue y
portante en el origen y manteni- seguirá siendo motivo de debate.
miento de los problemas de sa-
lud de los pacientes. Ambos tipos de afirmación coexis-
• Que la interacción de causas y ten y tienen argumentos plausibles
razones agrega complejidad al a favor o en contra. Esta carencia
problema de los TM. de respuestas definitivas sin duda
• Que se requerirán grandes esfuer- genera insatisfacción. Teniendo en
zos en los ámbitos de la investi- cuenta el estado actual de la psi-
gación conceptual y de la empí- quiatría (y de las otras disciplinas
rica, dirigidos a desentrañar la que contribuyen a su conocimiento
contribución tanto de las causas teórico y práctico), es de esperarse
como de las razones en los TM. que el clínico tenga que seguir en-
El explicar esta contribución fa- frentando por largo tiempo la incer-
vorecerá definir de manera más tidumbre que generan estos proble-
útil el campo de estudio y la prác- mas no satisfactoriamente resueltos.
tica de la psiquiatría. Sin embargo, la incertidumbre no es
• Que se requerirán estrategias te- siempre inútil, indeseable o dele-
rapéuticas dirigidas a modificar térea. Para la práctica clínica esta
el impacto deletéreo de ambos incertidumbre es (al menos) fuente
tipos de eventos en el individuo de prudencia; para la investigación
(así no le corresponda siempre al es motor de conocimiento, y para los
psiquiatra hacerse cargo de di- pacientes y la sociedad, esperemos,
chas intervenciones). será fuente de esperanza y futuras
• Que el adoptar posturas dogmá- respuestas.
ticas no favorece el avance de la
psiquiatría. Esto no quiere decir
que el llamado eclecticismo sea Conclusiones
la mejor opción. Es posible de-
fender con vehemencia una pos- En este artículo se han resumido
tura determinada, pero la dife- diversos aspectos históricos y con-
rencia con el dogmatismo está en ceptuales que en opinión del autor
la posibilidad de reformular los permiten entender mejor por qué en
argumentos de acuerdo con ha- psiquiatría no se cuenta con una
llazgos contrarios o la plausibili- teoría causal unificada de los TM.
dad de otras ideas. La diferencia El problema es complejo y este do-
reside en que las ideas no son cumento no logra agotar todas las
ciertas a priori. posibles perspectivas involucradas.

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Alguna vez me dijo un profesor que Madrid: Trotta; 2000. p. 539-78.
la medicina es agradecida. Quiero
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agradecer al doctor César Arango, Trotta; 1995.
por su gran paciencia al corregir y
editar este artículo, y a la doctora 12. Cutting J. The principles of psychopatho-
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Correspondencia: Jorge Carlos Holguín Lew

Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
Correo electrónico: [email protected]

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento No. 1, Vol. XXXIII, 2004 57S