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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 30473149
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Fecha 17/08/2021 22:37:36 IPS Atiende 140111 - IPS SURA VIRTUAL - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1111812769 KELLY JOHANA VALENCIA IPS Afiliado 2712 - IPS COLSUBSIDIO NORTE
RENTERIA
Diagnóstico J040
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 18 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 19 DE
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AGOSTO DE 2021 AGOSTO DE 2021
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 52084660 ELIANA PATRICIA ROMERO RODRIGUEZ
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Responsable
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Registro Médico 52084660 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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