CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: Loreto
- UGEL: UGEL Ramón Castilla - Caballococha
- Fecha de Reg: 15-06-2023
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "C"
- Género: DAMAS
- Disciplina: VOLEIBOL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: WERNER GUSTAVO PASHIA MORENO

- Pre-seleccionados: 15
- Fecha de actualización: 15-06-2023

JDEN 2023 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 1145101 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Loreto

UGEL: UGEL Ramón Castilla - Caballococha Provincia: Mariscal Ramón Castilla
Distrito: Ramón Castilla Área geográfica: Rural

Dirección: CUSHILLO COCHA N° Teléfono Fijo/Celular: 000000000 / 000000000

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres RUIZ FLORES MICHAELL ALBERTO Correo electrónico: [email protected]

N° Teléfono Fijo: 40429374

Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 918457952

40429374

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA

Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "C"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: VOLEIBOL

Clase: - Género: DAMAS

Fecha de inscripción: 15-06-2023

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 15

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: PASHIA

Apellido materno: MORENO
Nombres: WERNER GUSTAVO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 44750481

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 926250828

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla
Código modular: 1145101
Nombre IE. 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: GUERRERO

Apellido materno: SAMPAYO
Nombres: EDGAR WATKER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 70068641

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Género: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 000000000

N° Celular 919042563

Correo Electrónico: [email protected]

Región/Provincia/Distrito: Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla
Código modular: 1145101
Nombre IE. 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: DEL AGUILA

Apellido materno: MORAN
Nombres: MARLLELI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63765317
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-01-10
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Sección: A

Dirección: COM CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: MIGUEL

Apellidos y Nombres de la madre: SANTA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: JIMENEZ

Apellido materno: SUAREZ
Nombres: NIKOLL ESTHEFANY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 81650366
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-04-24
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: COM. CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: ARCESIO

Apellidos y Nombres de la madre: LICENIA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3

Apellido paterno: FARIAS

Apellido materno: MIGUEL
Nombres: SARAI
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62070279
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-05-01
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: COMUNIDAD CUSHILLOCOCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: SARATE

Apellidos y Nombres de la madre: GRACIELA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

PARTICIPANTE N° 4

Apellido paterno: CERON

Apellido materno: SERRA
Nombres: NIXI YOHANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63132925
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-07-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: B

Dirección: COM.CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: ROBINSON

Apellidos y Nombres de la madre: KESLENI LETICIA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5

Apellido paterno: GUERRA

Apellido materno: SHAGA
Nombres: SANDRA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62903904
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2008-09-11
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Sección: A

Dirección: COM. CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: ALEXANDER

Apellidos y Nombres de la madre: TEODORA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

PARTICIPANTE N° 6

Apellido paterno: PASHIA

Apellido materno: SAMPAYO
Nombres: RUBY ILVA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62707690
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-08-26
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: SIMON GUERRERO COM. CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: ABEBNEGO

Apellidos y Nombres de la madre: JULY

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7

Apellido paterno: SAMPAYO

Apellido materno: CAETANO
Nombres: JESIANA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62070266
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-02-14
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: MALECON MORETE

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: MANUEL

Apellidos y Nombres de la madre: ROSARIA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

PARTICIPANTE N° 8

Apellido paterno: GRANDEZ

Apellido materno: MACIANO
Nombres: DALILA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63132905
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-06-28
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: B

Dirección: 1 DE NOVIEMBRE-CUSHILLOCOCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: FLORENTINO

Apellidos y Nombres de la madre: BALDINA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9

Apellido paterno: NAVARRO

Apellido materno: SAMPAYO
Nombres: MARIA LIZ
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61150358
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-08-30
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: LOS ANGELES CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: JOHN BRAYNER

Apellidos y Nombres de la madre: IVONNE MARITZA

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:
 CÓDIGO DE FICHA: DP00024612

PARTICIPANTE N° 10

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: SAMPAYO
Nombres: AVI CRISTINA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60356231
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 2007-05-29
Género: FEMENINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: C

Dirección: COMUNID.CUSHILLO COCHA

Región/Provincia/Distrito Loreto / Mariscal Ramón Castilla / Ramón Castilla

Apellidos y Nombres del padre: NIL CRISTIAN

Apellidos y Nombres de la madre: LIZ MAGALY

N° Teléfono fijo: 000000000

N° Celular: 926250828
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -

Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 1145101

Institución Educativa: 64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE INTERCULTURAL
Usuario Lichess:

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

RUIZ FLORES MICHAELL ALBERTO PASHIA MORENO WERNER GUSTAVO

I.E.64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE I.E.64479 PASTOR VALENCIA PEÑA - BILINGUE
INTERCULTURAL
DNI 40429374 DNI 44750481