FORMATO PERMISO DE TRABAJO INTEGRAL • HSE-FOR-092 • Versión 1

PERMISO DE TRABAJO FRIO PERMISO DE TRABAJO CALIENTE PTWI-IND'00011

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P 1 PLANEACION DEL TRABAJO: INFORMACION GENERAL

Fecha : Monday, July 18, 2022 Eléctrico Mecánico Instrumentación Otra
Sede (Estacion y/o PK) : OCENSA S.A COVEÑAS Sitio Especifico (Area especifica del proceso): AREAS PERIMETRALES
Empresa ejecutora: INDRA Proyecto y/o contrato: MANTENIMIENTO No. De Contrato 8000007893
Descripción de la actividad: MANTENIMIENTO DE LA UNIDAD FUNCIONAL SENSOR INFRARROJO Y MICROONDA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD ELECTRONICA
Tareas especificas: 1 2 3 4 5
Equipo a ser intervenido: N/A No. maximo de trabajadores que van a laborar: 4
Orden SAP No.: N/A Maxima validez permiso de trabajo (Max 7 dias calendario): 7
Mayor nivel de autoridad del contratista: LUIS JIMENEZ VALORACION DEL NIVEL DE CRITICIDAD : M
Relacione la informacion del Certificado de apoyo asociado a este permiso de trabajo: Contactos de emergencia
Tipo de certificación asociada Número Fecha de apertura Fecha de cierre Teléfono Nombre o entidad
1 3016673528 SUPERVISOR INDRA
2 7100/11 OPERACIONES
3 7144 AA OCENSA
4 7100 C ROM
1.1 ENCARGADO DE LA PLANEACION CONTRATISTA: Nombre: LUIS JIMENEZ Firma Supervisor : GUSTAVO SANCHEZ

V 2 VERIFICACION CONDICIONES DEL TRABAJO

Cumple No Aplica
Están todos los trabajadores afiliados al sistema de seguridad social según aplique y han recibido la inducción requerida? SI
Se cuenta con un ART validado con vigencia menor a 1 mes, aprobado y difundido para el trabajo a desarrollar? SI
Se cuenta con un procedimiento de trabajo aprobado y difundido entre los trabajadores? SI
Las herramientas, equipos e instalaciones que se han revisado, son las adecuadas y están en buen estado? SI
Se revisaron las interferencias con otros trabajos adyacentes ? SI
De acuerdo al Estandar de Levantamiento Mecanico de cargas, se ha hecho planeacion del Izaje y se ha definido los levantamientos de cargas y el Plan de Izaje y certificaciones del personal? N/A
Se han identificado las FDS de todos los productos quimicos y han sido divulgadas; y los recipientes tienen rotulacion de identificacion de peligros ? SI
Se han identificado todos los puntos de atrapamiento en elementos y equipos, controlando el riesgo mediante la instalación de guardas? N/A
Para esta actividad el personal ejecutante cuenta con las certificaciones de OQ Program y las calificaciones requeridas de estandares HSE? N/A
Para trabajos criticos se tiene Plan de Rescate, Vigia Contraincendio, Vigia Electrico, Vigia de atmósferas? N/A
ADVERTENCIA: Si alguna de las anteriores preguntas aplica y se ha respondido en forma negativa el trabajo no se puede iniciar y/o es causal de Suspensión de la Actividad
2.1 ENCARGADO DE LA VERIFICACION SUPERVISOR: Nombre: Firma Ejecutante: ELIAS
GUSTAVO SANCHEZ
CHALJUB
H 3 CONDICIONES DE SEGURIDAD
El área de trabajo ha sido acordonada, aislada y señalizada? SI
Los accesos y caminos son seguros con rampas menores igual a 30°, libres de obstáculos, las plataformas de acceso tienen barandas SI
Se han identificado, aterrizado y señalizado las líneas eléctricas dentro y alrededor del área de trabajo? N/A
Se han instalados barreras tipo mamparas para evitar proyeccion de chispas y/o escorias N/A
El equipo de soldaduras tipo oxicorte tiene valvulas cheque y doble atrapallamas N/A
Las líneas vivas eléctricas y de proceso del área de trabajo han sido identificadas, examinadas y aisladas? N/A
Se aplicaron los procedimientos requeridos de ventilación de los espacios para trabajar? N/A
Se revisaron las mediciones iniciales de atmósferas, verificando que permiten el ingreso de los trabajadores? N/A
Se han definido y difundido los planes para atención de emergencias? SI
Se han verificados las medidas para la disposición adecuada de residuos y para el manejo de eventuales derrames? N/A
Se definieron y divulgaron canales y procedimientos de comunicación adecuados; están disponibles y funcionando? SI
Se han verificados las medidas para la disposición adecuada de residuos ? SI
3.1 ENCARGADO DE LA VERIFICACION SUPERVISOR: Nombre: GUSTAVO SANCHEZ Firma Ejecutor : ELIAS CHALJUB
H 4 EQUIPO DE PROTECCION Y SEGURIDAD REQUERIDO
SI EPP básicos: casco, botas de seguridad, gafas, guantes NO Equipos de detección y control de incendios
SI EPP especiales (visual, respiratoria, de cara, oídos, cuerpo) SI Equipos de atención de emergencias (camilla, lavaojos, botiquín)
Cuáles: TAPABOCAS SI Elementos de protección ambiental y manejo de derrames de quimicos e hidrocarburos
NO Sistemas para aterrizaje de equipos
NO Equipo de rescate: NO Sistemas de ventilación mecánica y/o de extracción de vapores
NO Otros:

NO Equipo para medición y monitoreo de atmósferas (O2, LEL, H2S, CO) Nombre del responsable:
Fecha de calibración: ____ / ___/ ___ Registre el Serial del Equipo: _________________________ Se requiere medición cada:
4.1 ENCARGADO DE LA VERIFICACION CONTRATISTA: Nombre: Firma Ejecutor :
H 5 RESGISTROS DE PRUEBAS DE ATMOSFERAS
Registro de las mediciones de atmósfera (cuando se requiera monitoreo continuo durante el desarrollo de las actividades, en caso contrario anotar no aplica):
Fecha
Hora
O2 19,5- 23,5
LEL 0%
CO ≤ 75 ppm
H2S ≤ 5 ppm
Otro
Vigia certificado de
atmósferas(firma)
El Vigia de atmósferas ha recibido entrenamiento teórico práctico en el manejo, operación y limitaciones del equipo de monitoreo
A 6 AUTORIZACION Y VALIDACIONES. Máximo para siete (7) días, o catorce (14) turnos de doce (12) horas consecutivos.
La autorización para ejecutar este trabajo fue dada por: Fecha y hora: 7/18/2022 7:00:00
No. Personas ejecutoras
VALIDEZ
Dia FECHA DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) (hora-hora) Emisor (PSAT) Supervisor (S) Ejecutor (E) OBSERVACIONES RELEVANTES
7/18/2022 7:00:00 17.30 JESUS DANILO SALDANA GUSTAVO SANCHEZ ELIAS CHALJUB 4
1

7/19/2022 7:00:00 17.30 JESUS DANILO SALDANA GUSTAVO SANCHEZ ELIAS CHALJUB 4
2

7/20/2022 7:00:00 17.30 JESUS DANILO SALDANA GUSTAVO SANCHEZ ELIAS CHALJUB 4
3

7/21/2022 7:00:00 17.30 JESUS DANILO SALDANA GUSTAVO SANCHEZ ELIAS CHALJUB 4
4

7/22/2022 7:00:00 17.30 JESUS DANILO SALDANA GUSTAVO SANCHEZ ELIAS CHALJUB 4
5
6
7

A 7. CIERRE
El permiso de trabajo se cierra en constancia (firma y nombre): Fecha y hora:
Los involucrados han terminado el trabajo desarrollado y se ha asegurado
Ejecutor
dejar el area ordenada y limpia

El área y el equipo fueron recibidos en condición segura y se han comunicado

Supervisor
al turno entrante los aspectos relevantes del trabajo desarrollado.

Las protecciones fueron restituidas y normalizadas y se han cerrado los

Emisor
Certificados de Apoyo que hayan aplicado
OBSERVACIONES (Para casos relevantes p.ej: incumplimiento de las normas y disposiciones de seguridad o ambientales; aumento de los niveles de riesgo evaluados, en caso de incidente, emergencia o activación de alarmas del lugar)

Original: Área de trabajo (Ejecutor) Copia: Quien Emite el permiso (Emisor)