Módulo II: Medidas Específicas de Prevención y Control de IAAS

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Módulo II: Medidas Específicas de Prevención y Control de IAAS

Prevención y Control de Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)


Docentes: Alejandra Zambrano / Paula Fernández

Escuela de Enfermería - Facultad de Medicina


Pontificia Universidad Católica de Chile
Contenidos
1. Introducción….. ....................................................................................................................... 3

2. Vigilancia Nacional ISQ…........................................................................................................ 3

3. Riesgo de ISQ….. ................................................................................................................... 6

4. Patogenia de ISQ…................................................................................................................. 7

5. Clasificación de ISQ…… ......................................................................................................... 8

6. Medidas Generales de Prevención de ISQ……. .................................................................... 10

7. Medidas Específicas de Prevención de ISQ .......................................................................... 16

8. Conclusiones ......................................................................................................................... 20

9. Referencias Bibliográficas ..................................................................................................... 21

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1. Introducción
Las infecciones del sitio quirúrgico son causadas por bacterias que entran a través de incisiones
hechas durante la cirugía. Amenazan la vida de millones de pacientes cada año y contribuyen a
la propagación de la resistencia a los antibióticos (http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-
guidelines/en/)

La ISQ ocurre en 2-5% de pacientes quirúrgicos. Se estima que un 60% de las ISQ son
prevenibles usando guías basadas en la evidencia

A causa de la ISQ:
 Se prolonga entre 7-11 días la hospitalización.
 Los pacientes tienen entre 2-11 veces mayor riesgo de fallecer, comparados con
pacientes operados sin ISQ.
 Tiene una mortalidad atribuible de un 77%.

Si bien los costos atribuibles dependen del tipo de cirugía y de los microorganismos
involucrados, en Estados Unidos se estima que los costos anuales van entre los $3,5 a $10
billones de dólares. Infection control and hospital epidemiology june 2014

Importante
La Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) es la 2ª o 3ª causa de IAAS más frecuente en
pacientes hospitalizados y la más común en pacientes quirúrgicos en Estados Unidos.
Anualmente se producen, aproximadamente, entre 160.000 y 300.000 ISQ.

2. Vigilancia Nacional ISQ


Según el informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud del año 2014
las infecciones de sitio quirúrgico son la cuarta infección más frecuente en Chile.

La supervisión aborda un conjunto de actividades destinadas a observar el cumplimiento de las


prácticas en una organización.

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En relación a las características microbiológicas, en este informe se notificaron 193 aislamientos
de 23 agentes. Del total de agentes en las cirugías seleccionadas las cocáceas Gram (+) fueron
el 59,59%, siendo el principal el Staphylococcus aureus con 61 aislamientos, equivalente al
31,6% de la muestra, tal como se puede visualizar en la siguiente tabla.

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A nivel nacional se realiza vigilancia activa de las ISQ de hernias inguinales, cesáreas,
colecistectomía por laparotomía, colecistectomía por laparoscopía, operaciones de by pass
coronario, instalación de prótesis de cadera y tumores del sistema nervioso central.

En diciembre de 2016 el Ministerio de Salud actualiza los criterios de vigilancia a través de la


circular C13 N°6, publicada en su página web. Estos criterios entraron en vigencia a contar de
enero de 2017. Revisemos cada uno a continuación.

Criterios MINSAL de ISQ


 Infección de Herida Operatoria: Incluye infecciones superficiales y profundas. No incluye
infecciones de prótesis, si no hay infección de planos superficiales o profundos de la
piel.

 Exposición requerida

- Incluye: Antecedente de cirugía entre 1 y 30 días calendario previos.

Criterio I
Presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica, incluido el sitio de la salida de drenaje por
contrabertura, con o sin cultivos positivos. La observación de pus puede ser por drenaje
espontáneo o por apertura de la herida por parte del equipo de salud.

Criterio II
a. Paciente tiene al menos dos de los elementos:
- Elemento 1: Fiebre igual o mayor a 38 °C no atribuible a otra causa
- Elemento 2: Sensibilidad o dolor en la zona de la incisión quirúrgica
- Elemento 3: Aumento de volumen localizado en la zona de la incisión quirúrgica
- Elemento 4: Eritema o calor local en la zona de la incisión quirúrgica

Y además:
b. La incisión es deliberadamente abierta por un integrante del equipo de salud1 con o sin
presencia de pus.

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Criterio III
a.- Aislamiento de microrganismo en cultivo obtenido con técnica aséptica desde la superficie
de la incisión o tejido subcutáneo.

Y además:

b.- Paciente tiene al menos uno de los siguientes elementos:


- Elemento 1: Fiebre igual o mayor a 38 °C no atribuible a otra causa
- Elemento 2: Sensibilidad o dolor en la zona de la incisión quirúrgica
- Elemento 3: Aumento de volumen localizado en la zona de la incisión quirúr-gica
- Elemento 4: Eritema o calor local en la zona de la incisión quirúrgica

3. Riesgo de ISQ
La probabilidad de desarrollar una ISQ se relaciona con los siguientes factores:

Factores Intrínsecos del Paciente: Factores Extrínsecos relacionados con el


 Edades extremas. Procedimiento Quirúrgico
 Diabetes mellitus.  Incorrecta preparación preoperatoria.
 Obesidad.  Falla en la antisepsia de la piel.
 Tabaquismo.  Falla en la profilaxis antibiótica.
 Desnutrición,  Hipotermia.
 Inmunosupresión.  Tiempo operatorio prolongado
 ASA >2. (cirugía mayor de 2 horas).
 Colonización con microorganismos.  Grado de lesión de los tejidos.
 Infección remota existente al  Introducción de materiales extraños.
momento de la cirugía.

Las heridas operatorias clásicamente se dividen en 4 tipos:


 Tipo I: Limpias.
 Tipo II: Limpias contaminadas.
 Tipo III: Contaminadas.
 Tipo IV: Sucias o infectadas.

Manual patología Quirúrgica PUC 2014

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4. Patogenia de ISQ
Cuando se realiza una incisión quirúrgica se produce una exposición al ambiente no estéril y a
la contaminación bacteriana.

Con mayor frecuencia en la ISQ participa la flora endógena del paciente, pero en ocasiones
también participa la flora exógena  Colonización del paciente en el hospital antes de operarse
y focos infecciosos distantes.

 Se produce una reacción “defensiva” del organismo con mediadores celulares y


humorales.
 Los antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen los efectos del trauma a
tejidos.
 El cierre de la herida produce un “sello” que aísla patógenos de mecanismos defensivos.

Concentración Daño Cuerpos Resistencia Riesgo


microbiana y + tisular + extraños + bacteriana ISQ
virulencia

Inmunidad local Antibióticos


y general + preoperatorios

Pérdida sangre, temperatura, glicemia y oxígeno.

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5. Clasificación de ISQ
Las ISQ se clasifican según el grado de invasión de la piel:

Superficial Profunda Órgano espacio


Solamente compromete Compromete la fascia Compromete más allá de
piel y tejido subcutáneo. y/o tejido muscular. la capa muscular.

Skin

Superficial
Subcutaneous Incisional
Tissue SSI

Deep Soft Tissue


(Fascia ans Muscle) Deep Incisional
SSI

Organ/Space Organ/Space
SSI

Centers for Disease Control and Prevention’s National Healthcare Safety Network classification for
surgical site infection (SSI).

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También existe una clasificación de herida operatoria en relación al % de infección sitio
quirúrgico en relación al uso de antibioprofilaxis.

% Infección
Criterio
s/ AB* c/ AB*

Herida Limpia
No traumática, sin inflamación, sin 5.1 0.8
trasgresión de la técnica, sin ingreso a tracto
digestivo, urinario o respiratorio.

Limpia – Contaminada
No traumática, quiebre menor de la técnica. 10.1 1.3
Ingreso a cavidades sin gran contaminación.

Contaminada
Traumática reciente. Quirúrgica con quiebre 21.9 10.2
en la técnica o entrada a cavidades con
infección. Pus.
*AB: Antibioprofilaxis

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6. Medidas Generales de Prevención de ISQ
Datos Históricos

1840
Semmelweis introdujo el lavado de manos obligatorio
en su servicio del Hospital General de Viena.

1862
Luis Pasteur inicia los estudios de Microbiología.
Se plantea que las infecciones están producidas por
un agente causal.

1865
Josep Lister destaca la importancia de las medidas
asépticas. Introdujo los términos de asepsia y
antisepsia, utilizando el enol como primer antiséptico.

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El Dr. Ignaz P. Semmelweis observó que existía una alta mortalidad materna por fiebre
puerperal en el grupo de madres cuyos partos eran atendidos por alumnos de medicina, versus
los partos atendidos por matrona.

Luego de realizar un análisis, identificó que los alumnos de medicina se dirigían a atender los
partos inmediatamente luego de realizar autopsias y que no existía lavado de manos entre
estas actividades.
Incorporó el lavado de manos previo a la atención de partos, con una solución basada en cloro.
Con esa intervención logró una reducción importante de los casos. Por otro lado, demostró:
 La transmisión hospitalaria de microorganismos.
 La importancia de las manos como vector.
 La efectividad del lavado de manos en controlar infecciones.

Realizó una intervención efectiva: recopiló y analizó la información y publicó los resultados.

Pittet D. The Lancet Inf Dis, Abril 2001

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Definiciones y Medidas Generales

Asepsia
Ausencia total de microorganismos y esporas patógenos que causan enfermedades. El prefijo
"a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis” se refiere a infección o contaminación; por lo
tanto el término asepsia se define como la ausencia absoluta de microorganismos.

Maniobras para intentar una cirugía aséptica:


 Esterilización.
 Antisepsia o Desinfección.

Asepsia Quirúrgica
Es una intención, es lo que se busca en toda cirugía, por tanto desde el punto de vista
quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que
tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico.

Antisepsia
Prevención de la infección por medio de destructores o inhibidores de la proliferación o
multiplicación de microorganismos. El prefijo "anti", significa contra, y se define como el
conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes
contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado.

Métodos:
 Físicos o mecánicos: disminución de la población bacteriana, facilita la acción de los
antisépticos (cepillado o lavado).
 Químicos: se basan en el uso de antisépticos.

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 Cuando un agente químico elimina a un determinado microorganismo se llama:
bactericida, viricida, fungicida, etc. Cuando solo inhibe su desarrollo es bacteriostático.

Desinfección
Proceso físico o químico que permite destruir microorganismos, no esporas. Hay desinfección
de niveles altos, intermedio y bajo.

Esterilización
Proceso físico o químico que permite destruir microorganismos, incluidas las esporas. Ofrece el
máximo nivel de seguridad.

Higiene de manos quirúrgica


Procedimiento que permite reducir el mayor número de microorganismos patógenos de las
manos hasta los codos, por medio de movimientos mecánicos y jabones antisépticos antes de
practicar una cirugía.

Existen 2 tipos de Higiene de manos quirúrgica:


 Tradicional:
- Con agua y jabón antiséptico.
- Duración: 3-5 minutos.
- No se recomienda el uso de escobillas porque
favorecen el daño de la piel, con mayor riesgo
de dermatitis y de colonización por patógenos.

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 En seco: se utilizan antisépticos en seco en base alcohólica que permiten un lavado
rápido y seguro. Se debe tener en consideración que previo a realizar la higiene en
seco, se requiere un lavado clínico de manos.

El Minsal señala que la higiene de manos quirúrgica se debe aplicar en:


 Intervenciones quirúrgicas.
 Procedimientos invasivos mayores:
- Instalación de CVC.
- Punción lumbar.
- Punción pleural.
- Otros procedimientos invasivos.

Los antisépticos indicados en pabellón son:


- Clorhexidina 2%.
- Povidona Yodada 8-10%.

Barreras protectoras
Si durante la atención existe riesgo de salpicaduras, se recomienda el uso de barreras
protectoras de las conjuntivas y mucosas:
- Mascarillas.
- Protección ocular y facial (antiparras).
- Protección corporal y ropa (delantal-pechera).

Garner JS. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.


Siegel J et al. CDC Guideline for isolation precautions 2007.

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Delantal quirúrgico
Una bata o delantal quirúrgico es estéril mientras permanezca seco y sin desgarros.

Guantes estériles
Si se rompen durante la cirugía se cambian inmediatamente y se colocan tal como se muestra
en las imágenes.

Recomendaciones generales
- Si se trabaja con material estéril, el “personal estéril” solo maneja equipo estéril.
- Si la esterilización de un elemento o material es dudosa, se considera contaminada y se
reemplaza.

Importante

Es fundamental tomar los resguardos necesarios para evitar accidentes cortopunzantes:


 Usar la técnica de punción adecuada.
 Nunca re-capsular agujas.
 Desechar el material corto-punzante en recipientes adecuados, de material firme, que
evite accidentes. Esto es responsabilidad del operador en procedimientos y en cirugía es
realizado por arsenaleras.

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7. Medidas Específicas de Prevención de ISQ
En noviembre de 2016 la OMS lanza su Global guidelines on the prevention of surgical site
infection, donde emite una serie de recomendaciones para prevenir las ISQ.

Estas recomendaciones están basadas según la calidad de evidencia encontrada, como se


muestra en la siguiente tabla:

A continuación, revisaremos algunos de los principales puntos.

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Baño preoperatorio
Con una calidad de evidencia moderada, recomienda realizar baño preoperatorio tanto con
jabón antiséptico como con jabón común. Dada la baja calidad de la evidencia, no formula una
recomendación sobre el uso de paños impregnados con clorhexidina para prevenir la ISQ.

La AORN (Association of peri Operative Registered Nurses), por su parte, en su guía del 2015
recomienda que una vez realizado el baño, el paciente debe ser educado para que no se
aplique cremas, productos emolientes o cosméticos.

Decolonización para S aureus


Realiza una fuerte recomendación (con una calidad de evidencia moderada) de realizar
descolonización a pacientes portadores de S aureus que vayan a ser sometidos a cardiocirugía
y cirugía ortopédica con Mupirocina al 2%.

Antibioprofilaxis
Realiza una fuerte recomendación (con calidad de evidencia moderada) de administrar el
antibiótico dentro de los 120 minutos previos a la incisión, considerando la vida media del
antibiótico a utilizar. En este punto, es importante destacar que en el documento de prevención
de ISQ del SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of América) 2014 recomienda que
sea realizada entre los 30 a 60 min previos a la incisión.

Remoción del vello


Realiza una fuerte recomendación (con calidad de evidencia moderada) de no remover el vello.
Si es absolutamente necesario, se debe remover con clipper de un único uso. La AORN, por su
parte, recomienda que esta remoción debe realizarse fuera del pabellón.

Preparación preoperatoria de la piel


Realiza una fuerte recomendación (con calidad de evidencia moderada) de usar antisépticos en
base a clorhexidina alcohólica.

Higiene quirúrgica de manos


Realiza una fuerte recomendación (con calidad de evidencia moderada) de realizar tanto lavado
con agua y jabón antiséptico como con productos en base alcohólica.

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Flujo laminar
Realizan una recomendación condicional (con bajo nivel de evidencia) de no usar ventilación
por flujo laminar en cirugía de artroplastia, con el fin de disminuir el riesgo de ISQ.

Uso sutura con cubierta antimicrobiana


Realizan una recomendación condicional (con moderado nivel de evidencia) para utilizar
suturas cubiertas de Triclosán en cualquier tipo de cirugía, con el fin de disminuir la ISQ. Se
debe tener en cuenta que actualmente está en discusión el uso de Triclosán.

Uso guantes estériles


No hay suficiente evidencia que avale que el uso de “doble” guante o su cambio durante la
cirugía, prevenga la ISQ, por lo que no hacen recomendaciones.

Paños y batas quirúrgicas


Realizan una recomendación condicional con moderado nivel de evidencia que avala tanto el
uso de batas y paños desechables como reutilizables con el fin de prevenir la ISQ

Prolongación antibioprofilaxis
Realiza una fuerte recomendación (con calidad de evidencia moderada) de no prolongar la
administración de antibióticos una vez finalizada la cirugía, con el propósito de disminuir ISQ.
Esta recomendación se mantiene si la herida presenta un drenaje, el cual solo debe ser
removido cuando esté clínicamente indicado. Por otra parte, en documento de prevención de
ISQ del SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of América) 2014, se recomienda no
continuar con profilaxis antibiótica más allá de las 24 hrs.

Uso apósitos avanzados


Realiza una recomendación condicional (con bajo nivel de evidencia) de no usar apósitos
avanzados sobre los estándares en heridas primariamente cerradas, con el propósito de
disminuir la ISQ.

Existen otras medidas, previamente conocidas, publicadas en Infection control and hospital
epidemiology june 2014 en relación a la antibioprofilaxis:
 Elegir el AB apropiado de acuerdo a los agentes más frecuentes de infección
(agentes de la piel) IA (Cefazolina).

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 Administración intravenosa IA.
 Administrar 30-60 minutos antes de la incisión, para lograr niveles adecuados en el
tejido (momento en que se alcanzan mayores niveles de ATB en la piel y deben
mantenerse durante toda la cirugía) IA.
 Ajustar la dosis usando 2 gr de cefazolina en pacientes sobre 80 kilos y 3 gr en
pacientes de más de 120 kilos.
 No extender profilaxis post operatoria (luego del cierre de la incisión) IB.
 Administrar dosis intra-operatorias si la cirugía se prolonga más de 4 h, pérdidas de
volumen excesivas o en obesos IA.
 No usar vancomicina de rutina para profilaxis IB.

Medidas en Pabellones:
 Presión positiva, mínimo 15 cambios aire/hora, filtros HEPA (alta eficiencia, filtran
99,97% de bacterias) IB.
 Puertas cerradas y solamente personal necesario IIB.
 Espacio suficiente y sin turbulencias de aire.
 Limpieza habitual en pabellones de cirugías sucias IA.
 Utilizar elementos desechables sólo de primer uso.
 Instrumental estéril sin fisuras, óxido, ni restos orgánicos.
 Campos clínicos estériles.

En la siguiente tabla se grafican los requerimientos de ventilación para distintas áreas del
hospital, incluidos los pabellones.

Requerimientos de Aire Aislamiento Respiratorio Ambiente Protegido Pabellones Quirúrgicos

Presión Negativa Positiva Positiva

Renovación ≥a6 > a 12 Entre 15 y 25


Cambio/Hora

90% eficiencia 99,97% eficiencia (HEPA) 90% eficiencia Trasplantes:


Grado de filtración
99,97% a 99,99%
No permitida salvo si se Permitida Permitida
Recirculación recircula por HEPA Flujo laminar (opcional)

Guidelines CDC-HICPAC of environment infection in HCF, MMWR 2003

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8. Conclusiones
 La ISQ impacta de manera importante la evolución del paciente, aumentando la morbi
mortalidad, la estadía hospitalaria y el costo.

 Las ISQ son altamente prevenibles usando guías basadas en la evidencia

 En la patogenia de la ISQ influyen factores propios del paciente (poco modificables) y


factores del proceso de atención (modificables).

 Existen diversas medidas específicas para prevenir ISQ, una de las de mayor impacto es
la profilaxis antibiótica.

 En los pabellones hay condiciones especiales de infraestructura para prevenir las ISQ.

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9. Referencias Bibliográficas
AORN. Guideline for preoperative patien skin antisepsis 2015

Crovari F, Manzor M., (2014) Manual de Patología Quirúrgica. Asepsia, Antisepsia y Pabellones
quirúrgicos

Deverick J. et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals: 2014
Update. Infection control and hospital epidemiology june 2014, vol. 35, no. 6

Garner JS. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80.

Guidelines CDC-HICPAC of environment infection in HCF, MMWR 2003

Minsal. Definiciones y criterios de notificación de infecciones asociadas a la atención de salud


(IAAS) para la vigilancia epidemiológica. Circular C13 N 06, diciembre 2016

Otaiza F, et al. Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la atención de Salud. Minsal


2014.

Pittet D. The Lancet Inf Dis, Abril 2001

Siegel J et al. CDC Guideline for isolation precautions 2007

WHO. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, 2016.
www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidlines/en/

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