TECNICO DE MANTENIMIENTO X

05/03/24
 ANEXO No. 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PREOCUPACIONAL X

ANUAL
RETIRO
CAMBIO PUESTO /
EMPRESA : CIA MINERA PODEROSA S A REUBICACIÓN
VISITA
EMPLEADOR : FERREYROS SOCIEDAD ANÓNIMA
REINCORPORACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES : SOTO SALDAÑA, RODOLFO OSCAR TEMPORAL
Nº de Ficha 41751726

FECHA DE EXAMEN: 11-11-2023 FECHA DE CADUCIDAD: 10-11-2024 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: ORO

LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
Fecha de Generación de Reporte: 11 / 11 / 2023 - 15 : 20 hs.

Avenida BELAUNDE ESTE - EL Debajo 2500 m 3501 a 4000 m

LIMA / LIMA SUPERFICIE X
19/12/1982 MILAGRO 920 1
CONCENTRADORA Hasta 3000 m 4001 a 4500 m X
LIMA / LIMA /
COMAS 3001 a 3500 m Más de 4501 m
SUBSUELO

EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

IDENTIDAD Analfabeto Sec. Incomp.
40 Años M X
Soltero X
Conviviente
Casado Viudo Primaria Incomp. Sec. Comp.
41751726
F Divorciado Primaria Comp. Técnico X
TELEFONO: 974086733 Universitario

Describir según corresponda:

Ruido X Cancigerígenos Temperaturas Cargas X
Puesto al que postula : TECNICO MECANICO DE MANTENIMIENTO
Polvo X Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. X
Puesto actual: --- Tiempo: --
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD
Reubicación: Si No X
Vib total Metales pesados Turnos X Otros

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES y OCUPACIONALES (enfermedades y accidentes) SIN IMPORTANCIA PATOLOGICA ACTUAL X

HTA H.Tg Alergias HBP Sd.Met. Descripción

CS-HC- C0000941029 - 00012023051540

El trabajador no refiere haber tenido: vértigo, convulsiones, enfermedad

DM H.Col Artropatia Migraña C.A. mental, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes, otras patologías
ASMA Prob CV Pt Columna Qx Pb.Ren. crónicas.

EPILEPSIA IMA/SICA Glaucoma Prob. Psiquiátricos

RAM
Medicación actual
---
NIEGA TENER ANTECEDENTES MEDICOS DE IMPORTANCIA

Por la presente declaro que la información consignada de mis antecedentes medicos es correcta y que no he ocultado ninguna
informacion de la que tuviese conocimiento respecto de mi salud o de las condiciones patologicos de los que fui indagado y que puedese
ser relevante en mi evaluacion medico ocupacional y que de esconder informacion medica asumo toda la responsabilidad de las
consecuencias que por no informar al medico evaluador devengan.
Firma y DNI del Paciente Evaluado

Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

NO REFIERE Tétano: VIVOS MUERTOS
Hepatitis B:
3 0
Fiebre Amarilla:
Covid: Nº - dosis_covid

HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

RESPIRATORIA Abs %
Nada X X
166 cmts. 60 Kg FVC 0.00 --- 36.2 ºC
Poco X FEV1 0.00 ---
Habitual Cintura : 82 cm
IMC FEV1 / FVC 0.00 ---
Excesivo Cadera : 94 cm
21.7 kg/m2 FEF 25-75% 0.00 --- ICC : 0.87 cm
Obs.
Conclusión:No aplica

ANAMNESIS NORMAL X ANORMAL

Paciente refiere no presentar ningún tipo de síntomas, niega alguna patología.

ECTOSCOPÍA NORMAL X ANORMAL

Aparente buen estado general, aparente buen estado de hidratación, aparente buen estado nutricional.

PIEL Y FANERAS NORMAL X ANORMAL

Tibia, seca, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor, y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.

Pág. 1 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
 CABEZA NORMAL X ANORMAL

Normocéfalo.

CUELLO NORMAL X ANORMAL

Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.
NARIZ NORMAL X ANORMAL

Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL Piezas en mal estado: 0
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 0
Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI Deficiencia de la visión cromática / Trastornos de la acomodación y de la refracción
VISIÓN DE CERCA 0,50 0,50 NO APLICA NO APLICA REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/25 20/20 NO APLICA NO APLICA CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Inadecuado1/24 Laminas Observadas:2 AL 23
OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 10 10 10 15 20 15 20 dB (A) 15 10 10 20 15 20 25

OTOSCOPIA
OD : Normal OI : Normal

EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :

Sistólica 100 mmHg

60 puls/min 18 resp/min 98 %
Diastólica 70 mmHg

TORAX
Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.

PULMONES

Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

MIEMBROS SUPERIORES

Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.

MIEMBROS INFERIORES

Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.

REFLEJOS OSTEOTENDINOS
Normoreflexia

MARCHA APARATO LOCOMOTOR

Equilibrio y coordinación motora normales. Rangos Articulares: -- puntos
Aptitud de Espalda: -- puntos

COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.

ABDOMEN TACTO RECTAL

Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL
visceromegalia.
NORMAL Describir en
Observac.

ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.

HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.
Pág. 2 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
VARICES
No se evidencia al examen físico.

GENITALES
DIFERIDO

GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes. Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Vértices: Sin alteraciones

Campos pulmonares: Parénquima Conservado

Hilios: Conservado

Senos: Libres, no efusión pleural. Mediastinos: Normales

Nº Rx 41751726
Conclusiones radiográficas: Placa Radiograficamente Normal. Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 11/11/2023 00:00:00
Calidad 2
Símbolos ---

0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

Positivo: --- Negativo: ( X )

X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo
NORMAL SOSPECHA

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

O X A B AB + X - HEMOGLOBINA: 14.5 g/dL HEMATOCRITO: 43.4 %

Color : Amarillo Claro Leu : No se observan Densidad : 1.01 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo
Aspecto : Transparente Herm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.15 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Escasos Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : Escasos PH : 6 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo

Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 4.02 %

Interpretación EKG: Sin alteraciones. Bradicardia sinusal

Score de Framinghan __

APTITUD:
MEDICAMENTE APTO X

MEDICAMENTE APTO
CON RESTRICCIONES

MEDICAMENTE
OBSERVADO
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
LLERENA ZEVALLOS, CLAUDIA MALCA BORJA, MELISSA NORMA DE LA CRUZ CASTRO, NATTALY TAIT
MEDICAMENTE NO APTO

C.M.P 49335 C.M.P 42887 C.M.P 73062

APTITUD EXAMENES COMPLEMENTARIOS

PARA GRANDES ALTITUDES GEOGRAFICAS (16A) APTO PARA MANEJO NO APLICA

PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL (>1.8m APTO PARA MANIPULADOR DE ALIMENTOS NO APLICA

PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS NO APLICA PARA TRABAJOS EN CALIENTE NO APLICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: Apto para el puesto de trabajo habitual.

Pág. 3 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
 SOTO SALDAÑA, RODOLFO
OBSERVACIONES OSCAR

CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES

- R00.1 Bradicardia, no especificada Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Paciente asintomático.

Se recomienda control anual por Cardiología.

- Z01.6 Examen radiológico, no clasificado en otra Radiografía de tórax posteroanterior: Normal. Se recomienda
parte control anual por Neumología.

- Z01.1 Examen de oídos y de la audición Normoacusia. Se recomienda uso de protección auditiva estricta
a exposición de ruido mayor a 80 Db. Control anual.

- H53.5 Deficiencia de la visión cromática Test de Ishihara inadecuado. Se recomienda evaluación por
Oftalmología. Se recomienda NO realizar trabajos que requieran Firma del examinado
discriminación de colores. Apto con Restricción: NO DEBE
CONDUCIR VEHÍCULOS PESADOS, NI DE TRANSPORTE. No
trabajar con cables eléctricos, ni fibra óptica.

- H52 Trastornos de la acomodación y de la Ametropia unilateral no corregida, ojo derecho. Se recomienda

refracción evaluación por Oftalmología para uso de lentes correctores.
Control Oftalmológico anual.

Huella digital indice derecho

Declaro que toda la información es
verdadera
Me han explicado y he entendido
sobre los resultados médicos y lo
relativo a mi salud.

SOTO SALDAÑA, RODOLFO OSCAR 41751726

Pág. 4 de 4 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
 ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES: SOTO SALDAÑA, RODOLFO OSCAR

Fecha de Generación de Reporte: 11 / 11 / 2023 - 15 : 20 hs.

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

41751726 19/12/1982 EDAD: 40 Años Masculino X Femenino

DIRECCIÓN: Avenida BELAUNDE ESTE - EL MILAGRO 920, 1 LIMA, COMAS

EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

FERREYROS SOCIEDAD ANÓNIMA TECNICO MECANICO DE MANTENIMIENTO

1. FUNCIONES VITALES
FC: 60 puls/min PA: 100/70 mmHg FR: 18 resp/min IMC: 21.70 kg/m2 SO2: 98.00 %

FUR: N/A

2. ANAMNESIS :

El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Cirugía mayor reciente NO X SI
- Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO X SI
- Diabetes Mellitus NO X SI
CS-HC- C0000941029 - 00012023051540

- Hipertensión Arterial NO X SI
- Embarazo NO SI NO APLICA X
- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO X SI
- Infecciones recientes de moderadas a severas. NO X SI
- Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) NO X SI
- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronapatía, etc. NO X SI
- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO X SI
- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, cirrosis hepatica, hepatitis, etc. NO X SI
- Apnea el Sueño NO X SI
- Otra condición médica importante NO X SI Especificar: NO REFIERE

- Alergias NO X SI Especificar: - . ()

- Uso de medicación actual NO X SI Especificar: - . ()

- ¿Ha viajado o laborado en altitud geográfica anteriormente? NO SI X

- En caso de respuesta afirmativa, detalle si ha presentado algún Niega complicaciones.

efecto negativo en su salud

3. EXAMEN FÍSICO

3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:

Características del pulso: 60 Latidos por minuto, palpable, ritmico y constante.

Observación: No se observa ingurgitación yugular.

Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.

3.2 APARATO RESPIRATORIO:

Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.

Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.

Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se evidencia ruidos agregados.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Valor Hemoglobina: 14.50 g/dL Valor Hematocrito: 43.40 % Glucosa en Sangre: 90.70 mg/dL Hemoglobina Glicosilada: NO APLICA

Interpretación EKG: Sin alteraciones. Bradicardia sinusal

Pág. 1 de 2 Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA .PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
 November 13, 2023 / 23:22

20233641515

CERTIADULTO – Certificado Único Laboral para Personas Adultas

El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo CERTIFICA que en la Plataforma de Interoperabilidad del Estado
(PIDE) y el Sistema de Planillas Electrónicas se registra la siguiente información:

IDENTIDAD: Validación - RENIEC

Nombres : RODOLFO OSCAR

Apellidos : SOTO SALDAÑA

Fecha de nacimiento : 19/12/1982

DNI : 41751726

Domicilio :

ANTECEDENTES POLICIALES: Validación - PNP

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES JUDICIALES: Validación - INPE

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES PENALES: Validación – Poder Judicial

No registra antecedentes.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A FORMACIÓN UNIVERSITARIA: Validación - SUNEDU

No se puede presentar información solicitada debido a incovenientes con el sistema SUNEDU.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICA, TECNOLÓGICA Y ARTÍSTICA: Validación – MINEDU

No se registra información sistematizada para el DNI consultado.

EXPERIENCIA LABORAL: Validación - MTPE

Ruc Razón Social Desde Hasta
20600598075 GESTIONA OUTSOURCING SOCIEDAD ANONIMA CERRADA 08/03/2018 30/04/2018
GESTIONA OUTSOURCING S.A.C.
20100067910 BRAEDT S.A. Ó BRSA 25/08/2017 23/09/2017
20508061201 IBEROAMERICANA DE PLASTICOS SAC 26/04/2017 19/06/2017
20100103223 TECNOFIL S A 10/04/2015 31/08/2016
20100029406 PACKAGING PRODUCTS DEL PERU S.A. 14/07/2014 28/02/2015
20307214386 INDUSTRIAS MANRIQUE S.A.C. 08/02/2013 31/12/2013
20154913611 INDUSTRIA ANDINA DE METALES S.A.C. 18/10/2012 30/11/2012
20518861515 EMMELEC S.A.C. 10/10/2011 10/11/2011
20100028850 FIBRAS INDUSTRIALES S A 02/10/2009 11/04/2011
20263514727 INDUSTRIAL COMERCIAL AMERICA EIRL 01/11/2007 31/01/2008
Consideraciones:
•La información presentada en este documento tiene carácter oficial dado que se extrae de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE),
espacio en el cual las entidades del Sector Público comparten información de sus registros administrativos y bases de datos correspondientes. La
PIDE fue creada por el Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, y es administrada por la Presidencia del Consejo de Ministros, a través de la Secretaría
de Gobierno Digital. Al respecto, de acuerdo con el artículo 8 del Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, la información contenida en esta plataforma
tiene carácter oficial.
•Todas las entidades de la administración pública que posean información requerida para la implementación del Certificado Único Laboral para
Personas Adultas – CERTIADULTO, deben ponerla a disposición de manera gratuita y permanente a través de la PIDE (artículo 6 del Decreto
Legislativo Nº 1498).
•La actualización de la información presentada es responsabilidad de las entidades competentes. Las acreditaciones otorgadas a través de este
certificado se brindan siempre que la información necesaria se encuentre previamente registrada por las entidades correspondientes y esté
disponible a través de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE).
•Respecto a la información consignada en el certificado, se debe tener en cuenta lo siguiente:
- En los campos referidos a antecedentes policiales, judiciales y penales, el certificado indicará si el/la ciudadano/a registra o no tales antecedentes.
- En el campo referido a antecedentes penales, observado por posible homonimia no implica necesariamente la existencia de antecedentes penales;
el estado observado se genera cuando el nombre del solicitante presenta coincidencias y/o similitudes con personas inscritas en la base de datos del
Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Se recomienda tramitar el Certificado de Antecedentes Penales ante el Poder Judicial para el
descarte del caso; este proceso lo puede realizar de manera virtual a través del siguiente enlace: https://cape.pj.gob.pe/cape/.
- En los campos referidos a trayectoria educativa, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el/los grado(s) o
título(s) e Institución(es) correspondiente(s) a los estudios de el/la ciudadano/a.
- En el campo referido a experiencia laboral, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el RUC y nombre de
la(s) entidad(es) en la(s) cual(es) el/la ciudadano/a haya laborado y el periodo correspondiente, de acuerdo a la información registrada en el sistema
de planillas electrónicas.
De no encontrarse información registrada para el DNI consultado o de no ser posible obtener la información correspondiente a los campos antes
señalados, debido a que esta no se encuentra disponible a través de la PIDE o por inconvenientes del sistema u otras circunstancias, ello se
consignará en el certificado.
•El beneficiario/a del CERTIADULTO podrá acompañar a este certificado la información que considere conveniente para fines de postulación a
ofertas de empleo.
•Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en aplicación
de lo dispuesto por el artículo 25 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N°
072-2003-PCM y sus modificatorias, y la Tercera Disposición Complementaria Final del Decreto Supremo N° 026-2016-PCM.
•La autenticidad e integridad de este documento puede ser verificada a través de la siguiente dirección web: www.empleosperu.gob.pe, mediante la
consignación del código de verificación del certificado (ubicado en la parte superior derecha del presente), número de DNI del titular del certificado y
el RUC de la empresa que desea validar el documento, o mediante un lector de código.
 ANEXO N° 4
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA

PARA USO DE LA GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Titular: CIA. MINERA PODEROSA S.A. Trabajador: RODOLFO OSCAR SOTO SALDAÑA
E.C.M./CONEXAS: FERREYROS S.A. Fecha de Ingreso: 22/03/24
Unidad de Producción: Santa María Registro o N° de Fotocheck: 41751726
Distrito: PATAZ Ocupación: Tec. Mecánico de mantenimiento
Provincia: PATAZ Área de Trabajo: Superficie

Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento

de Administración de Personal.
Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.
Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Seguridad
y Salud Ocupacional.
Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud
Ocupacional.
Política de Seguridad y Salud Ocupacional.
Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
Ocupacional implementado en la empresa minera.
Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, Reglas de Tránsito y
otras normas.
Comité Paritario de Seguridad y Salud Ocupacional.
Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y
supervisores
Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, estándares, PETS, ATS,
PETAR, IPERC y jerarquía de controles.
Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.
Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía.
Código de colores y señalización.
Control de sustancias peligrosas
Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).
Plan de emergencias en la Unidad minera.

Fecha 22 de marzo del 2024

................................... ..............................................................
Firma del Trabajador. V°B° del Gerente de Seguridad y
Salud Ocupacional o Ingeniero de Seguridad
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo, RODOLFO OSCAR SOTO SALDAÑA _

de Nacionalidad Peruana; con DNI N° 41751726 ;

domiciliado en: Av. Víctor Andrés Belaunde este 920 Comas; en el pleno goce de los Derechos
Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que mi domicilio descrito líneas arriba en correcto, de comprobarse falsedad alguna, me someto a las
sanciones contempladas en el Código Penal.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines de: Trabajo

Para mayor constancia y validez firmo y registro mi huella dactilar al pie del presente Certificado,
para los fines correspondientes.

lima, 03_ de marzo_ del 2024

Huella Digital Firma

Nombre y Apellido

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY. CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO Y ES DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITE ADMINISTRATIVO.
 CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD

POWER SYSTEM CAT E.I.R.L.

RUC: 20605909273
VIGENCIA: 11/03/2024 00:00 al 10/04/2024
ACTIVIDAD: REPARACIÓN DE MAQUINARIA

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 584018 Póliza SCTR - Pensión N°: 9000143399

Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 ABRHAN BENITES ALARCON DNI - 45397610
2 JHON ALEXIS CASTROMONTE COLLAZOS DNI - 71285546
3 YUDER CHAVEZ CANTO DNI - 74825830
4 NERIO ESPINOZA VARGAS DNI - 47308082
5 DENIS OMAR HUARIPATA QUISPE DNI - 75563522
6 ALEXANDER FLAVIO HUAYTALLA CALIZAYA DNI - 72955123
7 KENNY JHOON REYES MALPICA DNI - 47873141
8 FREY LUIS ROJAS AGUILAR DNI - 76738246
9 ROSA ELENA SIANCAS OVIEDO DNI - 41422801
10 RODOLFO OSCAR SOTO SALDAÑA DNI - 41751726
11 LUIS TORRES HUAMANCHAO DNI - 40373358
12 ALEX FRANCO VELASQUEZ SIANCAS DNI - 73804197
13 MICHAEL JUSMER ZARATE PAEZ DNI - 76749104
14 VICTOR ZURITA PARIAN DNI - 74307008

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente POWER SYSTEM CAT E.I.R.L. para
los fines que considere pertinentes.

Lima, 08 de Marzo de 2024

VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
 ------------------------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda Olga Marín Soriano Juan Carlos Ordoñez Aguilar
Apoderada Gerente de TI Vicepresidente Comercial
Sanitas Perú S.A. EPS Crecer Seguros SA Crecer Seguros SA

*No se brindará cobertura de pensión a los accidentes y enfermedades que provengan de actividades relacionadas a
trabajos de metalúrgica, siderúrgica, ni a trabajos de explotaciones de minas y canteras, ni a ninguna actividad realizada en
yacimientos mineros (superficie o socavón), a menos que la actividad y ubicación de riesgo se consigne explícitamente en
las Condiciones Particulares de la Póliza.
 CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO SALUD

POWER SYSTEM CAT E.I.R.L.

RUC: 20605909273
VIGENCIA: 11/03/2024 00:00 al 10/04/2024
ACTIVIDAD: REPARACIÓN DE MAQUINARIA

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo.
Contrato SCTR - Salud N°: 584018

Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 ABRHAN BENITES ALARCON DNI - 45397610
2 JHON ALEXIS CASTROMONTE COLLAZOS DNI - 71285546
3 YUDER CHAVEZ CANTO DNI - 74825830
4 NERIO ESPINOZA VARGAS DNI - 47308082
5 DENIS OMAR HUARIPATA QUISPE DNI - 75563522
6 ALEXANDER FLAVIO HUAYTALLA CALIZAYA DNI - 72955123
7 KENNY JHOON REYES MALPICA DNI - 47873141
8 FREY LUIS ROJAS AGUILAR DNI - 76738246
9 ROSA ELENA SIANCAS OVIEDO DNI - 41422801
10 RODOLFO OSCAR SOTO SALDAÑA DNI - 41751726
11 LUIS TORRES HUAMANCHAO DNI - 40373358
12 ALEX FRANCO VELASQUEZ SIANCAS DNI - 73804197
13 MICHAEL JUSMER ZARATE PAEZ DNI - 76749104
14 VICTOR ZURITA PARIAN DNI - 74307008

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente POWER SYSTEM CAT E.I.R.L. para
los fines que considere pertinentes.

Lima, 08 de Marzo de 2024

VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA

--------------------------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS
 SOLICITUD DE INGRESO A LAS INSTALACIONES PARA INDUCCIÓN DEL TRABAJO TAREA

Solicitante: RODOLFO OSCAR SOTO SALDAÑA Fecha: 20/03/2024

□ Afiliación
Cargo / Puesto al que postula: Técnico de Operación y Mantenimiento
□ Recategorización

Empresa / Institución: Ferreyros Sociedad Anónima S.A

La autorización es por el período de 4 Día (s), a partir del: 22/03/2024 al 25/03/2024 más allá de los
días indicados no podrá ingresar por ninguna razón.

Motivo del Ingreso: Inducción en el puesto tarea

□ Superficie
Lugar: Tipo: □ Inducción Trabajo Tarea
□ Interior Mina

Queda autorizado para ingresar a las instalaciones de Compañía Minera Poderosa bajo la supervisión
de Jimmy Zavala, Jose Rivera e Ivan Salguido quien será la responsable por la seguridad del personal
en inducción, se deja constancia que previo al ingreso recibió las correspondientes instrucciones por parte
del supervisor responsable en:

□ Instrucción sobre la tarea. □ Salud ocupacional (polvo, ruido, temperatura).

□ Reconocimiento de peligros. □ Desplazamiento de equipos pesados.
□ Procedimiento de emergencia. □ Peligros eléctricos.
□ Reglamento minero de Seguridad (RIS) □ Primeros auxilios.
□ Sistema de comunicación y transporte. □ Gases de mina: CO, CO2, NO2
□ Control de ventilación: Flujo de aire. □ Explosión (horario de disparos).
□ Desprendimiento y desatado de roca. □ Prevención de accidentes.
□ Evacuación minera. □ Otros.

El solicitante declara estar en buenas condiciones físico-mentales y de salud para realizar las
actividades encomendadas.

Rodolfo Oscar Soto Saldaña ………………………………………………..

Nombre y Firma del solicitante Nombre y Firma del Supervisor Responsable
Titular Minero

V°B° RR.HH V°B° Jefatura del Proceso

Nota: Una vez realizada la actividad, una copia de la autorización será entregada a:
□ SST para rendir su evaluación
□ RR.HH.