DEPARTAMENTO DE PATOLOGÌA

PATOLOGÍA II

Unidad temática: Patología del Aparato Genital Femenino, Placenta y

Glándula mamaria
PARTE 5: Patología de la Gestación
 PLACENTACION
■ La placenta humana corresponde al sistema hemocorial (la sangre
materna baña directamente al trofoblasto vellositario, sin
interposición de otros tejidos, permitiendo el fácil intercambio de
metabolitos gaseosos, elementos nutritivos y productos de desecho
fetales).

■ La placentación humana se divide en dos períodos:

Prevellositario
Vellositario
 Períodos

– Prevellositario: corresponde a la segunda semana del desarrollo y

comienza con la implantación del blastocisto en la cavidad endometrial
en el plano medio sagital, en la parte superior de la cara anterior (45%)
o en la cara posterior (55%).
La masa celular externa del blastocisto forma el trofoblasto, que se
diferencia en cito y sinciciotrofoblasto (etapa prelacunar 6º a 9º día).
Durante la proliferación y penetración trofoblástica en el endometrio
aparecen vacuolas intracitoplasmáticas en el sinciciotrofoblasto, que al
fusionarse forman lagunas extensas (etapa lacunar), por donde circula
la sangre materna (nutrición hemotrófica).
Las células trofoblásticas crecen hacia el interior de las trabéculas
sinciciales formando los troncos de las vellosidades primarias
(comienzo del período vellositario).
– Vellositario: las vellosidades son invadidas en el centro por el
mesodermo extraembrionario, conformando las vellosidades
secundarias; los centros mesodérmicos comienzan a vascularizarse a
partir de los vasos del tallo alantoideo y la angiogénesis in situ.
Algunas vellosidades crecen y se fijan a la placa decidual
(vellosidades de anclaje) y otras flotan libremente en el espacio
intervelloso originado en el espacio lacunar; se forman así las
vellosidades terciarias o definitivas.
Hacia el 20º día el embrión está rodeado por el celoma
extraembrionario y unido a la envoltura trofoblástica por el pedículo
de fijación que ulteriormente se convertirá en cordón umbilical.
 PLACENTA- anatomía

Diagrama de anatomía placentaria. Dentro del límite exterior del

miometrio hay una capa de decidua, de la cual se originan los vasos
maternos y suministran sangre hacia y desde los espacios intervellosos.
Los vasos umbilicales se ramifican y terminan en vellosidades
placentarias, donde tiene lugar el intercambio de nutrientes.
Placenta de término normal (superficie fetal) con cordón umbilical.
 PLACENTA- Histología normal

■ En el primer trimestre las vellosidades coriónicas de la placenta son

grandes y están cubiertas por dos capas de células, una interna, el
citotrofoblasto y la otra externa – el sinciciotrofoblasto, con
citoplasma abundante, eosinófilo.
■ Los vasos sanguíneos de las vellosidades todavía no son prominentes.
La sangre materna circula entre las vellosidades.
 A, vellosidades coriónicas del
primer trimestre compuestas por
una delicada malla de estroma
central rodeada por dos capas
diferenciadas de epitelio: la capa
externa está compuesta por
sincitiotrofoblasto (dos flechas) y
la capa interna está compuesta
por citotrofoblasto (flecha).

B, vellosidades coriónicas del

tercer trimestre compuestas por
estroma con una red densa de
capilares dilatados rodeados por
sincitiotrofoblasto y
citotrofoblasto marcadamente
adelgazados (mismo aumento
que A.)
 PLACENTA

Representación esquemática de los distintos tipos de placentación

gemelar y sus relaciones con las membranas.
(Adaptado de Gersell D, et al: Diseases of the placenta. En Kurman, R (ed): Patología del tracto genital
femenino de Blaustein. Nueva York, Springer-Verlag, 1994.)
 Embarazo gemelar

Síndrome de transfusión gemelo a gemelo que resulta en la muerte de

ambos fetos debido a un volumen sanguíneo excesivo (izquierda) o
deficiente (derecha).
 TRANSTORNOS DE LA PLACENTACION

■ El desarrollo armónico y regular de las vellosidades es fundamental

para el funcionamiento normal de la placenta y un crecimiento
óptimo del feto. Los transtornos de la placentación más frecuentes
son:

– Vascularización discontinua centro-periférica de las vellosidades.

– Detención de la ramificación o ramificación incompleta.
– Persistencia alternada de vellosidades rudimentarias no
desarrolladas.
– Corangiomatosis de la placenta.
 EMBARAZO ECTOPICO O EXTRAUTERINO

■ Es la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina.

■ Es excepcional que un embarazo ectópico llegue a término, ya que
sólo el endometrio está preparado para albergar al huevo. La
incidencia es de aproximadamente 1 cada 300 embarazos ortotópicos.
■ Por su localización puede ser:
– Tubario (98%, > fr región ampular).
– Ovárico.
– Abdominal.
– Intraligamentario.
– Endocervical.
Localización
 HEMATOSALPINX

Hematosálpinx: ruptura de trompa de Falopio a causa de embarazo

ectópico, con hemorragia marcada. Se observa el embrión en el centro del
material hemático coagulado.
Embarazo ectópico con ruptura tubaria. Se observan dos embriones. Casi
la mitad de los embarazos ectópicos ocurren debido a una lesión
identificable como ser una salpíngitis crónica vinculada con enfermedad
inflamatoria pélvica o adherencias debido a apendicitis, endometrosis, o
por laparotomía previa. En la otra mitad de los casos la etiología no está
aclarada.
■ Mediante una ultrasonografía transvaginal se puede observar una estructura
de tipo anular en la región correspondiente al anexo derecho, hallazgo
altamente sugestivo de embarazo ectópico, ya que no se encuentra saco
gestacional en la cavidad uterina, sólo un endometrio de espesor aumentado.
La GCH beta está aumentada.
■ Pieza correspondiente a resección de trompa de Falopio debido a embarazo
ectópico. Se observa el embrión en medio de material hemático coagulado.
Constituye una emergencia médica, debida a la rotura tubaria súbita con
producción de hemoperitoneo y debiendo ser siempre considerado en el
diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en una mujer en edad
gestacional.
■ Un test de embarazo positivo (presencia de GCH), ultrasonografía y
culdocentesis con presencia de sangre, son útiles para arribar al diagnóstico
de embarazo ectópico. Se observa el epitelio tubario a la derecha , el sitio
de ruptura y vellosidades coriónicas en el extremo inferior izquierdo.
■ Otros sitios de embarazo ectópico incluyen ovario, peritoneo abdominal y
porción cornual (uterina) de las trompas de Falopio.
 REACCION DECIDUAL

Reacción decidual ectópica en un embarazo tubario.

 ABORTO - Definición

■ Es la terminación de un embarazo antes de la 20 a 22a semana de

amenorrea y con un peso fetal inferior a 500 gramos.

■ Estos límites marcan la diferencia entre un feto no viable (aborto)

y un feto con posibilidades de vida (parto prematuro), cuando
está más allá del tiempo y peso mencionados.
 Causas

■ Espontáneos: son aquellos que se producen sin que medie ningún

factor intencional para la interrupción del embarazo. (10% de
todos los embarazos)

■ Provocados: pueden serlo por indicación médica (terapeúticos)

■ Causas ovulares: son las más frecuentes, generalmente por
anomalías cromosómicas, algunas de ellas incompatibles con la
vida.
■ Causas maternas: por factores múltiples endocrinos, inflamatorios,
tumorales, anomalías anatómicas e infecciones virales (Herpes virus,
rubéola, CMV), sífilis, listeriosis, brucelosis, toxoplasmosis,
micoplasmosis, etc.
los agentes infecciosos pueden llegar a la placenta por vía
ascendente (a partir de gérmenes de la vagina o heces de la madre)
y producir una placentitis acompañada casi siempre por una
corioamnionitis, (generalmente hay una ruptura previa de
membranas).
La otra vía es la descendente o hematógena (vía de infección
maternofetal)
 Patología Infecciosa

Infecciones placentarias derivadas de vías ascendente y descendente.

Corioamnionitis aguda. A, En el examen macroscópico, la placenta
contiene membranas opacas verdosas. B, Una microfotografía ilustra un
exudado inflamatorio denso en forma de banda en la superficie amniótica
(arriba). C. Intervellositis necrotizante aguda, por infección fetal-materna
por listeria.
 ABORTO - Tipos
■ Completo: corresponde a la expulsión del embrión o feto con sus
anexos, pudiendo mostrarse un saco ovular vacío (huevo
anembrionado), un embrión cuyo tamaño es inferior al que
corresponde a la edad gestacional (muerto y retenido) o un embrión
macerado o conservado que corresponde con el crecimiento
placentario.

■ Incompleto: es el generalmente recuperado por legrado uterino y en

la mayoría de los casos sin restos embrionarios. Es fr que la decidua se
observe con necrosis y hemorragia , con infiltrado inflamatorio. Las
vellosidades coriónicas son irregulares, algunas con fibrosis y otras
edematosas con abundantes depósitos fibrinoides intervellositarios. El
endometrio es de tipo secretorio gestacional.
■ Complicado:
– por infección (anaerobios, aborto séptico)
– por hemorragia
– por perforación uterina (aborto provocado)
– Por transformación en enfermedad trofoblástica, mola o
coriocarcinoma.

■ Habitual: el que ocurre 3 o más veces y cuyas causas son las mismas
que en el aborto espontáneo.
■ Provocado
■ Voluntario de un hijo no deseado. (Fuente: código penal Argentino,
art. 85 a 88f)
 ANOMALIAS PLACENTARIAS
■ Placenta membranácea o difusa: las vellosidades que cubren el corion
leve no se atrofian.
■ Placenta fenestrada: falta una parte central del disco.
■ Placenta succenturiada: es frecuente, con lóbulos o cotiledones
accesorios, cuya retención puede producir hemorragia importante.
■ Placenta extracorial: la placa coriónica es más pequeña que la basal:
placenta marginada; placenta circunvalada.
■ Placenta múltiple: con dos o más lóbulos, en un embarazo simple.
■ Placenta penetrante
■ Placenta previa: Implantación en el segmento inferior del útero, en un
1% de los embarazos. Causas: tumores miometriales o endometriales,
endometritis crónicas, bridas. Puede asociarse con placenta accreta
■ Placenta penetrante: es aquella placenta que se fija en el
miometrio debido a la ausencia total o parcial de la decidua basal.
Es una anomalía de adherencia placentaria poco frecuente y puede
ocasionar una hemorragia incoercible en el momento del
alumbramiento, que en muchos casos lleva a la necesidad de
practicar una histerectomía para salvar la vida de la madre. La
lesión puede comprometer una parte o toda la placenta. Según el
grado de penetración en el miometrio, se clasifica en:
– Placenta acreta (las vellosidades coriónicas penetran
escasamente en el miometrio)
– Placenta increta (compromete la pared miometrial, sin
atravesarla)
– Placenta percreta (las vellosidades infiltran el miometrio y
llegan a la serosa peritoneal)
 Placenta Ácreta

■ Causas de Placenta penetrante:

– ovulares (como ser la persistencia de la capacidad invasora del
trofoblasto)
– maternas (decidua insuficiente, placenta previa, endometritis
crónica o multiparidad).
 ANOMALIAS DEL CORDON UMBILICAL
■ De longitud: cordón corto o largo –circular del cordón.
■ Ausencia de una arteria umbilical: en un 0.7% de los embarazos y se
asocia a crecimiento fetal retrasado, prematuridad y malformaciones
congénitas.
■ Alteraciones en la inserción del cordón: marginal (placenta en
raqueta), velamentosa (en las membranas, en gemelos), vasa previa (
cuando en una inserción velamentosa uno o varios vasos se ubican
en el OCI, delante de la presentación del feto, la ruptura de un vaso
puede llevar a la muerte fetal.
 ENFERMEDADES DEL AMNIOS

■ El saco amniótico rodea al embrión y contiene el líquido amniótico,

que es de unos 1000 ml alrededor de la 37a semana. El recambio de
agua es muy rápido y se realiza aproximadamente cada 3hs.,
principalmente a través de la membrana placentaria.
– Polihidramnios: >2000 ml de líquido amniótico cerca del
embarazo de término. Por causas fetales (cuando el feto no
bebe, en malformaciones del SNC, en atresia esofágica,
embarazos múltiples)
– Oligoamnios: < 200 ml, por agenesia renal fetal u obstrucción
del tracto urinario.
 TRANSTORNOS CIRCULATORIOS
PLACENTARIOS

■ A partir de las arcadas vasculares miometriales (anastomosis de las

arterias uterinas y ováricas) surgen las distintas ramas radiales,
basales y espiraladas que llevan la sangre materna al espacio
intervelloso; la nutrición de las vellosidades placentarias depende
más de la circulación materna que de la fetal. Alteraciones:
– Trombosis intervellositarias (frecuente en un 25% de las
placentas a término)
– Infarto placentario (por trombosis de las art espiraladas
deciduales, compromete a varias unidades circulatorias, >
frecuencia en embarazos complicados –ej preeclampsia)
– Colapso de las vellosidades (compromete a sólo una unidad
circulatoria, o sea al territorio de una arteria espiralada)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA
PLACENTA

■ Abruptio placentae, consiste en el desprendimiento

parcial o total de la placenta, normalmente implantada,
por un hematoma retroplacentario. La frecuencia es de un
0.2 a 1% y es peligroso para el feto y la madre.
■ Causas: toxemia gravídica, traumatismos, cordón umbilical
corto y las anomalías uterinas.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

■ Toxemia gravídica o gestosis: cuando el embarazo le produce HTA.

Cuando la HTA se acompaña de proteinuria y edema después de la
20a semana de gestación se llama preeclampsia, si a este cuadro se
le suman convulsiones que no sean de tipo neurológico, se denomina
eclampsia.
■ En todas estas formas de presentación clínica la característica común
es el vasospasmo, que origina aumento de la resistencia periférica
con disminución del FSR y lesión en los capilares glomerulares.
■ Lesiones placentarias; menor peso y tamaño, infartos y trombosis
intervellosas.
 Eclampsia

Propuesta de secuencia de eventos en la patogenia de la toxemia del

embarazo. Las características principales son (1) disminución de la
perfusión uteroplacentaria; (2) aumento de vasoconstrictores y
disminución de vasodilatadores, lo que resulta en vasoconstricción local y
sistémica; y (3) coagulación intravascular diseminada (CID).
Las alteraciones fisiológicas
en las arterias espirales
uterinas y el fracaso de su
remodelación en la
preeclampsia
(Modificado de Maynard S, Epstein FH,
Karumanchi, SA: Preeclampsia y
desequilibrio angiogénico. Ann Rev Med. 59:
61, 2008.)
Aterosis aguda de los vasos uterinos en la eclampsia. Obsérvese la necrosis
fibrinoide de las paredes de los vasos, los macrófagos subendoteliales y el
infiltrado linfocítico perivascular.
(Cortesía del Dr. Drucilla J. Roberts, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA.)
ENFERMEDADES HEPATICAS DEL EMBARAZO

■ Ictericia gravídica o colestasis intrahepática del embarazo

■ Hígado graso agudo del embarazo

 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

■ Esta entidad comprende a un grupo de procesos tumorales que se

originan en tejidos ovulares y producen diversas hormonas,
principalmente gonadotrofina coriónica.
■ La UICC admite la siguiente clasificación:

– Mola hidatiforme o vesicular.

– Mola invasora.
– Coriocarcinoma.
 Origen de las molas
hidatiformes completas y
parciales.
A, Las molas completas surgen
con mayor frecuencia de la
fertilización de un óvulo vacío
por un solo espermatozoide
que experimenta la duplicación
de sus cromosomas.

B, Con menos frecuencia, las

molas completas surgen de la
dispersión en la que dos
espermatozoides fertilizan un
óvulo vacío.

C, Los molas parciales surgen

de dos espermatozoides que
fertilizan un solo óvulo.
 MOLA

Patrones de fertilización para explicar el origen cromosómico de las molas

completas (46, XX) y parciales triploides (XXY). En una mola completa, uno o dos
espermatozoides fertilizan un óvulo que ha perdido sus cromosomas. Las molas
parciales se deben a la fertilización de un óvulo por un diploide, o dos
espermatozoides haploides, representados en este ejemplo como 23, X y 23, Y.
 MOLA HIDATIFORME - Macroscopía

Mola hidatidiforme completa suspendida en solución salina que muestra

numerosas vellosidades hinchadas (hidrópicas).
■ Este útero corresponde a un embarazo de segundo trimestre, siendo
muy grande para dicha edad gestacional, a causa de un embarazo
molar. El examen mediante ultrasonido no reveló presencia fetal.
■ Ultrasonografía de la pelvis
mostrando una gran masa
quística en la cavidad
uterina, la cual es
compatible con una mola
hidatiforme.
Los embarazos molares son infrecuentes (1 de cada 2000 embarazos) y
ocurren cuando hay fertilización de un óvulo por un espermatozoide, con
falta de los cromosomas maternos, generándose un cariotipo 46XX, con
la presencia de sólo los cromosomas paternos, con capacidad de
formarse la placenta, pero no el feto. El resultado es una masa de tejido
compuesta por vellosidades edematosas, con aspecto en “racimo de
uvas”.
 Mola hidatiforme completa.
Obsérvese la distensión
marcada del útero por
vellosidades coriónicas
vesiculares. Los anexos
(ovarios y trompas de Falopio)
son visibles en el lado
izquierdo y derecho del útero.

Mola hidatiforme completa

que muestra un marcado
agrandamiento de las
vellosidades, edema y
proliferación circunferencial
del trofoblasto.
A B

A, Las vellosidades coriónicas normales inmunoteñidas para p57 exhiben

tinción en los núcleos del estroma y del citotrofoblasto (flecha).
B, Las molas completas carecen de expresión de p57 en el citotrofoblasto
(flecha) y el estroma velloso.
■ Vellosidades características de la mola hidatiforme. En el embarazo
molar, el útero es más grande de lo que corrresponde a la edad
gestacional, no hallándose el feto.
■ Las pacientes con un embarazo molar pueden presentar hiperemesis,
hemorragia vaginal y expulsión de material vellositario.
■ Histológicamente, en la mola hidatiforme las vellosidades son grandes,
edematosas y avasculares, mostrando áreas con proliferación
trofoblástica.
■ La ultrasonografía y los elevados niveles séricos de GCH pueden
orientar el diagnóstico, que será confirmado por el legrado uterino.
■ El patólogo determina el diagnóstico histológico de enfermedad
trofoblástica gestacional, debiendo descartar la presencia de un
coriocarcinoma. En este ejemplo de mola hidatiforme se observa una
gran vellosidad avascular, revestida por células citotrofoblásticas con
proliferación trofoblástica atípica. La paciente debe ser seguida con
determinaciones seriadas de los niveles séricos de GCH subunidad
beta.
 Mola parcial

■ La mola hidatiforme parcial o incompleta tiene las mismas alteraciones

histológicas que la completa, pero se presenta sólo en áreas focales dentro de
una placenta normal.
■ Ocurre por fertilización de un huevo normal por dos espermatozoides
haploides independientes (triploidía 69 XXX – XXY) o por un sólo
espermatozoide que pasa toda su carga genética (46 XY) al fracasar la
reducción en la meiosis.
■ Típicamente se encuentra un feto con anomalías y raramente sobrevive más
allá de las 15 semanas. La transformación maligna a coriocarcinoma no ha
sido demostrada.
■ En las molas parciales algunas vellosidades son de aspecto normal,
mientras que otras se presentan agrandadas, edematosas, con
apariencia de “racimo de uvas”. Hay una mínima proliferación
trofoblástica. La mayoría de las placentas con triploidía no muestra el
aspecto macroscópico característico observado en la mola hidatiforme
completa.
 Mola completa e incompleta
Feature Complete Mole Partial Mole
Karyotype 46,XX (46,XY) Triploid
Villous edema All villi Some villi
Trophoblast Diffuse; Focal; slight
proliferation
Atypia circumferential
Often present Absent
Serum hCG Elevated Less elevated
HCG in tissue ++++ +
Behavior 2% choriocarcinoma Rare
choriocarcinoma

Características del tipo hidatiforme completo versus parcial

 A. Microfotografía de mola
hidatiforme parcial que revela
vellosidades inflamadas y ligera
hiperplasia del trofoblasto
superficial. B, Mola hidatiforme
completa con hiperplasia
citotrofoblástica extensa
(campo inferior) (Cortesía del Dr. David
R. Genest, Brigham and Women's Hospital,
Boston, MA). C, las molas
completas carecen de expresión
de p57 en el citotrofoblasto
(puntas de flecha) y el estroma
velloso (flecha). D, La placenta
normal inmunoteñida para p57
presenta tinción en los núcleos
del estroma (flechas) y del
citotrofoblasto (puntas de
flecha). (Cortesía del Dr. Diego C.
Castrillon, Brigham and Women's Hospital,
Boston, MA.)
 Mola invasora

■ Una patología de grado intermedio entre la mola hidatiforme y el

coriocarcinoma es la mola invasora. Es una variedad de mola
hidatiforme que invade el miometrio y los vasos uterinos y pelvianos,
pudiendo embolizar hacia los pulmones. El carácter invasor regional se
debe a la mayor capacidad de penetración de la proliferación
trofoblástica, no existiendo parámetros histológicos que la diferencien
de una mola clásica. Se puede tratar con quimioterapia.
■ El ultrasonido endovaginal del útero demuestra una mola invasora en
una región anormalmente vascularizada y que se extiende al interior
del miometrio.
■ Los espacios quísticos representan las vellosidades con aspecto “en
racimo de uvas” de una mola invasora observada en la
ultrasonografía pelviana.
A. Mola invasora que se presenta como una masa hemorrágica
adherida a la pared uterina.
B. en sección transversal, el tumor invade el miometrio.
(Cortesía del Dr. David R. Genest, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
 Coriocarcinoma

■ La TC abdominal de la pelvis demuestra la presencia de una masa con

áreas sólidas y quísticas en el útero y con extensión hacia la pelvis,
compatible con un coriocarcinoma.
■ Es de mucho menor frecuencia que la mola hidatiforme. No se
observan vellosidades y existe una proliferación bizarra de células
trofoblásticas. Estos tumores son muy agresivos y presentan niveles
muy elevados de GCH sérica. La mitad de los coriocarcinomas asientan
en una mola hidatiforme previa.
A. Coriocarcinoma que se presenta como una masa hemorrágica
voluminosa que invade la pared uterina.
B. Microfotografía de coriocarcinoma que ilustra tanto el citotrofoblasto
como el sincitiotrofoblasto neoplásico.
(Cortesía del Dr. David R. Genest, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
Tumor trofoblástico del sitio placentario

La masa que observa corresponde a un tumor trofoblástico del sitio

placentario. Es una lesión rara, compuesta por una masa de trofoblasto
intermedio, profundamente invasor. A pesar de la capacidad invasora, la
mayoría de estas lesiones son autolimitadas y pueden ser removidas por
curetaje, un porcentaje pequeño son de potencial maligno y pueden
metastatizar.
A. Tumor trofoblástico del sitio placentario, que se presenta como una
masa discreta en el miometrio.
B. Histología de PSTT.
(Cortesía del Dr. Bradley J. Quade, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.)
 OTROS TUMORES

■ Hemangiomas (corangiomas, en el 1% de las placentas)

■ MTT (muy raros, como ser por melanoma materno)