Comité de Farmacia y Terapeutica

Introducción
X persona: Buenas tardes a todos los presentes, se está dando inicio a

esta reunión del comité de farmacia y terapéutica a los cuatro días del
mes de mayo, del año 2021, a las 2:30 pm – 2:55 pm con la siguiente
orden del día
Fecha: 4 de mayo 2021
Acta: 429343943
Hora inicial: 2:30 pm
Hora final: 2:55 pm
Comité: Farmacia y Terapéutica
Orden del Día
1. Lectura del caso presentado en la historia Clínica del paciente.
2. Análisis del caso, con los datos e informaciones recopiladas por el

servicio farmacéutico.
3. Dar respuesta a los inconvenientes y determinar los pasos a seguir

cumpliendo con la presentación de la información determina en cuanto a
los RAM.
4. Implementar las soluciones y estrategias para mitigar la presencia de

nuevas RAM similares a el presente caso.
5. Presentar un informe, que evidencie los problemas suscitados en la

historia clínica, dirigido al médico tratante, los familiares del paciente,
personal de salud y a las autoridades que corresponda; brindando la
información que busca asesorar sobre las posibles soluciones y
estrategias para frenar la presentación futura de los RAM presentes en
este caso.
Desarrollo:
1. Paciente femenino de 40 años de edad entró a urgencias para ser

valorado por cirugía general, se observa con apariencia ictérica asociado
a coluria y acolia, presenta dolor tipo cólico intermitente en hipocondrio
derecho. El paciente en los reportes ecográficos se observa masa en
cabeza del páncreas se sospecha de un cáncer en esta área, se decide
dejar en observación y administrar líquidos endovenosos. Dentro de sus
antecedentes personales, paciente refiere ser alérgico a la Dipirona y al
Ibuprofeno. El paciente se le prescribe Tramadol 50 mg C/12 horas
debido a que refiere dolor abdominal leve en epigastrio el cual se irradia
en hipocondrio derecho. El mismo día se le suspende el Tramadol 50 mg y
se ordena administrar Dipirona 1 g diluido en 100 mL de SSN 0,9%, luego
de 2 minutos manifiesta el paciente sentirse mal, se le informa al médico
de turno quien acude al llamado, sin embargo, el paciente entra en
dificultad respiratoria, paciente sin respuesta pupilar, ruidos cardiacos
no audibles, (Shock anafiláctico) se coloca Adrenalina 1 ampolla cada 5
minutos, se le administran corticoides vías endovenosas, (2 ampollas de
Hidrocortisona 100 mg). Paciente se le hacen maniobras de reanimación y
se da respiración con Ambu sin respuesta positiva, se procede a
intubación orotraqueal, pero el paciente finalmente fallece.
2. La paciente ingresó presentando un cuadro de coluria y acolia, lo que

posiblemente está asociado a la ausencia de pigmentos derivados de la
bilirrubina en las heces y en la orina por la presencia de bilirrubina,
presentó un dolor en el hipocondrio derecho, debido a la posible
inflamación de la vesícula biliar; esto debido a la probable patología de
cáncer de páncreas indicio que se hace evidente gracias a los reportes
de los exámenes ecográficos, En este tipo de cuadros clínicos se
recomienda según la guías clínicas establecidas por el estándar de la
clínica regente; la administración de Dipirona (una ampolla cada 8 horas)
ya que este fármaco está indicado para los dolores asociados a cólicos,
tumoral, post operatorio o post traumático. Pero teniendo en cuenta los
antecedentes que presentó el paciente no era óptimo la administración
de la Dipirona porque es un paciente alérgico a este medicamento, por
ello se recomienda en estas situaciones seguir el estándar previsto por
las guías clínicas, el administrar en vez de Dipirona, debido a la urgencia
que antecede el paciente, se debe actuar utilizando tramadol como
alternativa teniendo en cuenta la graduación de la dosis 100 mg a 50 mg
dependiendo de la afección del dolor que el paciente evidencie; además
se es necesario el enviar a un centro de información de medicamentos
(CIM) el caso que estuvo presentando el paciente para determinar de
acuerdo a su precedente clínico para determinar las estrategias más
prudentes en esta clase de casos.
3. Dada la situación presentada con la paciente, Se logró determinar que

el principal y único problema presente, raíz de todo el inconveniente
suscitado, es el haberle administrado un medicamento contraindicado
para ella, porque la paciente antecedía una alergia a la Dipirona;
medicamento reemplazado por el tramadol en el caso mencionado en esta
reunión, por ello se hace presencia de una RAM en el estado clínico de la
paciente, la cual desencadenó el fatídico evento del deceso de la
paciente. Los pasos a seguir de acuerdo a estos casos son los estipulados
por el algoritmo de naranja y colaboradores.
4. La principal solución en estos casos es llevar un seguimiento continuo

con información permanente en el momento de la acción clínica a
ejecutar para aliviar o subsanar el cuadro clínico que este presentando el
paciente, además de enviar este tipo de casos en donde no hay una
alternativa clara como medicamento administrar en caso de que el
paciente sea alérgico al fármaco de primera línea, enviar este tipo de
casos a el centro de información de medicamentos (CIM) para así
implementar un plan de acción con base científica que beneficie con total
seguridad el estado clínico del paciente.
5. El informe con el fin de brindar la información determinada de

acuerdo al análisis del caso, será radicado y presentado por este comité
en los tres días hábiles consecutivos a esta reunión con el fin de dar un
parte sustancioso de lo encontrado en esta situación, y dar una
respuesta óptima a la estrategia a seguir para reducir las presentaciones
de situaciones similares en un futuro. Este documento será presentado a
los entes y autoridades a las que se deba rendir cuentas de este caso,
además de enviar y hacer énfasis en la información al médico tratante, el
personal de salud y los familiares de la paciente; Se enviará el formato
de reporte de eventos adversos a medicamentos (FOREAM) al Invima y
se esperará la propuesta del centro de información de medicamentos,
sobre los nuevos planes de acción a implementar para mitigar la
existencia de estos eventos adversos.
Conclusiones
1. Se logró dar con el problema gracias a la información recopilada por el

servicio farmacéutico, determinamos que el inconveniente que presentó
la paciente fue una RAM debido a la administración de un fármaco que
estaba contraindicado para ella.
2. Concluimos que el inconveniente presentado se pudo haber evitado

mediante alternativas y estrategias analizadas en esta sesión del comité
de farmacia y terapéutica por lo tanto haremos énfasis en los
seguimientos de los protocolos asignados por las guías clínicas y las
estrategias propuestas por el CIM para derogar cualquier otro posible
evento similar.
3. Radicaremos de manera permanente bajo la autorización del director o
persona delegada a su cargo las estrategias y medidas necesarias para
mitigar las reacciones dañinas producto de medicamentos y acompañar
de manera continua el proceso clínico de los pacientes de urgencias, de
media y alta complejidad por parte del servicio farmacéutico.
Planes de acción
N-° Compromiso Responsable Fecha de Fecha de

compromiso cumplimiento
1
Cargos
1. El Director (a) o Gerente de la institución o su delegado.
2. El Subdirector (a) del área científica médica o quien haga sus veces.
3. El Director (a) del servicio farmacéutico
4. Director (a) del departamento de enfermería o quien haga sus veces.
5. Un representante de la especialidad médica respectiva, cuando el

tema a desarrollar o discutir lo requiera.
6. Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema

a desarrollar o discutir lo requiera.

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Fecha: 4 de mayo 2021

Hora inicial: 2:30 pm

Hora final: 2:55 pm

Comité: Farmacia y Terapéutica

Orden del Día

1. Lectura del caso presentado en la historia Clínica del paciente.

2. Análisis del caso, con los datos e informaciones recopiladas por el

3. Dar respuesta a los inconvenientes y determinar los pasos a seguir

4. Implementar las soluciones y estrategias para mitigar la presencia de

5. Presentar un informe, que evidencie los problemas suscitados en la

1. Paciente femenino de 40 años de edad entró a urgencias para ser

2. La paciente ingresó presentando un cuadro de coluria y acolia, lo que

3. Dada la situación presentada con la paciente, Se logró determinar que

4. La principal solución en estos casos es llevar un seguimiento continuo

5. El informe con el fin de brindar la información determinada de

1. Se logró dar con el problema gracias a la información recopilada por el

2. Concluimos que el inconveniente presentado se pudo haber evitado

N-° Compromiso Responsable Fecha de Fecha de

1. El Director (a) o Gerente de la institución o su delegado.

3. El Director (a) del servicio farmacéutico

4. Director (a) del departamento de enfermería o quien haga sus veces.

5. Un representante de la especialidad médica respectiva, cuando el

6. Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema

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