Formulario de Novedad

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
Esta afiliación se encuentra radicada en el sistema de Información de Emssanar S.A.S.

Formulario No. 1746229355418
ESS118 Fecha de radicación 07/03/2024
I. DATOS TRÁMITE
Tipo de Trámite Tipo de afiliación: Regimen
-Cotizante o Cabeza de familia
A.Individual
A.Contributivo
-Beneficiario o afiliado adicional X
A.Afiliación B.Reporte de Novedades X
B.Subsidiado X
B.Colectiva C.Institucional D.De oficio
Tipo de afiliado: Tipo de Cotizante Código
A.Cotizante B.Cabeza de familia C.Beneficiario X A.Dependiente B.Independiente C.Pensionado registrar por la

EPS
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BASICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
BISBICUS BISBICUS ERIKA JOHANA
Tipo de documento de identidad Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento
CC 1134529805 Femenino X Masculino 05/03/2004
III. DATOS COMPLEMENTARIOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
Datos personales
Etnia Discapacidad Condición Puntaje SISBÉN Grupo de población especial
01 - Indigena Ninguna 0,00 17 – Comunidad indígena
Administradora de Riesgos Laborales Administradora de Pensiones Ingreso base de cotización IBC
Dirección Residencia Teléfono fijo Celular Correo electrónico cotizante

BARBACOAS
Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento
BARBACOAS Urbana X Rural 0000 - DESCONOCIDO NARIÑO
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Identificación Sexo Fecha de nacimiento
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

No Identificación Apellido 1 Apellido 2 Nombre 1 Nombre 2 Sexo Fecha de nacimiento
1 RC 1249868712 ARROYO BISBICUS DANA VALENTINA Femenino 11/12/2020
Datos complementarios
No Parentesco Etnia Tipo discapacidad Condicion discapacidad Teléfonos
1 Hijo(a) menor de veinticinco 01 - Indigena Ninguna 3105872349
(25) años de edad
No Municipio/Distrito Zona Departamento Valor UPC Adicional

1 SAN ANDRES DE TUMACO Rural NARIÑO
Selección de la IPS Primaria
No Nombre de la IPS primaria Código de la IPS
1 ASOCIACION DE AUTORIDADES Y CABILDOS AWA UNIPA - BARBACOAS ( NARIÑO ) 02005090100065 Sede: 2
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
Nombre o Razón social Identificación Tipo de aportante o pagador de pensiones
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento
B. REPORTE DE NOVEDADES
Tipo Novedad
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1. Modificación de datos básicos de identificación. 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Corrección de datos básicos de identificación. 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas.
3. Actualización del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código: 14. Traslado: A. Mismo Régimen
6. Reinscripción en la EPS. B. Diferente Régimen
X 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 15. Reporte de fallecimiento.
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte de trámite de protección al cesante.
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar. 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado.
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
para seguir cotizando.
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre Identificación Sexo Fecha de nacimiento
Fecha EPS anterior Motivo del traslado Caja de compensación familiar o pagador de pensiones
07/03/2024
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
VIII. FIRMAS
El cotizante, cabeza de familia o beneficiario El empleador, aportante o entidad responsable de la

afiliación colectiva, institucional o de oficio
IX. ANEXOS
X 56. Anexo copia de documento de identidad CN RC TI CC PA CE CD SC
Cantidad: 1 Total 1
Certificacion de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio. sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de
conciliación o sentencia judicial que declare la terminación date unión marital
Copia de la orden judicial o decreto administrativo de custodia
Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacion de oficio
Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor
Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital
Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia
de los dos padres
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

Municipio Entidad Territorial Departamento Entidad Territorial No ficha SISBÉN Puntaje SISBÉN Nivel SISBÉN Fecha radicación Fecha validación
Primer apellido Funcionario Segundo apellido Funcionario Primer nombre Funcionario Segundo nombre Funcionario Firma del Funcionario
Tipo de documento de identificación Número de identificación
Página 2 de 3

Observaciones
Observaciones: Migracion Integra - Tramo Inicial
Empresa:, Asesor:Migracion , Sucursal:, Teléfono:, Correo Electrónico:
Puede verificar la autenticidad de este formulario en la página web de Emssanar S.A.S. e ingresando el código: 02D95A7E53
Url: https://boxalud.emssanar.org.co/Publico/BoxaludPublico/Publico/CQR.aspx
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Tipo de afiliado: Tipo de Cotizante Código

A.Cotizante B.Cabeza de familia C.Beneficiario X A.Dependiente B.Independiente C.Pensionado registrar por la

Dirección Residencia Teléfono fijo Celular Correo electrónico cotizante

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

No Municipio/Distrito Zona Departamento Valor UPC Adicional

Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento

Esta afiliación se encuentra radicada en el sistema de Información de Emssanar S.A.S.

4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado

5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código: 14. Traslado: A. Mismo Régimen

6. Reinscripción en la EPS. B. Diferente Régimen

X 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 15. Reporte de fallecimiento.

8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte de trámite de protección al cesante.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

El cotizante, cabeza de familia o beneficiario El empleador, aportante o entidad responsable de la

Certificacion de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor

Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

Tipo de documento de identificación Número de identificación

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