Consultorios de Medicina del Dolor

Prof. Dr. Antonio Carlos Rezoagli

Medico Anestesiólogo
M.N. 81554
y Equipo

Estimado Paciente:

Nos sentimos sumamente honrados de que nos haya elegido y por ello le damos
las gracias.

Le pedimos por favor lea con atención el presente instructivo, como así también,
el formulario que lo acompaña.

En las páginas siguientes Usted encontrará un formulario de once hojas.

Este formulario permitirá iniciar su Historia Clínica y para ello nadie mejor que
Usted para referir su problema. De esta manera nos permitirá agilizar su consulta y tiempos de
espera innecesarios.

En él están los principales elementos que hacen referencia a su afección dolorosa

y siendo éstos de suma importancia para que su médico arribe a un diagnóstico preciso.

Por favor, imprímalo de ser posible en Hoja A4 y léalo previamente antes de

completarlo. Utilice por favor lapicera de color azul.

Encontrará preguntas en donde tendrá que escribir de manera sencilla, con sus
palabras, los síntomas y otros datos que se le solicitan. No trate de incorporar palabras médicas
porque puede que éstas no sean las correctas. Dígalas con su propio vocabulario, no se preocupe
por encontrar las palabras médicas. Si tiene certeza de un diagnóstico escríbalo, pero sólo si tiene
certeza o confirmación hecha por parte de un médico.

Usted deberá completar los ítems que llevan los Nº 1 a 14 y firmar únicamente
a continuación del Nº 14. El punto 15 lo completará con el profesional en la consulta.

Lo ayudamos al iniciar cada ítem, con una breve explicación. Recuerde: Use
lapicera AZUL.

Muchas Gracias por su comprensión y ayuda.

Av. Cabildo 3150 1° ”C” - CABA, Argentina.

Teléfono: 11 4788-6300 / 4787-3616- Whapp: 11 7001-6838– [email protected]

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FORMULARIO DE PACIENTE NUEVO

1. En el encabezamiento tendrá que ingresar sus datos personales y el nombre o la institución que lo
deriva. O sea, Dr. González o Sanatorio Gómez, o bien Swiss Medical, Osde, etc.

ISAAK, DAMIAN
Apellido y Nombres: ___________________________________________________________________

26.282.499
DNI-LE-LC: ________________ 06 03 1978
Fecha Nac.: ______/____/_________ 45
Edad: _________

Teléfono particular: ____________________ 11-6626-9250

Celular: _____________________

SWISS MEDICAL Afiliado N°: ____________________________Plan:

Obra Social- Prepago: ________________ 800006 1299750 01 1013 SMG20
_________

Médico o Institución que lo deriva: ______________________________________________

2. Luego tendrá que describir lo vinculado a su dolor actual: El tiempo que lleva su dolor como así también
si en alguna oportunidad éste se presentó previamente. Asimismo, cómo comenzó su dolor, de qué manera
y si éste estuvo desencadenado por algún incidente, ej. Accidente, golpe, etc.

¿En qué parte del cuerpo está su dolor? Espalda, abdomen, cara…
Tengo un dolor en el coxis, diagnosticado como una coxigodinia.

¿Cómo comenzó su dolor? ¿Cuánto tiempo hace que comenzó su dolor actual? ¿Tiempo atrás, sintió lo
mismo alguna vez?
Hace aproximadamente 1 año

¿Hubo algún incidente que lo produjo? (Accidente automovilístico, caída. etc. o nada)
Empecé a hacer acondicionamiento físico con pesas (funcional), como sentadillas y peso muerto.

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3. En el rectángulo de abajo tendrá que marcar con un círculo las palabras características del dolor que lo
aqueja. Pueden resultarle confusas, trate de marcar las que seguro considera. Luego en la consulta se
podrá ampliar la información a solicitud del médico.
Haga un círculo, ejemplo en las palabras que describan su dolor. Si se equivocó tache con una cruz.

ARDOR QUEMAZÓN CORTANTE CONSTANTE

ELECTRICIDAD PALPITANTE PUÑALADA OCASIONAL
HORMIGUEO PESADO PUNZANTE FRECUENTE
EMBOTAMIENTO CALAMBRE ESCOZOR RARO
OTROS ___________________________________________________________________

4. A continuación solicitamos nos informe qué profesionales lo asistieron previamente, así como los
distintos tratamientos efectuados.
Nombre de los médicos anteriores que lo hayan asistido y si le efectuaron alguna operación o bloqueo, de
ser posible fecha aproximada:
Juarez Marazzo - Bloqueo en el coxis en Mayo 2023
Bacaloni - Bloqueo en el coxis en Diciembre 2023

Haga un círculo, ejemplo en los tratamientos que ha tenido. Si se equivocó tache con una cruz.

TERAPIA FISICA BLOQUEOS CIRUGIA MEDICAMENTOS

INYECCIONES RADIOFRECUENCIA ACUPUNTURA MASAJES
QUIROPRAXIA HIDROTERAPIA TENS
OTROS __________________________________________________________________

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5. Una serie de gráficos están preparados para que Usted marque con un círculo la o las zonas dolorosas.
Esta marcación es muy importante para luego evaluar la evolución de su tratamiento. Antes de la
marcación final con lapicera de color azul, hágalo con lápiz, a fin de evitar confusiones posteriores.

HAGA UN CÍRCULO Y/O SOMBREE LAS ÁREAS DE SU DOLOR

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6. Aquí le presentamos una línea demarcada en 10 divisiones. En esa línea colocará una cruz en la
puntuación de la intensidad de dolor que Usted considera. Tenga en cuenta que cero (0) es nada de dolor y
diez (10) es el equivalente al peor dolor de su vida, que no necesariamente es el que está sufriendo en
este momento. Trate de recordar cuál fue su peor dolor. Si es el actual, entonces éste será el que permita
considerar el diez de intensidad como medida máxima.

Coloque una cruz en el valor que Usted considera su dolor: En el número 1 encontrará el ejemplo de cómo
tiene que marcar con una cruz.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Dolor Peor Dolor
Dolor Moderado de su vida

7. Siguiendo con el formulario, tendrá que escribir los nombres de los medicamentos de los cuáles Usted
sabe que es alérgico, si es posible la droga genérica que lo compone (Ej. Lyrica o si se acuerda Pregabalina
que es la droga) Por favor recuerde que alergia no quiere decir lo mismo que le haya caído mal o que le
haya dado una reacción adversa, ej. vómitos. Alergia es generalmente cuando una persona se pone roja,
se hincha y puede incluso tener dificultad para respirar, todo ello
de manera brusca o inesperada, generalmente luego de la primera o segunda toma de un medicamento, no
más allá de eso.

Liste todas las alergias a drogas/medicamentos:

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8. Posteriormente tendrá que nombrar todos los medicamentos que está tomando. ¡¡¡¡Todos!!!! También
aquellos que esté tomando por otros motivos. Con tranquilidad y de ser posible, descríbanos las dosis, es
decir, cuantos miligramos toma y cuantas veces al día. Ejemplos Atenolol 50 mg dos veces al día o cada 12
horas, o bien Lotrial 10 mg, medio comprimido con el desayuno.

Liste todas las medicaciones que toma actualmente, dosis y frecuencia:

9. Ahora, incorpore a su relato los medicamentos que alguna vez tomó para tratar el dolor que hoy lo
aqueja. Acudimos a su memoria como una cuestión sumamente importante. Es para no insistir con
medicamentos que alguna vez haya tomado y no hayan tenido efecto beneficioso y de esa manera
evitaremos perder tiempo para su mejoría.

Liste todos los medicamentos anteriores para tratar el dolor actual:

10. Tiene lugar para hacer algún otro comentario acerca de su dolor.

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Historia Clínica:

11. Liste todos los problemas médicos:

Liste todas las cirugías:

Artroscopia de rodilla

12. Luego de ello tendrá que ingresar datos relativos a su situación actual. Ellos tienen importancia acerca
del encuadre de su tratamiento futuro y sus necesidades de inserción socio-laboral posterior.

Historia Social:
Casado
¿Estado Civil? ____________________________________________________________________________

1 hijo de 6 años
¿Hijos? _________________________________________________________________________________

¿Actualmente se encuentra trabajando? ¿En qué ocupación?

Publicista

¿Cuál es el nivel más alto de educación que alcanzó?

Universitario completo

¿Usted fuma o consume productos con tabaco? No fumo

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13. Ahora deberá completar algunas preguntas sobre los antecedentes familiares vinculados a su afección
dolorosa.
Historia Familiar:

¿Tiene algún familiar que sufra Dolores similares?

No

¿Hay algún antecedente familiar de cáncer, artritis, abuso de drogas o desordenes sanguíneos?
No

14. A continuación le suministramos una lista de aparatos y sistemas que le servirán de guía para que nos
describa y detalle aquellas otras enfermedades que padece, además de la dolorosa que motiva su consulta.
Sea breve en su descripción, solamente nombre aquellas que tenga certeza de un diagnóstico realizado por
un médico, esté o no en tratamiento por ella. Habitualmente los problemas dolorosos están vinculados a
otras enfermedades o éstas exacerban el fenómeno doloroso.

Revisión de sistemas: ¿Tiene algún antecedente de los siguientes ítems?

115
Su peso actual: __________ Kg. 190
Su altura: ________________cm.

Enfermedades Neurológicas (convulsiones, ataque cerebral, etc.):

No- Si ¿Cuáles?
NO

Enfermedades Cardíacas (ataque cardíaco, latidos irregulares, etc.)

No- Si ¿Cuáles? NO

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Enfermedades Vasculares (hipertensión, poca circulación, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

Enfermedades Pulmonares (EPOC, asma, enfisema, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

Enfermedades Renales (cálculos, incontinencia, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

Enfermedades del Hígado (hepatitis, ictericia, etc.)

No- Si ¿Cuáles? NO

Enfermedades Endócrinas (diabetes, problemas de tiroides, etc.)

No- Si ¿Cuáles? NO

Enfermedades Sanguíneas (hemofilia, uso de anticoagulantes, etc.)

No- Si ¿Cuáles? NO

Enfermedades Gastrointestinales (úlceras, intestino irritable, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

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Enfermedades en la Piel (psoriasis, erupciones, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

Enfermedades Reumatológicas (Artritis, Lupus, fibromialgia, etc.)

No- Si ¿Cuáles?
NO

DAMIAN ISAAK
Firma: ________________________ Aclaración: ________________________________________

Ahora sí, ha finalizado el llenado del formulario. Por favor, léalo nuevamente a fin de repasar para ver si es
necesario agregar algo que esté olvidando.

Una vez asegurado su contenido deberá remitirlo debidamente firmado

 por fax al: + 54 11 4788-6300 int 108 o
 por e-mail a: [email protected]

Junto al formulario deberá enviar los informes de los estudios que disponga vinculados al cuadro doloroso
actual, los que no deberán tener una antigüedad superior a 6 meses (ej.: informes de Resonancia
Magnética, Tomografía Computada, Radiografías, Centellograma, Ecografías, Análisis de sangre, etc.), Por
favor no remitir informes de estudios no vinculados a esta afección ni muy antiguos. Solamente los
actuales.

Recuerde, muy importante:

1. El envío por FAX deberá efectuarlo a la brevedad, máximo 48 horas hábiles antes del día y
horario de su consulta.
2. El formulario original y los estudios completos (placas radiográficas, de resonancia magnética,
tomografías, etc.) con sus informes deberá llevarlos el día de la consulta.

Muchas gracias y lo esperamos.

Prof. Dr. Antonio Carlos REZOAGLI
Y Equipo

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15. A completar con el profesional en la consulta.

Si consume alcohol, ¿Qué cantidad? ¿Con qué frecuencia?

¿Usted consume alguna droga ilícita?

Enfermedades Inmunológicas (Infecciones recientes, HIV, Hepatitis B-C, etc.)

No- Si ¿Cuáles?

Enfermedades Psiquiátricas o Mentales (Depresión, Trastorno Bipolar, etc.)

No- Si ¿Cuáles?

Firme aquí solamente en presencia del profesional.

En la ciudad de Buenos Aires, a los…………. días del mes de…………………… de…………… ratifico la veracidad de
la información contenida en el presente formulario.

FIRMA: _________________________ ACLARACIÓN: __________________________

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