EL

LIBRETÓN
GINE

1
 Índice
INTERROGATORIO HC MATER……………………………………………..… pág.4
Historia Clínica Gline……………………………………………..… pág.5
Examen físico gine (no gestante)……………………………………………..… pág.8
Historia clinica Obstetrica……………………………………………..… pág.12
Examen físico Obstétrico ...……………………………………………..… pág.16
Control Obstétrico ……………………………………………..… pág.25
Diagnóstico prenatal……………………………………………..… pág.34
Medicamentos y embarazo……………………………………………..… pág.43
Anticonceptivos……………………………………………..… pág.45
IVE……………………………………………..… pág.58
Parto pretérmino……………………………………………..… pág.62
Tratamiento prematuro……………………………………………..… pág.63
Amenaza de parto pretérmino……………………………………………..… pág.66
Rotura prematura de membranas……………………………………………..… pág.71
Metrorragias de la 2da mitad del trimestre……………………………………………..… pág.75
Placenta previa……………………………………………..… pág. 76
DPPNI……………………………………………..… pág. 78
Estados hipertensivos del embarazo……………………………………………..… pág. 81
Diabetes gestacional……………………………………………..… pág. 84
RCIU……………………………………………..… pág. 87
Infecciones de transmisión Sexual……………………………………………..… pág. 93
Flujo……………………………………………..… pág. 93
Úlceras genitales……………………………………………..… pág. 98
Infecciones TORCH……………………………………………..… pág. 103
Enf inflamatoria pélvica……………………………………………..… pág. 111
ITU……………………………………………..… pág. 115

2
 bajas……………………………………………..… pág. 115
pielonefritis……………………………………………..… pág. 118
Metrorragias del 1er trimestre
Aborto……………………………………………..… pág. 121
Embarazo Ectópico……………………………………………..… pág. 127
Mola hidatiforme……………………………………………..… pág. 131
Sangrado uterino anormal……………………………………………..… pág. 135
PALM ……………………………………………..… pág. 135
Miomatosis……………………………………………..… pág. 136
COIN……………………………………………..… pág. 138
Trabajo de parto y nacimiento normal……………………………………………..… pág. 141
Puerperio normal……………………………………………..… pág. 149
Hemorragias Post parto……………………………………………..… pág. 154
Embarazo gemelar……………………………………………..… pág.160
Cáncer cuello de útero……………………………………………..… pág. 165
Cáncer de endometrio……………………………………………..… pág. 171
Cáncer de mama……………………………………………..… pág. 176
Patología mamaria……………………………………………..… pág. 178
Tumoraciones parauterinas……………………………………………..… pág. 182
Cáncer de ovario……………………………………………..… pág. 186
Disfunciones de piso pélvico……………………………………………..… pág. 190
Atencion de mujer en climaterio……………………………………………..… pág. 192

3
 INTERROGATORIO mater.
Ficha patronímica (FP)

Antecedentes personales (AP)

Antecedentes inmunológicos (AI)

Antecedentes ginecoobstetricos (AGO)

Antecedentes familiares

Antecedentes consuales/pareja

Antecedentes socioeconómicos

Embarazo actual:
● seguimiento ecográfico
● cursando “x” semanas
● rutinas
● cantidad de controles
● tolerancia

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Examen físico

Paraclínica

En suma: edad paciente, en antecedentes gineco obstétricos, edad gestacional

actual, patologías en embarazo actual

Conducta a tomar.

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 HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
1: Ficha Patronímica: N.E.P.O.N.E.M
Nombre, Edad, Procedencia, Ocupación, Nivel Educativo, Estado Civil, Médico de Referencia. Además: Cédula y número de teléfono.

2: Motivos de Consulta:
GENITORRAGIA: Síntoma más frecuente. Mnemotécnica:
A.C.E.C.O.R Fuente del sangrado: Vulvorragia,
Metrorragia, Colporragia.
DOLOR PÉLVICO: muy frecuente, subjetivo e inespecífico.
● A: Aparición y Circunstancias
● T: Tipo de Dolor:
● Cólico: refleja el dolor de una víscera hueca (Útero).
○ Contracciones Uterinas, Dismenorrea, Miomas, Pólipos
● Puntada: es permanente e intenso.
○ Vincular con procesos infecciosos o tumorales de la trompa u ovarios
● I: Intensidad
● L: Localización
● I: Irradiaciones
● E: Evolución
● F: Fenómenos acompañantes: Fiebre, Síntomas Ginecológicos, H-H
FLUJO GENITAL: Es un síntoma frecuente pero poco específico
● Momento y circunstancia de aparición.
● Relación con el ciclo menstrual.
● Cantidad y calidad

5
FLUJO DEL CUELLO UTERINO: mucoso, filante y de escasa cantidad.

FLUJO VAGINAL: purulento, fétido o no, de cantidad variable, pruriginoso o no.

Mnemotecnia: A.C.E.C.O.P.A (aparición, color, evolución, cantidad, olor, prurito y
acompañantes (sd urinario bajo,fiebre)).

PRURITO VULVAR: Sensación de quemazón o picazón en la vulva.

TUMOR PÉLVICO: origen ginecológico (útero y anexos) o extra-ginecológicos

(urinarios o digestivos)

MASTALGIA: Dolor mamario, también pueden consultar por secreciones en el pezón,

tumoraciones a dicho nivel (no generan dolor)
● Expresión del síndrome de tensión premenstrual: es frecuente observar el dolor
cíclico, bilateral y localizado en el cuadrante superior externo.
● La secreción serosa o lechosa de ambos pezones orienta a embarazo, trastornos
endocrinos o ingesta de medicamentos
● La secreción unilateral de sangre orienta a sospechar lesiones orgánicas
intraductales que pueden ser inflamatorias, lesiones benignas o malignas
● Tumoraciones: suelen ser benignos, no generan dolor ni secreción.

INCONTINENCIA URINARIA: pérdida involuntaria de orina acompañada o precedida de

intenso deseo de orinar. Es de causa funcional.
● El síndrome de vejiga hiperactiva está formado por la incontinencia por urgencia y
la urgencia miccional asociadas a frecuencia y nocturia
● De esfuerzo: Es la pérdida de orina involuntaria. Causa anatómica.

ESTERILIDAD: pareja mantiene coito sin protección y es incapaz de concebir un

embarazo de 1 año o más

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SÍNDROME CLIMATÉRICO: conjunto de signos o síntomas que se dan durante el
climaterio donde hay un deterioro de la función ovárica con repercusiones clínicas
a corto mediano o largo plazo:

1. Corto plazo: sofocos, sudoración nocturna, palpitaciones. Alteraciones del ciclo

menstrual con polimenorreas, oligomenorreas, hasta llegar a la menopausia.
Alteraciones psicológicas.
2. Mediano plazo: trastornos tróficos en piel y mucosa a nivel genital, urinario y
mamario expresados como atrofia vulvar y vaginal, prolapso genital, disminución
de tejido mamario.
3. Largo plazo: osteoporosis (pérdida de masa ósea) y alteraciones cardiovasculares,
trastornos del colesterol, triglicéridos y de la coagulación.

ANTECEDENTES:

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 EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO (NO GESTANTE)
Como todo examen físico primero se realiza la inspección general con la descripción
del biotipo de la paciente, IMC, examen de mucosas y tórax.

EXPLORACIÓN MAMARIA:
Se realiza con la paciente sentada en el borde de la camilla.
1. Inspección estática: tamaño, forma, simetría, retracciones.
2. Inspección dinámica: elevación de los brazos por arriba de la cabeza y luego en la
cintura. Detectar alteraciones de retracción mamaria.
3. Palpación mamaria: paciente acostada en decúbito supino, con brazos por detrás
de la cabeza.
a. En caso de presencia de nódulos, se empieza por la mama sana.
b. Objetivo: identificar la presencia o no de tumoraciones mamarias
c. En caso de nódulos: SI.LI.TA.FO.CON.MOV.RE
i. Situación, Límites, Tamaño, Forma, Consistencia, Movilidad, Relaciones
d. Mayor frecuencia de nódulos en cuadrante superior externo.
e. Si es bilateral: causa más general / Unilateral: causa más local
Nódulos benignos: bien delimitados, blandos
Nódulos malignos: límites difusos, pétreos
Es importante también explorar la areola y pezón.
Toda exploración ma0maria debe terminar con una
exploración de ambas axilas.

8
 EXPLORACIÓN ABDOMINAL-PÉLVICA
La palpación abdominal y pélvica combinada permite orientar el origen de alguna
tumoración del tracto genital femenino.
Constatamos un órgano central como es el útero, por delante la vejiga, por atrás el
recto, con 2 fondos de saco: fondo de saco vesicouterino y el fondo de saco
Douglas por detrás del útero.
● Tumores uterinos: (Miomas, Gestación) constata de masa abdominal mediana y
móvil. Maniobra de Halban positiva
○ Evaluar sensibilidad y relaciones
La exploración pélvica siempre debe realizarse con los emuntorios vacíos.

EXAMEN GENITAL:
Inspección:
Superficial: analizar los genitales externos
Profunda: Para hacer la inspección profunda el médico debe estar sentado frente a la
paciente (posición ginecológica). Se realizará mediante el empleo del espéculo
(bivalvo de Colin más común).
Se debe considerar las características de la pared vaginal, cérvix uterino y fondos de
saco:
● Presencia de zonas patológicas ● ZRPO (zona roja periorificial)
● Lesiones ● Secreciones patológicas.
1. Separar con índice y pulgar izquierdo los labios. Con la mano derecha tomó el
especulo con la charnela hacia abajo y medio a la derecha
2. Se introduce el espéculo con su eje mayor en ángulo horizontal, durante un
trayecto de 2 cm, inclinandolo luego hacia abajo y atrás, mientras se lo rota hasta
que las valvas que se introducen forma oblicua queden en forma horizontal
siguiendo el eje de la vagina y llevándolo bien hasta el fondo de tal modo que la
parte curva de las valvas apoye contra la vulva.

9
3. Recién entonces, sosteniendo en esta posición, se comienza a abrir con suavidad
(girando el tornillo), pudiendo observar entre las valvas abiertas el cuello del útero.

Palpación:
Superficial: Permite evidenciar estado de : Monte venus, vulva, perineo y región anal
Profunda: Mediante el tacto vaginal uni o bidigital.
● Tacto Bidigital: Valoraremos la longitud, el tamaño, la consistencia, la dilatación
del canal y dolor o no a la movilización
Posición de la mano: se deben juntar dedos índice y mayor de la mano derecha, el
anular y meñique flexionados y el pulgar extendido.
Con la mano izquierda se separan los labios. Se apoya el codo derecho sobre el muslo
derecho de la paciente, y se palpa la vagina hacia abajo y atrás.
Palpación de Cuello Uterino: SI.LI.TA.FO.CON.MOV.RE
Tacto Bi-manual: Se caracteriza por la exploración genital completa (cuello, cuerpo
uterino y anexos)

En el sector central valoraremos el útero:

● Posición: Anteversión, Retroversión, Indiferente
● Forma
● Tamaño
● Dureza
● Movilidad
● Sensibilidad.

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En cuanto a los anexos en los fondos de sacos laterales:
➔ Engrosamientos
➔ Tumoraciones
➔ Dureza
➔ Sensibilidad
➔ Fijación
● En cuanto al fondo saco de Douglas: ¿ocupación?, dolor o no en el examen físico

11
 HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
1: Ficha Patronímica: N.E.P.O.N.E.M
Nombre, Edad, Procedencia, Ocupación, Nivel Educativo, Estado Civil, Médico de Referencia. Además: Cédula y número de teléfono.
Además agregar Raza.

Cálculo de Edad Gestacional:

Para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto (FPP) se debe conocer la
fecha de última menstruación (FUM), la cual debe ser:
● Cierta: cuando la paciente la recuerda
● Segura: cuando es esperada por la paciente
● Confiable: la paciente no estaba tomando anticonceptivos hormonales, y tampoco
estaba lactando.
Regla de Wahl: Edad gestacional es igual a la FUM que se le suman 10 días y se le restan 3 meses.
Regla de Naegle: La edad gestacional es igual a la FUM más 7 días y menos 3 meses.
Es la usada en el gestograma. Ejemplo: FUM 18/7 , FPP 25/4
Si la FUM es incierta, o no confiable se debe recurrir a otros elementos clínicos, para
tener una edad estimada:
● Fecha de percepción de movimientos fetales
● Medición del tamaño uterino actual
● Primera consulta
● Ecografía
● B-HCG cuantitativa
La medición ecográfica de la longitud céfalo caudal del embrión en las primeras
semanas de embarazo ofrece el menor error de dispersión para el cálculo de edad
gestacional.

12
Motivos de Consulta:
CONTROL DE EMBARAZO: conjunto de entrevistas médicas que tiene como finalidad
disminuir la morbimortalidad perinatal. Los aspectos básicos de estos son:
1. Captación precoz del embarazo: primer contacto con el equipo de salud.
i. Antes de las 12 semanas.
ii. Objetivo: identificar factores de riesgo.
2. Periodicidad de los controles:
a. Primera consulta-32 semanas: Controles mensuales
b. 32-36 semanas: Controles cada 15 días
c. 36- nacimiento: Controles semanales
3. Número de controles:
a. Sin controles: Embarazo mal controlado : alto riesgo perinatal
b. Mal controlado: Menos de 5 controles, además de falta de estudios
c. Bien controlado: 5 o más controles.
4. Calidad de los controles:
a. Control de peso
b. Presión arterial
c. Medición de volumen uterino
d. Diagnóstico de vitalidad fetal
De manera rutinaria en el 1er y 3er trimestre se deberán pedir los siguientes:
● Hemograma completo ● Serología para VIH y
● Glicemia Toxoplasmosis
● Grupo Sanguíneo y Rh ● Determinación de antígeno
● VDRL Hepatitis B
● Urocultivo por trimestre ● Examen de Orina completo
● ECO obstétrica

● Además entre la semana 35-37 se solicita exudado vagino-rectal para Streptoccoco

grupo B.

13
CONTRACCIONES UTERINAS: acortamiento de las fibras musculares lisas uterinas. Se
debe interrogar:
● ¿Momento de aparición?
● ¿Frecuencia e intervalos?
● Duración
● Si se acompaña de dolor: CUD: se deben a la distensión del OCI.
Se puede clasificar como fisiológicas (esperables para edad gestacional) o patológicas (no
esperables para edad gestacional)
➔ Ejemplo: CU de tipo parto (frecuentes, regulares y dolorosas) antes de 37 semanas:
siempre patológico (parto pretérmino)

GENITORRAGIA: Mnemotécnica: A.C.E.C.O.R

● Aparición: Momento y circunstancia
● Evolución: progresiva (gota, mancha, chorro)
● Cantidad
● Color: roja, negra, amarronada
● Repercusión: Hemodinámica, Hematológica, Vitalidad fetal
● Origen: Vulvorragia, Metrorragia,
Colporragia. Cervicorragia

HIDRORREA: Pérdida de líquido a través de

los genitales maternos. Puede ser de
causa ovular (líquido amniótico) o
extraovular (flujo vaginal, orina, semen,
tapón mucoso)

14
MOVIMIENTOS FETALES:
● Primigesta: percibe movimientos fetales a partir de semana 22
● Multigesta: percibe movimientos fetales a partir de semana 18

TRANSITOS URINARIOS: Se debe constatar la diuresis, y características de la orina.

Preguntar síntomas de infección urinaria (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, fiebre,
dolor lumbar, hematuria, piuria)

TRÁNSITOS DIGESTIVOS: Presencia de náuseas, vómitos, estreñimiento.

ANTECEDENTES:

15
 EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO
Peso Materno:
El peso pregravídico y el peso gravídico actual
permiten estimar la ganancia ponderal. En
cada control se debe:
● Pesar a la gestante
● Calcular la ganancia ponderal
● Graficarla en función de la edad gestacional.
Normal : P25-P90
Aumento de peso ponderal total equivale a un 20% del peso pregravídico. (Mujer de 60 kg,
sube unos 12 kg al final del embarazo)
El peso del neonato tiene cierta correlación con la ganancia de peso ponderal
● Baja ganancia ponderal: menor a 8 kg a término: más chances de RCIU
● Alta ganancia ponderal: mayor a 16 kg a término: Macrosomía fetal
Talla: en mujeres que midan menos de 1,50 cm, hay estrechez pélvica, lo que condiciona
el mecanismo normal de parto.
Estado General y Signos vitales:
● PA: Va a ser lo normal entre 110-139 S y 60-89 D
● Pulso: Normal 60-100 latidos por minuto
● Temperatura
● Frecuencia Respiratoria: 16-20 x minuto
● Diuresis: 0,5-1 ml/kg/hora
● Mucosas: cianosis, palidez, ictericia
En el embarazo ocurre una hiperpigmentación cutánea, en zonas específicas: Cara:
cloasma gravídico // Senos: areola hiperpigmentada // Línea Blanca abdominal:
oscura

16
 EXAMEN DE PIE:
Existe una acentuación de la lordosis lumbosacra, además de que la cabeza y tronco
quedan hacia atrás: posición de ”orgullo de embarazada”
Para evaluar la simetría pélvica se busca:
Rombo de Michaelis (losange).
● Eje vertical: desde apófisis espinosa de la
L5 hasta el pliegue interglúteo
● Eje horizontal: entre las fosetas de venus
(espinas ilíacas posteriores)
Normal: Los “triángulos” que se forman son iguales a sus pares. (superior=superior,
inferior=inferior)
EXAMEN SENTADA: Se realiza examen de cuello y tórax (pleuropulmonar,
cardiovascular y mamario)
EXAMEN ACOSTADA:
1: PALPACIÓN MAMARIA: Se valora fundamentalmente la consistencia:
➔ Primigestas es firme
➔ Multípara blando.
Además se debe valorar la expresión de ambas mamas con salida de calostro o leche.
2: PALPACIÓN ABDOMINAL: COMPLEJO ÚTERO OVULAR:
CONTINENTE: ÚTERO
Mediante la palpación del útero se debe constatar:
● Morfología ● Tamaño uterino
● Antecedentes de cicatrices ● Funcionalidad
● Antecedentes de patologías previa ■ Tono
■ Sensibilidad
■ Contracciones

17
TAMAÑO UTERINO: Se mide con una cinta
métrica, y es la distancia entre: la sínfisis
pubiana y el fondo del útero, y se valora con
la medición de la Altura Uterina.
El 0 se apoya en el borde superior del pubis, y se
mide hasta el fondo uterino.
La medida obtenida se debe correlacionar con la
edad gestacional y evaluar con la tabla de
percentiles.
Gestación a Término normal: tamaño uterino esperable es de 31-35 cm

FUNCIONALIDAD
1. Tono: Estado de semi contracción del músculo liso en reposo.
a. Normal: cuando se palpan partes fetales con facilidad a través de la pared.
b. Anormal: hipertonía (más rígida) o hipotonía (muy blando).
2. Sensibilidad: lo normal es que no haya dolor a la palpación.
3. Contracciones: Frecuencia / Duración / Intensidad / Dolorosas

CU de embarazo de CU de embarazo de tipo

CU de Trabajo de Parto:
tipo A: B:
Las de tipo B, se
No percibidas por la Percibidas por la
transforman progresiva y
paciente. paciente.
paulatinamente en
Pequeña intensidad, Mayor intensidad, no
contracciones frecuentes,
frecuentes, rítmicas e rítmicas, espaciadas e
rítmicas y dolorosas
indolora indoloras.

PCIEG: Patrón Contráctil inadecuado para EG: CUD antes de las 37 semanas

18
 CONTENIDO: FETO / PLACENTA / LÍQUIDO AMNIOTICO
El contenido uterino consiste en el feto, la placenta con las membranas ovulares, y el
líquido amniótico. A través de la palpación se debe constatar:
● Ubicación fetal ● Topografía placentaria
● Vitalidad fetal ● Estado de las membranas
● Cantidad de líquido amniótico
UBICACIÓN FETAL: El conocimiento y la interpretación de los signos fetales en la segunda
mitad del embarazo permiten determinar la ubicación fetal. Existen maniobras no
sistematizadas y las sistematizadas (Leopold)
MANIOBRAS DE LEOPOLD:
Consta de 4 maniobras, las 3 primeras se realizan de frente a la cara de la paciente y la
cuarta mirando hacia los pies de la misma.
1:PRIMERA: Ubicamos las manos con el borde cubital sobre el
fondo uterino
Objetivo: ubicar el fondo uterino e identificar el polo fetal se
encuentra ocupando el mismo:
● A: Polo cefálico: polo pequeño, duro, regular, que
pelotea, molesto a palpación
● B: Polo podal: grande, blando, irregular, que no pelotea
y que no despierta dolor.

2:SEGUNDA: Deslizamos caudalmente ambas manos a ambos

lados del abdomen hasta la altura del ombligo
Objetivo: Evaluar si el dorso fetal se encuentra del lado
derecho o izquierdo de la paciente:
● Dorso fetal: plano duro, liso y resistente.
● Miembros: irregular, blando con prominencias.

19
 3:TERCERA: La realizamos con una sola mano. con la mano
derecha abierta como una pinza conformada por el dedo
pulgar y dedo índice, abarcamos el polo fetal que se ofrece en
el estrecho superior de la pelvis.
Objetivo: Evaluar qué polo se presenta en la parte inferior de
la pelvis
● A: Polo cefálico: polo pequeño, duro, regular, que
pelotea, molesto a palpación
● B: Polo podal: grande, blando, irregular, que no pelotea
y que no despierta dolor.
4:CUARTA: Nos colocamos de frente a los pies de la
embarazada. Debemos intentar introducir ambas manos
entre la presentación y el pubis.
Objetivo: valorar la altura de la presentación, la cual puede
estar: móvil, insinuada, fija o encajada
Móvil: movimientos de lateralidad, ascenso y descenso
Insinuada: movimiento de lateralidad sin ascenso y descenso
Fija: no podemos ejercer ningún tipo de movimiento
Encajada: presentación es dificultosa o esta no se logra

El objetivo de las maniobras sistematizadas y no sistematizadas es conocer la

posición fetal:
● Eutócica: 94%: sentido longitudinal, presentación cefálica en actitud de flexión. Más
frecuente en trabajo de parto
● Paraeutóica: 5%: sentido longitudinal, presentación pelviana completa o incompleta
(miembros flexionados o no)
● Distóica: 1%: sentido longitudinal, presentación cefálica deflexionada. O cuando
existe situación transversa (polos fetales en los flancos abdominales)

20
VITALIDAD FETAL: Se realiza mediante la auscultación de los latidos fetales.
● Procedimiento: Paciente en decúbito dorsal, se debe reconocer al feto, buscar el
hombro anterior. Ahí se debe colocar el cono captor del estetoscopio de Pinard, para
auscultar los latidos fetales.
El registro normal de la FCF en un minuto es de: 120-160 latidos por minuto.
➔ Más de 160: taquicardia
➔ Menos de 120: bradicardia

Si los trastornos se mantienen durante 10 minutos corresponde a:

Sufrimiento Agudo Fetal (SFA).

Otros dispositivos para evaluar la FCF son: Doptone y cardiotocografía fetal.

TOPOGRAFÍA PLACENTARIA: Es muy difícil determinar la topografía placentaria con el

examen físico. Salvo cuando existen patologías como placenta previa o DPPNI.

ESTADO DE LAS MEMBRANAS OVULARES Y CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO:

La palpación permite evaluar la cantidad del líquido amniótico y demuestra la existencia
de un polihidramnios u oligohidramnios.

POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS

Aumento del líquido amniótico Disminución del líquido

amniótico
● Malformaciones fetales
neurológica ● Rotura de membranas
● Diabetes materna ovulares
● Malformación renal fetal

21
 EXAMEN EN POSICIÓN GINECOLÓGICA:
La exploración se realiza mediante inspección y palpación. El tacto vaginal en la mujer
gestante es una maniobra que permite evaluar el canal de parto óseo y blando.

CANAL PARTO ÓSEO: Se valora mediante la

pelvimetría interna y la pelvigrafía digital:
establece si la pelvis es viable o no para un parto
vaginal.

Pelvimetría Interna: Obtener las medidas de los

diámetros del estrecho superior, excavación y
estrecho superior de la pelvis.

● Pelvis normal o viable: dimensiones normales, que permiten un parto vaginal

● Pelvis pequeñas o estrechas: cuando sus dimensiones son reducidas
CANAL PARTO BLANDO:
Estado del Segmento Uterino inferior: Comprende el sector entre el límite inferior del
cuerpo uterino (anillo de Bandl) y el OCI.
● Junto con el cuello uterino, integran el canal de parto: se distiende para permitir el
pasaje del feto.
Estado del Cuello Uterino: Estado del cérvix:
● Posición ● Longitud
● Consistencia ● Dilatación

22
Cuello Uterino sin modificaciones: Normal, próximo al fondo de saco posterior de la
vagina, consistencia firme, longitud 3 cm, con OCI cerrado (sin dilatación)

Cuello Uterino con modificación Incipiente: cuello ubicado en posición intermedia en

relación con la vagina, de consistencia blanda en vías de borramiento, longitud menor
a 3 cm, en vías de dilatación.

Cuello Uterino con modificaciones Ostensibles: cuello en posición centrovaginal,

reblandecido, enborramiento, OCI con dilatación mayor a 3 cm. La dilatación cervical
se expresa en cm : 1-10 cm , siendo los 10 cm en gestaciones prontas para parir.

La velocidad de dilatación es de 1 cm/ hora en las primerizas y de 1,5 cm/ hora

multíparas.

Estados de las membranas ovulares: conocer mediante exploración pélvica la

integridad de las membranas ovulares: Amnios (interna) y Corion (externa)
● Normal: se encuentran íntegras y se descubre al tacto el aspecto liso.
La ruptura de las membranas ovulares se clasifica según el tiempo de
ocurrencia:
➔ Rotura fisiológica: Durante trabajo de parto. Dilatación cervical completa y las
membranas ovulares están distendidas al máximo y se rompen con contracciones.
➔ Rotura prematura: Antes del trabajo de parto, independientemente de la edad
gestacional
➔ Rotura precoz: durante trabajo de parto antes de alcanzar la dilatación completa
➔ Rotura tardía: Se produce después de la dilatación completa.

23
ALTURA DE PRESENTACIÓN FETAL: PLANOS DE HODGE

En el trabajo de parto se utilizan los planos de hodge para el diagnóstico de la altura y

presentación fetal en relación con la pelvis ósea.

24
 CONTROL OBSTÉTRICO
1: Consulta Previa a la Gestación:
Se realizará una anamnesis completa y examen físico general, dirigidos a la
identificación de condiciones que podrían favorecer la aparición de patologías en el
embarazo, parto y/o puerperio e identificación de mujeres que necesitarán cuidados
adicionales
● De presentar patologías crónicas conocidas (diabetes, hipertensión arterial,
patologías autoinmunes, etc.) se deberá realizar la interconsulta con el especialista
Uso de vacunas: valorar estatus sobre rubéola y vacuna antitetánica. De no presentar
alguna de estas vacunas este es el momento para administrarlas.
● Se desalentará uso de tóxicos como drogas, tabaco, alcohol.
● Se pesquisará la existencia de violencia doméstica.
● Se realizará asesoramiento genético en caso de edad materna avanzada o
antecedentes de abortos recurrentes, muerte fetal, hijos con alteraciones genéticas
● Peso (cálculo de IMC) y Talla ● Examen clínico general
● Control de PA ● PAP si corresponde
Paraclínica:
➔ Hemograma: si Hb < 12 g/dL – hematocrito< 36% indicar suplemento diario con 60 mg
de hierro elemental.
➔ Glicemia
➔ Serologías infecciosas: VIH, VDRL-RPR
➔ Toxoplasmosis: De ser Toxoplasmosis IgG negativo, se informará sobre medidas de
protección para prevenir el contagio durante el embarazo

Se indicará ÁCIDO FÓLICO 0,4 mg/día v/o desde antes del embarazo y
hasta las 12-14 semanas.

25
 CONTROL DE EMBARAZO:
Número de controles
En cuanto al número de consultas obstétricas de la mujer con un embarazo que cursa sin
patologías deben ser al menos 5.
Frecuencia de los controles:
● Mensualmente hasta la semana 32
● Quincenalmente hasta la semana 36
● Semanalmente hasta el parto o hasta las 41 semanas
El Control de embarazo debe presentar las características de ser:
• PRECOZ: antes de las 12 sem
• PERIODICO: Frecuencia recomendada por MSP o según criterio clínico
• COMPLETO: Controles Clínicos y Paraclínicos
• EXTENSO: Llegar a todas las embarazadas, fácil acceso.
Todos los prestadores de salud DEBEN
● Realizar un test de embarazo o β-HCG a toda mujer que lo solicite y en el momento de
la consulta, tanto en el Primer Nivel de Atención como en Servicios de Urgencia.

● Iniciar las acciones de control de embarazo ante la constatación clínica o paraclínica

del mismo

26
 Primera Consulta:
Embarazo de captación precoz: Se realiza ante la primera falta menstrual antes de
las primeras 12-14 semanas de amenorrea
● Preguntar a la mujer como se siente con la idea de estar embarazada: deseado o
no deseado. En caso de no ser deseado la mujer puede abortar en el marco de la
Ley 18.987.
Acciones generales
● Abrir historia clínica institucional e historia clínica del Sistema Informático
Perinatal (SIP)
● Entregar el carné perinatal a la mujer embarazada en la primera consulta.
● Dejar constancia de peso actual y previo al embarazo, altura y presión arterial
Acciones específicas:
Anamnesis del embarazo actual incluyendo:
➔ FUM y el cálculo de EG y FPP
➔ Antecedentes obstétricos: gestaciones, tolerancia y resultados obstétricos
previos
➔ Antecedentes inmunohematológicos
➔ Antecedentes ginecológicos: vigencia de colpocitología oncológica con técnica
de PAP, ITS
➔ Antecedentes personales: patologías médicas y/o quirúrgicas previas
➔ Antecedentes inmunológicos: grupo ABO y Rh, Coombs, así como patologías
derivadas del grupo. Se indagará acerca de la vigencia de la vacuna antitetánica.
En caso de Vacuna Antitetánica no vigente: se aconsejará administrársela entre las
26 y 32 semanas de amenorrea
Realizar examen físico general, examen de mamas, ginecologico y obstetrico
Informar sobre síntomas y signos fisiológicos y anormales:
● Náuseas y Vómitos ● Somnolencia
● Constipación ● Cambios en el humor
● Tensión mamar

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Paraclínica del primer control:

CONSULTAS DEL PRIMER TRIMESTRE: (≤14 semanas)

Anamnesis y Examen físico
● Actualizar historia clínica.
● Registrar en carné obstétrico y SIP.
● Valorar la salud integral de la paciente y el feto.
● Descartar patologías intercurrentes.
● Toma de PA: : los valores normales en el embarazo es 140/90 mmHg en todo el
embarazo
● Peso y cálculo de IMC
Paraclínica:
● Se solicitarán o discutirán resultados de 1 rutina.
● Ecografía translucencia nucal (TN) entre las 11-14 semanas
El aumento de la TN se asocia a la trisomía 21, el síndrome de Turner, malformaciones
fetales y síndromes genéticos. Valor normal: menor a 2-2,8mm
Ante una TN igual o mayor a p95 para la EG se debe informar a la mujer y su pareja,
derivar al ginecólogo y proceder a dar un asesoramiento genético.

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 CONSULTAS DEL SEGUNDO TRIMESTRE: (15-28 semanas)
Anamnesis y examen físico:
● Actualizar carné obstétrico y SIP.
● Valorar la evolución del embarazo.
● Descartar patologías intercurrentes.
● Elementos fisiológicos: aumento de la frecuencia miccional, contracciones
uterinas indoloras, reflujo.
● Educar sobre síntomas de alarma: genitorragia, hidrorrea, contracciones uterinas
dolorosas, disminución o ausencia de movimientos fetales, fiebre, cefaleas
intensas, etc
● Control de peso y PA
● Determinación y seguimiento de la curva de AU.
● Auscultación de latidos fetales de acuerdo a los medios tecnológicos disponible
Paraclínica:
➔ Repetir Test de Coombs indirecto sólo si la mujer es Rh negativo y no ha recibido
profilaxis anti D en últimas 8 semanas

➔ Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) entre las 24-28 semanas

➔ Urocultivo

➔ VDRL-RPR y VIH entre las 18-23 semanas

➔ Toxoplasmosis (de ser IgG negativo en la primera rutina)

➔ Ecografía morfoestructural entre las 20-24 semanas

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 CONSULTAS DEL TERCER TRIMESTRE: (≥ 29 semanas)
Anamnesis y Examen físico
● Actualizar HC. Registrar en carne obstétrico e Historia SIP.
● Se solicitaran y/o discutirán los resultados de los exámenes paraclínicos
solicitados en la consulta anterior
● Valorar la evolución del embarazo
● Descartar posibles patologías intercurrentes
● Indagar sobre el inicio de movimientos fetales, genitorragia, infecciones urinarias
y genitales bajas, hidrorrea, fiebre mayor a 38°C, CUD, cefaleas intensas, ganancia
ponderal deficitaria o excesiva.
● Control de peso y PA
● Determinación y seguimiento de la curva de AU
● Auscultación de latidos fetales
Semiología obstétrica: para estimar peso fetal (perímetro cefálico, abd, y long de
fémur, tabla edad gestacional), cantidad de líquido amniótico, tono uterino y a
partir de las 36 semanas la presentaciones fetal
Paraclínica:
➔ Hemograma ➔ Orina y Urocultivo
➔ Glicemia ➔ Ecografía obstétrica para control
➔ VDRL-RPR-VIH de crecimiento
➔ AgHbs (hep B)
➔ Toxoplasmosis
➔ Toma de exudado rectal-vaginal
con búsqueda de SGB a las
35-37 semanas

30
31
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33
 DIAGNÓSTICO PRENATAL
Definición: son todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas a descubrir o
descartar la presencia de un defecto congénito durante el embarazo
Defecto congénito: Está dado por una alteración del desarrollo estructural o
funcional, que puede presentarse al nacer, o puede manifestarse más tarde. Estos
defectos pueden ser:
● Externos o internos
● Únicos o múltiples
● Tener carácter esporádico o familiar

Hacer diagnóstico prenatal no disminuye la mortalidad, importante realizarlo por:

➔ Aspectos psicológicos de los padres→ informar y prepararlos antes del

nacimiento.
➔ Viabilidad: existen anomalías que se asocian con la muerte del feto o del RN.
Este tipo de anomalías abre dos posibilidades:
● Interrupción legal del embarazo → más allá de los plazos establecidos
por la ley de IVE 18.987.
● Donación de órganos en niños que por ejemplo tienen solo afectación
cerebral.
➔ Terapia Fetal: tratamientos de determinados defectos congénitos en la etapa
prenatal → x ej.: por fetoscopia para varias patologías, para el tratamiento del
síndrome de transfusión feto-fetal, o para la corrección intrauterina del
meningocele (reducir las secuelas a largo plazo)
➔ Centros de referencia: existen defectos congénitos que requieren que los
controles prenatales y/o el nacimiento, se produzcan en centros altamente
especializados.

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 CAUSAS DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS.
Genéticas
● Monogénicas: responsables del 25% de los defectos congénitos. Afectan un único
gen, pudiendo producirse espontáneamente o ser heredada por sus padres. Se
clasifican según su mecanismo de trasmisión en:
- Autosómicas recesivas - Autosómicas dominantes
- Recesivas ligadas al cromosoma X

● Cromosómicas: responsables del 12-14% de los defectos congénitos. Pueden ser

anomalías: numéricas (ej: trisomía 21) o estructurales (ej: por lesiones o
traslocaciones)
Ambientales: teratógenos:
● Anomalías congénitas de origen infeccioso: rubéola, herpes virus, toxoplasmosis,
listeriosis, sífilis, HIV, hepatitis.
● Anomalías congénitas por agentes tóxico-medicamentosos.
● Anomalías congénitas por agentes físicos: radiaciones ionizantes.
● Anomalías congénitas por enfermedades maternas: isoinmunización Rh,
diabetes.

Multifactoriales: genéticas + ambientales → son las más frecuentes y son

responsables de un gran número de malformaciones, afectan múltiples miembros de
la familia, no existe un patrón hereditario específico.

Selección de la población de alto riesgo: las pruebas diagnósticas no son realizadas

en todas las gestantes, por esto se deben seleccionar:

🤰Gestantes con alto riesgo de enfermedad congénita → se le ofrece

directamente prueba invasiva

🤰Gestantes con bajo riesgo de enfermedad congénita → se realizan

pruebas de screening

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 Criterios de alto riesgo
- Antecedente familiar: Pariente de 1er grado (Hermano/Progenitor) afecto de
malformaciones congénitas
- Historia de infertilidad previa (abortos o perdidas fetales a repetición)
- Altas edades parentales: superiores a los 35 años
- Exposición a teratógenos
- Enfermedades parentales: Diabetes, fenilcetonuria
- Marcadores clínicos, ecográficos o bioquímicos de anomalía fetal.
El tamizaje para aneuploidías se debe ofrecer a todas las embarazadas y un resultado de
alto riesgo justifica la confirmación diagnóstica.
CROMOSOMOPATÍAS
🧬La alteración más frecuente es la trisomía 21 → responsable de más de la mitad
de las anomalías cromosómicas de recién nacidos y constituye la causa más
frecuente de retardo mental severo
🧬La trisomía 16 es la más frecuente en abortos causados por cormosomopatias →
es una trisomia que causa la muerte en la etapa fetal temprana
🧬 Otras aneuploidías que se ven con menor frecuencia son las trisomías 13 y 18 →
son consideradas incompatibles con la vida
Las anomalías cromosómicas deben descartarse a partir del estudio citogenético
en células fetales obtenidas del líquido amniótico (amniocentesis), vellosidades
coriales (biopsia corial) o sangre fetal (cordocentesis).
Las anomalías monogénicas o enfermedades hereditarias mendelianas pueden
diagnosticarse por estudio bioquímico, ya sea en vellosidades coriales o en líquido
amniótico, a través de los productos de síntesis o de degradación de moléculas o
mediante el estudio del ADN.

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 TÉCNICAS NO INVASIVAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL: SCREENING

Determinaciones bioquímicas en sangre materna:

Primer trimestre

Se realiza entre las semanas 8-13, siendo el más óptimo las 9-10 semanas.

• β-HCG libre: suele elevarse en el suero materno de las gestaciones con trisomía 21
(superiores a 2,4 MoM). Debe descartarse su presencia por una gestación gemelar o
por un embarazo más precoz de lo estimado. Disminuyen en las trisomías 13 y 18

• PAPP-A (Proteína Plasmática A asociada al embarazo): glicoproteína producida por la

placenta humana. Se detecta a partir del día 28 de concepción, incrementándose con
el tiempo. En embarazos no viables, ectópicos, casos de amenaza de aborto y
síndromes de Down, Edwards, Patau y Turner, se encuentra disminuida.

Segundo trimestre:

No se pide siempre, solo si no se determinaron marcadores bioquímicos en el primer

trimestre:

AFP: glicoproteína, circula en sangre fetal y pasa a la orina fetal y al líquido amniótico.
Su determinación suele realizarse entre la semana 15 y 22, aunque su sensibilidad
máxima entre la semana 16 y 18.

Un aumento de la AFP en el suero materno indica riesgo aumentado de defectos

del tubo neural fetal u otras malformaciones estructurales y exige más
evaluación.

• β-HCG libre o total •Inhibina • Estriol no conjugado

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 Screening ecográfico
Se basa en la búsqueda de marcadores ecográficos, que se definen como un
hallazgo ecográfico que no constituye en sí mismo una malformación y pueden estar en
fetos normales, aparecen con mayor frecuencia en los fetos portadores de algún
defecto congénito.
En todo embarazo se debe realizar un mínimo de una ecografía por trimestre.
Ecografía de las 11-14 semanas
Vía transabdominal, pero puede ser necesaria la vaginal para visualizar mejor alguna
estructura o marcador.
1. Datar la gestación midiendo la longitud cráneo-caudal.
2. Establecer el número de fetos y la frecuencia cardiaca fetal.
3. Evaluar la presencia de marcadores ecográficos para el cálculo de riesgo.
4. Descartar de forma precoz la presencia de malformaciones fetales mayores.
5. Determinar el estado y características del útero y anejos ovulares.
• Translucecia Nucal (TN): Es la apariencia ecográfica del acumulo
subcutáneo de líquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre. Es el marcador
ecográfico más importante en el primer trimestre de gestación. Se debe realizar
entre la semana 11 y 14, en fetos que tienen una longitud céfalo-caudal entre 45 y 84mm.
Se realizan 3 mediciones utilizando la máxima distancia de la (TN) y se toma la mayor de
ellas como válida. Se considera positivo si el valor es > p95 para EG.
• Hueso Nasal (HN): hipoplasia nasal (ausencia del hueso nasal) es una de las
características de la trisomía 21.

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 • Ductus Venoso (DV): En casos con un aumento en la TN (> p95) puede estar
indicado el DV ya que a las 11-14 semanas el flujo anormal del ductus (onda a reversa)
se asocia a anomalías cromosómicas, cardiopatías y resultados perinatales
adversos. Su uso como marcador aislado no es universalmente aceptado.
La eficacia de cada uno de estos marcadores por separado, no es tan alta como la
de los marcadores juntos → SCREENING COMBINADO DE ANEUPLOIDÍAS DEL PRIMER
TRIMESTRE.
El mayor rendimiento se da cuando la extracción de sangre se realiza a las 10 semanas y
la ecografía a las 12 semanas.
Segundo trimestre (ecografía morfoestructural, 20-24 semanas) → asociación con
cardiopatías. Se pueden ver cromosomopatías tardías que no se ven en el primer
trimestre → SE PIDE SIEMPRE
Tercer trimestre: aquí se hacen ecografías para evaluar crecimiento fetal, y en estas
se pueden poner de manifiesto defectos que no han podido verse en estudios previos.
BÚSQUEDA DE ADN FETAL LIBRE EN SANGRE MATERNA O NIPT
Detectarse material genético fetal, desde las 7 semanas de gestación. Las células
apoptóticas del feto liberan fragmentos de ADN, que atraviesan la placenta, llegando a la
circulación materna.
Se obtiene sangre materna, se va a sustraer el ADN materno, obteniéndose el genotipo
fetal.
Costo elevado, no es gratuita
Se debe hacer a partir de semana 10 → para que exista una adecuada fracción
de ADN fetal en sangre materna
También es una prueba de Screening → una prueba positiva, debe confirmarse
con una prueba invasiva y un resultado negativo, no descarta todas las trisomías.

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 TÉCNICAS INVASIVAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL
Biopsia corial:
👼Consiste en la obtención de muestra de vellosidades coriales para la realización de
diversos estudios: citogenética, genética molecular, estudios enzimáticos.
👼La obtención de muestras puede realizarse por dos vías: transabdominal o
transcervical. En ambos casos, exige el control ecográfico simultáneo y continuo, y no
requiere la sedación de la paciente
👼Debe realizarse un control ecográfico al finalizar el procedimiento y otro a las dos
semanas del mismo
👼Tiene muy alto grado de precisión para el diagnóstico de las aneuploidías más
comunes.
👼Nunca debe realizarse antes de las 10 semanas (genera daños fetales)
AMNIOCENTESIS
🔬Es la técnica por la cual se obtiene
líquido de la cavidad amniótica,
mediante una punción transabdominal.
🔬Se recomienda hacerlo a partir de
las 16 o más semanas, no se debe hacer
nunca antes de las 14 semanas
🔬El estudio del cariotipo se realiza
mediante el cultivo de las pocas células
fetales presentes en el líquido
amniótico

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CORDOCENTESIS
💉Es el método para la obtención de sangre fetal del cordón umbilical
💉Se realiza por punción transabdominal.
💉Es la técnica invasiva más compleja.
💉Se hace este estudio cuando persisten dudas luego de la amniocentesis o
biopsia corial.
💉No se hace antes de las 18 semanas, luego se puede hacer en cualquier etapa del
embarazo
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
- El diagnóstico de malformaciones congénitas se realiza por ultrasonografía
- No todos los defectos pueden verse en cualquier momento del embarazo, por esto se
clasifican estos defectos con un criterio temporal:

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 ENFERMEDADES MONOGÉNICAS
ESTUDIO GENÉTICO
En algunas ocasiones puede estar indicado la realización de un estudio genético,
cuando:
- El screening de aneuploidías sugiere un riesgo alto de enfermedades cromosómicas
- Hallazgo de uno o más defectos estructurales compatibles con un síndrome genético
- Para descartar determinada alteración genética en alguna población de riesgo
Estudios que se pueden realizar:
● Cariotipo convencional → técnica que brinda información de todo el genoma,
detectando anomalías numéricas como las trisomías, anomalías estructurales
desequilibradas como las duplicaciones o las deleciones, como las translocaciones
(cariotipo es el unico metodo que puede detectarlas)
● Microarray o cariotipo molecular: es una técnica de hibridación, con mayor
resolución y que lleva menos tiempo que el cariotipo

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 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
MEDICAMENTOS CONFIRMADOS SEGUROS EN EL EMBARAZO
- Ácido fólico
- Hierro

MEDICAMENTOS QUE NO SE DEBEN USAR (salvo en algunas excepciones)

- Warfarina
- Metotrexate
- Micofenolato
- Leflunamida

Con todos los otros medicamentos tengo que hacer un balance beneficio-riesgo.

MEDICAMENTOS QUE SE USAN EN EL EMBARAZO

- Antieméticos (metoclopramida, ondansetron, domperidona) → se ha visto que no
causan riesgo a nivel fetal

- Antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, ketoprofeno) → se pueden usar

hasta las 32 semanas, luego hay riesgo del cierre del ductus arterioso.

- Glucocorticoides: no tienen mucho riesgo de malformaciones, pero aumentan la

incidencia de paladar hendido.
● Tratamiento con corticoides para efecto materno: hidrocortisona o prednisolona
● Tratamiento con corticoides para efecto fetal: dexametasona y betametasona

- Antiplaquetarios y anticoagulantes: uso a bajas dosis, puede causar RCIU y

preeclampsia

- Antiepilépticos: NUNCA se le debe sacar el tratamiento a una paciente epiléptica

→ evitar como antiepiléptico en mujeres de edad reproductiva el valproato (es
muy teratogénico)

- Psicofármacos: no aumenta el riesgo de malformaciones, se debe disminuir la

dosis de los mismos al final del embarazo
Uso de antibióticos en el embarazo (verde mayor riesgo/beneficio)

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Hipertiroidismo en el embarazo
- PTU para el primer trimestre
- En el segundo trimestre: seguir con el PTU o pasar a metimazol.

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 ANTICONCEPTIVOS

DEFINICIÓN: Métodos anticonceptivos son aquellos que

impiden o reducen significativamente la posibilidad de una
fecundación en mujeres fértiles que mantienen relaciones
sexuales de caracter heterosexual.

Orientación o asesoramiento interacción persona a

persona a través de la cual el profesional de salud
ayuda a la mujer como hombre o pareja a escoger, el
método anticonceptivo más adecuado de acuerdo con
las características de la persona y del método.

Pasos a seguir:

1. averiguar si tiene métodos posibles en mente

2. verificar que conozca las diferentes opciones anticonceptivas disponibles
3. preguntar, Escuchar, aclarar dudas y creencias sobre métodos escogidos y otros
métodos en lenguaje simple-

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Métodos Anticonceptivos HORMONALES.

Anticonceptivos orales combinados de baja dosis. (AOC)

Son píldoras que contienen dosis bajas de dos hormonas sintéticas progestágeno y
estrógeno, tienen efectos similares a las hormonas producidas durante el ciclo menstrual.
La gran mayoría de las píldoras contiene: estrógeno etinil estradiol en combinación con
levonorgestrel, norgestimate o drospirenona.

Mecanismo de Acción:Si son tomadas correctamente, sin impedir el crecimiento ovular,

bloquean el pico de LH preovular, lo que inhibe la ruptura folicular y liberación del óvulo.
Además,el moco cervical se mantiene viscoso y escaso durante todo el ciclo, dificultando el
acceso de los espermatozoides al útero.

Tipos de píldoras anticonceptivas orales combinados.

Monofásicas: las píldoras contienen la misma composición (dosis fija), representan las
píldoras de primera elección. presentaciones: blister con 21 píldoras activas; con 28 (21
activa y 7 placebo); con 28 ( 24 activas y 24 placebo).

Bifásicas: píldoras activas diferenciadas en colores contienen las mismas hormonas en

proporciones diferentes. presentación: blister con 28 píldoras con 7 de placebo.

Trifásicas: píldoras activas diferenciadas en preescolar escondieron las mismas hormonas

en proporciones diferentes.
Eficacia: depende de cómo se usan.
Uso correcto: la probabilidad de embarazarse es de 1 cada 300 usuarias en un año.
La probabilidad de embarazarse es de 8 cada 100 usuarios en un año.
Errores en la manera usada aumentan el riesgo de padecer embarazos. El riesgo más alto
es cuando demoran 10 días entre dos vistas en vez de 7 Días como es recomendado u
olvidarse de tres píldoras o más.
La fertilidad retorna sin demoras a su nivel normal tras la interrupción del uso de AOC.

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¿Quienes pueden utilizar AOC? Mujeres adultas y adolescentes.

EXCEPTO CONDICIONES DE CATEGORÍA 4 y 3:

No se deben usar porque es un riesgo para la salud.

● Post parto con menos de 6 semanas ● Enfermedad cardíaca isquémica, actual
amamantando o historia
● posparto entre 6 semanas y seis meses ● enfermedad valvular complicada
amamantando ● lupus eritematoso sistémico
● post parto de 21 días no amamantando ● migraña con Aura
con riesgo de trombosis venosa
● cáncer de mama actual
profunda
● adenoma hepatocelular
● por postparto menor a 21 días sin
● cirugía mayor con inmovilización
factores de riesgo para TVP no
amamantando ● hepatitis viral aguda
● 35 años o más y fumadora de 15 o más ● hepatoma maligno
cigarrillos por día ● Cáncer de mama tratado sin
● factores de riesgo cardiovasculares ( al enfermedad Dual
menos 2: mayor a 35 años, HTA, ● enfermedad de vesícula actual o
obesidad, dislipemia, diabetes, tratada
tabaquismo) ● colestasis con uso previo de AOC
● HTA ≥ 160/100 mmHg ● terapia antirretroviral con negativo
● Enfermedad vascular renal o cerebral proteasa
● mutaciones trombogénicas ● hiperlipidemias conocidas
● acv actual o en historia ● uso de anticonvulsivantes
● uso de rifampicina.

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Beneficios para la salud

Reduce el riesgo de: cáncer de endometrio; cáncer de ovario; enfermedad inflamatoria

pélvica.

Disminuye la frecuencia e intensidad de: dismenorrea; irregularidad del ciclo menstrual;

dolor en relación a la ovulación; vello excesivo en rostro o cuerpo.

Agente protector en: quistes quistes ováricos funcionales; anemia por deficiencia de
hierro.

ANTICONCEP ANTICONCEPTIVO SÓLO DE PROGESTÁGENO . (ACO PROGESTÁGENO)

Píldoras que contienen dosis muy bajas de progestágeno, hormona sintética que tiene
efectos similares a la progesterona. SON EL MAC MÁS APROPIADO EN MUJERES QUE ESTÁN
AMAMANTANDO.

Eficacia: depende de la manera como se toma. El riesgo de embarazo aumenta si se toma

la píldora con intervalos mayores a 24 horas.

Criterios de uso:

cualquier mujer no embarazada

cáncer de mama actual no deben usar píldora con progestágenos.
Categoría 3 igual que ACO, no recomendable.

¿Cuándo comenzar a tomarla?

Si está lactando y no menstrua, puede comenzar en cualquier momento entre las 4:06
semanas y seis meses postparto.

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PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA.(PAE, Del día después).
Píldora que contiene progestágeno o una combinación de estrógenos+progestágenos.
Mecanismo de acción: Actúa evitando o retrasando la ovulación, impidiendo que se la
fecundación. No es un método abortivo, no tiene efecto si ya ocurrió la fecundación.
Presentación: blister 750 mcg
blister con una píldora de 1500 mcg
Eficacia: aproximadamente 85% de embarazos que se producirían con una relación
desprotegida. La fertilidad retorna sin demora tras la interrupción de la PAE
Sólo reducen el riesgo de embarazo por relaciones ocurridas dentro de los cinco días antes
de tomar la píldora. La eficacia es mejor cuanto más precoz sea la toma luego la relación
sexual desprotegida. Si la mujer vomita dentro de las dos horas post toma, deberá tomar
otra dosis.
La menstruación siguiente a la toma de píldora podrá venir en la fecha esperada, con atraso
o con adelanto de 10 días o más puntos si el atraso es de más de 15 días o hay síntomas o
signos de embarazo cómo se recomienda test de embarazo.

Inyectables mensuales combinados IMC

Tienen dos hormonas: progestágenos y estrógenos
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) + cipionato de estradiol
Enantato de noretisterona + valerato de estradiol
Mecanismo acción (=AOC): aumentan la LH inhibiendo la ovulación; disminuye el moco
cervical dificultando el acceso de espermatozoides
Eficacia
uso correcto 5 embarazo cada 10.000 mujeres
uso habitual (atraso u olvido de inyección): 3 embarazos cada 100 mujeres
Quién puede usar inyectables = AOC
Modo de uso: inyección mensual administrada en brazo o glúteos.

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Inyectables sólo de progestágeno
Efecto similar a progesterona.
Se administra por inyección intramuscular; es una inyección trimestral (c/3meses)
Eficacia; uso adecuado probabilidad embarazo menos del 1% en un año
De uso habitual probable es 3%
Quiénes pueden usar inyectables de progestágeno=ACO de progestágeno
Modo de uso: inyección de progestágeno embarazo o glúteos, no masajear luego de la
inyección, debe ser cada tres meses con tolerancia de + - 4 semanas.
Efectos beneficiosos para la salud:
Reducen el riesgo de Cáncer endometrial y miomas uterinos
Pueden reducir el riesgo de: enfermedad inflamatoria pélvica, anemia por deficiencia de
hierro coma disminuyen la frecuencia de crisis de anemia falciforme y sintomatología de
endometriosis.

IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS SUBDÉRMICOS

Pequeños implantes o cápsulas de plástico del tamaño de un fósforo, que liberan
levonorgestrel o etonogestrel (progesterona sintética).
No tienen estrógenos, por lo que se pueden utilizar durante la lactancia.
Mecanismo de acción (= AOC): pico de LH, inhibe ovulación; disminuye moco cervical y
aumenta la viscosidad.
TIPOS:
● JADELLE: 2 cilindros: eficaz 5 años
● IMPLANON: 1 cilindro eficaz 3 años
● NORPLANT: 6 cápsulas eficaz 5 años
● SINOPLANT: 2 cilindros eficaz 5 años
EFICACIA(jadelle)
De gran eficacia 5 embarazos c/10000.
Criterios de uso y comienzo : = ACO progestágeno

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ANILLO VAGINAL COMBINADO.
Anillo de plástico, flexible y transparente, que se coloca en la vagina.

Contiene 2,7 mg de etinilestradiol (EE) y 11,7 mg de etonogestrel (ENG) que son liberados en
forma continua, a una tasa de 15mg de EE y 120mg ENG/día.

Durante las 3 semanas que permanece en la vagina.

Mec de acción =AOC: pico de LH, inhibe ovulación; disminuye moco cervical y aumenta la
viscosidad.

Eficacia depende de la usuaria: no debe atrasarse en colocar un nuevo anillo (descansar

+-7 días). Eficacia de 3emb/ 1000 mujeres en uso adecuado. De uso habitual 8 c/100

PARCHES O ADHESIVOS COMBINADOS.

Parche de plástico pequeño, delgado, cuadrado, flexible, en sobres de aluminio. Área que
libera hormona 20cm2, libera vía transdérmica.
Se puede colocar en glúteo, torso, abdomen o antebrazo. NO COLOCAR CERCA DE LA MAMA.
C/parche contiene 0,6mg de etinilestradiol y 0,6 mg de norelgestromina, que son liberadas
continuamente a través de la piel al torrente sanguíneo.
Mec de acción:=ACO: pico de LH, inhibe ovulación; disminuye moco cervical y aumenta la
viscosidad.
Eficacia: depende del modo en que se utilice. Hay un mayor riesgo cuando se cambia el
parche 3 días o más después del día indicado. En este caso, uso habitual, el riesgo de
embarazo es de 8/100.
Con uso correcto el riesgo es de 3/1000
Criterios de elegibilidad, y cuando comenzar a utilizar = ACO.

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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
DIU DE COBRE
El más utilizado en UY: T-Cu-38OA

forma de T, hecho en polietileno fino y flexible, impregnado de sulfato de bario para hacerlo
opaco a rayo X.

Debe ser insertado dentro de la cavidad uterina, x personal de salud capacitado (no vos que
estás leyendo esto, a no ser que practique en muñeco antes), a través del tubode plastico
que pasa por el canal cervical.

Mecanismo de acción: Produce una reacción inflamatoria del endometrio, alterando

profundamente la composición química y la cantidad de células en la cavidad uterina. Esta
alteración de los fluidos en el canal genital de la mujer, incluyendo la cavidad de las
trompas, es tóxica para los espermatozoides y para el óvulo, impidiendo fertilización y
formación de embriones viables.

Eficacia: Método de larga duración (10 años aprox) y muy eficaz: menos de 1 embarazo
cada 100 mujeres que utilizan DIU.

No hay demora del retorno de la fertilidad tras la remoción del DIU.

Criterios de elegibilidad toda mujer, que después de la orientación anticonceptiva, escoge

usar el Diu con cobre y no está embarazada puede usarlo, siempre que no tenga condición
médica que haga que el método no sea recomendable en este momento de acuerdo a los
CME de la OMS.

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Criterio 4.
no debo usar DIU, representa un riesgo para su salud.
Sólo se puede usar si el riesgo de embarazo Es mayor que el riesgo de uso del DIU
de cobre, y no hay otra opción disponible.
Enfermedad trofoblastica gestacional maligna o niveles aumentados persistentes
de Beta hcg post parto / aborto
sepsis puerperal actual
tuberculosis pélvica
cervicitis purulenta o inflamación actual por clamidia gonorrea (si después de tto)
Enfermedad inflamatoria pélvica actual
cavidad uterina distorsionada
miomas uterinos
cáncer de endometrio
cáncer cervical esperando tratamiento
metrorragia anormal de etología desconocida
inmediatamente después del aborto séptico
embarazo
Categoría 3:
No es el método de primera elección. deben ser advertidos que el Diu de cobre por
esa riesgoso para la salud
>48hrs y <4semanas post parto
Trombocitopenia
sida
cáncer de ovario
en enfermedad trofoblástica con Niveles bajos de Beta hcg

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Cuando comenzar: =AOC.
➔ Iniciar inmediatamente después del parto, primeros dos días del puerperio o
después de 30 días post parto.
➔ Puede ser colocado durante la cesárea.
➔ Pues el colocado inmediatamente después de un aborto espontáneo o provocado,
siempre que no sea séptico.
Riesgos conocidos para la salud.
🩸Aumenta el sangrado menstrual, dolor en hipogastrio.
🩸Perforación de pared uterina durante inserción
🩸 paciente con y ITS aumenta probabilidad enfermedad inflamatoria pélvica
DIU con Levonorgestrel (DIU-hormonal)
Dispositivo forma de T, de plástico que libera constantemente pequeñas cantidades de
levonorgestrel, por lo menos x 5 años. Comercializado como MIRENA. (ta carísimo).

Mecanismo acción: evita proliferación del endometrio, afecta el moco cervical ( escaso y
viscoso), interrumpiendo en la entrada de los espermatozoides al útero

Eficacia: uno de los métodos de mayor eficacia y duración. Menos uno en embarazo cada
100 mujeres que lo utilizan en un año

La fertilidad retorna sin demora luego de quitarlo

CME X OMS: =DIU cobre pero agrega ⇛

categoría 4: cáncer de mama

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categoría 3:
tvp/tep actual
lupus con anticuerpos antifosfolipídicos +
cardiopatía isquémica
Cáncer de mama en pasado Sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años
tuberculosis pélvica
cirrosis descompensada
tumores de hígado benignos o malignos

Beneficio para la salud:

➔ Ayuda a proteger contra: riesgo de embarazo y anemia por déficit de hierro

➔ puede ayudar a proteger contra: enfermedades inflamatoria pélvica

➔ reduce la dismenorrea y los síntomas de endometriosis

Modo de uso:

= T CU 380 A hasta el histerómetro, lego seguir instrucciones de envase

Cuando comenzar: =AOC + se puede indicar su uso 4 semanas postparto.

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 MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS QUIRÚRGICOS ⇒
PERMANENTES
Después de realizados la persona deja de ser capaz de conseguir en forma natural por el
resto de su vida, a no ser que se realice otra operación para recuperarla, por eso se dice
que es permanente y no Irreversible. No garantizan resultados por eso los más quirúrgicos
deberían ser adoptados sólo por personas que no desean tener hijos ni ahora ni en un
futuro, o cuando es la única opción.

1 MAC permanente para la mujer: esterilización quirúrgica

Procedimiento de ofrece protección anticonceptiva de alta eficacia para toda la vida
mediante la oclusión de la permeabilidad tubárica. Es un mecanismo físico y no produce
ningún efecto sistémico.

Mecanismo acción: interrumpir la permeabilidad de la trompa se impide el encuentro del

óvulo con el espermatozoide, por lo tanto, impidiendo la fecundación.

Eficacia: cinco embarazos cada mil mujeres en el primer año postoperatorio. la fertilidad
no se recupera espontáneamente Por qué método siempre está activo permanente.

CME: en Uruguay, toda mujer que lo solicite, capaz de emitir un consentimiento informado
válido, tiene derecho a ser operada .Las mujeres pueden ser operadas posparto o
posaborto, mientras no haya una infección activa.

No hay ninguna condición médica que no permite elegir la ligadura tubárica

como MAC. Sin embargo, hay algunas condiciones que requieren ciertas precauciones:

1) aceptable: ninguna razón médica para negar ligadura tubárica a persona en esta
condición
2) cuidado: procedimiento en ámbito de rutina pero con precauciones adicionales
3) retrasar: Retro procedimiento sea evaluada y/o corregida
4) especial: apoyo médico respaldado ( cirujanos especialistas y anestesistas)

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Cuando realizarla: debe haber certeza de que no esté embarazada es bueno que el
momento de su vida reproductiva: pues cesárea; inmediatamente postparto y después de
42 días; luego un aborto no infectado.

Vías de abordaje

laparoscopia: de rápida recuperación; para mujeres lejos del ciclo gravídico

puerperal
laparotomía: cuando se hace durante la cesárea o para mujeres lejos del ciclo
gravídico puerperal
vía vaginal: en la actualidad en desuso

Técnicas de oclusión tubárica

🔪 ligadura Y sección de ambas trompas ( la más utiliza y menor índice de falla)
🔪 cauterización o fulguración eléctrica uni o bi polar
🔪 colocación de anillos elásticos vía laparoscópica
🔪 colocación de clips por vía laparoscópica
Efectos beneficiosos para la salud: puede proteger contra cáncer de ovario y enfermedad
inflamatoria pélvica.
Efectos colaterales: NO TIENE UNA VEZ QUE SE COMPLETÓ EL PROCESO DE
RECUPERACIÓN POSTOPERATORIO
Riesgos a la salud: solo los asociados al acto quirúrgico y anestesia (osea nada porque los
docs estan zarpados acá, esto está demaá)

57
 IVE
Terminación de la gestación facilitada en las siguientes situaciones establecidas por
la ley 18987.
1) Dentro de las 12 semanas + 6 días de edad gestacional, por voluntad de la
mujer, siendo mayor de 18 años, ciudadana natural, legal o extranjera con
residencia mayor a un año en Uruguay ( situación particular: menor de 18 años y
con acreditación judicial por incapacidad)
2) Dentro de las 14 semanas + 6 días de edad gestacional ante la presentación
de denuncia judicial de violación.
3) A cualquier edad gestacional, cuando la continuación del embarazo constituye
a criterio médico, grave riesgo para la salud o vida de la mujer embarazada.
4) A cualquier edad gestacional cuando existe grave malformación fetal que haga
inviable su vida.

1ra consulta IVE.

● Recibir voluntad de la mujer ● Abrir y completar el formulario

● Verificar requisitos (los 4 de IVE
arriba) ● Solicitar paraclínica (ECO y
grupo sanguíneo

2da consulta IVE.

Si tiene ginecólogo se hace junto a la primera.

Evaluación de la paciente, formulario, consentimiento, Y pase con área social y salud

mental. La veran 3 especialistas: ginecología, psicóloga, y asistente social.

3ra consulta IVE.

Con ginecólogo. Mujer manifiesta que sigue con idea de IVE. Consentimiento
informado. Médico entrega la medicación y su uso.

58
 Después de que expulsado: 4ta consulta IVE. de control post evento
● Control clínico: sangrado escaso, no fiebre, no dolor.
● Especuloscopia: ver que no haya restos placentarios.
● Tacto vaginal: cuello cerrado, tamaño uterino normal.
● Si algo “no está bien” solicitar ecografía.
● Si hay restos: internar y administrar misoprostol (si no es efectivo realizar
legrado)

Métodos para la IVE.

Médicos: farmacológicos.
Mifepristona 200 mg/vo (1 comprimido) seguido de Misoprostol, 800 ug vía
subyugar o vía vaginal (4 comprimidos).

En embarazos de hasta 9 semanas el misoprostol debe ser administrado 24 a 48

horas después de la mifepristona, nunca antes de las 24 horas.
En embarazos de más de 9 semanas en el misoprostol no se debe administrar
antes de las 36 horas después de la mifepristona
En embarazos de más de 10 semanas repetir dosis de misoprostol, 800 ug (4
comprimidos) cada 34 horas, 2 o 4 dosis.
En caso de respuesta al tratamiento (luego de 24 horas de la última toma) se
recomienda re consultar para evaluar dosis adicionales.

Mifepristona:

⬆ tasas de abortos completos ⬇tasa de continuación de embarazo

⬇Tiempo de expulsión ⬇costo

⬇efectos secundarios

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 Quirúrgicos: Solo ante la imposibilidad de uso farmacológico.
Procedimientos transcervicales:
1. Legrado aspirativo
2. Aspiración manual endouterina de vacío (AMEU)
3. Dilatación y curetaje (en caso de no contar con los otros se realiza este)

Preparación cervical para procedimiento quirúrgico:

400 ug Misoprostol vía sublingual, 3 hrs antes del procedimiento.

Otros cuidados a tener en cuenta

a) ATB profilacticos↠ a toda mujer que se le realice aborto quirurjico.

500 mg de METRONIDAZOL V/O 4 hrs antes de la intervención + 200mg DOXICICLINA I/V al

ingreso

b) 𝜸globulina anti-D en mujeres Rh (-), con coombs (-)_

Inmunoprofilaxis farmacologica, con 𝜸globulina anti-D antes del aborto medico

En caso de interrupción quirúrgica se hará siempre antes del alta institucional. 120 mcg
𝜸globulina anti-D via i/m o i/v

c) Analgesicos:

AINES para el dolor de contracciones uterinas

Ibuprofeno 400 mg c/ 4 a 6 hrs hasta que cese el dolor

60
61
 -PARTO PRETÉRMINO-
Definición: Nacimiento de un RN<37 semanas de gestación o 259 días desde la FUM.
Es decir, entre las 22-36 semanas (considerandose aborto <20-22 semanas)

Clasificación según EG:

❖ Prematuro extremo o inmaduro: 22 - 27+6 días

❖ Prematuro severo: 28 - 31+6 días
❖ Prematuro moderado: 32 - 33+6 días
❖ Prematuro leve o tardío: 34-36+6 días

Clasificación según orígen:

❖ Pretérmino espontáneo o idiopático (50%)

❖ Pretérmino asociado a RPM (25%)
❖ Pretérmino por intervención médica o iatrogénico (25%)

Factores de Riesgo:

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 TRATAMIENTOS Y MEDIDAS DEL PREMATURO
1: ¿Debo realizar uteroinhibición? Lograr retrasar el nacimiento, fundamentalmente
entre 24 a 48 hs y no más allá de los 7 días.
Objetivo: radica en dar tiempo para completar la administración de CP y eventual
traslado a un centro de 3er nivel con Unidad neonatal.

Indometacina ● Antiinflamatorio no esteroideo, inhibe la ciclooxigenasa.

● Muy buena tolerancia.
● Seguridad fetal si se administra antes de las 32 semanas
Administración:
➔ Intrarrectal a razón de 100 mg día por 48 hs
➔ Oral con una dosis inicial de 50 mg y luego 25 mg cada 4 a 6
hs, durante 48 hs

Nifedipina ● Calcioantagonistas: por su efecto bloqueante de los canales

de calcio, inhiben la contractilidad uterina
● Primera línea
Contraindicado en pacientes con cardiopatías
Administración: Vía Oral: 10 a 20 mg, seguidos de 10 mg cada 15
min, ajustando de acuerdo a la respuesta clínica de las
contracciones uterinas, con un máximo de 40 mg en la primera
hora y luego 20 mg cada 6-8 horas durante 48 horas

Atosiban ● Antagonista de los receptores de oxitocina: inhibe

contracción uterina
● Acción específica, no efectos adversos
● Alto costo
Administración: intravenosa con una dosis carga de 6,75 mg en
1 minuto seguido de 18 mg/hora por 3 hs y un goteo de
mantenimiento a razón de 6 mg/hora por 48 hs, con una dosis
máxima de 330 mg.

63
● Fenoterol: ampliamente usado en nuestro país como tocolítico, no está
recomendado con tal fin, por los muchos efectos secundarios.
● Terapia combinada NO tiene un aumento de los beneficios
● Otras prácticas usuales como el reposo en cama y la hidratación intravenosa NO
son útiles ni han mostrado beneficios en la disminución del parto prematuro.
2: ¿Debo indicar corticoides prenatales?: La indicación de corticoides prenatales
(CP) es una de las medidas que ha demostrado disminución de la morbimortalidad
del pretérmino.

○ Maduración pulmonar: Estimulan la secreción de surfactante por los

neumocitos II sino que también
○ Estimula los canales de sodio en la membrana de las células del alvéolo
→ reabsorción del líquido alveolar.
○ Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular y de enterocolitis en
el RN.
¿Cuando debo usarlos?:
● Entre las 24 semanas y 36 semanas y 6 días de edad gestacional si existe riesgo
del nacimiento de un pretérmino dentro de los próximos 7 días.
● Entre las 23 semanas y las 23 semanas y 6 días se tendrá en cuenta el punto de
previabilidad
● En el caso de que ya haya recibido corticoides por un episodio anterior (que diste
más de 14 días) y ante un nuevo episodio que plantee la inminencia de un parto de
pretérmino antes de las 34 semanas, se debe reiterar una nueva dosis de
corticoides.
● Realizar IMPF 12 hs antes de una cesárea de coordinación que se realice antes de
las 38 semanas y 6 días de edad gestacional.

64
 3:¿Debo realizar neuroprotección? :
Ante la inminencia del nacimiento de un prematuro en las siguientes 24 hs, se debe
atender la neuroprotección del neonato: Sulfato de magnesio reduce la parálisis
cerebral en el pretérmino.
Indicado: entre las 24 semanas y 31 semanas y 6 días de edad gestacional, ante un
nacimiento inminente dentro de las próximas 24 hs
Dosis: Dosis carga: 4 gr i/v // Dosis mantenimiento: 1 gr/hora hasta el nacimiento

4:¿Deben administrarse antibióticos para la profilaxis de la infección neonatal por

estreptococo β hemolítico?:
Ante un franco trabajo de parto de pretérmino, está indicada la administración de
antibióticos para la prevención de la infección neonatal por el estreptococo β hemolítico
si la madre presenta factores de riesgo.

¿Quién debe recibir tratamiento?

💊 Las embarazadas en TP que presenten colonias de SGB.

💊 Embarazadas con factores de riesgo sin exudado vagino rectal.
Factores de riesgo:
● Antecedente previo de hermano
● Rotura prolongada de membranas con SGB
mayor o igual a 18 horas. ● Bacteriuria + a SGB en este
● Parto prematuro menor de 37 embarazo
semanas.
● Temperatura intraparto mayor a
38 C
PROFILAXIS:
● Primera elección: Penicilina cristalina 5.000.000 UI IV y luego 2.500.000 UI IV
cada 4 hrs. hasta el nacimiento.
● Segunda elección: Ampicilina 2gr IV y luego 1gr IV cada 4 hrs hasta el nacimiento.
● Riesgo de anafilaxis: Clindamicina 900 mg IV cada 8 hr

65
 AMENAZA PARTO PRETÉRMINO
Definición: Proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa,
podría conducir a un parto pretérmino.

Diagnóstico Precoz: Se basa en 4 pilares

1. Determinación de la EG: si es posible, mediante la ECO del 1er trimestre, sino

mediante la FUM y datos sobre el tamaño y la madurez fetal.

2. Características de las contracciones uterinas: deben ser dolorosas o molestas

para la paciente, y ser detectables por palpación abdominal o por tocografía
externa. Su frecuencia debe exceder los valores normales de la edad del embarazo.
Generalmente se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en 60
minutos, y que estas duren>30 segundos; denominándose un Patrón Contráctil
Inadecuado (PCI) para la edad gestacional en caso de darse <37 semanas. Si las
contracciones se presentan de manera espaciada, sin ritmo e indoloras, se trata
de contracciones fisiológicas del embarazo que desaparecen espontáneamente.

3. Modificaciones cervicales:

Tacto vaginal: valorar dilatación del cérvix, borramiento, posición y consistencia del
cuello, así como la altura de la presentación fetal. Para objetivar estos hallazgos se
utiliza el test de Bishop.

Resultado ≥ 6 → Trabajo de parto puede comenzar de forma espontánea

Resultado ≤ 5 → Se requiere inducción para comenzar trabajo de parto

66
● Valoración ecográfica del cérvix: aumenta la sensibilidad del tacto vaginal.
Considerando normal en el segundo trimestre una longitud media de 3,5cm y que
comienza a borrarse desde el orificio cervical interno hacia el extremo.
○ Cérvix < 20m mm y presencia de Funneling se considera anormal
○ Cérvix > 30 mm tiene alto VPN para APP
○ A partir de 25 mm se puede diferenciar la falsa de la verdadera APP.

4. Marcadores bioquímicos:
❖ Fibronectina fetal → Alto VPN. De ser negativo, la probabilidad de APP<1%. De ser
positivo, esta probabilidad se triplica, pero el VPP sigue siendo bajo.

EVALUACIÓN DEL RIESGO: Se consideran pacientes de alto riesgo las que presenten
dinámica uterina y uno o más de los siguientes criterios:

❖ Criterios clínicos
1. Parto pretérmino anterior <34 semanas
2. Pérdida gestacional tardía >17 semanas
3. Gestación múltiple
4. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual
❖ Criterios del Cérvix
1. Bishop ≥ 6
2. Resultados Ecográficos:

Longitud cervical < 25 mm antes de las 28 semanas

Longitud cervical <20 mm entre 28-31+6 semanas

Longitud cervical <15 mm a las 32 semanas o más

Al examen físico:
● Maniobra de Tarnier negativa: tacto vaginal con evaluación de la presentación
cefálica, NO se observa salida de líquido por OCE
● Maniobra de Tarnier positiva: tacto vaginal con evaluación de la presentación
cefálica, se observa salida de líquido por OCE: Nos indica RPM

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 Conducta a tomar:
Constatación
Estado del cuello
de CUD al Diagnóstico Internación Manejo terapéutico
uterino
exámen

Contracciones
Sin
No uterinas No Control/Seguimiento
modificaciones
fisiológicas

Sin Tocolisis y
Si PCI para EG SI
modificaciones corticoides

Con
Tocolisis y
Si modificaciones APP SI
corticoides
incipientes

Con Trabajo de
Vigilancia y
Si modificaciones parto Si
asistencia del parto
ostensibles pretérmino

Nota: Si la DU cede y no existen modificaciones cervicales, puede valorarse una

conducta expectante con alta domiciliaria a las 24h. Si no cede la DU pero no hay
modificaciones cervicales puede valorarse el ingreso hospitalario u observaciones
12-24h. Pero la objetivización de modificaciones cervicales Bishop ≥ 6 siempre es
motivo de ingreso hospitalario.

Tratamiento de APP:
A) Ingreso hospitalario:
a) Reposo Absoluto 24h
b) Pruebas complementarias:
➔ Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías
➔ Analítica: hemograma, glicemia, bioquímica básica, coagulación y PCR
➔ Cultivo vaginal para Estreptococo del grupo B
➔ Urocultivo
➔ Frotis endocervical (en caso de síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis)
➔ Amniocentesis diagnóstica para descartar infección intraamniotica en gestaciones
únicas y <32 semanas.

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B) Corticoides:

❖ 23-34+6 días → Dexametasona IM: 6mg/12h durante 2 días

→Betametasona IM: 12mg/24h durante 2 días

C) Tocolíticos: Se reserva su uso para gestacional <35 semanas, o cuando sea

necesario para asegurar un correcto desarrollo pulmonar fetal o traslado a un
centro de primer nivel.

❖ <24-32 semanas→ Indometacina: -100mg/día vía rectal por 3 días

-Dosis inicial 100mg vía rectal + 50mg vía oral; posteriormente 50mg/6h vía oral

Nota: posible cierre del Ducutus Arterioso si se usa indometacina >32 semanas

❖ ≥24 semanas → Nifedipina: -Pauta solución oral →2ml (10mg) inicial, seguido de
3ml/6h (15mg) durante 48h. Si no existe respuesta al tto inicial: añadir dosis de
rescate 1,5ml (7,5mg) cada 15 min en la primera hora (hasta un máximo de 4 dosis
de rescate)

-Pauta cápsula oral→20mg inicial, seguido de 20mg/gh durante 48h. Si no existe

respuesta al tto inicial :añadir 10mg de dosis de rescate e los 20 minutos de la
primera dosis y 10mg más a los 20 min (máximo 40mg durante la primera hora).

❖ Gestaciones múltiples, cardiopatías y tto antihipertensivo presente → Atosiban:

6mg/h por 48h IV

D) Neuroprotección fetal:

❖ <32 semanas → Sulfato de magnesio: Dosis inicial 4 gr IV; y luegi dosis

mantenimiento 1gr/h hasta el nacimiento

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70
 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Definición:
Pérdida de la solución de continuidad de las membranas ovulares.
● Prematura: al menos 2h antes que inicie el trabajo de parto
● Prolongada: procede al trabajo de parto
● Espontánea o provocada: vincular al factor de riesgo y posibles complicaciones
● Período de latencia: tiempo transcurrido entre la rotura al momento actual.
Importancia:
Ocurre en el 10% de las Gestaciones
Principal causa de prematurez.
Aumento de la morbimortalidad materna por infecciones

Diagnóstico:
CLÍNICO: Anamnesis y examen físico

➔ Observación directa de líquido transparente saliendo de la vagina confirma

diagnóstico : Maniobra de Tarnier Positiva
◆ Hidrorrea típica: en reposo, espontánea, abundante que moja la ropa,
persistente, transparente, con olor a hipoclorito de sodio).
➔ Si no se visualiza la salida del líquido por la vagina por observación directa, se
realiza especuloscopia para observar la presencia del líquido en fondo de saco
posterior o a través del orificio cervical externo, ya sea espontáneamente o
mediante maniobras de Valsalva por parte de la paciente o maniobra de Tarnier
para elevar la presentación.

Nota: Evitar el tacto vaginal para reducir el riesgo de infección y no acortar el tiempo
de latencia.

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 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Sólo un 10% requieren estudios paraclínicos.

1. Pruebas inmunocromatográficas cualitativas:

a. PAMG-1
b. IGFBP-1:
2. Ecografía obstétrica: disminución del LA
3. Semiología del apósito: se coloca un apósito seco y se evalúa luego de 30 min.
4. Test de Cristalización: obtener una muestra de líquido amniótico del fondo de saco
posterior, dejándola secar por diez minutos, y observándola en el microscopio
buscando la imagen en “hoja de helecho”. La contaminación con semen, sangre o
flujo puede dar falsos negativos.
5. Test de Nitrazina: mediante una tira reactiva se observa el pH de una muestra
obtenida del fondo de saco posterior. El líquido amniótico presenta un pH de 7.0 a
7.3, a diferencia del flujo o la orina cuyo pH suele ser menor a 6.0. La
contaminación con semen o sangre puede dar falsos positivos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Otras causas de Hidrorrea: F.I.L.O.S.O: Flujo vaginal /

Irrigaciones vaginales / Limos / Orina / Semen / Óvulos

Etiopatogenia:
● Fisiológica: ocurre en el período activo de trabajo de parto
○ Membranas ovulares: 2 capas:
■ Amnios (Interna)
■ Corion (externa)
○ Función: barrera mecánica y biológica

Factores de Riesgo:
El principal factor de riesgo es el antecedente de una RPM.
MATERENAS FETALES OVULARES Y
Anemia Gestaciones múltiples IATROGÉNICAS
Alteración en formación de Macrosomía fetal Polihidramnios
colágeno Malformación fetal Placenta previa
Incompetencia cervical ístmica Mala presentación DPPNI
Malformación Uterina
(distócica) Infección ovular

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 COMPLICACIONES:
INMEDIATAS: EMERGENCIAS

● DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
● PROCIDENCIAS DE CORDÓN
● MUERTE FETAL

MEDIATAS:

● PARTO PRETÉRMINO
● INFECCIÓN OVULAR: CORIOAMNIONITIS
● ENDOMETRITIS PUERPERAL

CRÓNICAS:

● ALTERACIÓN FETAL (SÍNDROME DE POTTER)

● TROMBOSIS

Valoración de Salud Materna: Valoración Fetal:

● Hemograma / PCR: al ingreso y
➔ Cardiotocograma fetal (a partir
en forma seriada
de 32 sem)
● Urocultivo y orina completa
➔ Ecografía obstétrica: valorar LA
● Hemocultivo (sepsis materna)
y cálculo del PFE.
● Hispado anal y vaginal para EGP

TRATAMIENTO Y CONDUCTA OBSTÉTRICA:

OBJETIVO: Mantener al feto vivo y evitar complicaciones en el binomio materno fetal.

● Ingreso a CTI neonatal. Reposo absoluto e higiene perineal con apósitos

esterilizados
● IMPF con corticoides según las pautas
● Uteroinhibidores solo en casos de traslados
● Valorar necesidad de tromboprofilaxis

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 Menor a 24 ● Elevada morbimortalidad
sem ● Conducta obstétrica individualizada

24-36 sem ● Balance de riesgo binomio / prematurez e infección

● Inicia tratamiento ab para Estreptococo B
● Realizar IMPF

37 en adelante ● Finalización de la gestación en 24hs

● De ser necesario inducción de parto
● Profilaxis Estreptococo B en caso de positivo

➔ En caso de mujeres con antecedentes de RPM se inicia profilaxis con:

◆ Progesterona Micronizada 100 mg intravaginal día desde las 16-20 semanas
hasta las 36 semanas completas

74
 METRORRAGIAS DE LA 2da MITAD DEL TRIMESTRE
Definición de Metrorragia: salida de sangre a través del orificio cervical externo del
cuello uterino proveniente de la matriz uterina

● 2da mitad del trimestre:＞20 semanas

Interrogatorio: síntoma clave → Genitorragia

1) Aparición del sangrado: ¿cuando y que estaba haciendo?

2) Cantidad o volumen: relacionarlo con sangrado menstrual
3) Evolución: ¿cambio, es más o menos?
4) Características del sangrado: la presencia de coágulos ”habla” de sangrado uterino
abundante
5) Acompañado o no de dolores y contracciones uterinas
6) Valorar repercusiones hematológicas y/o hemodinámicas.

Examen físico.

● Repercusión hemodinámica: si la paciente está hipotensa, pulso filiforme,

taquicardia, frialdad, lividez
● Repercusión hematológica: anemia, valorar piel y mucosas ver si están
hipocoloreadas.
● Obstétrico:
○ Tono uterino: estado de semi contracción de las fibras uterinas. Si no nos permite
la palpación de las partes fetales en ningún momento, tono uterino está ⇑
○ Latidos fetales
● Genital:
○ Especuloscopia: confirmar metrorragia
○ Tacto vaginal: en el 3er trimestre realizarlo en centro de 3er nivel por si hay que
hacer cesárea de urgencia

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 ✨Causas de metrorragia menos frecuentes✨
✨Rotura uterina: Solución de continuidad en la pared uterina y peritoneo visceral
generalmente se da en un útero cicatricial por ejemplo por cesárea previa o cirugía como
miomectomía

✨Vasa previa: Alteración anatómica de la placenta, inserción velamentosa con los vasos
umbilicales que se adhieren a la membrana y cruzan el canal de parto por debajo de la
presentación

✨Rotura del seno marginal: Escena marginal es un canal venoso de venas dilatadas que se
encuentra en el borde placentario. Rotura se da la separación del borde placentario que
produce un sangrado del seno marginal (hematoma de baja presión).

Causas de metrorragia más frecuentes

PLACENTA PREVIA: inserción de la placenta a nivel del segmento uterino inferior

localizada por encima del orificio interno del cuello.

Clasificación según relación entre el borde placentario con respecto al OCI

● PPa lateral: cuando se inserta en el segmento inferior, a 10 cm del OCI.

● Marginal: borde placentario alcanza el margen del orificio cervical. Más frecuente,
se presenta fundamentalmente en multíparas.
● Oclusiva o central Total: cuando se implanta en el área cervical, obturando el
orificio.

FACTORES DE RIESGO.
● antecedentes de endometritis
● Cicatrices uterinas (cesáreas
● antecedentes de legrados
previas)
● antecedentes de pp
● Multiparidad
● gestación múltiple
● malformaciones uterinas
● antecedentes de miomatosis

76
DIAGNÓSTICO

Especuloscopia para determinar el origen del sangrado.

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA ES EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DE LA PP.

TODA HEMORRAGIA DEL FINAL DEL EMBARAZO ES PP HASTA QUE SE DEMUESTRE LO

CONTRARIO. Características, (preguntar ACECOR)

● metrorragia, indolora, inicia durante el reposo

● sangrado intermitente, que se repite en espacios menores pero en cantidades
mayores.
● antes del parto en el 3er trimestre
● sangre roja rutilante y liquida
● TONO UTERINO NORMAL
● latidos fetales normales (en un principio)
● Por ubicación placentaria baja, dificulta el encajamiento y produce presentaciones
viscosas, y expone a romperse las membranas, al parto prematuro y a las
procidencias del cordón.

CONDUCTA DEPENDE DE 3 ASPECTOS.

1) Estado hemodinámico de la madre
2) Compromiso vital fetal
3) Edad gestacional

HEMORRAGIA LEVE:

Si la gestación es menor a 36 semanas: se diagnostica madurez fetal, en caso de

que sea negativa: corticoides.
Reposo absoluto en internación
Valoración de repercusión hemodinámica y hematológica: Hemograma

77
CONDUCTA EXPECTANTE
Medidas higiénicas, dietéticas y medicación.

Dexametasona (mad pulmo), Sulfato Ferroso y ac. Fólico (prevención anemia)

Puede nacer por cesárea o parto natural dependiendo del caso. Parto natural
(Maniobra de Puzos)

HEMORRAGIA SEVERA

Interrumpe el embarazo sin importar edad gestacional

Si hay oclusión total: cesárea

DPPNI: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

NORMOINSERTA.
Definición: desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta que se
encontraba insertada en su sitio normal después de la semana 20, 2rio a un
hematoma útero-placentario.
Etiología:
● Alto porcentaje asociado a preeclampsia (se puede pensar automáticamente en
esta)
● Traumatismos externos directos sobre abd, o indirectos (caída de nalgas)
● Traumatismos internos espontáneos o provocados durante maniobras de versión
externa

FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES.

● descompensación brusca del
● Antecedente de DPPNI
polihidramnios
● edad mayor a 35
● Trombofilias
● multiparidad
● Sangrado durante el embarazo
● desnutrición materna
● Índice de pulsatilidad elevado
● consumo de drogas
● HTA y/o preeclampsia
● EHE
● Traumatismo abdominal
● malformaciones uterinas
● Rotura Prematura de Membrana

78
DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA.
En embarazo de curso normal o con preeclampsia, el proceso comienza de manera
brusca, puede o no acompañarse de hemorragia.
DIAGNÓSTICO: clínico presuntivo y confirmación anatómica, exploración
macroscópica de placenta.
Si existe Hemorragia externa (más frecuente)
es tardía, de aparición brusca
dolor agudo creciente, máxima localización en zona de desprendimiento
escasa cantidad de sangre, de color oscuro negruzco (por acumulación)
repercusión hemodinámica NO acorde con sangrado externo
hipertonía uterina (útero leñoso)
Repercusiones del feto si el desprendimiento es importante, puede sufrir anorexia
e incluso la muerte
Hemorragia interna.
cuadro + grave
+ riesgo materno-fetal
intensa actividad contráctil
ECOGRAFÍA: si hay desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma
retroplacentario de ecogenicidad variable según el tiempo transcurrido desde el
accidente.
CONDUCTA. EMERGENCIA! El sangrado no se detiene hasta evacuar el útero.
Parto vaginal (espontáneo o inducido) con feto muerto y buen estado general
materno.
Cesárea: si la paciente se agravia, si feto sigue vivo, si fracasa la inducción del
parto, si el parto de prolonga, cuando se sospecha de apoplejía uterina
Medidas terapéuticas inmediatas una vez terminada la gestación: reponer sangre
perdida y consolidar estado general alterado por anemia y shock, tto de
coagulopatías

79
80
 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
EHE: 2 tomas de presión arterial igual o mayor a 140/90 separadas estas tomas por 4-6
hs. → la toma se hace en condiciones basales (sentada, sin dolor)

CLASIFICACIÓN DE LOS EHE:

- HTA crónica: previa al embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas

- HTA crónica más un síndrome preeclampsia eclampsia sobreagregado →

cuando la HTA crónica agrega proteinuria

- HTA inducida por el embarazo (desp de las 20 semanas)

- Síndrome preeclampsia eclampsia → cuando tiene proteinuria
- Hipertensión gestacional → sin proteinuria

SÍNDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA: EHE + PROTEINURIA
Diagnóstico de proteinuria
- Por recolección de albuminuria cada 24 hs → proteinuria ≥a 0,3 g cada 24 hs
- Por índice proteinuria/creatininuria → proteinuria ≥0,3 mg/dl (0,02 g/g)

PREECLAMPSIA SEVERA:
PRESIÓN ARTERIAL MAYOR O IGUAL A 160/110 y algún criterio de severidad:
- Plaquetopenia < 100.000
- Daño hepático → aumento de enzimas hepáticas
- Dolor persistente en hipocondrio derecho que no calma
- Edema pulmonar
- Nuevas alteraciones encefálicas o visuales → agrega cefaleas

81
ECLAMPSIA: FACTORES DE RIESGO para SPE
● Antecedente obstétrico de SPE en embarazo anterior
● Edad materna >35
● Gran intervalo intergenésico
● Antecedente familiar de primera línea de PE

● Antecedentes personales:
○ HTA crónica
○ Diabetes (pregestacional y gestacional)
○ Obesidad
○ Enfermedad renal previa
○ Enfermedades autoinmunes

COMPLICACIONES MATERNAS
- SNC: eclampsia (convulsiones/coma)
- CV: crisis hipertensiva, infarto, angor, edema agudo de pulmón
- Hepático: Distensión cápsula de Glisson, hematoma subcapsular hepático.
- Renal: insuficiencia renal

SÍNDROME DE HELLP
- Complicación de la preeclampsia
- Se presenta con → dolor abdominal, intolerancia digestiva y orinas hipercoloreadas

PARACLÍNICA → HEMOGRAMA, FUNCIONALES (renal y hepático), CRASIS, ALBUMINURIA

DIAGNÓSTICO → se usan CRITERIOS DE SILBAY:

- Presencia de BT (bilirrubina total) > 1,2
- LDH > 600
- TGO > 70
- Plaquetopenia < 100.000
COMPLICACIONES:
MATERNAS FETALES

- Insuficiencia renal - DPPNI

- Muerte materna - RCIU
- Eclampsia - Óbito

82
TRATAMIENTO SPE
PE LEVE
- Si PA < 160/110 → no está indicado el tratamiento antihipertensivo
- Rutinas hipertensivas al menos una vez a la semana → conducta expectante hasta 37
semanas
- Doppler y eco al momento del diagnóstico

PE SEVERA

● SIEMPRE si la presión arterial es mayor o igual a 160/110 → TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

○ LABETALOL 20 mg IV duplicando el mismo cada 10 min, con un máximo de 300 mg

acumulativos

○ SULFATO DE Mg 4-6 g en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos, y una dosis

de mantenimiento de 2 o 1 gr por hora por bomba de infusión continua

● DESPUÉS DE 34 SEMANAS → FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO (previa estabilización materna)

PROFILAXIS
A todas las pacientes con alto riesgo

- Suplemento de calcio: 1g por día → disminuye la incidencia de PE

- Suplementación con ácido acetilsalicílico: 60-80 mg por día → disminuye el riesgo de

SPE-E

83
 DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN DE DIABETES: Es una enfermedad sistémica que se caracteriza por el
déficit absoluto o relativo de insulina, con la consecuente hiperglucemia mantenida que
afecta al metabolismo de los lípidos y de las proteínas.
CLASIFICACIÓN
- Diabetes pregestacional: pacientes que ya conocen que son diabéticas previo al
embarazo
- Diabetes manifiesta: diabetes que se reconoce por primera vez durante el embarazo
pero puede sospecharse que es una diabetes previa.
- Diabetes gestacional: aparece durante la gestación en una mujer sin diabetes previa

FACTORES DE RIESGO
- Edad materna > 35 años
- Diabetes gestacional en embarazo anterior
- Sobrepeso
- Multipariedad
- Hijo macrosómico (4 kg)
- AF de diabetes de primer grado

DIAGNÓSTICO
- Se realiza GLICEMIA en 1,2 y 3 trimestre a todas las embarazadas
- Se realiza prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG) → entre las 24 y 28s.
- Si la paciente tiene FR → PTOG precoz 14-18 s

DIABETES
DIABETES MANIFIESTA
GESTACIONAL
Glicemia en ayunas ≥0,92g/dL y ≤1,25g/dL ≥1,26g/dL

Glicemia azar ≥2,00g/dL

(1h) ≥1,80g/dL
PTOG
(2hs) ≥1,53g/dL (2hs) ≥2,00g/dL

84
 COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

MATERNAS OVULARES FETALES NEONATALES

-APP -RPM -Macrosomía -Hipoglicemia
-EHE + SPE -Placenta -Hipoxia -Ictericia
-Infecciones previa intraparto -SD de distrés
-Hemorragia purperal -Óbito respiratorio
-RCIU
-Malformaciones

PARACLÍNICA
Diabetes pregestacional/manifiesta

Seguimiento ecográfico

- Pedir ecografía de translucencia nucal y morfoestructural

- Ecografía obstétrica
- Ecocardiograma fetal
- ECO Doppler feto-placentario

85
 TRATAMIENTO
1° LÍNEA : cambio de estilo de vida con dieta y ejercicio

2° LÍNEA: Se utilizan si la dieta no funciona

- METFORMINA: 500 mg u 850 mg 2-3 veces al día.

- INSULINA

¿Qué le tiene que dar el glucotest a la paciente para decir que hay control metabólico?

Ayunas 0,95 mg/dl

1 hora postprandial 1,40 mg/dl

2 horas postprandial 1,60 mg/dL

Conducta Obstétrica:

86
 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
(RCIU)
DEFINICIÓN: incapacidad que tiene el feto para alcanzar su potencial de
crecimiento establecido genéticamente → DISMINUCIÓN de la velocidad de
crecimiento

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
- Curva de altura uterina: por debajo del p10 → SOSPECHA DE RCIU
- Curva de crecimiento ponderal materno: bajo incremento ponderal (por debajo del
p10) → SOSPECHA DE RCIU
ECOGRÁFICO

1) Primero se debe realizar el CÁLCULO DE EG.

En Uruguay se usa para el cálculo la FUM: cuando es cierta, segura y confiable (la
recuerda, era esperada y no mediaron eventos anovulatorios como la lactancia o
AC hormonales) y cuando es acorde a la ecografía precoz de las 11-14 semanas
(dispersión menor a una semana).
ECOGRAFÍA TEMPRANA:
¿Qué tengo? ¿Qué uso para calcular la
EG?

Longitud céfalo-caudal < 84 mm Longitud céfalo-caudal

LCC > 84mm y DBP < 70mm Diámetro biparietal

DBP > 70 mm y FUM incierta Perímetro cefálico

DBP > 70mm y FUM normal, cierta, FUM

segura y confiable

87
2) Luego se hace el CÁLCULO DEL PESO FETAL ESTIMADO (PFE)
Para este cálculo se necesitan 4 valores:
- Diámetro biparietal
- Perímetro cefálico y abdominal
- Longitud del fémur
Con estos valores se calcula el peso fetal, y se lo compara con tablas CLAP de peso
fetal esperado para esa EG. UN PESO FETAL ESTIMADO <p10 → RCIU

3) CÁLCULO DEL PERCENTIL DEL PESO PARA LA EG

- Se estimará el percentil de tamaño fetal ajustado por EG, el PFE, el sexo del feto y
el número de fetos.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

88
 FACTORES DE RIESGO
MATERNOS PLACENTARIOS FETALES
- Edad > 36 años y -Insuficiencia -Cromosomopatí
adolescente placentaria as
-Obesidad -Inserción anormal
-Tóxicos: tabaquismo, cocaína de la placenta -Infecciones
-Antecedentes obstétricos de -Placenta previa congénitas
RCIU -Embarazo múltiple
-Diabetes Mellitus
previa,trombofilias
hereditarias, lupus
eritematoso sistémico,
nefropatías
- Nuliparidad, multíparas o
corto periodo IG

CLASIFICACIÓN
Según el momento de inicio: RCIU precoz y RCIU tardía
RCIU PRECOZ RCIU TARDÍA
Edad < 32 semanas > 32 semanas
gestacional

Fisiopatología Insuficiencia placentaria Insuficiencia

severa. placentaria leve
Hipoxia severa: adaptación Moderada hipoxia: No
CV adaptación CV

Comportamient Alteración de la arteria Alteración del flujo de

o del Doppler umbilical: traduce la ACB
insuficiencia placentaria

89
 Según el Doppler
ESTADÍO 1: elementos de insuficiencia placentaria
Alguno de los siguientes:
- PFE <P3
- Índice cerebro placentario (ICP) <P5 → en 2 ocasiones separada por 12 hs
- Índice pulsatil de la ACM (IPACM) < P5 → en 2 ocasiones separada por 12hs
- IP medio de la arteria umbilical >P95

ESTADÍO 2: elementos de insuficiencia placentaria con redistribución severa

- PFE <P10 + Flujo diastólico ausente en AU en más del 50% de ciclos en asa libre en
ambas arterias

ESTADÍO 3: baja sospecha de acidosis

PFE <P10 + alguno de los siguientes:
- Arterial: flujo reverso diastólico (hacia abajo) en A. Umbilical
- Venoso: IP en ductus venoso (DV) > p95 o pulsaciones venosas de manera dicrota y
persistente

ESTADIO 4: alto riesgo de acidosis

PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:
- Registro cardiotocográfico (CTG) patológico
- Flujo diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones separadas >6-12h)

Según las proporciones fetales:

● Simétrico (tipo I): Presentan reducción Pc, Talla, y Peso corporal. Se debe a
causas en épocas precoces de la gestación. Ej. Cromosomopatías, rubeola, etc

● Asimétrico (tipo II): Presentan reducción sólo en el peso corporal. Ocurre por
noxas que aparecen en el tercer trimestre. Ej. Hipertensión inducida por el
embarazo.

90
MANEJO DEL RCIU

(estadío 2,3 y 4, no admiten Parto Vaginal)

Se puede administrar corticoides entre las 24 y 34,6 semanas. Cuando haya riesgo de
parto inminente

Se puede administrar sulfato de magnesio para disminuir la parálisis cerebral, entre

24 y 32 semanas, solo cuando hay riesgo de parto inminente.

COMPLICACIONES

MATERNO FETAL-OVULAR NEONATAL A LARGO PLAZO

-Cambios
-Prematurez epigenéticos
-Hipoxia
-Parálisis cerebral -Baja talla/
EHE – SPE -Oligoamnios
-Alteraciones del obesidad
-Muerte fetal
desarrollo -Enfermedades
CV

91
92
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
FLUJO VAGINAL

93
 ITS CON SECRECIÓN VAGINAL
Vaginosis bacteriana

● FLORA NORMAL: Lactobacilos

Presentación clínica: asintomáticos o flujo vaginal blanco-grisáceo con olor a

pescado y prurito (a veces).

Diagnóstico:
● Secreción vaginal en microscopio óptico y con gram
● Tirilla reactiva de orina: pH Ácido 4.5

Tratamiento: metronidazol 500 mg c/12 hs VO, 7 días // gel de metronidazol

intravaginal, 5 noches

Trichomoniasis
Infección del tracto genitourinario bajo, producida por Trichomonas vaginalis
Presentación clínica: flujo vaginal seroso o espumoso, de color amarillento o
grisáceo, maloliente, acompañado de irritación vulvar, y puede acompañarse o
no de prurito, disuria y dispareunia.
Diagnóstico:
● Secreción cervical o primera orina de la mañana
Paraclínica:
● Examen en fresco de exudado diluido en suero fisiológico
● Prueba rápida (inmunocromatográfica)
Tratamiento:
● Primera línea: Metronidazol 2g VO o 1 dosis Tinidazol 2g VO
● Alternativo y en pacientes VIH+: Metronidazol 500mg c/12hs VO, 5 días

94
 Candidiasis
-Infección causada por hongos, el causante más frecuente es Candida albicans.
-No es considerada la infección por hongos como una ITS. Aunque existe mayor
riesgo de infección con la actividad sexual.
Diagnóstico: ➔ Síntomas y exploración ginecológica
➔ Diagnóstico muestra flujo vaginal:
- Observación microscópica
Tratamiento:
● Fluconazol 150 mg vo dosis única
● Tratamiento tópico: miconazol, ketoconazol, itraconazol óvulos y/o crema
● Recurrente: fluconazol 150 mg VO, repetir cada 3 días total 3 dosis.

Chlamydia
Presentación clínica:
● 87% asintomáticas
● Endocervicitis

Diagnóstico:
➔ Sospecha clínica
➔ PCR en muestras de:
● Primera orina de la mañana ⬤ vaginales ⬤ anales
● endocervicales ⬤ uretrales (hisopados)

Tratamiento:
● Azitromicina 1g en dosis única (repetir a la semana)
● Doxiciclina 100mg c/12 hs 7 días (tratamiento alternativo)

Seguimineto: No relaciones sexuales por 7 días y Control a la semana

95
 NEISSERIA GONORRHOEAE
Presentación clínica:
● 50% - 80% asintomáticas
● Descarga vaginal
● Cervicitis
● Disuria
● Dispareunia
● Sangrado intermenstrual

Diagnóstico:
➔ Sospecha clínica
➔ Examen directo (Gram)
➔ PCR en muestras de:
● Primera orina de la mañana
● endocervicales
● uretrales (hisopados)
● anales

Tratamiento:
● Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única + Azitromicina 1g vo en dosis única
● Azitromicina 2g en dosis única (repetir a la semana) (tratamiento alternativo)
Seguimineto: No relaciones sexuales por 7 días y Control a la semana

96
97
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
ÚLCERAS GENITALES

98
 Sífilis
Infección sistémica de evolución crónica que presenta períodos de latencias causada
por Treponema Pallidum.

Vías de trasmisión:

● Sexual → Contacto directo con las lesiones

● Vertical → transplacentario o en canal de parto: Sífilis congénita
● Transfusión sanguínea → no frecuente, excepcional.

Presentación Clínica:
Sífilis Temprana Sífilis Tardía

Primaria: chancro, lesión ulcerada Terciaria: La inflamación difusa y

indolora en general única, muy crónica que caracteriza a la sífilis
contagiosa. La úlcera se cura de tardía puede producir una gran
manera espontánea. destrucción en casi cualquier órgano
o tejido.
Secundaria: síndrome seudogripal con
dolor de garganta, cefalea, fiebre,
mialgias, anorexia, linfadenopatías y
un exantema mucocutáneo
generalizado.
El exantema y los síntomas se resuelven
espontáneamente entrando en
estado de latencia.

Diagnóstico:

No treponémicos: cuantitativos, de screening. Las pruebas no treponémicas detectan

la presencia de IgG o IgM: anticuerpos reagínicos (inespecíficos). Screening y
control
● VDRL
● RPR

99
Treponémicos: cualitativos, específicos, utilizan Ac circulantes como antígeno TPHA,
FTA-Abs (Ac marcados). Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos contra
T.Pallidum. Muy específicas, útiles para Diagnóstico
● FTA-abs/TPHA

TRATAMIENTO:

100
 Herpes genital
Es una enfermedad crónica y recurrente que genera latencia en los ganglios Es un
factor de riesgo para otras ITS.
Existen 2 tipos de Herpes Simple:
● VHS tipo 1: tiene más afinidad por la mucosa bucal y causa los herpes bucales y
labiales, también puede transmitirse al área genital a través del contacto
bucogenital y causar un herpes genital.
● VHS tipo 2: se transmite casi exclusivamente por vía sexual y causa herpes
genital.
Vías de transmisión 🡪 puede darse por personas sintomáticas (que tengan lesiones) o
por personas asintomáticas
● Sexual
● Contacto con genitales o piel
● Contacto con vesículas o exudados
● Vertical
Manifestaciones clínicas:
Comienza con unas vesículas/pústulas que rápidamente proliferan a úlceras húmedas
intensamente dolorosas. Estas luego desaparecen quedando una cicatriz.
Síntomas y signos en mujeres:
● Lesiones papulares o vesiculares en los genitales, las zonas perigenitales o
localizaciones extragenitales
● Lesiones pustulosas
● Ulceración genital
● Flujo vaginal
● Disuria
● Malestar o dolor inguinal
● Dispareunia

101
DIAGNÓSTICO
● Es de sospecha clínica y no requiere confirmación
● Cuando hay lesiones atípicas o hay falta de respuesta al tratamiento 🡪 PCR (alta
sensibilidad)

TRATAMIENTO
Se hace con antivirales:
● Aciclovir vía oral 400 mg cada 8h por 10 días
● Valaciclovir vía oral 500 mg cada 12 h por día 🡪 aún no disponible en la mayoría de
los centro de salud
En sintomáticos: lavados, lidocaína gel o ungüento, antiinflamatorios no esteroides.
Si hay recurrencia se hace, tratamiento episódico:
● Valaciclovir 500 mg c/12hs vo, 3 días (5 días VIH o inmunodeprimido)

102
 INFECCIONES TORCH
TOXOPLASMOSIS:
● Es una zoonosis producida por Toxoplasma Gondii
● El huésped definitivo es el GATO
● El humano puede contagiarse por ingesta de ooquistes o de quistes tisulares

IMPORTANCIA: Se puede transmitir vía vertical en el embarazo: causa graves

alteraciones en la vida postnatal, hasta la muerte

Complicaciones de la Toxoplasmosis: En embarazo: Aborto o parto prematuro con feto

muerto o con feto vivo e infestado.

● NEONATOS ASINTOMÁTICOS: la mayoría

● NEONATOS SINTOMÁTICOS: 15% de los fetos infectados

103
Diagnóstico:
● MATERNA: Serología para toxoplasma
○ IgG e IgM negativas, riesgo.
○ IgG positiva, e IgM positiva, puede significar infección
● FETAL: PCR en líquido amniótico → muy específico y sensible. Se debe hacer
luego de las 4 semanas del inicio de infección materna

Tratamiento:
En caso de sospecha materna:

● Espiramicina 1g/8h VO (lo antes posible, hasta la amniocentesis)

Si se confirma infección fetal:

● Pirimetamina 50 mg/24 h VO + sulfadiacina 1,5 g/12 h VO + ac. folínico

104
Rubeola:
Es una infección de transmisión respiratoria, producida por el virus de la rubéola.

Clínica materna:

● 50% son asintomáticas

● Exantema macular leve
● Linfadenopatía característica
● Ocasionalmente artritis

Periodo de infectividad:

➔ 7 días antes de la aparición del exantema y hasta 7 después de su inicio.

➔ La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al exantema.

Existe transmisión congénita:

Diagnóstico:

105
Marcadores Ecográficos:
● Microcefalia
● Anomalías cardíacas: estenosis
● Cataratas
arteria y/o válvula pulmonar,
● Hepatomegalia
estenosis válvula aórtica,
● Esplenomegalia
defectos septo interventricular.
● RCIU severo
Solicitar Ecocardiograma

Prevención y Vacunación:
La transmisión de la infección ha quedado prácticamente erradicada, con casos de
infección congénita descritos excepcionalmente.

● 2 dosis de vacuna triple viral (SRP) Sarampión-Rubeola-Paperas

○ 1° dosis: 12 meses
○ 2° dosis: 5 años
● La vacunación de la rubéola está contraindicada durante la gestación
● Después de su administración se debe recomendar evitar la gestación durante 1
mes.

106
CITOMEGALOVIRUS:
● Herpesvirus
● Hombre es el único reservorio
● Capacidad latencia y reactivación
FORMAS DE TRANSMISIÓN:
1. Secreciones corporales (orina, saliva, semen,leche)
2. Transmisión Vertical: Si la madre está cursando la primoinfección durante el
embarazo, aumenta significativamente las probabilidades de contagio (50%)
a. Congénita: Vía placentaria
b. Perinatal: Parto
c. Neonatal: Lactancia

Infección congénita más común a nivel mundial

MATERNO FETAL
Infección: Infección: La incidencia global de infección
● Asintomática 90% congénita = 1.8%
● Sintomática 10% Mononucleosis ● Asintomática 90%: Secuelas Tardías
Fiebre, Mialgias, Fatiga ○ Déficit auditivo
○ Retraso psicomotor
Diagnóstico: Serológico
● Sintomática 10%: Afecta al cerebro
● IgG específico para CMV principalmente
● IgM específico para CMV ○ Déficit auditivo
○ Retraso psicomotor
○ Coriorretinitis

Diagnóstico: Serológico
Detección de ADN-CMV o inmunocomplejos en:

● Líquido amniótico (post 21 semanas)

● Sangre Fetal

Técnicas Moleculares: PCR : S 90-98% E 92-98%

107
La ecografía puede ser útil para evidenciar malformaciones que puede asociarse al
CMV:

Alteraciones SNC Otras:

○ MIcrocefalia ○ Oligohidramnios y Polihidramnios

○ Hidrocefalia ○ Hepatomegalia

○ Calcificaciones intracraneales ○ Cardiomegalia

○ RCIU

Tratamiento: Actualmente no existe tratamiento. Se debe realizar

Prevención primaria.

108
HERPES VIRUS:
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:
● Primoinfección genital→ si la infeccion se produce en etapas precoces del
embarazo existira riesgo elevado de aborto espontáneo.
○ En edades gestacionales más avanzadas se asocia con riesgo de prematuridad
30-50%, pero la infección intrauterina es rara
● Recurrencia de infeccion genital→ asociado a abortos espontáneos
TRANSMISIÓN POR CONTACTO DIRECTO (CANAL DE PARTO)
El principal mecanismo de transmisión materno fetal de la infección es el contacto
directo durante el parto, con más probabilidades en primoinfección.
● Se estima que la tasa de transmisión materno fetal en los casos de primoinfección
oscila en torno al 50%.
● Por contacto directo a través del canal de parto → Es siempre grave y a menudo
mortal (50-70 %);
Manifestaciones Clínicas:
Materna
● La gran mayoría de infecciones primarias y recurrencias son asintomáticas
● Cuando no son asintomáticas: úlcera dolorosa en zonas genitales, adenopatías
regionales, aumento de la secreción genital, erosiones cervicales y síntomas
sistémicos
Neonatal
3 categorías principales en infección neonatal:
● Infección localizada sólo en los ojos, piel y boca
● Afectación localizada a nivel del sistema nervioso central
● Afectación más generalizada
● En el niño que sobrevive son frecuentes las alteraciones del desarrollo neurológico

109
Diagnóstico:
Infección materna Infección fetal

● Cultivo de virus en el líquido ● Estudio de la sangre fetal obtenida

vesicular Sensible, con falsos mediante cordocentesis,
negativos 5-30%. valorando en cada caso el riesgo
● Estudios citológicos (prueba de beneficio.
Tzanck) de la lesión → poco ● Se determina presencia del virus,
sensibles y específicos. niveles de IgM total, IgM
● PCR → más sensible y específica. específica y signos hematológicos
● Detección de anticuerpos indicadores de infección
específicos → Alto VPN

Tratamiento:
● Aciclovir, 200mg 5 veces/día x 5 días. O crema al 5% x 5 días
Vía de parto:
● Meticulosa revisión de lesiones genitales activas
● Existencia de un herpes genital es indicación absoluta de cesárea.
● La cesárea no tiene un efecto completamente protector

110
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Definición:
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la infección aguda del tracto genital
superior, generalmente ascendente, a partir del cérvix. Puede afectar únicamente al
útero, provocando una endometritis, pero esto es lo menos frecuente. Afecta más
frecuentemente a órganos vecinos ocasionando:

● Salpingitis.
● Ooforitis.
● Absceso tuboovárico.
● Peritonitis pélvica.

Etiología y Factores de Riesgo:

Etiología: Generalmente es una infección ascendente desde el cérvix a partir de:

● ETS: cervicitis.
● Infección polimicrobiana: vaginosis.
● Interacciones oportunistas de flora comensal sobre una ETS.

Los dos gérmenes más importantes involucrados en la EIP son la Neisseria

Gonorrhoeae y la Chlamydia Trachomatis.

111
Cuadro Clínico:
El síntoma principal es la aparición de dolor abdominal, sobre todo a nivel pélvico y de
menos de 2 semanas de evolución

Según el tiempo de evolución puede ser:

● Aguda (menos de 30 días)

● Crónica (más de 30 días)

Se puede presentar con:

● Fiebre
● Leucorrea
● Aumento del flujo vaginal
● Signos de irritación peritoneal

Diagnóstico: Es un diagnóstico Clínico

Diagnóstico diferencial se debe hacer con:

● Origen ginecológico: - Embarazo ectópico - Torsión anexial - Quiste hemorrágico

● Origen digestivo: - Apendicitis aguda - Diverticulitis
● Origen urinario:- ITU bajas o altas- Cólico nefrítico

112
Examen físico
Inspección Superficial:
● Elementos de vulvitis

Lesiones por otros agentes de ITS Profunda:

● Elementos de infección genital baja
● Flujo patológico
● Elementos de cervicitis
● Presencia de metrorragia fétida (traducir endometritis)

Mediante tacto vaginal :

➔ Dolor a movilización lateral del cérvix : Parametritis

➔ Dolor a la palpación bimanual del útero: Miometritis
➔ Dolor a los fondos de saco laterales y Douglas: Salpingitis

Evaluar anexos que no estén tmb afectados.

En el tacto abdominal se debe evaluar si existe dolor a la compresión y palpación.

Paraclínica:
● Hemograma → anemia, disminución de Hb y leucocitosis
● VES y PCR → inflamación e infección
● Crasis sanguínea
● Funcional renal
● Funcional y enzimograma hepático
● beta-hCG → embarazo
● Pruebas para ITS
● Análisis de orina → ITU bajo.

Ecografía transvaginal: descartar signos específicos de complicaciones abscedadas

parauterinas. Y ver si hay líquido libre en Douglas. Sirve para un diagnóstico
diferencial.

113
Laparoscopia: último gesto diagnóstico, siendo su sensibilidad del 90%.
COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CRÓNICAS

● Piosalpinx Más frecuentes en infecciones por

● Absceso tubo ovárico chlamydias.
● Absceso a nivel del espacio de ● Alteración anatómica y funcional
Douglas. ● Aumenta el riesgo de embarazos
Suelen presentarse en un cuadro ectópicos, esterilidad y dolor
agudo de abdomen. pélvico crónico.
Presencia de adherencias
Importancia del tratamiento precoz,
riesgo de Pelviperitonitis,
Peritonitis generalizada, sepsis o
incluso muerte

Tratamiento: Tiene que ser precoz, adecuado y prolongado

Formas leves y moderadas: ausencia de abscesos pélvicos, en este caso el
tratamiento puede ser ambulatorio y de vía oral.

● Ceftriaxona monodosis (250-500 mg i/m)

● Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hs por 14 días.
● Metronidazol 500 mg vía oral c/12 hs por 14 días

Formas severas: presencia de abscesos pélvicos o afectación sistémica, en este

caso se suele ingresar al paciente para tratamiento intravenoso y quirúrgico

● Ceftriaxona 2g iv c/día
● Metronidazol 500 mg iv c/12 hs
● Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 hs por 14 días.

Si en 48-72 hs buena evolución, tto vía oral. evolicion clínica r fiebre, dolor,
taquicardia, sudoración.

114
ITU BAJAS
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias en el aparato
urinario, con la consiguiente respuesta inflamatoria y desarrollo de síntomas y signos
clínicos.

● 100.000 UFC/ml
● Con o sin signos clínicos
● 5-10% de las gestantes

Tipos de ITU en la gestación

3. Cistitis Aguda
1. Bacteriuria Asintomática
4. Pielonefritis Aguda
2. Bacteriuria Asintomática por
SGB

Factores de riesgo:
Cambios fisiológicos que determinan un aumento de padecer ITU:
● Dilatación ureteral ● Estatasis vesical
● Reflujo vesico-ureteral ● Aumento de filtrado glomerular
y aumento del ph urinario
Otros:
● Historia de ITU de repetición ● Nivel socioeconómico bajo
● Insuficiencia renal ● Mala higiene
● Diabetes mellitus ● Anemia de células falciformes
● Multiparidad ● Malformaciones ur- congénita

Microbiología:
➔ Bacilos gram negativos: Escherichia coli, más habitual : 80-90% ITU
➔ Cocos gram positivos: Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus y
Streptococcus agalactiae.

115
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:
DIAGNÓSTICO: Más de 100.000 UFC por ml, sin que existan síntomas clínicos de infección
del tracto urinario.

● La toma de muestra puede ser por técnica de chorro medio

Prevalencia: 2-10% de los casos. El 25% de las no tratadas evolucionan a pielonefritis.

➔ Mayor prevalencia en primer trimestre de gestación

Bacteriuria asintomática por SGB:

La presencia de S.agalactiae se asocia a mayor riesgo de pielonefritis, corioamnionitis, y
sepsis neonatal precoz. En caso de encontrar más de 100.000 UFC x ml en la orina, el
tratamiento es el mismo que una bacteriuria asintomática.

Tratamiento y Seguimiento:
Fosfomicina Trometamol 3 g vía oral monodosis
Nitrofurantoína 100 mg/ 6 hs vía oral x 7 días
Cefuroxime axetil 500 mg vo c/12 hs x 7 días

Solicitar urocultivo a los 7-15 días de finalizado el tratamiento. Repetir el urocultivo

mensualmente.

116
CISTITIS AGUDA:
Síndrome caracterizado por urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor
suprapúbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) ni dolor lumbar.

Prevalencia: 1,3% de los casos. Asociado sobre todo al segundo trimestre.

DIAGNÓSTICO: Más de 100.000 UFC por ml, y síntomas clínicos de infección del tracto
urinario. Además la presencia de nitritos, proteínas, leucocitos en la orina nos traduce
infección.

● Se solicita Urocultivo con antibiograma

● Se puede utilizar una tirilla reactiva

Tratamiento y Seguimiento:
Fosfomicina Trometamol 3 g vía oral monodosis
Nitrofurantoína 100 mg/ 6 hs vía oral x 7 días
Cefuroxime axetil 500 mg vo c/12 hs x 7 días

Solicitar urocultivo a los 7-15 días de finalizado el tratamiento. Repetir el urocultivo

mensualmente.

117
PIELONEFRITIS AGUDA:
Infección del parénquima renal, con presencia de manifestaciones clínicas específicas
(dolor lumbar) y manifestaciones generales (fiebre).

Prevalencia: 1,3% de los casos. Asociado sobre todo al segundo trimestre.

● 90% de los casos, el lado derecho es el afectado.

Clínica:
● Dolor lumbar unilateral/bilateral,
● Fiebre de aparición brusca, en
se irradia con trayecto ureteral.
picos
● Al examen físico: signo de
● Escalofríos (bacteriemia)
Giordano, puntos de Guyon y
● Náuseas y vómitos
Surraco positivos

Paraclínica:
● Hemocultivo si hay sospecha de
● Hemograma, PCR
sepsis
● Función renal
● Ecografía renal: recurrente sin
● Urocultivo con antibiograma
respuesta al tratamiento, litiasis
● Función hepática y crasis según
coexistente
caso clínico si hay sospecha de
sepsis

Tratamiento y Seguimiento:
Ingreso hospitalario, al menos por 24/48 horas para observación.

Cefuroxime 750 mg iv c/8 hs

Gentamicina 80 mg / 8h iv (en caso de alergia a b-lactamicos)

Sería un tratamiento parenteral, a mantener hasta 48 del cese de la fiebre (apirexia), para
continuar con un mantenimiento con vía oral según el resultado del antibiograma

Urocultivo de control entre 7-14 días de finalizado el tratamiento y urocultivos mensuales.

118
 En casos de sepsis o pielonefritis de gérmenes multirresistentes o pacientes con
sondajes vesicales el tratamiento debe incluir pseudomonas aeruginosa
● Ceftazidime 1 g / 8h iv
● Amikacina 15 mg/kg / 24 hs iv : En caso de alergia a b-lactamicos

TRATAMIENTO SUPRESOR:
Se administran antibióticos para prevenir reaparición de ITU, en las siguientes situaciones:

● Bacteriuria asintomática o Cistitis recurrente después de 2 tratamientos

completos no eficaces
● Pielonefritis recidivada durante gestación
● Tras un episodio de pielonefritis en pacientes con patología renal

Este tratamiento se realiza una vez finalizada la pauta de tratamiento y durante el resto de
la gestación hasta 4-6 semanas post parto.

➔ Nitrofurantoína 50 g /x día en la noche

➔ Fosfomicina trometamol 3g 1 sobre por semana

Se recomiendo urocultivo mensual el estos pacientes

119
120
 METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE.
ABORTO.
Definición: interrupción del embarazo antes de la semana 22, o con embrión o feto
menos a 500gr, independiente de si es espontáneo o provocado.
Clasificación:
1) SEGÚN INTENCIONALIDAD:
Aborto inducido, provocado o voluntario: resultado de maniobras directas.
● Legal o ilegal. ● terapéutico (salud materna),
● Llibre, ● mixto (reducción selectiva en
● psicosocial, embarazo múltiple),
● eugenésico (se predice que ● ético (fruto de agresión sexual).
nacerá feto con déficit o
enfermedad),
Aborto espontaneo o involuntario: no interviene la acción humana intencionada.
2) SEGÚN EVOLUCIÓN:
-Amenaza de aborto: metrorragia escasa acompañada o no de dolor en hipogastrio
tipo cólico.
-Aborto inminente o inevitable: irreversible.
-Aborto retenido o diferido: persiste el producto de la concepción tras la
interrupción del embarazo. Una situación dentro de este, es la gestación
anembrionada, que consiste en la ausencia de embrión dentro del saco
gestacional. Su causa más importante es la alteración cromosómica.
- Aborto habitual o recurrente: perdida de tres o más embarazos espontáneamente
de forma consecutiva o cinco o más no consecutivos.
3) Según terminación;
a) Completo: el producto de la concepción es expulsado en su totalidad
b) incompleto: el producto de la concepción no es expulsado en su totalidad, quedan
restos abortivos dentro de la cavidad uterina.

121
4) Según edad gestacional
Aborto bioquímico o preclínico: interrupción de la gestación después de nidación y
antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (4-5 semanas).
Aborto clínico: posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario
(6-8 semanas) o fetal (10-22 semanas).
5) Según consecuencias:
Aborto no complicado
Aborto complicado (séptico), hemorragia, etc.
ETIOLOGÍA: 50 % tienen causa conocida, que pueden ser de 2 tipos:
-Ovular: anomalías genéticas
-Maternas: anatómicas, endocrinas, infecciosas, inmunológicas, ambientales y
iatrogénicas.
ANOMALÍAS GENÉTICAS → causa más común de aborto espontaneo (50-70%).
● Proporción de anomalías cariotípicas ↓a medida que avanza la gestación.
● Las alteraciones cromosómicas más frecuentes en el 1er trimestre son las
trisomías autosómicas, sobre todo la del 16.
● En el 2do trimestre las más frecuentes son las trisomías de 13, 18, y 21 y monosomía
45 XO
ANOMALÍAS ANATÓMICAS O UTERINAS
-Malformaciones uterinas: el 25% causan pérdidas reproductivas, frecuente el útero
tabicado.
- Causa endometrial o implantatoria: defecto de interacción embrión-endometrio.
- Miomas uterinos: los submucosos se asocian más con abortos por producir
trastornos en vascularización o compresión en el desarrollo del embarazo.
- Sinequias uterinas: en el 15-30% de los casos de aborto habitual.
- Insuficiencia ístmico cervical: incapacidad del cérvix de permanecer cerrado ante
distensión de la cavidad uterina, que puede permitir ascenso de microorganismos
al compartimiento ovular. Generalmente secundaria a traumatismos cervicales.
-Otras: placentación anormal, útero hipoplásico en mujeres expuestas al
dietilestilbestrol

122
TRASTORNOS ENDOCRINOS
- Defectos de la fase luteinica: trastorno hormonal más frecuente asociado al aborto.
La extirpación del cuerpo luteo antes de la sem 7 se asocia casi siempre a aborto.
- Anomalías en la secreción de LH: hipersecreción causa aborto, produce maduracion
prematura del ovocito.
- Anomalías tiroideas
- Diabetes mellitus
CAUSAS INFECCIOSAS: las enfermedades infecciosas agudas aumentan el riesgo de
aborto, ciertos agentes infecciosos más como: viruela, colera, paludismo,
toxoplasmosis y brucelosis, etc.
ORIGEN INMUNOLÓGICO: 80% de los abortos de causa desconocida tienen base
inmunológica.
Producción de factores tóxicos para el embrión/trofoblasto
Falla del mecanismo de tolerancia materno-fetal:
● Ac y Sd antifosfolipídico: 3 tipos de ac, anticoagulantes lúdico, ac anti
cardiolipídico, falsos + de serología luterica.
● Ac antinucleares y antitiroideos
CAUSAS AMBIENTALES:
- Tabaco: incidencia de aborto es - Traumatismos
más frecuente en fumadoras, en - Edad materna: multifactorial
función directa con la cantidad. - Trabajo nocturno
- Alcohol y tóxicos químicos - Iatrogenia: métodos diagnósticos
- Cafeínas: retraso de crecimiento y invasivos durante gestación
pérdida embrionaria (amniocentesis, biopsia corial o
- Radiaciones terapéuticas funiculocentesis pueden
- Contracepción: gestación con DIU favorecer la perdida (1-3%)
CLÍNICA.
● Hemorragia, signo más frecuente en todas la formas clinicas de aborto. Varía
desde spotting asintomático a cuadro de shock.
● La presencia de dolor hipogástrico y contracciones no es constante.
● Tamaño del útero
● Cuello uterino puede estar dilatado o expulsando restos abortivos.

123
 CUADRO CLÍNICO IMAGEN ECOGRÁFICA

Metrorragia antes de la semana 20 Semejante a embarazo

normal
AMENAZA
DE ABORTO
Molestias abd de tipo cólicos
menstruales (hipogastrio) Actividad❤️ fetal es
buen pronóstico, con
Cuello uterino cerrado
evolución normal
puede haber contracciones 90-96% de los casos.

ABORTO Se agravan los sintomas de

INEVITABLE O amenaza de aborto
INMINENTE Cérvix permeable

Cervix cerrado Diagnóstico se

ABORTO Metrorragia discreta confirma
DIFERIDO O Embrión muerto o gestación Muerte reciente: similar
RETENIDO anembrionada
Sin contracciones ❤️
a embrión normal,
sin actividad

Expulsión completa de producto de

concepción
ABORTO Utero vacio y
útero blando y grande
COMPLETO aumentado de tamaño
cuello cerrado
hemorragia disminuida

Expulsión incompleta del producto

de concepción
ABORTO útero blando y grande
INCOMPLETO
cuello dilatado
hemorragia persistente

ABORTO fiebre, chuchos, dolor abd,

SEPTICO metrorragia, leucorrea
Infeccion del útero purulenta, ↑ tamaño uterino,
y/o anexos tras un
blando, dolor al mover el cérvix
aborto.

124
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior: investigar toda lesión con
colposcopia, biopsia, etc.
- Gestación molar: eco: en panal de abeja. Valores de B-HCG mayores de 100.000
mUI/ml.
- Embarazo ectópico: si no se observa gestación intrauterina ecográficamente, la
cifra de B-HCG sanguínea (en 48hrs) y su evolución posterior orientan el
diagnóstico.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: agentes progestacionales:
Reposo y abstinencia sexual
HCG o progestágenos naturales o sinteticos
EVACUACIÓN QUIRÚRGICA
- Legrado simple
- Legrado por aspiración
EVACUACIÓN MÉDICA: Misoprostol
＜13 semanas:
Interrupción del embarazo: 4 comprimidos 800 ug vía yugal (mejilla) c/3hrs x 2 a 3
dosis
Aborto diferido: 600ug c/3hrs x 2 dosis
borto incompleto: 400ug vía yugal. Dosis única
Preparacion cervical para aborto quirurgico: 400 ug via sublingual 1hr antes de
procedimiento
＞13 semanas
Interrupción del embarazo: 400 ug vía yugal c/3hrs
Aborto inebitable: 200 ug via sublingual c/6hr

125
INDICACIONES
Amenaza de aborto
● En caso de viabilidad ovular no tto.
● Reposo físico y sexual
● TTO medicamentoso progesterona VV 100 mg x dia
Aborto inevitable o en curso
● En aborto en curso en fases iniciales, no complicado se adopta conducta
expectante.
Aborto completo,
● Comprobación ecográfica de vacuidad uterina.
Aborto incompleto,
● Reposo
● 1er trimestre legrado para detener proceso hemorrágico
Aborto diferido
● Si periodo de espera muy largo (4 sem) hay riesgos de sobreinfección de los restos.
● Evacuación quirúrgica, y tto médico previo para preparar el cuello para legrado.
Aborto séptico
● Ingreso hospitalario, monitorización, analítica completa, cultivos, rx tórax, eco
ginecológica y tto ATB iv.

126
 EMBARAZO ECTÓPICO
El EE es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto del
endometrio. Incluye las gestaciones en la trompa y el embarazo cervical

Etiología: Los factores de riesgo más importantes son

● EIP: por incremento de las ITS afecta la actividad ciliar y motilidad tubárica,
● Cirugía de trompas: puede producir acortamiento, estrechamiento y fibrosis
tubárica
● Inducción de la ovulación: x ⬆⟦estrógenos⟧altera contractilidad de trompa;
liberación de varios ovocitos; ⬆grosor de corona radiada, dificulta progresión de
trompa
● DIU: aumenta el riesgo x3
● Técnicas de reproducción asistida: por causas hormonales o mecánicas.
LOCALIZACIÓN
Las trompas son el sitio más común de implantación ectópica (98% de todos los
casos): de la ampular (79%), ístmica (12%), fimbrias (3%), zona intersticial
(cornual) (2%).
La anidación ectópica fuera de las trompas es rara y puede ser abdominal (1,4%),
ovárica (0,15%) y cervical (0,15%).

127
CLÍNICA: Dada por el tiempo de evolución del EE.
EE NO ACCIDENTADO
→ síntomas y signos muy escasos y poco característicos.
→ 40-60 % pueden ser asintomáticos.
→ Si hay síntomas suele ser dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas iliacas,
y amenorrea que puede faltar al confundirse metrorragia escasa e intermitente.
→ El signo clínico: tacto vagino abdominal doloroso, una masa pélvica a nivel
anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.

EE ACCIDENTADO (aborto y/o rotura tubarica)

→ El dolor abdominal aumenta de intensidad, pudiendo reflejarse a nivel costal y
subescapular por irritación del nervio frénico.
→ La metrorragia es constante.
→ Estado general afectado por el dolor intenso, la defensa peritoneal, Blumberg
positivo y la hemorragia interna.
→ Dependiendo del grado de anemia, la pte puede estar en shock hipovolémico o
consciente, piel y mucosas hipocoloreadas, taquicardia e hipotensión.
→ Tacto vaginal muy doloroso con masa pélvica palpable, reacción peritoneal con
saco de Douglas abombado y defensa abdominal.

128
DIAGNÓSTICO
Exploración clínica
El examen pélvico es frecuentemente inespecífico, pero es bastante constante el dolor
a la movilización cervical. En EE accidentado suele aparecer irritación peritoneal
(signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y shock.
Determinación de 𝞫-HCG
Confirmar o excluir gestación, detectan embarazo 8-14 días post concepción.
Determinaciones seriadas de 𝞫-hcg son necesarias para diferenciar entre una
gestación normal y un EE y precisar la viabilidad de la gestación.
La cantidad de 𝞫.hcg producida en una gestación ectópica, grlmte es menor que
la que se produce en una gestación intrauterina normal.
Ecografía TV
En endometrio se busca presencia o ausencia de un saco gestacional o un
engrosamiento decidual. Seguidamente se examinará la región anexial.
La mayor parte de las veces aparece un endometrio decidualizado, que
ecográficamente se observa engrosado e hiperecogénico.
La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de
𝞫-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor
predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de EE..
Laparoscopia
Exploración muy útil en casos dudosos. Si en la eco no se detectan signos directos de
EE , el estado general es bueno, la clínica no es contundente y la B-HCG ascienden, se
realiza laparoscopia.

129
TRATAMIENTO
La decisión de utilizar uno u otro tratamiento dependerá de diversos factores como son el estadio evolutivo del EE,
edad de la mujer, patología tubárica previa, deseo de conservar la capacidad reproductora o la localización del EE.
Hay 3 posibilidades:

1. TTO MÉDICO CON METOTREXATE: El MTX es un antagonista del ácido fólico que
inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo en la síntesis de
ADN y en la multiplicación celular. El trofoblasto, debido a su rápida proliferación,
es un tejido muy sensible a la acción del MTX.

2. TTO QUIRÚRGICO: radical (salpingectomía) o conservador (salpingostomía).

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con
MTX:
- Diámetro gestación ectópica > 4 cm.
- β-hCG superior a 5000UI/L
- FCF positiva.
- Presencia de hemoperitoneo ecográficamente significativo (fuera de Douglas).
- Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa
- Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora.
- Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
- Contraindicación al MTX.
- Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
- Fracaso del tratamiento médico
3. TTO EXPECTANTE: Se funda en que a veces se produce una interrupción de la
gestación ectópica que termina por reabsorberse; pero no tenemos un método
predictivo para saber cuál será la evolución del ectópico. Así pues este tratamiento
expectante puede ser una alternativa en casos muy seleccionados como son EE
pequeños y β−hCG en descenso.

130
 MOLA HIDATIFORME
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) conforma un grupo de
enfermedades heterogéneas que se derivan de una proliferación trofoblástica
anormal de la placenta con potencial para invadir localmente el útero y
metastatizar. Histológicamente, las podemos clasificar en:
- Mola hidatiforme: - Neoplasia Trofoblástica Gestacional:
• Completa • Mola invasiva
• Parcial • Coriocarcinoma
• Tumor del lecho placentario
• Tumor trofoblástico epitelioide

● 80% de la enfermedad trofoblástica gestacional corresponde a mola hidatiforme,

15% a mola invasiva y 5% a coriocarcinoma.
Factores de riesgo.
Edad materna avanzada (> 35)
Antecedente de gestación molar previa, sin verse modificado por cambio de pareja
(1% si un antecedente y 15-20% si dos antecedentes).
DIAGNÓSTICO: se realiza mediante el estudio anatomopatológico o genético.
Clínica:
Metrorragia de primer trimestre, siendo el síntoma más frecuente.
Abortos de primer trimestre.
Dolor y presión pélvica, secundaria a aumento del tamaño uterino y/o a la
presencia de quistes tecaluteínicos.
Expulsión de vesículas hidrópicas a través de la vagina, es poco frecuente pero
diagnóstica.
Altura uterina mayor a la esperada por edad gestacional.
Toxemia: El 27% de las pacientes desarrollan Preeclampsia. El diagnóstico de mola
hidatiforme debe ser considerado en toda paciente que desarrolla Preeclamsia a
una edad gestacional temprana.

131
 Hipertiroidismo: Se observa en el 7% de las pacientes. Ante la sospecha, es
importante el dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha hipertiroidismo debe
administrarse bloqueantes β-adrenérgicos antes de realizar la evacuación uterina
para disminuir el riesgo de Crisis Tirotóxica.
Quistes teco-luteinicos: Están presentes en el 50% de las MC. Se originan como
producto de altas concentraciones de β-hCG .
La embolización trofoblástica se demuestra en el 2% de los casos. Se manifiesta
con dolor torácico, disnea, taquipnea y taquicardia.
Ecografía transvaginal:
- Masas anexiales compatibles con quistes tecaluteínicos, más frecuentes en molas
completas.
- Imagen intrauterina en “snowstorm” sin desarrollo fetal, en las molas completas
(Figura A).
-Imagen heterogénea correspondiente a la masa trofoblástica con imagen de embrión
concomitante, en las molas parciales (Figura B).

Otras exploraciones complementarias:

- Analítica: Hemograma, grupo sanguíneo, coagulación, función hepatorrenal y
determinación de ß-HCG.
- Radiografía de tórax basal pre evacuación.
- Función tiroidea (TSH y T4) si existe sospecha clínica de afectación de la misma (en
forma de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, temblores... que se presentan en
<10% pacientes).
- Gasometría y TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia trofoblástica a nivel
pulmonar.

132
TRATAMIENTO
- El legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica.
- La evacuación médica está formalmente contraindicada en los casos de molas
completas.
- En las molas parciales se puede valorar la evacuación médica cuando el tamaño del
componente fetal contraindica el legrado aspirativo, valorando el riesgo-beneficio
de un potencial aumento del riesgo de NTG.
- La administración de uterotónicos sólo está recomendada ante una hemorragia post
evacuación.
- Se administra inmunoglobulina AntiD a todas las pacientes Rh negativas, después del
procedimiento evacuador.
- La histerotomía está contraindicada.
- La histerectomía con preservación anexial puede ser una opción terapéutica en
pacientes que presenten deseo genésico cumplido, dado que presenta un menor
riesgo de secuelas malignas postmola en comparación con el legrado aspirativo.

133
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
Se realizará el estudio del material obtenido mediante legrado aspirativo o por biopsia
corial:
- No hay evidencia previa de saco gestacional, vesícula o embrión.
- Existencia de sospecha clínica, analítica o ecográfica de mola hidatiforme
(antecedente de
mola, útero aumentado de tamaño, quistes tecaluteínicos, hiperémesis,
hipertiroidismo clínico, expulsión de material vesicular, hipertensión de novo...)
- Hallazgo de ß-HCG> 150.000UI / L.

134
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
DEFINICIÓN: pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con la actividad
física normal, emocional o social.

CLASIFICACIÓN
Según la causa:
- GRUPO PALM: causas estructurales
- GRUPO COEIN: causas no estructurales

GRUPO PALM:
PÓLIPOS ENDOMETRIALES: proliferaciones focales del
endometrio constituido por tejido glandular, estroma y
vasos sanguíneos.

ADENOMIOSIS: presencia de glándula y estroma

endometrial en el espesor del miometrio

MIOMAS: son tumores de origen mesenquimatosos.

Resultan de una mutación de células del músculo
liso y la posterior expansión clonal.

Se clasifican en 8 subgrupos de acuerdo a la relación de los mismos con la mucosa o

la serosa uterina:

● Mioma 0: intracavitario, submucoso

● Mioma 1: submucosos y menos de 50% del mioma
es intramural
● Mioma 2: submucosos y más de 50% del mioma es
intramural
● El resto son todos subserosos

Al diagnóstico tienden a presentar una maniobra de Halban positiva

MALIGNIDAD E HIPERPLASIA: infrecuente

135
 MIOMATOSIS
Mioma uterino, leiomioma o fibroma es la patología benigna más frecuente del útero. Puede
ser:
● Intramurales: 50-55% más frecuentes en miometrio
● Submucosos: en cavidad endometrial
● Subserosos: 2 dos más frecuentes en cavidad peritoneal

Estrógenos dependiente: puede crecer a la cavidad abdominal.

FACTORES DE RIESGO: FACTORES PROTECTORES

● Edad mayor a 40 ● Menarca tardía

● Menarca temprana (menor a 11) ● Mayot número de embarazos
● Menopausia tardía ● Tabaco: reduce actividad
● AFM de miomatosis aromatasa por déficit
● Obesidad estrogénico
● Etnia negra
DIAGNÓSTICO: Frecuentemente asintomáticos, 50% hallazgos casual por ecografía.
Comienza a consignar histeromegalia, irregular, por lo general indolora. Evaluar si mioma
es único o múltiple. DG: CLÍNICO, se aproxima con Eco y se certifica con estudio
Histopatológico
🩸METRORRAGIA: A.C.E.C.O.R: Puede manifestarse como hipermenorrea y o
menometrorragia
💢DOLOR: 30% crónico y persistente, con sensación de pesadez por torsión del mioma.
Puede sentir CU, como resultado de que el útero intenta expulsarlo.
● Miomas Subserosos: pueden producir compresión nerviosa
👉👈SÍNTOMAS COMPRESIVOS: Aumento del tamaño uterino que puede producir
compresión de órganos: polaquiuria, nicturia, urgencia miccional, e incontinencia.
🌋ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL: Anemia, Fiebre, síndrome de repercusión
general (A.A.A.A).

136
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Tumoración parauterina / Embarazo / Adenomiosis

PARACLÍNICA:
● Ecografía Pélvica: principal recurso, la eco transvaginal es la más eficaz.
● Histeroscopia y Legrado: para obtener biopsia endometrial, son los principales
estudios para confirmar la patología y una posible ginecopatía asociada
(hiperplasia, pólipos), también para elegir tratamiento
● Resonancia Magnética (RM): más precisa, determina tamaño, número, y
localización. Problema: alto costo

CONDUCTA Y TRATAMIENTO:
TTO CONSERVADOR: Depende de la edad y los fines reproductivos de la paciente,
asintomáticos y miomas pequeños.

TTO MÉDICO: Previo a la miomectomía cuando la mujer quiere preservar el útero, en

mujer cerca de la menopausia con mioma que causa complicaciones, y si la opción
quirúrgica no es posible.
1. Progestágenos: Progesterona, Noretrindona y Levonorgestrel : premenopausia
con miomas pequeños pero sintomáticos.
2. Esteroides Androgénicos: Gestrinona y Danazol (efectos adversos , virilización)
3. Análogos de GnRh: inhiben producción de estrógenos ováricos, solo se usa
como preparación para cirugía.
4. Mifepristona: inhibe crecimiento del mioma; induce amenorrea

⚔️TTO QUIRÚRGICO:
EMBOLIZACIÓN DE ARTERIA UTERINA y ABLACIÓN UTERINA

HISTERECTOMÍA : Tratamiento definitivo sin fines reproductivos. Criterios:

● Tamaño Uterino mayor a uno de 3 meses de gestación

● Fracaso TTO médico o Urgencia
Dolor agudo secundario a Torsión de miomas subserosos o submucoso

137
 GRUPO COEIN:
COAGULOPATÍAS → si aparte de SUA hay sangrados en otras partes anatómicas, nos
orienta a la presencia de coagulopatía.

CAUSA ENDOMETRIAL → alteraciones en la hemostasia a nivel endometrial.

CAUSAS IATROGÉNICAS: afectación del endometrio por el DIU, progesterona vía oral,
implantes, anticonceptivos

NO CLASIFICADAS: condiciones raras

🔬 PARACLÍNICA
● Hemograma: para valorar anemia
● Ecografía trasnvaginal → para ver la presencia de miomas o pólipos
● Si con la eco hay orientación diagnóstica, se realiza → Histeroscopia
diagnóstica

💊TRATAMIENTO
GRUPO PALM: Tratamiento QUIRÚRGICO

➔ Pólipos: resección histeroscópica

➔ Miomas:
◆ submucosos: resección histeroscópica
◆ intramurales o subserosos: Puede ir desde una miomectomía (laparoscópica o
laparotómica), hasta la histerectomía.

GRUPO COEIN: tratamiento MÉDICO

No hormonales:
- AINES: reduce el sangrado → Ibuprofeno 600 mg cada 8 hs por 5 días

- Acido tranexamico: inhibe la degradación de la fibrina y los coágulos. 1gr cada 6

a 8 horas durante los días de la menstruación.

138
Hormonales:
➔ Anticonceptivos combinados: producen una disminución del sangrado anormal
→ 1 comprimido cada 8 hs durante una semana y luego 1 por día por 3 semanas

➔ Progestágenos
◆ SUA agudos: Acetato de medroxiprogesterona 20 mg cada 8 horas por una semana
y luego 20 mg por día durante 3 semanas.

◆ SUA crónicos: Progestágenos en forma cíclica (12 a 14 días) o en forma continua.

DIU con levonorgestrel: 20 mg de progestágeno cada 24 horas
Danazol
Análogos de GnRH hormonales
Danazol acetato de ulipristal: 1 por día todos los días

139
140
 PARTO, TRABAJO DE PARTO Y NACIMIENTO NORMAL
Parto: Expulsión del feto de peso igual o mayor a 500 gramos a través de los genitales
externos.

Trabajo de parto: se define por la presencia de presencia de contracciones uterinas

regulares, dolorosas, con una frecuencia de 3 a 5 cada 10 minutos suficientes como
para producir el borramiento y dilatación cervical progresiva:
● Primigestas: dilatación de 3 cm
● Multíparas: dilatación de 4 cm o más
Tres períodos:
• Período de dilatación • Período de expulsión • Período de alumbramiento

Clasificación:
➔ Según su forma de inicio: espontáneo o inducido.
➔ Según su desarrollo: eutócico (normal evolución) o distócico (alteración en la
progresión ya sea por el canal de parto, dinámica uterina, o del móvil fetal)

Intervenciones recomendadas según estrategias de medicina

basadas en la evidencia:
● Acompañamiento durante el trabajo de parto y parto
● Uso de material esteril del médico, obstétricas.
● Alimentación
● Estado anímico y comodidad de la mujer:
○ Acompañamiento por la persona que la mujer elija
○ Estimular a la mujer para que adopte la posición que ella desee durante el TP, alentar
la
○ deambulación durante TP.
○ Disminuir el intervencionismo y la medicalización no justificados.

141
Qué debo hacer frente a un trabajo de parto…
● Cálculo de la EG
● Analisis de Motor (Útero), Móvil (feto) y canal de parto
RECORDAR
➔ Partos pretérmino inducción de maduración pulmonar (IMP) con corticoides.
➔ En caso de no tener resultado para Estreptococo grupo B: Profilaxis
➔ Parto > 32 sem: Neuroprotección con Sulfato de Magnesio

MOTOR UTERINO:
✨ AU: lo normal a término es entre 31-35cm. Mayor a 35 Grueso Vientre Gravídico
✨ Cicatrices previas: cesáreas, miomas, operaciones previas
✨ Tono uterino: palpar útero, estado de contracción basal.
✨ Contracciones uterinas de tipo trabajo de parto

MÓVIL FETAL:
👶Describir situación fetal: Maniobras de Leopold
👶 Posición Eutótica: sentido longitudinal, presentación cefálica en actitud de flexión.
CANAL DE PARTO:
➰Probado o NO: Multípara o Primípara
➰Presencia de elementos de estrechez pélvica
➰Tumores o patologías obstructivas (Placenta previa)
➰Examen Vaginal para Estreptococo grupo B
➰Altura de la presentación: Planos de Hodge
➰Valoración cervical: CO.PO.LO.PE
● Consistencia
● Posición
● Longitud
● Permeabilidad
(dilatación)

142
Rotura de membranas ovulares:
• Puede ocurrir espontáneamente, en cualquier momento del TP, más frecuentemente
luego de alcanzada la dilatación cervical completa.
• Luego de romper las membranas, se indica la realización de un tacto vaginal, para
valorar la dilatación cervical, la altura de la presentación y para descartar
complicaciones, como un prolapso de cordón umbilical o de miembros.
No se aconseja realizar la amniotomía electiva (rotura artificial de membranas) de
rutina como forma de acelerar el trabajo de parto.
Solo debe realizarse cuando:
Se constata una distocia de la dinámica uterina
Se requiere realizar el registro cardio-tocográfico interno
Se necesita conocer la calidad del líquido amniótico
Inducción y conducción farmacológica del trabajo de parto:
Parto normal: no debe administrarse fármacos para contractilidad uterina.
Oxitocina:
● Existencia de distocia de la dinámica uterina que no permite el progreso de la
dilatación y/ o el descenso de la presentación,
● Se diluirá una ampolla de 5 UI en 500 cc de suero glucosado al 5% y se comenzará
a 12 o 24 ml /h. Posteriormente se duplicará la dosis cada 20 minutos.
Prostaglandinas: Misoprostol
● Cuando el cuello uterino no se encuentra maduro
● Embarazo de término 25 mcg intravaginal cada 4 hrs o vía oral cada 2 hs
● En caso de cesárea previa o cicatriz uterina, la utilización de prostaglandinas está
contraindicada
ANALGÉSICOS: administración peridural e intra/peridural. Fármacos analgésicos de
utilización endovenosa (Demerol, Morfina, etc.) Son seguros pero se ha demostrado
asociarse con peores resultados perinatales

143
Parto en mujeres VIH positivas: La mujer VIH positiva tiene un riesgo de 25-40%
de transmisión vertical de no recibir intervención médica preventiva.
● Zidovudina (AZT): antirretroviral. La eficacia para disminuir la transmisión vertical
se ha comprobado con cualquier carga viral.
ACCIONES ESPECÍFICAS EN CADA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO.
1: PERÍODO DILATANTE:
El período de dilatación se extiende desde el comienzo del trabajo de parto hasta la
dilatación completa.
Controles del período dilatante:
● Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas: 3 a 5 en 10 min, con una
duración clínica de 60 seg.
● Controlar el tono uterino entre las contracciones (debe ser normal: permite una
correcta semiología fetal).
● Controlar FCF: normal durante el período dilatante es de 110 a 160 lpm
● Velocidad de dilatación 1 cm
El líquido amniótico meconial: Aunque se lo considera un factor de riesgo, su
ocurrencia es bastante frecuente y el resultado perinatal generalmente normal. La
presencia de meconio espeso debería ser considerada marcador de posible pérdida
de bienestar fetal.
Tactos vaginales:
• Debe restringirse al mínimo que permita valorar con seguridad la progresión del TP.
• Están indicados como mínimo: uno al ingreso, cuando se produce la RMO, y cuando la
paciente tenga deseo de pujo.
• El resultado del examen debe ser trasladado al partograma.

144
Vigilancia fetal intraparto:
La salud fetal se controla mediante la FCF, y su modificación con las contracciones
uterinas:
● DIPS I (desaceleraciones de la FCF durante el acmé1 de la contracción)
● DIPS II (desaceleraciones de la FCF luego del acmé de la contracción)
● DIPS variables (desaceleraciones sin relación con las CUD) • Controlar la FCF antes,
durante y luego de la contracción.
El registro de la FCF puede realizarse de manera:
- Intermitente mediante doptone o espéculo de Pinard
- Continuo mediante monitorización electrónica continua se recomienda en
embarazos de alto riesgo.
Criterios diagnósticos o de sospecha de hipoxia fetal:
• FCF mayor a 160 por 10 minutos, que no se modifica por la posición.
• DIPS II en las tres últimas CUD.
• Bradicardia menor a 110 por lo menos 10 min (durante el período dilatante). En caso de
bradicardia fetal, el aumento de la FCF al estimular la cabeza fetal es un buen
predictor de AUSENCIA DE ACIDOSIS.
• Reanimación fetal intrauterina mediante el uso de betamiméticos
2. EL PERÍODO EXPULSIVO
El período expulsivo comienza con la dilatación completa y finaliza con el nacimiento.
Control de la evolución del período expulsivo
Se controlarán las contracciones uterinas y el descenso de la presentación (planos de
Hodge).
En los casos en que la bolsa amniótica esté íntegra y no progrese el período de expulsión,
se realizará una amniotomía, valorando el color y calidad del líquido amniótico.
Duración del periodo: normal hasta 2 hrs primigestas y hasta 1 hr en multíparas (en el
caso de analgesia raquídea peridural se aumenta 1 hora respectivamente)

145
 3. EL PARTO
Los pujos: presentación fetal se apoya sobre los músculos del periné, se desarrolla el
reflejo del pujo.
En los casos que haya recibido anestesia peridural, este reflejo puede anularse.
El parto instrumental
El parto instrumental consiste en la utilización del Fórceps obstétrico, para provocar
el parto de la cabeza fetal. Su utilización puede salvar la vida del feto o prevenir
secuelas de gravedad variable.
Las indicaciones pueden ser de causa fetal o de la mujer:
● Fetal: Sospecha de pérdida de bienestar.
● De la mujer: Imposibilidad de ejercer esfuerzos de Valsalva, o agotamiento.
ASISTENCIA DEL PARTO:
• Se asiste cuando la presentación cefálica se encuentra en IV plano.
• En sala de partos con desinfección locorregional, y colocación de campos estériles.
• Evaluar la elasticidad de tejidos vulvares y perianales. Proteger el periné para evitar
desgarros.
• En primer lugar, favorecer el desprendimiento lento de la cefálica, apoyando la mano
izquierda sobre la presentación, para que la extensión se produzca lentamente (evitando
desgarros). Luego proteger el periné con la mano derecha y una gasa, realizando presión.
• Una vez que se produjo el desprendimiento cefálico, esperar la rotación externa.
• Extracción de los hombros fetales: se debe traccionar levemente la cabeza del RN en
sentido caudal, hasta la salida del hombro anterior, y luego una tracción suave en sentido
contrario, hasta la extracción del hombro posterior.

146
La episiotomía: Incisión quirúrgica vulvo-vagino-perineal. En el caso de estar indicada,
se debe realizar infiltración con lidocaína previamente, la incisión tiene que hacerse
cuando la presentación abomba en la vulva y aprovechando el acmé de la contracción.
Indicaciones de la episiotomía
• En los casos de riesgo de desgarro de 2º ó 3er grado.
• Necesidad de acelerar el parto por sospecha de
pérdida del bienestar fetal.
• Parto instrumental.
• Parto en Podálica.
No está indicada de rutina.
Sutura de episiotomía: la sutura continua de todos los planos (vagina, músculos
perineales y piel) ha demostrado mejor confort a la mujer, con disminución del dolor.
Pinzamiento y sección del cordón umbilical.
Luego del nacimiento se procederá al clampeo y sección del cordón umbilical.
• Clampeo y sección del cordón: Se realiza cuando el cordón deja de latir. El clampeo
tardío permite mejor pasaje de sangre al RN, y ayuda a prevenir anemia.

147
 3.ALUMBRAMIENTO

● Salida de placenta y de membranas ovulares.

● Este período corresponde a uno de los momentos de mayor gravedad potencial
de la mujer en el proceso del embarazo.
○ Causa de las HEMORRAGIAS POST PARTO
Alumbramiento Pasivo: La expulsión de la placenta en condiciones normales . Si el útero
no se contrae realizaremos masaje uterino a través del abdomen hasta que se contraiga y
si no lo hace indicaremos uterotónicos.
Alumbramiento activo: administración de 5 unidades de oxitocina intramuscular en el
deltoides en el momento que se desprende el hombro anterior, y luego del clampeo y
sección del cordón, la tracción controlada del mismo.
● Luego del alumbramiento, hay que verificar que la placenta y las membranas
estén completas y que se haya formado el Globo de seguridad de Pinard
Globo de seguridad de Pinard: mecanismo hemostático fisiológico, es la contracción
uterina postparto, y se constata mediante la valoración del fondo uterino contraído, a
nivel umbilical.
Revisión del canal de parto: Esta maniobra se debe realizar siempre que se observe
sangrado de características mayores a las habituales, o en los casos de parto
instrumental
● Se debe permitir el contacto piel a piel, siempre que haya sido un parto normal.
● Culminada la asistencia del parto y del RN, pasan al alojamiento en conjunto

148
 PUERPERIO NORMAL
DEFINICIÓN: período que transcurre desde el alumbramiento hasta que la mayoría de las
modificaciones producidas por el embarazo vuelven a su estado pre-concepcional.

Desde un punto de vista clínico podemos distinguir entre:

● Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas posteriores al parto.

● Puerperio precoz: comprende desde el día 1-10 días después del parto.
● Puerperio tardío: 11-42 día después del parto
● Puerperio alejado: después de los 42 días

Es importante conocer su normal evolución para despistar posibles complicaciones

potencialmente graves. También es fundamental conocer la evolución del embarazo y el
trabajo de parto.

¿Qué evaluar?
● Periodo del puerperio, sabiendo los cambios anatómicos y funcionales normales
y patológicos.
● Valorar el desarrollo de las mamas y la lactancia.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES:

Modificaciones locales:

● Disminución y desaparición del edema

● Estrechamiento y desaparición de los senos sanguíneos que contribuyen a la
irrigación placentaria.
● Regresión del músculo uterino: las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a
su tamaño normal y desaparecen en ellos los fenómenos de maduración
gravídica

Loquios: Eliminación líquida por la vulva de sangre de la herida placentaria y secreciones

de la vagina y cuello. Los primeros 3 días son sanguinolentos, hasta el 7mo día son
serosanguinolentos, y serosos hasta los 15 días.

149
Involución uterina: 2 cm por día
● 1er día → cicatriz umbilical
● 6to día → mitad entre el ombligo y el pubis
● 12vo día → intrapélvico (no se palpa en examen abdominal).

Cuello uterino:
● 1er día → recupera su consistencia
● 3er día → recupera su longitud normal
● 12vo día → el OCI se cierra (OCE es más lento)

Modificaciones Generales:
Pigmentaciones de piel, cara, senos y abdomen se aclaran lentamente
Después del parto la caída de los estrógenos es rápida. Desde el cuarto día su
concentración es muy baja.
La cantidad de progestágenos disminuyen progresivamente, llegando al décimo día
a un nivel idéntico a la fase proliferativa post menstrual.
Los niveles elevados de prolactina durante la gestación disminuyen
paulatinamente después del parto, aun en mujeres que están amamantando.

PUERPERIO INMEDIATO:
Primeras 2 horas:
● Mayor riesgo de hemorragia y shock
● Atención a hemorragia por: atonía uterina, retención de restos, desgarros
cervicouterinos o vaginales.
Primeras 24 horas:
➔ Importante control de temperatura bucal
➔ Pérdida inicial de peso 4-6 kg
➔ Eritrocitos y hb disminuyen ligeramente en la primera semana
➔ Leucocitosis que se asocia con una linfopenia y eosinopenia
➔ Mamas: turgentes, dolorosas, aumenta red venosa. Ligero malestar, sed, discreta
taquicardia que dura 24-48hs, luego cesan los fenómenos congestivos y se instala
la secreción láctea.
➔ Periodo de hipercoagulabilidad

150
Manejo del Dolor: El dolor en el puerperio inmediato después de un parto normal puede ser a
causa de la episiotomía y los entuertos (contracciones uterinas). El tratamiento del dolor se
realizará mediante la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

🏃Deambulación: la puérpera podrá deambular tan pronto pueda

💧Hidratación y alimentación: En caso de parto con anestesia local, se inicia dieta
normal. En caso de que haya recibido epidural: primero líquidos después alimentos.
● Continuar la administración de suplementos de hierro, a todas las mujeres en
lactancia durante los primeros 6 meses con 30 mg de hierro elemental en días
alternos.

💦Evaluación de los loquios: cantidad, aspecto, composición y olor (fetidez orienta a

infección puerperal).

💢Control de la involución uterina: el útero normal involuciona 2 cm x día

🍒Control de Mamas: turgencia, secreción de calostro y láctea, valorar signos
inflamatorios y grietas en el pezón.

Controlar la episiorrafia y cicatriz de cesárea en caso que corresponda.

💩Transito digestivo bajo: valorar incontinencia por gases o materia.

⛔Valorar presencia de hemorroides y complicaciones de las mismas.
🚽Vigilar diuresis:
● Aumento de diuresis
● Retención urinaria: por atonía, o en algunas ocasiones secundarias a lesiones del
trígono, del cuello vesical o de la uretra
● Incontinencia por hipotonía o lesión del esfínter vesical.

🤰🏼PROMOCIÓN MUJER-HIJO Y AMAMANTAMIENTO: Incentivar la exclusividad del

amamantamiento a demanda desde el nacimiento. Ofrecer el alojamiento conjunto para
todas las mujeres y recién nacidos las 24 hrs. del día. Incentivar el contacto piel a piel
durante la estadía postparto en el hospital.

151
Valoración del Estado Emocional:
● “Baby blues”, se caracteriza por cambios de humor, elementos de tristeza,
llanto, inseguridad. 50% y 80% de las puérperas
○ Comienza unos días luego del nacimiento,
○ Componente neuroendocrino, además de lo psicosocial.
○ Es transitorio y suele tener una resolución espontánea.
● Depresión puerperal grave: Suele extenderse en el tiempo y además de la
tristeza, presenta dificultades en relación a disfrutar del hijo, sentimientos de
culpa, entre otros. 10% y 15%
● Psicosis puerperal: es un trastorno menos frecuente (1-3/1000). Es un cuadro
delirante agudo de inicio precoz, con sintomatología florida y riesgo para la
mujer y el recién nacido. Requiere tratamiento con Psiquiatra

🏥 Alta Hospitalaria: La mayoría de las veces el alta hospitalaria se indicará a partir

de las 48 hrs. en un parto normal y a partir de las 72hrs. en una cesárea.

Los próximos controles serán a los 7-10 días y a los 30 días.

Se le explicarán signos y síntomas de reconsulta
I.R.S a las 6 semanas post nacimiento

PUERPERIO ALEJADO:
Al finalizar el mismo, concluye prácticamente la involución genital

A los 25 días termina la cicatrización del endometrio y a partir de entonces comienza a

manifestarse la acción hormonal en el mismo.

Las complicaciones más frecuentes de este periodo son las infecciones.

Control a los 30 días:

● Despistar complicaciones
● Consejería sobre anticoncepción y sexualidad
● Evacuar dudas que la mujer y su pareja presenten

152
Anticoncepción y lactancia:
Explicar que la lactancia no es un método anticonceptivo eficaz.
Métodos no hormonales:
● Barrera
● DIU: post evento inmediato (riesgo de expulsión) o a los 40 días.
● Esterilización tubárica.
Métodos hormonales: se recomiendan los que solo tengan progestágenos. Los estrógenos
disminuyen la cantidad de leche y aumentan el riesgo de trombosis.

153
 HEMORRAGIAS POST-PARTO
Definición:
La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy variable, dependiendo de la vía del
mismo: vaginal o cesárea (aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).

Se considera hemorragia post parto, a aquellas pérdidas mayores a estos valores y

que tengan efectos hemodinámicos y hematológicos.

● Hemorragia post parto tardía: post 24 hs pero antes de 6 semanas.

Diagnóstico: Clínico

Aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de

transfusión sanguínea y en los datos analíticos (descenso del 10% o más del
hematocrito entre una determinación realizada a la admisión y el periodo
postparto).

Etiología: Las causas principales de hemorragia en el alumbramiento o postparto son:

➔ Tono, atonía uterina

➔ Trauma, desgarros o inversión uterina

➔ Tejidos, restos de tejido placentario;

➔ Trombopatias, alteraciones coagulación

154
155
 TONO (70%)

ATONÍA UTERINA:
DEFINICIÓN: contracción uterina es el mecanismo más efectivo para controlar la
hemorragia fisiológica que supone el alumbramiento. La falta de contracción, va
a provocar la pérdida continua de sangre a través de la herida placentaria.

● Causa más frecuente de hemorragia postparto temprana.

Factores de Riesgo:
● Trabajo de parto prolongado.
● Sobredistensión uterina
● Miomatosis
(embarazo múltiple,
● Parto precipitado
polihidramnios, macrosomía
● Manipulación uterina
fetal).
● DPPNI.
● Falta de vacuidad uterina.
● Placenta previa
● Gran multiparidad
● Parto anterior con atonía

Diagnóstico:
El sangrado por atonía suele aumentar al comprimir el fondo uterino, y se diagnostica
al palpar un útero blando y que no se ha retraído hacia la pelvis menor.

Tratamiento:
1. Masaje uterino bimanual: a primera maniobra a realizar ante una atonía uterina,
como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada
contractilidad uterina

2. Oxitocina: produce contracción intermitente de la fibra uterina.

a. Oxitocina: 10 UI im o iv + 20 UI iv en cada suero de 500cc de la sueroterapia de
mantenimiento
3. Medidas quirúrgicas: Último recurso. Ligaduras de arterias uterinas, ligadura de
arterias hipogástricas y embolización endovascular.

156
 TRAUMAS (20%)

1: Desgarros en canal de Parto

Segunda causa de hemorragia postparto. Se lesionan el canal blando del parto,
aunque pueden aparecer también en partos espontáneos muy rápidos, por
macrosomía fetal o prolongación de episiotomía.
● Segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar relacionados con partos
instrumentales.

Diagnóstico:
Las laceraciones profundas pueden provocar la formación de un hematoma, a veces
no palpable si se localiza sobre el diafragma urogenital, por lo que en este caso
debe sospecharse ante la presencia de dolor pélvico acompañado de signos y
síntomas de shock.

Tratamiento:
1. Incisión y drenaje de coágulos.
2. Cierre del espacio muerto tras sutura del vaso sangrante.
3. Taponamiento 12-24 h.

2: Inversión Uterina
El prolapso del fondo uterino a través del cérvix, exponiendo la cavidad endometrial,
es una complicación rara

DIAGNÓSTICO:
La presencia, junto a la hemorragia, de una masa haciendo protrusión en introito,
vagina o en cérvix, junto a dolor y signos o síntomas de shock excesivos para la
cantidad de sangrado.
Tratamiento: La inversión
uterina requiere
inmediata reposición
con la maniobra de
Harris.

157
3: Rotura uterina.
La rotura uterina espontánea es el desgarro del
útero que puede dar lugar a que el feto sea
expulsado en la cavidad peritoneal. La rotura
uterina es rara.

Etiología: La causa más frecuente de rotura uterina

es la apertura de una cicatriz de una cesárea
previa.

Tratamiento:

● Revisión intracavitaria (importante si cirugía uterina previa; se palpa un agujero

de diferentes dimensiones por el que se puede introducir uno o más dedos).
● Se debe realizar laparotomía: reparación (si posible) o histerectomía
● Dehiscencia pequeña: tratamiento conservador

Trastornos de la Coagulación (1%)

Existe un delicado equilibrio entre la coagulación y la anticoagulación, que puede ser
alterado con cierta facilidad en el puerperio, bien en un sentido (hemorragias)
como en otro (trombosis).
● La hemorragia postparto grave o mantenida puede provocar también una
coagulopatía de consumo.

Factores que puede determinar coagulación intravascular diseminada (CID):

● Feto Muerto
● DPPNI
● Embolismo de LA
● Preeclampsia

Tratamiento:
➔ Transfundir concentrados de hematíes, plasma fresco congelado o
crioprecipitados (si déficit de factores de coagulación) y plaquetas (si número
<30.000/mL).

158
 TEJIDO (9%)

Retención de Tejidos

Definición:
Retención de la placenta, o restos placentarios, como también coágulos. La ausencia
de alumbramiento de la placenta tras un tiempo de 15-30 minutos (incidencia de
1-2%) puede deberse a:

● Atrapamiento de la placenta desprendida que permanece en cavidad uterina o

parcialmente en vagina
● Retención placentaria por debilidad de las contracciones uterinas o adherencia
patológica de la placenta (acretismo placentario)

En esta última situación patológica, la placenta se adhiere directamente al miometrio

sin una capa de decidua basal interpuesta.

Factores de Riesgo:

● Multiparidad
● Legrado puerperal previo
● Histerotomía por cesárea anterior o de otra causa
● Placenta previa
● Útero atónico

Tratamiento:

En caso de no conseguir la expulsión de la

placenta, debe realizarse alumbramiento
manual bajo anestesia.

159
 EMBARAZO GEMELAR 👭
Embarazo gemelar es la gestación simultánea de dos fetos en la cavidad uterina. El
embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto.

Gemelos bicigóticos
Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides. Es el desarrollo de dos hermanos diferentes, son diferentes desde el
punto de vista genético.
La ovulación múltiple es debida estimulación por gonadotropinas exógenas o endógenas
las cuales pueden estar influenciadas por factores como:
raza;
edad materna (aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39);
paridad (mayor en multigestas que primigestas)
factores familiares (probabilidad es de 2 a 4 veces mayor cuando existe un
antecedente de embarazo gemelar bicigótico)
nutrición materna (mujeres con mayor talla y peso tienen más probabilidades)
agentes farmacológicos y técnicas de reproducción

160
Gemelos monocigóticos
Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un óvulo. Según el momento
de división del huevo se distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigóticos
Los gemelos monocigóticos, sea cual sea su mecanismo de origen, son genéticamente
idénticos y del mismo sexo.
a) Bicoriónicos-biamnióticos: La división ocurre antes de llegar al estadio de 8
células. En las primeras 72 horas después de la fecundación. Existen 2
embriones,2 placentas y dos cavidades amnióticas.
b) Monocoriónicos-biamnióticos: La división ocurre entre los 3 y 8 días post
fecundación. Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos.
c) Monocoriónicas-monoamnióticas La división ocurre entre el 8 y los 13 dias post
fecundación. Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un
1-2% pero se asocia con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de
complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas
d) Siameses: La división tras la formación del eje embrionario (13-15 días post
fecundación) produce la separación incompleta de los embriones, dando origen a
los gemelos unidos

161
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD Y
AMNIONICIDAD.
El estudio ecográfico en el primer trimestre debe realizarse mediante ecografía
transvaginal.
El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas lo que permite el diagnóstico de
certeza del embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones.
El diagnóstico precoz de la cigosidad se realiza exclusivamente por ecografía.
DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIONICIDAD:
Para poder hacer el diagnóstico de corionicidad y amnionicidad con la máxima fiabilidad es
fundamental disponer de una ecografía antes de las 14 semanas.
Nos permite:
● presumir las posibles complicaciones
● establecer un pronóstico
● determinar una óptima vigilancia de la salud fetal anteparto
● elegir el momento apropiado para el nacimiento
IDENTIFICACIÓN DE LOS FETOS
En las gestaciones múltiples es importante identificar bien a cada uno de los fetos en el
primer trimestre. Se recomienda dejar constancia de la localización de cada uno
respecto al abdomen materno, la localización de la placenta y la inserción de cordón
CONTROL EN EL EMBARAZO

162
COMPLICACIONES

- 1er mitad: Prematurez orbito fetal PP

hiperemesis gravidica Muerte de uno de los fetos DPPNI
Aborto RCIU PH/OA (en Sd ft-ft- DG,
- 2da mitad Crecimiento discordante RCIU)
ef. mecánicos por la Bajo peso al nacer Entrecruzamiento de
sobredistensión Defectos congénitos cordones
anemia MONOCORIALES Procidencias
EHE Feto Inserción velamentosa del
DG transfundido-transfusor cordón.
Hemorragias posparto por RCIU selectivo
atonía uterina
mayores intervenciones
obstétricos
Muerte x3

FINALIZACIÓN
En ausencia de complicaciones, el momento más idóneo será:
👯‍♀️ Gestación gemelar DC: Preferentemente entre 37.0 - 38.0 semanas.
👯‍♀️ Gestación gemelar MCDA: Preferentemente entre 36.0 - 37.0 semanas.
👯‍♀️ Gestación gemelar MCMA: Preferentemente entre 32.0 - 32.6 semanas.
👯‍♀️ Gestación triple: Preferentemente a las 34-35 semanas, en función de la corionicidad.

163
164
 CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO:
● El cáncer de cuello uterino (CCU) es el tercer cáncer más frecuente en mujeres en
todo en el mundo
● Los países más afectados son aquellos en vías de desarrollo, constituyendo el 85%
de los cánceres en todo el mundo
HPV: Es la infección de trasmisión sexual más frecuente. Los HPV se puede clasificar
de bajo y alto riesgo de acuerdo a la posibilidad de desarrollar enfermedades
malignas:
● Alto riesgo: virus HPV 16 y HPV 18 → responsables de la mayor parte de los
cánceres de cuello uterino (70%)
● Bajo riesgo: virus HPV 6 y HPV 11 → responsables de las verrugas genitales

Las infecciones más frecuentes por HPV son transitorias

● A menor edad → más riesgo de HPV, pero de tipo TRANSITORIO
● A mayor edad → menos riesgo de HPV, pero más riesgo de HPV progresivos
(precáncer y cáncer)
● La zona del cuello uterino más susceptible a la infección por HPV es la zona de
transformación (zona de transición entre el endo y exocervix)

Factores de Riesgo:
➔ La principal causa es la infección por HPV: transmisión sexual
➔ Número de parejas sexuales
➔ El hábito tabáquico aumenta 2 veces el riesgo de CCU
➔ Pacientes con VIH: aumenta por 10 el riesgo

DIAGNÓSTICO : Clínico Anatomopatológico

● Normalmente asintomático → por esto se debe hacer screening
● Existe una tríada clínica que es alarma de lesiones cervicales avanzadas:
dispareunia, sinusorragia, flujo fétido 0

165
PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR HPV
Prevención primaria

● Uso de preservativo
● Vacuna tetravalente 16,18,6 y 11a los 12 años

Prevención secundaria: Se realiza a través de la detección de lesiones premalignas o la

detección precoz del mismo. Detección de las lesiones premalignas: colpocitología
oncológica o PAP

PAP: prueba de tamizaje consiste en el raspado del exo y endocérvix, se coloca en forma de
una monocapa un portaobjeto, para posteriormente ser fijado y teñido para su posterior
lectura al MO.

Condiciones para su realización

●No uso de cremas ni jaleas anticonceptivas
● No duchas vaginales
● No utilizar medicamentos intravaginales, ni cualquier sustancia que pueda interferir con
la lectura de la muestra.
● No realizar coitos vaginales 48 hs previas

PROCEDIMIENTO: Visualizar el cuello uterino mediante

Especuloscopia. Ubicando la zona de transformación
recolectar muestra exocervical con espátula de Ayre o
bajalenguas y endocervical con cepillo, hisopo o palillo.

Recomendaciones:
● Se recomienda el inicio del tamizaje a los 21 años (si
mantuvo relaciones)
● Se recomienda la realización de la citología anual, en las primeras 2 tomas
● Se recomienda la realización de la citología cervical cada 3 años.
● Es decir, se recomienda los 2 primeros de forma anual y luego cada 3 años,
siempre y cuando estos sean normales y en una población de bajo riesgo
● Como método de screening se aplica hasta los 69 años en población general

166
Nomenclatura Citológica:

NOMENCLATURA HISTOLÓGICA PARA CEL. PRECURSORAS DE CARCINOMA

1. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL)

2. Neoplasia intraepitelial Grado I (CIN I)
3. Lesión escamosa intraepitelial de Alto Grado (H-SIL)
4. Neoplasia intraepitelial Grados II y III

167
 MANEJO CLÍNICO DE LOS RESULTADOS:
21-29 años:
● Repetir PAP cada 6 meses por 1 año (2 PAP)
● Si ambos fueron negativos vuelve a tamizaje de
rutina
● Si cualquiera de los dos resultados es ASC-US o
mayor lesión se realiza colposcopia
Mayor a 30 años:
Si no se cuenta con test HPV: Mismo que 21-29
ASC-US: Células Si se cuenta con test de HPV y de acuerdo a su resultado:
escamosas atípicas de ● HPV negativo: se vuelve a tamizaje de rutina
resultado incierto ● HPV positivo: colposcopía 0
Menor a 21 años:
● Repetir PAP cada 12 meses por 2 años (2 PAP)
● A los 12 meses, solo H-SIL debe ser referida a
colposcopía
● A los 24 meses, si es negativo vuelve a tamizaje de
rutina; si se percibe ASC-US o mayor lesión, referir a
colposcopia

ASC-H: células
No se puede excluir H-SIL: realizar colposcopía
escamosas atípicas

21-29 años:
● Repetir PAP cada 6 meses por 1 año (2 PAP)
● Si ambos fueron negativos vuelve a tamizaje de
rutina
● Si cualquiera informa ASC-US o mayor lesión referir a
L-SIL: Lesión
colposcopía
escamosa intraepitelial
Mayor a 30 años:
de bajo grado
● Realizar directamente colposcopía
Menor a 21 años:
● Repetir PAP cada 12 meses por 2 años (2 PAP)
● A los 12 meses solo si resultado es H-SIL referir a
colposcopia

168
 ● A los 24 meses si es negativo vuelve a tamizaje
rutinario; si es ASC-US o mayor lesión realizar
colposcopía

H-SIL : lesión
Colposcopia con biopsia dirigida y/o muestra endocervical en
escamosa intraepitelial
cualquier edad
de alto grado

AGC: Células
glandulares atípicas.
Colposcopía con muestra endocervical
AIS: Adenocarcinoma
in situ

Carcinoma escamoso
Referir a especialista
o Adenocarcinoma

COLPOSCOPÍA
Es una exploración del cuello con lupa binocular (colposcopio) que aumenta la visión del
cuello uterino

● Se puede realizar la colposcopía : sin preparación o ampliada

● Se realiza biopsia si corresponde

Uso de técnicas con la colposcopía:

Prueba de Hinselmann: aplicación de ácido acético al 3%, se produce la coagulación de las

proteínas del epitelio escamoso. El epitelio anómalo con más proteínas adquiere una
coloración blanquecina

Prueba de Shiller: aplicación de Lugol. Tiñe de caoba a las células con glucógeno del epitelio
escamoso, se produce si las células son indiferenciadas (epitelio anómalo) o inmaduras.
Los epitelios más atróficos son los que menos captan Lugol y menos se tiñen:

● Lesiones lugol negativas

169
Tratamiento:
Las dos modalidades de tratamiento primario utilizadas fundamentalmente en el cáncer
invasor de cérvix son la cirugía y la radioterapia.

Los tratamientos van a depender del estadio del cáncer, edad de la paciente y
complicaciones asociadas.

170
 CÁNCER DE ENDOMETRIO
Definición:
Engrosamiento del revestimiento que conduce a un desprendimiento del
endometrio a través del OCE. Esto genera sangrados menstruales abundantes, o post
menopáusicos.

Prevalencia: Mujeres entre 55-65 años. El 75% de los casos son en mujeres
postmenopáusicas

Motivo de consulta y presentación clínica:

● Postmenopausia: Metrorragia
● Perimenopausia: sospecharlo frente a Sangrado uterino anormal que tenga
factores de riesgo
● Secreción purulenta: Piometra colección de pus en cavidad uterina
● Dolor pélvico o histeromegalia (diagnóstico tardío)

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO PRESUNTIVO, CON CONFIRMACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA.

Factores de Riesgo:
Exposición prolongada a estrógenos (endógena o exógena). Es la base etiopatogénica
del cáncer de endometrio de tipo I y de sus lesiones precursoras: hiperplasias
endometriales

171
HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES: Son proliferaciones excesivas del endometrio.

HIPERPLASIAS SIN ATIPIAS HIPERPLASIAS ATÍPICAS

Proliferación glandular sin atipias Incremento de volumen glandular con

celulares, que obedece a un estímulo atipias celulares.
estrogénico exagerado ● Verdadero precursor del CE
● Incrementa X3 riesgo de Cáncer
de endometrio

TIPOS DE CÁNCER DE ENDOMETRIO:

Tipo 1: TIPO 2
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR
Escamosos, mucinosos o mixtos ADENOCARCINOMA DE CEL. CLARAS
90% de los casos 10% de los casos
Pacientes añosas (75 años)

● Patología endometrial: ● Patología endometrial: ATROFIA

HIPERPLASIA

● ASOCIADO A ESTRÓGENOS: SI ● ASOCIADO A ESTRÓGENOS: NO

● Asociado a Fact.Riesgo: SI ● Asociado a Fact.Riesgo: NO

● GRADO TUMORAL: BAJO ● GRADO TUMORAL: ALTO

● INVASIÓN ENDOMETRIO: ● INVASIÓN ENDOMETRIO: PROFUNDA

SUPERFICIAL

● DISEMINACIÓN LINFÁTICA: BAJO ● DISEMINACIÓN LINFÁTICA: ALTO

● PRONÓSTICO: FAVORABLE ● PRONÓSTICO: DESFAVORABLE

● SENSIBILIDAD A PROGESTERONA: ● SENSIBILIDAD A PROGESTERONA:

ALTA BAJA

172
PARACLÍNICA:
● No existe método de screening
● Solicitar Ecografía Transvaginal: observar la línea endometrial: normal < 5mml
● Histeroscopia: permite valorar visualmente canal cervical y cavidad uterina.
Biopsias dirigidas. Gold standard.
● Legrado Biópsico: se realiza en block con anestesia, es representativo del 75%
de la cavidad uterina, y puede NO reconocer: lesiones focales, móviles, regiones
cornuales.
○ Se sigue usando cuando hay sangrado activo: Efecto Hemostático
● Resonancia Nuclear Magnética: Mejora con contraste, y posee sensibilidad
similar a la ecografía.
○ Sirve para valorar invasión miometrial, tamaño de tumor, compromiso
ganglionar y distancia

173
Factores pronósticos:
● Estadio FIGO ● Grado de diferenciación
● Profundidad de invasión tumoral
miometrial ● Tamaño tumoral
● Tipo Histológico ● Citología peritoneal positiva
● Ausencia de receptores de
progesterona y estrógenos

TRATAMIENTO:
➔ Siempre es QUIRÚRGICO: Histerectomía total extrafascial con anexectomía
bilateral.
Evaluar uso de Radioterapia, Quimioterapia y Hormonoterapia según el caso.

174
175
 CÁNCER DE MAMA
● Es el cáncer más frecuente en la mujer
● Presenta una incidencia de 73,1 cada 100 mil habitantes
● Uruguay está dentro de los países con mayor incidencia del cáncer de mama

Factores de riesgo:

● Edad: curva de incidencia que aumenta entre los 30 y los 70 años, con un pico
entre los 60 y los 69 años.
● Antecedentes de cáncer de mama: familiares de primera línea materno o paterno
● Menarca precoz y menopausia tardía
● Primiparidad tardía, nuliparidad
● El sobrepeso y las dietas ricas en grasas constituirán un factor de riesgo

De los antecedentes de enfermedad benigna importan especialmente las hiperplasias

atípicas

Factor protector: lactancia por 1 o 2 años.

Prevención: autoexamen de mama

● Debe realizarse durante la primera parte del ciclo si la mujer sigue menstruando
(quinto día después de finalizada la menstruación).
● Si está en la postmenopausia se realiza siempre el mismo día del mes

Diagnóstico:
Motivo de consulta principal: presencia de tumoración mamaria, que puede o no estar
acompañada de secreciones.

Es importante aclarar que el diagnostico es: Clinico-Ecografico-Anatomopatológico

176
Mamografía:
Se realizan 2 proyecciones en ambas mamas:

● Oblicua incluye parte del pectoral, se ve a la derecha de la imagen

● Craneocaudal izquierda de la imagen.

Clasificación de la mamografía: B.I.-RADS

BIRADS 0: estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o

ecotomografía
BIRADS 1: examen normal
BIRADS 2: hallazgos benignos
BIRADS 3: hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en
un intervalo corto. %5 malignidad
BIRADS 4: hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer,
por lo que es necesaria una biopsia. Posibilidad de malignidad entre 20 a 25%.
BIRADS 5: hallazgo altamente sugerente de cáncer. Biopsia indispensable.
Posibilidad de malignidad mayor a 95%
BIRADS 6: paciente con cáncer de mama diagnosticado y que se controla entre
tratamientos previo a la cirugía.

Recomendación del MSP: existe evidencia reportada que respalda la indicación de la

mamografía como herramienta de diagnóstico temprano de la enfermedad.
● Entre los 50-74 años se recomienda realizar tamizaje mamográfico sistemático
● En los casos en que se recomienda realizar tamizaje mamográfico se sugiere que
este se realice cada 2 años.

177
 PATOLOGÍA MAMARIA
Patologías benignas de la mama cuyo conjunto representa el motivo de consulta más
frecuente tanto para el primer nivel de atención como para especialistas.

Alteraciones congénitas del desarrollo de la mama

● Desarrollo anormal de la glándula mamaria desde el periodo embrionario hasta

la pubertad.
● Afecta hasta a un 10% de las mujeres

Factores predisponentes:
● Factores hormonales
● Microambiente Local
● Interacciones celulares
Clasificación
Alteraciones por número:

Exceso: Falta:
● Polimastia: en la línea mamaria ● Amastia: ausencia de glándula
● Ectópica o Accesoria: fuera de la línea mamaria
mamaria ● Atelia: ausencia de pezón
● Politelia: pezón adicional

Alteraciones de Volumen:

Exceso: Falta:
● Hipermastia: Hipertrofia del tejido ● Hipomastia: reducción del volumen
mamario. Puede generar dolor de mamario
columna. Se puede tratar con cirugía ● Hipotelia: pezón de pequeño volumen
(mamoplastia de reducción)
● Ginecomastia (en el hombre)
● Hipertelia: aumento del tamaño del
pezón

Alteraciones de Forma
● Anisomastia o asimetría mamaria: cuando existe una diferencia mayor a la fisiológica se
puede realizar una cirugía de simetrización mamaria.

178
Tumores benignos del sistema ductal y el pezón: La patología del pezón se dividen en
dos grandes grupos:
1. Alteraciones morfológicas del pezón
2. Secreción no relacionada con la lactancia.

Lesiones proliferativa del sistema ductal:

1: Papiloma Intraductal: Lesiones proliferativas desarrolladas dentro del sistema ductal
de la mama.
● La mayoría de las lesiones papilares son benignas
● Estas pacientes tienen 1,5-2 veces mayor probabilidad de desarrollar un cáncer
de mama que el resto de la población.
● Pueden ser únicos, generalmente centrales o periféricos y habitualmente
múltiples

DIAGNÓSTICO: MAMOGRAFÍA, Anatomopatológica (biopsia)

La mamografía puede mostrar una masa o calcificaciones. La galactografía se ha

considerado durante mucho tiempo el principal estudio para evaluar telorragias.

➔ La biopsia permite diferenciar si es una tumoración benigna o maligna

2: Adenoma del pezón: lesión tumoral en el pezón, más o menos firme, habitualmente de
menos de 1 cm, que puede acompañarse de secreción.

● Tumor caracterizado por hiperplasia epitelial florida que nace de los

galactóforos, que suele ser unilateral
● Tratamiento : escisión quirúrgica

179
Mastitis:
Respuesta inflamatoria de las estructuras que conforman la glándula mamaria frente a
la agresión de microbios, parásitos, agentes químicos, hormonales, autoinmunes o
físicos.
● Mastitis agudas son de aparición y evolución rápidas: Se clasifica en puerperal y
no puerperal.
● Mastitis crónicas son procesos inflamatorios poco frecuentes, donde predomina el
componente tumoral. Puede aparecer secundarias a una mastitis aguda
persistente

Mastitis Puerperal: Asociada a la lactancia, puede verse relacionada a algunas

características de la técnica de lactancia: la presencia de grietas en el pezón, dolor
durante la lactancia que a veces la interrumpe con el insuficiente vaciado glandular,
acumulación de leche con la consiguiente proliferación bacteriana a dicho nivel.

➔ Bacteria que predomina en esta infección: S.Aureus

Mastitis Diabética: Poco frecuente que afecta a pacientes diabéticos crónicos con mal
control metabólico. Zona nodular de límites mal definidos, en general indolora. La
imagenología no suele definir la etiología benigna.

Mastitis Infecciosas: casos muy poco frecuentes la mama es punto de asiento de

infecciones específicas (tuberculosis, sífilis, actinomicosis, filariasis, etc.) que se
manifiestan a modo de mastitis crónicas, con zonas induradas, de límites mal
definidos, en algunos casos con supuración y formación de trayectos fistulosos.

180
 TUMORACIONES BENIGNAS:
PROLIFERACIONES EPITELIALES BENIGNAS:

1: Condición fibroquística de la mama: Entidad clinicopatológica crónica benigna debida

a la proliferación del tejido conectivo, epitelial y a la presencia de quistes difusos o
focales.

● Es la condición benigna más frecuente de la mama, se observándose en un

50% de las mujeres adultas y se detecta en un 90% de los estudios
histológicos.
Clínicamente: se caracteriza por la presencia de mastalgia cíclica con
aumento de tensión y nodularidad, la cual predomina en los cuadrantes
superiores externos, donde puede encontrarse un nódulo doloroso dominante.
Paraclínica: La ecografía mamaria es un estudio muy útil en estas pacientes que
generalmente son jóvenes y con mamas fibrosas por lo cual la mamografía
puede tener menor sensibilidad. Además, es un estudio muy útil justamente
para definir el carácter quístico de la lesión palpable.

2: Lesiones proliferativas intraductales: Hiperplasias ductales, ocurren cuando hay una

proliferación anormal de las capas del sistema ducto lobulillar.

3: FIBROADENOMA: Tumor de origen fibroepitelial, el más frecuente en mujeres menores

35 años con una máxima incidencia 20 - 30 años.
● No es factor de riesgo de cáncer de mama
Clínicamente: nódulo ovoideo, bien delimitado, firme elástico y muy móvil.
Paraclínica: Imagenologicamente, la mamografía y ecografía suelen ser
concluyentes, la biopsia puede estar indicada en los casos de alto riesgo.

181
 TUMORACIONES PARAUTERINAS:
Definición:Toda tumoración pelviana que se encuentra alrededor del cuerpo uterino.

● Motivo de consulta frecuente, que puede ser asintomático o sintomático.

○ Sintomático: Sangrados, dolor abdominal , tumoración pelviana, ascitis
(líquido libre en cavidad abdominal)
● La gran mayoría, 85%, son de origen ovárico y son tumoraciones benignas.

Siempre es necesario realizar una buena anamnesis y examen físico.

182
 DIAGNÓSTICO: Anatomopatológico
1: Topografía:
● Tumores Ginecológicos: Útero, Ovario, Trompas
● Tumores No Ginecológicos: Urológico, Digestivo, Peritoneal, Retroperitoneal
2: Etiológico:
● Gravídico
● Funcionales o Disfuncionales
● Orgánicas:
○ Benignas
○ Borderline
○ Malignas
3: Histopatológico

GRAVÍDICOS
● Embarazo ectópico: Implantación del embrión fuera de la
cavidad uterina.
● Cuerpo lúteo: los cuerpos lúteos hemorrágicos, puede
llegar a confundir en la ecografía. Debe investigarse si la
mujer está embarazada o no.

UTERINOS ● Miomas: tumoraciones benignas de la pared del útero.Hay

distintos tipos: intramurales, subserosos.
● Malformaciones uterinas: puede confundirse como
tumoraciones en las ecografía, muchas veces pueden
acompañarse de tumoraciones:
○ Útero didelfo

TROMPAS DE ● Tumoraciones de trompa: tienden a ser benignos y se

FALOPIO forman por procesos infecciosos crónicos. Ejemplo
○ Hidrosalpinx

183
Tumoraciones DISFUNCIONALES:
Dentro de las distintas etapas hormonales se puede encontrar patologías características,
que se deben a alteraciones hormonales del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal.

● En la niñez y postmenopausia al haber menos actividad hormonal, las causas de

las tumoraciones ováricas tienden a ser NO son funcionales

TUMORACIONES ORGÁNICAS DE OVARIO:

Los ovarios presentan 3 capas embrionarias: endo, meso y ectodermo. Es por eso que
pueden surgir tumoraciones en cualquiera de esas capas, teniendo diferentes
comportamientos y características.

Los Tumores de Ovario más frecuentes:

● 1: Teratoma Quístico, se conocen como tumores dermoides

○ Gruesos, ecográficamente presentan grasa
○ De origen endodérmico
○ Benignos
● 2: Endometriomas de Ovario: es una patología del endometrio que se expresa de
forma ectópica y puede llegar al ovario.
○ Crece, sangra generando un quiste que se ve por Ecografía
○ Las mujeres presentan dismenorrea
○ Infertilidad

Tumores de ovarios Malignos:

● Epiteliales: más frecuentes

● Germinales: frecuentes en niñas y mujeres jóvenes
● Estromales

Se tienden a perder los límites anatómicos, y hay infiltración.

184
PARACLÍNICA:
Dirigida en función de los hallazgos y el razonamiento clínico de nuestra sospecha
etiológica de esa tumoración parauterina.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
B-HCG
HEMOGRAMA y PCR
Exudado Vaginal
Clasificación sanguínea y Rh
Marcadores Tumorales: CA 125, CEA, CA19,9 / Inhibina / LDH, HCG, alfa fetoproteína

TRATAMIENTO:

185
 CÁNCER DE OVARIO:
Cáncer epiteliales de ovario son los más comunes y se clasifican en 5 tipos:
Carcinoma de Alto Serosos de Bajo
Endometrioides Mucinosos De Células Claras
Grado grado

Factores de Riesgo:
● Antecedentes familiares de primer ● Envejecimiento
grado: Cáncer de ovario o mama ● Afecciones Hereditarias: cáncer
● Mutaciones nocivas heredadas: colorrectal sin poliposis
genes BRCA-1 y BRCA-2 hereditaria
● Obesidad ● Uso de Terapia hormonal
● Estatura alta postmenopáusico
● Endometriosis

Factores protectores: multiparidad embarazo múltiples, lactancia, ligadura de trompas,

salpingectomía, anticonceptivos orales (aco)

DIAGNÓSTICO: Generalmente asintomático, en presencia de síntomas: estadíos

avanzados. Clínica: Presuntivo , Anatomopatológico: Confirmatório
💢 Dolor , Inflamación , Pesadez abdominal o pélvica
💦 Flujo Vaginal Transparente, blanco o manchado con sangre
🩸 Sangrado Vaginal abundante o irregular, postmenopausia
💣 Bulto en pelvis
💩💨 Meteorismos o Flatulencias o Estreñimiento

PARACLÍNICA:
● Marcadores tumorales: CA125 para seguimiento, HE4, CA15-3, CEA, CA19-9,
B-HCG, alfa-FP
● Ecografía: Transvaginal
● Tomografía y Resonancia Magnética
● Eco Doppler
● Biopsia

186
TIPOS DE CÁNCER:
1: Carcinoma endometrioide y células claras: pronóstico más favorable.
2: Carcinomas serosos de alto grado: Sintomático y voluminoso. Al inicio puede
corresponder a un estadío 3 o 4, con síntomas y ascitis (líquido entre órganos
abdominales).

ESTADÍOS DEL CÁNCER:

Estadío I Crecimiento limitado a los ovarios

Estadio II Crecimiento que compromete 1 o ambos ovarios por extensión pélvica

Estadio III Compromete 1 o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la

pelvis o ganglios linfáticos regionales + confirmados histológicamente.

Estadio IV Compromete 1 o ambos ovarios con metástasis a distancia

PATOLOGÍA FUNCIONAL:
➔ Quistes foliculares. Quistes de Cuerpo lúteo.Quistes tecaluteínicos
﹤8 cm no complicados: control y anticonceptivos orales (ACO)
Complicaciones: rotura, sangrado, torsión o persistencia en el tiempo: Laparoscopía o
Laparotomía exploratoria.
PATOLOGÍA ORGÁNICAS:
De las capas de las células del ovario, se debe hacer diagnóstico clínico presuntivo de
benignidad o malignidad: Eco nos orienta. TTO: Cirugia
CONDUCTA QUISTE OVARICO MALIGNO:
● Citorreducción completa: sacan todo lo que puede tener lesión macroscópica UT
u OV. Toma de muestras de líquido, muestras peritoneales y sacan el epiplón
● Si hay líquido ascitis o tumor del otro lado: Laparoscopía exploratoria para ver
resto de la cavidad (Score de Fagoti).
○ Si puedo sacar lo que veo realizó una citorreducción completa.
○ Si no puedo sacar, porque involucra vasos u otras cosas tomó biopsia y
cierro; realiza quimio para achicarlo e intento nuevamente.

187
 ORIENTACIÓN CLÍNICA BENIGNA ORIENTACIÓN CLÍNICA MALIGNA

✅UNILATERALIDAD ❌BILATERALIDAD
✅QUÍSTICO ❌SÓLIDOS O SÓLIDOS QUÍSTICOS
✅MÓVIL ❌INMÓVILES O FIJOS
✅SUPERFICIE LISA ❌SUPERFICIE CON EXCRECENCIAS
✅SIN ASCITIS ❌ASCITIS
✅SIN NÓDULOS PERITONEALES ❌NÓDULOS PERITONEALES
✅SIN REPERCUSIÓN GENERAL ❌REPERCUSIÓN GENERAL
✅CRECIMIENTO LENTO ❌CRECIMIENTO RÁPIDO
TRATAMIENTO.
Cirugía: salpingooforectomía unilateral, histerectomía abdominal total y
salpingooforectomía bilateral. En todos los estadios menos 1 y grado 1-
Todas llevan tratamiento con quimio postoperatorio en base de platino
Esencial que en el momento de efectuar la laparotomía que se obtenga lavados
peritoneales y se examinen

188
189
 DISFUNCIONES DE PISO PÉLVICO
INCONTINENCIA URINARIA: Expulsión involuntaria de orina, que puede estar acompañada o
no del deseo de orinar. Puede clasificarse como:
URGENCIA MICCIONAL ESFUERZO

Deseo intenso de orinar, en el cual la Pérdida de orina por consecuencia a un

persona es incapaz de aguantar la orina. aumento de la presión abdominal: risa, tos,

🔹 Alteraciones a nivel del músculo

etc.

Detrusor: aumento de estimulación Se debe a una Hipermotilidad de la Uretra.

colinérgica
Tratamiento: Quirúrgico: Colocación de
🔹 Síndrome de Vejiga Hiperactiva: aumento malla uretral.
en número de micciones, no llega al baño,
nocturia.
Tratamiento: Uso de medicamentos
anticolinérgicos

Pruebas Diagnósticas:

● Prueba de esfuerzo: pedirle a la paciente que tosa

● Urodinamia clínica: prueba en la que se miden las presiones a las que aparece la pérdida
de orina.

Factores de Riesgo:
● Obesidad
● Tabaquismo
● Multiparidad
● Antecedentes familiares
● Prolapso del piso pélvico

190
Prolapso de órganos pélvicos:
Consecuencia de una disfunción del piso pélvico causada por un descenso progresivo de las
vísceras de la pelvis femenina.

DIAGNÓSTICO: Clínico, sobre todo en el examen físico: al inspeccionar se puede observar:

➔ COLPOCELE ANTERIOR (descenso de la pared anterior)
➔ COLPOCELE POSTERIOR (descenso de la pared posterior)
● Histerocele: descenso del
útero por la cavidad vaginal
● Cistocele: descenso de la
vejiga por la cavidad vaginal
● Rectocele: descenso del
recto por vía vaginal

Factores predisponentes:
● Hipoestrogenismo
● Multíparas
● Obesidad
● Traumas obstétricos

Para determinar un TTOO se debe evaluar usando las clasificaciones POP-Q:

Herramienta para clasificación de severidad de prolapso pélvico.

TRATAMIENTO:
● NO QUIRÚRGICOS: Fisioterapia perineal, colocación de pesarios uterinos (en caso
de histerocele).
● QUIRÚRGICOS: Histerectomía, Cirugía POP.

INCONTINENCIA ANAL: Incapacidad de controlar salida de gases o materia fecal.

TRATAMIENTO: Puede no ser quirúrgico (fisioterapia perineal, fármacos) o Quirúrgico
(reconstrucción de esfínter)

191
 ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MUJER EN CLIMATERIO
Suele anteceder en varios años a la menopausia y la sucede hasta aprox. A los 60 años de
edad, con múltiples cambios biológicos y psicológicos.
Independientemente de la intensidad de los síntomas se observa un incremento en el
riesgo cardiovascular y osteoporosis.
Tratamiento hormonal: de que de ser necesaria realizar TH, esta debe ser a la menor
dosis posible y la menor cantidad de tiempo posible.
El manejo y seguimiento de la mujer climatérica es necesario plantearlo desde una
perspectiva bio-psico-social.
SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS
PÉRDIDA ÓSEA
La pérdida ósea que se produce en el climaterio por déficit estrogénico. La osteoporosis
es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por una alteración de la estructura del
hueso y una disminución de la masa ósea.
Factores de riesgo para osteoporosis
• Disminución de la masa ósea • Síndrome de malabsorción
• Edad, Sexo • Bajo índice de masa corporal (< 20)
• Raza • Artritis Reumatoidea
• Antecedentes familiares de fractura • Inmovilización mayor a 3 meses
• Antecedentes personales de fractura • Drogas que causan disminución de la
previa densidad mineral ósea
• Terapia con corticoides • Inadecuada ingesta de calcio a lo largo
• Falla ovárica precoz de toda la vida.
• Menopausia precoz (< de 40 años) • Sedentarismo.
• Hipertiroidismo • Tabaquismo, Consumo de alcohol
• Hiperparatiroidismo • Exceso de ingesta de cafeína ( más de
• Hipogonadismo: primario o secundario 3 pocillos de café /día)
• Exceso de consumo de sal de sodio.

192
Diagnóstico y tratamiento.

El único examen complementario que hace diagnóstico de Osteoporosis es la

Densitometría Ósea (DMO). No está indicada como método de tamizaje en toda la
población postmenopáusica.

Para control de tratamiento o evolución de la enfermedad se recomienda, repetir la

densitometría cada 2 años,

La prevención de la osteoporosis consiste en: evitar el sedentarismo, realizar una

alimentación adecuada rica en lácteos y eliminar los hábitos considerados tóxicos.

El tratamiento debe ser individualizado y adaptado a cada paciente.

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis

193
Síntomas Vasomotores:

🌡️Afectan del 60 al 80 % de mujeres perimenopáusicas

🌡️Mayoría de las mujeres postmenopáusicas (60 %) experimentan accesos repentinos
de calor, duran aprox 7 años en la mayoría

🌡️Síntomas que pueden acompañar a los accesos repentinos de calor: sudoración,

palpitaciones, aprehensión y ansiedad

🌡️Factores de Riesgo (FR) para accesos repentinos de calor: obesidad, tabaquismo,

alcoholismo, cafeína, bebidas calientes, mate, depresión, ansiedad.

🌡️Evitar estos FR son la base de recomendaciones para reducir los síntomas

vasomotores

🌡️Tratamiento: opciones no hormonales para alivio de síntomas vasomotores:

bellergal, clonidine inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS o su
metabolito activo como succinato de desvenlafaxina y gabapentin.

🌡️Estrógenos como arma terapéutica de segunda elección, en aquellas mujeres que no

mejoran con los tratamientos

🌡️Para sintomatología vasomotora severa, la HTR es la terapia más eficaz hasta el

momento. Los Progestágenos solos o anticonceptivos orales de dosis baja pueden ser
ofrecidos como alternativas para el alivio de los síntomas menopáusicos.

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DESÓRDENES DEL SUEÑO
💤De la población adulta 10% presenta insomnio en forma crónica, con mayor incidencia
en la mujer luego de los 45 años (1.7 veces más que el hombre).

💤Dichos trastornos pueden presentarse como insomnio, dificultades para conciliar el

sueño, despertares nocturnos, apnea obstructiva (ronquidos), movimientos involuntarios
de MMII, despertar temprano con imposibilidad de continuar durmiendo.

💤Marcadores inflamatorios elevados- proteína c reactiva, interleukina 6 etc-,

hiperglicemia de ayuno, aumento del fibrinógeno entre otros en pacientes con desórdenes
del sueño.

💤Incentivar hábitos saludables. Enseñar higiene del sueño. Puede utilizarse fármacos
como N acetil5 medroxitriptamina: Melatonina. Inductores del sueño no benzodiazepinicos
tales como el Zapleton, Zolpidem, Eszoplicone, etc.
TRASTORNOS TRÓFICOS GENITOURINARIOS
💦Los síntomas genito-urinarios incluyen la atrofia urogenital, la incontinencia de orina
de esfuerzo, la micción imperiosa y las infecciones urinarias recurrentes.
💦La incidencia de infección urinaria aumenta en relación directa con la edad de la
mujer post menopáusica. 10-15% de las mujeres mayores de 60 años, sufre infecciones
urinarias recurrentes, y no menos del 30% de las mayores de 80 años presenta
bacteriuria.
💦Las paredes vaginales se vuelven delgadas, pálidas, secas y a veces inflamadas. La
vagina se acorta y se estrecha, se vuelve menos elástica y progresivamente más lisa.
💦Clínicamente se manifiesta por sequedad vaginal y dispareunia. Otros síntomas
frecuentes son prurito, ardor y/o flujo.
💦Cuando la estimulación estrogénica falta, los lactobacilos disminuyen, lo que lleva a
que el pH aumenta y facilita la colonización de la vagina por flora fecal y otros patógenos.

💦Los síntomas urinarios incluyen incontinencia de esfuerzo, urgencia miccional,

poliuria, nicturia y disuria.

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- FUNCIÓN SEXUAL DE LA MUJER. ABORDAJE Y TRATAMIENTO
🍾La función sexual tiene una base multisistémica: incluyendo lo neurológico, lo
muscular, lo vascular, lo endocrinológico, lo inmunológico.
🍾Las comorbilidades médicas y sexuales interactúan: la depresión y el bajo deseo
sexual, lo uroginecológico y las disfunciones sexuales, las enfermedades
gastrointestinales y las comorbilidades sexuales, enfermedades crónicas, las
enfermedades neoplásicas entre otras a destacar.
🍾El rol del campo psicológico en la fisiopatología biológica influye notoriamente en lo
que tiene que ver con la disfunción sexual femenina.
🍾Las disfunciones sexuales del varón también afectan la expresión de la función sexual
en la mujer.
🍾Los factores socioculturales modulando la percepción, expresión de la función sexual.
🍾Comorbilidades: hormonales, urológicas, ginecológicas, proctológicas, metabólicas,
cardiovasculares, del sistema nervioso, entre otras.
Clasificación de los desórdenes sexuales femeninos según Basson:
• Desorden del deseo sexual, interés • PSAD, desorden persistente de la
sexual. excitación sexual
• Desorden de la excitación subjetiva, • Desorden orgásmico
sentimientos de excitación • Vaginismo
• Desorden de la excitación genital, • Dispareunia
• Desorden combinado, subjetivo y
genital
🍾La caída de la producción de testosterona es una consecuencia de la edad, más que
de la menopausia, lo que sucede muy gradualmente, como resultado de la actividad
ovárica y adrenal. Igualmente se sigue produciendo.
🍾Las vías de administración de la testosterona, han sido varias: sin embargo, la
administración transdérmica ha probado ser la más ventajosa. Incrementa el deseo
sexual en las mujeres postmenopáusicas.

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