Código UTAI-FR-105

FORMATO
Versión 01
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
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UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS MES:

ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE FACILITADOR/A:

EDAD NIÑO/A O SESIÓN DE FICHA DE SEÑALES DE

CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR/A NOMBRES Y APELLIDOS DE VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4
N° MES DE SOCIALIZACIÓN ALERTA
FAMLIA PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE
GESTACIÓN CÓDIGO DE CÓDIGO DE CÓDIGO DE
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CÓDIGO DE CARTILLA FECHA HORA FECHA HORA

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 Código UTAI-FR-105
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Versión 01
CRONOGRAMA DEL/DE LA FACILITADOR/A - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
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UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS MES:

ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE FACILITADOR/A:

SESIÓN DE FICHA DE SEÑALES DE

EDAD NIÑO/A O VISITA 1 VISITA 2 VISITA 3 VISITA 4
CÓDIGO DE LA NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR/A NOMBRES Y APELLIDOS DE SOCIALIZACIÓN ALERTA
N° MES DE
FAMLIA PRINCIPAL NIÑA/O O GESTANTE
GESTACIÓN CÓDIGO DE CÓDIGO DE CÓDIGO DE
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CARTILLA
FECHA HORA CÓDIGO DE CARTILLA FECHA HORA FECHA HORA

10

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Versión: 02
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de gestante 1.5. Tiempo de Gestación 1.6 Edad de la Gestante
Sem: Años:

1.7. Código Comité de Gestión: 1.8. Nombre Comité de Gestión: 1.9. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR
1818 LOS NIÑOS

1.10. Nombre y Apellido de la Gestante 1.11. Número de DNI

1.12. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.13. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Mes de Embarazo
2.2. Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede dejar en blanco o marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Pareja Pareja Pareja Pareja
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la gestante (marca en la visita de acuerdo a lo que corresponda al esquema MINSA)
a. Recibió atención prenatal programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la Vacuna antitetánica en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió el paquete completo de exámenes de laboratorio en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
(04 exámenes auxiliares: Orina, Hemoglobina/hematocrito, Tamizaje VIH y Sífilis, No aplica No aplica No aplica No aplica
en el periodo gestacional) oportuno primer trimestre de gestación

d. Si Has tenido Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito, responda ¿Tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No

No aplica No aplica No aplica No aplica
2.4 Consumo de hierro de la Gestante
a. ¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo "P", P I T P I T P I T P I T
o por Tratamiento "T" según prescripción médica) durante la visita? No Consume No Consume No Consume No Consume
(pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la IPRESS) No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del
a. Cuidador Principal durante la visita domiciliaria? Si I No Si I No Si I No Si I No

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-106
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de gestante 1.5. Tiempo de Gestación 1.6 Edad de la Gestante
Sem: Años:

1.7. Código Comité de Gestión: 1.8. Nombre Comité de Gestión: 1.9. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR
1818 LOS NIÑOS

1.10. Nombre y Apellido de la Gestante 1.11. Número de DNI

1.12. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.13. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Mes de Embarazo
2.2. Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede dejar en blanco o marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Pareja Pareja Pareja Pareja
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la gestante (marca en la visita de acuerdo a lo que corresponda al esquema MINSA)
a. Recibió atención prenatal programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la Vacuna antitetánica en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió el paquete completo de exámenes de laboratorio en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
(04 exámenes auxiliares: Orina, Hemoglobina/hematocrito, Tamizaje VIH y Sífilis, No aplica No aplica No aplica No aplica
en el periodo gestacional) oportuno primer trimestre de gestación

d. Si Has tenido Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito, responda ¿Tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No

No aplica No aplica No aplica No aplica
2.4 Consumo de hierro de la Gestante
a. ¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo "P", P I T P I T P I T P I T
o por Tratamiento "T" según prescripción médica) durante la visita? No Consume No Consume No Consume No Consume
(pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la IPRESS) No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del
a. Cuidador Principal durante la visita domiciliaria? Si I No Si I No Si I No Si I No

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-106
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON GESTANTE
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de gestante 1.5. Tiempo de Gestación 1.6 Edad de la Gestante
Sem: Años:

1.7. Código Comité de Gestión: 1.8. Nombre Comité de Gestión: 1.9. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR
1818 LOS NIÑOS

1.10. Nombre y Apellido de la Gestante 1.11. Número de DNI

1.12. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.13. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Mes de Embarazo
2.2. Además de la Gestante, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede dejar en blanco o marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Pareja Pareja Pareja Pareja
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la gestante (marca en la visita de acuerdo a lo que corresponda al esquema MINSA)
a. Recibió atención prenatal programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la Vacuna antitetánica en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió el paquete completo de exámenes de laboratorio en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
(04 exámenes auxiliares: Orina, Hemoglobina/hematocrito, Tamizaje VIH y Sífilis, No aplica No aplica No aplica No aplica
en el periodo gestacional) oportuno primer trimestre de gestación

d. Si Has tenido Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito, responda ¿Tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No

No aplica No aplica No aplica No aplica
2.4 Consumo de hierro de la Gestante
a. ¿Consumió suplementos con hierro/ácido fólico (Preventivo "P", P I T P I T P I T P I T
o por Tratamiento "T" según prescripción médica) durante la visita? No Consume No Consume No Consume No Consume
(pastillas u otros en diferentes presentaciones recibidas en la IPRESS) No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del
a. Cuidador Principal durante la visita domiciliaria? Si I No Si I No Si I No Si I No

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-107
FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
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FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
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I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

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Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
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1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
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1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

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I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

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I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
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FORMATO
Versión: 02
FICHA DE VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO HASTA 36 MESES
Página: 1 de 1
I. DATOS GENERALES

1.1. Unidad Territorial: 1.2. Mes Año

LAMBAYEQUE

1.3. Código de la Familia 1.4. Código de la niña o niño 1.5. Edad de la niña/o al fin de mes (Meses)

1.6. Código Comité de Gestión: 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Centro Poblado de Vivienda
TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS
1818 NIÑOS

1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño 1.10. Número de DNI

1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador/ra: 1.12. Cód. Facilitador:

II. SOBRE LA VISITA DOMICILIARIA

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa) …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada
b. Edad de la niña o niño
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

a. Papá Papá Papá Papá

b. Mamá Mamá Mamá Mamá
c. Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a Abuelo/a
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar Otro familiar
e. Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo al esquema MINSA)
a. Recibió e último Control CRED programado en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
b. Recibió la niña o el niño la vacuna de rotavirus programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
c. Recibió la niña o el niño la vacuna de neumococo programada en la última semana Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica
d. Se le realizó a la niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia) programado Si I No Si I No Si I No Si I No
en la última semana No aplica No aplica No aplica No aplica
e. Si la respuesta en (d) fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
No aplica No aplica No aplica No aplica

2.4 Consumo de hierro de la niña o niño

a. ¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P", desde 4m o por Tratamiento "T" P I T P I T P I T P I T
según prescripción médica) en cualquiera de sus tipos de suplementación No Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo Polimaltosado/Micronutrientes) durante la visita domiciliaria? No aplica No aplica No aplica No aplica

2.5 Uso de la Lengua materna u originaria en la visita domiciliaria

Si I No Si I No Si I No Si I No
¿El lenguaje/idioma utilizado por el/la facilitador/a corresponde a la lengua materna del Cuidador
a. Principal durante la visita domiciliaria?

b. ¿Cuál es la lengua utilizada durante la visita domiciliaria a la familia?

Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°

Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal Firma del Cuidador/a principal
 Código UTAI-FR-108
FORMATO
Versión 02
ASISTENCIA DE LA SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN
Página 1 de 1

UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE PROVINCIA: LAMBAYEQUE DISTRITO: MORROPE CENTRO POBLADO:

COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS FECHA: HORA: TOTAL DE PARTICIPANTES:
NOMBRE ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE
NOMBRE FACILITADOR/A:

CÓDIGO NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL CODIGO DE

N° N° DNI FIRMA NOMBRE NIÑO/A OBSERVACIONES
FAMILIA (*) (MADRE,PADRE U OTRO ADULTO CUIDADOR) USUARIO (*)

10

Consideraciones:
(*) El AT debe garantizar que el código de la Familia y Usuario sea el generado de los sistemas de información y garantizar que el código sea el correcto
Es preferible que los datos de la familia y el niño se encuentren impresos.
La lista debe ser utilizada por el/la Facilitador/a
Los nombres registrados en la lista deben guardar relación con los registrados en el SI-SAF
Legibilidad de los nombres y apellidos tanto de los Cuidadores como de los niños
 Código UTAI-FR-108
FORMATO
Versión 02
ASISTENCIA DE LA SESIÓN DE SOCIALIZACIÓN
Página 1 de 1

UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE PROVINCIA: LAMBAYEQUE DISTRITO: MORROPE CENTRO POBLADO:

COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS FECHA: HORA: TOTAL DE PARTICIPANTES:
NOMBRE ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE
NOMBRE FACILITADOR/A:

CÓDIGO NOMBRES Y APELLIDOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL CODIGO DE

N° N° DNI FIRMA NOMBRE NIÑO/A OBSERVACIONES
FAMILIA (*) (MADRE,PADRE U OTRO ADULTO CUIDADOR) USUARIO (*)

10

Consideraciones:
(*) El AT debe garantizar que el código de la Familia y Usuario sea el generado de los sistemas de información y garantizar que el código sea el correcto
Es preferible que los datos de la familia y el niño se encuentren impresos.
La lista debe ser utilizada por el/la Facilitador/a
Los nombres registrados en la lista deben guardar relación con los registrados en el SI-SAF
Legibilidad de los nombres y apellidos tanto de los Cuidadores como de los niños
 Código UTAI-FR-109
FORMATO
Versión 02
PADRÓN DE FAMILIAS - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS MES:
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE FACILITADOR/A:
Nombres y Apellidos del Cuidador Tipo de Documento del N° de Documento del Fecha de nacimiento del Tipo de Seguro del
Código de Familia Código de Usuario Nombres del usuario Edad o mes de gestación Diagnóstico anemia Discapacidad
Principal Usuario Usuario Usuario Usuario
 Código UTAI-FR-109
FORMATO
Versión 02
PADRÓN DE FAMILIAS - SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
Página 1 de 1
UNIDAD TERRITORIAL: LAMBAYEQUE COMITÉ DE GESTION: TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS MES:
ACOMPAÑANTE TÉCNICO: ANGELA RIOS / DIANA JAVE FACILITADOR/A:

Nombres y Apellidos del Cuidador Tipo de Documento del N° de Documento del Fecha de nacimiento del Tipo de Seguro del
Código de Familia Código de Usuario Nombres del usuario Edad o mes de gestación Diagnóstico anemia Discapacidad
Principal Usuario Usuario Usuario Usuario
 Código UTAI-FR-112
FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA DEL DIT-PNCM
Versión 01
DE 02 A 36 MESES DE EDAD
Página 1 de 2
Nombres y Apellidos del Actor Comunal que aplica:
Servicio: ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS_____________________________________________________________
Fac (2m.):
UT: LAMBAYEQUE_________________________________________________________________
Fac (4m.):
Comité de Gestión:TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS ____________________________________________________
MC/MG/Fac (6m.):
Nombre del Acompañante Técnico: ANGELA RIOS /DIANA JAVE_______________________________________
MC/MG/Fac (9m.):
Local: ______________________________________________________________ MC/MG/Fac (12m.):
Sala:____________________Módulo:___________________________ MC/MG/Fac (18M.):
Nombre de la niña o niño: _______________________________________________ MC/MG/Fac (24m.):
Fecha nacimiento de la niña/niño: ___/____/_____ MC/MG/Fac (36m.):
Fecha ingreso PNCM: ___/____/_____
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el
cuerpo hacia arriba.
Reacciona ante ruidos fuertes.

Se lleva las manos a la boca.

Sigue con la mirada las cosas que se mueven.

Sonríe a la gente.

Sostiene la cabeza con firmeza.

Cuando apoya los pies sobre una superficie dura, empuja con
las piernas.
Gorjea y hace ruidos con la boca.

Se lleva las cosas a la boca.

Mueve uno o los dos ojos en todas las direcciones con facilidad.

Rueda en una dirección para darse vuelta.

..............
Se ve rígido/a y con los músculos tensos.
...............
..............
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo.
...............
Reacciona ante sonidos.

Emite sonidos vocales ("a", "e", "o")

Agarra cosas que están a su alcance.

Se lleva cosas a la boca con facilidad

Demuestra afecto por sus cuidadores

Ríe y hace sonidos de placer.

Se sienta con ayuda.

Se sostiene en sus piernas con apoyo.

Balbucea ("dada, "tata", "baba").

Responde cuando lo/la llaman por su nombre.

Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te toca a ti".

Mira hacia donde señala una persona.

Pasa juguetes de una mano a la otra.

Reconoce a las personas conocidas.

Se mantiene de pie con ayuda.

Dice palabras sencillas como "mamá" o "papá".

Usa gestos como saludar con la mano o mover la cabeza hacia
los lados para decir “no”.
Señala las cosas.

Busca las cosas que se esconden delante de él/ella.

 FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el ..............
Pierde habilidades que había adquirido.
cuerpo hacia arriba. ...............
Camina

Señala las cosas para mostrárselas a otras personas.

Aprende nuevas palabras, aunque no estén correctamente
pronunciadas o sean inventadas.
Sabe por lo menos 6 palabras.

Sabe para qué sirven las cosas familiares.

Imita lo que hacen las demás personas.

Se da cuenta y muestra interés si la persona que lo cuida se va
o regresa.
..............
Pierde habilidades que había adquirido
...............
Camina con estabilidad
Usa frases de 2 palabras (por ejemplo: "toma leche"), aunque
no estén correctamente pronunciadas.
Sigue instrucciones sencillas.
Sabe utilizar objetos de uso común, como un cepillo, un
teléfono, un tenedor o una cuchara.
Imita acciones y palabras.
..............
Pierde habilidades que había adquirido.
...........
Se le entiende cuando habla y habla sin babear (deben estar
presentes ambas conductas).
Usa oraciones de 3 palabras para hablar (por ejemplo, “yo tomo
leche”).
Entiende instrucciones sencillas.
Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija).
Imita y usa la imaginación en sus juegos.

Quiere jugar con otros niños/as y con juguetes.

Observaciones:
 Código UTAI-FR-112
FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA DEL DIT-PNCM
Versión 01
DE 02 A 36 MESES DE EDAD
Página 1 de 2
Nombres y Apellidos del Actor Comunal que aplica:
Servicio: ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS_____________________________________________________________
Fac (2m.):
UT: LAMBAYEQUE_________________________________________________________________
Fac (4m.):
Comité de Gestión:TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS ____________________________________________________
MC/MG/Fac (6m.):
Nombre del Acompañante Técnico: ANGELA RIOS /DIANA JAVE_______________________________________
MC/MG/Fac (9m.):
Local: ______________________________________________________________ MC/MG/Fac (12m.):
Sala:____________________Módulo:___________________________ MC/MG/Fac (18M.):
Nombre de la niña o niño: _______________________________________________ MC/MG/Fac (24m.):
Fecha nacimiento de la niña/niño: ___/____/_____ MC/MG/Fac (36m.):
Fecha ingreso PNCM: ___/____/_____
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el
cuerpo hacia arriba.
Reacciona ante ruidos fuertes.

Se lleva las manos a la boca.

Sigue con la mirada las cosas que se mueven.

Sonríe a la gente.

Sostiene la cabeza con firmeza.

Cuando apoya los pies sobre una superficie dura, empuja con
las piernas.
Gorjea y hace ruidos con la boca.

Se lleva las cosas a la boca.

Mueve uno o los dos ojos en todas las direcciones con facilidad.

Rueda en una dirección para darse vuelta.

..............
Se ve rígido/a y con los músculos tensos.
...............
..............
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo.
...............
Reacciona ante sonidos.

Emite sonidos vocales ("a", "e", "o")

Agarra cosas que están a su alcance.

Se lleva cosas a la boca con facilidad

Demuestra afecto por sus cuidadores

Ríe y hace sonidos de placer.

Se sienta con ayuda.

Se sostiene en sus piernas con apoyo.

Balbucea ("dada, "tata", "baba").

Responde cuando lo/la llaman por su nombre.

Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te toca a ti".

Mira hacia donde señala una persona.

Pasa juguetes de una mano a la otra.

Reconoce a las personas conocidas.

Se mantiene de pie con ayuda.

Dice palabras sencillas como "mamá" o "papá".

Usa gestos como saludar con la mano o mover la cabeza hacia
los lados para decir “no”.
Señala las cosas.

Busca las cosas que se esconden delante de él/ella.

 FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el ..............
Pierde habilidades que había adquirido.
cuerpo hacia arriba. ...............
Camina

Señala las cosas para mostrárselas a otras personas.

Aprende nuevas palabras, aunque no estén correctamente
pronunciadas o sean inventadas.
Sabe por lo menos 6 palabras.

Sabe para qué sirven las cosas familiares.

Imita lo que hacen las demás personas.

Se da cuenta y muestra interés si la persona que lo cuida se va
o regresa.
..............
Pierde habilidades que había adquirido
...............
Camina con estabilidad
Usa frases de 2 palabras (por ejemplo: "toma leche"), aunque
no estén correctamente pronunciadas.
Sigue instrucciones sencillas.
Sabe utilizar objetos de uso común, como un cepillo, un
teléfono, un tenedor o una cuchara.
Imita acciones y palabras.
..............
Pierde habilidades que había adquirido.
...........
Se le entiende cuando habla y habla sin babear (deben estar
presentes ambas conductas).
Usa oraciones de 3 palabras para hablar (por ejemplo, “yo tomo
leche”).
Entiende instrucciones sencillas.
Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija).
Imita y usa la imaginación en sus juegos.

Quiere jugar con otros niños/as y con juguetes.

Observaciones:
 Código UTAI-FR-112
FORMATO FICHA SEÑALES DE ALERTA DEL DIT-PNCM
Versión 01
DE 02 A 36 MESES DE EDAD
Página 1 de 2
Nombres y Apellidos del Actor Comunal que aplica:
Servicio: ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS_____________________________________________________________
Fac (2m.):
UT: LAMBAYEQUE_________________________________________________________________
Fac (4m.):
Comité de Gestión:TRABAJEMOS JUNTOS POR LOS NIÑOS ____________________________________________________
MC/MG/Fac (6m.):
Nombre del Acompañante Técnico: ANGELA RIOS /DIANA JAVE_______________________________________
MC/MG/Fac (9m.):
Local: ______________________________________________________________ MC/MG/Fac (12m.):
Sala:____________________Módulo:___________________________ MC/MG/Fac (18M.):
Nombre de la niña o niño: _______________________________________________ MC/MG/Fac (24m.):
Fecha nacimiento de la niña/niño: ___/____/_____ MC/MG/Fac (36m.):
Fecha ingreso PNCM: ___/____/_____
FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el
cuerpo hacia arriba.
Reacciona ante ruidos fuertes.

Se lleva las manos a la boca.

Sigue con la mirada las cosas que se mueven.

Sonríe a la gente.

Sostiene la cabeza con firmeza.

Cuando apoya los pies sobre una superficie dura, empuja con
las piernas.
Gorjea y hace ruidos con la boca.

Se lleva las cosas a la boca.

Mueve uno o los dos ojos en todas las direcciones con facilidad.

Rueda en una dirección para darse vuelta.

..............
Se ve rígido/a y con los músculos tensos.
...............
..............
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo.
...............
Reacciona ante sonidos.

Emite sonidos vocales ("a", "e", "o")

Agarra cosas que están a su alcance.

Se lleva cosas a la boca con facilidad

Demuestra afecto por sus cuidadores

Ríe y hace sonidos de placer.

Se sienta con ayuda.

Se sostiene en sus piernas con apoyo.

Balbucea ("dada, "tata", "baba").

Responde cuando lo/la llaman por su nombre.

Juega juegos con turnos como "me toca a mí, te toca a ti".

Mira hacia donde señala una persona.

Pasa juguetes de una mano a la otra.

Reconoce a las personas conocidas.

Se mantiene de pie con ayuda.

Dice palabras sencillas como "mamá" o "papá".

Usa gestos como saludar con la mano o mover la cabeza hacia
los lados para decir “no”.
Señala las cosas.

Busca las cosas que se esconden delante de él/ella.

 FECHA DE APLICACIÓN POR CADA HITO DE EDAD
CONDUCTA / / / / / / / / / / / / / / / /
2m. 4m 6m 9m 12m 18m 24m 36m
Estando boca abajo, sostiene la cabeza cuando empuja el ..............
Pierde habilidades que había adquirido.
cuerpo hacia arriba. ...............
Camina

Señala las cosas para mostrárselas a otras personas.

Aprende nuevas palabras, aunque no estén correctamente
pronunciadas o sean inventadas.
Sabe por lo menos 6 palabras.

Sabe para qué sirven las cosas familiares.

Imita lo que hacen las demás personas.

Se da cuenta y muestra interés si la persona que lo cuida se va
o regresa.
..............
Pierde habilidades que había adquirido
...............
Camina con estabilidad
Usa frases de 2 palabras (por ejemplo: "toma leche"), aunque
no estén correctamente pronunciadas.
Sigue instrucciones sencillas.
Sabe utilizar objetos de uso común, como un cepillo, un
teléfono, un tenedor o una cuchara.
Imita acciones y palabras.
..............
Pierde habilidades que había adquirido.
...........
Se le entiende cuando habla y habla sin babear (deben estar
presentes ambas conductas).
Usa oraciones de 3 palabras para hablar (por ejemplo, “yo tomo
leche”).
Entiende instrucciones sencillas.
Maneja juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija).
Imita y usa la imaginación en sus juegos.

Quiere jugar con otros niños/as y con juguetes.

Observaciones: