Archivo Historia Paciente 1

HOSPITAL QUITO N.
1 POLICIA NACIONAL DEL ECUADOR

1768056410001 ARHSclxFoPdf2
AVENIDA MARIANA DE JESUS Pag: 1 de 26
SEDE DE ATENCION :HOSPITAL QUITO N 1 Fecha: 23/02/24
*0504369208*
CODIGO DE HABILITACIÓN 001 G.etareo: 5
HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

Empresa: ISSPOL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE Afiliado: DEPENDIENTE
Fec. Nacimiento: 02/01/2008 Edad actual:16 AÑOS Sexo: M Grupo Sanguineo: Estado Civil: Soltero(a)
Teléfono: 032808416 Dirección: LATACUNGA
Barrio: QUITO, CABECERA CANTONAL, CAPI Departamento: PICHINCHA
Municipio: QUITO Ocupación: Menor de Edad
Etnia: MESTIZO(A) Grupo Etnico:
Nivel Educativo:NO APLICA Atención Especial:
Discapacidad: SIN DISCAPACIDAD Grupo Poblacional: NO APLICA
Ubicación: H3 NORTE HOSPITALIZACION - C320 /
SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS
FOLIO 1 FECHA 22/02/2024 14:27:39 TIPO DE ATENCION URGENCIAS
TRIAGE (MOTIVO DE CONSULTA)

CEFALEA INTENSA -
OBSERVACIONES
PACIENTE ACUDE CON FAMILIAR LA CUAL REFIERE QUE PACIENTE PREENTA CEFALEA A REPETICION AL MOMENTO REFIER
CEFALEA, MAREO , NAUSE A, ORINA DE MAL OLOR
CLASIFICACION TRIAGE: 2 NIVEL 2 EPS no acepta este Grupo
DIRECCIONAMIENTO :
NELLY MACLOVIA VASQUEZ ORTEGA

Reg. 1715084834
ENFERMERA(O) - RH-071
FOLIO 2 FECHA 22/02/2024 18:45:24 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA
SUBJETIVO
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR DE CABEZA, VOMITO Y MAREO
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, ACOMPAÑADO DE FAMILIAR LA CUAL REFIERE QUE PACIENTE DESDE EL DÍA
DE AYER 11 AM PRESENTA CEFALEA EVA 8/10 QUE SE ACOMPAÑA DE DOLOR RETROOCULAR, FOTOSENSIBILIDAD,
ESCOTOMAS, TINNITUS ADEMÁS DE VÓMITO Y MAREO, MADRE REFIERE QUE AUTOMEDICA CON TRAMADOL, ADEMÁS REFIERE
QUE ESTUVO HOSPITALIZADO POR EL MISMO CUADRO CLÍNICO DURANTE 2 SEMANAS EN HOSPITAL DE LATACUNGA, SIN
MEJORÍA DEL CUADRO DESDE EL ALTA POR LO QUE ACUDE
OBJETIVO
EXAMEN FISICO
VIA AEREA OBSTRUIDA: PERMEBALE
CABEZA: CEFALEA EVA 8/10 QUE SE ACOMPAÑA DE DOLOR RETROOCULAR, FOTOSENSIBILIDAD, ESCOTOMAS, TINNITUS
CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES, PRESENCIA DE PAPULAS EN FLANCO E
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
TORAX: SIN PATOLOGIA
COLUMNA: SIN PATOLOGIA
PELVIS: SIN PATOLOGIA
EXTREMIDADES: PRESENCIA DE PAPULAS, CON PRURITO EN EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO
R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

DIAGNÓSTICO
Usuario: 1708336571
HOSPITAL QUITO N.1 POLICIA NACIONAL DEL ECUADOR
*0504369208*

R11 NAUSEA Y VOMITO (R11) Tipo: RELACIONADO

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, ACOMPAÑADO DE FAMILIAR LA CUAL REFIERE QUE PACIENTE DESDE EL DÍA
DE AYER 11 AM PRESENTA CEFALEA EVA 8/10 QUE SE ACOMPAÑA DE DOLOR RETROOCULAR, FOTOSENSIBILIDAD,
ESCOTOMAS, TINNITUS ADEMÁS DE VÓMITO Y MAREO, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA PAPULAS EN REGION DE
EXTREMIDADES SUPERIORES, INFERIORES Y ABDOMEN, SE ADMINISTRA ANALGESIA Y SE SOLICITAN EXAMENES
COMPLEMENTARIOS PARA REVALORACION
ORDENES DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
Cantidad Descripción
1 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA DE CABEZA OCEREBRO; SIN MATERIAL DE CONTRASTE (**) Realizado
PACIENTE MASCULINO DE 16 AÑOS DE EDAD, REFIERE QUE DESDE EL DÍA DE AYER 11 AM PRESENTA CEFALEA EVA 8/10 QUE
SE ACOMPAÑA DE DOLOR RETROOCULAR, FOTOSENSIBILIDAD, ESCOTOMAS, TINNITUS ADEMÁS DE VÓMITO Y MAREO, SE SOLICIT
EXAMEN PARA VALORACION DEL CUADRO
Fecha y Hora de Aplicación:22/02/2024 19:55:13
Resultados:
.
Realizado Por: 1803651577 - HIRUKO 29 - RADIOLOGIA - RH-055
Diagnóstico
Código Descripción Observaciones
R11 NAUSEA Y VOMITO (R11)
ORDENES DE LABORATORIO
1 PCR LATEX Realizado
Resultados:
270022-1
3814 PCR LATEX RESULTADO - 0.07
Realizado Por: LAB - LABORATORIO HQ LABORATORIO - TECNOLOGO EN LABORATORIO CLINICO - RH-081
1 BIOMETRIA HEMATICA Realizado

Resultados:
340077
2001 LEUCOCITOS. RESULTADO - 9.95
340077
2002 NEUTROFILOS RESULTADO - 7.97
340077
2003 LINFOCITOS RESULTADO - 1.45
340077
2004 MONOCITOS RESULTADO - 0.48
340077
Usuario: 1708336571
*0504369208*

2005 EOSINOFILOS RESULTADO - 0.05

340077
2006 BASOFILOS RESULTADO - 0.00
340077
2007 NEUTROLIFOS % RESULTADO - 80.1
340077
2008 LINFOCITOS % RESULTADO - 14.6
340077
2009 MONOCITOS % RESULTADO - 4.8
340077
2010 EOSINOFILOS % RESULTADO - 0.5
340077
2011 BASOFILOS % RESULTADO - 0.0
340077
2016 RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS RESULTADO - 5.70
340077
2017 HEMOGLOBINA. RESULTADO - 17.1
340077
2018 HEMATOCRITO RESULTADO - 52.2
340077
2021 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV) RESULTADO - 89.4
340077
2024 CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA (MCH) RESULTADO - 30.0
340077
2027 CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA HB (MCHC) RESULTADO - 33.5
340077
2029 ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. S.D. RESULTADO - 43.7
340077
2030 ANCHO DE DISTRIBUCION DE G.R. C.V.% RESULTADO - 13.7
340077
2033 PLAQUETAS RESULTADO - 288.000
340077
2036 VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO RESULTADO - 9.2
340077
2045 RECUENTO DIFERENCIAL MANUAL RESULTADO - NI
340077
2046 OBSERVACIONES: RESULTADO - NI
1 ELECTROLITOS NA, K, CL Realizado

Resultados:
360011
8008 POTASIO RESULTADO - 4.69
Usuario: 1708336571
*0504369208*

360011
8010 CLORO RESULTADO - 101.30
360011
8572 SODIO. RESULTADO - 140.00
1 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA Realizado

Resultados:
360015
1033 UREA RESULTADO - 34.7
360015
1034 BUN RESULTADO - 16.2
1 CREATININA Realizado
Resultados:
360016
1036 CREATININA EN SUERO RESULTADO - 0.93
1 EMO - ELEMENTAL Y MICROSCOPICO Realizado

Resultados:
380012
5056 RELACION MICROALBUMINURIA/CREATININA RESULTADO - <30
380012
5010 COLOR. RESULTADO - AMARILLO
380012
5015 ASPECTO. RESULTADO - LIG. TURBIO
380012
5020 DENSIDAD RESULTADO - 1.017
380012
5025 PH RESULTADO - 7.5
380012
5030 LEUCOCITOS EN ORINA RESULTADO - NEGATIVO
380012
5035 NITRITOS RESULTADO - NEGATIVO
380012
Usuario: 1708336571
*0504369208*

5040 PROTEINAS RESULTADO - NEGATIVO

380012
5045 GLUCOSA EN ORINA RESULTADO - NEGATIVO
380012
5050 CETONAS RESULTADO - NEGATIVO
380012
5055 UROBILINOGENO RESULTADO - NORMAL
380012
5060 BILIRRUBINAS RESULTADO - NEGATIVO
380012
5065 SANGRE HB RESULTADO - NEGATIVO
380012
5068 HEMATIES RESULTADO - 2-4
380012
5070 CELULAS REDONDAS O RENALES RESULTADO - NI
380012
5075 CELULAS EPITELIALES: RESULTADO - 2
380012
5088 LEUCOCITOS RESULTADO - 10-14
380012
5089 FILAMENTO MUCOSO RESULTADO - Escasas
380012
5090 BACTERIAS RESULTADO - +
380012
5099 CILINDROS : RESULTADO - 0
380012
5100 CRISTALES RESULTADO - NI
380012
5103 OTROS RESULTADO - NI
FORMULA MEDICA ESTANDAR

1.00 PARACETAMOL LIQUIDO PARENTERAL (1000MG/100 ML) 10 MG/ML 100ML
Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia Ahora Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
ANA GABRIELA LEON ORTIZ

Reg. 1714486295
EMERGENCIA - ADULTOS
Usuario: 1708336571
*0504369208*

SUBJETIVO
MOTIVO DE CONSULTA
.
ENFERMEDAD ACTUAL
.
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

PLAN - DIAGNOSTICO
CEFALEA (R51)
PLAN - TERAPEUTICO
RP.
- PARACETAMOL 1 GR IV AHORA
- EXAMENES DE LABORATORIO
- TAC SIMPLE DE CRANEO
- REVALORACION CON RESULTADOS
ANA GABRIELA LEON ORTIZ

Reg. 1714486295
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: NEUROLOGIA - RH-025 Fecha de Orden: 22/02/2024
Importante: Este servicio debe ser realizado en la fecha: 23/02/24
OBSERVACIONES
PACIENTE QUE DESDE HACE 24 H PRESENTA CEFALEA EVA 8/10 QUE SE ACOMPAÑA DE DOLOR RETROOCULAR,
FOTOSENSIBILIDAD, ESCOTOMAS, TINNITUS ADEMÁS DE VÓMITO Y MAREO, , ADEMÁS REFIERE QUE ESTUVO
HOSPITALIZADO POR EL MISMO CUADRO CLÍNICO DURANTE 2 SEMANAS EN HOSPITAL DE LATACUNGA, SIN
Usuario: 1708336571
*0504369208*

MEJORÍA DEL CUADRO DESDE EL ALTA POR LO QUE ACUDE

RESULTADOS :
NEUROLOGIA EN EMERGENCIA. Fecha Y Hora de Aplicacion:22/02/2024 23:27:31
SANDRA NATACHA ESPINOZA CEDEÑO

Reg. 1304136201
NEUROLOGIA - RH-025
FIRMA MEDICO QUE REALIZA
REALIZADO POR : SANDRA NATACHA ESPINOZA CEDEÑO -- NEUROLOGIA - RH-025

CONCLUSIONES :
RESPUESTA DE IC A NEUROLOGIA
DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA
CI: 0504369208
PACIENTE DE 16 AÑOS DE EDAD, NACIDO Y RESIDENTE EN LATACUNGA, INSTRUCCION SECUNDARIA CURSANDO ES
ESTUDIANTE, RELIGION CRISTIANA, LATERALIDAD DIESTRA, GRUPO SANGUINEO ORH POSITIVO
APP: CEFALEAS DESDE LOS 14 AÑOS
AQX NO REFIERE
APF: NO REFIERE
ALERGIAS NO REFIERE
.
MC: CEFALEA MAS MAREO
EA: PACIENTE Y MADRE DE PACIENTE REFIERE QUE DESDE HCE 2 SEMANAS PRESENTA CEFALEA DE MODERADA A GRAN
INTENSIDAD QUE INICIA EN REGION OCCIPITAL Y SE IRRADIA HACIA FRONTAL, SE ACOMPAÑA DE TINNITUS, NAUSEAS
QUE LLEGAN AL VOMITO POR 2 OCASIONES. REFIERE QUE HA SIDO HOSPITALIZADO EN HOSPITALK DE LATACUNGA DONDE
RECIBE ANALGESIA CON MEJORIA PARCIAL SIN CEDER LA CEFALEA AL ALTA HOSPITALARIA, ADEMAS FAMILIAR REFIERE
QUE RELIZAN RESONANCIA DE ENCEFALO CON REPORTE VERBAL DE NORMAL Y PUNCION LUMBAR NO CONTAMOS CON REPORTE,
SIN EMBARGO HA RECIBIDO VANCOMICINA INTRAVENOSO POR 7 DIAS, LUEGO DE LO CUAL PRESENTA LESIONES EN PIEL
PAPULOSAS, ERITEMATOSAS Y UNAS POCAS PUSTULOSAS, QUE CAUSAN INTENSO PRURITO A PESAR DE ANTIHISTAMINICO,
TAMBIEN REFIERE HABER PRESENTADO ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA. POR LO QUE ACUDE.
.
EXAMEN FISICO:
PIEL DE CARA, REGION ANTERIOR Y POSTERIOR DE BRAZOS Y PIERNAS CON LESIONES PAPULARES ERITEMATOSAS Y UNAS
POCAS PUSTULOSAS
MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO NO ADENOPATIAS
TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAGREGADOS
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS
.
EXAMEN NEUROLOGICO:
PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CONECTADO CON EL MEDIO, ALGICO, LENGUAJE:
FLUENTE, COMPRENDE, NOMINA, REPITE, OBEDECE ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS
Usuario: 1708336571
*0504369208*

CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN/AMENAZA CONSERVADOS.

PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM; SIMÉTRICAS, NORMORREACTIVAS A ESTIMULO LUMINOSO.NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE
MOTILIDAD EXTRAOCULAR CONSERVADA.
SIN ASIMETRÍA FACIAL
PARES BAJOS CONSERVADOS.
TONO MUSCULAR CONSERVADO.
FUERZA MIEMBROS SUPERIORES PROXIMAL Y DISTAL: 5/5
FUERZA EN MIEMBROS INFERIORES PROXIMAL Y DISTAL: 5/5
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN ALTERACIONES
NORMORREFLEXIA GLOBAL 2+
REFLEJO CUTÁNEO PLANTAR FLEXOR BILATERAL.
TAXIA AXIAL Y APENDICULAR CONSERVADA.
SIN SIGNOS MENÍNGEOS.
SIN MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.
ROMBERG SENSIBILIZADO PRESENTA RETROPULSION
MARCHA EUBÁSICA.
.
ANALISIS: PACIENTE ADULTO JOVEN DE 16 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CEFALEAS OCASIONALES DESDE LOS 14 AÑOS, AL
MOMENTO ACUDE POR CUADRO CLINICO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE CEFALEA OCCIPITAL DE MODERADA A GRAN
INTENSIDAD TIPO PESADEZ Y OPRESIVA QUE NO CEDE CON ANALGESIA Y SE ACOMPAÑA DE MAREO QUE NO CEDE CON
ANTIVERTIGINOSOS. EN OCASIONES ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS POR LO QUE ACUDE. SE RELIZA TAC DE CRANEO
SIN LESIONES ISQUEMICAS NI HEMORRAGICAS AGUDAS, PARACLINICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. AL EXAMEN
NEUROLOGICO SE EVIDENCIA NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE, Y ROMBERB SENSIBILIZADO POSITIVO, RESTO DEL EXAMEN
NORMAL SIN FOCALIDAD NEUROLOGICA.
CEFALEA TIENE CARACTERISTICAS TENSIONALES SIN EMBARGO POR PERSISTENCIA DE DOLOR A DIARIO SE DECIDE SU
INGRESO PARA MANEJO CLINICO Y SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. ADEMAS LLAMA LA ATENCION LESIONES
ERITEMATOSAS PAPULOSAS, UNAS TIENEN PUSTULAS QUE PRODUCEN INTENSO PRURITO A PESAR DE ANTIHISTAMINICO,
PARA LO CUAL SOLICITAREMOS APOYO A DERMATOLOGIA.
PLAN
INGRESO A NEUROLOGIA
RP:
-INDICACIONES DE NEUROLOGIA DIA 22/2/2024
A:
NEUROLOGÍA.
.
D:
CEFALEA EN ESTUDIO
C:
AMARILLO.
FAMILIAR PERMANENTE
.
A:
NO REFIERE ALERGIAS
.
V:
CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS E INFORMAR EN SISTEMA.
Usuario: 1708336571
*0504369208*

.
A:
SEMIFOWLER 35°
.
N:
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA.
CUIDADO DE VÍAS Y ABORDAJES.
CURVA TERMICA
.
D:
DIETA BLANDA INTESTINAL
I:
CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR IV A 60ML/HORA
M:
-METOCLOPRAMIDA 10MG IV PRN
- OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA.
- LORATADINA 10MG VO QD
-SUSPENDER PARACETAMOL
.
E: -
L: -
.
C:
IC A DERMATOLOGIA REALIZAR
O:
COMUNICAR NOVEDADES.
.
DRA. SANDRA ESPINOZA MT. NEURÓLOGA.
DR. RAMIRO YÉPEZ MT. NEURÓLOGO.
MD. MARIA CATOTA PG. R2 NEUROLOGÍA.
PLAN - DIAGNOSTICO
CEFALEA
PLAN - TERAPEUTICO
VALORACION POR NEUROLOGIA
DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE

Reg. 1721776860
ANÁLISIS Y PLAN
Usuario: 1708336571
*0504369208*

DIAGNÓSTICO

OTROS
1 CUIDADO HOSPITALARIO INICIAL, POR DIA, PARA EVALUACION Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE REQUIERE DE ESTO Cancelado
Motivo Cancelacion: Sin Motivo
OBSERVACIONES
ERROR DE DIGITACION
Usuario que Cancela: DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE Reg. 1721776860 EMERGENCIA - ADULTOS
Fecha de Cancelación: 23/02/24 01:18
PLAN - TERAPEUTICO
INGRESO A CARGO DE NEUROLOGIA
SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC IV A 100CC/H
INDICACIONES DE NEUROLOGIA (EN PISO)
COMUNICAR NOVEDADES
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
PACIENTE QUE ACUDE POR CUADRO DE CEFALEA A REPETICION SE REALIZA EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN DODNE
SE DESCARTA LESION INTRAPARENQUIMATOSA SE SOLICITA VALROACION POR NEUROLOGIA SE DECIDE INGRESO A CARGO
DEL SERVICIO MENCIONADO PARA OBSERVACION
Evolucion realizada por: DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE-Fecha: 22/02/24 22:46:00

Reg. 1721776860
EVOLUCION
EVOLUCION ENFERMERIA
PACIENTE DE 16 AÑOS DE EDAD ES VALORADO Y DECIDEN INGRESO CON DIAGNOSTICO DE CEFALEA EN ESTUDIO A
CRAGO DE NEUROLOGIA , COMO ANTECEDENTE DE CUADRO DE CEFALEA A REPETICION SE REALIZA EXAMENES DE
LABORATORIO E IMAGEN DODNE SE DESCARTA LESION INTRAPARENQUIMATOSA , VIA FUNCIONAL , SE BRINDA CUIDADOS DE
ENFERMERIA ,
Evolucion realizada por: IRMA VERONICA VIZCAINO ESPAÑA-Fecha: 22/02/24 23:13:10
Usuario: 1708336571
*0504369208*

IRMA VERONICA VIZCAINO ESPAÑA

Reg. 1003270764
ENFERMERA(O) - RH-071
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
U072 COVID-19, VIRUS NO IDENTIFICADO (U072) Tipo: RELACIONADO

1 CULTIVO NASAL En proceso
1 HISOPADO RECTAL En proceso

Reg. 1721776860
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

OTROS
1 CUIDADO HOSPITALARIO INICIAL, POR DIA, PARA EVALUACION Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE REQUIERE DE ESTO Cancelado
Motivo Cancelacion: Sin Motivo
OBSERVACIONES
ERROR DE DITIGACION
Usuario que Cancela: DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE Reg. 1721776860 EMERGENCIA - ADULTOS
Fecha de Cancelación: 23/02/24 01:22
PLAN - TERAPEUTICO
Usuario: 1708336571
*0504369208*


Reg. 1721776860
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

OTROS
1 CUIDADO HOSPITALARIO INICIAL, POR DIA, PARA EVALUACION Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE REQUIERE DE ESTO Pendiente

Reg. 1721776860
FOLIO 10 FECHA 23/02/2024 01:26:24 TIPO DE ATENCION HOSPITALIZACION H3 NORTE HOSPITALIZACION
ANALISIS
ANALISIS: PACIENTE ADULTO JOVEN DE 16 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CEFALEAS OCASIONALES DESDE LOS 14 AÑOS, AL
MOMENTO ACUDE POR CUADRO CLINICO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCION DE CEFALEA OCCIPITAL DE MODERADA A GRAN
INTENSIDAD TIPO PESADEZ Y OPRESIVA QUE NO CEDE CON ANALGESIA Y SE ACOMPAÑA DE MAREO QUE NO CEDE CON
ANTIVERTIGINOSOS. EN OCASIONES ALZAS TERMICAS NO CUANTIFICADAS POR LO QUE ACUDE. SE RELIZA TAC DE CRANEO
SIN LESIONES ISQUEMICAS NI HEMORRAGICAS AGUDAS, PARACLINICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. AL EXAMEN
NEUROLOGICO SE EVIDENCIA NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE, Y ROMBERG SENSIBILIZADO POSITIVO, RESTO DEL EXAMEN
NORMAL SIN FOCALIDAD NEUROLOGICA.
CEFALEA TIENE CARACTERISTICAS TENSIONALES SIN EMBARGO POR PERSISTENCIA DE DOLOR A DIARIO SE DECIDE SU
INGRESO PARA MANEJO CLINICO Y SOLICITAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. ADEMAS LLAMA LA ATENCION LESIONES
ERITEMATOSAS PAPULOSAS, UNAS TIENEN PUSTULAS QUE PRODUCEN INTENSO PRURITO A PESAR DE ANTIHISTAMINICO,
PARA LO CUAL SOLICITAREMOS APOYO A DERMATOLOGIA.
1.00 OMEPRAZOL SOLIDO ORAL 20 MG 20 MG
Dosis: 1,00 TABLETAS Via ORAL Frecuencia 24 Horas Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
Usuario: 1708336571
*0504369208*

1.00 METOCLOPRAMIDA LIQUIDO PARENTERAL 10MG/2ML 5 MG/ML

Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia Ahora Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
2.00 CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0,9 % 1000ML 0,9 % 1000ML
Dosis: 1,00 BOLSA Via INTRAVENOSO Frecuencia 12 Horas Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
1.00 LORATADINA SOLIDO ORAL 10 MG 10 MG
Dosis: 1,00 TABLETAS Via ORAL Frecuencia 24 Horas Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
PLAN - TERAPEUTICO
PLAN
RP:
-INDICACIONES DE NEUROLOGIA DIA 22/2/2024
A:
NEUROLOGÍA.
.
D:
CEFALEA EN ESTUDIO
C:
AMARILLO.
FAMILIAR PERMANENTE
.
A:
NO REFIERE ALERGIAS
.
V:
.
A:
SEMIFOWLER 35°
.
N:
CURVA TERMICA
.
D:
Usuario: 1708336571
*0504369208*

DIETA LIQUIDA AMPLIA PROBAR TOLERANCIA ORAL

.
I:
CLORURO DE SODIO 0.9% 1000ML PASAR IV A 60ML/HORA
M:
-METOCLOPRAMIDA 10MG IV PRN
- LORATADINA 10MG VO QD
-SUSPENDER PARACETAMOL
.
E: -
L: -
.
C:
IC A DERMATOLOGIA REALIZAR
O:
.
MD. MARIA CATOTA PG. R2 NEUROLOGÍA.
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
NOTA DE INGRESO NEUROLOGIA
CI: 0504369208
EDAD 16 AÑOS
FECHA DE INTERCONSULTA: 22/02/2024
.
PACIENTE DE 16 AÑOS DE EDAD, NACIDO Y RESIDENTE EN LATACUNGA, INSTRUCCION SECUNDARIA CURSANDO ES
ESTUDIANTE, RELIGION CRISTIANA, LATERALIDAD DIESTRA, GRUPO SANGUINEO ORH POSITIVO
APP: CEFALEAS OCASIONALES DESDE LOS 14 AÑOS
AQX NO REFIERE
APF: NO REFIERE
ALERGIAS NO REFIERE
.
MC: CEFALEA MAS MAREO
EA: PACIENTE Y MADRE DE PACIENTE REFIERE QUE DESDE HCE 2 SEMANAS PRESENTA CEFALEA DE MODERADA A GRAN
INTENSIDAD QUE INICIA EN REGION OCCIPITAL Y SE IRRADIA HACIA FRONTAL, SE ACOMPAÑA DE TINNITUS, NAUSEAS
QUE LLEGAN AL VOMITO POR 2 OCASIONES. REFIERE QUE HA SIDO HOSPITALIZADO EN HOSPITALK DE LATACUNGA DONDE
RECIBE ANALGESIA CON MEJORIA PARCIAL SIN CEDER LA CEFALEA AL ALTA HOSPITALARIA, ADEMAS FAMILIAR REFIERE
QUE RELIZAN RESONANCIA DE ENCEFALO CON REPORTE VERBAL DE NORMAL Y PUNCION LUMBAR NO CONTAMOS CON REPORTE,
SIN EMBARGO HA RECIBIDO VANCOMICINA INTRAVENOSO POR 7 DIAS, LUEGO DE LO CUAL PRESENTA LESIONES EN PIEL
PAPULOSAS, ERITEMATOSAS Y UNAS POCAS PUSTULOSAS, QUE CAUSAN INTENSO PRURITO A PESAR DE ANTIHISTAMINICO,
TAMBIEN REFIERE HABER PRESENTADO ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA. POR LO QUE ACUDE.
Usuario: 1708336571
*0504369208*

.
EXAMEN FISICO:
POCAS PUSTULOSAS
MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO NO ADENOPATIAS
TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAGREGADOS
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS
.
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 110/55
FRECUENCIA CARDIACA: 76
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19
TEMPERATURA: 36 GRADOS CENTÍGRADOS
SATURACIÓN DE OXIGENO: 95%AIRE AMBIENTE
.
EXAMEN NEUROLOGICO:
PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CONECTADO CON EL MEDIO, ALGICO, LENGUAJE:
FLUENTE, COMPRENDE, NOMINA, REPITE, OBEDECE ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS
PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM; SIMÉTRICAS, NORMORREACTIVAS A ESTIMULO LUMINOSO.NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE
MOTILIDAD EXTRAOCULAR CONSERVADA.
SIN ASIMETRÍA FACIAL
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN ALTERACIONES
ROMBERG SENSIBILIZADO PRESENTA RETROPULSION
MARCHA EUBÁSICA.
.
LABORATORIO:
22/02/2024 LEUCOCITOS. 9.95, NEUTROFILOS * 7.97, LINFOCITOS 1.45, MONOCITOS 0.48, EOSINOFILOS 0.05,
NEUTROLIFOS % * 80.1, LINFOCITOS % * 14.6, MONOCITOS % * 4.8, EOSINOFILOS % * 0.5, BASOFILOS % * 0.0
HEMOGLOBINA. 17.1, HEMATOCRITO 52.2, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV) 89.4, PLAQUETAS 288.000, UREA 34.7,
BUN 16.2, CREATININA EN SUERO 0.93, SODIO. 140.00, POTASIO 4.69, CLORO 101.30, PCR 0.07
EMO: COLOR. AMARILLO, ASPECTO. LIG. TURBIO, DENSIDAD 1.017, PH 7.5, LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO,
NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS NEGATIVO , GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO, CETONAS NEGATIVO, UROBILINOGENO
NORMAL, BILIRRUBINAS NEGATIVO, SANGRE HB NEGATIVO, HEMATIES 2-4, CELULAS EPITELIALES: 2, LEUCOCITOS
Usuario: 1708336571
*0504369208*

10-14, FILAMENTO MUCOSO ESCASAS, BACTERIAS +, CILINDROS : 0, RELACION MICROALBUMINURIA/CREATININA <30

.
IMAGEN
TAC DE CRANEO 22/02/2024: SIN LESIONES ISQUEMICAS NI HEMORRAGICAS AGUDAS. PD INFORME.
Evolucion realizada por: SANDRA NATACHA ESPINOZA CEDEÑO-Fecha: 23/02/24 01:26:36

Reg. 1304136201
NEUROLOGIA - RH-025
ANALISIS Y PLAN
DIETAS
580 LIQUIDA AMPLIA
DIETA LIQUIDA AMPLIA
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
SE ABRE FOLIO PARA DESCARGO DE DIETA

Reg. 1304136201
NEUROLOGIA - RH-025
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO

ORDENES DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
1 RESONANCIA CEREBRO SIMPLE Pendiente
PACIENTE DE 16 AÑOS EN ESTUDIO DE CEFALEA DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION.
1 ANTICUERPOS ANTI SM-RNP Pendiente
1 ANTICUERPOS ANTISSA(RO)SSB(LA) Pendiente
1 ANTIC ANTI-NUCLEARES (ANA) Pendiente
Usuario: 1708336571
*0504369208*

1 ANTICUERPO DNA Pendiente

1 FACTOR REUMATOIDE Pendiente
1 V.D.R.L. Pendiente
1 ANTICUERPO ANTI-BETA 2 GLICOPROTEINA I IGG E IGM Pendiente
1 TOXOPLASMA IGG Pendiente
1 TOXOPLASMA IGM Pendiente
1 RUBEOLA IGG Pendiente
1 RUBEOLA IGM Pendiente
1 ANTIGENO AUSTRALIA (HBS-AG) Pendiente
1 HIV 1+2 Pendiente
1 HERPES I-IGM Pendiente
1 HERPES I- IGG Pendiente
1 ANTICARDIOLIPINA IGG Pendiente
1 ANTICARDIOLIPINA IGM Pendiente
1 BIOMETRIA HEMATICA+VSG Pendiente
1 TIEMPO PROTOMBINA (TP) Pendiente
1 TTP Pendiente
1 AST (SGOT) Pendiente
1 ALT (SGPT) Pendiente
1 FOSFATASA ALCALINA Pendiente
1 GGT Pendiente
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ANESTESIOLOGIA - RH-001 Fecha de Orden: 23/02/2024
OBSERVACIONES
PACIENTE DE 16 AÑOS, INGRESA PARA ESTUDIO DE CEFALEA DE TRES SEMANAS DE EVOLUCION, SE SOLICITA SU
VALORACION PARA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR DIAGNOSTICA. GRACIAS.
RESULTADOS :
INTERCONSULTA POR: DERMATOLOGIA - RH-016 Fecha de Orden: 23/02/2024

OBSERVACIONES
PACIENTE DE 16 AÑOS INGRESA PARA ESTUDIO DE CEFALEA. HOSPITALIZADO HACE DOS SEMANAS EN OTRA CASA DE SALUD
EN DONDE RECIBE 7 DIAS DOSIS DE VANCOMICINA, POSTERIOR A LO CUAL PRESENTA LESIONES POSTULOSAS
ERITEMATOSAS EN EXTREMIDADES DE PRODOMINIO EN PIERNAS, POR LO QUE SE SOLICITA SU VALORACION. GRACIAS.
RESULTADOS :
PACIENTE 16 AÑOS REFIERE QUE DESDE HACE 15 DIAS PRESENTA LESIONES EN CUERPO QUE SE ACOMPAÑAN DE LEVE
PRURITO APARENTEMENTE POSTERIOR A RECIBIR MEDICACION (TRAMADOL, VANCOMICINA) QUE PRESCRIBIERON POR
DIAGNOSTICO DE MIGRAÑA, RECIBIO ANTIHISTAMINICO QUE NO ESPECIFICA . EL DIA DE HOY INGRESA A
HOSPITALIZACION POR DG CEFALEA. EF DERMATOSIS CARACTERIZADA POR PAPULOVESICULAS DISTRBUIDAS EN AREA
FACIAL, CARA DORSAL DE BRAZOS, ANTEBRAZOS, CARA ANTERIOR MUSLOS.
DG EXANTEMA ALERGICO (L270). Fecha Y Hora de Aplicacion:23/02/2024 13:01:19
Usuario: 1708336571
*0504369208*

MARIANITA DEL CARMEN BARZALLO RAMIREZ

Reg. 0201381878
DERMATOLOGIA - RH-016
FIRMA MEDICO QUE REALIZA
REALIZADO POR : MARIANITA DEL CARMEN BARZALLO RAMIREZ -- DERMATOLOGIA - RH-016

CONCLUSIONES :
RP
1. M GENERALES
2. LORATADINA 10MG VO QD
3. MOMETASONA LOCION APLICAR BID POR 8 DIAS
4. VALORACION POR ALERGOLOGIA

1.00 OMEPRAZOL SOLIDO ORAL 20 MG 20 MG
Dosis: 1,00 TABLETAS Via ORAL Frecuencia 24 Horas Estado: CONTINUAR
Esquema
Observación:
Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia 8 Horas Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia Ahora Estado: SUSPENDIDO
Esquema
Observación:
2.00 CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0,9 % 1000ML 0,9 % 1000ML
Dosis: 1,00 BOLSA Via INTRAVENOSO Frecuencia 12 Horas Estado: CONTINUAR
Esquema
Observación:
3.00 TRAMADOL LIQUIDO PARENTERAL 100MG/2ML (50MG/ML) 50 MG/ML 2ML
Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia 8 Horas Estado: NUEVO
Esquema
Observación:
1.00 PARACETAMOL LIQUIDO PARENTERAL (1000MG/100 ML) 10 MG/ML 100ML
Dosis: 1,00 AMPOLLAS Via INTRAVENOSO Frecuencia Ahora Estado: SUSPENDIDO
Esquema
Usuario: 1708336571
*0504369208*

Observación:
1.00 LORATADINA SOLIDO ORAL 10 MG 10 MG
Dosis: 1,00 TABLETAS Via ORAL Frecuencia 24 Horas Estado: CONTINUAR
Esquema
Observación:
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
***EVOLUCIÓN AM NEUROLOGÍA 23/02/2024***
CI: 0504369208.
EDAD 16 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 22/02/2024
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 01
CAMA 320
.
DIAGNÓSTICO:
CEFALEA EN ESTUDIO.
.
S: PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DE CEFALEA OCCIPITAL HOLOCRANEANA TIPO OPRESIVA.
.
O:
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 120/80 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 82 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM
TEMPERATURA: 36.40 GRADOS CENTÍGRADOS
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 90% AIRE AMBIENTE
.
EXAMEN FÍSICO:
PIEL DE CARA, REGIÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DE BRAZOS Y PIERNAS CON LESIONES PUSTULOSAS ERITEMATOSAS.
MUCOSAS ORALES HÚMEDAS.
CUELLO NO ADENOPATÍAS.
TÓRAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAGREGADOS.
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
.
EXAMEN NEUROLÓGICO:
PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CONECTADO CON EL MEDIO, ÁLGICO.
LENGUAJE: FLUENTE, COMPRENDE, NOMINA, REPITE, OBEDECE ÓRDENES SIMPLES Y COMPLEJAS.
PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM; SIMÉTRICAS, NORMORREACTIVAS A ESTIMULO LUMINOSO. MOTILIDAD EXTRAOCULAR
CONSERVADA.
SIN ASIMETRÍA FACIAL.
Usuario: 1708336571
*0504369208*


SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN ALTERACIONES.
ROMBERG SENSIBILIZADO PRESENTA RETROPULSIÓN.
MARCHA EUBÁSICA.
.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
22/02/2024 LEUCOCITOS. 9.95, NEUTRÓFILOS * 7.97, LINFOCITOS 1.45, MONOCITOS 0.48, EOSINÓFILOS 0.05,
NEUTRÓFILOS % * 80.1, LINFOCITOS % * 14.6, MONOCITOS % * 4.8, EOSINÓFILOS % * 0.5, BASÓFILOS % * 0.0
HEMOGLOBINA. 17.1, HEMATOCRITO 52.2, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV) 89.4, PLAQUETAS 288.000, UREA 34.7,
BUN 16.2, CREATININA EN SUERO 0.93, SODIO. 140.00, POTASIO 4.69, CLORO 101.30, PCR 0.07
EMO: COLOR. AMARILLO, ASPECTO. LIG. TURBIO, DENSIDAD 1.017, PH 7.5, LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO,
NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS NEGATIVO , GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO, CETONAS NEGATIVO, UROBILINOGENO
NORMAL, BILIRRUBINAS NEGATIVO, SANGRE HB NEGATIVO, HEMATIES 2-4, CÉLULAS EPITELIALES: 2, LEUCOCITOS
10-14, FILAMENTO MUCOSO ESCASAS, BACTERIAS +, CILINDROS : 0, RELACIÓN MICROALBUMINURIA/CREATININA <30
.
IMAGEN:
TAC DE CRÁNEO 22/02/2024: SIN LESIONES ISQUÉMICAS NI HEMORRÁGICAS AGUDAS. PD INFORME.
.
ANALISIS
ANÁLISIS:
PACIENTE ADULTO JOVEN DE 16 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CEFALEAS OCASIONALES DESDE LOS 14 AÑOS, AL MOMENTO
ACUDE POR CUADRO CLINICO DE 2 SEMANAS DE EVOLUCIÓN DE CEFALEA OCCIPITAL DE MODERADA A GRAN INTENSIDAD
TIPO PESADEZ Y OPRESIVA QUE NO CEDE CON ANALGESIA Y SE ACOMPAÑA DE MAREO QUE NO CEDE CON
ANTIVERTIGINOSOS. EN OCASIONES ALZAS TÉRMICAS NO CUANTIFICADAS POR LO QUE ACUDE.
SE REALIZA TAC DE CRÁNEO EN DONDE NO SE EVIDENCIAN LESIONES ISQUÉMICAS NI HEMORRÁGICAS AGUDAS, POR LO QUE
SE SOLICITARA REALIZACIÓN DE PUNCIÓN LUMBAR A CARGO DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.
EN PARACLÍNICOS SE EVIDENCIA NEUTROFILIA Y LINFOPENIA, FUNCIÓN RENAL CONSERVADA, SIN ALTERACIÓN
HIDROELECTROLÍTICA, EMO NO INFECCIOSO.
AL EXAMEN NEUROLÓGICO DE INGRESO SE EVIDENCIÓ NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE, Y ROMBERG SENSIBILIZADO
POSITIVO, AL MOMENTO EXAMEN FÍSICO NORMAL SIN FOCALIDAD NEUROLÓGICA.
ADEMÁS, POSTERIOR A ADMINISTRACIÓN DE VANCOMICINA, PRESENTA LESIONES PUSTULOSAS ERITEMATOSAS EN
EXTREMIDADES DE PREDOMINIO CRURAL QUE PRODUCEN INTENSO PRURITO A PESAR DE ANTIHISTAMÍNICO, POR LO QUE SE
SOLICITA VALORACIÓN POR DERMATOLOGÍA.
EN ESTE CONTEXTO EL PACIENTE PRESENTA CEFALEA DE CARACTERÍSTICAS TENSIONALES QUE PERSISTE CON DOLOR
DIARIO, EN ESTUDIO DE ETIOLOGÍA, SE REALIZARÁN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE IMAGEN Y LABORATORIO.
Usuario: 1708336571
*0504369208*

.
PLAN - TERAPEUTICO
***INDICACIONES DE NEUROLOGÍA 23/02/2024***
PLAN:
A:
NEUROLOGÍA.
.
D:
CEFALEA EN ESTUDIO
C:
AMARILLO
FAMILIAR PERMANENTE
.
A:
NO REFIERE ALERGIAS
.
V:
.
A:
SEMIFOWLER 45°
.
N:
CURVA TÉRMICA
.
D:
DIETA LIQUIDA AMPLIA PROBAR TOLERANCIA ORAL
.
I:
CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML PASAR IV A 60 ML/HORA
.
M:
- TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS.
- METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS.
- LORATADINA 10 MG VO QD.
***SUSPENDER PARACETAMOL***
.
E:
RM SIMPLE DE ENCÉFALO MÁS DIFUSIÓN 23/02/2024.
PUNCIÓN LUMBAR A CARGO DE ANESTESIOLOGÍA PENDIENTE.
.
L:
Usuario: 1708336571
*0504369208*

-AST, ALT, FA, GGT, TP, TTP, BH + VSG

-TSH, FT4
-VIH, VDRL, HEPATITIS B IGG IGM
-TORCH IG G IGM
-FR, ANA, ANTI-DNA, ANTI-RO, ANTI-LA, ANTI-SM, CARDIOLIPINA IGG/IGM, ANTI-B2 GLICOPROTEINA,
ANTICOAGULANTE LÚPICO
-CITOQUÍMICO LCR, GRAM LCR, FRESCO LCR, KOH LCR, CITOLÓGICO LCR, TINTA CHINA LCR, CULTIVO DE LCR.
.
C:
IC A DERMATOLOGÍA.
IC A ANESTESIOLOGIA.
.
O:
.
MD. DAYANA BECERRA PG. R2 NEUROLOGÍA.

Reg. 1304136201
NEUROLOGIA - RH-025
1 CULTIVO LIQ. CEFALO Pendiente
1 TINTA CHINA Pendiente
EN LCR
1 EXAMEN KOH Pendiente
EN LCR
1 EXAMEN FRESCO Pendiente
EN LCR
1 EXAMEN GRAM Pendiente
EN LCR
1 CITOQ. LIQ. LCR Pendiente
1 ESTUDIO DE CITOLOGIA DE SECRECIONES Pendiente
CITOLOGICO DE LCR
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO.
Usuario: 1708336571
*0504369208*


Reg. 1304136201
NEUROLOGIA - RH-025
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO
L270 ERUPCION CUTANEA GENERALIZADA DEBIDA A DROGAS Y MEDICAMENTOS (L270) Tipo: RELACIONADO
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ALERGOLOGIA - RH-014 Fecha de Orden: 23/02/2024
OBSERVACIONES
DG EXANTEMA ALERGICO (L270)
SE SOLICITA VALORACION DE ESPECIALIDAD
RESULTADOS :
EVOLUCION
EVOLUCION MEDICO
DG EXANTEMA ALERGICO (L270)
Evolucion realizada por: MARIANITA DEL CARMEN BARZALLO RAMIREZ-Fecha: 23/02/24 13:01:49
PLAN - TERAPEUTICO
RP
1. M GENERALES
2. LORATADINA 10MG VO QD
3. MOMETASONA LOCION APLICAR BID POR 8 DIAS
4. VALORACION POR ALERGOLOGIA
Usuario: 1708336571
*0504369208*

MARIANITA DEL CARMEN BARZALLO RAMIREZ

Reg. 0201381878
DERMATOLOGIA - RH-016
SUBJETIVO
MOTIVO DE CONSULTA
CHEQUEO PREANESTESICO
ENFERMEDAD ACTUAL
NOMBRE: DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA
EDAD: 16 AÑOS
C.I: 0504369208
TIPO DE SANGRE:
TRANSFUSIONES ANTERIORES: NO ACEPTA: SI.
DIAGNÓSTICO: CEFALEA (R51)
PROCEDIMIENTO: PUNCION LUMBAR DIAGNOSTICA
.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
-NO REFIERE
.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
-NO REFIERE
.
ANTECEDENTES ANESTESICOS NO REFIERE
.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
- NO REFIERE
.
ALERGIA: NO CONOCIDAS HASTA EL MOMENTO
..
HABITOS:
- TABACO: NO REFIERE
- ALCOHOL: NO REFIERE
- DROGAS: NO REFIERE
- BIOMASA: NO REFIERE
.
NEXO EPIDEMIOLOGICO - COVID: NO REFIERE
- ANTECEDENTE DE INMUNIZACIÓN COVID - 19: 3 DOSIS
- SINTOMATOLOGÍA: NO
.
EXAMEN FISICO
Usuario: 1708336571
*0504369208*

SIGNOS VITALES: TENSION ARTERIAL: 110/55 FRECUENCIA CARDIACA: 76 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 TEMPERATURA:
36 GRADOS CENTÍGRADOS SATURACIÓN DE OXIGENO: 95%AIRE AMBIENTE
PESO: 70KG TALLA: 1.74CM IMC: 23.1
.
POCAS PUSTULOSAS MUCOSAS ORALES HUMEDAS CUELLO NO ADENOPATIAS TORAX EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CORAZON:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAGREGADOS
EXTREMIDADES NO EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
EXAMEN NEUROLOGICO: PACIENTE DESPIERTO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, CONECTADO CON EL MEDIO,
ALGICO, LENGUAJE: FLUENTE, COMPRENDE, NOMINA, REPITE, OBEDECE ORDENES SIMPLES Y COMPLEJAS CAMPOS VISUALES
POR CONFRONTACIÓN/AMENAZA CONSERVADOS. PUPILAS ISOCÓRICAS DE 3MM; SIMÉTRICAS, NORMORREACTIVAS A ESTIMULO
LUMINOSO.NISTAGMO HORIZONTAL AGOTABLE MOTILIDAD EXTRAOCULAR CONSERVADA.
SIN ASIMETRÍA FACIAL PARES BAJOS CONSERVADOS. TONO MUSCULAR CONSERVADO. FUERZA MIEMBROS SUPERIORES
PROXIMAL Y DISTAL: 5/5 FUERZA EN MIEMBROS INFERIORES PROXIMAL Y DISTAL: 5/5 SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y
PROFUNDA SIN ALTERACIONES NORMORREFLEXIA GLOBAL 2+ REFLEJO CUTÁNEO PLANTAR FLEXOR BILATERAL. TAXIA AXIAL
Y APENDICULAR CONSERVADA. SIN SIGNOS MENÍNGEOS. SIN MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. ROMBERG SENSIBILIZADO
PRESENTA RETROPULSION MARCHA EUBÁSICA
.
VIA AEREA:
- MALLAMPATI: I
- APERTURA BUCAL: 3CM
- DISTANCIA TIROMENTONIANA: >6 CM
- PROTRUSIÓN MANDIBULAR: I
- MOVILIDAD CERVICAL CONSERVADA
-PLACAS DENTALES NO REFIERE
.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: 22/02/2024 LEUCOCITOS. 9.95, NEUTROFILOS * 7.97, LINFOCITOS 1.45, MONOCITOS
0.48, EOSINOFILOS 0.05, NEUTROLIFOS % * 80.1, LINFOCITOS % * 14.6, MONOCITOS % * 4.8, EOSINOFILOS % *
0.5, BASOFILOS % * 0.0 HEMOGLOBINA. 17.1, HEMATOCRITO 52.2, VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (MCV) 89.4,
PLAQUETAS 288.000, UREA 34.7, BUN 16.2, CREATININA EN SUERO 0.93, SODIO. 140.00, POTASIO 4.69, CLORO
101.30, PCR 0.07 EMO: COLOR. AMARILLO, ASPECTO. LIG. TURBIO, DENSIDAD 1.017, PH 7.5, LEUCOCITOS EN ORINA
NEGATIVO, NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS NEGATIVO , GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO, CETONAS NEGATIVO,
UROBILINOGENO NORMAL, BILIRRUBINAS NEGATIVO, SANGRE HB NEGATIVO, HEMATIES 2-4, CELULAS EPITELIALES: 2,
LEUCOCITOS 10-14, FILAMENTO MUCOSO ESCASAS, BACTERIAS +, CILINDROS : 0, RELACION
MICROALBUMINURIA/CREATININA 21/02/2024 LEUCO 3.52*, NEUTRÓFILOS * 1.83, HB 10.3, HTO 31.4, PLAQ 166000,
GLUCOSA 95.3, UREA 12.4, CREA 0.88, LDH 120, NA 135, K 3.15, CL 103, PCR 4.40*, PCT 1.23 20/02/2024: LEU
5.65, NEU 78.2%, HB 11.8, HCTO 36.2, PLAQ 194000, UREA 13.6, CREA 0.92, LDH 133, PROTEÍNAS TOTALES 6.3,
ALBÚMINA 3.6.
.
ESCALAS:
- LEE: 0.4 % RISK
- GUPTA: 0.3%
- APFEL: 21 %
- CAPRINI: 1 PUNTOS RIESGO BAJO
.
ASA: IU
Usuario: 1708336571
*0504369208*

PERMISIBLE: 1470ML (HCTO 36.54%)

ANESTESIA SUGERIDA: LOCAL VS SEDACION
.}
NOTA: PACIENTE NO SE ENCUENTRA CON FAMILIAR, SE REQUIERE SU FIRMA PARA CONSENTIMIENTO EN CASO DE QUE SE
DECIDE SEDACION, ADEMAS PACIEWNTE ALMUERZA A LAS 13:00, REQUIERE AYUNO
.
INDICACIONES
-NADA POR VIA ORAL POR 8 HORAS ANTES DEL PROCEDIMIENTO
-PENDIENTE FIRMA DE CONSEMNTIMIENTO INFORMADO POR FAMILIAR, MIMSO QUE N SE ENCUENTRA EN HABITACION AL
MOMENTO DEL PASE DE VISITA
-BAJAR AL QUIROFANO AL LLAMADO
-ORDENES DE SERVICIO DE BASE
-NOVEDADES
.
DRA ADRIANA ESTRELLA MT ANESTESIOLOGIA
DRA DIANA ALVAREZ PG ANESTESIOLOGIA
ANÁLISIS Y PLAN
DIAGNÓSTICO
L270 ERUPCION CUTANEA GENERALIZADA DEBIDA A DROGAS Y MEDICAMENTOS (L270) Tipo: RELACIONADO
OLGA ADRIANA ESTRELLA CANTOS

Reg. 1712327640
ANESTESIOLOGIA - RH-001
Usuario: 1708336571

Archivo Historia Paciente 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Archivo Historia Paciente 1

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Archivo Historia Paciente 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL QUITO N.

1 POLICIA NACIONAL DEL ECUADOR

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 1 FECHA 22/02/2024 14:27:39 TIPO DE ATENCION URGENCIAS

TRIAGE (MOTIVO DE CONSULTA)

NELLY MACLOVIA VASQUEZ ORTEGA

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 2 FECHA 22/02/2024 18:45:24 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

R11 NAUSEA Y VOMITO (R11) Tipo: RELACIONADO

1 BIOMETRIA HEMATICA Realizado

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

2005 EOSINOFILOS RESULTADO - 0.05

1 ELECTROLITOS NA, K, CL Realizado

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

1 NITROGENO UREICO (BUN) /UREA Realizado

1 EMO - ELEMENTAL Y MICROSCOPICO Realizado

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

5040 PROTEINAS RESULTADO - NEGATIVO

FORMULA MEDICA ESTANDAR

ANA GABRIELA LEON ORTIZ

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 3 FECHA 22/02/2024 18:58:09 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

R11 NAUSEA Y VOMITO (R11) Tipo: RELACIONADO

ANA GABRIELA LEON ORTIZ

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 4 FECHA 22/02/2024 21:03:08 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

R11 NAUSEA Y VOMITO (R11) Tipo: RELACIONADO

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

MEJORÍA DEL CUADRO DESDE EL ALTA POR LO QUE ACUDE

SANDRA NATACHA ESPINOZA CEDEÑO

REALIZADO POR : SANDRA NATACHA ESPINOZA CEDEÑO -- NEUROLOGIA - RH-025

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN/AMENAZA CONSERVADOS.

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 5 FECHA 22/02/2024 22:44:19 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 6 FECHA 22/02/2024 23:12:32 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA

IRMA VERONICA VIZCAINO ESPAÑA

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 7 FECHA 22/02/2024 23:49:26 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

U072 COVID-19, VIRUS NO IDENTIFICADO (U072) Tipo: RELACIONADO

DIANA MAGALI ANGAMARCA TENE

SEDE DE ATENCIÓN 001 HOSPITAL QUITO N 1 Cod.Habiliación 001 Edad 16 AÑOS

FOLIO 8 FECHA 23/02/2024 01:16:40 TIPO DE ATENCION URGENCIAS CUBICULO EMERGENCIA

R51 CEFALEA (R51) Tipo: PRINCIPAL

HISTORIA CLINICA No. CI 0504369208 -- DOUGLAS ANTHONNY COLLAGUAZO ESPINOZA