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DIABETES 2023. DOCUMENTO DE TRABAJO 1ARIA

ESTILO DE VIDA
MANTENER UN PESO ÓPTIMO MEDIANTE EJERCICIO Y DIETA
NUTRICIÓN: Adaptación de calorías en relación con peso. Dieta rica en verduras y legumbres con ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados
ACTIVIDAD FÍSICA: 30 minutos al día de ejercicio moderado (Andar) (Mínimo 150 minutos a la semana). Aumentar su intensidad según entrenamiento y capacidades
SUEÑO: 8 horas por la noche
OTROS: Consumo moderado de alcohol. No fumar. Consumo menor de 2 gramos de sodio al día

+ MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CONTROL DE LÍPIDOS
Terapia con estatinas (Asociado a, Fibratos, Ácidos grasos Omega 3, Niacina si los triglicéridos (TG)>500mg/dL)
Intensificar terapias hasta alcanzar objetivos según los niveles de riesgo mediante la repetición del perfil lipídico
ALTO MUY ALTO EXTREMO
NIVELES DE RIESGO
DM sin otro FRCV y/o edad <40 años DM + otro FRCV DM+ECV establecida
OBJETIVOS
LDL-C (mg/dL) <100 <70 <55
No-HDL-C (mg/dL) <130 <100 <80
TG (mg/dL) <150 <150 <150
Apo B (mg/dL) <90 <80 <70
Si existe intolerancia a las estatinas (intentar con otra estatina de menor potencia o con menor frecuencia de toma o añadir otro hipolipemiante no-estatina.)
Si no se consigue objetivo: Intensificar terapia de cambios en estilo de vida y control glucémico, considerar terapias adicionales
Para bajar LDL-C: Intensificar estatinas, añadir Ezetimiba, PCSK9i, Colesevelam y/o Niacina.
Para bajar No-HDL-C, TG Intensificar estatinas, añadir ácidos grasos Omega 3, fibratos y/o Niacina.
Para bajar Apo B, LDL-P: Intensificar estatinas, añadir Ezetimiba, PCSK9i, Colesevelam y/o Niacina.
Para bajar LDL-C en Hipercolesterolemia familiar: Estatina + PCSK9i
CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL
Objetivo: TAS < 130, TAD < 80mmHg (Alcanzar control adecuado es clave)
Añadir IECA o ARA2 Si de inicio tiene cifras > 150/100mmHg Calcioantagonistas
Iniciar terapia doble con IECA/ARA2 asociados a: Beta bloqueantes
Tiazidas

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, añadir: Calcioantagonistas, Beta bloqueantes, Diuréticos Tiazidas

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, añadir fármaco del siguiente grupo, repetir.

Si no se alcanza objetivo en 2-3 meses, alternativas (alfa bloqueantes, vasodilatadores, antagonistas de la aldosterona)
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CONTROL DE LA GLUCEMIA Más riguroso <7% Menos riguroso

INDIVIDUALIZAR OBJETIVOS: HbA1c
NUEVO DIAGNÓSTICO DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD LARGA DURACIÓN

LARGA EXPECTATIVA DE VIDA CORTA

PRESENTES CONCIENCIA DE HIPOGLUCEMIAS AUSENTES

DISPONIBLES RECURSOS PARA EL MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA ESCASOS

AUSENTES O MENORES COMPLICACIONES MACROVASCULARES PRESENTES O SEVERAS

ERC G1 SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ERC G5

POCAS COMORBILIDADES MUCHAS

MUY MOTIVADO, ALTA CAPACIDAD DE CUIDADO PREFERENCIAS DEL PACIENTE POCO MOTIVADO, BAJA CAPACIDAD DE CUIDADO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ABIERTO DE LA DIABETES Si desde el principio hay un nivel de
HbA1c muy elevado para el objetivo
MONOTERAPIA, con establecido que puede ser >9%, una
DOBLE / TRIPLE TERAPIA vez hecha la encuesta nutricional y de
Desde el principio si hay un actividad física y no se encuentra una
nivel de HbA1c elevado para el causa corregible de manera clara junto
METFORMINA o objetivo establecido o en el a tratamiento en se puede iniciar el
METFORMINA
caso de que en 3 meses no tratamiento dependiendo de si existen
alcancemos los objetivos + síntomas o no con:
GLP1 o establecidos para se iniciará la 1 o 2 fármacos antidiabéticos
iSGLT2 o doble terapia asociado un
iDPP4 o segundo fármaco a la GLP1 o
metformina. Sin
Tiazolidinedionas iSGLT2 o
Independientemente Se realizaría un nuevo control a Síntomas Con
o iDPP4 o
del control glucémico, los tres meses y si no alcanzamos Doble síntomas
Inhibidores Tiazolidinedionas o
si hay ECV establecida el objetivo se añadiría un tercer
αglucosidasa o terapia Insulina ±
o riesgo alto, ERC G3 fármaco. Inhibidores αglucosidasa o
Sulfonilureas/ o Otros
o IC con fracción de Tener en cuenta no asociar GLP1 Sulfonilureas/Glinidas o
Glinidas eyección reducida, se con iDPP4 ni fármacos Triple fármacos
Insulina basal
podría iniciar con altamente hipoglucemiantes terapia
GLP1 o SGLT2i como las Sulfonilureas/Glinidas
asociado a con insulina basal
METFORMINA (Ver Usar tabla de características y
criterios para elección de En el caso de que en 3 meses no alcancen
tabla de tratamiento
fármacos antidiabéticos los objetivos establecidos Añadir o intensificar
centrado en la INSULINA
scomplicaciones) (Ver Tabla de insulinización)
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES CENTRADO EN COMPLICACIONES MACRO Y MICROVASCULARES Y EFECTOS SECUNDARIOS (ADA/EASD 2023)
(% Complicaciones: 32% retinopatía, 25% neuropatía, 23-25% nefropatía/37% ERC de leve a grave, 25% ERC moderada o grave/, ECV 13%)

Objetivo: Reducción de riesgo cardiorrenal en pacientes de Alto riesgo con DM2 (Asociado con la gestión Objetivo: Consecución y mantenimiento del objetivo
integral del riesgo CV: La decisión del uso de ArGLP1o iSGLT2 con beneficio demostrado deben ser independientes del uso glucémico y de control del peso
de fondo de Metformina)

GESTIÓN DE LA CONSECUCIÓN Y MANTENIMIENTO

+ ENF CARDIOV + INDICADORES + INSUFICIENCIA RENAL GLUCEMIA: Elegir DE LOS OBJETIVOS DE CONTROL DE
ESTABLECIDA + PESO
DE ALTO RIESGO CRÓNICA enfoques que
INSUFICIENCIA permitan la EFICACIA
Los estudios incluyen ECV Individualizar los objetivos de
Aunque las CARDIACA FG <60 mL/min/1,73m2 O Albuminuria adecuada para alcanzar y
establecida (IM, Ictus, definiciones varían, la control de peso
(Albumina /creatinina en la orina ≥ 30 mantener los objetivos
revascularización), y de forma Con síntomas
mayoría comprenden mg/g.
variable enfermedades como actuales o previos del tratamiento.:
>55 años de edad Estas mediciones pueden variar con el Consejos estilo
ataque isquémico transitorio, de IC con HFrEF o Metformina O fármaco(s) Programa
con dos o más tiempo, por lo que es necesario de vida:
angina inestable, amputación, HFpEF incluyendo la terapia de intensivo de
factores de riesgo repetirlas para documentar la ERC. Nutrición,
enfermedad coronaria COMBINACIÓN. control de peso
adicionales (Incluida Consejos
sintomática o asintomática. Considerar prioritario estructurado y
la obesidad, HTA, alimentación y
Recomendación firme en ECV y más débil evitar la hipoglucemia en basado en
Tabaco, dislipemia o terapia, actividad
con indicadores de alto riesgo CV. Además, individuos de alto riesgo. pruebas
se observa una mayor reducción absoluta del albuminuria) Dosis máxima tolerada de IECAS o física
riesgo y, por tanto, un menor número de ARAII
pacientes necesarios para el tratamiento con
niveles más altos de riesgo basal, lo que PREFERENTEMENTE Considerar
debería tenerse en cuenta en el proceso de
tratamiento Considerar
toma de decisiones. iSGLT2 con evidencia primaria de En general, los enfoques de cirugía
mayor eficacia tienen para la pérdida
reducir la progresión de la IRC metabólica
mayor probabilidad de de peso
Usar iSGLT2 en FG
<620mL/min/1,73m2. Una vez alcanzar los objetivos
ArGLP-1 con CUALQUIERA/ iSGLT2 con iSGLT2 con glucémicos.
O iniciado, debe continuarse hasta el A la hora de elegir terapias reductoras
beneficios beneficios beneficios Eficacia para reducir la
inicio de la diálisis o el trasplante de la glucosa. Considerar régimen con
probados en probados en probados en glucosa:
-------------------- o --------------- eficacia dual alta-muy alta de glucosa
enfermedad enfermedad Insuficiencia
ArGLP-1 con beneficios probados y peso.
cardiovascular cardiovascular cardiaca
en enfermedad cardiovascular si Muy alta: Dulaglutida
Los estudios iSGLT2 no son tolerados o están
CV/renales
(Dosis altas), Semaglutida,
demuestra su eficacia contraindicados Tirzepatida, Insulina
Si HbA1c por encima del objetivo en la reducción del Combinación oral, Eficacia en la pérdida de peso:
riesgo de MACE
compuesto, muerte
combinación inyectable Muy alta: Semaglutida, Tirzepatida
CV, mortalidad por Si HbA1c por encima del (ArGLP1/Insulina)
todas las causas, IM, Alta: Dulaglutida, Liraglutida
Para pacientes con ArGLP-1 considerar IC y resultados
objetivo
añadir iSGLT2 con beneficios probados en renales en individuos Para pacientes con iSGLT2 Alta: Los otros ArGLP1,
con DM2 con riesgo Intermedia: Los otros ArGLP1, iSGLT2.
enfermedad cardiovascular y viceversa. considerar añadir ArGLP-1 o Metformina, iSGLT2,
estabilizado/alto de
ECV. viceversa. Sulfonilureas; TZD Neutral: iDPP4, Metformina
Tiazolidinedionas (Pioglitazona).
Intermedia: iDPP4

Si se necesita una reducción adicional del riesgo cardiorrenal o de la glucemia Si HbA1c por encima del objetivo

Identificar los obstáculos a los objetivos: Considerar los servicios de educación y apoyo para el automanejo de la diabetes para ayudar a la
autoeficacia en la consecución de objetivos. Considerar la tecnología para identificar las lagunas terapéuticas y los talleres de terapia. Identificar y
abordar los determinantes sociales de salud que influyen en la consecución de los objetivos.
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MEDICACIÓN ANTIDIABÉTICA. CARACTERÍSTICAS Y CRITERIOS PARA ELECCIÓN 2023

FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES
Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
CARDIACA
primarias CARDIOVASCULAR RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO
1 ≥ 90 2 ≥60-89 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES
BIGUANIDAS COMUNES Y MODERADOS
(DIARREA, NAUSEAS). INICIO LENTO
METFORMINA NO HIPOGLUCEMIA BENEFICIOS
Y TITULAR, USAR DE LIBERACIÓN
POTENCIALES
Disminución de PESO SIN CAMBIOS O LENTAY CON COMIDAS
LIGERA PERDIDA. BENEFICIO
producción de la
POTENCIAL SOBRE NEUTRA NEUTRA DEFICIENCIA POTENCIAL DE
glucosa hepática ALTA EFICACIA SOBRE LOS MACE METFORMINA 3000 mg 2000 mg 1000 mg NO RECOMENDADA VITAMINA B12 (MONITORIZAR)
Otros múltiples HbA1c
MEJORA EL PÉRFIL
mecanismos no
LIPÍDICO ACIDOSIS LÁCTICA (Rara)
mediados por la
insulina.
CONTRAINDICADO EN
INSUFICIENCIAS: HEPÁTICA (IH),
RESPIRATORIA. CONTRASTES
IODADOS
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥ 60-
1 ≥90 3a ≥ 45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
NEUTRA 89 SI HIPOGLUCEMIA (INICIO LENTO)
GLICAZIDA GLIBENCLAMIDA IMPORTANTE
30 mg/ día NO RECOMENDADA
GLIBURIDA; NO (DIAMICRON®) GLIMERIPIRIDA MODERADA
DISMINUYE EL RIESGO GLIPIZIDA GLICAZIDA Y GLIPIZIDA
RECOMENDADA 5 mg 2,5 mg (2,5 mg a 40 mg; > 15 mg deberían ser al menos en 2 tomas) MODERADA/LEVE
MICROVASCULAR (MINODIAB®)
EN
SULFONILUREAS (UKPDS)
INSUFICIENCIA GLIMEPIRIDA AUMENTO DE PESO
Con precaución (monitorización). Ajuste de dosis NO RECOMENDADA
AUMENTO DE PESO RENAL CRÓNICA (AMARYL®,)
Aumenta la secreción NEUTRA NEUTRA EFECTO NEUTRO
de insulina GLIBENCLAMIDA
RIESGO DE GASTROINTESTINAL Y HUESO
(DAONIL®, Con precaución (monitorizar) NO RECOMENDADA
HIPOGLUCEMIAS GLIPIZIDA Y
EUGLUCON®) ALERTA ESPECIAL DE LA FDA POR
ALTA EFICACIA SOBRE GLIMEPIRDA
INICIAR CON INCREMENTO DE LA MORTALIDAD
HbA1c CARDIOVASCULAR BASADA EN
CUIDAD PARA
EVITAR GLIQUIDONA ESTUDIOS CON SULFONILUREAS
Eliminación renal <5% (monitorizar) NO RECOMENDADA ANTIGUA (TOLBUTAMIDA)
HIPOGLUCEMIAS (GLURENOR®)
CONTRAINDICADO EN IH GRAVE,
ALERGIA A SULFAMIDAS
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥ 30-44 4 ≥ 15-29 5 ≤ 15
89
LEVE/MODERADA HIPOGLUCEMIA
DISMINUYE LOS
GLINIDAS AUMENTOS DE GLUCOSA FRECUENTE PROGRAMACIÓN DE
REPAGLINIDA POSTPRANDIALES LAS DOSIS
NATEGLINIDA FLEXIBILIDAD DE NEUTRA NEUTRA NEUTRA
REPAGLINIDINA AUMENTO DE PESO
Aumento de la DOSIFICACIÓN
(NOVONORM®, 0,5-1 mg/24 h Inicio con 0,5 mg EFECTO NEUTRO
secreción de insulina MEDIA-ALTA EFICACIA PRANDIN®) GASTROINTESTINAL Y HUESO
SOBRE HbA1c
CONTRAINDICADO EN IH

NO ASOCIAR CON GENFIBROCILO

LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥ 60-
BAJO RIESGO DE 1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
89
INHIBIDORES DE HIPOGLUCEMIAS FRECUENTE DE EFECTOS
LA ALFA DISMINUYE LOS SECUNDARIOS
ACARBOSA GASTROINTESTINALES
NO
GLUCOSIDASA AUMENTOS DE GLUCOSA DISMINUYE MACE (GLUCOBAY®, 50-100 mg 3 veces al día NO, si FG <25
RECOMENDADA
ACARBOSA POSTPRANDIALES SEGURIDAD GLUMIDA®)
SIN CAMBIOS EN EL PESO NEUTRA NEUTRA FRECUENTE PROGRAMACIÓN DE LAS
MIGLITOL CARDIOVASCULAR
MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS
Retraso de la
absorción de los NO SISTÉMICO
MIGLITOL
BAJA-MEDIA EFICACIA NO CONTRAINDICADO EN IH GRAVE Y
hidratos de carbono (DIASTABOL®, 50 mg 3 veces al día NO, si FG <25
RECOMENDADA EN ENFERMEDAD INTESTINAL
SOBRE HbA1c PLUMAROL®)
CRÓNICA
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES VENTAJAS

Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
CARDIOVASCULAR CARDIACA
primarias RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO
1 ≥90 2 ≥60-89 3a ≥ 45-59 3b ≥30-44 4 ≥ 15-29 5 ≤15
FDA BLACK BOX: FALLO CARDIACO
CONGESTIVO. RETENCION DE
GLITAZONAS NO HIPOGLUCEMIA LÍQUIDOS
(TIAZOLINDIONAS) BENEFICO EN EL HIGADO
GRASO RIESGO MODERADO DE
PIOGLITAZONA BENEFICIO NEUTRA
DURACIÓN DE EFECTO INCREMENTO DEL FRACTURAS POR PERDIDA DE
POTENCIAL. Riesgo de retención
Aumento de la RIESGO
de agua y sodio
PIOGLITAZONA NO HUESO
AUMENTO DE PESO PIOGLITAZONA 15-30 mg/día
sensibilidad a la RECOMENDADA
insulina ALTA EFICACIA SOBRE AUMENTO DE PESO
HbA1c
CÁNCER DE VEJIGA

BENEFICIO EN HIGADO GRASO NO

ALCOHOLICO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
i-DPP4 89
SITAGLIPTINA AUMENTO DE HOSPITALIZACIONES
(JANUVIA®, TESAVEL®; 100mg/días 50mg/día 25mg/día
DE INSUFICIENCIA CARDIACA
SITAGLITINA XELEVIA®)
(SAXAGLIPTINA)
VILDAGLIPTINA RIESGO POTENCIAL:
SAXAGLIPTINA LINAGLIPTINA
NO HIPOGLUCEMIA 5 mg/día
LINAGLIPTINA AUMENTO DE (TRAJENTA®) RIESGO POTENCIAL DE
ALOGLIPTINA PESO SIN CAMBIOS PANCREATITIS AGUDA
NEUTRA HOSPITALIZACIONES NEUTRA
MEDIA EFICACIA SOBRE VILDAGLIPTINA
Glucosa dependiente. POR INSUFICIENCIA
HbA1c (GALVUS®, JALRA®; 50mg/12 horas 50mg/día
Aumenta la CARDIACA CON URTICARIA/ ANGIOEDEMA RARA,
ICANDRA®)
sensibilidad a la SAXAGLIPTINA, PENFIGOIDE AMPOLLOSO
insulina. 6.25 mg/día. No
ALOGLIPTINA
Disminuye la 25mg/día 12,5mg/día 6,25 mg/día en diálisis
(VIPIDIA®) DOLOR ARTICULAR
peritoneal
secreción del
glucagón
SAXAGLIPTINA NO
5 mg/día 2,5 mg/día
(ONGLYZA®) RECOMENDADA

LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL

FÁRMACO
1 ≥90 2 ≥ 60-89 3a ≥45-59 3b ≥ 30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
NO INICIAR
DAPAGLIFLOZINA si FG <25
(FORXIGA®, ml/min NO INICIAR
EDISTRIDE®) Se puede Se puede
10 mg/día mantener mantener hasta CIRUGÍAS: EVITAR ANTES PARA
En pacientes con IC hasta diálisis o MINORIZAR RIESGOS DE
BENEFICIO CON: con o sin DM2 dar 10 diálisis o trasplante INSUFICIENCIA RENAL (3-4 días)
i-SGLT2 mg/día trasplante
EMPAGLIFLOZINA GI: DAPAGLIFLOZINA: NAUSEAS Y
DIARREA
CANAGLIFLOZINA En pacientes con IC 10 mg/día. NO INICIAR
con o sin DM2 con FG BENEFICIO CON: RIESGO DE FRACTURAS EN HUESO
DAPAGLIFLOZINA NO HIPOGLUCEMIA En IC 10
BENEFICIO CON (EN EL > 20 ml/min dar 10 EMPAGLIFLOZINA (CANAGLIFLOZINA)
EMPAGLIFLOZINA DISMINUCIÓN DE PESO 10-25 mg/día 10 mg/día. mg/d NO INICIAR
MACE): mg/día CANAGLIFLOZINA (JARDIANCE®) En IC 10 mg/d si FG RIESGO DE DEPLECCIÓN DE
DISMINUCIÓN DE LA mantener
ERTUGLIFLOZINA EMPAGLIFLOZINA >20 VOLUMEN, HIPOTENSIÓN (POR
EMPAGLIFLOZINA hasta FG 20
TENSIÓN ARTERIAL CANAGLIFLOZINA
Bloquea la DAPAGLIFLOZINA POLIURIA)
reabsorción de la CANAGLIFLOZINA NO INICIAR.
MEDIA-ALTA EFICACIA DAPAGLIFLOZINA AUMENTO DEL LDL COLESTEROL
glucosa en el riñón, Iniciar con 100 Continuar con
NO INICIAR
incrementando la SOBRE HbA1c En pacientes con IC mg/día. 100 mg solo si INFECCIONES GENITALES
100mg/día solo si Se puede
glucosuria con o sin DM2 dar 10 CANAGLIFLOZINA Si tolera y necesita Administrar
albuminuria >300
albuminuria
mantener hasta
MICOTICAS Y URINARIAS.
(INVOKANA®) control glucemia se 100 mg/día. >300 mg/g
¿Otros efectos túbulo- mg/día mg/g diálisis o GANGRENA DE FOURNIER (RARA)
puede aumentar hasta diálisis o
glomerulares? trasplante
hasta 300 mg trasplante RIESGO DE CETOACIDOSIS
ERTUGLIFLOZINA
DIABÉTICA Y DE INSUFICIENCIA
Iniciar con RENAL (RARO EN LA TIPO 2)
5 mg y No iniciar el
aumentar a tratamiento.
ERTUGLIFLOZINA 15 mg para Continuar si ya lo
5-15 mg/24 horas el control están tomando.
NO RECOMENDADA
(STEGLATRO®)
de la Experiencia
glucemia. limitada
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES

Acciones fisiológicas ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE
VENTAJAS INSUFICIENCIA EFECTOS RENALES
ATEROSCLERÓTICA LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL
primarias CARDIOVASCULAR CARDIACA RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
BENEFICO EN FÁRMACO 2 ≥60-
AGONISTA DE 1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
OBJETIVO 89
RECEPTOR DEL GLP1 RENALES DE
(ArGLP-1) NO HIPOGLUCEMIA ESTUDIOS FDA BLACK BOX: RIESGO DE
CARDIOVASC EN SEMAGLUTIDA SC TUMORES DE TIROIDES DE
DISMINUCIÓN DE PESO (OZEMPIC®) NO CÉLULAS C EN ROEDORES, NO
DESCENSO DE LA 0,25-0,5-1 mg
MEJORAN LOS FACTORES 0,25, 0,5 Y 1 mg / vial RECOMENDADA
ACCIÓN LARGA ALBUMINURIA DETERMINADA EN HUMANOS
DE RIESGO CON: (LIRAGLUTIDA, DULAGLUTIDA,
DULAGLUTIDA
CARDIOVASCULAR. EXENATIDA LARGA DURACIÓN,
EXENATIDA DE LIRAGLUTIDA,
LARGA ACCIÓN SEMAGLUTIDA)
DULAGUTIDA
LIRAGLUTIDA
SEMAGLUTIDA SEMAGLUTIDA
ACCIÓN LARGA SEMAGLUTIDA SC 7-14 mg/24 horas NO EFECTOS GI COMUNES: NAUSEAS,
(SC)
(RYBELSUS®) RECOMENDADA VÓMITOS, DIARREA,
Glucosa dependiente DISMINUYE LOS 3, 7 y 14 mg DESHIDARATACIÓN. (MONITORIZAR
Aumenta la secreción AUMENTOS DE
LA REDUCCIÓN FUNCIÓN RENAL)
de la insulina GLUCOSA
BENEFICIO: DE GLUCOSA ES
Disminuye la POSTPRANDIALES
MENOR CUANTO
secreción de glucagón UNA INYECCIÓN A LA LIRAGLUTIDA, PANCREATITIS AGUDA (RARA). NO
MAS BAJO ES EL
Aumento de la SEMANA (SALVO LA DULAGUTIDA EXENATIDE CONTINUAR SI SE SOSPECHA DE
FG 5 µg o 10 µg/12 horas NO RECOMENDADA
saciedad LIRAGLUTIDA, QUE ES
®
(BYETTA ) UNA PANCREATITIS
SEMAGLUTIDA (SC)
DIARIA) EVALUAR ENFERMEDAD DE LA
NEUTRA NO HAY DOSIS VESÍCULA BILIAR SI SE SOSPECHA
DE AJUSTE COLELITIASIS O COLECISTIS
MUY ALTA/ ALTA NEUTRO:
ACCIÓN CORTA PARA: EXENATIDE
EFICACIA SOBRE HbA1c LISIXENATIDA, SEMANAL
EXENATIDA 2 mg/semana NO RECOMENDADA
EXENATIDA DE (BYDUREON®) REACCIÓN EN EL LUGAR DE
LIXISENATIDA DULAGLUTIDA
LARGA ACCIÓN INYECCIÓN
LIRAGLUTIDA
Igual que la de acción Y
LOS DE ACCIÓN LARGA
larga + SEMAGLUTIDA
LIRAGLUTIDA NO FRECUENTES EFECTOS GI,
Lentificación del ACCIÓN CORTA (VICTOZA )® 0,6-1,2-1,8 mg/día
vaciado gástrico RECOMENDADA INCLUYENDO ENFERMEDAD EN
EXCELENTE EFICACIA PRECAUCIÓN AL LA VESÍCULA BILIAR.
SOBRE LA GLUCOSA INICIO O AL
AUMENTO IMPORTANTE DE
POSTPRANDIAL INCREMENTAR LA
LA FRECUENCIA CARDIACA
DESPUÉS DE LA DOSIS DEBIDO AL
INYECCIÓN RIESGO DE LIXISENATIDA 20 µg/día NO RECOMENDADA
(LYXUMIA®) LOS DE ACCIÓN CORTA
NAUSEAS,
VÓMITOS O EFECTOS GI TRANSITORIOS
MEDIA-ALTA EFICACIA AUMENTO LIGERO DE LA
DESHIDRATACIÓN.
SOBRE HbA1c FRECUENCIA CARDIACA
MONITORIZAR LA
FUNCIÓN RENAL NO
DULAGLUTIDA 0.75-1,5 mg/semana
EN PACIENTES RECOMENDADA
(TRULICITY®)
CON REACCIONES
SEVERAS GI
FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES
Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA
CARDIACA
LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
primarias CARDIOVASCULAR RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL FDA BLACK BOX: RIESGO DE
POLIPEPTIDOS FÁRMACO 2 ≥60- TUMORES DE TIROIDES DE
A ESTUDIO 1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
INHIBIDORES 89 CÉLULAS C EN ROEDORES, NO
GASTRICOS (GIP) NO HAY DOSIS DE DETERMINADA EN HUMANOS.
AJUSTE
NO HIPOGLUCEMIA PRECAUCIÓN AL EFECTOS GI COMUNES: NAUSEAS,
TERZIPATIDA MUY ELEVADA INICIO DEBIDO AL VÓMITOS, DIARREA,
(Subcutánea) DISMINUCIÓN DE PESO RIESGO DE DESHIDARATACIÓN. (MONITORIZAR
MUY ALTA EFICACIA NAUSEAS, FUNCIÓN RENAL)
A ESTUDIO A ESTUDIO
SOBRE HbA1c VÓMITOS O
DESHIDRATACIÓ TERZIPATIDA A ESTUDIO PANCREATITIS AGUDA (RARA). NO
N. MONITORIZAR CONTINUAR SI SE SOSPECHA DE
LA FUNCIÓN UNA PANCREATITIS
RENAL EN EVALUAR ENFERMEDAD DE LA
PACIENTES CON VESÍCULA BILIAR SI SE SOSPECHA
REACCIONES COLELITIASIS O COLECISTIS
SEVERAS GI
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FÁRMACO EFECTOS CARDIOVASCULARES EFECTOS RENALES

Acciones ENFERMEDAD PROGRESIÓN DE FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS Y SU UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL (VALORADO SEGÚN GRADO DE DESVENTAJAS
VENTAJAS INSUFICIENCIA
fisiológicas ATEROSCLERÓTICA
CARDIACA
LA ENFERMEDAD INSUFICIENCIA RENAL CON FILTRADO GLOMERULAR (FG) (ml/min/1,73 m2) Y ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL EFECTOS ADVERSOS
primarias CARDIOVASCULAR RENAL DIABÉTICA CRÓNICA SEGÚN EL CONSENSO KDIGO
LEVE MODERADA GRAVE TERMINAL
INSULINAS FÁRMACO 2 ≥60-
1 ≥90 3a ≥45-59 3b ≥30-44 4 ≥15-29 5 ≤15
Activa los receptores 89
insulínicos RESPUESTA CASI
Aumenta la UNIVERSAL SI HIPOGLUCEMIAS (MODERADA/
disposición de la TEÓRICAMENTE EFICACIA SEVERAS, Si se usa en terapias
glucosa UNIVERSAL intensivas. Aumenta todas las causas
Disminuye la ALTA EFICACIA SOBRE de muerte y de muerte CV)
producción de la HbA1c RIESGO MAS ALTO DE
glucosa HIPOGLUCEMIAS CON INSULINAS
HUMANAS (NPH O PREMEZCLADAS)
ACCIÓN LARGA EN RELACIÓN A LOS ANÁLOGOS
(BASALES)
DEGLUDEC (U100, ESPECIFICAMENTE:
AUMENTO DE PESO
U200) ACCIÓN LARGA (BASALES) REACCIÓN EN EL LUGAR DE
DETEMIR 1 inyección diaria INYECCIÓN
GLARGINA (U100, NEUTRAL
U300) ACCIÓN INTERMEDIA REQUIERE ENTRENAMIENTO
(BASALES) NEUTRAL
DISMINUIR DOSIS FRECUENTES AJUSTES DE DOSIS
Menos cara que los CON EL
análogos ALERTA POR RISGO PARA OPTIMIZAR LA EFICACIA.
ACCIÓN INTERMEDIA DESCENSO DE LA
(BASALES) NEUTRAL DE INSUFICIENCIA
FG. FG <10, ACCIÓN LARGA (BASALES)
ACCIÓN RÁPIDA CARDIACA NO NECESARIO AJUSTE DE
NPH Humana INSULINA FG ENTRE 10 Y 50, REDUCIR EL 25% DOSIS 50%
Disminuye la glucosa DOSIS 1 inyección diaria
TITULAR POR dosis
postprandial RESPUESTA ACCIÓN INTERMEDIA (BASALES)
ACCIÓN RÁPIDA CLÍNICA
ACCIÓN CORTA Frecuentemente dos dosis diarias
ASPART Disminuye la glucosa ACCIÓN RÁPIDA
(Convencional o postprandial
rápida) Puede requerir múltiples inyecciones
Menos caras que los diarias.
LISPRO (U100, análogos
U200) ACCIÓN CORTA
GLULISINA PREMEZCLADAS Puede requerir múltiples inyecciones
Menos inyecciones que la diarias.
basal/ bolus antes de cada PREMEZCLADAS
ACCIÓN CORTA comida
Alto coste (Salvo la premezclada
REGULAR humana)
HUMANA (U100, Los análogos
U500) recombinantes de la Puede obligar a comer
humana son menos caros
PREMEZCLADAS
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TRATAMIENTO CON TERAPIA INYECTABLE E INSULINIZACION

VALORAR SI NECESITA TERAPIA INYECTABLE PARA REDUCIR LA HbA1c sobre su tratamiento de base, en mono, doble o triple terapia
(No retirar fármacos salvo los fármacos hipoglucemiantes, que se deben reducir o retirar, que producen liberación de insulina principalmente Sulfonilureas y las Glinidas)

CONSIDERAR ArGLP-1 en la mayoría de los pacientes antes de la insulina (Hay una oral), salvo que no esté indicada, haya intolerancia o prefiera insulina

Si la HbA1c está por encima del objetivo:

 <7% en los pacientes con DM2, La glucosa basal en ayuno o antes de las comidas <110 mg/dl; Ausencia de hipoglucemias.
 La HbA1c y la glucosa basal tras 8 horas de ayuno deben de ser ajustadas en relación con la edad del paciente, duración de la diabetes, presencia de comorbilidades,
complicaciones y riesgo de hipoglucemia.

AÑADIR INSULINA BASAL

Iniciar con 0.1-0.2 U/kg (Si HbA1c <8%) y si es más alta 0.2-0.3 U/kg
Titular dosis cada 2-3 días hasta alcanzar los objetivos glucémicos de la siguiente forma:
Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) > 180 mg/dl, añadir 20% de la dosis.
Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) 140- 180 mg/dl, añadir 10% de la dosis
Glucosa basal en ayuno de 8 horas (FGB) 110-139 mg/dl, añadir 1U a la dosis
Si hay hipoglucemia
Glucosa basal (GB) <70 mg/dl, disminuir 10- 20% de la dosis;
Glucosa basal (GB) <40 mg/dl, disminuir 20-40% de la dosis

Si la HbA1c está por encima del objetivo

INTENSIFICAR CON AÑADIR UNA INSULINA PRANDIAL

Con las siguientes pautas
ArGLP-1
o BASAL PLUS1, PLUS 2, PLUS 3 BASAL BOLO
iDPP4 Empezar con la insulina prandial antes de la Empezar con la insulina prandial antes de cada
comida más copiosa comida
Considerar la Si no se consiguen objetivos progresar a 50% basal/ 50% prandial entre 0.3-0.5 u/kg.
reducción de la dosis inyecciones antes de 2 o de las 3 comidas. EMPEZAR CON EL 50 % DE LA DOSIS TOTAL EN
de insulina EMPEZAR CON EL 10% DE LA DOSIS DE LA TRES DOSIS ANTES DE LAS COMIDAS
BASAL o 5 U

Titular dosis cada 2-3 días hasta alcanzar los objetivos glucémicos de la siguiente forma:
Incrementar la dosis prandial un 10% o 1-2 U si la glucemia postprandial a las 2 horas o el
siguiente valor antes de la comida es >140 mg/dl
SI hay hipoglucemia reducir la dosis de insulina basal y/o prandial de la siguiente forma:
GB <70 mg/dl: Disminuir 10-20%
Severa hipoglucemia (Requiere la asistencia de otra persona) o GB <40 mg/dl:
Disminuir 20-40%
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INSULINAS
INSULINA NOMBRE COMERCIAL INICIO DE ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN
NOVORAPID®
ASPART
FIASP®

GLULISINA APIDRA®
ULTRA-RÁPIDAS 10-15 min 1-2h 3-5h
PANDRIALES 100 UI/ml
LISPRO HUMALOG®
200 UI/ml
ACTRAPID®
RÁPIDAS REGULAR 30 min 2-4h 6h
HUMULINA®
INSULATARD®
INTERMEDIAS NPH 1-2h 4-8h 12h
HUMULINA®

DETEMIR LEVEMIR® 1-2h Sin pico 12-18h

BASALES LANTUS®
100 UI/ml 1-2h Sin pico 20-24h
ABASAGLAR®
PROLONGADAS GLARGINA
SEMGLEE®®
300 UI/ml TOUJEO 3-4h Sin pico 24-36h

DEGLUDEC TRESIBA® 1-2h Sin pico 24-42h

CON INSULINA HUMULINA 30/70®
RÁPIDA + NPH 30 min 2-8h 12h
HUMANA MIXTARD 30®
HUMALOG MIX 25®
MEZCLAS LISPRO + NPL 10-15 min 1-8h 12h
HUMALOG MIX 50®
CON ANÁLOGOS NOVOMIX 30®
ASPART + NPA NOVOMIX 50® 10-15 min 1-8h 12h
NOVOMIX 70®

Bibliografía: Adaptado de:

1. Standards of Care in Diabetes—2023. American Diabetes Association. Diabetes Care 2023;46(Supplement_1). :https://doi.org/10.2337/dc23-Sint
2. Alan J. Garber, Yehuda Handelsman, George Grunberger, Paul D. Rosenblit, Susan Samson, Guillermo E. Umpierrez.Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of
Endocrinology on the Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2020 Executive Summary. DOI: https://doi.org/10.4158/CS-2019-0472
3. KDIGO 2022 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIABETES MANGEMENT IN CHRONIC KIDNEY DISEASE. Kidney International (2022) 102 (55); https://www.kidney-international.org/action/showPdf?pii=S0085-
2538%2822%2900507-5
4. Bolcan (Boletín Canario de uso de racional del medicamento de SCS) FARMACOTERAPIA EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL (1ª parte). Vol 11 (3). Diciembre 2019.
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/cae7bdba-49b3-11ea-88ac-e3f0d66df59b/BOLCAN_Farmacoterapia%20en%20ERC_Vol11n%C2%BA3_2019.pdf
5. Fichas técnicas de los productos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios-
6. Informe Nacional de estadísticas de la Diabetes 2020. Estimaciones sobre la diabetes y su carga en los EEUU. https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/NDSR_2020_Spanish-508.pdf
7. Xavier Bosch, Fernando Alfonso, Javier Bermejo. Diabetes y enfermedad cardiovascular. Una mirada hacia la nueva epidemia del siglo XXI. Rev Esp Card. 2002. Vol 55-5: 525-527