Intervención en El Ámbito Psiquiátrico

INTERVENCIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
EN EL ÁMBITO
PSIQUIÁTRICO
Dra. Natalia Elena Fares Otero y Dr. Joaquín Mateu Mollá
MÁSTER UNIVERSITARIO EN
NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA
Módulo IV. Metodologías de intervención y rehabilitación
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Universidad Internacional de Valencia
978-84-19314-04-8
Máster Universitario en
Neuropsicología Clínica
Intervención neuropsicológica en el ámbito psiquiátrico

Módulo IV. Metodologías de intervención y rehabilitación
3 ECTS

Leyendas
Enlace de interés Ejemplo Importante
Los términos resaltados a lo largo del contenido en color naranja se recogen en el apartado GLOSARIO.
Índice
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1. Definición de neuropsicología y relación con el resto de las disciplinas afines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2. Intervención neuropsicológica en psiquiatría: desde su origen hasta la actualidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CAPÍTULO 2. FUNCIONES DE LA NEUROPSICOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1. Funciones del neuropsicólogo en la atención a los trastornos psiquiátricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1.1. La evaluación neuropsicológica en psiquiatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1.2. La rehabilitación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2. Futuros retos de la neuropsicología en el ámbito de la intervención psiquiátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
CAPÍTULO 3. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. . . . . . . . . . . . 17

3.1. Características clínicas de los trastornos del estado de ánimo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.2. Rendimiento neuropsicológico en la depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.3. Intervención neuropsicológica en la depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.4. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.5. Intervención neuropsicológica en el trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CAPÍTULO 4. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.1. Características clínicas de los trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
CAPÍTULO 5. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA ESQUIZOFRENIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5.1. Características clínicas de la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5.2. Rendimiento neuropsicológico en la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.3. Intervención neuropsicológica en la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
CAPÍTULO 6. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. . . . . . . . . . . . . 42

6.1. Características clínicas del trastorno obsesivo compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6.2. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno obsesivo compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.3. Intervención neuropsicológica en el trastorno obsesivo-compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5
Índice
CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA PSICOPATÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.1. Características clínicas de la psicopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7.2. Rendimiento neuropsicológico en la psicopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7.3. Intervención neuropsicológica en la psicopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
CAPÍTULO 8. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL INSOMNIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8.1. Características clínicas del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.2. Rendimiento neuropsicológico en el insomnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
8.3. Intervención neuropsicológica en el insomnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
CAPÍTULO 9. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . 62

9.1. Características clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
9.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
9.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CAPÍTULO 10. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PACIENTES CON

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.1. Derechos fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
10.2. Aspectos éticos más importantes en el ejercicio de la neuropsicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
10.2.1. La relación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
10.2.2. La confidencialidad y el consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10.2.3. El conflicto de intereses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
GLOSARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
ENLACES DE INTERÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6
Capítulo 1
Introducción
1.1. Definición de neuropsicología y relación con el resto de las

disciplinas afines
La neuropsicología es la disciplina que estudia la relación entre el cerebro y la conducta del ser humano.
En general, pretende comprender cómo el cerebro (a nivel estructural y funcional) produce o controla la
conducta y los procesos mentales, incluyendo las experiencias emocionales, la personalidad, el pensa-
miento, el recuerdo, el aprendizaje, la conciencia y la solución de problemas. Con este propósito se emplea
un conjunto de pruebas científicamente contrastadas para explorar y determinar la interacción entre
aspectos biológicos/comportamentales en situaciones tan variadas como las patologías cerebrovasculares,
los trastornos mentales, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) o las demencias (entre muchos otros).
El campo de la neuropsicología armoniza conocimientos procedentes de la psiquiatría, la psicología, la

neurología y la neurobiología conductual para articular un método cuyas premisas se asientan en la objeti-
vidad, la estructuración de los procedimientos y la búsqueda de la evidencia empírica.
Los cimientos científicos de la disciplina permiten la comparación entre individuos para concretar qué
dimensiones impactan directamente en las variaciones de la conducta, la emoción y la cognición al
contemplar aspectos de orden biológico (genética, enfermedades, etc.), psicológico (comportamiento
aprendido, personalidad, estilos cognitivos, etc.) y social (estructura familiar, cultura, integración en la
vida cotidiana, etc.).
7
Capítulo 1. Introducción
El resultado de todo ello es un método ecléctico pero coherente; vinculado estrechamente con la psico-
logía cognitiva (procesamiento de la información), la filosofía de la mente, la neurología, la psiquiatría e
incluso la computación (el propio concepto de redes neurales procede de este campo del saber). En las
últimas décadas el ámbito de intervención neuropsicológico está extendiéndose sustancialmente, y la
psicopatología es uno de los conquistados más recientemente. Esta realidad implica que se debe diferenciar
claramente del ámbito específico de la psiquiatría y de la neurología, respecto a las cuales existen puntos en
común y divergencias considerables.
Puede entenderse la psiquiatría como una especialidad médica cuyo fin es el estudio, el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos mentales: la depresión mayor, los trastornos de ansiedad, el trastorno bipolar o
la esquizofrenia, entre otros. Debido a que no existen pruebas de laboratorio que permitan confirmar el pade-
cimiento de estas condiciones, la mayoría de las veces su certificación se basará en la clínica del paciente y
en un análisis comprensivo de su evolución. El arsenal terapéutico del que dispone incluye tanto los psico-
fármacos como el tratamiento psicológico, por separado o en combinación.
Por su parte, la neurología es una rama de la medicina que aborda el estudio de las patologías que compro-
meten la integridad o función del sistema nervioso central y periférico. En tal sentido se incluyen las enferme-
dades desmielinizantes, cerebrovasculares, infecciosas, degenerativas, etc.
Además, puede abordar las alteraciones del lenguaje, la motricidad o la percepción que tengan su origen en
lesiones cerebrales o en perturbaciones de la actividad neurológica (epilepsia, por ejemplo).
Es esencial considerar que muchas patologías neurológicas tienen sus resonancias en el aspecto
psiquiátrico, como ocurriría en la depresión asociada a un ictus o a un proceso demencial, así como
en las alteraciones del humor que irrumpen en el alzhéimer y en la enfermedad de Huntington. Esto ha
hecho que para muchos autores la frontera entre las patologías orgánicas-mentales sea particularmente
difusa y artificial, lo que ha facilitado que históricamente se reavive el debate sobre dualismo cartesiano.
Es en esta confluencia donde cristaliza la neuropsicología, al tender un puente teórico y práctico para
conectar territorios antaño aislados, lo que sería particularmente notable en el caso de la salud mental.
Y es que existe amplia evidencia sobre las alteraciones cognitivas que subyacen a los trastornos psiquiá-
tricos, lo que resulta coherente con las recientes aproximaciones dimensionales desde las que empiezan
a contemplarse (APA, 2013).
1.2. Intervención neuropsicológica en psiquiatría: desde su origen

hasta la actualidad
La neuropsicología es una disciplina cuya pretensión es comprender la relación que se establece entre el
cerebro, la mente y la conducta; aunque no fue hasta la década de 1960 cuando se definió el campo de
estudio que le es propio, diferenciándolo del de otras ciencias afines (como la neurología y la psiquiatría).
En particular, su nacimiento puede datarse en 1963, pues en aquel año empezó a publicarse internacional-
mente la revista Neuropsychologia por iniciativa de un grupo de neurólogos, psicólogos y psiquiatras que
tenían interés en desentrañar la relación entre tres áreas que hasta aquel tiempo habían sido tratadas como
realidades independientes. En concreto esta publicación tenía como objetivo aglutinar las ideas de espe-
cialistas cuyos intereses clínicos eran tan similares que, aun perteneciendo a campos distintos del saber, se
enmarcaban en un paradigma de estudio común.
8
Los tópicos que revestían mayor interés por aquel entonces eran el lenguaje, la percepción y la conducta
(Berlucci, 2010); con aportaciones que fueron dotando a esta emergente disciplina de nociones cientí-
ficas sólidas, alejándola de la influencia de la frenología u otros contextos teóricos escasamente funda-
mentados. El primer número de esta revista describía la neuropsicología como el “área determinada de la
neurología de interés común para neurólogos, psiquiatras, psicólogos y neurofisiólogos”.
La difusión de esta revista permitió que brotara el interés por estos asuntos en regiones distantes del mundo.
El primer indicio de ello fue la publicación de Cortex, que contó con un artículo introductorio de Aleksandr
Luria sobre el rol de esta incipiente especialidad en el diagnóstico del daño cerebral adquirido. A partir de
aquel momento, el volumen de investigación crecería enormemente, mientras que en paralelo surgirían
otras revistas y congresos en los que se compartirían los nuevos conocimientos en el área. En este punto
se empezaron a desechar décadas de conocimiento especulativo sobre la ciencia de la conducta y del
cerebro, y se postularon marcos teóricos construidos sobre la evidencia.
El primer paradigma de la neuropsicología partió de una aproximación anatomoclínica a su objeto de

estudio, por lo que se orientó casi en exclusiva a la evaluación/tratamiento de pacientes que habían
experimentado algún daño cerebral sobrevenido. En el fragor de las grandes guerras que azotaron al
mundo, se formularon hipótesis teóricas basadas en la localización funcional de dimensiones cognitivas
y conductuales, pues ya entonces se adivinaba una relación aparente entre la región alterada (a menudo
en combatientes que volvían malheridos de la batalla) y su correlato emocional o cognitivo. No obstante,
no tardarían en llegar autores que postulaban una visión holista del cerebro, tratando de forma indife-
renciada cada una de sus regiones y comprendiéndolo como una masa nada especializada. Estas apor-
taciones recalcaban que la gravedad de las consecuencias de una lesión se asociaba directamente a la
cantidad de tejido dañado, y en absoluto a la ubicación de la misma en el parénquima cerebral. Puede
decirse que los debates sobre este asunto se mantienen aún en la actualidad, nutridos por el avance
en el ámbito de la neuroplasticidad, aunque suele consensuarse la existencia de un conjunto de redes
neurales a las que subyacen funciones específicas.
Los estudios sobre el conectoma prometen un futuro plagado de notables hallazgos sobre este extremo. Sea
como fuere, el descubrimiento del universo de posibilidades de la neuroplasticidad y el renovado interés
por fenómenos como el de equipotencialidad abrirían un horizonte desde el que empezó a atisbarse por
primera vez la posibilidad de que ciertos trastornos psiquiátricos tuvieran un impacto cognitivo, que hasta
aquel entonces se había reservado solamente a las lesiones del sistema nervioso. ¿Podían los trastornos
mentales estar causados por alguna perturbación en la estructura y función del cerebro? ¿La experiencia de
malestar psicológico tendría la capacidad de cambiar de algún modo las redes neurales?
Desde la década de 1970 el interés de la neuropsicología por la psicopatología ha tenido un auge creciente.
Empezó con el estudio de la esquizofrenia y más tarde se extendió a la práctica totalidad de los trastornos
mentales contemplados en las clasificaciones diagnósticas. Se ha recorrido un largo y pedregoso camino
desde la definición de Emil Kraepelin de las psicosis (donde ya se referenciaba cierta alteración neuropsico-
lógica) hasta el estado actual del conocimiento, que ha pasado de las medidas genéricas de la masa cere-
bral (como el peso o la apariencia desnuda de la corteza en los estudios post mortem) a los más sofisticados
detalles sobre la migración de las células nerviosas o la interconexión entre estructuras muy distantes.
Cada día sabemos más sobre el cerebro humano y estamos en una mejor posición para articular estrate-
gias de intervención eficaces (Lavretsy, 2008). En este proceso, no se puede obviar la valiosa contribu-
ción de la neuropsicología.
9
Capítulo 1. Introducción
Aun con todo, son muchas las preguntas que siguen existiendo. En su mayoría giran en torno a la posibi-
lidad de que los déficits neuropsicológicos estén en la base de algunos trastornos mentales o en las de las
relaciones de causa y efecto entre los unos y los otros. Desde las neurociencias se ofrecen una serie de indi-
caciones que podrían orientar esta cuestión (Tirapu, 2011):
•• En el cerebro existen funciones localizadas y patrones de conexión neuronal que ejercen un control
sustancial en la conducta, de modo que puede deducirse que los trastornos mentales tienen al menos
un componente cerebral (en una íntima relación con las experiencias individuales).
•• Los procesos mentales derivan de operaciones en el cerebro, por lo que no es ilógico razonar que los
trastornos psicológicos parten de alguna perturbación en la dinámica de funcionamiento de las varia-
bles neuropsicológicas que se hallan a su base.
•• Las alteraciones neuropsicológicas no son suficientes por sí mismas para dotar de explicación a los
muchos trastornos mentales, pues las variables contextuales y la experiencia individual contribuirán a
afianzar pautas específicas de conexión entre las células del sistema nervioso.
•• La terapia es eficaz en la medida en que propicia cambios a nivel conductual, y estos a su vez esti-
mulan modificaciones en la dinámica de funcionamiento del sistema nervioso central.
La neuropsicología es una ciencia joven, pero se sustenta en los sólidos avances en el conoci-
miento que proceden de disciplinas como la neurología y la psiquiatría. Al mismo tiempo, ha sido
capaz de generar un corpus de conocimientos que permite diferenciarla claramente respecto
a aquellas y que ha aportado riqueza al trabajo clínico/investigador. Con sus aportaciones
aumentan las evidencias sobre las interacciones que se dan entre el cerebro, las emociones
y la conducta, lo que permite establecer un puente entre especialidades que antaño fueron
tratadas como independientes.
10
Capítulo 2
Funciones de la neuropsicología en la atención

psiquiátrica
2.1. Funciones del neuropsicólogo en la atención a los trastornos

psiquiátricos
A continuación, se presentan las principales funciones del neuropsicólogo en el ámbito clínico, resumidas
en dos grandes categorías: la evaluación y la intervención.
Desde la perspectiva de la evaluación, es fundamental conocer en profundidad y administrar test o

pruebas científicamente validadas, fiables y estandarizadas que sean suficientemente sensibles a los
cambios que pudieran concurrir durante la rehabilitación. En ese sentido, un profesional de la neuropsi-
cología deberá seleccionar aquella combinación (cribados, baterías, etc.) que le permita tener una visión
panorámica de la situación del paciente y de su familia, velando también por la eficiencia de este proceso
(obtención de la máxima información posible minimizando las molestias o inconvenientes). En líneas gene-
rales, la complejidad de la cognición es tal que nunca podrá limitarse la valoración a una sola de las
pruebas de las que hoy en día disponemos.
En cuanto al área interventiva resulta fundamental amparar en la práctica lo que se conoce como las tres ces y
las dos efes: cognición, conciencia, conducta, funcionamiento general y familia (Quemada y Echeburúa, 2008).
En las sucesivas líneas se detallarán estas importantes cuestiones.
11
Capítulo 2. Funciones de la neuropsicología en la atención psiquiátrica
2.1.1. La evaluación neuropsicológica en psiquiatría
La evaluación neuropsicológica requiere el uso de instrumentos estandarizados con los que explorar las
funciones cognitivas, el comportamiento y los aspectos emocionales de un individuo.
Dimensiones como la inteligencia, la atención, el aprendizaje, la memoria, la función ejecutiva o la velocidad

psicomotora pueden ser susceptibles de valoración exhaustiva y detallada. No obstante, habremos de selec-
cionar muy cuidadosamente qué pruebas nos permitirán acercarnos al conocimiento del perfil de afectación
del paciente, ya que la mayor parte de los trastornos mentales presentará patrones específicos de compro-
miso (Schaeffer et al., 2021), como veremos en los siguientes temas.
La evaluación en el ámbito psiquiátrico tiene su inicio en la lectura detallada de informes médicos previos,
donde se incluyen la historia de padecimientos de salud mental, las medicaciones recibidas, los hallazgos
de laboratorio, los resultados que se desprenden de las pruebas de neuroimagen y los detalles vertidos en
las entrevistas en profundidad. Asimismo, habrán de incluirse nuestras apreciaciones sobre el comporta-
miento durante la exploración.
Se trata de un proceso que puede extenderse en el tiempo e incluso precisar varias sesiones, según sea la
situación de cada paciente y su motivación hacia la tarea. Además, la evaluación debe ajustarse a las nece-
sidades de la persona y de su entorno, seleccionándose las pruebas que permitirán determinar las fortalezas
y debilidades de cada caso para dar adecuada respuesta a las hipótesis previas y articular un tratamiento
individualizado y basado en las evidencias.
En ese sentido, podrán introducirse baterías generales o pruebas específicas de función que las comple-
menten. Sea como fuere, tanto su administración como su interpretación deberán ajustarse a una serie de
normas (según los manuales correspondientes) y se detallarán las puntuaciones tipificadas para todos los
casos (comparación con grupo normativo).
También es básico que las pruebas sean elegidas en función de circunstancias tales como la procedencia
cultural de nuestro paciente, sus limitaciones perceptivas o su entendimiento de las consignas implicadas en
la evaluación (idioma en el que se expresan, complejidad de la redacción, etc.).
En general, habrá de tenerse en cuenta los siguientes puntos (Schaeffer et al., 2021):
•• Establecimiento de una línea base para dirimir si un paciente es candidato o no a recibir rehabilitación
neuropsicológica, así como para monitorizar los beneficios de esta sobre sus funciones cognitivas,
emocionales y sociales.
•• Definición del perfil concreto de cada paciente, incluyendo sus potencialidades y sus debilidades.
•• Contribución al diagnóstico diferencial, especialmente en aquellos casos en los que existe comorbi-
lidad entre distintas condiciones de salud mental.
•• Valoración de la satisfacción con intervenciones educacionales, sociales, etc.
2.1.2. La rehabilitación neuropsicológica
La rehabilitación neuropsicológica persigue la mejoría de los déficits cognitivos, sociales y emocionales

que se asocian a diferentes condiciones que comprometen la integridad o función del sistema nervioso
(incluyendo algunos cuadros psicopatológicos).
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Hoy en día se dispone de evidencias sugerentes de que la mejoría de las alteraciones de orden neuropsico-
lógico redunda secundariamente en la salud psicológica, aunque el abordaje de los trastornos mentales es
una competencia específica de la psicología clínica.
Con las diferentes estrategias que pueden proporcionarse desde la neuropsicología (con un énfasis sobre lo
cognitivo y lo funcional) se pretende que la persona recupere los niveles de bienestar y calidad de vida de
los que disfrutaba antes de que irrumpiera el problema o que se minimice el impacto de este sobre diferentes
áreas importantes.
Dentro de las estrategias de intervención neuropsicológica de aplicación al ámbito de la psiquiatría, las más
destacables serían las siguientes (Paúl et al., 2011):
•• Técnicas de restauración: recuperación de una función dañada, entrenándola a partir de procedi-

mientos específicamente diseñados para ese fin. Se trata de una repetición de tareas cuya acción
parte del estímulo de una red neuronal afectada por la presencia de un trastorno psiquiátrico, de forma
que pueda potenciarse el crecimiento axonal o la generación de vías alternativas. Suele acompañarse
de feedback y de estrategias de refuerzo diferencial.
•• Modificación del entorno y uso de ayudas ambientales: cambios en la estructura y en la disposición
de los elementos ambientales, con el objetivo de minimizar el impacto del deterioro cognitivo sobre la
cotidianidad del paciente. En el caso de afectaciones crónicas, será importante que se entrene en el
uso de herramientas coadyuvantes, como agendas, calendarios o listas de objetivos.
•• Aprendizaje sin errores: facilitación de las respuestas correctas a una tarea con el objetivo de mini-
mizar equivocaciones en el proceso y acelerar la consolidación de la información. También es impor-
tante subdividir las tareas en sus elementos moleculares con el fin de ofrecer procedimientos
secuenciales que faciliten el aprendizaje a través de logros concatenados y su correspondiente
refuerzo.
•• Aprendizaje directo: dirigido en especial al afianzamiento de las competencias académicas. Implica
dividir una capacidad en sus componentes para enseñarlos de manera aislada, relacionar los nuevos
conocimientos con aquellos que ya se habían adquirido, optar por el aprendizaje sin errores, facilitar
contextos propicios para la práctica y repasar el proceso completo.
•• Entrenamiento metacognitivo: interiorización de instrucciones necesarias para el control y supervi-
sión de la conducta, de manera que el paciente pueda disponer de una mayor conciencia sobre el
proceso necesario para desarrollarla de forma exitosa.
La rehabilitación neuropsicológica en el caso de los trastornos mentales puede ofrecerse en formato

individual o grupal, aunque existen algunas evidencias de que las sesiones en grupo pueden tener un
efecto aditivo (Vestri et al., 2014).
Este impacto adicional en el caso de los trastornos mentales podría darse como resultado de una serie
de elementos: conciencia de que no se está solo en el padecimiento (otras personas también atraviesan
circunstancias similares), recepción de apoyo social, exposición en primera persona de la experiencia
personal (reducción del estigma), aprendizaje de estrategias útiles por parte de los demás integrantes y faci-
litación de una red de ayuda mutua.
Por otra parte, el trabajo individual puede aprovechar mejor la capacidad de concentración del sujeto, faci-
litar los medios para entrenar funciones que en formato grupal serían más difíciles (atención, memoria de
trabajo, etc.) y facilitar un feedback más individualizado e inmediato.
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Dos de los principios que fundamentan la eficacia de la rehabilitación neuropsicológica en el ámbito de la

psiquiatría serían el de neuroplasticidad y equipotencialidad. Con la neuroplasticidad se hace referencia
a la capacidad del sistema nervioso para responder a estímulos intrínsecos (crecimiento de sinapsis/
dendritas, remodelación de los axones y expresión de genes o proteínas que mejoran espontáneamente la
alteración cerebral) y extrínsecos (experiencias directas en el medio), reorganizando su estructura, función
y conexiones. Además, puede describirse a muchos niveles, desde el molecular hasta el celular y conductual.
Ocurre durante el neurodesarrollo, en respuesta a circunstancias ambientales, como resultado de procesos de

aprendizaje, a consecuencia de patologías o en relación con un procedimiento terapéutico (Cramer et al., 2011).
Esta forma de definir los mecanismos neuroplásticos resulta muy sensible al potencial efecto de la rehabili-
tación neuropsicológica, pues con ella se busca articular experiencias orientadas a recuperar las funciones
dañadas o a reforzar las que se hallan preservadas (compensación). El empleo de estrategias de neuroi-
magen (tomografía de emisión de positrones, resonancia magnética funcional, imagen con tensor de difu-
sión, etc.) ha facilitado la investigación sobre este proceso en los años más recientes, lo que ha permitido
dotar de evidencia objetiva a la rehabilitación neuropsicológica en personas con enfermedad mental grave y
ha proporcionado información privilegiada sobre redes patológicas en algunos trastornos (Ho y King, 2021).
Por otra parte, al igual que se busca la validez ecológica en las pruebas de evaluación, con el fin de esbozar
el modo en que estas predecirán las dificultades de un paciente al afrontar sus circunstancias cotidianas,
también es fundamental que la rehabilitación se sustente sobre tareas que este perciba como relevantes y
ajustadas a las características particulares de su vida. Es por ello importante que el trabajo se diseñe con la
pretensión de que se pueda generalizar a espacios más allá de la consulta, y no limitarlos a una sucesión de
actividades repetitivas ante las cuales resulte sencillo perder la motivación.
El diseño ecológico de la rehabilitación requiere de un genuino interés por quien acude a nosotros solici-
tando ayuda, de modo que podamos atisbar qué cosas son importantes para él y qué formas adopta su coti-
dianidad. Será entonces cuando las diferentes tareas podrán adaptarse al modo único en que vive su vida, lo
que reportará beneficios inmediatos en todas las áreas de funcionamiento.
No debemos perder de vista el hecho de que las evaluaciones e intervenciones se realizan a menudo en
contextos muy controlados, por lo que la transición de estos a la complejidad de la propia vida no será
siempre sencilla. La creatividad del neuropsicólogo, su pericia clínica y la selección minuciosa de pruebas y
procedimientos resultarán esenciales en este punto.
La acumulación de conocimiento en el ámbito científico nos permitirá hacer predicciones del funciona-
miento del individuo en su entorno, lo que implica la compleja interacción de factores cognitivos, emocio-
nales y sociales (Witsken et al., 2008).
Respecto a los materiales que suelen usarse durante la intervención neuropsicológica, vale la pena destacar
los siguientes:
•• Láminas y tarjetas de estimulación: se trata de materiales que pueden hacerse servir para estimular
funciones como la categorización, la memoria semántica, la percepción visual u otros. Pueden repre-
sentar figuras o dibujos sencillos, pero también escenas completas. El paciente debe elaborar las rela-
ciones existentes entre diferentes elementos, detectar matices absurdos, hallar un detalle concreto
previamente reseñado, interpretar el contexto o retener los diferentes elementos para su posterior
evocación. La determinación de semejanzas y diferencias sería también un ejemplo clásico de las
tareas que se sustentan en este formato.
14
•• Fichas de trabajo: se trata de cuadernos de trabajo en los que se compilan una serie de ejercicios
específicamente seleccionados para la estimulación cognitiva de aquellos déficits que pudieran
haberse detectado en un paciente.
•• Materiales manipulativos: objetos y recursos tangibles a través de los cuales se pueden rehabilitar
funciones perceptivas y motrices, así como aquellas de orden superior en las que pudieran estar impli-
cadas las capacidades visoconstructivas. Se trata de bloques lógicos, cubos, figuras geométricas,
aros, cilindros, etc., que pueden adoptar formas, tamaños y colores variados. Las tareas pueden
requerir el encaje, el ensamblaje, la construcción o el diseño de figuras geométricas más o menos
complejas (en dos o en tres dimensiones).
•• Tarjetas o fichas de secuencias temporales: piezas de diferentes materiales en las que se describen
imágenes o palabras que tienen una secuencia lógica, pero que aparecen desorganizadas. El paciente
habrá de ordenarlas estableciendo la temporalidad que a ellas pudiera subyacer, con el fin de deter-
minar la capacidad de secuenciación y planificación.
•• Recursos informales: pueden emplearse estrategias tan variadas como juegos de mesa, música, baile,
etc. Los cuentos y los libros permiten ampliar y afianzar el vocabulario en caso de necesidad. El uso de
pasatiempos (laberintos, sopas de letras, anagramas, etc.) puede ser útil en determinadas circunstancias.
Es importante que se lleven a cabo evaluaciones sucesivas de las funciones cognitivas implicadas en la reha-
bilitación. Para ello es necesario programarlas al principio y al final, pero también realizar seguimientos con
posterioridad al trabajo clínico para determinar si los beneficios se mantienen en el tiempo. Solo de este modo
podrán introducirse todas las variaciones necesarias para garantizar resultados positivos para la intervención.
2.2. Futuros retos de la neuropsicología en el ámbito de la

intervención psiquiátrica
El futuro de la neuropsicología depara una serie de retos importantes a corto y a medio plazo, la mayoría de
ellos relacionados con las nuevas tecnologías. Este listado es una revisión detallada, aunque no exhaustiva,
de los mismos:
•• Cambios en el modo en que entendemos el sistema nervioso como resultado del trepidante avance
en técnicas de diagnóstico por neuroimagen y de la síntesis de nuevos psicofármacos.
•• Necesidad de ampliar el conocimiento sobre los efectos de los psicofármacos y los secundarismos más
importantes, así como el modo en que pueden incidir en el funcionamiento cognitivo de los pacientes.
•• Presión creciente por asentar la rehabilitación neuropsicológica sobre cimientos empíricos sólidos
que se ajusten al conocimiento acumulado sobre los trastornos mentales.
•• Necesidad de incrementar la validez ecológica de las intervenciones, en especial para estimular la
adaptación al medio.
•• Aumento del conocimiento en procedimientos de rehabilitación computarizados y en las principales
diferencias que estos tienen respecto a las modalidades más tradicionales de administración.
•• Comprender los cambios estructurales y funcionales que como resultado de los procedimientos
de rehabilitación.
En las próximas páginas se ahondará en la expresión clínica de los trastornos mentales más relevantes en
el ámbito de la neuropsicología, así como en el perfil cognitivo que les es característico y en las evidencias
existentes sobre rehabilitación neuropsicológica para cada uno de los casos.
15
La evaluación y la intervención subsumen, junto con la investigación, las tareas de mayor rele-
vancia para los especialistas en neuropsicología que centran su actividad en el área de la salud
mental. La evaluación debe ajustarse a la selección cabal de pruebas y tests científicamente
validados (atendiendo a las hipótesis diagnósticas que emergen tras un primer contacto con
el paciente), mientras que la intervención deberá priorizar la validez ecológica y emplear tareas
adaptadas a la situación específica de la persona. En todos los casos, la práctica profesional debe
conciliarse con la sensibilidad ética.
16
Capítulo 3
Intervención neuropsicológica en los trastornos del

estado de ánimo
3.1. Características clínicas de los trastornos del estado de ánimo

Los trastornos del estado de ánimo son fenómenos clínicos de notable prevalencia en la población general.
Aunque son muchos los cuadros que cursan con una alteración en el humor y la vida emocional, nos centra-
remos fundamentalmente en dos de los que se alzan como más relevantes en el ámbito de acción neuropsi-
cológico: la depresión mayor y el trastorno bipolar.
La depresión mayor se expresa como una tristeza duradera y de inmensa magnitud (APA, 2013) con la que
cohabita una dificultad muy importante para sentir placer (anhedonia). Aunque tales síntomas son consi-
derados los patognomónicos de la entidad, a menudo concurren otros igualmente invalidantes —como la
perturbación de funciones fisiológicas (alimentación y sueño) (Ma y Zhang, 2022)—, el cansancio (Crowe et
al., 2019), las dificultades para concentrarse o pensar (Spinhoven et al., 2018), el enlentecimiento psicomotor
(Walther et al., 2018) y la ideación autolítica (Pompili, 2019).
A medida que la situación progresa suelen acentuarse sus resonancias en la vida emocional, social y cognitiva.
Existe evidencia sugerente de que muchos pacientes con patologías que afectan a la estructura o a la función cere-
bral manifiestan este problema en algún momento de su vida, especialmente cuando la causa radica en accidentes
cerebrovasculares (Thambirajah et al., 2022) y enfermedades degenerativas del sistema nervioso (Aljishi et al., 2021).
17
Capítulo 3. Intervención neuropsicológica en los trastornos del estado de ánimo
Su conocimiento es básico en el trabajo diario del especialista en neuropsicología, pues afecta tanto al
paciente como a su entorno más inmediato (Terrill et al., 2022).
El trastorno bipolar describe una patología en la que se distinguen nítidos episodios de depresión, manía
o hipomanía en la historia vital de la persona (APA, 2013). En particular se pueden diferenciar dos subtipos:
el subtipo I, que cursa necesariamente con periodos maniacos (exaltación del humor y expansividad), y el
subtipo II, donde la anamnesis revela periodos bien diferenciados en los que se satisfacen tanto los crite-
rios diagnósticos propios de la hipomanía (menos invalidantes que los maniacos) como los de la depresión.
Sea como fuere, podrían mostrar correlatos neuropatológicos distintos, que redundan sobre las funciones
ejecutivas y la densidad cortical de forma muy distinta (Abe et al., 2018).
Además, se debe considerar que la mayoría de las personas que padecen el subtipo I también sufrirá de
depresión en el futuro, pese a que esto no sea en esencia necesario para el diagnóstico y el tratamiento de
esta condición.
Por último, el concepto de ciclador rápido describe aquellos casos en los que se producen cuatro virajes o
más del estado de ánimo en un año, asociándose a un declive cognoscitivo más pronunciado tanto a medio
como a largo plazo (Bourla et al., 2022).
Y es que el número de episodios agudos parece ser un predictor relevante de la evolución de estas pato-
logías, con lo que se acentúa la relevancia del abordaje psicofarmacológico con estabilizadores del ánimo
(cuyos niveles en el organismo deben ser periódicamente monitorizados para garantizar la seguridad del
paciente) (Mirza y Al Sinawi, 2016; Qasim et al., 2018).
3.2. Rendimiento neuropsicológico en la depresión
La depresión mayor es uno de los trastornos mentales más prevalentes en el mundo, especial-
mente en los países desarrollados, con síntomas que limitan la funcionalidad y la calidad de vida
de quienes la sufren. Aunque tiende a irrumpir como consecuencia de estresores intensos o de
larga duración, también surge habitualmente en el curso de enfermedades que comprometen la
estructura o función del sistema nervioso.
Distintos estudios sugieren que la depresión mayor acentúa el deterioro cognitivo que sufren las personas
con diagnóstico previo de enfermedad de Alzheimer y que influye negativamente en la evolución de este
(Agüera et al., 2021).
Este efecto puede estar mediado por alteraciones en el hipocampo, una estructura que contribuye (entre
otros asuntos) a la consolidación mnésica (Hansen et al., 2021) (Figura 1).
Hay evidencia indicativa de que en los casos de comorbilidad entre el alzhéimer y la depresión se observaría
una reducción en el volumen de la sustancia gris hipocampal, significativa tanto desde una perspectiva
estadística como neuroanatómica (al comparar con sujetos sanos de la población general o con aquellos
que solo cumplen criterios diagnósticos para una de las dos condiciones).
18
Figura 1
Disposición anatómica del sistema límbico en el humano
Corteza
cingulada
Fórnix
Corteza frontal y Cuerpos

orbitofrontal mamilares Hipocampo
Amígdala
Nota. Recuperado de “El sistema límbico y las emociones: empatía en humanos y primates”, por D. I. López et al., 2009, Psicología
Iberoamericana, 17(2), 60-69.
Resultados similares se observan en personas mayores que presentan un deterioro de la memoria cuya
entidad no es compatible con un proceso demencial, pues la depresión mayor aumenta el riesgo de una
transición efectiva hacia el mismo (Zheng et al., 2017).
Estudios de neuroimagen sugieren que en las personas que conviven con un deterioro cognitivo leve
amnésico y una depresión mayor se aprecian alteraciones en la conexión entre amígdala e hipocampo, lo
que evidencia un proceso de desregulación emocional con resonancias en la expresión neuropsicológica.
En concreto, se observa compromiso en las redes neurales que permitirían la interacción entre la amíg-
dala y el giro lingual o el surco calcarino, así como en las que conectan el hipocampo izquierdo y los giros
parietal superior (ipsilateral) u occipital superior.
En otro estudio reciente (Albert et al., 2019) se encontró que el grupo de pacientes con diagnóstico de
depresión mayor (en comparación con personas sin depresión) mostraba peor rendimiento en pruebas
específicas de memoria episódica y de trabajo. Los autores orientaron su análisis al estudio de las redes
neurales implicadas, y encontraron que la red por defecto (la cual se activa al permanecer en reposo
o al dejar que la mente divague) podría contribuir parcialmente a tal hallazgo. En particular, la riqueza de
las conexiones entre esta red y las que participan en distintas tareas ejecutivas mejoraría el rendimiento
mnésico de las personas sin depresión mayor, aunque entorpecería el de aquellas que sí presentan este diag-
nóstico. Las causas de este efecto diferencial siguen siendo objeto de análisis científico y se erigen como
nuevas líneas de investigación en este campo.
La memoria visoespacial también ha recibido una gran atención en lo concerniente al estudio del
impacto neuropsicológico de la depresión. Cullen et al. (2019) hallaron que esta dimensión se ve compro-
metida en quienes la padecen, así como en las personas que presentan síntomas propios del trastorno
bipolar tipo I. Uno de los puntos fuertes del estudio es que empleó una base de datos realmente amplia,
lo que permitió trazar una generalización (inferencia) óptima de los resultados a la población de proce-
dencia (habitantes del Reino Unido).
19
El análisis mediador mostró un pequeño efecto atribuible al uso de psicofármacos para abordar estos
problemas de salud mental, lo que también constituye una variable que hay que considerar en el contexto de
la evaluación clínica y de los tratamientos multidisciplinares.
En personas mayores, la presencia de apatía (desinterés y déficit motivacional) tiene un papel clave para
entender la relación entre la depresión y el declive neuropsicológico, así como el desarrollo ocasional de una
demencia (Funes et al., 2018). Se ha observado que la presencia del síntoma (muy común en los trastornos
del estado de ánimo) influye decisivamente en el control cognitivo, aunque no tanto en la memoria.
Este fenómeno parece más evidente en el caso concreto de las mujeres que en el de los hombres, al
determinarse que ellas podían mostrar una evolución más negativa de sus episodios depresivos en el caso
de concurrir con apatía. Los resultados de estos autores apuntan a la necesidad de explorar concienzuda-
mente los componentes motivacionales en el contexto de una posible depresión, pues serían uno de los
factores más relevantes para explicar cómo el déficit cognitivo tiende a acentuarse progresivamente y a
erosionar la autonomía personal de las personas mayores.
La evidencia señala que los déficits cognitivos asociados a la depresión mayor persisten incluso en los
periodos eutímicos que se dan entre sus recurrencias, en aquellos casos en los que se aprecia una historia
clínica con este tipo de evolución. Tales problemáticas parecen parcialmente asociadas a un volumen cere-
belar anormal, con una reducción de la sustancia gris en contraste con población general y con personas
con diagnóstico de depresión sin alteración neuropsicológica (Depping et al., 2020). Esto se asociaría
a perturbaciones en los procesos atencionales y en la velocidad del procesamiento de la información.
Asimismo, tal hallazgo se replica en pacientes con trastorno depresivo que no reciben psicofármacos. Estas
dimensiones cognitivas ejercen como predictores de la severidad y duración del trastorno (Liu et al.,
2019), aunque ocasionalmente podrían identificarse en los primeros momentos de este (Salik et al., 2019),
sobre todo en los pacientes con depresión mayor no tratada.
Algunos autores (Kwasi et al., 2020) se han interesado por estudiar posibles dificultades en la planificación y
secuenciación de tareas, funciones esenciales para el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Además
de encontrar un déficit sustancial en el ámbito de la adaptación social, la investigación descubrió estrate-
gias de resolución de problemas diferentes entre pacientes y controles (atendiendo a su actividad cere-
bral durante la realización de tareas demandantes), lo que podría explicarlo. En coherencia con ello, existen
evidencias de un rendimiento atenuado en la memoria prospectiva, lo que muestra cierto consenso sobre
cuáles serían sus subprocesos más alterados (mantenimiento de información y automonitorización) (McFar-
land et al., 2018). Sea como fuere, se puede deducir que las dimensiones ejecutivas son las más relevantes
en estos pacientes, en líneas generales.
Las revisiones sistemáticas recientes indican que la bradipsiquia (uno de los síntomas más carac-
terísticos del trastorno y que describe un enlentecimiento en el pensamiento y la conducta) podría
estar estrechamente relacionada con el propio déficit en funciones ejecutivas, especialmente en
la velocidad de procesamiento (Nuño et al., 2021).
Las alteraciones en la función ejecutiva de pacientes con depresión mayor han generado especial interés en
el caso de las personas que reconocen la presencia de ideación suicida e intentos autolíticos.
20
Ciertas investigaciones recientes (Fernández-Sevillano, 2021) han detectado un peor rendimiento neurop-
sicológico en personas con ideación suicida que se vieron sometidas a estresores intensos y duraderos,
y se vieron comprometidos particularmente el procesamiento de la información, la toma de decisiones y la
atención (en contraste con quienes jamás presentaron tal intención).
El hallazgo fue todavía más relevante en el caso de los varones, con una afectación superior a la de las
mujeres en todas las áreas (lo que resulta ser un indicio potencialmente explicativo de los mayores índices de
muerte por esta causa en el caso de los hombres).
3.3. Intervención neuropsicológica en la depresión

Klojcnik y Bakracevic (2021) mostraron en su estudio cómo las intervenciones a través de un ordenador
podían ser eficaces para abordar los déficits en la atención y la función ejecutiva de las personas con tras-
torno depresivo mayor.
En este artículo se describe la puesta en marcha de un programa piloto mediante el empleo del software
Cogniplus, en el que además se llevó a cabo un calibrado de las características individuales con el fin de
ajustar la dificultad de las tareas. Más en particular, se usaron los siguientes módulos informatizados: ALERT
(atención sostenida), SELECT (atención selectiva, tiempo de respuesta ante un estímulo diana, inhibición
y resistencia a la perseveración), FOCUS (respuesta ante los estímulos diana en entornos con numerosos
distractores), DIVIDE (participación en una serie de actividades simultáneas que demandan recursos) e HIBIT-R
(inhibición de conductas no deseadas). Una de las principales fortalezas del programa radica en sus opciones
de diseño y configuración, sensibles a la necesidad de generar escenarios con alto valor ecológico. Así, se
sortearía una de las principales críticas hacia el empleo de herramientas computarizadas de rehabilitación.
Van de Velde et al. (2020) realizaron un interesante estudio sobre los efectos positivos de la rehabilitación
cognitiva para pacientes con depresión resistente que optaron por intervención con terapia electrocon-
vulsiva. Son bien conocidos los efectos indeseados de este tipo de procedimientos sobre diversos dominios
neuropsicológicos en pacientes que padecen este subtipo depresivo, muy especialmente en la memoria
(Castaño et al., 2021). La intervención hizo uso de un soporte informatizado que permitía exponer a los parti-
cipantes a una secuencia de dígitos frente a la que debían de responder empleando instrucciones similares
a las de la prueba paced auditory serial test (PASAT) (sumas consecutivas en las que un número de nueva
aparición debe sumarse al último número de la suma precedente, inhibiendo paralelamente el resultado que
se propuso para ella). Debían completar la tarea un total de diez veces durante un periodo de dos semanas
(400 ensayos o iteraciones en cada sesión). Los resultados fueron favorables; incidiendo positivamente en
los síntomas depresivos, en la memoria y en la adherencia terapéutica.
El estudio de Hammar et al. (2020) puso el acento sobre las alteraciones mnésicas de los pacientes con
diagnóstico de depresión mayor, por constituir una de las alteraciones más comunes e invalidantes en estos
casos. Los autores reseñan que este tipo de alteraciones cognoscitivas se asocia a uno de los síntomas que
con mayor facilidad desencadena las recaídas: la rumiación.
Diseñaron un programa de rehabilitación en el que se ofrecían veinticinco sesiones con una duración
de entre 30-40 minutos, administradas durante un periodo de cinco semanas. Pese a que se detectaron
cambios significativos entre los momentos pre-post (evaluados con el span de dígitos del WAIS-III, el conners
continuous performance test II [CPT-II] y el Californa verbal learning test [CVLT]), no se reprodujeron tales
resultados en la percepción subjetiva de los participantes respecto al rendimiento en esta área.
21
Este hecho podría deberse a que muchos pacientes con un trastorno depresivo presentan perturba-
ciones específicas de la metamemoria (Tournier, 2011). El programa incluyó además el uso del software
Cogmed, que podía reproducirse en tabletas en el entorno cotidiano del paciente. La tarea consistía en
tareas verbales y espaciales que requerían atender a diferentes estímulos de manera simultánea, además
de mantener la información durante un breve periodo de tiempo y secuenciar todos los elementos presen-
tados siguiendo un determinado orden. El número de estos elementos iba aumentando a medida que la
persona adquiría dominio en la tarea, y asimismo se le proporcionaba un feedback inmediato sobre su
rendimiento. Su énfasis, por tanto, recaía sobre la memoria de trabajo.
Otra función que ha despertado gran interés en la comunidad investigadora en el ámbito de la depre-
sión es el control cognitivo, una habilidad que facilita procesos ejecutivos como la transferencia de la
atención a estímulos cambiantes, la inhibición de respuestas y la actualización de la memoria de trabajo.
Las sólidas evidencias de que el deterioro en tal área podía contribuir a las recaídas en esta patología
motivó que Vervaeke et al. (2018) proyectaran un programa para el estímulo del control cognitivo incor-
porando un componente de gamificación (inclusión de recompensas para mantener la motivación
valiéndose del contexto lúdico).
En el artículo describen cuáles serían las características que debería tener este tipo de intervención, y
también el modo en que podría estimularse la motivación intrínseca (psicoeducación sobre el método
usado y guías de ayuda para resolver problemas) o la extrínseca (especialmente de carácter social, por
parte de la familia y del terapeuta), con objeto de prevenir abandonos prematuros.
El interesante estudio de Jiang et al. (2021) se centró en estimular el procesamiento no automatizado

de la información atendiendo a la hipótesis teórica de que este se vería comprometido en pacientes con
diagnóstico de depresión mayor. Con este propósito se articuló un tratamiento fundamentado en la reso-
lución de problemas, de modo que los participantes de este pudieran integrar un método estructurado de
afrontamiento para lidiar con la adversidad de forma secuenciada y menos impulsiva. Se evaluó la variable
dependiente antes y después de la intervención, así como en un seguimiento a los doce meses.
Los autores encontraron que el procedimiento, ampliamente usado en el ámbito de la psicoterapia, tenía
efectos positivos en la organización cerebral de los participantes, que se traducía en una superior capa-
cidad para reconocer el contexto socioemocional y para proyectar conductas eficientes para resolver
todo tipo de contingencias.
También resulta relevante la investigación de Costas et al. (2017), donde se explora el papel de la reha-
bilitación cognitiva en la adherencia al tratamiento antidepresivo. Entre los resultados obtenidos (como
la mayor prevalencia de ideas suicidas en el paciente con escasa intención de seguir el tratamiento)
destaca la relación que se establece entre los programas dirigidos a rehabilitar las funciones alteradas
(en especial la memoria) y los esfuerzos por proseguir la intervención hasta el final, lo que indirectamente
repercute en una reducción del riesgo autolítico.
Estos hallazgos son interesantes respecto al hecho de que la intervención neuropsicológica aporta bene-
ficios que se extienden más allá de la propia rehabilitación, lo que demuestra que el grado en el que los
pacientes mantienen las pautas de su tratamiento es uno de los principales factores de protección.
Listunova et al. (2018) realizaron una revisión narrativa sobre el modo en que impacta el declive cognitivo
en la vida diaria de las personas con depresión, y reseña que este incide negativamente en su curso y en
su funcionalidad general.
22
Además, extraen una sucesión de variables asociadas al deterioro en los pacientes con trastornos del estado
de ánimo (factores de riesgo), a saber:
1. Edad (las personas mayores tienen un riesgo acentuado).
2. Lesiones vasculares e inicio tardío del deterioro cognitivo.
3. Tiempo transcurrido desde que debutaron los síntomas depresivos.
4. Pobre educación formal.
5. Situación de desempleo.
6. Numerosas hospitalizaciones y duración de estas.
7. Presencia de sintomatología residual.
Al revisar el estado del arte, los autores evidencian la necesidad de seguir investigando sobre los efectos de
la rehabilitación cognitiva en pacientes con depresión, pues solo un pequeño grupo de investigadores ha reali-
zado estudios suficientemente rigurosos para extraer conclusiones sólidas. Pese a que el futuro es prometedor,
sigue necesitándose más evidencia científica que enriquezca el actual estado del conocimiento.
3.4. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno bipolar

Algunos autores han encontrado que el deterioro cognitivo en el trastorno bipolar es un predictor relevante
del número de consultas con el especialista médico y de los ingresos hospitalarios, por lo que su presencia
contribuye a una hiperfrecuentación del sistema de salud (Ribera et al., 2021).
Este fenómeno resulta comprensible desde un punto de vista clínico, pues las alteraciones cognoscitivas
tienen correlaciones inversas con la funcionalidad, la calidad de vida y la percepción subjetiva de bienestar,
incluso cuando se trata de apreciaciones que no se corroboran objetivamente en los estudios previos o poste-
riores con pruebas de exploración neuropsicológica (Faurholt-Jepsen et al., 2020).
El trastorno bipolar se ha relacionado consistentemente con un deterioro significativo en las

funciones ejecutivas y de la memoria episódica, así como con fluctuaciones globales del rendi-
miento cognitivo a medida que discurre el tiempo (Munoz et al., 2021).
Otros autores han detectado hiperactivación específica en regiones corticales muy concretas, tales como el
giro frontal izquierdo, el giro precentral, la corteza anteroventral prefrontal y la corteza orbitofrontal. En tareas
evaluadoras enmarcadas en el paradigma de incongruencia (presentación de dos o más estímulos simultáneos
contradictorios) se ha descrito hipoactivación significativa en la unión frontal inferior de la corteza prefrontal,
particularmente en situaciones demandantes desde una perspectiva de procesamiento (Rauer et al., 2021).
De los hallazgos de neuroimagen se puede inferir que los pacientes con trastorno bipolar deben usar recursos
extraordinarios de las áreas frontal y parietal para compensar las carencias en circuitos responsables de mantener
la atención, que serían los que se mostrarían potencialmente más comprometidos en estos casos. Otros estudios
muestran que el declive cognoscitivo de los pacientes con trastorno bipolar con predominio de síntomas maniacos
se asocia positivamente con la activación del lóbulo temporal derecho e inversamente con la del córtex orbito-
frontal y la del córtex cingulado subgenual derecho (bajo la rodilla del cuerpo calloso) (Estudillo-Guerra et al., 2020).
23
En diversos trabajos se ha descrito también que la hipofunción de la corteza profrontal dorsolateral se

asocia con el empeoramiento clínico de la velocidad de procesamiento, mientras que en el córtex cingulado
anterior implica un menoscabo en fluencia verbal (Estudillo-Guerra et al., 2020). El compromiso de esta
última estructura también genera un impacto adverso en el control cognitivo en tareas de procesamiento de
la información para estos pacientes (Gruber et al., 2017).
En los pacientes con trastorno bipolar tipo I de reciente diagnóstico se ha encontrado, incluso en etapas
tempranas, déficits en la memoria de trabajo asociados a alteraciones funcionales en la corteza prefrontal
(Macoveanu et al., 2021). En concreto se ha descrito hipoactividad en la corteza prefrontal dorsal, lo que se
manifiesta clínicamente como deterioro atencional y de la velocidad psicomotora, así como de las funciones
ejecutivas, del aprendizaje verbal y de la memoria (comparando con la situación premórbida).
Estos hallazgos son importantes en la medida en que se trata de funciones que han mostrado su poder
predictivo para la incidencia de episodios maniacos (Miskowiak et al., 2022), y a su vez exacerban el perfil
de declive general en distintas áreas de funcionamiento. Los problemas en memoria de trabajo resultan
muy comunes también en las personas con diagnóstico de esquizofrenia. Su expresión no es especialmente
diferente al comparar ambos grupos, lo que permitiría explicar las dificultades que presentan en la integra-
ción social tras el tratamiento (Milas y Milas, 2018). No obstante, si se considera el porcentaje de personas
con ambas patologías que muestran deficiencias cognitivas de relevancia clínica en fases tempranas, se
distingue que la esquizofrenia tiene mayor capacidad deletérea (Menkes et al., 2019).
En el caso particular del trastorno bipolar tipo II, que ha sido estudiado de una manera mucho más discreta en la
literatura científica, se ha observado una afectación específica de la memoria verbal (relacionada directamente
con la cronicidad del cuadro) (Mak et al., 2018). No obstante, en los estudios en los que se compara a personas
con depresión mayor y con trastorno bipolar tipo II se ha observado que las primeras muestran mayor afectación
que las últimas, sobre todo en velocidad de procesamiento de la información y en flexibilidad cognitiva.
En líneas generales, la mayoría de los estudios coinciden en señalar que las divergencias entre los diferentes
subtipos de trastorno bipolar son escasamente relevantes, y destacan en ambos casos la fluencia verbal y la
velocidad del procesamiento de información (Palazzo et al., 2017). No obstante, para la mayoría de los autores
sigue siendo esencial determinar la proporción precisa del deterioro cognitivo de estos pacientes atribuible
al trastorno y no a aspectos transversales, lo que implica controlar una miríada muy amplia de potenciales
variables confundentes (edad, uso de fármacos estabilizadores del ánimo, comorbilidades clínicas, etc.).
El consumo de sustancias puede ser un factor de riesgo considerable al concurrir junto al trastorno
bipolar. Por ejemplo, se ha investigado la forma en la que el abuso del alcohol o la cocaína podría impactar
directamente en la función ejecutiva y la memoria verbal (Li et al., 2020), y se ha demostrado que afecta
sustancialmente ambos dominios.
La experiencia de situaciones adversas durante la infancia puede tener su efecto en el funcionamiento

cognitivo de los adultos con un trastorno bipolar, con mucha probabilidad mediado por cambios estruc-
turales en la circuitería cerebral asociados al estrés en este periodo sensible del desarrollo (Poletti et
al., 2017). Parece ser, por tanto, que tanto el estrés físico como el psicosocial pueden no solo contribuir
al debut del trastorno, sino también imprimir un carácter más sombrío a su curso. En esta línea se sigue
investigando el posible papel de la amígdala (Le et al., 2021), al poder relacionar su alta reactividad ante el
estrés con el consumo de sustancias (alcohol, tabaco, etc.) en personas con trastorno bipolar.
24
3.5. Intervención neuropsicológica en el trastorno bipolar

La intervención neuropsicológica en el trastorno bipolar se fundamenta en la evaluación detallada de las
necesidades asistenciales concretas de cada paciente, pues existe una importante heterogeneidad en su
perfil clínico. Así pues, será necesario articular un proceso de evaluación exhaustivo que contemple tanto
las funciones dañadas como las preservadas, incluyendo las circunstancias familiares y cualesquiera otros
factores que pudieran ser pertinentes para el caso.
Ott et al. (2018) diseñaron un programa de intervención sustentado en la action based cognitive remedia-
tion (ABCR), en el que se requería la participación de dos terapeutas y de grupos de cuatro a seis parti-
cipantes. Este programa tenía una extensión de diez semanas con sesiones de periodicidad bisemanal,
dirigidas a la rehabilitación de la metacognición, de la memoria de trabajo verbal/visual, de la atención y de
las funciones ejecutivas (flexibilidad atencional, planificación y secuenciación). Se aplicó después de una
sesión dirigida a explicar los métodos y definir los objetivos compartidos, de manera que se promoviera su
aceptación por parte de los integrantes del grupo.
Los resultados que obtuvieron son sugerentes de cambios muy relevantes en todas las dimensiones de interés,
aunque los autores reconocen que sigue siendo necesario ampliar la evidencia empírica disponible y abundar
en los cambios neurológicos que pudieran resultar atribuibles a la intervención (dependientes de las capacidades
plásticas de las personas con trastorno bipolar). La ABCR combina las técnicas tradicionales de rehabilitación
con situaciones simuladas que se asemejan a las que los pacientes hallarán en su entorno cotidiano, estimulando
con ello una motivación dirigida a metas y un compromiso tácito con el desarrollo individual (Bowie et al., 2016).
•• La investigación de Mogensen et al. (2022) exploró, precisamente, el efecto terapéutico de la reme-

diación cognitiva basada en acción sobre la función ejecutiva de sujetos con diagnóstico de algún
trastorno bipolar. Además de insistir en la acuciante necesidad de investigación en el área, indicaron
que el espesor de la corteza prefrontal dorsolateral (evaluado antes del programa) predecía mejorías
tras la intervención, algo que también se extendía al giro temporal superior. El hallazgo es sugerente
de que la anormalidad estructural en ambas regiones puede ser clave para seleccionar dianas de
tratamiento cuando se pretende estimular las funciones ejecutivas.
•• Lo reseñado puede servir para explicar los resultados alentadores obtenidos por otros investigadores
en todo el mundo, como los que pudieran desprenderse del ensayo controlado aleatorizado de Straw-
bridge et al. (2020), en el que se describió la potenciación de la cognición y del funcionamiento
psicosocial tras aplicar una intervención computarizada de doce semanas de duración con premisas
similares. La intervención armonizaba la visión compensatoria del déficit con la restaurativa, e incor-
poraba veinte horas de sesiones en las que se desplegaban tareas específicas orientadas al estímulo
de la memoria y de la función ejecutiva.
Sachs et al. (2020) se centraron muy especialmente en la terapia cognitiva psicoeducacional, al articular
un programa de doce meses de duración. Su objetivo fue incidir en la funcionalidad psicosocial de los
pacientes, habida cuenta de las numerosas evidencias que apuntan a su alteración. Antes de la interven-
ción, exploraron diversas funciones cognitivas en las que destacaban la memoria, la atención, la fluencia
verbal y las funciones ejecutivas. Durante las sesiones se proporcionó información sobre temas relevantes
como los modelos explicativos actuales para el trastorno bipolar, la farmacoterapia disponible, los efectos
adversos de tales compuestos, las estrategias de afrontamiento para lidiar con la manía y la depresión o la
importancia de la organización del tiempo.
25
Como resultado del programa se apreció mejoría en la atención sostenida, fluencia verbal, aprendizaje verbal
y funciones ejecutivas. Además, también mejoró ostensiblemente la integración a nivel ocupacional. Los resul-
tados favorables quedaron mediados por variables como los años de educación formal o la inteligencia premór-
bida, por lo que su medición puede ser también muy relevante durante el diseño de evaluación e intervención.
El trabajo de Veeh et al. (2017) mostró una propuesta que resultó eficaz para el abordaje de la memoria de
trabajo, la resolución de problemas y la atención dividida en los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar.
La estructura del programa contaba con doce sesiones semanales en las que se abordaban los siguientes puntos:
•• Introducción a habilidades cognitivas y estilos de aprendizaje: psicoeducación sobre funciones

cognitivas y detección de los estilos de aprendizaje concretos del paciente (organización del material,
gestión del tiempo, componente social, etc.).
•• Atención: diferencia entre atención/concentración. Introducción del mindfulness como estrategia
terapéutica para el refuerzo de la atención sostenida y práctica de ejercicios de atención plena. Estra-
tegias para minimizar la distraibilidad.
•• Memoria: modelos teóricos de la memoria y el aprendizaje. Mnemotecnia y otras estrategias compen-
satorias para la retención de la información. Recomendación sobre el uso de elementos externos de
sustitución (notas, listas de objetivos, etc.).
•• Resolución de problemas/planificación: estrategias de organización informativa, de planificación y
gestión del tiempo en la cotidianidad. Habilidades de resolución activa de problemas (modelo por
etapas de Nezu y D’Zurilla). Verbalización de los pasos para alcanzar soluciones más eficientes
(descomposición de las tareas complejas en una serie de tareas más sencillas). Otros autores también
postulan estas intervenciones como útiles en el trastorno bipolar (Granek et al., 2018).
•• Comunicación: discusión sobre cómo el contexto socioemocional impacta en el funcionamiento
cognitivo. Promoción de las condiciones fundamentales para una concentración propicia durante el
intercambio social. Entrenamiento mediante role-playing de habilidades específicas. Estrategias para
estimular la fluidez.
•• Vida saludable: importancia del sueño de calidad, abstención del alcohol o de otros hábitos nocivos
y práctica de ejercicio físico. Compilación de todo lo aprendido para su generalización a la vida.
Mantener una actividad mental continuada en el futuro (mantenerse actualizado de las noticias, acudir
a comprar sin hacer un listado previo, etc.).
El estudio de Miskowiak et al. (2018) ofrece una serie de recomendaciones para los profesionales de la salud
sobre el trastorno bipolar, donde destacarían las siguientes: considerar el funcionamiento cognitivo de las
personas en las etapas eutímicas (escalas breves/sencillas de administrar), evaluar el impacto de la medica-
ción y la comorbilidad, motivar al paciente para el desarrollo efectivo de su reserva cognitiva y aportar estudios
sólidos para el fortalecimiento de la evidencia científica. Tales sugerencias conectan de manera evidente con
hallazgos sobre los que existe gran consenso, como el efecto de la cronicidad sobre el declive cognitivo en los
trastornos del estado de ánimo (Galimberti et al., 2020).
En el estudio de Solé et al. (2017) se detallaron las estrategias de intervención de mayor utilidad para abordar
el declive cognitivo en el trastorno bipolar. Según se desprende de las investigaciones del grupo, habría una
serie de moderadores para estos déficits en el trastorno, a saber:
1. Inteligencia premórbida y logros educativos (asociadas a reserva cognitiva).

2. Sintomatología clínica (remisión en contraste con episodios agudos).
26
3. Síntomas depresivos subclínicos.

4. Síntomas psicóticos.
5. Subtipo de diagnóstico bipolar.
6. Comorbilidad psiquiátrica u orgánica.
7. Cronicidad.
8. Número de episodios.
9. Tratamiento farmacológico.
10. Adversidad en la niñez.
Además, recomendaron una serie de tareas que deben complementar la rehabilitación neuropsicológica,
atendiendo a las necesidades individuales de cada paciente:
1. Prevención de los episodios estimulando la adherencia farmacoterapéutica.

2. Evitación de fármacos que interfieran directamente sobre la función cognitiva.
3. Tratamiento eficaz de los síntomas depresivos subclínicos.
4. Control de las comorbilidades.
5. Implementación de una rehabilitación cognitiva basada en la evidencia.
6. Promoción de hábitos de vida saludables.
7. Estímulo del ejercicio físico aeróbico.
8. Prescripción de tratamientos nutricionales procognitivos.
9. Uso de técnicas no invasivas de estimulación cerebral.
El deterioro de las funciones cognitivas en los trastornos del estado de ánimo puede ser muy rele-
vante, aunque resulta particularmente invalidante la afectación de las funciones ejecutivas.
Su compromiso tiende a menoscabar la capacidad individual para solucionar problemas coti-

dianos y para implicarse activamente en actividades gratificantes, lo que constituye uno de sus
principales factores de mantenimiento a medio-largo plazo.
En el caso del trastorno bipolar, sería especialmente pertinente disponer de un conocimiento

amplio sobre los efectos de los psicofármacos estabilizadores del ánimo en la cognición, así como
realizar un seguimiento minucioso de la evolución de los síntomas que le son propios.
Los déficits motivacionales que concurren en ambas psicopatologías deben ser también objeto de
atención a lo largo del proceso de rehabilitación, pues de su estímulo dependerá en gran parte la
adherencia terapéutica y el pronóstico.
27
Capítulo 4
Intervención neuropsicológica en los trastornos de

ansiedad
4.1. Características clínicas de los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad, al igual que los del estado de ánimo, son muy frecuentes en la población general.
En esencia, se distinguen una sucesión de cuadros clínicos con expresiones bien diferenciadas, aunque es
común que concurra más de uno en un solo individuo/momento (comorbilidad) (Khanal et al., 2022).
Tales cuadros clínicos orbitan alrededor de un temor “desplazado” hacia el futuro, y es común que se
presenten preocupaciones sobre hechos que podrían suceder o rumiaciones sobre otros que ya quedaron
atrás, lo que interferiría en procesos fisiológicos como el sueño (Qiu et al., 2022).
Se trata de los síntomas cognitivos propios de la ansiedad que pueden entorpecer los recursos de los que
disponemos para procesar la información de nuestro entorno (Beckwé et al., 2013). Además de este modo
de expresión, la ansiedad también implica una hiperactivación del sistema nervioso autónomo en su rama
simpática y la producción suprarrenal de cortisol (eje hipotálamo hipofisiario adrenal), lo cual altera dramáti-
camente todos los mecanismos de regulación con los que cuenta el organismo y se asocia a un deterioro de
la memoria emocional en los trastornos de ansiedad y en la depresión mayor (Hakamata et al., 2022).
Tal faceta de la ansiedad se imbrica en las sensaciones que la persona juzga como particularmente desagra-
dables, lo que incluye la taquipnea, la taquicardia, la sudoración, los temblores, el rubor u otras.
28
Es el eje central alrededor del cual giraría el trastorno de pánico. Además, ocurre que las personas que expe-
rimentan ansiedad tienden a esforzarse por eludir situaciones en las que prevén que esta pueda repuntar,
lo que contribuye a su mantenimiento a medio y a largo plazo (Ball y Gunaydin, 2022).
En cuanto a las diferentes formas en que puede expresarse la ansiedad, destacaría en primer lugar el tras-
torno de ansiedad generalizada. Se trata de un trastorno habitual que cursa con una inflexible tendencia a
preocuparse por situaciones variadas de la vida cotidiana, lo que acaba entorpeciendo la capacidad de la
persona para afrontar los estresores del día a día (APA, 2013).
Por su parte, la ansiedad social describe un temor intenso a las interacciones con otros, y los contextos
ante los que se precipita pueden variar enormemente (comer en público, hablar frente a personas que
pueden emitir juicios negativos sobre el desempeño, etc.). En estos casos predominan los matices cogni-
tivos de la ansiedad.
Las fobias específicas son los problemas de ansiedad más frecuentes en la población, pero raramente
motivan por sí mismos la consulta con un profesional de la salud mental, ya que la persona consolida estrate-
gias para vivir alejada de los estímulos que teme. A menudo se identifican como entidades concomitantes a
psicopatologías del estado de ánimo u otras ansiosas, y puede articularse solo entonces el pertinente trata-
miento (De Vries et al., 2019). En estos casos se aprecia una intensísima hiperactivación fisiológica durante
la exposición a lo temido (similar a una respuesta aguda de estrés), de manera que la persona tiende a eludir
posteriormente su presencia con todos los recursos que tenga a su disposición. En el caso de tomar la deci-
sión de enfrentarse a ello, suele ser a costa de soportar un sustantivo sufrimiento psicológico y con la nece-
sidad de recurrir a alguien de confianza o a un objeto que le proporcione la seguridad que cree necesitar.
Los trastornos de pánico son también relativamente frecuentes. Describen un estado de activación extraor-
dinario cuya causa (al menos en los primeros compases) no resulta identificable ni previsible. Suelen desen-
cadenarse en periodos vitales de intenso estrés emocional y se viven como una experiencia angustiante
(Bonevski y Naumovska, 2020). La aceleración de la respiración trae consigo un mecanismo compensatorio
cerebral que se traduce en una sensación de asfixia, pero cuyo único fin es “restablecer” el equilibrio del
intercambio gaseoso (pues desciende el nivel de CO2, mientras que el de oxígeno se eleva más allá de las
necesidades del organismo). Se sabe, además, que la inhalación de este gas puede inducir estados fisioló-
gicos de ansiedad en personas completamente sanas (Savulich et al., 2019), lo que a su vez redunda en un
peor rendimiento en tareas que requieren las funciones ejecutivas dependientes de la corteza prefrontal.
Los demás síntomas se producen en una cascada irrefrenable: visión borrosa, sequedad de la boca, calam-
bres, alteraciones gastrointestinales, etc. En algunos casos la persona siente que todo cuanto la envuelve
(o incluso ella misma) adquiere un matiz extraño, perturbador o distante. Se trata de la desrealización y de
la despersonalización (respectivamente), síntomas disociativos transitorios especialmente frecuentes en
pacientes que tuvieron que vivir situaciones estresantes de larga duración durante los primeros años de su
vida en los que el sistema nervioso estaba en un intenso proceso de maduración (Aponte-Soto et al., 2019).
4.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de ansiedad

Una investigación sobre las funciones cerebrales de pacientes con trastornos ansiosos (Balderston et
al., 2020) mostró que en la ansiedad social y en la ansiedad generalizada se aprecia hipofunción de
la corteza prefrontal dorsolateral, probablemente asociada o propiciada por perturbaciones en la
memoria de trabajo.
29
Capítulo 4. Intervención neuropsicológica en los trastornos de ansiedad
En la comparación realizada con un grupo control sin ansiedad no solamente se observó este hallazgo
funcional, sino también cómo este se expresaba en un incremento del tiempo de respuesta ante tareas
que requerían almacenar y manipular series aleatorias de letras. Así pues, parece que las personas con
ansiedad pueden tener problemas para gestionar información y actuar de manera congruente con las
demandas ambientales, al menos en aquellos trastornos en los que esta se manifiesta en sus dimensiones
eminentemente cognitivas.
En un trabajo de Bomyea et al. (2020), donde se empleaba un paradigma de exposición a estímulos con
elevado contenido emocional, se observó que los pacientes que sufrían un trastorno de ansiedad (trastorno
de pánico o ansiedad generalizada) mostraban una hipoactivación del giro parahipocampal durante el
procesamiento cognitivo de escenas afectivamente intensas. Además, subrayaron que una de las resonan-
cias beneficiosas de la terapia cognitivo-conductual (que cuenta con extensa evidencia empírica) consistía
en cambios funcionales sobre esta estructura, aunque no hallaron ninguna alteración en los patrones de
activación de los sistemas frontoparietales, lo que se opone claramente a los modelos teóricos actuales
sobre la anatomopatología y la función de la ansiedad clínica. Además de lo señalado, el abordaje de los
síntomas ansiosos es esencial en la vejez, pues su concurrencia (junto con la depresión) se asocia a un
volumen reducido de sustancia gris en la ínsula y en la corteza orbitofrontal (Laird et al., 2019), lo que se
relaciona a su vez con una peor respuesta al tratamiento psicológico o neuropsicológico (Marwood et al.,
2018). Tal ciclo puede atajarse garantizando una atención precisa a las personas mayores cuya ansiedad
socave su autonomía individual, especialmente si se proporciona en las fases más tempranas del proceso.
En un trabajo previo (Fitzgerald et al., 2019) se describieron los correlatos neurales comunes a los trastornos
de ansiedad y a la depresión que influyen en la dificultad para regular las emociones. En concreto parece
haber alteraciones en las conexiones entre la amígdala y la corteza prefrontal, lo que explica que los
pacientes tengan problemas al procesar y adaptarse a experiencias que requieren una gestión muy eficiente
de los sentimientos. Los autores señalan que la severidad de los síntomas ansiosos es mayor en pacientes
con conexiones pobres entre amígdala y corteza cingulada anterior. Por su parte, Chavanne y Robinson
(2021) refieren que las principales regiones anatómicas implicadas en la ansiedad patológica (además de la
amígdala) son la ínsula (bilateral), la corteza prefrontal y la corteza cingulada, con hiperactivación funcional
en todos los casos. El dato coincide con estudios clásicos orientados a la fobia y la ansiedad social, en los
que se observó que la autofocalización (orientación del foco atencional hacia los procesos internos) acti-
vaba estas estructuras y también la corteza cingulada posterior (Boehme et al., 2014).
En la investigación de Rosa-Alcázar et al. (2021) con pacientes que padecían ansiedad social, trastorno
obsesivo-compulsivo y ansiedad generalizada se observó un deterioro notable en la inhibición conduc-
tual, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo. Su grupo utilizó un protocolo de evaluación confor-
mado por el test de tarjetas de Wisconsin, el test Stroop, una tarea sujeta al paradigma go-no go y los
cubos de Corsi, y se halló que (de todos estos pacientes) los que padecían trastorno obsesivo-compul-
sivo eran los que más afectadas tenían las citadas funciones (motivo por el cual merecen un epígrafe inde-
pendiente en este manual). Los investigadores, además, describieron que el uso de fármacos ansiolíticos y
la penetración de ideas obsesivas podían influir sustancialmente en las puntuaciones obtenidas en el área
de flexibilidad cognitiva.
Otro trabajo de los mismos autores en el año previo, aunque enfocado exclusivamente al estudio específico
de la ansiedad generalizada, apuntaba en la misma dirección para los déficits ejecutivos (Rosa-Alcázar et
al., 2020). Y es que diferentes estudios ubican el principal compromiso neuropsicológico de la ansiedad en
funciones dependientes de la corteza prefrontal.
30
En el caso de Hallion et al. (2018) mostraron que la preocupación recurrente se relacionaba con déficits en la
capacidad de concentración que se hacían aún más evidentes en los casos en que coexistía un trastorno depre-
sivo mayor o cuando surgían preocupaciones de segundo orden (preocupación por el hecho de estar preocu-
pado) (Ren et al., 2020), y se extiende el impacto neuropsicológico a la atención en sus diversas modalidades.
En cuanto a las fobias específicas, se han encontrado también evidencias de la posible implicación de la
corteza dorsolateral prefrontal, que es esencial para las habilidades de afrontamiento en el contexto de los
trastornos ansiosos.
En esta línea apunta también el estudio de Pokorny et al. (2022), donde se emplearon potenciales evocados
visuales (componente N100) para estudiar la respuesta cerebral de los pacientes durante tareas de exposi-
ción a rostros humanos que lucían expresiones emocionales de miedo, rabia y neutralidad.
Los hallazgos revelaron una reducción en la amplitud de la N100 durante la tarea de memorización de la
expresión de miedo en contraste con la neutra, aunque únicamente en el grupo experimental (Figura 2).
Y es que son múltiples los estudios de los que se infiere una alteración del foco atencional en las personas
que sufren fobias, de manera tal que este se orienta preferentemente hacia los estímulos relacionados
con lo temido, despojando de prioridad a los que son necesarios para el desarrollo correcto de la tarea
(Alexopoulos et al., 2019). Este hecho puede dificultar el funcionamiento de la persona en las áreas rele-
vantes de su vida, pues la atención quedaría constreñida en una sucesión de sesgos de carácter emocional
y entorpecería el desempeño laboral, académico o familiar.
Figura 2
Ejemplos de trazado de registro de un potencial evocado cognitivo. Onda N100 y P200
- 10
-5
ERP (υV)
10
- 0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5
Tiempo (s)
Nota. Recuperado de “Neural Field Theory of Evoked Response Potentials with Attentional Gain Dynamics” por T. Babaie-Janvier y P.A.
Robinson, 2020, Frontiers in Human Neuroscience, 14, 293.
Los sesgos atencionales también se han descrito en otros trastornos de la familia, como la ansiedad social.
En un trabajo de Boal et al. (2018) se encontró que la atención selectiva hacia los rostros que mostraban
expresiones de enfado, disconformidad e ira era muy particular en estos pacientes, pues muchos de ellos
enfatizaban su saliencia como estímulos discriminantes.
31
Lazarov et al. (2021) replicaron estos mismos resultados en estudios posteriores. Además, parece que se
trataría de un sesgo perceptivo escasamente mediado por mecanismos top-down, lo que llegaría a demostrar
que tiene una naturaleza eminentemente automatizada. Esta última afirmación, no obstante, todavía es objeto
de un vibrante debate científico, pues aportaciones recientes recalcan la relevancia de los estilos de procesa-
miento arriba-abajo para explicar el sesgo atencional de los pacientes (Delchau et al., 2020). Sea como fuere,
se necesita más volumen de evidencia científica respecto a este extremo, pues puede proporcionarnos claves
precisas sobre cómo estos pacientes procesan información social (atención sostenida, tiempo de respuesta
ante la amenaza, precisión en el reconocimiento de las emociones en los demás, etc.) (Mathai et al., 2021).
Los problemas atencionales de las personas que sufren ansiedad social obedecen a la extraordinaria auto-
focalización en sus propias sensaciones corporales en momentos de exposición a los estímulos temidos, en
cuyo caso parece darse una activación específica de áreas frontotemporales y del giro temporal superior
izquierdo (Tomita y Kumano, 2021).
La última línea de investigación respecto a esta psicopatología la hallamos en los estudios sobre memoria de
trabajo, donde se plantea que un correcto entrenamiento de la misma podría reportar beneficios sustantivos
en sus síntomas más característicos (Yuan et al., 2020; Zhao et al., 2020). En este sentido, algunos autores
sugieren una conexión entre la memoria de trabajo y las bases neurales y conductuales que subyacen a la
ansiedad social y al trastorno de pánico (MacNamara et al., 2019).
En cuanto al trastorno de pánico, se han realizado investigaciones cimentadas sobre el conectoma que
muestran una eficiencia nodal reducida en el giro frontal superior derecho, el giro frontal medio, el giro
temporal superior derecho y el giro temporal medio izquierdo, y muestran correlaciones positivas/signifi-
cativas con la sintomatología del cuadro clínico (Wu et al., 2021). Al igual que sucede en otras patologías de
carácter fóbico, los pacientes con trastornos de pánico muestran también una atención atenuada ante los
estímulos que no se asocian a lo que temen, como serían las situaciones en las que se percibe que escapar
de una crisis aguda podría ser difícil/vergonzante (Rentzsch et al., 2019).
La investigación más específica sobre memoria de trabajo todavía no ha arrojado resultados definitivos
para este trastorno, pues mientras que ciertos autores no encuentran una afectación concreta de tal dimen-
sión (Abushalbaq et al., 2021), otros sí lo hacen.
Por último, el déficit ejecutivo también ha sido considerado por un pequeño grupo de investigadores,
aunque los resultados no son concluyentes cuando se compara a pacientes con personas extraídas de la
población general (Kurt et al., 2017). La literatura sobre el trastorno de pánico sigue siendo escasa y está
repleta de lagunas, por lo que se espera que en el futuro esta situación pueda mejorar.
4.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de ansiedad

Un estudio de Priyamvada et al. (2015) se orientó a la rehabilitación de la atención y la memoria en un
pequeño grupo de pacientes con trastorno depresivo mayor en los que concurría sintomatología ansiosa de
relevancia clínica. Se llevaron a cabo quince sesiones durante las que se hizo gran énfasis en la rehabilita-
ción de los procesos atencionales y de los memorísticos, pues son dos de los más habitualmente compro-
metidos en esta población en particular. La frecuencia de estas sesiones fue semanal y se programaron
evaluaciones de seguimiento a los tres meses de su finalización. Los resultados de este estudio mostraron
que la intervención resultó eficaz en todas las dimensiones cognitivas contempladas, para cuya evaluación
se usó la prueba de dígitos (WAIS-R) y la Weschler memory scale (WMS).
32
En otro estudio (Jafari y Bafandeh, 2020) se diseñó un programa de rehabilitación cognitiva de doce
sesiones semanales, y de hasta sesenta minutos de duración, dirigidas a la atenuación de los síntomas
ansiosos tomando como variable dependiente las ondas cerebrales alfa y theta y se observó que
tal procedimiento (en el que se integraba un abanico de tareas con acento sobre la atención y las
funciones ejecutivas) permitía mejorar las resonancias de la sintomatología ansiosa a nivel clínico e
influía positivamente en los cambios neurofuncionales a los que subyace el déficit cognitivo.
De entre todas las funciones cognitivas para las que existe evidencia de compromiso en el caso de la
ansiedad, sin dudas, la que más interés ha despertado ha sido la atención (especialmente selectiva).
Esto tiene su explicación en el hecho de que la totalidad de los trastornos ansiosos implica procesos
que limitan esta dimensión de alguna manera, bien porque una desmesurada rumiación desborda los
recursos cognitivos, bien porque la focalización excesiva hacia el estímulo temido o hacia el propio
cuerpo relega el resto de los estímulos a un segundo plano de relevancia (lo que es fundamental para
desarrollar con éxito la tarea que se debe acometer).
El procesamiento de rostros también puede alterarse, por lo que algunos investigadores han postulado
modificaciones de la prueba Stroop que persiguen evaluar la forma en que expresiones potencialmente
amenazantes alteran el tiempo (por interferencia) que el paciente demora en señalar el color en el que
está trazada una cara con gesticulaciones sugerentes de ira/miedo (en contraste con el requerido
para las neutras). Así, la erosión del rendimiento en estas tareas obedecería a sesgos perceptivos que
deben ser abordados tanto desde una perspectiva psicológica como eminentemente neuropsicológica,
y que se extienden a menudo a situaciones muy diversas de la propia vida cotidiana.
No en vano, la literatura destaca que la mayor parte de programas de rehabilitación atencional en estos
casos se integran en intervenciones más amplias de carácter cognitivo-conductual (Fistikci et al.,
2015), en los que se opta por un número relativamente breve de sesiones con una duración aproximada
de veinte minutos.
Por otra parte, muchos trabajos abundan en el impacto de la ansiedad sobre la evolución de los acci-
dentes cerebrovasculares, y en particular en la recuperación de las funciones cognitivas que pudieran
haberse alterado como resultado de estos. En ese sentido se sabe que estos problemas de salud cursan
con ansiedad, con depresión y con las resonancias cognitivas que a estas pudieran asociarse.
Una investigación sobre la recuperación del estado general de salud en pacientes que habían padecido
problemas psiquiátricos graves o musculoesqueléticos demostró que el entrenamiento en memoria de
trabajo y atención sostenida tenía consecuencias muy positivas en su proceso de reinserción ocupa-
cional (Johansen et al., 2020). En este caso se trataba de un programa dirigido por un total de tres
especialistas que discurrió durante doce semanas y se proyectó desde perspectivas multidisciplinares.
Otro ejemplo lo podemos encontrar en el trabajo de Helmark et al. (2021). Estos autores diseñaron
una intervención en formato online dirigida a pacientes que habían padecido una patología isqué-
mica cardiaca y que referían ansiedad grave secundaria a su estado general de salud. Esta ansiedad,
asimismo, cursaba con déficits atencionales (excesiva orientación hacia las sensaciones corporales
en detrimento de los estímulos del entorno necesarios para el funcionamiento cotidiano). Además de
trabajar este aspecto, esencial desde un punto de vista neuropsicológico, se propusieron estrategias
alternativas para abordar otras problemáticas: psicoeducación, reestructuración cognitiva, prevención
de recaídas e higiene del sueño.
33
El resultado fue positivo en todas las áreas, con mejorías estadísticamente relevantes a nivel cognitivo y
emocional. Es fundamental considerar que la focalización de la atención en los propios procesos fisioló-
gicos no solo impactaría negativamente en la capacidad para lidiar con situaciones complejas, sino que
también acentuaría la sensación de ser observado inquisitivamente por los demás (Canvin et al., 2016),
uno de los resortes fundamentales de la ansiedad social. Trabajar con la atención puede ser, por tanto, un
recurso terapéutico de enorme valor clínico.
Como puede apreciarse, y más allá de las evidencias que sugieren toda una miríada de funciones
neuropsicológicas potencialmente comprometidas en los pacientes con algún trastorno ansioso, lo real-
mente cierto es que todavía no existen suficientes estudios que indaguen en cómo debe orquestarse
el esfuerzo rehabilitador. La mayoría de las publicaciones se centrarían en abordar la atención en el
contexto de problemas de ansiedad secundarios a otra situación de salud. Así pues, es importante que en
el futuro se invierta más tiempo y recursos en tales cuestiones, dado que su carencia es llamativa y preo-
cupante (especialmente si se compara con la evidencia empírica existente en la esquizofrenia, el trastorno
bipolar u otras psicopatologías crónicas).
Los trastornos de ansiedad engloban las psicopatologías más comunes en la población general
y clínica, y además su presencia es muy común en el contexto de enfermedades que afectan a
distintos órganos y sistemas.
La ansiedad tiene un especial impacto en la atención de quienes la padecen, por lo que debemos
evaluar su potencial presencia en el paciente y determinar su papel en el funcionamiento cognos-
citivo (incluso cuando el diagnóstico principal sea diferente). Y es que los problemas ansiosos
tienden a coexistir junto con los del estado de ánimo, la esquizofrenia, los trastornos del sueño
(insomnio) o los problemas alimentarios, lo que contribuye a la suma de las dificultades que todos
ellos plantean en la adaptación.
34
Capítulo 5
Intervención neuropsicológica en la esquizofrenia
5.1. Características clínicas de la esquizofrenia

La esquizofrenia es una patología invalidante que cursa comúnmente con un declive de las funciones
cognitivas.
Esta es una circunstancia importante, pues precede las dificultades que la persona tendrá para rein-
tegrarse en los ámbitos más significativos de su día a día (Silva y Restrepo, 2019). Aunque estas alte-
raciones cognitivas se acentúan a medida que transcurre el tiempo, pues la evolución del cuadro es
crónica e implica la sucesión de episodios agudos (García-Laredo, 2018), pueden identificarse incluso
en la fase prodrómica (que suele confundirse con cuadros depresivos o ansiosos, pues la persona
decide aislarse del entorno y descuida al extremo su autocuidado elemental) y en quienes sufren un
primer episodio psicótico (PEP) (Amoretti et al., 2021).
Puesto que los síntomas cognoscitivos son resistentes a la farmacoterapia y se sigue estudiando el
papel de los antipsicóticos atípicos en su integridad (Walters y Agius, 2014), se erigen como un campo
de enorme importancia para los neuropsicólogos (Martínez et al., 2021). Es por ello por lo que en la
actualidad se produce mucha investigación relativa a esta cuestión, lo que conforma un conocimiento
clave sobre las resonancias de la enfermedad en distintas áreas de la vida diaria. La actualización en
este punto es necesaria para que la labor en el ámbito clínico redunde en algún beneficio para los
pacientes y sus familias.
35
Capítulo 5. Intervención neuropsicológica en la esquizofrenia
Además de este deterioro cognitivo, la esquizofrenia cursa también con lo que se conoce como síntomas
positivos, que incluyen las alucinaciones (generalmente auditivas) y los delirios (asociados a la corteza
prefrontal dorsolateral izquierda) (Limongi et al., 2021). Se trata de expresiones clínicas llamativas, pero que
suelen revertir con la ayuda de los antagonistas dopaminérgicos.
Los síntomas negativos, por su parte, incluyen la abulia (pérdida de voluntad para decidir sobre los asuntos
de la propia vida), la apatía (carencia de motivación o entusiasmo) y la anhedonia (dificultades para expe-
rimentar placer). Al igual que los cognitivos, no suelen responder a los tratamientos psicofarmacológicos, e
incluso existe evidencia de que pueden reforzarse mutuamente (Yu et al., 2021). En particular, las altera-
ciones del lenguaje y la memoria a largo plazo serían predictores del declive anímico. Buscar la colaboración
estrecha de la familia será muy importante, así como atajar el estigma que aún recae sobre esta condición
de salud mental (Wang et al., 2020). A medida que seamos capaces de rehabilitar las funciones comprome-
tidas, el paciente se hallará en mejor disposición de participar activamente en su tratamiento y de recuperar
una vida autónoma y gratificante.
5.2. Rendimiento neuropsicológico en la esquizofrenia

Una de las funciones cognitivas más frecuentemente alteradas en la esquizofrenia es la atención, por lo
que muchos trabajos han abordado el estudio de esta función y de su impacto en la vida cotidiana de
quienes la padecen.
Un ejemplo lo encontramos en Masuzawa et al. (2022). Este equipo de investigadores usó herramientas de
evaluación específicas para la patología (schizophrenia cognition rating scale japanese version [SCoRS-J] y
brief assessment of cognition in schizophrenia [BACS-J]), con el propósito de estudiar la posible relación entre
la percepción subjetiva del compromiso cognoscitivo y la puntuación objetiva que pudiera desprenderse de ella.
Más allá de encontrar que la asociación era alta, concluyeron que la atención era precisamente una de las varia-
bles con mayor poder explicativo respecto a la dificultad de estos pacientes para reintegrarse a la vida social.
Así pues, indagar en ella en la entrevista inicial con la persona y con la familia puede proporcionarnos informa-
ción fidedigna y de gran utilidad para satisfacer el objetivo prioritario de hacer partícipe al entorno en el trata-
miento, con independencia de que posteriormente decidamos ahondar en evaluaciones de mayor calado.
En la esquizofrenia el deterioro cognitivo puede implicar tanto las dimensiones sociales como las no
sociales, y tener en ambos casos una resonancia extraordinaria sobre la capacidad de la persona para adap-
tarse a los obstáculos impuestos por la enfermedad y sobre su pronóstico.
En el estudio de Green et al. (2019) se recopilaron las funciones en las que existe mayor evidencia de
alteración, y se distinguieron: percepción (visual y auditiva), cognición no social (procesamiento de
la información, aprendizaje verbal, memoria de trabajo, atención sostenida, resolución de problemas y
razonamiento lógico) y cognición social (procesamiento de la emoción, percepción social, estilos atri-
butivos y mentalización).
Los mismos autores señalan que todas se pueden rehabilitar utilizando procedimientos que tengan evidencia
empírica suficiente, como los que se revisarán más adelante. Otros investigadores subrayan la relevancia de
explorar la historia de vida del paciente, dado que los traumas infantiles pueden condicionar negativamente
la función cognitiva y contribuir a la pérdida de autonomía personal (De-Nardin, 2021; Morkved et al., 2020).
También se deberá tener en cuenta el funcionamiento social/académico premórbido (Bucci et al., 2018).
36
Los estudios más recientes sobre genética señalan la contribución del gen FOXP2 al riesgo de que los
pacientes con esquizofrenia crónica presenten deterioro cognitivo a lo largo de la evolución de la enfer-
medad (Lang et al., 2019). Se trata de un gen implicado en la memoria y en el lenguaje, pero que también
está estudiándose por su posible rol en la vulnerabilidad psicótica. Las aportaciones de estos autores son
interesantes, pues muestran que existe una asociación sustancial entre el genotipo CT y el declive mnésico
en esta población particular, lo que habilita opciones de tratamiento aún no contempladas en toda su
magnitud. Sea como fuere, es un hallazgo coherente con evidencias anteriores, en las que se determinó
que las variaciones del gen alteraban las concentraciones de sustancia gris en personas con esquizofrenia
(Španiel et al., 2011) o que podían contribuir sustancialmente al déficit en el lenguaje de estos pacientes (con
implicación de factores epigenéticos) (Tolosa et al., 2010).
En cuanto a la memoria, se han apreciado peores rendimientos en pacientes respecto a la población general,
hasta el punto de que se ha utilizado a menudo como predictor de la funcionalidad (Hedges et al., 2021) o
como un criterio de discriminación entre niños y adolescentes con elevado riesgo de padecer psicosis
(Imamoglu et al., 2022). Además, la violencia en este mismo periodo de la vida puede acentuar el deterioro de
la memoria en este grupo clínico, especialmente la de trabajo, así como agravar la intensidad de los síntomas
positivos y negativos o traducirse en hospitalizaciones de mayor duración (Kashiwagi et al., 2022).
Las funciones ejecutivas también se hallan afectadas habitualmente en pacientes con esquizofrenia, lo que se
extiende a la inhibición conductual, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo (Haugen et al., 2021). Asimismo,
esta sintomatología es más común en los que manifiestan síntomas obsesivo-compulsivos (Dijkstra et al., 2021;
Singh et al., 2020). Se sabe que este declive se relaciona con un pobre sentimiento de autoeficacia respecto a
las tareas cotidianas más importantes, lo que entorpecería la motivación. Es por ello por lo que la intervención
neuropsicológica debe añadir la evaluación, el seguimiento y el tratamiento de la percepción que el paciente
tiene sobre su capacidad para abordar dificultades cotidianas (autoeficacia), pues de ello depende en gran
parte la adherencia terapéutica y su integración en la sociedad. Esto es más relevante todavía en aquellas personas
que presentan un cuadro con predominio de síntomas negativos, pues en ellas se ha apreciado una erosión más
pronunciada de todas las dimensiones que conforman el funcionamiento ejecutivo (Priyamvada et al., 2021).
En lo que respecta al cerebro, se han detectado ciertos indicadores que predicen el deterioro cognitivo en
pacientes con esquizofrenia, como el volumen talámico (Ramsay et al., 2018) o de los ventrículos cere-
brales, que dependen de mecanismos genéticos complejos (Eom et al., 2020). Pese a ello, existe evidencia
de que la intervención temprana puede revertir estos cambios anatomopatológicos parcialmente a través de
una rehabilitación sólida basada en criterios científicos y aprovechando los mecanismos neuroplásticos. Así
pues, podría incidir positivamente en la disrupción de la activación talámica y talamocortical que se aprecia
en los pacientes que sufren el trastorno mientras se enfrentan a situaciones que precisan la ejecución de dos
(o más) tareas simultáneas (Huang et al., 2019). Las más recientes evidencias de neuroimagen sugieren que
el énfasis rehabilitador se depositará en los próximos años en la circuitería tálamo-corteza prefrontal. No
obstante, se ha de tener en cuenta que la gravedad de los síntomas psicóticos negativos correlaciona inversa-
mente con la eficacia del procedimiento y con los propios cambios en el tálamo.
El uso de fármacos antipsicóticos también podría tener algún impacto sobre la función cognitiva, aunque
este extremo sigue sin poder explicarse plenamente. Algunos autores (MacKenzie et al., 2018) consideran
que los efectos secundarios de carácter metabólico (diabetes tipo 2, obesidad, dislipemia, etc.) asociados
al antagonismo dopaminérgico en la vía nigroestriada precipitan un efecto indirecto pero deletéreo sobre
estas importantes dimensiones, aunque sigue necesitando un mayor volumen de investigación al respecto
para extraer conclusiones definitivas.
37
5.3. Intervención neuropsicológica en la esquizofrenia

Una revisión sistemática reciente exploró las metodologías usadas por distintos autores para el estímulo de
la función cognitiva de las personas con esquizofrenia (Rampino et al., 2021). Según esta, destacarían:
•• Remediación cognitiva: podrían distinguirse aproximaciones tradicionales, en las que se usaría un formato
de papel y lápiz, y otras basadas en nuevas tecnologías de la información y la comunicación. Los programas
más empleados en todo el mundo fueron los siguientes: CogPack, Jscores Training, CogRehab, CogREM,
REHACOP, CogReHab, NEAR y Brain HQ. Los resultados de los procedimientos son muy prometedores en
líneas generales, y también los más comunes dentro del acervo de la literatura científica.
•• Estrategias basadas en la percepción: procedimientos enfocados al abordaje de déficits en áreas
como la percepción visual y auditiva, así como en la integración de estímulos (coherencia central) o la
detección de las emociones/afectos (sobre todo en rostros). Son un grupo de estrategias de interven-
ción menos habituales que las precedentes, y, por tanto, poco estudiadas hasta ahora, pero abren
nuevas líneas de investigación para el futuro.
•• Entrenamiento psicosocial: la gran mayoría de los procedimientos terapéuticos buscan explícita-
mente estimular la relación colaborativa entre el profesional, el paciente y la familia, de manera que se
generalice al hogar la práctica de las tareas de rehabilitación y se promueva un entorno afectivamente
más apropiado para la convivencia. En esta área se incluyen los programas cuyo propósito es mejorar
la cognición social y que resultan especialmente importantes para las personas con esquizofrenia.
•• Intervenciones con arte, música y movimiento: algunos estudios concluyen que la música puede
mejorar los síntomas de la esquizofrenia, puesto que incidiría positivamente en los circuitos cerebrales
que modulan las funciones cognitivas y emocionales, lo que redunda en la mejora de los síntomas
negativos (Nygaard et al., 2021). Están empezando a surgir en los últimos años estudios que evalúan el
efecto del cine sobre la cognición de las personas con trastornos del espectro psicótico, pero sigue
siendo un área que requiere mayor evidencia (Sacilotto et al., 2022).
•• Ejercicio físico: algunos estudios han demostrado que el ejercicio físico tendría un efecto beneficioso
en la memoria de los pacientes, que se manifiesta a través del aumento en el volumen del hipocampo,
influido por precursores de los oligodentrocitos y de la glía (Papiol et al., 2019). Se recomienda la intro-
ducción de ejercicios variados, en especial de tipo aeróbico (Falkai et al., 2021).
En el trabajo de Dark et al. (2020) se evaluó la eficacia de un programa computarizado de rehabilitación

cognitiva en la esquizofrenia (CIRCuiTS) formado por doce sesiones de dos horas de duración, orientadas a
mejorar diferentes dominios en situaciones propias de la vida cotidiana. Incluye ejercicios de memoria, aten-
ción y función ejecutiva, que han sido valoradas como las funciones más comúnmente comprometidas en
el trastorno (junto con la cognición social).
El diseño del programa permitió incorporar tareas según las necesidades concretas de cada persona y de
aquello que valoraba como relevante, por lo que tenía un elevado valor ecológico. El protocolo general sería
de dos sesiones a la semana de una hora de duración (aunque se modificó para el estudio), con dificultad
creciente. Se estima que el programa finalizaría al alcanzar un total de veinte sesiones. Esta investigación,
que siguió el rigor metodológico de un ensayo controlado aleatorizado, mostró resultados prometedores
con mejorías en la totalidad de las áreas contempladas. La terapia psicológica integrada para la esquizo-
frenia (IPT) sigue siendo una opción muy reconocida por la comunidad científica internacional, y, por tanto,
ampliamente estudiada en la literatura sobre el tópico que nos ocupa.
38
Incluye cinco módulos bien diferenciados en los que se inicia por las alteraciones perceptivas y progresivamente
se asciende a tareas con componentes sociales, de mayor complejidad. Es importante evaluar de un modo
detallado las necesidades específicas de cada paciente, pues de ello dependerá el módulo concreto desde el
cual deberá empezar su tratamiento (y avanzar de manera progresiva atendiendo a una lógica de penetración).
Los cinco módulos (Figura 3), que se ofrecen en formato grupal, son (Aloi et al., 2020):
1. Diferenciación cognitiva: se trata del primer módulo, con el que generalmente tiene su inicio el
programa. Pretende mejorar la atención, la concentración, la abstracción, el pensamiento conceptual y
las funciones mnésicas. Se distinguen tres etapas en el mismo: ejercicios con tarjetas (ordenación de
elementos tales como números, letras o formas dependiendo de los criterios que señale el propio profe-
sional), sistemas conceptuales verbales (definición de palabras, sinónimos, antónimos, términos con dife-
rentes significados dependiendo del contexto, etc.) y estrategias de búsqueda (elección de un objeto de
la sala para que el resto de los participantes puedan identificar cuál es a través de una serie de preguntas).
2. Percepción social: el segundo módulo se centra en el análisis de estímulos con un evidente carácter social,
como escenas en las que varias personas se hallan interactuando. El objetivo consiste en interpretarlos,
discutiendo el significado y el trasfondo lógico que podría subyacer a las dinámicas que representan.
3. Comunicación verbal: se estimulan conversaciones en grupo con distinto grado de estructura,
desde la libertad más absoluta a la repetición de frases, palabras o análogos en formato afirmativo,
interrogativo, etc. También se intenta explorar y desarrollar la capacidad de abstracción, generaliza-
ción y ordenación jerárquica del conocimiento en el sistema de procesamiento.
4. Habilidades sociales: el cuarto módulo amplía el anterior, extendiendo lo verbal al territorio del prag-
matismo interpersonal. Se realizan ensayos grupales de las destrezas adquiridas a través de un
formato de role-playing (asertividad, iniciar una conversación, fórmulas de cortesía, etc.).
5. Solución de problemas: el último módulo es también el más complejo, y requiere la puesta en marcha
de habilidades dependientes de las funciones ejecutivas. Al llegar a este punto se habrán entrenado
las dimensiones más básicas en las que se sustentan, por lo que el paciente estará en mejor disposi-
ción de hacer análisis sopesados de las situaciones ambiguas a las que pudiera enfrentarse en su día
a día, reestructurar el modo en que las interpreta subjetivamente y articular una serie de conductas
propositivas dirigidas a su resolución.
Figura 3
Módulos de la terapia psicológica integrada para la esquizofrenia
Terapia de Resolución de problemas interpersonales

déficits sociales
Carga emocional e interacción del grupo
Habilidades sociales
Comunicación verbal
Terapia de
Percepción social
tratornos
perceptivos
Diferenciación cognitiva y cognitivos
39
En el trabajo de Aloi et al. (2020) se observaron beneficios significativos tras aplicar este programa,
centrados tanto en las variables emocionales como en las cognitivas. Así, el análisis de regresión lineal
evidenció que la participación en la intervención fue esencial para la mejoría clínica y se postuló como viable
en términos humanos, económicos y temporales.
Ante las evidencias de que el deterioro cognitivo es uno de los grandes obstáculos para que se pueda cana-
lizar una óptima reinserción social, se han desarrollado e implantado estrategias híbridas que contemplan la
remediación cognitiva y la orientación para hallar un empleo (Cervello et al., 2021).
Un ejemplo lo encontramos en el programa Cognitive Remediation for Schizophrenia (RECOS), en el que

los pacientes seleccionan el módulo que más se ajuste a sus necesidades de entre cinco opciones distintas
(razonamiento, memoria verbal, memoria visoespacial y atención, memoria de trabajo y atención selec-
tiva) para desarrollar tareas estructuradas en un formato de lápiz y papel. También se incluyen algunos ejer-
cicios en formato computarizado. Se administra en dos sesiones semanales con una hora de duración en
cada caso, así como en tareas para casa cuyo objetivo es generalizar lo aprendido más allá de la consulta.
En este estudio en concreto se observó una mejoría de la función más alterada según la evaluación inicial y
el criterio del paciente, así como una reinserción laboral más exitosa para el grupo experimental.
El abordaje del deterioro cognitivo puede atajar otro de los grandes problemas que estos pacientes tienen:
su alta dependencia del sistema sanitario. Y es que varios estudios (Kadakia et al., 2022) vinculan direc-
tamente el declive neuropsicológico y las variables más habitualmente utilizadas para analizar este fenó-
meno de hondo calado asistencial: el número de hospitalizaciones, las comorbilidades del estado de ánimo
y el hecho de permanecer desempleado a resultas de la discapacidad. Asimismo, también se sabe que los
pacientes con una mayor erosión cognitiva presentan también una peor calidad de vida y una salud perci-
bida más pobre, así como menor satisfacción con la propia existencia.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que los pacientes con esquizofrenia a menudo recurren al
consumo de nicotina para paliar las dificultades cognitivas que los aquejan, lo que conectaría con la
hipótesis de la automedicación y motiva problemáticas secundarias (Beck et al., 2015). En lo relativo al
impacto de la afectación cognitiva sobre otras variables afectivas, el trabajo de Gutiérrez-Rojas et al.
(2021) subraya la existencia de una relación inversa entre esta y la felicidad, al actuar como un elemento
de mediación relevante que jamás debe obviarse en una práctica clínica que vela por el bienestar del indi-
viduo en su connotación más amplia.
Por último, algunos autores se han centrado en estudiar los factores que predicen la adherencia a la reha-
bilitación neuropsicológica y los resultados positivos que de ella pudieran desprenderse (Barlati et al.,
2019). Entre ellos se encontrarían:
•• Menor edad.
•• Menor duración de la enfermedad.
•• Estadio temprano de la enfermedad.
•• Baja incidencia de síntomas negativos premórbidos.
•• Alta motivación intrínseca.
•• Baja hostilidad pretratamiento.
•• Alta reserva cognitiva pretratamiento.
•• Entrenamiento avanzado del profesional.
40
•• Rol activo del terapeuta y capacidad para forjar una buena alianza terapéutica.
•• Rehabilitación basada en una evaluación neuropsicológica de calidad.
•• Tratamiento integrado con la psicoterapia convencional.
La esquizofrenia es una psicopatología compleja, crónica e invalidante. Pese a que en muchas

ocasiones se destacan los síntomas positivos (alucinaciones/delirios), aquellos que impactan en
las funciones cognitivas suelen motivar un peor pronóstico (en especial porque dificultan la parti-
cipación del paciente en su entorno social).
Los especialistas en neuropsicología deben ser particularmente sensibles a esta realidad, por lo
que deben articular sus intervenciones en vistas a promover la capacidad adaptativa del individuo
y a potenciar sus fortalezas.
El conocimiento profundo de la forma de inicio, la expresión clínica, la duración del cuadro y su

evolución concreta (número de brotes, conciencia de los déficits, etc.) serán clave, por lo que es
esencial recurrir a todas las fuentes posibles de información (paciente, entorno familiar, informes
previos de otros profesionales, etc.). Además, auspiciar la participación de los pacientes en activi-
dades comunitarias puede mejorar la percepción que tienen de sí mismos, aunque pueda reque-
rirse primeramente un entrenamiento en cognición social y en estrategias de comunicación.
41
Capítulo 6
Intervención neuropsicológica en el trastorno obsesivo

compulsivo
6.1. Características clínicas del trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es una de las psicopatologías más complejas e invalidantes de
entre las que actualmente se describen en los manuales diagnósticos al uso.
Quienes la sufren refieren ideas obsesivas en forma de pensamientos, imágenes o impulsos que se repiten
incesante e incontroladamente, y ante los cuales la persona se siente indefensa (Heinzel et al., 2021). Es muy
frecuente que se asocie a una intensa ansiedad, pues se han descrito sustratos cerebrales compartidos en
ambas condiciones (conexiones entre la corteza prefrontal prelímbica y el núcleo accumbens) (Zhang et al.,
2020), motivo por el que tradicionalmente el TOC se incluía en la categoría general de los trastornos ansiosos.
Dado que se trata de contenidos mentales percibidos como invasivos y negativos, o incluso potencialmente
peligrosos, la persona realiza esfuerzos denodados por evitarlos a toda costa y por reasegurar constante-
mente la situación en que se halla (Haciomeroglu, 2020). Tal evitación suele tener un efecto contraprodu-
cente y paradójico, lo que hace que se exacerbe su intensidad o su alcance (Xiong et al., 2021) y también se
agrave el estado de salud mental.
De manera paralela, el paciente desarrolla una serie de acciones cuyo objetivo consiste en contrarrestar el
riesgo asociado a la obsesión.
42
Y es que es frecuente que se deposite en estas conductas la esperanza de que minimicen un peligro o alejen
las probabilidades de que suceda algo que íntimamente se teme (Starcevic et al., 2011) y que se vincula
de manera inextricable al pensamiento invasivo. Estas conductas pueden ser variadas y se instalan en el
repertorio rápidamente, cristalizando en actos explícitos (lavarse las manos, ordenar objetos, verificar que
las cosas están tal y como se desea que estén, etc.) o implícitos (rezar, contar números, repetir palabras o
mantras, etc.). El tecnicismo con el que nos referimos a estas es el de compulsión. En determinadas circuns-
tancias el paciente duda de si ha desplegado estas conductas de forma perfecta (sobre todo si han adqui-
rido la magnitud de un ritual), viéndose obligado a repetirlas cíclicamente hasta sentirse seguro (Marton et
al., 2019). Solo entonces los niveles de activación amainan.
Estas obsesiones y compulsiones suelen ocupar gran parte del tiempo del que disponen los pacientes en
su día a día, habitualmente más de una hora, lo que genera un perjuicio grave en sus actividades coti-
dianas y calidad de vida (Ung et al., 2017). Además, es importante tener en cuenta que la gran mayoría
de estos son capaces de reconocer lo excesivo de su conducta o de advertir que no existe una cone-
xión lógica entre la obsesión y los mecanismos de acción que se despliegan para compensar la ansiedad
que genera, pero que esto no es óbice para que continúen sufriendo sus consecuencias. Además, clíni-
camente es esencial identificar si existen o no tics (movimientos involuntarios y repetitivos en uno o más
músculos o grupo musculares), pues suponen una complicación añadida que oscurece el pronóstico y la
expresión clínica (Jaisoorya et al., 2008).
6.2. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno obsesivo

compulsivo
Una de las funciones cognitivas que más se han estudiado en el contexto del TOC es la flexibilidad. En la
investigación de Rosa-Alcázar et al. (2020) se realizó un análisis comparativo entre los pacientes con TOC
y una muestra de sujetos extraídos de la población general, y se apreció que los primeros tenían mayores
dificultades para acometer tareas que dependen de esta importante dimensión. Además, su rendimiento fue
peor que el de las personas con trastorno de ansiedad generalizada.
En particular, las personas con TOC mostraron un mayor número de respuestas perseverativas y de
errores por omisión, así como una mayor interferencia de los estímulos distractores en una tarea que
requería seleccionar estímulos diana (cancelación). En un sentido similar, en la investigación de Gottwald
et al. (2018) con adolescentes que padecían de TOC se apreció una plasticidad cognitiva deficiente y
una alteración en el control conductual dirigido a la obtención de metas, con amplias consecuencias a
nivel académico y en el futuro laboral.
La cognición social también ha sido profusamente estudiada en el TOC (Jansen et al., 2020), aunque
estas tendencias de investigación no se consolidaron hasta bien entrado el presente siglo. En el trabajo de
Jansen et al. (2020) se observa que estos pacientes tienen dificultades para reconocer las claves sociales
asociadas al contexto, especialmente los rostros que denotan disgusto, así como déficits generales en la
teoría de la mente. Además, se aprecia un patrón de reactividad emocional acentuado como respuesta a
los afectos propios y los ajenos, además de una deficiente regulación de las experiencias internas que puede
contribuir a la erosión de diversas destrezas sociales.
Los autores reseñan la importancia de seguir investigando sobre estas cuestiones, pues de ellas depende
la adaptación a diferentes contextos de la vida diaria.
43
Capítulo 6. Intervención neuropsicológica en el trastorno obsesivo compulsivo
Una revisión sistemática actualizada sobre el tópico refleja que los hallazgos científicos son numerosos, pero
heterogéneos e inconsistentes. Así, la complejidad del TOC tiene como consecuencia una gran variedad de
declives cognitivos potenciales, en los cuales la edad de inicio, la severidad de los síntomas, la medicación
y las comorbilidades tienen un potencial papel mediador.
Las principales conclusiones que se extraen a partir de los estudios más recientes sugieren la necesidad
de adoptar una visión transdiagnóstica para observar este fenómeno, pues muchas de las resonancias
neuropsicológicas que se reconocen con mayor frecuencia son comunes también en otros trastornos
(Kashyap y Abramovitch, 2021). En líneas generales, sigue habiendo cierta dificultad al determinar un patrón
específico de afectación cognoscitiva.
Por ejemplo, se desprende del estudio de Ren et al. (2021) que no habría un declive de la función ejecutiva
que pudiera ser detectado mediante pruebas neuropsicológicas. No obstante, sí parece apreciarse que los
pacientes con TOC que no responden a la rehabilitación cognitiva podrían presentar alteraciones precisa-
mente en esta área, que se detectarían con pruebas específicas de función como Wisconsin card sorting
test (WCST) y trail making test (TMT-B) (Manarte et al., 2021). Algunos estudios de casos y controles parecen
señalar una dirección muy similar (Hamidian et al., 2021; Martínez-Esparza et al., 2021), pero se necesita
alcanzar algún consenso sobre este extremo.
En el trabajo de Winkworth y Susan (2019) se compara a pacientes con diagnóstico de TOC y trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y se aprecia que tanto en un caso como en el otro la intensidad
de los síntomas está directamente relacionada con el rendimiento neuropsicológico general.
Según los autores, los déficits más relevantes se encontrarían en memoria de trabajo y atención en ambos
fenómenos clínicos. Sea como fuere, el declive de las funciones sería sustancialmente mayor que el descrito
en los trastornos del estado de ánimo, como la depresión mayor. Más allá de esto, sí existe evidencia de que
la concurrencia del TOC y de los síntomas depresivos ejerce un efecto sumativo para el deterioro cognitivo,
y se hallan en quienes presentan esta comorbilidad una peor atención, función ejecutiva y memoria (Mondal
y Kumar, 2020) que en sujetos con cualquiera de estas psicopatologías por separado.
Los casos en que el TOC cursa con estresores psicosociales muy notables también pueden mostrar un
rendimiento peor en las pruebas de memoria de trabajo (Li et al., 2021). Además, parece que los pacientes
con TOC muestran una respuesta exagerada ante los errores y su anticipación, lo que se manifiesta muy
especialmente en la actividad de la corteza cingulada anterior (Murray et al., 2019).
Una de las hipótesis científicas más recientes para explicar el déficit cognitivo entre los pacientes con TOC
recae en la relación entre la corteza occipital y la red neuronal por defecto (Figura 4), un grupo de estruc-
turas que se activan en momentos de reposo mental (Geffen et al., 2021).
En estudios anteriores ya se habían detectado alteraciones relativas a la funcionalidad de esta misma red,
sumado a la frontoparietal y a la circuitería frontoestriatal (Suhas y Rao, 2019). Y es que desentrañar la
conectividad entre áreas cerebrales en el TOC ha sido uno de los grandes objetivos de múltiples investi-
gadores. Otro ejemplo particular puede hallarse en el trabajo de Tomiyama et al. (2021), donde se pudo
mostrar que el aumento de la funcionalidad en las conexiones entre el área presumplementaria motora y
el giro frontal inferior se asociaba con la capacidad de inhibición conductual en pacientes con este tras-
torno, y así deducirse de ello hallazgos de neuroimagen útiles para la articulación de programas de rehabi-
litación neuropsicológica.
44
La inhibición conductual es una de las dimensiones diana de la rehabilitación cognitiva, al mejorar los meca-
nismos de contención entre obsesión y compulsión. Por último, también existen evidencias de una relación
inversa entre el volumen hipocampal y los síntomas propios del TOC (Reess et al., 2018; Zhang et al., 2019),
o que postulan una reducción de los núcleos del tálamo (Jurng et al., 2021) como base anatomopatológica.
Figura 4
Red neuronal por defecto en adultos-niños y diferencias entre ambos grupos
Adulto Niño
Adulto > Niño Niño > Adulto
Nota. Recuperado de “Reduced brain resting-state network specificity in infants compared with adults” por Willie et al., 2014,
Neuropsychiatric disease and treatment, 10, 1349-1359.
Muchas de las dificultades cognitivas que presentan los adultos con TOC pueden tener su inicio ya en la
niñez, así como detectarse con pruebas específicas dirigidas a este fin concreto. Esto se aprecia en el
trabajo de Teixeira et al. (2020), en el que los niños con alto riesgo de padecer TOC mostraban un peor
rendimiento en tareas que exploraban la velocidad de procesamiento de información, así como en la
memoria de trabajo espacial y la memoria no verbal.
Asimismo, se ha observado que la concomitancia del TOC con el trastorno bipolar (en cualquiera de sus
subtipos) supone una erosión más pronunciada de las funciones cognoscitivas cuyo perfil de afectación
es común a ambos (Gaetano et al., 2020). Es importante considerar estas cuestiones en la práctica clínica
cuando se trabaja con pacientes que presentan una combinación de estos trastornos, algo que sucede
aproximadamente en el 23 % de los casos.
6.3. Intervención neuropsicológica en el trastorno

obsesivo-compulsivo
En el trabajo de Kashyap et al. (2019) se expuso una modalidad de rehabilitación basada en la evidencia para
pacientes con TOC. Se trataba de un programa cuya extensión era de dos meses, y que incluía: feedback
sobre el resultado de la evaluación, educación sobre la cognición, práctica del mindfulness y ejercicios
específicos de estimulación en distintas áreas (control cognitivo, inhibición conductual, memoria de trabajo
y resolución de problemas).
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Utilizaba una estrategia basada en la gamificación con el fin de mejorar la adherencia terapéutica y, adicio-
nalmente, incluía también algunas sesiones en las que se hacía uso de tecnologías digitales (en particular la
aplicación móvil CogTrain). Como resultado se apreciaron mejorías significativas en la fluencia verbal y la
planificación, así como otras más modestas en la atención y memoria de trabajo, junto a una reducción de
los síntomas depresivos/ansiosos comórbidos.
Este hecho es importante, pues estos pacientes pueden tener dificultades para actuar ante situaciones de
gran ambigüedad (Nistico et al., 2021). Asimismo, hubo también un aumento en la percepción subjetiva
de adaptación a entornos como el trabajo y la vida familiar. En lo relativo a la visión que los pacientes
albergan sobre sí mismos, se ha observado también ocasionalmente cómo la terapia cognitiva convencional
tiene resonancias amplias sobre la manera en la que el paciente percibe la integridad de funciones como la
memoria (Radomsky et al., 2020). Esto es, parece estimular la metamemoria.
En un estudio de Azadbakht et al. (2018) se llevó a cabo un programa de rehabilitación formado por doce
sesiones en formato individual, específicamente dirigido a mujeres con diagnóstico de TOC. El resultado fue
una mejoría notable en la memoria de trabajo de tipo verbal y visual, de lo que se deduce la utilidad del
procedimiento tanto al aplicarse con la terapia psicológica clásica como al emplearse aisladamente.
Además, existen estudios que proponen el uso del procedimiento clínico association splitting (separación de
asociaciones) junto con la rehabilitación. Con él se busca que los pacientes introduzcan conceptos neutros/
positivos a las redes de significado tejidas hasta ese momento, de manera que las desposean de sus conno-
taciones adversas (conceptos negativos) o que estas queden desplazadas a un segundo orden de rele-
vancia. Así, por ejemplo, podría añadirse un atributo nuevo a una serie de palabras que el paciente enlaza por
su historia de aprendizaje, y a las que subyace la cadena funcional de los síntomas que conforman el cuadro.
De tal manera, el nuevo significado podría competir con las relaciones que existían hasta entonces en el
escenario de la vida mental. Los estudios que exploran el papel de estas técnicas son elocuentes respecto a
sus contribuciones positivas (Jelinek et al., 2018) al malestar psicológico de quienes sufren TOC.
El trabajo de Álvarez et al. (2018) se centró en el estímulo de las funciones cognoscitivas en estudiantes
universitarios con diagnóstico de TOC, concretamente la planificación, la anticipación, la organización, la
memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de información; y se encontró una mejoría estadísti-
camente relevante en todos los casos (aunque el tamaño muestral del grupo de intervención fue reducido).
Para el estudio se usó el programa computarizado Captain’s Log, que requiere dos sesiones semanales de
cuarenta y cinco minutos con tareas dirigidas al refuerzo multidimensional (empezando por las de memoria y
concluyendo con las de razonamiento lógico).
El programa de rehabilitación de Cameron et al. (2020) se centró en mejorar la conducta dirigida a metas, lo
que implicó intervenciones orientadas a mejorar la inatención, la impulsividad y la solución de problemas (que
constituyen expresiones de la función ejecutiva). La intervención se extendió durante nueve meses e incluía
sesiones de mindfulness y de entrenamiento en programas estructurados de secuenciación de tareas. Las
sesiones tenían dos horas de duración. Las prácticas de Mindfulness buscaron la asunción de conciencia de
los pensamientos tal y como estos se despliegan, y también de las metas personalmente relevantes.
Además de todo ello, se incluyeron ejemplos prácticos de aciertos y de errores, y sesiones cuyo propó-
sito se concretaba en abordar situaciones complejas de la cotidianidad del paciente. Tras aplicar el procedi-
miento se obtuvieron mejorías en atención, impulsividad, toma de decisiones y organización; considerándose
satisfechos los objetivos terapéuticos.
46
Otro de los enfoques rehabilitadores que está recibiendo gran atención por parte de los neuropsicólogos es
el entrenamiento metacognitivo. Se trata de una estrategia cuyo fin es hacer conscientes a los pacientes
de sus propios pensamientos antes de ceder a la compulsión, lo que requiere un proceso consciente, atento
y reflexivo. Ha sido usado en combinación con técnicas propias del mindfulness en estos pacientes y se ha
obtenido un resultado generalmente positivo.
El formato es grupal (tres a diez pacientes) y lo común es que se proyecte una sesión semanal (con una dura-
ción de noventa minutos). Tienen que estar presentes, como mínimo, los siguientes cinco módulos:
•• Explicación general de qué es la metacognición.

•• Introducción a los sesgos cognitivos.
•• Explicación de las distorsiones mediante ejemplos ilustrativos.
•• Indicación de técnicas para asumir mayor conciencia de estas dinámicas de pensamiento.
•• Articulación de estrategias para generalizar o extender lo aprendido a la vida diaria.
En un trabajo de Miegel et al. (2020) se observó que estas formas de abordar la obsesión mejoraban la percep-
ción subjetiva de estrés (o distrés) y la sintomatología depresiva, así como la propia gravedad del trastorno.
Los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo son también frecuentes en las personas que sufren un tras-
torno de la conducta alimentaria, de modo que autores como Lock et al. (2018) han valorado la eficacia clínica
de la rehabilitación cognitiva y de la arteterapia como estrategias para abordar las necesidades asistenciales
de este colectivo. Así, pusieron a prueba un programa de quince sesiones (con frecuencia semanal) en el que
se combinaba psicoterapia familiar y rehabilitación neuropsicológica. Esta última implicaba una serie de ejer-
cicios variados en un formato de lápiz y papel de dificultad creciente, individual y grupalmente.
Se hallaron diferencias significativas (pre-post) en todas las variables consideradas (memoria, atención y
funciones ejecutivas), con lo que se infiere su utilidad sobre la arteterapia aplicada individualmente. También
se ha usado la rehabilitación de las funciones neuropsicológicas en trastornos afines al TOC, como el de
acumulación o hoarding (conocidos popularmente como síndrome de Diógenes), y se han hallado buenos
resultados sobre flexiblidad cognitiva e inhibición conductual (Ayers et al., 2020).
En este caso concreto se aplicó el programa multicomponente cognitive rehabilitation and exposure/
sorting therapy (CREST), compuesto por entre veinticuatro y veintiséis sesiones individuales orientadas a
trabajar sobre las funciones de memoria prospectiva, organización, resolución de problemas y flexibi-
lidad, junto con la terapia de exposición con prevención de respuesta. También incluye el uso de calendarios,
listas de tareas (o de objetivos), programas estructurados de toma de decisiones y directrices sobre cómo
desprenderse de aquellos objetos que ya no resultan útiles.
Se recomienda que la intervención sea tan temprana como sea posible, para lo cual se necesita una espe-
cial sensibilidad a la expresión clínica característica del trastorno por parte de la comunidad sanitaria. De
esta forma, se podrán minimizar las consecuencias de este sobre la funcionalidad en un sentido amplio del
término, en el que se incluyen dimensiones eminentemente cognitivas (Fineberg et al., 2019).
Además, hay evidencias de que tanto en el TOC como en los trastornos de conducta alimentaria la rehabili-
tación cognitiva funcionaría como un “potenciador” de los efectos beneficiosos que se asocian a las inter-
venciones psicológicas/psicofarmacológicas de primera línea. Así lo refleja el trabajo de Van Passel et al.
(2016), en el que pudo observarse cómo los pacientes que recibieron concomitantemente esta intervención
obtuvieron una mejoría en los síntomas propios del trastorno y en la calidad de vida.
47
Además, optimizó la relación entre costes y beneficios. Los investigadores proporcionaron veinte sesiones
de cuarenta y cinco minutos, dos días a la semana, compuestas por actividades dirigidas al estímulo de la
flexibilidad cognitiva, el procesamiento de la información, el cambio de foco atencional y el control individual
del perfeccionismo.
No obstante, los mismos autores encontraron resultados diferentes en un estudio posterior (Van Passel et
al., 2020), del que se desprenderían conclusiones no definitivas. Es necesario seguir investigando, por tanto,
en los potenciales beneficios sumativos que la rehabilitación cognitiva podría proporcionar a los pacientes
que están inmersos en otros procesos terapéuticos.
El TOC es una patología que, cuando reviste severidad, puede ser muy incapacitante e invasiva.
En ese sentido, es importante diferenciarla de las ideas recurrentes que suelen referir muchas
personas, cuya entidad tiene carácter subclínico. El uso de psicoterapias de tercera generación
(mindfulness, por ejemplo) es especialmente común en estos casos, y ya empiezan a vislumbrarse
numerosos estudios donde se profundiza en los cambios sobre el sistema nervioso que podrían
motivar. Tales evidencias, aun cuando requieren mayor volumen de investigación, sugieren la
utilidad de introducir algunos de sus componentes en el programa de intervención.
48
Capítulo 7
Intervención neuropsicológica en la psicopatía
7.1. Características clínicas de la psicopatía

El estudio de la psicopatía ha despertado mucho interés en las últimas décadas, aunque todavía no existe
una etiqueta diagnóstica que aprese toda su magnitud.
A menudo se piensa que el hecho de incluirla en manuales como el DSM-5 podría ser controvertido, al
facilitar que los sujetos que muestran sus rasgos característicos pudieran guarecerse en el padeci-
miento de una supuesta patología para recibir prebendas legales ante la comisión de un hecho delictivo
(Jefferson y Sifferd, 2018).
Tal carencia ha hecho que en la literatura científica se confundan los cuadros de psicopatía y trastorno
antisocial de la personalidad como realidades intercambiables, pero en su esencia aluden a fenómenos
diferentes (Wall et al., 2014), dado que muestran divergencias en la respuesta de miedo, deseo de domi-
nancia y reacciones ante el estrés.
Las personas con trastorno antisocial cometen actos interpersonalmente conflictivos y son diagnosticadas
a partir de estos mismos, algo que se suele evidenciar incluso antes de la adolescencia (Silberg et al., 2015).
Las personas con psicopatía no tienen por qué actuar de una forma contraria a la ley (aunque habitualmente
así suceda), lo que sería más característico de estas es el aplanamiento afectivo, la carencia de empatía
emocional, la ausencia de remordimiento o culpabilidad, la irresponsabilidad y la impulsividad.
49
Capítulo 7. Intervención neuropsicológica en la psicopatía
Por supuesto, ninguna persona con psicopatía es idéntica a otra que presente la misma condición, de ahí que
se definan perfiles con mayores o menores tendencias a la impulsividad (lo que depende de una sustancia
gris aumentada en el estriado ventral/rostral y la corteza prefrontal, en oposición a lo que se apreciaría en
población general) (Korponay y Koenigs, 2021). Aunque se desconoce mucho sobre el origen del problema,
algunos autores apuntan a la posibilidad de que obedezca a una actividad neuronal aberrante en regiones
muy específicas del cerebro y a ocasionales conexiones atípicas entre las mismas (Nickerson, 2014). Tal y
como se describirá más adelante, las zonas más habitualmente comprometidas en las personas con psico-
patía son la corteza orbitofrontal, la cingulada y la prefrontal dorsolateral.
En líneas generales, la mayoría de los autores coinciden en que la empatía cognitiva de las personas con psico-
patía se encuentra relativamente preservada, mientras que sería el componente emocional de la misma el que se
hallaría generalmente alterado. En este sentido, algunos autores (Chang et al., 2021) señalan que estas conclu-
siones no pueden extraerse de forma general, sino que será necesario especificar claramente cuáles son los
componentes concretos de la empatía cognitiva que están estudiándose y diferenciar a las personas con
psicopatía de aquellas que expresan una conducta coherente con el trastorno antisocial de la personalidad.
Para el futuro sería necesario también hallar una forma común de evaluación de la empatía, pues existen
metodologías muy dispares que no permiten establecer comparaciones profundas entre los distintos estu-
dios. Sea como fuere, parece que los psicópatas son capaces de experimentar y emplear esta forma
de empatía cuando explícitamente se requiere, aunque a menudo presentan dificultades al intentar inferir
estados emocionales ajenos (Chang et al., 2021; Drayton et al., 2018).
Se ha visto que la emoción (percibida en los demás) que presenta mayores problemas a nivel de procesa-
miento neurológico es el miedo, y se ha observado durante la exposición a situaciones sociales típicamente
generadoras del mismo una reducción hemodinámica en la ínsula anterior izquierda, la corteza orbitofrontal
posterior, el precúneo derecho, el lóbulo parietal superior izquierdo y la corteza occipital superior izquierda
(Deming et al., 2020). Los resultados sobre la preservación o afectación de la teoría de la mente (TOM) en
estos pacientes siguen siendo controvertidos, aunque de mantenerse íntegra se podría explicar el uso que
hacen de la emoción ajena en su beneficio (Gillespie et al., 2021).
Las personas con diagnóstico de psicopatía tienen entre veinte y veinticinco más de probabilidades que la
población general de ser encarceladas en algún momento del ciclo vital (Kiehl y Hoffman, 2011, citados en
Yoder y Decety, 2018), y además los tratamientos no suelen ser eficaces. Algo que ha sorprendido a los espe-
cialistas durante décadas es la aparente ausencia de escrúpulos en individuos que, por otra parte, muestran
una inteligencia que podría considerarse totalmente normal (en contraste con su grupo de comparación).
La dificultad para responder a los intentos de disuasión también ha generado desconcierto en la comunidad
científica, algo que podría explicarse (al menos parcialmente) por una afectación de la corteza cingulada
anterior (Schneider et al., 2020).
7.2. Rendimiento neuropsicológico en la psicopatía

La literatura sobre funciones cognitivas en personas con rasgos psicopáticos está en constante creci-
miento, y se han realizado numerosas investigaciones en los últimos años dirigidas a desentrañar la cuestión.
Un ejemplo lo hallamos en Delfin et al. (2018), que exploraron las dimensiones ejecutivas en una muestra de
psicópatas encarcelados por perpetrar actos de violencia.
50
Además de emplear una prueba dirigida a evaluar la clínica de esta condición, se administró una batería
neuropsicológica con el objetivo de cuantificar el rendimiento en distintas áreas.
Los resultados mostraron que aquellos que presentaban puntuaciones más elevadas en la escala de psico-
patía también tenían déficits en pensamiento estratégico (invertían mucho menos tiempo reflexionando sobre
las características de un problema teórico), memoria de trabajo espacial, planificación y toma de decisiones.
De este estudio se desprende información importante para entender la conducta impulsiva de este
subgrupo de psicópatas. Por ejemplo, algunos estudios sugieren que las conductas antisociales que ocasio-
nalmente pueden concurrir en estos se detonan principalmente en situaciones donde se percibe riesgo o
ambigüedad, y que se vinculan con alteraciones ejecutivas en la inhibición conductual (Yao et al., 2019). No
obstante, tales resultados fueron extraídos en una muestra específica de delincuentes, por lo que probable-
mente no representen al grueso de la población con psicopatía.
La toma de decisiones es un dominio cognitivo comúnmente estudiado en las personas con psicopatía.
En un trabajo de Oba et al., (2021) se mostró que quienes presentaban estos rasgos tenían mayores difi-
cultades para adquirir aprendizajes mediante refuerzos, así como para sentirse disuadidos de actuar ante la
amenaza de un eventual castigo. A su vez, y contrariamente a lo que ocurre en la población general (donde
el riesgo se alza como el principal factor explicativo para la toma de decisiones), en personas con elevado
índice de psicopatía primaria este fenómeno no se reproduciría.
Este hecho tendría una posible causa en el bagaje de aprendizajes adquiridos durante el ciclo vital, puesto que
el proceso de socialización requiere de sensibilidad a los mecanismos de refuerzo y de castigo que se imponen
legal y jurídicamente. El estudio sobre esta inversión del sesgo ha acaparado la atención de muchos autores
(Reyna et al., 2018), por lo que hoy en día se conocen matices muy concretos sobre el funcionamiento cere-
bral en psicópatas que cometieron actos delictivos y en los que no lo hicieron. En estos últimos, la elección de
conductas de riesgo se acompaña de reactividad en la amígdala (emocional) y estriado (motivacional), mien-
tras que en los primeros destaca la elevada activación de la corteza temporal/parietal y la ínsula.
También existen evidencias de que las personas que sufren trastorno límite de la personalidad además de
rasgos psicopáticos muestran una serie de disfunciones ejecutivas más pronunciadas que las observadas en
quienes no tienen esta última cualidad (López-Villatoro et al., 2020).
Este hecho podría revelar que los factores neuropsicológicos que subyacen a la conducta psicopática son
transversales a muchos otros trastornos, lo que sustenta las hipótesis transdiagnósticas más actuales. Y es
que, según estos autores, los sujetos con trastorno bipolar también presentan puntajes más elevados en los
índices primarios (afecto aplanado, encanto superficial, restricción de empatía y manipulación) y secunda-
rios (conducta antisocial) de la psicopatía.
El procesamiento de la experiencia emocional también ha ocupado una posición de gran relevancia en la

literatura científica sobre psicopatía, donde se ha postulado una predominancia de las estrategias top-down.
En esa línea publicó sus últimos resultados el grupo de Munneke et al. (2018), al utilizar como estímulos una
sucesión de rostros humanos en los que se apreciaban distintos estados afectivos.
Como base teórica para el estudio se plantearon dos marcos teóricos bien diferenciados: la hipótesis de la
modulación de la respuesta (los psicópatas presentan déficits emocionales a resultas de un compromiso aten-
cional específico para situaciones afectivamente relevantes) y la teoría del sistema integrado de emociones
(los psicópatas tendrían una alteración a nivel amigdalino que perturbaría sus reacciones al estrés ajeno).
51
En esta interesante investigación se observó que los psicópatas mostraban una tendencia acentuada
a atender aquellos rostros cuya expresión reflejaba miedo, aunque no se sentían igualmente atraídos
por los que lucían neutros o felices. Esa atención, no obstante, parece obviar la región de los ojos, una
de las más importantes para comprender la experiencia ajena (Dargis et al., 2018). De esta forma podría
explicarse el hecho de la baja reactividad habitualmente descrita entre las personas con psicopatía
cuando son expuestas a información afectiva, un fenómeno que suele estudiarse mediante tecnolo-
gías como el electroencefalograma y que cada vez adquieren una mayor complejidad metodológica
(Scheeff et al., 2021).
Otros estudios (Hamilton y Newman, 2018), en cambio, se han centrado en la atención y el procesamiento
de la información como enfodenotipos concretos de la psicopatía. En el trabajo de estos autores se intenta
poner a prueba una hipótesis previa elaborada por los mismos, en la que existiría un déficit integrativo en el
procesamiento simultáneo de la información y en su codificación, así como un estrechamiento en el foco
atencional y un compromiso de los procesos asociativos.
Los hallazgos obtenidos apoyan las ideas que subyacían a sus prospecciones originales sobre el tópico,
pues describen cómo las personas con psicopatía tienen un rendimiento inferior en aquellas tareas que
requieren el procesamiento visual de información que se presenta de manera concomitante a otros estí-
mulos distractores, sobre todo en modalidades secuenciales de exposición.
Sobre las cuestiones cerebrales, en estructura y en función, los resultados que se desprenden hoy de la lite-
ratura científica son inconcluyentes.
Algunos autores encuentran diferencias entre personas con psicopatía y grupos de control, mientras que
otros reseñan que en esencia los sistemas nerviosos no difieren significativamente. No obstante, un trabajo
sobre esta cuestión (Miskovich et al., 2018) tomó en consideración el índice de girificación local (que deter-
mina la formación de giros y surcos en la superficie del parénquima cerebral) con objeto de establecer
comparaciones en un diseño de casos y controles, encontrando que las puntuaciones en el psychopathy
checklist-revised (PCL-R) correlacionaban negativamente con el grado de girificación del hemisferio
izquierdo (concretamente en la corteza cingulada, el giro frontal superior y la corteza parietal superior).
El factor 1 de la herramienta PCL-R (rasgos afectivos/interpersonales) se asoció a menor girificación en la

corteza dorsomedial frontal, mientras que el factor 2 (impulsividad y conductas de tipo antisocial) no covarió
sustancialmente con cambios en ningún área cerebral.
7.3. Intervención neuropsicológica en la psicopatía

Existen evidencias de que los programas que se llevan a cabo en población joven suelen resultar más
efectivos que los aplicados a individuos de mayor edad, como se aprecia en el reciente estudio de Ribeiro
et al. (2020).
En este caso, se administró el programa PSYCHOPATHY.COMP a un grupo de jóvenes/adolescentes, una

intervención basada en la terapia de autocompasión compuesta por sesiones de veinte a sesenta minutos
y cronicidad semanal. Los autores sugieren que estos resultados son realmente prometedores, pues la
ausencia de intervenciones orientadas al abordaje de los rasgos psicopáticos puede dejar desprovistos
de ayuda especializada a quienes los presentan y a su entorno, o incluso aumentar la problemática con el
paso del tiempo (Ribeiro et al., 2021).
52
En un trabajo de Shaw (2019) se aborda la necesidad de diseñar programas totalmente individualizados

para las personas con psicopatía que han cometido actos de violencia y que permanecen institucionali-
zadas, aunque se advierte de dilemas éticos (subrayan la posibilidad de que puedan emplear lo aprendido
de manera socialmente disruptiva en el momento en que recuperan su libertad). Así, plantean hasta cinco
grupos distintos de delincuentes, a saber:
1. Altamente egocéntricos y amorales: muy raramente motivados por las normas y carentes de una
ideología de base, aunque incurren en actos delictivos por sus tendencias egoístas.
2. Ideológicamente comprometidos: actúan en función de un sistema muy concreto de valores que
sirve como sustento moral para sus actos.
3. Negligentes: reconocen ciertas normas y se sienten ligeramente motivados por el cumplimiento de
las mismas, pero no otorgan demasiado peso a los aspectos morales que rigen la interacción entre
los individuos.
4. Deficientes razonadores morales: albergan el potencial de guiar su conducta a través de principios
morales, pero tienen dificultades para el razonamiento moral debido a alteraciones cognitivas o
experiencias educativas tempranas en las que se accedió a modelos antisociales que fueron poste-
riormente interiorizados.
5. Acráticos: tienen conocimiento de las normas morales y desearían guiarse por ellas, pero fallan al
hacerlo debido a la laxitud de su voluntad.
De estas cinco categorías, las dos primeras podrían hacer un uso contraproducente de las competencias
adquiridas en la rehabilitación, mientras que las tres últimas tendrían un pronóstico más favorable (Shaw, 2019).
En cualquier caso, se recomienda que toda intervención neuropsicológica esté acompañada paralelamente
de estrategias para una adecuada regulación de las emociones. En la línea, investigadores como Earp et al.
(2017) introdujeron el concepto de “control empático”, cuyo objetivo sería en primer lugar identificar en qué
situaciones sería moralmente deseable sentirse motivado por la propia empatía, y en segundo lugar tener la
capacidad de actuar conforme a esta. No obstante, existe la posibilidad de que las personas con psicopatía
supriman su empatía de forma deliberada cuando esto les proporcione un beneficio.
Asimismo, existe cierto riesgo de que las intervenciones en formato grupal propicien un espacio en el que se
normalicen conductas delictivas y se blinden refuerzos sociales que las consoliden en el repertorio individual
(Mews et al., 2017).
La mayor parte de las intervenciones neuropsicológicas aplicadas al ámbito concreto de la psicopatía se

han orientado únicamente a personas con trastorno antisocial, de forma que todavía no se cuenta con
demasiada evidencia empírica sobre la ocasional eficacia de estas en quienes presentan sus rasgos carac-
terísticos. Tal hecho se suma a la (ya de por sí) ambigua evidencia sobre su expresión neurológica y a la
controversia sobre su diagnóstico.
Probablemente el hecho de que muchos de los tratamientos hayan sido ineficaces hasta ahora sea uno de
los motivos por los que se aprecia tal laguna en el conocimiento científico y se plantee este análisis como
objetivo primordial de cara a los próximos años.
La comunidad investigadora sigue cuestionándose en qué medida las intervenciones de las que actualmente
disponemos proporcionan beneficios a estas personas y a su entorno, tanto a nivel emocional como de
minimización de actos impulsivos (Ling y Raine, 2018).
53
Es esencial, por tanto, no desistir y continuar implicados en el desarrollo de programas basados en las
evidencias emergentes sobre estructura y funcionamiento del sistema nervioso en esta condición (que
afecta aproximadamente al 1 % de la población) (Ortega-Escobar et al., 2017).
La psicopatía es una condición que ha llamado la atención de legos y expertos en todo el mundo.
A su alrededor se ha construido cierto halo de misterio, lo que ha redundado en una cantidad
abrumadora de obras de ficción que abordan el tema de una forma más o menos acertada.
Lo cierto es que seguimos desconociendo mucho sobre el correlato neurológico de quienes

presentan rasgos psicopáticos, algo que incluso varía según su perfil concreto de expresión.
Desarrollar un mayor corpus empírico en los próximos años será clave para que el esfuerzo rehabi-
litador alcance mayores índices de éxito.
54
Capítulo 8
Intervención neuropsicológica en el insomnio
8.1. Características clínicas del insomnio
El insomnio es uno de los problemas más comunes que afectan a la salud mental de las personas, tanto
cuando se presenta aisladamente (primario) como cuando lo hace en el contexto de otras patologías que
puedan facilitarlo, como el trastorno depresivo mayor, la ansiedad clínica, el trastorno bipolar, la esquizo-
frenia u otros.
Asimismo, se distinguen subtipos en función de la forma en que cursa: conciliación (dificultad para conci-
liar el sueño), mantenimiento (interrupciones continuadas a lo largo de la noche), despertar temprano
(desvelarse antes de lo deseable y sin obligación alguna) y perturbaciones circadianas del ritmo de sueño
(adelantadas o atrasadas).
También es un problema frecuente en otras patologías del organismo, como las oncológicas (Buttner-Te-
leaga et al., 2021), las neurológicas (Remi et al., 2019) o las endocrinas/metabólicas (Wei et al., 2022), que
pueden ser objeto de atención por parte de los neuropsicólogos.
Es por este motivo por lo que su diagnóstico requiere una especificación adicional (con otro trastorno del
sueño, con trastorno mental concurrente no relacionado con el sueño o con afección médica comórbida).
55
Capítulo 8. Intervención neuropsicológica en el insomnio
Además, atendiendo a la duración y la persistencia se clasificaría como episódico (los síntomas se

extienden durante más de un mes, pero menos de tres meses), persistente (los síntomas se mantienen tres
meses o más) o recurrente (dos o más episodios en el plazo de un año) (APA, 2013). Para que se pueda
considerarse el problema como tal, estos asuntos deben hacerse evidentes, como mínimo, durante tres
noches a la semana.
8.2. Rendimiento neuropsicológico en el insomnio

El insomnio ha sido ampliamente estudiado, dada su elevada prevalencia en población general y clínica
(30-50 % de los adultos) (Brownlow et al., 2020).
La neuropsicología no ha sido una disciplina ajena a esta cuestión, pues en los últimos años han aflorado
numerosas publicaciones dirigidas a establecer un perfil de afectación específico de las funciones cogni-
tivas, y se ha encontrado una variedad amplísima de potenciales problemas en el área.
En un trabajo de revisión sistemática (Ballesio et al., 2019) se encontró que en tareas fundamentadas en
el paradigma oddball se apreciaba una dilatación en el tiempo de respuesta a los estímulos diana, pero no
una erosión de la precisión. También pudieron apreciarse compromisos en control inhibitorio y flexibilidad
cognitiva, así como en memoria de trabajo.
A medida que los trastornos del sueño se instauran y se mantienen, estos problemas tienden a aumentar y a
agravarse. Otros autores (Brownlow et al., 2020) reseñan que las alteraciones neuropsicológicas asociadas
al insomnio son sutiles, pero potencialmente invalidantes (especialmente cuando se suman a las de un tras-
torno concomitante).
Implicarían la atención, la memoria, la función ejecutiva y la concentración. Incluso existirían unos pocos
estudios que sugieren que en el insomnio crónico pueden irrumpir problemas para reconocer la expresión
emocional de los rostros humanos, e incluso confundir las caras enfadadas con las que expresan miedo
(Zhang et al., 2019).
Afortunadamente, existe amplia evidencia de que la recuperación del sueño puede suponer una
mejoría en los indicadores propios del rendimiento neuropsicológico, así como en los síntomas emocio-
nales que a menudo concurren en el insomnio (Huang et al., 2021), siendo en estos casos más impor-
tante la calidad que la cantidad.
Es importante tener en cuenta, además, que las últimas evidencias disponibles señalan la posibilidad de
que los problemas de sueño puedan contribuir al envejecimiento del cerebro. Así, el insomnio tendría
un impacto notable sobre la salud cognitiva y sería uno de los posibles mecanismos explicativos de la
demencia.
No obstante, tal línea todavía se halla en sus etapas más iniciales de desarrollo, y siguen sin compren-
derse el modo en que ambas problemáticas podrían relacionarse entre sí (Sexton et al., 2020). Lo que sí
parece más contrastado es el hecho de que muchas personas con demencia padecen problemas para
dormir (como sucedería en el caso del alzhéimer), y que el sueño puede contribuir a la consolidación
mnésica y a la eliminación de productos de desecho como las placas β-amiloides y los ovillos neuro-
fibrilares, los cuales suelen considerarse como elementos etiopatogénicos clave en las enfermedades
demenciales (Figura 5) (Lloret et al., 2020).
56
Figura 5
Alteraciones neurofibrilares
Nota. Recuperado de “La descripción de los ovillos neurofibrilares en la enfermedad de Alzheimer”, por J. M. Pérez, 2007, Revista
Española de Patología, 40(1), 60-65.
La memoria es una de las dimensiones cognitivas que más atención ha recibido en lo relativo al insomnio.
Así, determinadas investigaciones sobre la cuestión (Xi et al., 2019) esbozan que los problemas para dormir
se relacionarían con la toma de decisiones y la consolidación de la memoria implícita. Al exponer a los
sujetos a estímulos visuales con distinta valencia emocional, se apreciaría mayor dificultad para evocar los
de contenido positivo o neutro.
Los autores concluyeron que el fenómeno contribuía adversamente al proceso de resolución de problemas
en condiciones de baja certeza, mediados por la acción de la corteza prefrontal ventromedial. Esta circuns-
tancia se puso a prueba con la aplicación de la prueba Iowa gambling task (IGT), en la que el grupo de
pacientes con insomnio hizo elecciones más arriesgadas y desventajosas que el grupo control.
En el cerebro también se ha apreciado consistentemente un decremento en la conexión entre la ínsula

derecha anterior y el precúneo, el giro postcentral y el lóbulo posterior del cerebelo, así como entre
aquella y la corteza orbitorfrontal (Li et al., 2018).
Se trata de hallazgos que podrían contribuir a ilustrar los motivos por los que las personas con una altera-
ción del sueño pueden tener dificultades en el momento de tomar decisiones. Y es que los problemas para
dormir podrían tener resonancias muy importantes en el sistema nervioso central, incluso, en sus expre-
siones agudas, donde se aprecian alteraciones entre las veinticuatro y treinta y seis horas de privación,
concretamente atrofia y reducción progresiva del volumen de la materia gris del tálamo, del cerebelo y
de la ínsula (Dai et al., 2018), con impacto en la atención y la memoria.
La atención también ha sido una función que ha acaparado el interés de la comunidad investigadora.
57
En un estudio de Hansen et al. (2019) sobre el insomnio de conciliación se mostró que en el día posterior
a una noche en vela se apreciaban problemas para un adecuado mantenimiento del foco atencional (vigi-
lancia). Así, en tareas computarizadas de vigilancia psicomotora se observó que el grupo con insomnio tenía
el doble de lapsos atencionales y de falsas alarmas en sus respuestas durante los diez minutos en los que se
extendieron las pruebas. Los efectos empezaban a aparecer a partir de las deciséis horas de privación del
sueño y se acentuaban de forma progresiva después de ese momento.
Los trastornos del neurodesarrollo que cursan con una afectación de la atención (TDAH) tienen todavía más
probabilidad de cursar con trastornos del sueño, lo cual repercutiría adversamente en el síntoma y en la capa-
cidad adaptativa (Fadeuilhe et al., 2021). También la función ejecutiva ha reclamado la atención en el caso de los
trastornos del sueño. El trastorno de retraso de la fase del sueño, que cursa con una demora de dos horas o más
respecto al momento convencional de acostarse o despertarse (Giménez et al., 2016) es un ejemplo nítido.
En un estudio de Wilhelmsen-Langeland et al. (2019), en que se usó la prueba behavior rating inventory of
executive function-adult version (BRIEF-A), se observaron peores rendimientos en los índices de regulación
conductual, metacognición y funcionamiento ejecutivo general en comparación con una muestra de personas
sin este problema del sueño. Y es que son muchas las investigaciones que subrayan la relevancia de estos
ritmos para salvaguardar la función cognitiva en un espectro muy amplio de dimensiones (Maire et al., 2013).
El insomnio primario se ha relacionado con déficits en funciones tan variadas como la memoria visuoes-
pacial, la fluencia verbal, la regulación emocional y la atención sostenida, y se está empezando a estu-
diar el potencial papel del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), aunque todavía se requiere un
volumen de investigación mucho mayor para clarificar exactamente cuál podría ser (Fan et al., 2019).
Una de las patologías que ha permitido hacer un estudio más profundo de la privación del sueño es la apnea
obstructiva, donde se aprecian restricciones respiratorias durante la noche que interrumpen su ciclo natural.
En estos casos se objetivan rendimientos inferiores en pruebas dirigidas a la exploración de la atención, la
memoria, la función ejecutiva, las habilidades verbales y la psicomotricidad, de lo que se infiere un efecto
deletéreo de la hipoxia e hipercapnia sobre el funcionamiento del sistema nervioso (Olaithe et al., 2018). Las
investigaciones sobre este particular trastorno encuentran alteraciones en la integridad/densidad de la sustancia
blanca del cuerpo calloso, hallazgo estrechamente asociado a la erosión de la memoria y de la atención
(Zhang et al., 2019). En modelos animales, por otra parte, se han identificado perturbaciones de la acti-
vidad hipocampal a resultas de la privación del sueño (Zhang et al., 2020).
Cuando los problemas de sueño coexisten junto con otros trastornos mentales, en especial la esquizofrenia
y el trastorno bipolar, ejercen un efecto sumativo a los déficits propios de estos (Laskemoen et al., 2020), lo
que muy probablemente se halla mediado por las citoquinas antiinflamatorias (He et al., 2021). Así, se ha visto
que agravan las dificultades en velocidad de procesamiento de la información e inhibición conductual, por lo
que una adecuada higiene del sueño debe ser uno de los objetivos principales del programa de tratamiento
en ambas patologías. También existe evidencia, por otra parte, de que una privación de sueño prolongada
puede exacerbar los síntomas del TDAH en personas adultas (Fadeuilhe et al., 2022). Por último, ciertos estu-
dios se han centrado en explorar la contribución del insomnio al deterioro cognitivo de aquellas condiciones
de salud que cursan con fatiga o con dolor, y se ha encontrado el impacto de este en la memoria de trabajo
verbal y no verbal (Aasvik et al., 2018). También existen trabajos centrados en pacientes con enfermedad
renal crónica avanzada o en tratamiento con diálisis, circunstancias que a menudo cursan con diabetes
tipo 2 e hipertensión arterial, y donde se aprecia una reducción sustantiva de la función cognitiva cuando
además cursa con alteraciones del sueño (Tian et al., 2022).
58
8.3. Intervención neuropsicológica en el insomnio

Existen en la literatura procedimientos basados en estrategias cognitivo-conductuales que han encontrado
beneficios sustanciales sobre la función cognitiva de los pacientes con insomnio. En el trabajo de Sieng-
sukon et al. (2020) se llevó a cabo un programa de seis sesiones con una periodicidad semanal que abor-
daba los siguientes contenidos:
•• Sesión 1. Psicoeducación sobre el sueño y sobre sus dimensiones fisiológicas y conductuales. Control
de estímulos en las horas próximas a acostarse. Debate sobre las recomendaciones propias de la
higiene del sueño.
•• Sesión 2. Revisión de los ajustes en la higiene del sueño aplicados durante los últimos siete días. Intro-
ducción a la respiración diafragmática para la reducción del arousal fisiológico.
•• Sesión 3. Introducción del mindfulness como técnica de control de la activación y atención plena.
Terapia cognitiva para la detección y para la reestructuración de potenciales distorsiones cogni-
tivas sobre el sueño.
•• Sesión 4. Revisión de las tareas de reestructuración cognitiva. Introducción de la relajación muscular
progresiva para inducir estados de calma.
•• Sesión 5. Estímulo de la motivación para continuar con los procedimientos que se aprendieron hasta
el momento.
•• Sesión 6. Valoración de las ganancias asociadas al tratamiento, prevención de recaídas y manteni-
miento de los beneficios a largo plazo.
Los resultados del estudio fueron prometedores, pues mostraron beneficios relevantes en la totalidad
de las áreas consideradas para evaluación (memoria, función ejecutiva, y velocidad del procesamiento
de la información).
En el trabajo de Kyle et al. (2020) se puso a prueba una estrategia de intervención en la que se usaban
nuevas tecnologías (teléfono móvil) para el abordaje de los problemas cognitivos y emocionales de las
personas con insomnio, y se obtuvieron resultados positivos en todas las variables dependientes incluidas en
el proyecto. El entrenamiento hizo uso de cinco tareas en total, a saber:
1. Snap task: se mostraban dos tarjetas en la pantalla del dispositivo. Los sujetos debían pulsar un
botón tan rápidamente como les fuera posible cuando ambas estuvieran emparejadas e inhibir la
respuesta cuando no. Con estos ejercicios se estimula la atención sostenida.
2. Trail making task: en la primera parte de la tarea deben enlazar una serie de círculos numerados en
orden ascendente. En la segunda, han de unir una nueva serie de círculos que contienen números y
letras, alternándolos y siguiendo un orden ascendente (para los primeros) y alfabético (para las
segundas). Con este ejercicio se trabaja la búsqueda visual, la velocidad motora y la flexibilidad
cognitiva.
3. Reverse digit span task: los participantes aceden a una sucesión de números durante algunos
segundos. Una vez desaparecen, deben introducirlos en sentido contrario al que se mostró durante el
ensayo original. A medida que se avanza, aumenta progresivamente el número de elementos y, con
ello, la dificultad de la prueba. Con este ejercicio se entrena la memoria de trabajo.
59
4. Pairs matching task: se muestra un conjunto de cartas en la pantalla en matrices de diferente

complejidad (3 × 4, 4 × 4, etc.) que contienen figuras geométricas sencillas. En determinado momento
se dan la vuelta y la persona debe recordar la ubicación de estas con el fin de emparejarlas. La
función que se trabaja en este caso es la memoria episódica.
5. Symbol-digit substitution task: en esta tarea los participantes deben enlazar una serie de números
con sus respectivos dígitos y seguir, para ello una clave que sirve de referencia visual. A través de
este ejercicio se mejora la velocidad de procesamiento de la información.
Los autores utilizaron medidas primarias (autopercepción del deterioro cognitivo con el cuestionario British
Columbia cognitive complaint inventory [BC-CCI]) y secundarias (severidad del insomnio, eficiencia del
sueño, fatiga corporal, somnolencia, depresión y ansiedad) para determinar la eficacia del tratamiento, y se
encontró que la totalidad de los indicadores mostraron mejorías atribuibles al mismo.
En un trabajo de Filipczyk et al. (2021) se estudió el efecto de una intervención con una muestra de personas
mayores con problemas para dormir, donde se evaluaron los efectos de la misma tanto antes como después
de su aplicación.
Las sesiones contenían tareas muy variadas, que oscilaban desde rutinas de ejercicio físico (respiración,
rutinas aeróbicas, estiramientos, etc., durante treinta minutos) hasta musicoterapia (baile, canto, etc.), cocina
y trabajo en un huerto. Asimismo, se introdujeron tareas de estimulación cognitiva con programas compu-
tarizados (Neuroforma, CogniPlus y RehaCom).
Para la evaluación se usaron una gran diversidad de pruebas: la figura compleja de Rey-Osterrieth, la prueba
de dígitos del WAIS-III, el screening de MoCA, el Addenbrooke’s cognitive examination y la Athens insomnia
scale. La duración del programa fue de tres meses, con un total de dos sesiones semanales y trabajo para el
hogar. Tras el análisis de datos, se observó una mejoría estadísticamente significativa en todas las variables
neuropsicológicas y en la calidad de vida.
En otro trabajo de Keramtinejad et al. (2021) se probó la eficacia de una intervención de ocho sesiones que
incluía entrenamiento en mnemotecnias, parada del pensamiento de las ideas irracionales sobre el dormir,
entrenamiento de la atención y ejercicios dirigidos a la rehabilitación de funciones específicas. Se ofrecieron
tareas grupales e individuales, grupos focales, juegos de razonamiento, redacción de cartas, recordatorio
de objetos en una habitación, elaboración de listas de la compra, resolución de problemas, diseño de calen-
darios, emisión de una respuesta motora (aplauso) ante la presencia de un sonido discriminante o memoriza-
ción de un fragmento de texto.
Tras administrar el programa se observaron mejoras en los parámetros de sueño (calidad percibida, latencia,
duración y eficiencia) y en las funciones cognitivas evaluadas con diferentes pruebas de evaluación
(memoria, orientación y atención). En todos los casos, los sujetos fueron personas mayores cuyos problemas
de sueño estaban perturbando severamente su autonomía y su funcionalidad.
Las revisiones sistemáticas sobre tratamientos para pacientes con insomnio y deterioro cognitivo leve
son elocuentes al señalar que tanto la terapia cognitivo-conductual como la farmacológica pueden tener
efectos beneficiosos, aunque el facultativo debe tener una especial cautela en la prescripción de medica-
mentos (siguen siendo hoy en día los recursos más usados e investigados) (Mattos et al., 2021).
Es muy importante tener en cuenta que el neuropsicólogo puede recibir interconsultas de especialistas
diversos ante las dificultades para dormir de sus pacientes y el correspondiente declive de la función
60
cognitiva que se asocia al fenómeno. Los problemas neurológicos son, sin duda, los que encabezarían
esta lista de colaboraciones multidisciplinares (Tramontano et al., 2021), seguidos de los relacionados con
el dolor (Lind et al., 2021) o incluso el cáncer (Von y Crouch, 2020).
Los problemas de sueño representan uno de los mayores males de nuestra sociedad. El ritmo de
vida trepidante, las preocupaciones recurrentes y la alta presión que ejercemos sobre nuestro
propio rendimiento nos posicionan en una situación de alto riesgo para su aparición.
El estrés, por lo tanto, se asociaría de manera directa con el riesgo de padecer insomnio. Asimismo,
existen una serie de trastornos mentales entre cuyos síntomas se puede hallar esta dificultad: la
depresión mayor, los episodios maniacos/hipomaniacos, la esquizofrenia, el TOC, etc. Esta concu-
rrencia implica una exacerbación del deterioro cognitivo preexistente, por lo que debemos velar
por identificarla y tratarla debidamente cuando corresponda.
61
Capítulo 9
Intervención neuropsicológica en los trastornos de la

conducta alimentaria
9.1. Características clínicas de los trastornos de la conducta alimentaria

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen uno de los problemas psicológicos más importantes,
habida cuenta de sus elevados índices de mortalidad y el menoscabo hondo de la calidad de vida que
precipitan en quienes los sufren (Van Hoeken y Hoek, 2020). De hecho, son tan complejos que incluso se
aprecia en ellos lo que conocemos como fenómenos transdiagnósticos: la realidad de que un único indi-
viduo puede sufrir una u otra de estas condiciones en diferentes momentos de su existencia, lo que sugiere
la presencia de factores comunes (Fusar-Poli et al., 2019).
Algunos investigadores han propuesto un espectro de la obesidad y los trastornos alimentarios de orden
dimensional (que no categorial), en el que la sensibilidad al castigo y a la recompensa o la necesidad de
control se hallarían en la base misma del problema (Claes et al., 2021). Así pues, el entrenamiento en regula-
ción emocional (que depende de distintas funciones cognitivas) puede ser un punto clave del tratamiento,
tanto en el ámbito de acción de los psicólogos como en el de los neuropsicólogos (y uno de los mecanismos
que explicaría el beneficio atribuible al mindfulness en estos pacientes). A grandes rasgos, el manual DSM-5
(APA, 2013) reconoce tres trastornos alimentarios que pueden suceder en población adulta, así como un
cuadro no especificado para los casos en que no se cumplen con precisión los criterios diagnósticos de
ninguno de ellos. Nos referimos a la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón.
62
Quienes padecen anorexia nerviosa restringen la ingesta energética hasta el punto de no poder satisfacer
las necesidades fisiológicas, lo que con el paso del tiempo conduce a un peso muy inferior al normal o al
esperado (en niños y adolescentes). Este patrón alimentario convive además con el miedo cerval a engordar
y con la sobredimensión del modo en que se valora la silueta corporal en el cómputo general de la autode-
finición, algo que no llega a ser reconocido subjetivamente como un problema (Borgers et al., 2021). En
cuanto a las estrategias para regular el peso, algunos pacientes optan por conductas restrictivas (dietas o
ayuno estricto) y otros por una sucesión de atracones seguidos de purgas.
Por otra parte, las personas que padecen bulimia nerviosa refieren episodios de atracones durante los que
ingieren cantidades de alimentos muy superiores a las previsibles para la población general, mientras se ven
auspiciadas por la sensación de pérdida de control (Leslie et al., 2019). Como resultado de esto se realizan
conductas compensatorias como el vómito autoprovocado, el empleo de laxantes o la toma de medica-
mentos de carácter diurético. La periodicidad de los atracones es al menos de una vez a la semana durante
tres meses, lo que evidencia que la constitución y el peso corporal se erigen como los resortes fundamen-
tales de la autoevaluación (Galbraith et al., 2019).
Finalmente, el trastorno por atracón define episodios recurrentes en los que se aprecia sobreingesta acom-
pañada de pérdida de control. La conducta de comer se desencadena con rapidez y con total indepen-
dencia del hambre o de la saciedad, y con frecuencia se llega al punto de sentirse desagradablemente lleno.
Emociones como la vergüenza o la culpa (Arend et al., 2022) asociadas a los propios atracones actúan
como situaciones de riesgo para que se precipiten nuevamente, aunque en esta ocasión no se compen-
sarían mediante estrategias purgativas de ningún tipo.
Sea como fuere, la existencia de rituales en el trastorno alimentario (especialmente implicados en la toma de
decisiones o en la solución de problemas) parece asociarse a las alteraciones en la plasticidad sináptica de la
sustancia blanca, de ahí que se encuentre un volumen superior de esta en las áreas cerebrales que se asocian
a la consolidación de hábitos (área motora suplementaria, putamen, etc.) (Tadayonnejad et al., 2021).
Son diversos los factores de riesgo que se han estudiado en el contexto de los trastornos alimentarios;
sirvan de ejemplo el perfeccionismo (Germain y Hwajin, 2021), el abuso de sustancias (Devoe et al., 2021), la
obesidad infantil severa (Sepúlveda et al., 2020), la experiencia de acoso escolar (Marco y Tormo-Irún, 2018)
o las dietas familiares (Nomura et al., 2021), etc.
Sea como fuere, parece que no es posible identificar una causa que sirva como elemento etiológico
único, sino que siempre se dará una confluencia de circunstancias que asimismo interactuarán con la
estructura de la personalidad y con las dinámicas de la sociedad en cuanto al ideal de belleza físico
(como la presión por conseguir un cuerpo esbelto).
9.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de la conducta

alimentaria
En un estudio realizado en Francia con población que padecía anorexia nerviosa subtipo restrictivo se
observó que existían, en esencia, dos perfiles diferenciados de pacientes.
El primero de ellos mostraba un deterioro cognitivo más profundo, pero menos síntomas clínicos propios del
trastorno, mientras que el segundo destacaba por el intenso temor al aumento de peso y por las conductas
purgativas en absoluta ausencia de alteraciones neuropsicológicas.
63
Capítulo 9. Intervención neuropsicológica en los trastornos de la conducta alimentaria
Estas dimensiones fueron evaluadas con el national adult reading test (NART), la figura compleja de Rey-Os-
terrieth, la torre de Londres, una prueba de fluencia verbal (semántica y fonológica), el test de dígitos inver-
tidos y el token test. Los resultados obtenidos evidencian la necesidad de evaluar detenidamente a este
grupo de pacientes, habida cuenta de la expresión diferencial de las necesidades asistenciales en el ámbito
de la rehabilitación neuropsicológica (Cholet et al., 2021).
Pese a que el infrapeso no debe ser una condición necesaria para el diagnóstico, sobre todo por el hecho
de que no suele evidenciarse en las primeras etapas del trastorno (en las que la intervención podría resultar
más eficaz), ciertos estudios han encontrado que en población con trastornos alimentarios podría ocurrir
que esta dimensión fuera básica para predecir el rendimiento cognitivo. Así se objetiviza en la revisión
sistemática junto con el metanálisis de Keegan et al. (2021).
Según los datos que se deprenden del análisis cualitativo de la información, las personas con anorexia y bulimia
nerviosas presentarían una peor coherencia central que los controles (población sana) y los pacientes
con un trastorno por atracón. Resultados similares se reproducen en la flexibilidad cognitiva, con un rendi-
miento peor en la anorexia y en la bulimia nerviosas. Al comparar pacientes con infrapeso y a pacientes con
normopeso se hallaron diferencias muy sutiles, carentes de valor estadístico, que favorecían a estos últimos.
Los hallazgos relativos al impacto de estos trastornos sobre la flexibilidad cognitiva son, en esencia, muy
abundantes. Miranda-Olivos et al. (2021) describieron detalladamente el deterioro en este contexto y el
efecto deletéreo asociado al paso del tiempo (que no se relacionaba de forma directa con el peso corporal
siguiendo criterios antropométricos). Atendiendo a los autores, los pacientes que padecen tales problemas
de salud mental mostraban un compromiso en la solución de problemas, la flexibilidad cognitiva y el
control inhibitorio (al ser los dos últimos los más sensibles a la cronicidad). Incluso se sugiere, según la lite-
ratura más actual (Vicario y Felmingham, 2018), que podría existir alguna alteración en el modo en que se
percibe el paso del tiempo, lo que perturba la capacidad de planificación y la memoria prospectiva.
Más allá de lo reseñado, existen también artículos que identifican cambios estructurales en el sistema
nervioso central como resultado de la recuperación del peso corporal en grupos de mujeres con anorexia
nerviosa. Así, las personas que tenían menor peso mostraban un adelgazamiento notable en el lóbulo frontal
y corteza cingulada (izquierdos). Esto se reproducía también en el giro parahipocampal derecho.
Estos datos subrayan que es esencial lograr/mantener un peso saludable (adecuado a la edad y la talla),
además de un estado nutricional óptimo, para mitigar las resonancias neuropsicológicas de estos tras-
tornos. Además, se trata de estructuras cuya alteración también se ha detectado en investigaciones sobre
la ideación o la conducta suicida y la ansiedad, de modo que su recuperación (aprovechando mecanismos
neuroplásticos) redundaría positivamente en tales áreas (Brodrick et al., 2021), pues ambas son clave en el
contexto de los trastornos alimentarios (Lewis et al., 2021; Toleikyte, 2021).
Otros autores han comprobado también cómo la recuperación del peso corporal y otros parámetros físicos/
psicopatológicos en la anorexia nerviosa implican una mejoría sobre la flexibilidad cognitiva, la coherencia
central y la toma de decisiones, en comparación con lo observado durante las fases agudas del trastorno
(Fuglset, 2019).
Otros trabajos (Heath et al., 2021) encuentran que las mujeres que sufren de trastornos alimentarios, y en
particular anorexia nerviosa, presentan alteraciones en la cognición social, pues al emplear una condi-
ción experimental basada en la exposición a rostros humanos permanecían más tiempo observándolos y
demoraban más en reconocer su expresión.
64
Estas dificultades en cognición social contribuirían a su incapacidad para beneficiarse de las fuentes
cercanas de apoyo, así como a la irrupción de sentimientos negativos (autoculpabilización) (Hagan et al.,
2021) en situaciones de conflicto social. Es por este motivo por el que las pacientes tienden a expresar una
inclinación por mantenerse socialmente aisladas.
También existen investigaciones, aunque escasas, que sugieren una afectación de la memoria de trabajo
fonológica en personas que padecen este problema de salud mental (Dahlen et al., 2022).
Como puede apreciarse, parecen ser muchas las funciones cognitivas potencialmente alteradas en los tras-
tornos alimentarios. Una revisión sistemática sobre este tópico, por ejemplo, evidenció que las habilidades
visuoespaciales y la planificación habrían de ser objeto de atención clínica (Stedal et al., 2021). Aquí la
variable edad sería un factor de mediación importante, pues las personas mayores con trastorno alimentario
tendrían un menor rendimiento en función ejecutiva, memoria y habilidades visuoespaciales.
Y es que la planificación, además de otras funciones de orden ejecutivo, están empezando a revelarse como
dimensiones del funcionamiento cognitivo particularmente importantes dentro del ámbito de la investiga-
ción científica en este campo.
Otros trabajos (Segura-Serralta et al., 2020) encuentran que la afectación de las funciones ejecutivas es
común a los trastornos alimentarios y a la obesidad, incluso cuando se controlan variables como la edad y
la inteligencia (que tienen efecto distractor), lo que sugiere algún mecanismo transdiagnóstico (conductas
relacionadas con la comida y el comer).
La investigación sobre correlatos neuropsicológicos en la bulimia nerviosa es escasa en comparación con

la existente sobre la anorexia nerviosa. Y es que muchos estudios no obtienen resultados concluyentes al
comparar la actividad cerebral de las personas con este trastorno particular y aquellas que proceden de la
población general, algo que sí se aprecia frecuentemente en el resto de las entidades clínicas de esta familia
(Blume et al., 2019).
Atendiendo a la realidad transdiagnóstica de estos trastornos, sí se sabe que las personas con bulimia
nerviosa que presentan antecedentes personales de anorexia nerviosa tienen un perfil diferenciado
respecto a las que no lo tienen, y que en concreto se caracteriza por una alteración de las funciones ejecu-
tivas (funcionamiento en el día a día y toma de decisiones relativas a los problemas cotidianos) (Strumila et
al., 2020), por lo que resulta fundamental llevar a cabo una entrevista en profundidad que permita extraer
evidencias históricas respecto a esta comorbilidad.
Tras estas problemáticas de orden adaptativo podrían hallarse, además, funciones como la flexibilidad
cognitiva y la coherencia central (Dann et al., 2021). No obstante, estos autores indican que sería funda-
mental mejorar la validez ecológica de la evaluación, pues la puntuación directa de una prueba específica
de función (por sí misma) podría ser un predictor ineficiente a la hora de determinar cómo será la conducta
de la persona en su medio natural.
En el caso del trastorno por atracón, se han observado alteraciones importantes en una sucesión de
funciones cognitivas sugerentes de alteración fundamentalmente ejecutiva. En un estudio de casos y
controles (Grant y Chamberlain, 2020), donde estos pacientes fueron comparados con población sin
patología psiquiátrica, se apreciaron diferencias a nivel de inhibición conductual y de planificación, que
en definitiva se traducen en una fuerte impulsividad ante la presencia de estímulos apetitivos relacio-
nados con la comida.
65
Esto se relaciona, asimismo, con el riesgo aumentado de sobrepeso y con las notables complicaciones
asociadas. Las características sociodemográficas de ambos grupos se controlaron apropiadamente, pese a
que los tamaños muestrales fueron discretos.
Por otra parte, también algunos estudios han detectado ciertas alteraciones atencionales en los pacientes
con este problema de salud mental (Halevy-Yosef et al., 2019). No se sabe demasiado sobre las bases neuro-
lógicas que subyacen a este trastorno, pero modelos animales (estudios en ratas) apuntan a la expresión
genética aberrante del BDNF en la red neural entre el hipocampo y la corteza prefrontal (Chalwa et al., 2017),
hallazgo en el que se podrían sustentar los déficits que se refieren. No obstante, se necesita mucha más
investigación sobre tal extremo en población humana.
Por otra parte, los casos de trastorno por atracón que concurren con insomnio pueden cursar con una
alteración de las funciones ejecutivas todavía más acentuada, sobre todo en el control inhibitorio (una de
las más esenciales cuando se pretende un tratamiento con exposición y prevención de respuesta) (Cerolini
et al., 2020). Estos autores señalan en su trabajo que los pacientes con trastorno por atracón son gene-
ralmente impulsivos y tienden a actuar de manera menos planificada, y que todo ello se acentúa cuando
permanecen como mínimo una noche en vela.
9.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de la conducta

alimentaria
La mayor parte de las intervenciones neuropsicológicas realizadas en estos pacientes se han centrado en la
anorexia nerviosa, y han relegado el resto de los trastornos a un más que evidente segundo plano.
Respecto a la anorexia nerviosa sabemos que hay amplia evidencia de que estas estrategias de rehabili-
tación permiten atajar posibles estilos de pensamiento disfuncionales, la rigidez cognitiva y otros procesos
esenciales para el apto desempeño diario, mientras que en el caso de la bulimia nerviosa se ha ubicado el
foco especialmente en la impulsividad (Eichen et al., 2017).
En un trabajo de Kucharska et al. (2019) se exploró la eficacia de un abordaje integrado (que incluía psicote-
rapia y rehabilitación neuropsicológica) en un grupo de adolescentes con anorexia nerviosa, encontrándose
beneficios sustanciales en diferentes áreas (tales como la flexibilidad cognitiva y la fluidez verbal).
El procedimiento estuvo compuesto por diez sesiones semanales en un contexto de ingreso hospitalario,
entre las que se incluía psicoeducación, ejercicios prácticos, reflexión y discusión grupal.
En este caso, el programa se centró fundamentalmente en los déficits en el procesamiento de la información

y en aplicar estrategias para mejorar el desempeño cognitivo general, y así permitir a las personas tomar
conciencia de sus fortalezas/debilidades en memoria, atención, visuopercepción, planificación y solu-
ción de problemas. Uno de los puntos fuertes de esta intervención era su capacidad para adaptarse a las
necesidades específicas de quienes en ella participaron.
También existe evidencia de que la aplicación individual de este tipo de programas de rehabilitación
puede tener un efecto beneficioso, aun cuando tal formato no permite aprovechar refuerzos sociales. Así
se aprecia en la investigación de Giombini et al. (2017), donde un programa estructurado compuesto por
dieciséis sesiones con tareas multidimensionales propició mejorías en la memoria inmediata, la flexibilidad, la
regulación emocional, la memoria de trabajo, la planificación y la secuenciación.
66
También el mindfulness ha sido usado con éxito para mejorar la regulación emocional de las personas con
trastornos alimentarios. Fisher et al. (2020) partieron de un modelo teórico en el que la conciencia plena
podía actuar como elemento de mediación entre el hábito de pensar pesimistamente sobre uno mismo, la
dificultad para gestionar afectos difíciles y el comer emocional que habitualmente se precipita en la bulimia
nerviosa o en el trastorno por atracón.
En su estudio mostraron cómo la práctica meditativa permitía a las pacientes con anorexia un mayor control
inhibitorio, de forma que podían inhibir la conducta de comer más fácilmente en presencia de sensaciones
físicas/emocionales discriminantes. Este hallazgo proporciona evidencias científicas para que la meditación
en atención plena sea considerada como estrategia adyuvante (junto con la rehabilitación neuropsicológica
dirigida) con el fin de mejorar los resultados atribuibles al tratamiento.
Por otra parte, algunos estudios reseñan que aplicar técnicas dirigidas al estímulo de la atención plena
puede reducir sustancialmente la rumiación en pacientes que sufren un trastorno alimentario, así como
promover estrategias de afrontamiento más apropiadas para lidiar con el estrés (Hernando et al., 2019). No
debemos olvidar que la gestión de los pensamientos invasivos y el ajuste de los esfuerzos conductuales ante
la demanda ambiental son esenciales para una regulación eficiente de los estados emocionales, algo funda-
mental en estos pacientes.
Además, un grupo amplio de investigadores se ha centrado en el abordaje de los casos de anorexia que
cursan además con rasgos característicos del espectro autista. Un ejemplo lo encontramos en el trabajo de
Tololeski et al. (2021), donde se revisan una serie de trabajos previos en los que se exploraron las opciones
terapéuticas atribuibles a la rehabilitación cognitiva en casos de adecuada preservación del lenguaje.
La mayor parte de los esfuerzos se orientaron a reforzar la coherencia central y la flexibilidad cognitiva,
empleando para ello procedimientos muy variados y con evidencia empírica. Los datos siguen siendo ambiguos,
pues mientras que algunos estudios describen que la rehabilitación fue eficaz, otros no detectan indicios de ello.
Las conclusiones apuntan a la necesidad de hacer modificaciones en el procedimiento rehabilitador

estándar, de forma que pueda ajustarse a las particularidades concretas de los pacientes al procesar
la información del medio. También las dificultades de reconocimiento emocional podrían estar exacer-
badas en las personas con comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria y los rasgos más
propios del espectro autista, por lo que sería interesante el entrenamiento en esta área en quienes la
presenten (Kerr-Gaffney et al., 2020).
Son muchos los estudios que contemplan la rehabilitación cognitiva como una serie de estrategias que
no solo contribuyen a la mejoría del deterioro cognitivo propio de los trastornos alimentarios, sino
también como un modo de aumentar la adherencia a otros procedimientos terapéuticos y de minimizar
los factores de mantenimiento.
En el estudio de Meneguzzo et al. (2021) se utilizó un programa de remediación cognitiva conformado

por ocho sesiones en las que se incluían tareas muy diversas (búsqueda y coloreado de palabras, realiza-
ción de tareas complejas que requerían atención dividida, ejercicios con interferencias, pruebas de esti-
mación de tiempos, problemas de priorización, dibujo de figuras complejas y proyección de senderos en
un mapa) y que se extendía durante un total de dos meses.
Los resultados fueron prometedores, pues se observó una mejoría en la sintomatología clínica, la flexi-
bilidad y la autoconfianza.
67
Esto podría tener una gran relevancia en el ámbito asistencial, pues la dificultad en la regulación de las
emociones tiene un rol central en los trastornos alimentarios (tanto en la anorexia como en la bulimia
nerviosas) (Anderson et al., 2018).
En líneas generales, las intervenciones neuropsicológicas aplicables a los trastornos de conducta alimen-
taria suelen ser complementarias a la psicológicas y farmacológicas, en las que el énfasis recae en el
control de los síntomas socioafectivos/fisiológicos. De esta forma se busca incidir en dimensiones actitudi-
nales sobre las que impacta muchas veces el mantenimiento del trastorno y de las contingencias sociales en
las que se apoya (Kim et al., 2018).
Otras estrategias, como el neurofeedback, se hallan todavía en fases preliminares de estudio y requieren un
corpus empírico más sólido para asentarse como procedimientos eficaces (Markiewcz, 2017).
Los trastornos de la conducta alimentaria son psicopatologías que presentan elevados índices de
morbimortalidad. Las evidencias actuales sugieren que la rehabilitación de la función cognitiva
podría tener un papel esencial en la evolución de estos cuadros, y ser cada vez más necesaria la
participación del neuropsicólogo o neuropsicóloga.
68
Capítulo 10
Principios éticos en la rehabilitación neuropsicológica

de los pacientes con trastornos psiquiátricos
10.1. Derechos fundamentales

La intervención neuropsicológica debe sustentarse necesariamente sobre los derechos que amparan a
personas en situación de dependencia o vulnerabilidad. Es esencial que todos los agentes que participan
en el proceso sean conocedores de tales principios y los hagan valer en su práctica clínica.
Con este fin, la Organización Mundial de la Salud contempla una serie de derechos universales que asisten a
quienes padecen problemas psicosociales e intelectuales graves o invalidantes, los cuales deben respetarse
en cualquiera de los supuestos que puedan concurrir en el ámbito clínico e investigador.
En algunos casos se enfocan a las personas institucionalizadas o en ingreso hospitalario. Según la Conven-
tion on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD), serían (OMS, 2017):
•• Derecho a un adecuado nivel de vida (artículo 28 de la CRPD). Las instalaciones en las que se vive
deben hallarse en buenas condiciones físicas, incluyéndose espacios que faciliten la privacidad.
Deben satisfacerse todas las condiciones higiénicas y garantizar los alimentos e indumentaria que se
requieran según las preferencias individuales (en el caso de ingreso hospitalario). Los diferentes resi-
dentes del servicio podrán comunicarse libremente entre ellos en la medida en que consideren perti-
nente y atendiendo a sus posibilidades.
69
Capítulo 10. Principios éticos en la rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con trastornos
psiquiátricos
El entorno en el que se desarrolle el día a día habrá de ser hogareño, cómodo y estimulante, para
así promocionar la participación y la interacción. En función de las opciones de cada momento,
todas las personas tendrán la libre oportunidad de participar en actividades sociales satisfacto-
rias en el seno de la comunidad.
•• Derecho a disfrutar de un nivel óptimo de salud física y mental (artículo 25 de la CRPD). Las
instalaciones en las que se produce un ingreso deberán adaptarse a las necesidades particulares
y ser accesibles a las personas que las puedan requerir. Habrán de contar con personal suficiente-
mente capacitado para ofrecer el servicio que se dice prestar, incluyendo las destrezas y los cono-
cimientos que permitan mejorar las funciones físicas, psicológicas, sociales y cognitivas. Todas las
estrategias terapéuticas serán sensibles a las conexiones sociales y a las comunitarias, pues son
esenciales para la adecuada reinserción. Los fármacos deben estar siempre disponibles y adminis-
trarse apropiadamente.
•• Derecho a ejercer la capacidad legal, la libertad personal y la seguridad (artículos 12 y 14 de la

CRPD). Las preferencias de la persona en cuanto al tratamiento (en tiempo y forma) deben ser la
prioridad. Debe disponerse de los mecanismos que se necesiten para prevenir contenciones
(físicas/químicas) y tratamientos sin la mediación de un consentimiento informado. Todos los
pacientes pueden usar su legítima capacidad legal en caso de desearlo. Además, podrán acceder
a toda la información sobre su salud personal a discreción, incluyendo todas las pruebas adminis-
tradas y los tratamientos recibidos.
•• Prohibición expresa de toda forma de tortura y crueldad, de trato degradante o inhumano, de

castigo y de explotación en todas sus formas (artículos 15 y 16 de la CRPD). Las personas usuarias de
un servicio tienen pleno derecho a que no se les desprecie verbal, mental, física o sexualmente.
Cualquier tratamiento susceptible de generar resonancias duraderas o permanentes sobre la salud
o el bienestar (terapia electroconvulsiva, cirugía, etc.) solo se considerarán bajo mediación del
consentimiento informado y en las circunstancias científicamente previstas para ello. No se realizarán
investigaciones sin informar previamente a los participantes o a sus familiares.
•• Derecho a la vida independiente y a la inclusión en la comunidad (artículo 19 de la CRPD). Todas las

personas con problemas graves de salud mental deberán ser asesoradas sobre los recursos de los
que disponen para acceder a una vivienda, a un empleo o a cualquier otro medio que permita una
existencia digna. Lo mismo es aplicable a la formación académica. Habrá de velarse por garantizar los
derechos de asociación/reunión y el ejercicio de una vida política y pública en la medida de las
características y deseos individuales.
10.2. Aspectos éticos más importantes en el ejercicio de la

neuropsicología
Con el objetivo de salvaguardar estos derechos, el profesional de la neuropsicología ha de velar siempre por
estimular la relación terapéutica, actuar con cautela ante los casos de tratamiento involuntario, garantizar
la confidencialidad de la información que otros le confían durante el desarrollo de su trabajo, proporcionar
los consentimientos informados necesarios y minimizar cualquier conflicto de intereses.
A continuación, se describen los aspectos éticos más relevantes.
70
10.2.1. La relación terapéutica
La relación terapéutica es el canal a través del cual discurre la intervención. Actualmente existe amplia
evidencia de que, cuando es de calidad suficiente, estimula la adherencia al tratamiento y el pronóstico
general mejora sensiblemente (Bosworth, 2010).
Para que pueda instaurarse es necesario (Health Quality Council of Alberta, 2011):
•• Respetar la dignidad y privacidad del cliente y de su familia.
•• Explicar quiénes somos y cuál es nuestro propósito.
•• Escuchar activamente lo que la persona y su familia realmente nos transmiten.
•• Realizar preguntas para clarificar aquello que creemos haber entendido.
•• Mantener la flexibilidad y ofrecer alternativas.
•• Empatizar con el estrés que acompaña al trastorno psiquiátrico.
Por otra parte, De Angelis (2019) subraya los siguientes pasos para la construcción de una relación tera-
péutica sólida:
1. Desarrollo del sentido de colaboración: articular un vínculo horizontal, mientras se preservan los
roles esenciales para el óptimo desarrollo de los procedimientos terapéuticos.
2. Flexibilidad: identificar las características que hacen al paciente un ser único para seleccionar
métodos y prácticas coherentes con sus necesidades y con su modo de entender la vida, compren-
diendo al ser humano como depositario de una serie de experiencias y contextos que fraguan en una
determinada expresión clínica o en problemáticas particulares, sin emitir juicios morales.
3. Usar el feedback: proporcionar información sobre los avances y los logros que se van conquistando
durante la rehabilitación neuropsicológica es clave, puesto que permite al paciente sentirse partí-
cipe de la intervención y le proporciona motivación para seguir avanzando en la dirección común.
Asimismo, el feedback es uno de los mecanismos que más se ha estudiado respecto al estímulo de la
adherencia a todo tipo de intervención.
4. Manejar los propios sentimientos difíciles: a veces los profesionales pueden sentirse frustrados,
aburridos o distraídos durante el proceso rehabilitador, lo que puede ser interpretado por el paciente
como un indicio de que algo funciona peor de lo esperado. Ser capaces de identificar estos estados
emocionales y vehicular el dolor a través de cauces apropiados es elemental en el trabajo del espe-
cialista en neuropsicología cuya labor se orienta a personas con sufrimiento afectivo, tanto para
mejorar su práctica como para reducir el riesgo de burnout.
5. El fin del proceso: más allá de incidir explícitamente en la restitución, sustitución o compensación de
funciones cognoscitivas; el ejercicio en el ámbito psiquiátrico tiene matices peculiares que han de
ser considerados en el trabajo cotidiano. Al acabar cualquier intervención deberemos reflexionar
con el paciente sobre los diferentes hitos acaecidos durante el proceso rehabilitador, las direc-
ciones futuras que se deben tomar, el énfasis en el fortalecimiento de sus potencialidades, la
generalización de lo aprendido al día a día, las ganancias conquistadas, etc.
71
Capítulo 10. Principios éticos en la rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con trastornos
psiquiátricos
10.2.2. La confidencialidad y el consentimiento informado
La confidencialidad es uno de los ejes que vertebran toda intervención en el ámbito de la salud, y la neurop-
sicología no es ajena a ello.
Como precepto de la relación entre un profesional y un paciente se remonta a los tiempos de Hipócrates y se
mantiene hasta la actualidad, lo cual queda atravesado por todos los desarrollos tecnológicos y científicos
que han salpicado la historia. Quizá sea precisamente ahora, con el auge de las nuevas tecnologías y la
disponibilidad de recursos prácticamente ilimitados, cuando de nuevo es importante detenerse a reflexionar
sobre las implicaciones prácticas y legales de la confidencialidad (Winkler et al., 2018). La posibilidad de
utilizar estrategias online de evaluación, o incluso de establecer contacto directo a través de videoconferen-
cias con software especializado, son ejemplos elocuentes de todo lo reseñado.
El consentimiento informado es el medio en que cristaliza la necesaria confidencialidad: un documento que

debe facilitarse en las condiciones más propicias a toda persona que participe de una intervención o investi-
gación en el ámbito que nos ocupa.
El consentimiento informado proporciona al paciente la información que debe conocer sobre un programa
terapéutico, una investigación o una evaluación de la que va a ser partícipe. Necesariamente debe incluir
el fin que se persigue, los procedimientos implicados, los potenciales riesgos y beneficios y cualquier
asunto pertinente para garantizar que se conocen las características de las técnicas, los estudios o los
métodos de exploración en los que efectivamente se implicará. Es un criterio ético fundamental y, como tal,
su administración es totalmente ineludible (Millium y Bromwich, 2021).
Hay una serie de organismos que velan por garantizar el adecuado cumplimiento de tal estándar
deontológico. El Código de Nuremberg, en su artículo 1, reseña al respecto lo siguiente:
[El paciente] debe tener suficiente comprensión y conocimiento de los elementos de la

materia en la que está envuelto, permitiéndole tomar una decisión completa y lúcida.
Esta última premisa requiere que, antes de la aceptación de una decisión afirmativa por
parte del sujeto, se le haga saber la naturaleza, duración y objetivo del experimento; el
método que será necesario para conducirlo, los inconvenientes y problemas razonable-
mente previsibles, los efectos potenciales sobre la salud de la persona, etc.
Por su parte, la Declaración de Helsinki (OMS, 2013) afirma que:
La investigación en salud que implica a sujetos humanos capaces de proporcionar un

consentimiento informado debe garantizar que todos ellos estén correctamente infor-
mados de los objetivos, método, fuentes de financiación, conflictos de interés, afilia-
ciones institucionales del equipo, beneficios/posibles y cualquier otro tema de interés
sobre el estudio.
72
>>>
El potencial sujeto debe estar informado de su derecho a retirar su participación o rescin-
dirla sin consecuencias de ninguna índole para el cuidado que recibe. Una atención espe-
cial debe depositarse a la información que será compartida y a los métodos usados para
ello. Tras reasegurarse de que toda la información ha sido comprendida, el profesional
habrá de garantizar que no hay impedimento alguno para la suscripción del documento
formal de consentimiento.
Al igual que en cualquier otro problema de salud que pudiera padecer un ser humano, la intervención en
trastornos mentales requerirá la administración formal del documento de consentimiento informado en un
lenguaje adaptado al del receptor.
Además, se debe destinar tanto tiempo como sea necesario a la explicación de este en formato verbal y a
respetar lo reseñado durante toda la investigación o tratamiento.
10.2.3. El conflicto de intereses
El conflicto de intereses tiene una particular importancia en el momento en que cualquier neuropsicólogo,
tras haber recabado un volumen de información suficiente, se dispone a publicar sus hallazgos en revistas
científicas/congresos. Describe aquella situación en la que existe un interés concreto que podría afectar a
la objetividad de sus acciones o afirmaciones.
Puede tratarse de asuntos relacionados con patentes, pero también con honorarios y testimonios por los
que se recibió compensación económica. Incluso puede darse cuando un profesional alberga creencias
que impactan directamente en el tópico sobre el que versa su estudio o mantiene una relación estrecha con
personas asociadas de algún modo a productos o técnicas sobre cuya efectividad se está investigando.
Los conflictos de intereses no declarados pueden perturbar severamente la credibilidad de una revista, de los
autores y de la ciencia en su conjunto (motivo por el cual se debe reseñar su existencia con claridad en el texto).
En el mismo sentido, se espera del profesional que traslade toda situación que entrañe un potencial conflicto
de intereses a los participantes del estudio durante el acto de consentimiento informado, y que explique en
su investigación de manera explícita cuándo y cómo se hizo. Las publicaciones que reciban el manuscrito
tomarán decisiones sobre su publicación también a partir de estas premisas.
Los aspectos éticos de la evaluación y la intervención en el ámbito psiquiátrico se hallan regu-

lados por distintos organismos internacionales. El respeto a los mismos es esencial para una prác-
tica responsable, guiando todas nuestras acciones respecto al paciente y su familia. El desarrollo
de destrezas interpersonales y la capacidad de cultivar la pasión necesaria por el trabajo clínico
son fundamentales, lo que requiere un equilibrio de la teoría y de la práctica con la adecuada
sensibilidad profesional.
73
Glosario
Apatía
Desinterés y pérdida de entusiasmo que concurre en el contexto de la depresión mayor o de otras condi-
ciones (esquizofrenia, por ejemplo).
Autoeficacia
Percepción que alberga una persona sobre su capacidad para desarrollar con éxito una tarea concreta y
alcanzar, a través de su esfuerzo, los resultados pretendidos. También se conoce como percepción de
eficacia, y es un mecanismo clave para el mantenimiento de la conducta propositiva.
Anhedonia
Dificultad para experimentar placer. Junto con la tristeza, es el síntoma patognomónico de la depresión
mayor. También puede ocurrir en otros trastornos mentales (esquizofrenia o trastorno bipolar, por ejemplo).
Comorbilidad
Coocurrencia de dos trastornos o enfermedades en una misma persona. Es posible que se trate de condi-
ciones que ocurren al mismo tiempo o que se sucedan la una después de la otra. También se conoce como
“morbilidad asociada”.
Conectoma
Mapa de conexiones entre las distintas neuronas del cerebro que permite entender las íntimas relaciones que
se establecen entre sus diferentes partes. El estudio científico de los mismos se conoce como conectómica.
Demencia
Concepto que agrupa todas aquellas condiciones en las que se advierte un deterioro de notable severidad
en distintas funciones cognitivas y capacidades individuales: recordar, pensar, tomar decisiones, etc. A
menudo se asocia al envejecimiento patológico. La más común de las demencias es el alzhéimer.
Distrés
Percepción de que una situación demandante desborda los recursos para hacerle frente, lo que se traduce
en cambios fisiológicos relevantes que alteran el equilibrio interno del organismo y facilitan la aparición de
problemas de salud. El distrés es el reverso nocivo del estés.
Ensayo controlado aleatorizado
Diseño de investigación en el que los pacientes se seleccionan al azar y se asignan de manera aleatoria a las
diferentes condiciones experimentales (tratamiento y control). Se requiere un grupo adicional para garan-
tizar el efecto causal de la variable independiente sobre las variables dependientes.
74
Empatía
Capacidad humana para ser partícipes del sufrimiento ajeno. Puede diferenciarse como empatía cognitiva
(entendimiento de la posición del otro respecto a un asunto relevante) y empatía emocional (experiencia de
los estados afectivos por los que otros atraviesan como resultado de vivir una situación particular).
Endofenotipo
Los endofenotipos son indicadores de una vulnerabilidad latente. Concepto que se halla en la convergencia
del genotipo y del fenotipo, materializándose en rasgos que pueden apreciarse de manera directa como
resultado de factores ambientales en interacción con la experiencia de los individuos. Síntomas asociados a
trastornos que responden a modelos diátesis-estrés.
Equipotencialidad
Principio que postula que cuando una parte del cerebro es dañada otra puede asumir la función que aquella
tenía, restableciéndose con ello el funcionamiento del sistema.
Estrés
Sentimiento de tensión física o emocional que emerge ante situaciones que se perciben como desafíos o
demandas. Movilizan los recursos fisiológicos y psicológicos para que se articulen mecanismos específicos
de afrontamiento. Su naturaleza es adaptativa.
Fase prodrómica
Conjunto de señales o síntomas que anteceden al completo desarrollo de una patología. A menudo sirven
como indicios sugerentes de que podría presentarse una enfermedad por vez primera o cualquiera de los
episodios agudos que caracterizan su evolución en forma de brotes. Con mucha frecuencia pasan inadver-
tidas o se confunden con cuadros distintos a aquellos que se hallan a su base.
Gamificación
Técnica de aprendizaje que incorpora recursos lúdicos para estimular la motivación o la participación en una
tarea cuyos fines son distintos a los del ocio o esparcimiento. En el ámbito de la neuropsicología alude a la
articulación de procedimientos de rehabilitación que simulan el formato clásico de un juego para reforzar su
atractivo en poblaciones que requieran altos niveles de compromiso terapéutico.
Gen FOXP2
Gen de la familia FOX íntimamente relacionado con el desarrollo del lenguaje, por lo que muy a menudo se
acuña como “gen del habla”. Pese a que sus mutaciones incrementan la probabilidad de desarrollar altera-
ciones específicas en esta área, también se estudia su impacto en otras dimensiones de la cognición humana.
Girificación
Proceso por el cual se forman los pliegues que se hallan presentes en la corteza cerebral (regiones superfi-
ciales del parénquima). Tiene su inicio en el desarrollo fetal y se puede ver comprometido en ciertas patolo-
gías. La agiria (o lisencefalia completa) es su versión más severa.
75
Glosario
Higiene del sueño
Conjunto de estrategias que pretenden mejorar las condiciones en las que una persona accede al momento
de dormir. Puede incluir cambios en aspectos ambientales, hábitos, tiempos e instrumentos. Es un procedi-
miento terapéutico básico para el insomnio.
Hipomanía
Episodio de aumento de energía o expansividad acentuada, sustancialmente diferentes a las acostumbradas

en un individuo dado. Puede limitar seriamente la calidad de vida, la funcionalidad y el rendimiento cognitivo.
Su severidad es inferior a la de la manía.
Ideación suicida
Intención de terminar con la propia vida. Puede alcanzar diferentes complejidades, hasta el punto de crista-
lizar en coordenadas temporales y materiales concretas que aumentan el riesgo de conductas autolíticas.
Se trata de contenidos mentales que con frecuencia anteceden a la muerte por suicidio y que requieren ser
adecuadamente atendidos por el especialista en salud mental.
Manía
Episodio de aumento de energía o expansividad acentuada, sustancialmente diferentes a las acostumbradas

en un individuo dado. Puede limitar seriamente la calidad de vida, la funcionalidad y el rendimiento cognitivo.
Mecanismo neuroplástico (neuroplasticidad)
Los mecanismos neuroplásticos son la capacidad del cerebro para adaptarse a los cambios individuales o
ambientales a través de la creación de redes neuronales específicas (sinapsis). La neuroplasticidad es uno
de los mecanismos a través de los cuales se posibilita el efecto beneficioso de las estrategias interventivas
en el ámbito neuropsicológico.
Neurofeedback
Tratamiento destinado a la adquisición de conciencia o de control sobre los patrones de actividad cerebral
que subyacen a ciertos fenómenos clínicos. Requieren el empleo y la colocación de electrodos en diversas
regiones del cuero cabelludo.
Periodo eutímico
Los periodos eutímicos son periodos temporales en los que no se cumplen los criterios diagnósticos de un
trastorno del estado de ánimo en personas que padecen una condición crónica (como depresión mayor
recurrente o trastorno bipolar).
Primer episodio psicótico
Episodio de delirios, alucinaciones o alteraciones del pensamiento que se manifiestan por vez primera en
un individuo. Su duración suele extenderse durante más de un día y menos de un mes. Requiere tratamiento
profiláctico para prevenir que evolucione hacia cuadros psicóticos de gravedad, como la esquizofrenia o el
trastorno esquizoafectivo.
76
Psicopatología
Ciencia que estudia el origen, desarrollo, mantenimiento, intervención y prevención de los trastornos
mentales; entendidos como alteraciones de la personalidad, la conducta, el pensamiento o las interacciones
sociales que tienen resonancias significativas a nivel personal y relacional.
Reinserción social
Planificación, desarrollo e implantación de acciones específicas dirigidas a que un sujeto recupere las
destrezas necesarias para participar activamente de los contextos sociales más relevantes; tales como
el trabajo, los estudios o la vida familiar. Es un objetivo que se debe contemplar siempre en el contexto de
enfermedades mentales especialmente graves o invalidantes.
Relación terapéutica
Vínculo que se establece entre el neuropsicólogo y el paciente que solicita su ayuda (o su familia). Se trata
de uno de los principales fundamentos para el desarrollo apropiado de todo proceso de evaluación e inter-
vención, pues garantiza una superior adherencia al tratamiento y aumenta su precisión o eficacia.
Teoría de la mente
Capacidad de los seres humanos para atribuir pensamientos e intenciones a las demás personas. Permite
entender y/o reflexionar sobre los estados mentales propios y los de los demás, con el objetivo de anticipar
la conducta y tener una panorámica comprensiva de los escenarios de mutua interacción.
Tic
Los tics son gestos o movimientos repetitivos de un músculo o grupo de músculos. Pueden dificultar la
capacidad de los individuos para actuar efectivamente en el medio. Forman parte de algunos trastornos
psicológicos y del neurodesarrollo.
Tratamiento involuntario
Intervención que pretende asegurar el cumplimiento de un programa terapéutico en los supuestos de enfer-
medad mental grave, donde la conciencia de la misma es pobre y los riesgos asociados al abandono extraor-
dinariamente elevados (para la persona y/o para quienes le rodean).
77
Enlaces de interés
Página web de la Asociación Americana de psiquiatría
La Asociación Americana de psiquiatría (APA) es la organización de profesionales de esta disciplina más

influyente del mundo. Además de diferentes revistas científicas, este organismo ha publicado el Manual diag-
nóstico y estadístico de los trastornos mentales en sus diferentes ediciones.
https://www.psychiatry.org/
The Human Connectome Project
El Proyecto del Conectoma Humano pretende proporcionar una colección de datos sobre la actividad
cerebral, y en particular sobre las diferentes conexiones que rigen la función cognitiva. La página web del
proyecto proporciona interesantísima información para una comprensión exhaustiva del funcionamiento del
sistema nervioso en el contexto de los trastornos mentales graves.
http://www.humanconnectomeproject.org/
Recursos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en Salud Mental
Repositorio de documentos relacionados con los derechos de las personas que padecen problemas
de salud mental grave. La ONU es la organización internacional más grande del mundo; y su propósito es
mantener la paz, la seguridad y las relaciones equilibradas entre los distintos países. Centra muchos de sus
esfuerzos en mediar en las situaciones de potencial exclusión social.
https://www.un.org/development/desa/disabilities-es/salud-mental-y-desarrollo.html
Página web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Salud Mental)
La OMS es la principal organización médica del mundo. Publica constantemente sobre temas relacionados
con la salud mental, incluyendo noticias importantes y proyectos de investigación innovadores sobre este
tópico (actualmente en desarrollo). Su página web ofrece un repositorio actualizado de información.
https://www.who.int/health-topics/mental-health
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103
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INTERVENCIÓN

Dra. Natalia Elena Fares Otero y Dr. Joaquín Mateu Mollá

Intervención neuropsicológica en el ámbito psiquiátrico

Dra. Natalia Elena Fares Otero y Dr. Joaquín Mateu Mollá

Enlace de interés Ejemplo Importante

1.2. Intervención neuropsicológica en psiquiatría: desde su origen hasta la actualidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

CAPÍTULO 2. FUNCIONES DE LA NEUROPSICOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1.1. La evaluación neuropsicológica en psiquiatría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.1.2. La rehabilitación neuropsicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2. Futuros retos de la neuropsicología en el ámbito de la intervención psiquiátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

CAPÍTULO 3. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. . . . . . . . . . . . 17

3.2. Rendimiento neuropsicológico en la depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3.3. Intervención neuropsicológica en la depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.4. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.5. Intervención neuropsicológica en el trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

CAPÍTULO 4. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

4.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

CAPÍTULO 5. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA ESQUIZOFRENIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5.2. Rendimiento neuropsicológico en la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.3. Intervención neuropsicológica en la esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

CAPÍTULO 6. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. . . . . . . . . . . . . 42

6.2. Rendimiento neuropsicológico en el trastorno obsesivo compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.3. Intervención neuropsicológica en el trastorno obsesivo-compulsivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CAPÍTULO 7. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LA PSICOPATÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.2. Rendimiento neuropsicológico en la psicopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7.3. Intervención neuropsicológica en la psicopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

CAPÍTULO 8. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL INSOMNIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8.2. Rendimiento neuropsicológico en el insomnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

8.3. Intervención neuropsicológica en el insomnio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

CAPÍTULO 9. INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . 62

9.2. Rendimiento neuropsicológico en los trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

9.3. Intervención neuropsicológica en los trastornos de la conducta alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

CAPÍTULO 10. PRINCIPIOS ÉTICOS EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LOS PACIENTES CON

10.2. Aspectos éticos más importantes en el ejercicio de la neuropsicología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

10.2.1. La relación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

10.2.2. La confidencialidad y el consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

10.2.3. El conflicto de intereses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

1.1. Definición de neuropsicología y relación con el resto de las

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1.2. Intervención neuropsicológica en psiquiatría: desde su origen

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