CADERA

¿Cuáles son los principales problemas kinésicos de un paciente con problema a la cadera?
Debilidad del glúteo medio, debilidad de cuadriceps, debilidad de psoas.
Contracturas musculares, tensión de la banda iliotibial, limitación articular.

La cadera tiene movimientos de flexoextension, aducción-abducción, rotación interna y

externa. Es una articulación de cavidades mas profundas, solamente permite un deslizamiento
puro que es el deslizamiento inferior, el cual favorece el movimiento de flexión.

2 TIPOS DE DESLIZAMIENTOS INFERIORES:

Deslizamiento 1: se pone la pierna en el

hombro del terapeuta, se abrazan las
manos, me inclino hacia adelante y
deslizo. Esta técnica no es una
distracción, es un deslizamiento
inferior, voy deslizando hasta que
mejore el movimiento. Se hace cuando
hay hipomovilidad y además perdida de
rango.

Deslizamiento 2: antebrazo en el eje del tronco, brazo

apoyado y genero el deslizamiento. Lo hago con el
talón de la mano. Estos deslizamientos ayudan para la
flexión de cadera. POR EJEMPLO: Pacientes que tengan
artrosis de cadera, que están con limitación de tiempo,
etc.

Otro músculo que esta en cercanía de la cadera es el piramidal. El piramidal puede ser rotador
interno o externo dependiendo de como esté la posición de la cadera. El piramidal trae
muchos problemas kinésicos, por ejemplo: Paciente con sintomatología radicular de
hormigueo y parestesia, al cual le tomaron resonancia pensando que era una hernia pero sale
normal.
Normalmente puede ser que la hernia no esté y haya una contractura del piramidal o incluso a
veces hay hernia y ademas contractura del piramidal. El paciente no cede con los
medicamentos, por eso es importante la labor kinésica. En estos casos el masaje anda muy
bien, la liberación, va de técnicas menos profundas a mas profundas.

LOCALIZACIÓN DEL PIRAMIDAL:

Primero debemos localizar el músculo: espina iliaca
posterosuperior, isquion, trocánter mayor, espina
iliaca anterosuperior. Hago una especie de cruz entre
espina iliaca posterosuperior con trocánter mayor e
isquion con espina iliaca anterosuperior, aquí se forma
un punto central. Un dedo hacia medial y ahí
encontramos el piramidal. A veces pasa que producto
de una contractura en el piramidal vamos a encontrar
el glúteo tambien muy contracturado por
compensación.
LIBERACIÓN DEL PIRAMIDAL: Se cruzan los indices, se pone crema y se produce la liberación.
Talón de la mano: Se afirma con la mano izquierda y se libera (es mas profunda)
Luego se hace con puño y posteriormente con codo.

TÉCNICA DE CONTRACCIÓN-RELAJACIÓN: La idea es llegar de lo

menos profundo a lo mas profundo. Lo que uno deberia hacer
después de realizar esta técnica es pedirle al paciente que se
ponga boca arriba, llevo a flexión de cadera, aducción y rotación
interna, tomo el segmento y le pido al paciente que haga una
resistencia o contracción, se cuenta hasta 8. Se elonga el
piramidal y ademas la cápsula posterior, liberamos y luego
elongamos. Se conoce como técnica de contracción-relajación,
técnica de energía neuromuscular o FNP. Hay que hacerla
después de terminar la técnica manual para que se genere una
liberación y una flexibilización de la zona.

LIBERACIÓN DE ISQUIÓN, ORIGEN DE ISQUIOTIBIAL:

Otro problema que es consecuencia en los pacientes generalmente
con patología de pellizcamiento de cadera, vemos que el paciente se
queja de dolor de isquion. El isquion es el origen del isquiotibial
(tuberosidad isquiática) y una forma de liberarlo es como un cyriax en
liberación transversa y se mezcla con elongación de isquiotibiales, los
cyriax son por aproximadamente 90 seg.

TÉCNICA LIBERACIÓN DE ISQUIOTIBIAL:

Aplicar crema. Lo ideal es hacerlo cruzado.
Cuando quiero trabajar semi membranoso o
semitendinoso lo hago en la porción medial
y cuando quiero trabajar biceps femoral lo
hago a nivel lateral. Hay que sentir como se
libera.

Técnica de tensión de la banda iliotibial. (La tensión de la banda iliotibial la vamos a ver en
pacientes con dolor de rodilla, de cadera, de columna) Hay 2 formas.

TÉCNICA EN J: Flexion de cadera, aducción,

rotación. La técnica se realiza con el pulgar
pero es recomendable hacerla con el puño.
Voy por la banda y termino en J. La técnica en J
es una técnica miofascial. Van por la banda
iliotibial y pasan por detrás del trocánter, para
así liberar la banda iliotibial. En caso de querer
liberar la fascia lata se pasa por delante del trocánter. Se tiene que sentir la sensación de
tensión.

TÉCNICA LIBERACIÓN DE CUADRICEPS: La técnica de cuadriceps es muy similar a la de

isquiotibial, en la cual se pone crema y
se genera este movimiento: Hay que
sentir lo que está pasando, hay que
evaluar primero, palpar y verificar
donde está el problema y donde hay
puntos de tensión, ahí donde me guio
liberando y voy comparando para ver si
es qué hay cambios o no hay cambios.
Esta técnica es para pacientes con problemas a la rodilla, cadera y generan compensaciones.

BALANCEO DEL TROCÁNTER MAYOR: Es

muy especifica y es para cuando
encontramos limitación de la rotación
externa de cadera. Para ello hay que
ubicar el trocánter mayor, para esto se
puede rotar la cadera y aparece el
trocánter. Se ubican en el trocánter,
dejan el segmento en rotación externa y
lo que hacemos es con los dedos
generar un balanceo. A medida que se va haciendo el balanceo vamos haciendo mas rotación
externa. Puede ganar 10, 20, 30 grados de rotación externa.

Otro músculo que da bastantes problemas en cadera y en columna lumbar es el psoas iliaco. El
psoas iliaco actúa como flexor lumbar, flexor de cadera, rotador iliaco anterior. Primero hay
que localizarlo.

LOCALIZACIÓN DE PSOAS ILIACO: Para localizarlo tenemos 2

puntos de referencia: espina iliaca anterosuperior y el ombligo.
Se divide el camino en 3 tercios, en el tercio inferior, en la
intersección entre tercio medio y tercio inferior debería
aparecer el psoas iliaco. ¿Cómo PODEMOS corroborarlo? Se le
pide al paciente que haga una flexión de cadera y se activa.

LIBERACIÓN PROFUNDA DE PSOAS: Para ello me ubico en 45°

de la mano, me meto en un plano profundo y genero una
liberación profunda del psoas iliaco. En quienes encontramos
problemas de este tipo? En pacientes con pellizcamiento de
cadera, pacientes con artrosis y la liberación del psoas es
bastante útil para este tipo de casos. Todas estas técnicas en
general son para manejo de consecuencias.

El único deslizamiento qué hay en la cadera es el deslizamiento inferior. Por lo tanto cuando
hablamos de anterior, posterior, hablamos de elongación o movilización pero no de
deslizamiento.
ELONGACIÓN ANTERIOR DE CADERA: sirve para
cuando hay restricción de la extensión o rotación
externa de cadera. Antebrazo siempre extendido. Es
dosis sensación.

ELONGACIÓN POSTERIOR
La elongación posterior es muy parecida al aserrador
del codo, se pone la mano abajo y se lleva en
dirección posterior. Con esto se favorece la flexión y
rotación interna de cadera.

DISTRACCIÓN 1-2-3: Hay que buscar la posición de

luspac de la cadera que generalmente está en 20 y
20. Es decir 20° de flexión, 20 ° de aducción y donde
se siente como más relajo del movimiento.

Grado 1: manejo de dolor

Grado 2: rango
Grado 3: cápsula

La cadera es una articulación de tipo esferoidea.

Permite movimientos de flexión-extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación
externa. Es una articulación triaxial, con 3 planos, 3 ejes. Tiene componentes articulares:
cartilago articular, liquido sinovial, tiene labrum acetabular que tiene la particularidad que es
un labrum en forma de herradura y abajo tiene un ligamento llamado ligamento transverso
acetabular. Está la superficie ósea donde esta la cabeza del fémur y está el acetabulo o cavidad
cotiloidea.
El labrum es un fibrocartílago por lo tanto se daña y no tiene capacidad de regeneración, es
altamente propioceptivo, es anisotrópico, lo cual quiere decir que responde de forma distinta
a los distintos estímulos. Hay grandes grupos musculares que participan, que son músculos con
mayor torque a nivel del cuerpo humano como son glúteo mayor y glúteo medio, son claves en
la marcha.
Además hay grandes ligamentos: ligamento isquiofemoral, cubo femoral, iliofemoral, que son
bastante grandes y participan directamente en el movimiento.

¿Cuáles son las patologías mas frecuentes de cadera?

 PELLIZCAMIENTO DE CADERA: Se están dando mucho en niños de 11-13 que practican
deporte. Nace de un defecto anatómico que se conoce como BUMP, esto es como un
“cachito” que puede estar presente en la cabeza del fémur, en el acetabulo o en
ambos. Cuando esta solamente en la cabeza del fémur se llama tipo CAM. Cuando esta
solamente en el acetabulo se llama tipo PINCER y cuando está en ambos se llama
MIXTO. El mas frecuente es el MIXTO. El pellizcamiento puede estar presente en varios
de nosotros pero no se sabe porque esto se agudiza con deportes que tienen que ver
con la apertura, por ejemplo gimnasia artística. Este defecto anatómico empieza a
dañar el labrum. Se empieza a generar desgaste del cartílago articular y esto puede
 llevar como consecuencia a artrosis prematura de cadera. Dependiendo del daño qué
hay en el labrum se toma en cuenta una cirugía (artrostopica)
 ARTROSIS DE CADERA: Es muy común en adultos mayores. Patología crónica en la cual
hay un proceso fisiológico, una destruccion enzimática del cartílago articular
irreversible, por lo tanto los cuidados kinésicos son mas bien paleativos, mejorar la
calidad de vida, a través de ejercicios y manejo del dolor. El Peso es un factor
importante, hay que evitar el sedentarismo, etc. Se puede controlar pero no se puede
solucionar.

Pacientes operados:

CIRUGÍAS TÍPICAS:
 Prótesis total de cadera
 Pellizcamiento de cadera
 Fracturas a nivel de cuello, cabeza, etc.

Hay que saber los tiempos de cicatrización, que es lo que está pasando, cada hueso es distinto.
El fémur es un hueso que se demora mucho en consolidar, entre mas grande el hueso, mas se
demora en consolidar.
Otra cosa que no podemos dejar de saber es enseñar a usar bastones y tambien que tipo de
ejercicios podemos hacer en la etapa 1 de un postquirurgico.

Por ultimo tenemos la tendinopatías:

 De glúteo
 Aductora
 Psoas iliaco
 Bursitis trocantereana

En el caso de los post operados algo muy importante es ojalá la movilización precoz o
temprana. Antiguamente los pacientes operados se dejaban 1 mes inmovilizados, pero ahora
entre más rápida la movilización es mejor. El paciente va a llegar con su parche y ustedes van a
evaluar y primero hay que valorar las cosas que no puedo hacer.

MOVIMIENTOS PROHIBIDOS: Flexion de cadera sobre 90°, aducción, rotación, porque son
posiciones luxantes ya que los ligamentos van a estar laxos en la primera etapa, sobretodo en
los primeros 10 días. ¿Qué otra cosa hay que valorar? La cicatrización. A veces los pacientes
llegan con burrito y a veces con bastón o andador.
Si llega un paciente con burrito operado de cadera derecha, debe primero mover el andador,
luego pierna operada y finalmente la contraria o sana.

Siempre la progresión es de andador a bastón, a veces hay personas que llegan directamente
con bastón.

Para caminar con bastones, se adelantan los bastones, luego pierna operada y por ultimo
pierna sana. Es recomendable con los bastones que la pierna sana pase naturalmente
adelante.

Si el paciente tiene escaleras y usa bastones ¿Cómo puede hacerlo? Primero debe apoyar la
pierna sana porque esta da el apoyo para subir, luego los bastones, mientras que la pierna
operada solo sube sin hacer ningún tipo de carga.
Si se toma la decisión de quitar un bastón, se quitaría el del lado derecho, es decir, de la pierna
operada y para caminar debo apoyar el bastón, apoyar pierna mala y avanzar con la sana.

Para subir las escaleras con un solo bastón, se apoya la pierna sana en el peldaño, se apoya el
bastón y se sube la operada.

Para bajar las escaleras se apoya la pierna mala, luego el bastón y luego la sana.

También van a llegar pacientes que vengan con el pie en descarga, por ejemplo pacientes con
fractura de cuello femoral, etc. Y hay que realizar una carga progresiva. Para esto tomo una
pesa, peso al paciente. Ej: pesa 93kg y a esto le saco el 20% supongamos que da 22 y se le pide
cargar hasta 22kg por 10 minutos y cuando camine sienta lo mismo que está pesando, esta es
la forma de ir evolucionando cuando hay carga progresiva.

Una de las cosas importantes del manejo kinésico es saber que cosas no hacer:

¿Qué grupos musculares son muy importantes en cadenas? Gluteo mayor y medio, son
fundamentales, siempre hay que valorarlos, porque son los principales que participan en la
marcha. Por ejemplo yo le puedo decir al paciente que mantenga el abdomen apretado o
hunda el estomago, separe piernas y vuelva en cámara lenta, aquí estoy trabajando apertura,
movilidad abducción y a la vez activacion selectiva de gluteo medio.

EJERCICIOS FASE 1 DE POST OPERADO:

Le puedo hacer estos ejercicios al paciente post operado:

 Mantenga el abdomen apretado o hundido,

separe piernas y vuelva en cámara lenta. ¿Qué
trabajo aquí? Apertura, movilidad abducción y
a la vez activación selectiva del glúteo medio.

 Rango: Flexionar y extender la pierna.

 Activar glúteo mayor: levante la cola y baje

lentamente, para trabajar cadena posterior.

 De lado podemos trabajar glúteo medio con

palanca corta. Separar las piernas y volver
lento.
  Bien alineado levantar cadera hasta
cierto nivel. Ejercicio isométrico de
glúteo medio.

 Podemos poner una pelota chica en medio de las piernas y

hacer isométrico de aductores.


 Poner balón de pilates debajo de las piernas, doble, estire y

levante la cola parecido a la imagen. Activo isquiotibiales,
cuádriceps y glúteo. Al estar en 90° con apoyo se relaja el
psoas y se trabaja mucho mejor. Levante la cola y mantenga
30 segundos a 1 minuto arriba.

RODILLA

En la rodilla del punto de vista músculo esquelético hay patologías que son mas frecuentes que
otras.
Dentro de ellas está por ejemplo la rotura de ligamento cruzado, que normalmente en la
mayoría de los casos va acompañada de lesión meniscal y ademas de esguince de rodilla
medial, todo esto depende del mecanismo de lesión que tenga el paciente, pues, esto
determina cual es el tejido que se lesionó.

Por ejemplo: La triada maldita es un esguince del ligamento colateral medial, rotura del cuerno
posterior del menisco medial y rotura del ligamento cruzado anterior y esta se produce por un
mecanismo de alta energía de un valgo forzado, se da frecuentemente en fútbol y ski. Aquí
tenemos 3 problemas, 3 patologías en una. Normalmente estos pacientes acuden a un servicio
de urgencias producto de que van a generar edema, van a quedar con rango limitado, van a
quedar con impotencia funcional. Se deriva a traumatólogo el cual solicita resonancia
magnética y con esta resonancia se encuentra esta lesión y el abordaje es quirúrgico.

Para el ligamento cruzado hay varias posibilidades, primero depende de donde se opere, el
alcance que hay porque por ejemplo en talca no hay bancos de injerto.

Auto injerto: Se saca del propio cuerpo un tendón que puede ser del isquiotibial o del tendón
patelar. La idea es reemplazar el ligamento por un tendón. El tendón y el ligamento se parecen
en que ambos son similares en colágeno, fibroblastos, tienen composiciones similares. Tienen
algunas diferencias como la organización del colágeno, el ligamento es mas desorganizado que
el tendón, en segundo lugar el ligamento tiene mas elastina por eso es más elástico pero a
largo plazo el tendón llega a ser casi igual que un ligamento, lo cual es llamado proceso de
religamentación, no se logra antes de los 18 meses.

Alo injerto: Se saca de cadaveres, se da en lugares como clínica alemana, etc.

Del punto de vista de la rehabilitación en las fases iniciales de cirugía vemos qué hay algunas
diferencias del punto de vista sintomatología o del paciente. Por ejemplo cuando se opera con
hueso-tendón-hueso, que es el tendón patelar genera mas dolor anterior de rodilla, porque le
sacan parte del tendón anterior.

Hay diferencias entre uno y otro en el soporte de newton de cada uno. Uno soporta 3500 y
otro 4000 y el ligamento cruzado anterior en condiciones normales soporta alrededor de 2500
newton.

Hay un mecanismo de lesión en el cual se lesiona solo el ligamento cruzado anterior que es
cuando se hace una hiperextension forzada, que son los casos menos frecuentes.

LESIÓN DE MENISCOS: es quirúrgica, si se hizo la triada maldita va a tener doble cirugía, una
para ligamento cruzado y otra para el menisco.
Aquí va a depender mucho que lesión de menisco se produce, si es radial, longitudinal, etc.

El menisco es igual el interno y el externo? No, sus diferencias son: la forma, el interno es
forma de C y el otro forma de O. Aparte de eso tienen la característica de que son un
fibrocartílago pero el tercio periférico es irrigado, es decir, que se puede regenerar, que puede
cicatrizar. Entonces el abordaje quirúrgico ha ido evolucionando en el tiempo, actualmente la
zona que es irrigada se le hace sutura meniscal, la parte no irrigada se hace una menisectomia
parcial (sacan parte del menisco) por lo tanto después de operarse aumenta la carga
compresiva.

Normalmente el menisco interno y externo soportan distinto nivel de carga. El menisco interno
soporta 50% y el externo 70%.

En menisco la cirugía es diferente cuando es en el tercio periférico y cuando es en la zona

blanca. La zona blanca es la zona no irrigada y la zona roja es la irrigada. Entonces nos
encontramos con este paciente que tiene una doble cirugía, para el ligamento colateral medial
no se le hace nada porque es un ligamento extracapsular que tiene capacidad de regeneración,
en cambio el LCA es intracapsular y tiene pobre vascularizacion. Entonces me llega este
paciente operado que llega con edema de origen linfático, que limita los rangos de
movimiento de flexo-extensión. Aquí hay un factor muy importante que es el factor previo, el
como estaba antes de la cirugía y cuanto tiempo demoró en operarse. La persona que se
demora mas en operarse va a empezar a tener mas compensación, puede haber mayor
cantidad de posturas viciosas, limitación de rango y por ende después de la cirugía va a costar
que vuelva a lo normal, por ende algunos traumatólogos mandan a Kine antes de operarse
para restablecer rangos de movimiento, etc. En fase inicial el paciente tiene edema, limitación
del rango de movimiento, perdida de fuerza muscular, alteración de la propiocepcion, posturas
viciosas, etc. Esto implica tener muchos cuidados.
¿Qué debo tener como prioridad?
Manejo del dolor
En todo proceso quirúrgico lo mas importante en la fase inicial es la fase de protección, esto
quiere decir, cumplir objetivos pero no hacer ninguna intervención que sea contraproducente
a la cirugía. No se puede trabajar fuerza recién operado.

Prioridades en fase inicial de proceso quirúrgico (4-6 semanas)

 Control de edema: drenaje manual, crioterapia, preso terapia, burst,
posicionamientos, etc.
 Rangos de movimiento: Un rango prioritario de la fase 1 es la extensión.
 Activación de cuadriceps, principalmente vasto medial oblicuo, gluteo.
 Reeducación de la marcha.

¿Cuál es la diferencia entre sutura meniscal y menisectomia? Que los que tiene sutura
meniscal llegan con el pie en descarga, el pie en el aire las primeras 6 semanas.

Un paciente alrededor de 6 meses o 1 año se recupera al 100% esto depende de las

capacidades del paciente, del peso, etc.

Otra patología frecuente:

TENDINOPATÍA PATELAR: Cuando se trata de bilateral puede tratarse de una causa estructural,
por ejemplo: pie plano, falta de fortalecimiento de cuadriceps, falta de flexibilidad de
isquiotibiales, dismetria, etc. Hay que fijarse en otras cosas que pueden estar generando el
problema.

Neovascularizacion, isquemia, proceso de dolor permanente producto de la inervación.

Desgarros musculares: más comunes en área deportiva (futbol)

 Isquiotibiales
 Recto femoral
 Gastrocnemios

En los desgarros musculares hay que ser muy cuidadosos. Errores típicos:
Mandar a jugar a alguien de forma apresurada, hay que saber cuando reintegrarlo al deporte.
El hecho de que no duela no significa que ya sanó.

Hay desgarros:
 Miofascial
 Fibrilar
 Multifibrilar
 Fascicular
 Total
 Adherenciolisis

El desgarro no hay que dar antiinflamatorio porque esto retrasa la cicatrización. Lo

recomendable son solo analgésicos para el dolor. Lo mas importante es saber que desgarro
tuvo, saber que cosas hacer, principalmente isometricos, flexibilidad submaxima y lo mas
importante la vuelta al deporte.
ARTROSIS DE RODILLA: principalmente se da en adultos mayores. Enfermedad crónica que no
se puede solucionar de raíz, solo cuidados paleativos y mejorar calidad de vida. En los casos de
artrosis severa se realiza una cirugía de prótesis total de rodilla. Las prótesis andan bastante
bien, 4-6 meses de evolución, de recuperación.

FRACTURAS:

 FRACTURAS PATELARES
 FRACTURA DE PLATILLO TIBIAL
 FRACTURA FEMORAL DISTAL

Normalmente son quirúrgicas porque son huesos de carga, de muy lenta consolidación ósea.

EJERCICIOS RODILLA

Normalmente los pacientes que llegan operados de ligamento cruzado, meniscos o prótesis de
rodilla llegan con la rodilla semiflectada, porque tienen limitación de la extensión de rodilla.
Aumento de volumen y mucha perdida de masa muscular. Lo prioritario en una cirugía es la
extensión, protección de la cirugía, manejo de edema.

¿Qué cosas podríamos hacer sin problemas en la fase 1, en la fase postquirúrgica inicial?

DESLIZAMIENTOS PATELARES: Cuando

uno extiende la rodilla la patela se va
hacia arriba, cuando uno hace
deslizamiento superior favorece la
extensión y cuando uno desliza hacia
inferior favorece la flexión patelofemoral.
Los ejes los lleva el antebrazo. Tomo la
patela y deslizo.

También están las movilizaciones patelares:

Lateromedial: Se toma la pierna y se

moviliza la patela.

Tilc: Cargo la patela de un lado y se levanta

del otro.

Ambos son importantes porque cuando uno hace cualquier tipo de actividad, camina, la patela
va haciendo tilc.
FASES POSTERIORES DE OPERADO DE RODILLA:

DESLIZAMIENTO POSTERIOR DE LA TIBIA:

Poner cuña. No se hace en las primeras 6
semanas. Este deslizamiento es útil para
favorecer la flexión. Hago una fijación del
segmento proximal, tomo la tibia, me
ubico en dirección hacia posterior, fijo y
deslizo. Al deslizar a posterior si esque está
hipomóvil voy a favorecer la flexión de
rodilla.

DESLIZAMIENTO POSTERIOR DE FÉMUR:

En caso contrario, si veo que está limitada
la extensión puedo hacer un deslizamiento
posterior del fémur. Fijo la tibia y lo que
muevo es el fémur.
En primera fase se puede realizar la
segunda pero de forma suave, se mantiene
30 segundos.

El LC evita la traslación o desplazamiento de la tibia hacia anterior.

DISTRACCIÓN FEMOROTIBIAL:
Técnica para pacientes con condromalasia,
con artrosis o pacientes con dolor articular.
Tomo sobre los maléolos, me inclino, llevo
a la flexión de rodilla y distraigo. Hay grado
1, grado 2 y grado 3.

Elongaciones frecuentes:
 Isquiotibiales
 Aductores
 Cuadriceps
 Glúteo
 Psoas

EJERCICIOS ÚTILES EN FASES POSTERIORES (2 Y MEDIA A 3)

TRABAJO DE VASTO MEDIO OBLICUO: Rotación externa de cadera,

semiflexión de rodilla, siempre en rango protegido de 30 a 60°
de bajada y lanzar pelota.
TRABAJO DE CUADRIPCES + PROPIOCEPCIÓN:
 bozu al revés: lanzar pelota
 en un pie: lanzar pelota
 bozu normal: skiping 1 minuto
 desplazamientos laterales

EJERCICIOS FASE 1:

TRABAJO DE CUADRICEPS EN FASE 1:

Sentado en 90 grados, abdomen apretado, brazos a los lados,
retracción escapular, piernas extendidas, punta del pie hacia
arriba. Levantar la pierna 20 grados y baje lento. El paciente
comienza a fascicular. (Pie normal, pie hacia dentro y pie hacia
afuera) 3 series de 12 o 5 series de 10.

TOBILLO:

ESGUINCES
Normalmente los esguinces mas comunes son laterales, tambien hay mediales pero son de alta
energía, son complicados, porque la capacidad que tiene el ligamento medial es mucho mas
alta que el ligamento lateral. Esto significa que para que se lesione el ligamento por medial
tiene que ser una lesión de alta energía que normalmente va asociada a fractura, en cambio
los esguinces laterales son bastante frecuentes porque su capacidad de soportar tensión es
mucho mas baja y el que soporta menos tensión es el ligamento talofibular anterior.
Normalmente el mecanismo de lesión es un mecanismo de plantiflexion por inversión.

Va dependiendo del grado, grado 1, grado 2, grado 3.

Grado1: los pacientes generalmente no van a medico y de ese porcentaje un alto porcentaje se
hace crónico porque ocurren cambios artrokinematicos y el principal es que el talus queda
anteriorizado. Normalmente cuando uno hace dorsiflexion el talus se desliza hacia posterior,
cuando uno hace plantiflexion el talus se desliza hacia anterior, entonces cuando hay estos
esguinces producto del ligamento, el talus queda anteriorizado y con limitación de la
dorsiflexion, producto del deslizamiento permanente anterior del talus.

Grado 2: va con aumento de volumen, edema, equimosis, perdida de impotencia funcional. SI

asiste a traumatólogo. Aquí hay algunas particularidades, una de las caracteristicas clínicas de
esguince grado 2 es que se pone morado, equimosis inframaleolar, normalmente es
inframaleolar incuso por medial que tiene que ver con el sistema linfático o por el mismo lado
lateral. Una particularidad es que lo morado se pone al otro día. Lo primero que se hace en
urgencias es descartar fractura, se toma radiografía. La bota si o si tiene que ir pero no por
tanto tiempo, aprox 2 semanas, es importante porque como es un ligamento extracapsular el
ligamento cicatriza solo y la bota le da el ambiente para que cicatrice bien.

TÉCNICAS DE TOBILLO:

DESLIZAMIENTO POSTERIOR DEL TALUS: El

talus es el eje articular. Siempre uno hace la
fijación del segmento ya sea por anterior o
por posterior, con el cuerpo se bloquea la
planta del pie, el antebrazo se ubica en
dirección al deslizamiento posterior y se
desliza.

Normalmente en pacientes con esguince, es bueno valorar el talus y como se está deslizando
tanto hacia posterior como anterior.

DESLIZAMIENTO ANTERIOR DEL TALUS: Se

realiza en prono con el pie hacia afuera. Lo
que uno podría esperar que ocurra posterior
a un esguince es ver si está hipomóvil.
CON EDEMA NO HACER DESLIZAMIENTO.

Uno lo que observa cuando está anteriorizado ve muy superficial el talus y cuesta deslizarlo, el
primer indicador previo a eso es la limitación de la dorsiflexión. Con la evaluación articular digo
está disminuido el rango de dorsiflexión. ¿Por qué estará disminuido? Por el edema, por la
fractura, por problema artrokinematico?
Otra forma de evaluar inversión y eversión es también atraves de la artrokinematica.
La articulación subastragalina es una articulación en silla de montar. Esta se caracteriza por
que una es concava y la otra es convexa. Esta articulación es muy importante en la marcha
porque entrega 4-6 grados importantes de la marcha. Cuando tenemos un paciente con
esguince obviamente como el mecanismo de lesión fue plantiflexion con inversión se limita wl
rango de movimiento, lo cual se ve después reflejado en la marcha.

RELACIÓN TALOCALCANEA:
Una forma de evaluar como esta la relación
entre el talus y el calcáneo considerando la
subastragalina es la relación talocalcanea. Se
toma la región anterior del pie, se toma el
calcáneo y se evalua hacia medial y hacia
lateral. Uno esperaría una relación 2:1. Es
decir, 2 de inversión por 1 eversión.

COMO HERRAMIENTA TERAPEUTICA:

Si esque tengo limitado el rango de movimiento una opción es la distracción:
2 tipos:
TIBIOASTRAGALINA: mejora los movimientos de plantiflexion y dorsiflexión. Se pone un cojín,
se toma debao de los maléolos, se flecta y se distrae. Grado 1, grado 2, grado 3.

SUBTALAR: mejora los movimientos de inversión y eversión. Se

toma desde la subtalar, se lleva a flexión y se distrae.

Técnica que sirve como juego articular, favorece todos los movimientos del tobillo:

DESLIZAMIENTO POSTERIOR DE LA TIBIA SOBRE LA FIBULA EN

LA SINDESMOSIS (paciente con limitación de rango, mucho
tiempo con problemas del punto de vista articular,
atrokinematico): Poner plantas de los pie sobre la cuña. Se fija
el antepie, la otra mano se pone en la pierna y se va haciendo
el movimiento hacia posterior.

¿Qué patología es frecuente en el pie?

¿Cómo se evalua la fascia? Con observación. Uno observa la coloración de la piel. Lo que se
espera cuando hay una adhesión fascial son zonas mas blancas. La Temperatura, se toma con
la parte dorsal de la mano, uno espera zonas mas frías con mayor tensión. Tercero: ranch
cutaneo, con la uña se pasa sobre la planta del pie, lo que se espera es la respuesta de Lewis:
blanco, rojo y se arruga. Por ultimo Movilidad disminuida.

TÉCNICA PARA LIBERACIÓN DE FASCITIS PLANTAR:

Cuña con piernas estiradas. Se toma el segmento,
se hace una triple flexión de dedos y deslizamos de
abajo hacia arriba. Se puede poner tensión.

OTRA TECNICA: Parecida a la que se hacia con el

pectoral.
Lo otro importante en fascitis plantar es el calor, la
elongación, etc.
ticular. Siempre uno hace la fijación del segmento
ya sea por anterior o por posterior, con el cuerpo
bloquea la planta del pie, el antebrazo se ubica en
dirección al deslizamiento posterior y se evalua.

CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR: DONDE LE DUELE? COMO ES EL DOLOR? Le duele al reposo?

SE IRRADIA? Que le aumenta el dolor? Le duele al dormir? Es punzante? Es profundo? Es
superficial?
Previo a esto lo que se hace, en orden es:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Observación: (postura antiálgica, mal uso de bastón, flexión mantenida en la pierna,
coloración)
Inspección: Inspeccionar asimetrías, vendajes, cicatrices.
Palpación: Aumento de volumen, tipo de piel, temperatura, signo de la fóvea.

EVALUACIONES SEGMENTARIAS:
Se evalúa evaluación postural. (Sacar Polera) (plano frontal, sagital) (observar ascensos de
hombro, pelvis, anteposiciones, etc)

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA: Mediciones de perímetro, circunferencias, peso, talla.

Comparar perímetro de extremidad dañada y contralateral sana. Ej: “Perímetro aumentado a
nivel de rodilla”

EVALUACIÓN ARTICULAR: ACTIVA (EXPLICAR EL MOVIMIENTO QUE DEBE REALIZAR EL

PACIENTE) Y LUEGO PASIVA (evalúa con goniómetro idealmente)

¿QUE EVALÚA EL MOVIMIENTO ACTIVO? (El paciente realiza por si solo el movimiento, es decir
realiza contracción voluntaria) aquí CHEQUEAMOS SI EL MOVIMIENTO ES SIMÉTRICO,
ARMÓNICO, SI HAY TEMBLOR, FASCICULACIONES, SI HAY COMPENSACIONES, ETC la calidad
del movimiento.

MOVIMIENTO PASIVO SE EVALÚA CON GONIÓMETRO.

CON EL PRIMER MOVIMIENTO SE EVALÚA MOVIMIENTO ACTIVO, COMO LO REALIZA, si es que
se va hacia afuera, etc.
Después evaluó rango (movimiento pasivo) con goniómetro.
Después evaluó end-feel es decir la sensación final del movimiento.

EVALUAR SENSIBILIDAD: Superficial y profunda, con propiocepción (se puede agregar peso y
preguntarle al paciente si siente la misma cantidad de peso en los 2 segmentos, preguntar
donde le estoy tocando)

EVALUAR TROFISMO MUSCULAR se puede evaluar el perímetro y comparar con contralateral

sana.

PALPACIÓN MIOTENDINOSA PARA VER SI HAY CONTRACTURAS, ETC.: Evaluar cuadriceps,

gastrocnemio, tibial anterior, isquiotibiales, banda iliotibial, poplíteo.

Dato: El tono muscular esta disminuido o aumentado cuando hay problema neurologico, si no
hay problema neurologico no es tan necesario evaluarlo.

EVALUACIÓN ARTROKINEMÁTICA: Deslizamientos (patelar en este caso)

EVALUACIÓN DE MARCHA:

Evaluación de la cicatriz: ya que igual puede limitar el movimiento, cicatriz adherida,

coloración, cicatriz infectada.
HAY QUE EVALUAR CADERA, PIE, COLUMNA, ETC. HAY QUE CHEQUEAR OTRAS
ARTICULACIONES. No hay que quedarse pegado solo en la cirugía, porque o si no queda
limitado el abordaje.

PROBLEMAS:
Disminución de rango articular: flexo-extensión.
Debilidad muscular de cuadriceps.
Dolor
Edema de origen linfático post-quirúrgico
Alteración de la marcha
(Músculos tensos)

Problema principal: debilidad de cuadriceps (por la artrosis)

¿Cómo se relaciona la debilidad muscular con la artrosis? El tener artrosis produce dolor y el
dolor produce inactividad.
¿Por qué la inactividad produce debilidad muscular? Se inactivan las unidades motoras, una
característica de la contracción muscular es que todas las unidades motoras se contraen al
unísono, con la inactividad uno empieza a percibir temblor, entre más inactividad se empieza a
perder masa muscular, fuerza de la unidad motora. La unidad motora está compuesta de fibra
muscular e inervación pero cuando están inactivas no se contraen al unísono por ende se
genera debilidad.

DATO: En 3 semanas de inactividad se pierde cerca del 40% de fuerza muscular.

PROBLEMAS SECUNDARIOS JERARQUIZADOS:

1. Edema de origen linfático post-quirúrgico.
2. Rango
3. Dolor
TRATAMIENTO.

Crioterapia : 10 minutos + burst. El frío disminuye el edema por vasoconstricción, disminuye la

presión hidroestática, disminuye la presión coloide osmótica, una proteína fundamental en
manejo del edema es la albumina.
TENS tipo burst que genera un bombeo y disminuye el edema por el control descendente,
actúa neurotrasmisor noradrenalina.
MASOTERAPIA DE DRENAJE: Hacia abajo se drena en este caso. Si el edema fuera en la cadera
se drena inguinal.
MANEJO DE CICATRIZ.
MANEJO DEL TEJIDO BLANDO: MASOTERAPIA LIBERACIÓN DE BANDA ILIOTIBIAL EN CASO DE
ESTAR TENSA.
MOVILIDAD PARA AUMENTAR EL ROM ACTIVO (SENTARLO EN LA CAMILLA Y QUE HAGA
FLEXO-EXTENSIÓN DE RODILLA) Y PASIVO.
EJERCICIOS CON PELOTA.

Hay que tener un orden, examen fisico general, evaluaciones atingentes, hallazgos
encontrados, se ven los problemas y en base a eso el tratamiento.

CASO 2:
PACIENTE SEXO MASCULINO DE 30 AÑOS, TIENE ANTECEDENTES MÓRBIDOS, UN IMC CON
OBESIDAD TIPO 1, INGRESA A MEDICO TRAUMATÓLOGO POR DOLOR ANTERIOR DE LA
RODILLA DERECHA, SE LE SOLICITA UNA ECO DE RODILLA, DANDO COMO RESULTADO
TENDINOPATÍA PATELAR, LLEVA 2 MESES CON EL DOLOR.
Aumento del ascenso de la cintura pélvica. Evaluar gluteo, columna, etc. Si el paciente tiene
ascenso de cintura pélvica la pelvis estaría con una basculación, por ende estaría sobre
activado el cuadrado lumbar, motivo por el que el paciente puede tener dolor lumbar. Si el
cuadrado lumbar está sobreactivado, un músculo que por cadena disfuncional podría estar
débil sería el gluteo medio.

Que Pasa si lleva 2 meses con Tendinopatía patelar?

3 fases del modelo de cook. (Desde tendón desestructurado a tendón degenerado). Conlleva a
neovascularizacion.

Glúteo medio involucrado.

DATO: Cuñas disminuyen la curva Lordotica.

Si a un paciente le duele al reposo implica el tipo de tejido alterado.

Si no duele al reposo pero duele a la actividad (caminar,etc) esta relacionado con el músculo.
Si duele al reposo está involucrado el tejido oseo, cartilaginoso.
Si duele al dormir está involucrado el dolor metástasico.

EL Dolor DEL paciente es localizado en zona de tendón patelar.

Si el paciente tuviera un dolor profundo del tendón patelar puede estar involucrada la JOFA. La
jofa es un tejido anatómico que está detrás del tendón patelar. Si al cargar un poco mas
profundo en la zona del tendón patelar le duele, puede ser joffitis.

Rango normal de flexión de rodilla: 140-145

Rango normal de extensión de rodilla: 0-180

Cuando un paciente es ambulatorio, no es necesario evaluar el estado de conciencia si es que

el paciente llega solo, manejando, es obvio que estará consciente. Es necesario en un
ambiente hospitalario.

Rango hipertensión: 140/90

Importante chequear en base a esta patología:

Dismetría
Pie plano
Fuerza de cuadriceps
Acortamiento de isquiotibiales
Fuerza de isquiotibiales
VALGO DE RODILLA: Se evalúa con Angulo Q: Los puntos son: Punto medio de la patela, espina
iliaca anterosuperior y dirección de la tuberosidad anterior de la tibia.

Dato: Cuando el End feel es vacío es por un dolor maximo.

Si evalúe fuerza muscular y está con dolor severo será un falso positivo.

PROBLEMA PRINCIPAL: Debilidad de cuadriceps.

PROBLEMA SECUNDARIO:
1. Dolor
2. Disminución de ROM
3. Contractura de isquiotibial
4. Acortamiento de cuadriceps
TRATAMIENTO
MANEJO DE DOLOR: TENS convencional (forma de pulso: cuadrangular, bifásica asimétrico,
umbral sensitivo)
APLICACIÓN DE CALOR + ELONGACIÓN PARA FAVORECER FLEXIBILIDAD DE CUADRICEPS.
MASOTERAPIA PARA CONTRACTURAS.
MOVILIDAD PASIVA Y ACTIVA PARA DISMINUCIÓN DE ROM.