CENTRO IPPC

FORMACIÓN ACÁDEMICA
TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD & TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO

MÓDULO 7: TAG. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Criterios Diagnósticos DSM-5.

Base teórica. Modelo Cognitivo.
Instrumentos de Evaluación.
Diagnóstico diferencial
Protocolo de Intervención
Caso clínico

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5

En el DSM-5 (APA, 2013) el TAG se considera como un trastorno de ansiedad

caracterizado por una ansiedad y preocupación excesivas que se prolongan 6
meses como mínimo y que se refieren a una amplia gama de acontecimientos
o actividades.

El TAG fue inicialmente reconocido en el DSM-3 como trastorno propiamente

dicho, y desde entonces se realizaron numerosos cambios diagnósticos para
mejorar su fiabilidad.

El DSM-5 actual conceptualiza el TAG como la preocupación crónica, excesiva

y generalizada (es decir, que está más días presente que ausente y se refiere a
una amplia gama de acontecimientos o actividades y se prolonga más de 6
meses) cuyo control es difícil. La preocupación se asocia con tres o más
síntomas de ansiedad y algunos de estos síntomas deben estar más días
presentes que ausentes en los últimos seis meses. Además, la ansiedad y la
preocupación deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo.

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De acuerdo con el DSM-5, el criterio diagnóstico del TAG comprende:

A. Ansiedad y preocupación o aprensión excesiva con duración mínima de 6
meses.
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
C. La ansiedad y preocupación están asociadas con 3 o más de los siguientes
seis síntomas (en los niños, solamente se requiere un ítem):
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta.
2. Fatiga frecuente.
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Problemas de sueño (dificultad para conciliar el sueño o para continuar
durmiendo, o sensación de tener un sueño insatisfactorio o superficial).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. La alteración no se explica por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o
preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración
negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras
obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de
apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos
traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la
anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos,
percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una
enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido
de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.

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En resumen, se puede decir que el trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

es un estado persistente de ansiedad generalizada que conlleva la
preocupación crónica, excesiva y generalizada que va acompañada por
síntomas físicos o mentales de ansiedad que originan una angustia o un
deterioro significativo del funcionamiento diario. La ansiedad, preocupación y/o
los síntomas físicos ocasionan malestar e interfieren en la vida laboral o social
del individuo.

Pueden mencionarse también como características del TAG las distorsiones

cognitivas con sobreestimación de la probabilidad que ocurran eventos
negativos (que en las circunstancias referidas es muy poco probable que
sucedan) y pensamientos catastróficos (que llevan a conclusiones extremas de
eventos menores).

BASE TEÓRICA

Los orígenes del TAG pueden remontarse hasta el concepto de neurosis de

ansiedad, caracterizada como la ansiedad excesiva durante períodos
prolongados sin evitación visible (Beck y Clark, 2012). El DSM-2 (APA, 1968)
retuvo el término “neurosis de ansiedad” pero el diagnóstico no diferenciaba
entre la ansiedad crónica, generalizada y las crisis agudas de angustia (Mennin
et al., 2004). Por su parte, el DSM-3 (APA, 1987) ofreció una revisión sustancial
del TAG, el criterio de duración se prolongó a 6 meses y se atribuyó una
función más central a la preocupación. A partir de entonces el TAG podía ser
diagnosticado en presencia de otro trastorno de ansiedad siempre que la
ansiedad y la preocupación se centren en problemas adicionales que no se
relacionen con el trastorno de ansiedad concomitante (Beck y Clark, 2012).

El TAG puede ser difícil de detectar debido a que la preocupación es una queja
habitual en la población general así como en todos los trastornos de ansiedad y
depresión. Es por ello que en los criterios del DSM 5 se especifica que la
preocupación sea crónica, excesiva, generalizada y asociada con algunos

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síntomas ansiosos y que ocasione angustia o incapacitación clínicamente

significativa (Beck y Clark, 2012).

En resumen, se puede decir entonces que el TAG se asocia con un deterioro

significativo en el funcionamiento social y ocupacional así como en la calidad
de vida del individuo. El TAG tiende a adoptar un curso crónico que no remite
y origina un deterioro social y ocupacional significativo, conduce al individuo a
una reducción en la satisfacción vital y constituye una carga económica
significativa para la sociedad.

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DEFINICIÓN DE LA PREOCUPACIÓN

Borkovec y sus colaboradores ofrecieron una de las primeras definiciones de la

preocupación: “La preocupación es una cadena de pensamientos e imágenes,
cargadas de afecto negativo y relativamente incontrolable. El proceso de la
preocupación constituye un intento de iniciar la resolución mental de problemas
sobre una cuestión cuyo resultado es incierto pero contiene la posibilidad de
uno o más resultados negativos. Consecuentemente, la preocupación se
relaciona estrechamente con los procesos del miedo” (Borkovec, Robinson,
Pruzinsky & DePree, 1983, p. 10).

Una de las consecuencias de la preocupación es su capacidad para generar o

mantener la ansiedad en ausencia de una amenaza externa mediante
pensamientos e imágenes perpetuas de amenazas y peligros inexistentes
anticipados en el futuro (Borkovec, 1985). De este modo, la preocupación es un
elemento contribuyente a la etiología y al mantenimiento de la ansiedad.

La mayoría de los investigadores clínicos consideran en la actualidad que la

preocupación es una estrategia cognitiva desdaptativa de afrontamiento
evitativo:

 Mathews (1990) sugiere que la preocupación contribuye a la persistencia de la

ansiedad elevada manteniendo altos niveles de vigilancia ante el peligro
personal.

 M. W. Eysenck (1992) propone que la preocupación cumple tres funciones: de

alarma –introduce las señales de amenaza en el conocimiento consciente, de
aviso –representa repetidamente en la conciencia pensamientos e imágenes
relacionadas con la amenaza y de preparación –permite al individuo
preocupado anticipar una situación futura generando una solución al problema
o preparación emocional para las consecuencias negativas. Este autor
señalaba que la preocupación puede ser constructiva (es decir, que puede
conducir a la resolución del problema) o puede convertirse en excesiva y

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desdaptativa si la amenaza percibida es considerada como altamente probable,

inminente, aversiva e inmanejable (Beck y Clark, 2012, p. 650-651).

 Beck y Clark (2012) presentan su definición de la preocupación y su función en

el TAG: para estos autores, la preocupación crónica y excesiva es una
característica importante del TAG y su vulnerabilidad. Es una estrategia de
evitación cognitiva, desdaptativa (o “maladaptativa” según los autores) y auto-
perpetuante que contribuye a la persistencia de la ansiedad (1) magnificando
una interpretación sesgada de la amenaza anticipada; (2) generando una falsa
sensación de control, previsión y certidumbre; (3) garantizando la atribución
errónea de que no ocurra el resultado temido al proceso de preocupación y (4)
culminando en los intentos frustrados de establecer una sensación de
seguridad (Beck y Clark, 2012, p. 653).

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TIPOS DE PREOCUPACIONES

Dugas y Ladouceur (citados por Caballo, 2007) describen tres tipos de

preocupaciones:

1) Problemas inmediatos que se basan en la realidad y son modificables. Por

ejemplo preocupaciones sobre conflictos interpersonales, vestirse de manera
apropiada para situaciones específicas y situaciones diarias, como llegar a
tiempo a una cita, poner a punto el auto o hacer reparaciones en la casa.
Considerando que la preocupación está asociada con una pobre solución de
problemas, los autores consideran que el entrenamiento en solución de
problemas (ESP) debería ser uno de los principales componentes en el
tratamiento del TAG. Pero, este ESP con objetivos centrados en el problema
debería ser aplicado solamente a las preocupaciones sobre los problemas
inmediatos que se basan en la realidad y son modificables (Dugas y Ladouceur,
2007, p.222).

2) Problemas inmediatos que están anclados en la realidad pero que no son

modificables. Ejemplos de estos problemas son preocupaciones sobre la
enfermedad de un ser querido o preocupación por el estado del mundo, como
la pobreza, las guerras, aumento de la violencia e injusticias. Debido a que
estas situaciones problema no son modificables, en este caso el ESP con
objetivos centrados en el problema no conducirán a los resultados deseados.
Sin embargo, el ESP con objetivos centrados en las emociones puede ayudar a
los pacientes a adaptarse a una situación problema no modificable (Nezu y
D’Zurilla, 1989). Por consiguiente, este tipo de preocupación puede tratarse
empleando el ESP con objetivos centrados en las emociones.

3) Acontecimientos muy improbables que no se basan en la realidad y que, por

consiguiente, no son modificables. Ejemplos de estos acontecimientos
altamente improbables que no se basan en la realidad y que, por consiguiente,
no son modificables pueden ser las preocupaciones sobre la posibilidad de
arruinarse algún día o de caer gravemente enfermos (en ausencia de

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problemas actuales económicos o de salud). Dichas preocupaciones no se

encuentran al alcance del ESP con objetivos centrados en el problema o en las
emociones, debido a que no existe realmente una situación problema (Dugas y
Ladouceur, 2007, p.222). En estos casos, el contenido de la preocupación
representa la evitación del temor provocado por la imaginación, y según los
autores, pueden utilizarse estrategias como la relajación, la reestructuración
cognitiva o la generación de escenas alternativas, con el fin de neutralizar la
imagen de temor.

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MODELO COGNITIVO DEL TAG

En la siguiente figura se presenta un modelo cognitivo elaborado del TAG
basado en el modelo cognitivo de la ansiedad de Beck y Clark (1997).

Modelo cognitivo del trastorno de ansiedad generalizada, Beck y Clark, 2012, p.662.

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 Fase evocativa
El modelo cognitivo del TAG comienza señalando que la preocupación TAG
refleja las circunstancias vitales, los objetivos y las preocupaciones personales
del individuo. La perspectiva cognitiva sobre la personalidad sostiene que la
conducta individual está determinada por la interacción entre las experiencias o
situaciones vitales cotidianas, el contenido esquemático y los objetivos
personales (Cantor, 1990).

En el presente modelo Beck y Clark (2012) proponen que los objetivos, valores
o intereses personales de los individuos, así como el contexto de su
experiencia cotidiana, desempeñarán un papel importante en la provocación de
la preocupación. Por ejemplo, una importante transición vital para los adultos
jóvenes podría ser el hecho de aceptar el primer empleo permanente tras su
graduación. Un objetivo personal sería “ser reconocido como alguien que
alcanza el éxito y la productividad” y la persona, a fin de satisfacer este
objetivo, podría iniciar diversas actividades como trabajar horas extras en
proyectos, hacer más para producir un trabajo de mayor calidad, etc.

En este contexto un individuo vulnerable podría comenzar a preocuparse por la

calidad de su trabajo, por cómo es percibido por los demás y si realmente está
obteniendo el éxito laboral o no en su nuevo empleo (Beck y Clark, 2012,
p.663). Los pensamientos intrusos negativos ocurren con frecuencia en el TAG
y pueden verse exacerbados por el proceso de preocupación. En el modelo
presente, Beck y Clark (2012) proponen que los pensamientos intrusivos
ansiosos automáticos que conllevan amenaza incierta desempeñan un rol
crítico en el origen del proceso de preocupación activando los esquemas
desdaptativos de amenaza y vulnerabilidad que caracterizan al TAG.

 Fase de procesamiento automático

Según lo afirman Beck y Clark (2012), el procesamiento automático de la
información de amenaza ocurre en la patogénesis del TAG. En la figura
“Modelo cognitivo del trastorno de ansiedad generalizada” se proponen tres
elementos críticos para el procesamiento automático de la amenaza. El primero

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es la activación de un agrupamiento de esquemas relevantes para el TAG. En

el modelo cognitivo, los pensamientos intrusos de incertidumbre son tanto la
causa como la consecuencia de la activación de los esquemas de amenaza. El
modelo cognitivo de Beck y Clark propone cuatro tipos de esquemas que
caracterizan al TAG, que se presentan en el siguiente cuadro:

Esquemas que caracterizan a los trastornos de ansiedad generalizada, Beck y Clark, 2012,
p.666.

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Las dos últimas categorías de esquemas que se muestran en el cuadro, las

creencias de incertidumbre y la meta-cognición, pueden ser consideradas como
singulares del TAG pero incluso estas creencias pueden hallarse en otros
trastornos de ansiedad como el TOC.

Wells (1999, citado por Beck y Clark, 2012) propuso un modelo cognitivo para
el TAG en el que las creencias maladaptativas positivas y negativas sobre la
preocupación desempeñan una función clave en un proceso meta-cognitivo
disfuncional que lleva al individuo a la preocupación excesiva y al TAG. Según
Wells (1999), la “meta-cognición” se refiere a las valoraciones y creencias
sobre la naturaleza de la cognición y a nuestra habilidad para monitorear y
regular nuestros pensamientos. En el TAG estas creencias meta-cognitivas
generarán “meta-preocupaciones” o preocupación sobre la preocupación, así
como esfuerzos ineficaces de controlar el pensamiento y la preocupación
ansiosa, entre otros.

El modelo cognitivo del TAG de Beck y Clark (2012) propone que las creencias
sostenidas sobre la naturaleza de la preocupación, sus consecuencias y su
control son claves para la organización esquemática del TAG. Estas creencias
explican por qué la persona con TAG parece abocada, por una parte, a la
preocupación como estrategia de afrontamiento, pero por otra, parece estar
haciendo un esfuerzo frenético por controlar el proceso de la preocupación.

 Fase elaborativa de procesamiento

Según Beck y Clark (2012), el procesamiento elaborativo se encuentra en el
núcleo de la base cognitiva del TAG y constituye el nivel en el que se interviene
en terapia cognitiva. El proceso de preocupación o revaloración capacita a los
individuos para procesar aspectos positivos o benignos de la situación así
como sus recursos de afrontamiento y, por consiguiente, se reduce el nivel de
amenaza de la situación inminente. En el TAG, la revaloración de la amenaza o
la preocupación conduce a un resultado muy diferente porque se asocia con
una serie de procesos cognitivos erróneos. Como se muestra en la figura del
modelo cognitivo del TAG, la preocupación en este trastorno se caracteriza por

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una falsa valoración meta cognitiva. A consecuencia de las creencias activadas

en el TAG, la persona vulnerable evalúa la preocupación misma como
angustiosa, inefectiva, incontrolable y perjudicial. Como lo señalaba Wells
(2006), esta evaluación negativa de la preocupación da origen a la “meta-
preocupación” o a preocuparse por preocuparse.

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y DE SÍNTOMAS

 Entrevistas estructuradas
Según Dugas y Ladouceur (2007), en lo referido a la evaluación del TAG, el
empleo de una entrevista estructurada bien establecida es de suma
importancia. Con el fin de evaluar adecuadamente los resultados y el
mantenimiento del tratamiento, la entrevista diagnóstica estructurada debería
administrarse también en el pos-tratamiento y en el seguimiento. Estos autores,
así como Beck y Clark (2012) recomiendan la ADIS-IV (Brown, Di Nardo y
Barlow, 1994) como la mejor entrevista diagnóstica para el TAG. Además de
las cuestiones relativas a las características diagnósticas, el ADIS-IV evalúa el
contexto de la preocupación, la presencia de respuestas de búsqueda de
seguridad y el grado de interferencia en la vida cotidiana (Beck y Clark, 2012,
p. 688).

 Cuestionario de ansiedad y preocupación

Según Dugas y Ladouceur (2007), la primera medida de los síntomas del TAG
es el Cuestionario de ansiedad y preocupación (Worry and anxiety
questionnaire, WAQ, Dugas et al., 1995a). El WAQ se compone de 16 ítems y
procede del Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada
(Generalized anxiety disorder questionnaire, GADQ, Roemer, Posa y Borkovec,
1991b). El WAQ pregunta inicialmente por una lista de hasta seis temas de
preocupación que luego se evalúan según su naturaleza excesiva y realista.
Luego hay ocho ítems sobre la preocupación y la ansiedad, incluyendo tres
ítems del GADQ (preocupaciones menores, porcentaje de pensamientos e
imágenes, y porcentaje del día que uno pasa preocupándose). El WAQ
contiene también cuatro ítems que son muy representativos de constructos
relacionados, como la intolerancia hacia la incertidumbre, la supresión del
pensamiento, la orientación hacia el problema y el perfeccionismo (Caballo,
2007, p.224).

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MEDICIONES DE LA PREOCUPACIÓN

 Cuestionario de Preocupación de Pensilvania

El Cuestionario de Preocupación de Pensilvania (PSWQ, Penn State Worry
Questionnaire; Meyer et al., 1990) es el instrumento más usado para medir la
preocupación con una puntuación de corte de 45 recomendada para distinguir
la preocupación patológica. El PSWQ se compone de 16 ítems que miden una
tendencia estilo rasgo hacia la preocupación. Como se mencionó, las
puntuaciones en el PSWQ distinguen a los pacientes con un TAG de los
pacientes con otros trastornos por ansiedad (Brown, Antony y Barlow, 1992).
Debido a que el PSWQ y el WAQ son cuestionarios breves muy informativos,
se recomienda que se administren a intervalos regulares durante el tratamiento
con el fin de evaluar el progreso de los pacientes (Dugas y Ladouceur , 2007,
p. 225; Beck y Clark, 2012, p. 689).

 Cuestionario sobre los Dominios de la Preocupación

El Cuestionario sobre los Dominios de la Preocupación (WDQ, Worry Domains
Questionnaire; Tallis et al., 1992) es un instrumento que consta de 25 ítems
que evalúan el grado de preocupación con respecto a cinco dominios:
relaciones, falta de confianza, falta de objetivos de futuro, cuestiones laborales
y económicas. Los ítems se valoran sobre una escala de 0 (“nada”) a 4
(“extremadamente”), con una puntuación total y puntuaciones por subescalas
para cada dominio que se calculan sumando los respectivos ítems. El WDQ es
fundamentalmente un instrumento de investigación pero puede usarse en la
práctica clínica como herramienta complementaria para la evaluación del
contenido de la preocupación (Beck y Clark, 2012, p.690).

Mediciones cognitivas de la preocupación

 Inventario de pensamientos ansiosos
El Inventario de Pensamientos Ansiosos (AnTi, Anxious Thoughts Inventory;
Wells, 1994a) es un cuestionario de 22 ítems diseñado para evaluar tanto el
contenido como la valoración negativa de la preocupación (es decir, meta
preocupación). El AnTi dispone de tres subescalas: preocupación social,

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preocupación sobre la salud y meta-preocupación. Aunque las tres subescalas

correlacionen con el PSWQ, sólo la subescala AnTi de Meta- Preocupación
muestra una relación exclusiva con la preocupación patológica y discrimina
significativamente el TAG de los restantes trastornos de ansiedad (Wells &
Carter, 1999, 2001). Así pues, la subescala AnTi de Meta-Preocupación es la
única que aporta información clínicamente útil porque se centra en las
valoraciones negativas de la preocupación (Beck y Clark, 2012, p.691).

 Cuestionario de Meta-cogniciones
El Cuestionario de Meta-cogniciones (MCQ, Meta-cognitions Questionnaire;
Cartwright-Hatton & Wells, 1997) es una medida de auto-informe de 65 ítems
que evalúa las creencias y valoraciones positivas y negativas sobre la
preocupación, las creencias negativas sobre el peligro y el carácter
incontrolable de la preocupación, la seguridad cognitiva, el control de los
pensamientos intrusos y la auto-conciencia cognitiva (Beck y Clark, 2012,
p.691).

 Escala de Intolerancia a la Incertidumbre

La Escala de Intolerancia a la Incertidumbre (IUS, Intolerance of Uncertainty
Scale; Freeston, Rhéaume et al., 1994) es un cuestionario de 27 ítems que
evalúa las creencias maladaptativas relativas a que la incertidumbre es
inaceptable, ofrece un reflejo negativo de la persona, genera frustración y
estrés y origina la inacción (Dugas et al., 2004). Dada su importante validez
discriminativa, el IUS es útil para evaluar las creencias patológicas claves del
TAG.

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MEDIDAS GENERALES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Según Dugas y Ladouceur (2007), aunque las medidas generales de

psicopatología ya no son el fundamento de la evaluación del TAG, siguen
siendo útiles el Inventario de ansiedad, de Beck (Beck anxiety inventory, BAI;
Beck et al., 1988) y el Inventario de depresión, de Beck (Beck depression
inventory, BDI, Beck et al., 1979) debido a las cualidades psicométricas
demostradas y a su extendida utilización. El BDI se compone de 21 ítems que
evalúan los principales síntomas depresivos. El BAI es una escala de 21 ítems
sobre la ansiedad estado que mide la intensidad de síntomas de ansiedad
cognitivos, afectivos y somáticos experimentados durante los últimos siete días.
Según los autores, estos breves inventarios deberían administrarse
regularmente durante la terapia, en el pretest, en el postest y en el seguimiento
(Caballo, 2007, p. 226- 227).

Según Bados López (2005), otro instrumento a utilizar en estos casos es la

Escala de Ansiedad y Depresión de Leeds (The Leeds Scales for the Self-
Assessment of Anxiety and Depression Scale, LSSAAD; Snaith, Bridge y
Hamilton, 1976). Consta de 22 ítems, puntuados de 0 a 3, y evalúa el estado
de ánimo ansioso y deprimido experimentado en los últimos días. Se distinguen
cuatro subescalas: ansiedad específica, depresión específica, ansiedad general
y depresión general, aunque ciertos ítems puntúan tanto en la escala específica
como general de ansiedad o de depresión. Puede calcularse también una
puntuación diferencial entre depresión específica y ansiedad específica que
indica si predominan los síntomas de depresión, los de ansiedad o si se trata
de casos mixtos.

Por ultimo, se puede mencionar al Cuestionario de Control de la Ansiedad

(Anxiety Control Questionnaire, ACQ; Rapee y cols., 1996). Consta de 30
ítems, valorados de 0 a 5 según el grado en que se esté de acuerdo con ellos.
Evalúa el control percibido sobre las reacciones y síntomas de ansiedad
(“puedo relajarme normalmente cuando quiero”) y las amenazas y problemas
externos (“poco puedo hacer para influir en los juicios de la gente sobre mí”).

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Se han identificado provisionalmente dos factores correspondientes a estos dos

tipos de aspectos (reacciones emocionales y eventos externos). Se supone que
una baja puntuación en este cuestionario tras el tratamiento indicaría una
mayor probabilidad de recaída.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se ha mencionado en los primeros apartados sobre los criterios diagnósticos

del DSM-5 y el importante rol de las preocupaciones en el TAG. Definiremos
brevemente este trastorno, sus síntomas característicos y el por qué de la
importancia de la realización de un diagnostico diferencial, ya que ésta es una
patología que presenta una comorbilidad con otros trastornos.

La ansiedad y la preocupación son respuestas comunes ante las situaciones

estresantes, pero cuando éstas se convierten en un estado de alerta
generalizado y sin control, se convierten entonces en respuestas
desadaptativas y patológicas. Las personas con TAG manifiestan niveles
excesivos de ansiedad y preocupación la mayor parte del tiempo, lo cual
interfiere con la vida diaria y representa una disfunción en la mayoría de los
ámbitos donde las personas se desenvuelven (sociales, laborales, familiares,
entre otros).

El diagnóstico del TAG requiere la presencia de al menos tres (3) de estos

síntomas: Inquietud física (agitación o nerviosismo), Irritabilidad, Tensión
muscular, Fatigabilidad, Dificultad para concentrarse (o para “poner la mente en
blanco”) y Trastornos del sueño.

El diagnóstico se realiza en base a los criterios del DSM-5, pero como se ha

mencionado anteriormente, el diagnostico diferencial del TAG es amplio dado
que la ansiedad y la preocupación son síntomas que acompañan a muchos
trastornos, como la depresión, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de pánico, los trastornos somatomorfos, los trastornos de
personalidad (particularmente el trastorno de personalidad evitativa) y los
trastornos por abuso de sustancias.

También existen condiciones médicas que causan ansiedad como el

hipertiroidismo, la hipoglucemia, la epilepsia, el EPOC, las arritmias cardíacas,
tumores en el sistema nervioso central, traumatismos de cráneo, asma, entre

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otros. Incluso la ansiedad puede ser también un efecto secundario común de

algunas medicaciones, como los corticoides, los broncodilatadores y los
psicoestimulantes. La retirada abrupta de medicaciones tales como las
benzodiacepinas, los corticoesteroides y algunos ISRS también pueden dar
lugar a la aparición de la ansiedad. Por esto último es que en la evaluación de
un paciente con ansiedad se debe preguntar sobre el tipo de medicaciones que
esta tomando y la dosis, ya sea en medicaciones actuales o de reciente
retirada.

El diagnóstico diferencial, entonces, sirve para hacer una correcta valoración

de una enfermedad con respecto a otras parecidas, con las que pudiera
confundirse o solaparse. Como lo mencionan los criterios diagnósticos E y F
del DSM-5, el TAG debe diferenciarse de:

-Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: cuando los síntomas se

explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad (por ej.
hipertiroidismo, epilepsia, etc.).
-Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: una sustancia (medicación,
droga, etc.) provoca los síntomas de ansiedad (por. ej. gran ansiedad tras la
ingesta de excesiva cafeína o de estimulantes.)
-Ansiedad en otros trastornos mentales: la ansiedad excesiva se relaciona con
la posibilidad de sufrir un ataque de pánico, con pasarlo mal en público (fobia
social), con el temor a padecer una enfermedad grave (hipocondría) o con la
preocupación por el bienestar de los seres queridos o por el hecho de estar
alejado de ellos o del hogar (por ejemplo el trastorno de ansiedad por
separación en los niños).
-Ideas obsesivas en el trastorno obsesivo compulsivo: pensamientos intrusivos,
importunos, que suelen ir acompañados de rituales compulsivos para reducir la
ansiedad que estos pensamientos generan.
-Ansiedad en trastornos del estado de ánimo y en trastornos psicóticos: la
ansiedad aparece sólo en el transcurso de estos trastornos (cada uno de estos
dos grupos posee sus síntomas específicos).

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-Ansiedad no patológica (la “ansiedad normal”): las preocupaciones son más

controlables (se pueden posponer) e interfieren menos en la actividad diaria de
la persona. Son además menos intensas, menos perturbadoras y menos
duraderas, y se relacionan más con factores desencadenantes No suelen
acompañarse de síntomas físicos como tensión muscular, irritabilidad, o
impaciencia.

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CONCEPTUALIZACIÓN COGNITVA DE UN CASO TAG

La terapia cognitiva para el TAG se centra en el procesamiento de elaboración

erróneo que contribuye a la persistencia del pensamiento ansioso y de la
preocupación patológica (esto puede verse en la figura del modelo cognitivo del
TAG) así como en los esquemas disfuncionales responsables del estado de
ansiedad generalizada. Por lo tanto, la formulación cognitiva del caso incluye la
especificación clara de los esquemas idiosincrásicos y los falsos procesos
meta-cognitivos de la preocupación (Beck y Clark, 2012, p. 693). En la
siguiente figura se ilustran los principales componentes de una
conceptualización cognitiva de un caso TAG.

Conceptualización cognitva de caso para el TAG, Beck y Clark, 2012, p.693.

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Contenido primario de la preocupación

De la información obtenida a través de la entrevista clínica se deberán valorar

diversos aspectos relativos al contenido de la preocupación (Beck y Clark,
2012, p.694), por ejemplo ¿Cuál es la frecuencia, intensidad y duración de
los episodios de preocupación?, ¿Cuál es el nivel de ansiedad o angustia
asociado con cada tema de preocupación? ¿Qué síntomas de ansiedad se
experimentan durante la preocupación?, ¿Cuál es el peor resultado o
catástrofe que subyace a cada tema de preocupación?

Si hay presentes varios contenidos primarios de preocupación, conviene

ordenarlos de los más importantes/molestos a los menos importantes/molestos,
y luego determinar qué tema de preocupación seleccionaría el cliente como
foco de la terapia.

Objetivos personales e intereses del momento

A fin de comprender el contexto de la preocupación, el terapeuta cognitivo debe

apreciar los objetivos, esfuerzos y ambiciones personales inmediatos y a largo
plazo del paciente. El terapeuta puede pedir al paciente que señale su objetivo
inmediato en áreas claves como trabajo/estudios, familia, salud, relaciones
íntimas, economía, ocio, amistades y similares. Por ejemplo, en el área de la
intimidad el terapeuta podría preguntar “¿Dónde le gustaría estar dentro de 3
años en lo que a las relaciones íntimas se refiere?”, “¿Cuál considera que es su
principal barrera para alcanzar este objetivo?”, “¿Qué probabilidad de alcanzar
este objetivo percibe?” y “¿Cuál sería el peor resultado posible dentro de 3
años?” (Beck y Clark, 2012, p. 695).

Estímulos que provocan la preocupación

Según Beck y Clark (2012), los pensamientos, las imágenes o las sensaciones
físicas intrusivas y automáticas pueden ser estímulos muy importantes para
provocar un episodio de preocupación. Los clientes pueden no ser conscientes

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de todos los estímulos internos y externos que provocan su preocupación pero

es posible que tales estímulos puedan ser identificados durante las primeras
sesiones.

Valoraciones meta-cognitivas de la preocupación

Esta parte del diagnóstico se centra en cómo los individuos valoran o evalúan
sus preocupaciones. En la formulación del caso deberían especificarse las
siguientes valoraciones meta-cognitivas (Beck y Clark, 2012, p. 697):
 Tendencia a catastrofizar
 Estimaciones de probabilidad de la amenaza o catástrofe
 Percepción de no controlar la preocupación
 Grado de la meta-preocupación (es decir, preocuparse por preocuparse)
 Consecuencias negativas esperadas de la preocupación
 Aspectos positivos esperados de la preocupación

Estrategias de control de las preocupaciones

Se presenta a continuación un listado de estrategias positivas y negativas de

control de la preocupación en el trastorno de ansiedad generaliza (Beck y
Clark, 2012, p. 700).

Estrategias negativas de control

 Supresión dirigida ( “Decirme a mí mismo que no me preocupe”)

 Auto-confirmación ( “Decirme a mí mismo que todo irá bien”)
 Búsqueda de reconfirmación ajena (preguntar a familiares/amigos si todo
saldrá bien)
 Comprobación (iniciar algún acto repetitivo para aliviar la duda)
 Castigo (criticarse a uno mismo por preocuparse)
 Supresión de la emoción (tratar de suprimir la angustia, la ansiedad asociada a
la preocupación)

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Estrategias positivas de control

 Expresión dirigida (dejar que la preocupación siga su curso)

 Distracción (participar en una actividad que distraiga o sustituir la preocupación
por un pensamiento más positivo)
 Revaloración de la amenaza (revalorar la amenaza percibida del área de
preocupación)
 Relajación (proceder con meditación o relajación)

Guiones de seguridad y orientación del problema

Es recomendable pedir a los individuos con TAG que describan qué es lo que
les conferiría la sensación de paz o seguridad en un dominio particular (es
decir, que elaboren el guión de cómo alcanzar la sensación de seguridad
teniendo en cuenta la preocupación). En otras palabras, ¿qué debería ocurrir
para que cese la preocupación? (Beck y Clark, 2012, p. 700).

Esquemas TAG disfuncionales

Según Beck y Clark (2012), una evaluación cognitiva debería culminar con la
identificación de los esquemas maladaptativos nucleares de la amenaza,
vulnerabilidad personal, intolerancia a la incertidumbre y creencias meta-
cognitivas sobre la preocupación que son responsables de la preocupación
crónica del individuo. En el cuadro “Esquemas que caracterizan a los trastornos
de ansiedad generalizada” se presenta una síntesis de los tipos de creencias
más prominentes en el TAG.

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En resumen, una conceptualización cognitiva de un caso TAG deberá incluir los

siguientes elementos: (1) la descripción de las áreas primarias de
preocupación, (2) la especificación de los objetivos e intereses personales del
momento, (3) un listado de los estímulos internos y externos que provocan la
preocupación, (4) la identificación de las valoraciones meta-cognitivas de cada
área de preocupación, (5) la descripción del perfil idiosincrásico de control de la
preocupación, (6) el grado de búsqueda de seguridad y orientación negativa del
problema y (7) la formulación de la organización esquemática subyacente
responsable de la preocupación crónica y ansiedad generalizada (Beck y Clark,
2012, p. 703).

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PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

Descripción de la terapia cognitiva para el TAG

Según Beck y Clark (2012), el objetivo general de la terapia cognitiva para el

TAG es la reducción de la frecuencia, intensidad y duración de los episodios de
preocupación que generarán una reducción asociada de los pensamientos
intrusos ansiosos automáticos y de la ansiedad generalizada. Esto se logrará
mediante la modificación de las valoraciones y creencias generalizadas así
como de las estrategias maladaptativas de control que son responsables de la
preocupación crónica.

Una terapia cognitiva satisfactoria debe transformar la preocupación, ésta debe

pasar de ser una estrategia patológica de evitación a convertirse en un proceso
constructivo más controlado, orientado al problema en el que la persona
ansiosa sea más tolerante y esté más dispuesta a aceptar el riesgo y la
incertidumbre. La perspectiva cognitiva se expresa mediante una serie de
objetivos de tratamiento:

 Normalizar la preocupación
 Corregir las creencias e interpretaciones sesgadas de amenaza sobre las áreas
de preocupación
 Modificar las creencias meta-cognitivas positivas y negativas sobre la
preocupación
 Eliminar la meta-preocupación
 Reducir la confianza en las estrategias disfuncionales de control de la
preocupación y promover respuestas de control de la preocupación que sean
más adaptativas
 Mejorar la confianza en la capacidad para resolver problemas
 Aumentar el control percibido sobre la preocupación
 Fortalecer la sensación de seguridad y auto-confianza para manejar los retos
futuros

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 Aceptar el riesgo y la tolerancia a los resultados inciertos de situaciones y

eventos futuros
 Aumentar la tolerancia a la emoción negativa

Brown, O’Leary y Barlow (1993) proponen un tratamiento que en su conjunto se

compone de conceptualización del problema y justificación del tratamiento,
entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, exposición a la
preocupación, prevención de las conductas de preocupación, organización del
tiempo y resolución de problemas.

Por su parte, Beck y Clark (2012) proponen, para alcanzar los objetivos
especificados anteriormente, que la terapia debe incluir diferentes estrategias
de intervención que serán utilizadas de diferente forma dependiendo del caso
individual.

A continuación se sintetizan los componentes de tratamiento de la terapia

cognitiva para el TAG:

 Formación sobre la perspectiva cognitiva de la preocupación

 Distinguir entre preocupación productiva e improductiva (Leahy, 2005)
 Reestructuración cognitiva y puesta a prueba de hipótesis empíricas de las
valoraciones y creencias sesgadas de la preocupación
 Inducción de la preocupación y decatastrofización (Craske & Barlow, 2006)
 Expresión repetida de la preocupación con prevención de respuesta de las
estrategias de control inefectivo de la preocupación (Borkovec et al., 2004)
 Procesamiento intencionado auto-dirigido de las señales de seguridad
 Inoculación al riesgo y a la incertidumbre
 Entrenamiento en resolución constructiva de problemas
 Procesamiento elaborativo del presente (Borkovec et al., 2004)
 Entrenamiento (opcional) en relajación

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Fase de formación

Según lo afirman Beck y Clark (2012), el objetivo de la primera sesión es

presentar a los clientes el modelo cognitivo del TAG así como una justificación
del tratamiento. La mayoría de los individuos TAG han padecido durante años
el exceso de preocupación. El terapeuta cognitivo debe comenzar por
preguntar, “¿Por qué cree usted que ha luchado tanto con la
preocupación?”. Los individuos con TAG podrían responder de diferente
manera como “Es mi personalidad, siempre he sido propenso a
preocuparme”, “La preocupación es el motor de mi familia”, “Tengo una
vida muy exigente, tengo mucho de qué preocuparme”, “Soy una persona
muy ansiosa y esto me lleva a preocuparme”, etc. El terapeuta debería
también preguntar “¿Ha fluctuado su ansiedad o preocupación con el paso de
los años? En tal caso, ¿qué hace que su preocupación mejore o empeore?” (p.
704). Entonces, se comienza por la fase de formación determinando la teoría
personal de cada cliente en relación a la preocupación y después recurriendo al
cuestionamiento socrático y al descubrimiento guiado para enseñar a los
individuos que la reducción en la preocupación crónica es posible modificando
las valoraciones y creencias maladaptativas así como las estrategias de control
mental y conductual inefectivas responsables de la persistencia de su
preocupación patológica (Beck y Clark, 2012, p. 707).

Según Beck y Clark (2012) son cinco los elementos principales del modelo
cognitivo que se deben comunicar al cliente:

1. La preocupación es una parte normal de la vida pero hay dos tipos de

preocupación: la preocupación productiva y la improductiva o patológica. La
preocupación patológica está asociada con altos índices de ansiedad y
angustia.

2. La preocupación patológica está causada por nuestra actitud y por el modo

en que tratamos de manejar la preocupación.

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3. Esta actitud negativa hacia la preocupación lleva a los individuos a adoptar

formas para controlarla que, a la larga, logran que la preocupación sea más
persistente y difícil de controlar.

4. El objetivo de la terapia cognitiva es identificar los pensamientos y las

creencias subyacentes que causan la preocupación crónica así como cualquier
respuesta contraproducente que haga persistente la preocupación, y después
ayudar al individuo a adoptar una actitud y una respuesta más constructiva
para la preocupación.

5. El objetivo final es convertir la preocupación improductiva en productiva

modificando las causas psicológicas subyacentes de la preocupación crónica.
La eliminación de la preocupación patológica generará también una reducción
del nivel general de ansiedad.

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Diferenciar la preocupación productiva y la improductiva

En su manual para la preocupación, Leahy (2005) señala que es importante

enseñar a los individuos con preocupación crónica el modo de distinguir la
preocupación productiva de la improductiva. En el siguiente cuadro se
presentan los principales elementos de la preocupación productiva e
improductiva en base a las propuestas de Leahy (2005):

Características de la preocupación patológica y de la preocupación productiva, Beck y Clark,

2012, p. 707

Durante las primeras sesiones es importante enseñar a los individuos con TAG
a distinguir la preocupación realista o productiva de la preocupación crónica,
excesiva y patológica (p. 709). El hecho de aprender que uno recurre tanto a la
preocupación productiva como a la improductiva reforzará lo aprendido en la
fase de formación: que la preocupación crónica, patológica, está causada por el
cómo nos preocupamos y no por el hecho mismo de preocuparnos (Beck y
Clark, 2012, p. 708).

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Reestructuración cognitiva de las valoraciones de amenaza

Según Beck y Clark (2012), la reestructuración cognitiva es un elemento

terapéutico importante de la terapia cognitiva para el TAG. Al tratar la
preocupación, el foco de la reestructuración cognitiva debe dirigirse a la
valoración de la amenaza y no al contenido de la preocupación. El objetivo es
enseñar al individuo con TAG a que “se dé cuenta” que está exagerando la
amenaza (pensando que le va a ocurrir lo peor) y sustituir esto por un resultado
negativo menos exagerado que sea más realista. Entonces, en la terapia
cognitiva para el TAG la reestructuración cognitiva se emplea para modificar la
tendencia de los individuos a iniciar las interpretaciones automáticas
exageradas de amenaza de los acontecimientos futuros negativos durante los
episodios de preocupación (Beck y Clark, 2012, p. 710).

Inducción de la preocupación y decatastrofización

Con el fin de fortalecer el control de la preocupación y de decatastrofizar la

amenaza de la preocupación, se emplea un ejercicio de inducción de la
preocupación que elabore guiones de catastrofización y de decatastrofización
para fomentar la exposición a los resultados más temidos del individuo (Beck y
Clark, 2012, p. 714).

Hacia la tercera o cuarta sesión el terapeuta deberá presentar el concepto de

inducción de la preocupación. Esto conlleva instruir al cliente para que se
preocupe intencionadamente por un área particular durante 5-10 minutos de la
sesión. Antes de comenzar por la inducción de la preocupación, se pide al
cliente que valore en una escala de 0 a 100: “Si le pido ahora mismo que se
preocupe de X [un área de preocupación primaria], ¿qué nivel de
ansiedad le hace sentir? ¿Qué grado de incontrolabilidad tendrá la
preocupación?”. Después se instruye al cliente para que comience y trate de
preocuparse tan profundamente como pueda (p.711).

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Este ejercicio de inducción de preocupación debería practicarse tres o cuatro

veces en terapia.

Antes de iniciar la inducción de la preocupación es necesario que se articule

plenamente el resultado catastrófico o “peor escenario posible” asociado con el
área primaria de preocupación. Tras generar el guión de la catastrofización, el
terapeuta cognitivo y el cliente trabajan colaboradoramente durante la sesión
elaborando un plan de decatastrofización (p.712). Esto conlleva definir una
respuesta hipotética por si se produjera realmente el peor escenario posible. El
terapeuta podría decir, “Generemos algunas ideas, un plan sobre cómo
afrontaría usted este resultado catastrófico si realmente llegara a ocurrir
(p.713)”.

Expresión repetida de la preocupación

La exposición repetida al resultado catastrófico temido es un experimento

conductual importante de la terapia cognitiva del TAG. Desafía las creencias
maladaptativas del individuo sobre los peligros y dificultades de control de la
preocupación y previene el uso de estrategias inefectivas de control de la
preocupación (Beck y Clark, 2012, p. 716). El objetivo de la exposición a la
preocupación es que el cliente experimente la preocupación y sus imágenes
como posibilidades hipotéticas en lugar de cómo representaciones realistas de
amenazas reales para el bienestar (Rygh & Sanderson, 2004).

Procesamiento de señales de seguridad

En terapia cognitiva se le enseña a los individuos preocupados a procesar

intencionadamente las señales positivas o de seguridad que existan en la
situación para corregir su tendencia a pasar por alto los aspectos positivos del
tema que les preocupe (Beck y Clark, 2012).

Los preocupados crónicos suelen centrarse tanto en la amenaza y en la

incertidumbre durante el proceso de la preocupación que, a menudo, no

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procesan los aspectos positivos, seguros o benignos de la situación de

preocupación. En esta etapa, puede utilizarse la reestructuración cognitiva para
examinar los aspectos positivos o seguros de las situaciones. Se alienta a los
individuos a anotar los aspectos de la situación que sean positivos o seguros
para contrarrestar sus interpretaciones automáticas de peligro o amenaza. La
finalidad de esta intervención es ayudar a los individuos a desarrollar una
perspectiva más equilibrada y realista de la preocupación (Beck y Clark, 2012,
p.717).

Reestructuración cognitiva de las creencias meta-cognitivas

Otro importante componente terapéutico de la terapia cognitiva para el TAG es

la identificación y modificación de las creencias metacognitivas positivas y
negativas sobre la preocupación. Éstas se introducen hacia la mitad del curso
de la terapia.

El terapeuta puede identificar las principales creencias meta-cognitivas del

individuo a partir del ejercicio de inducción de la preocupación y de la
reestructuración cognitiva de las interpretaciones sesgadas de la amenaza
(Beck y Clark, 2012). Wells (2006) señala que la reestructuración cognitiva de
las creencias meta-cognitivas negativas conlleva cuestionar de qué manera
puede ser peligrosa la preocupación, revisar las contra-evidencias y aprender
información nueva.

Inoculación del riesgo e incertidumbre

Otro componente de la terapia cognitiva para el TAG, relacionado con las

creencias meta-cognitivas se dirige a tratar la alta sensibilidad o intolerancia al
riesgo e incertidumbre que presentan los preocupados crónicos. Según Leahy
(2005), se debe pedir a los clientes que examinen los costes y beneficios
derivados de aceptar la incertidumbre frente a eliminar la incertidumbre
asociada a las áreas de preocupación.

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El objetivo de la reestructuración cognitiva es enseñar a los individuos con TAG

que la incertidumbre es una parte natural de la vida (Beck y Clark, 2012, p.
722).

Entrenamiento en resolución constructiva de problemas

En los protocolos de tratamiento para el TAG suele incluirse el entrenamiento

en resolución de problemas. Robichaud y Dugas (2006) han descrito una
intervención para la escasa resolución de problemas propia del TAG. En primer
lugar contemplan la orientación negativa hacia el problema usando la
reestructuración cognitiva para modificar las creencias disfuncionales que
conllevan dudas sobre la propia capacidad para resolver problemas, una
tendencia a ver los problemas como amenazantes y el pesimismo relativo al
resultado del proceso de resolución del problema. El objetivo es modificar la
perspectiva del cliente de considerar el problema como amenaza a verlo como
una “oportunidad” o reto (Beck y Clark, 2012, p. 723).

La segunda parte de su intervención conlleva el entrenamiento en el uso

efectivo de los pasos para la resolución de problemas: (1) definición del
problema y establecimiento de objetivos, (2) generación de soluciones
alternativas, (3) toma de decisiones y (4) implementación de la solución y
verificación (D´Zurilla & Nezu, 2007).

La intervención cognitiva para la orientación negativa del problema y para la

escasez de habilidades de resolución de problemas puede ser especialmente
útil cuando el área de preocupación es más realista (por ejemplo, un estudiante
que le preocupa suspender un examen final porque le preocupa desaprobarlo).

Procesamiento elaborativo del presente

Un resultado esencial de la terapia cognitiva para el TAG es sustituir la

preocupación del cliente por los pensamientos amenazantes orientados hacia
el futuro por una mayor atención hacia los pensamientos, sentimientos y

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sensaciones del momento presente. Borkovec et al. (2004) afirman que centrar
el foco de atención en el momento-presente es un antídoto efectivo contra la
preocupación. Como la ansiedad siempre es anticipatoria, en el momento
presente nunca puede haber ansiedad (Beck y Clark, 2012, p. 724).

Entrenamiento (opcional) en relajación

El entrenamiento en relajación muscular es una opción de tratamiento que

puede emplearse cuando la ansiedad somática es tan intensa que el individuo
con TAG resulta incapaz de colaborar en las intervenciones cognitivas para la
preocupación patológica. El entrenamiento en relajación puede ser ofrecido,
por ejemplo, a los individuos que experimentan una intensa ansiedad somática
o a quienes les cueste mucho centrarse en sus cogniciones a consecuencia de
la elevada ansiedad.

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CASO CLÍNICO (1)

María es una mujer de 45 años, que trabaja de consultora en una empresa de

publicidad, vive con su pareja desde hace 20 años y con su hijo de 12 años. Ha
recibido tratamiento psiquiátrico en dos ocasiones combinando antidepresivos
(mirtazapina) con ansiolíticos (lorazepam) e hipnóticos (zolpidem). En la
actualidad no toma ningún tipo de medicación.

Motivo de consulta

Acude a consulta porque se encuentra muy nerviosa e irritable, tiene

dificultades para conciliar y mantener el sueño y su rendimiento laboral ha
disminuido en los últimos tiempos. Refiere estar en continuo estado de alerta
con respecto a todo lo que ocurre a su alrededor y, aunque siempre ha sido
así, desde hace dos años, piensa que no tiene control sobre ella misma, cada
vez se encuentra más nerviosa, más preocupada y dice sentirse bloqueada,
cansada y sin capacidad para tomar decisiones. Considera que la causa de
encontrarse así es que tiene preocupaciones excesivas relativas a diferentes
situaciones de su vida cotidiana y al futuro y sensación de incontrolabilidad
hacia las mismas. Otros síntomas que presenta son tensión muscular que se
traduce en dolor en la mandíbula y en los músculos de espalda y cuello
(frecuentes contracturas), sentimientos de tristeza y apatía. Las dificultades
expresadas por la paciente se han presentado desde la adolescencia, no
obstante, los síntomas se agudizan en los períodos de tiempo en que mantiene
un mayor nivel de estrés.

Análisis y descripción de las conductas problema

Se establecen las siguientes conductas problema: 1) preocupaciones

excesivas, 2) dificultad en el control de las preocupaciones, 3) ansiedad
anticipatoria, 4) tensión y dolor muscular, 6) insomnio, 7) estado de ánimo
deprimido, 8) pérdida de actividades placenteras, 9) déficit en solución de

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problemas y toma de decisiones, 10) disminución de la concentración (provoca

a su vez bajada en rendimiento laboral) y 11) baja autoestima.

María afirma sentir ansiedad la mayoría de los días, la cual es una

consecuencia de sus preocupaciones. Las más graves son relativas a la salud
de su padre, a su hijo y a ser despedida en el trabajo. Con respecto a su padre,
María teme con que desarrolle una enfermedad neurodegenerativa y sufra
mucho antes de su muerte. Con respecto al trabajo, está muy preocupada por
su rendimiento, que cree que ha bajado considerablemente por sus dificultades
de concentración y bloqueos. Piensa que su jefe se dará cuenta de su bajo
rendimiento y que será despedida, quedándose la familia en dificultades
económicas ya que, debido a su edad, le resultará muy difícil encontrar otro
trabajo. En relación a las preocupaciones sobre su hijo, siempre han estado
presentes, pero últimamente considera que son más frecuentes porque cree
que el niño es muy mal estudiante y le van a suspender, lo que la obliga a
estudiar con él casi todos los días y a utilizar una gran cantidad de tiempo
repasando las materias. La paciente considera que sus preocupaciones son
excesivas y difíciles de controlar y que le ocupan la mayor parte del día.

Las preocupaciones eran disparadas por una gran diversidad de situaciones

entre las que se encontraban todas aquellas relacionadas con el sufrimiento o
la enfermedad (escuchar noticias sobre enfermedades, accidentes, personas
mayores, expedientes de regulación de empleo en las noticias o en cualquier
otro medio), cualquier señal que consideraba un empeoramiento en la salud de
su padre, escuchar a su jefe comentar sobre cambios en el trabajo, presentar
un informe o que la mire con cara de enojo, ir a recoger a su hijo al colegio,
estar con él en casa, no ver al niño por motivos de trabajo y estados
emocionales negativos como tristeza, ira, ansiedad.

Las preocupaciones eran una fuente constante de malestar emocional por lo

que intentaba defenderse de ellas mediante supresión o distracción. Las
conductas de evitación que utilizaba eran no hablar de situaciones relacionadas
con la enfermedad o la muerte, apagar la televisión cuando aparecen noticias

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de este estilo, posponer la toma de una decisión porque no sabe si es la

correcta. Asimismo, llevaba a cabo conductas de comprobación y búsqueda de
seguridad como llamar por teléfono al padre o a la madre, revisar las tareas de
la escuela de su hijo todos los días, revisar su trabajo continuamente, utilizando
mucho tiempo buscando información sobre aspectos nuevos de sus clases y
volviendo a comprobar las cosas por no estar segura de que todo estaba
correctamente. Todas estas conductas defensivas le producían un alivio
temporal, pero, a su vez, contribuían a mantener las preocupaciones. Por
último, hay que señalar otras estrategias de afrontamiento inadecuadas para
lograr la regulación emocional como es el consumo de alcohol y la evitación de
las relaciones sociales.

Historia del problema

María es la hija mayor de dos hermanos. Su madre fue muy estricta, autoritaria,
con reglas de conducta muy severas, muy controladora, ansiosa y poco
cariñosa. Con su padre mantiene una excelente relación, siempre se llevaron
bien, él acostumbraba a evitar los conflictos y siempre estaba trabajando. La
paciente considera que el nivel de exigencia en su familia con respecto a ella
ha sido muy elevado. Sus padres depositaron en ella unas expectativas muy
altas a diferencia de su hermano. Recuerda mucha tensión en su casa y fuertes
discusiones provocadas por el hermano cuando consumía drogas, incluso
llegando a tener que intervenir para que su hermano no agrediese a su madre
o a su padre.

Una figura muy importante para ella fue su abuela materna, que le dio mucho
cariño y comprensión en su infancia. Falleció de muerte natural cuando ella
tenía diez años y su madre le dijo que no llorara porque era de personas
débiles, creencia que sigue manteniendo en la actualidad. Recuerda que le
costó mucho recuperarse de su muerte repentina porque era su mayor apoyo
emocional y lo vivió con gran sensación de incontrolabilidad y de incertidumbre.
María no sabe situar el momento exacto de la aparición de este problema, ya
que afirma, que se ha preocupado mucho y ha tenido mucha ansiedad desde

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siempre. Durante la adolescencia y juventud, tuvo preocupaciones

permanentes sobre su rendimiento escolar, las evaluaciones y los resultados y
reconoce que esto le generaba altos niveles de tensión. Afirma que la presión
familiar para que estudiara una carrera con buenas notas fue muy estresante
para ella. Por otra parte, refiere que las preocupaciones en relación a su hijo
se incrementaron cuando él tenía 6 años y en una conversación en la que
hablaban de que un día sus padres morirían, el hijo no quería aceptar esa
realidad y le dijo que si eso pasara “él se subiría a la terraza más alta que
encontrara y se tiraría”. Esto generó una gran inquietud en ambos padres y
desde aquel momento, la paciente cree que su hijo se suicidará si sus padres
fallecen.

María ha recibido tratamiento psiquiátrico en dos ocasiones coincidentes con

dos momentos muy estresantes que fueron el nacimiento de su hijo y cambios
organizativos en el trabajo. En ambos casos, sus principales problemas fueron
insomnio, dificultades para concentrarse, irritabilidad, ansiedad, preocupación y
estado de ánimo deprimido.

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ANÁLISIS FUNCIONAL DEL CASO

Psicopatología Clínica, Legal y Forense, Pérez, M. y Graña, J.L., 2019, pp. 99-126.

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DIAGNÓSTICO DSM-5

María presenta un trastorno de ansiedad generalizada según los criterios del

DSM-5 (APA, 2003).

Formulación del caso

Podemos encontrar el origen de su problemática actual en el ambiente familiar

en el que vivió. Con un estilo educativo falto de afecto y de rechazo que
favorece un apego inseguro, María aprendió a considerar el mundo como algo
peligroso e impredecible. Con unas normas muy estrictas y disciplina severa
que no le dejaron desarrollarse de manera autónoma y a considerar cualquier
evento negativo como amenazante e incontrolable. Al mismo tiempo, el elevado
nivel de exigencia por parte de sus padres le llevó a desarrollar sesgos
cognitivos relacionados con elevada autoexigencia y perfeccionismo para
enfrentarse a su necesidad de aprobación y de control. Las reacciones
imprevisibles de la madre y de su hermano, junto con el fallecimiento de su
abuela, le generaron indefensión y la paciente habría aprendido el uso de
mecanismos cognitivos y afectivos que eviten los sentimientos dolorosos y que,
en última instancia implican conductas de evitación y el uso de la preocupación
como estrategia de afrontamiento.

La intolerancia a la incertidumbre puede considerarse en este caso un factor

fundamental: la incertidumbre es el contenido de las principales
preocupaciones de la paciente: padre, hijo y trabajo. En relación al padre, la
incertidumbre se basa en no saber si desarrollará una enfermedad
neurodegenerativa y morirá, respecto al hijo, la incertidumbre se basa en saber
cuál va a ser el futuro de su hijo; y sus dificultades en el trabajo, se centra en
los cambios que se producen en su empresa y no saber si será comprada por
otra compañía y realizaran cambios de departamento o la despedirán.

El perfeccionismo de María sería otra variable que estaría en el origen y

mantenimiento del trastorno, ya que su elevado nivel de autoexigencia y

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autocrítica al plantearse unas metas demasiado altas e irreales, adherirse

rígidamente a ellas y valorarse a sí misma en función de los logros de estas
metas, lo que le conduce a centrarse en sus errores insignificantes y a tener
dificultad en experimentar satisfacción por una tarea bien realizada.

Estas características personales se ven activadas por la ocurrencia de eventos

disparadores tales como situaciones externas (hablar por teléfono con su
padre, recoger al hijo del colegio), sensaciones (dolor de estómago),
emociones y recuerdos negativos que son significativos para la persona. De
este modo, surgen los pensamientos tipo “¿y si… (sucede algo negativo)? que,
junto con la percepción de amenaza, favorecen el surgimiento de las
preocupaciones, como una forma de afrontamiento a la amenaza.

Las consecuencias negativas de las preocupaciones contribuyen al

mantenimiento de estas, así como al humor deprimido. Asimismo, favorecen el
uso de estrategias cognitivas y conductuales para evitarlas con el fin de
prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados y la ansiedad. Para ello
se llevarían a cabo conductas defensivas y de búsqueda de seguridad. Por
último, con el paso del tiempo habría desarrollado creencias negativas sobre
las preocupaciones, en el sentido de que son peligrosas e incontrolables, lo
cual favorece la aparición de metapreocupaciones, que exacerban los
pensamientos intrusos y mantienen las interpretaciones de amenaza.

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EVALUACIÓN

La principal técnica utilizada durante la evaluación fue la entrevista individual

semiestructurada. Con el propósito de contar con medidas pre y post
tratamiento se administraron las siguientes medidas de autoinforme:

1. Inventario de Preocupaciones del Estado de Pensilvania (PSWQ; Meyer,

Miller, Metzger y Borkovek, 1990) para evaluar la preocupación como un
fenómeno incontrolable, generalizado y excesivo, capturando por tanto el
aspecto fundamental de la preocupación patológica característica del TAG.
2. Escala de Intolerancia a la Incertidumbre (IUS Intolerance of Uncertainty
Scale; Freeston y cols. 19945; Buhr y Dugas, 2002) para evaluar la tendencia a
preocuparse y la actitud hacia la incertidumbre que es una variable
fundamental en la adquisición y mantenimiento de este caso. La adaptación
española aísla dos factores, incertidumbre generadora de inhibición (cognitiva,
conductual y emotiva) e incertidumbre como desconcierto e imprevisión.
(González et al., 2006).
3. “Inventario de ansiedad de Beck” (Beck Anxiety Inventory, BAI; Beck et al.,
1988; Beck y Steer, 1993). El BAI evalúa la gravedad de la sintomatología
ansiosa.
4. “Inventario de depresión de Beck-II” (Beck Depression Inventory-Second
Edition, BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). El BDI-II evalúa la gravedad de la
sintomatología depresiva. María obtuvo una puntuación de 26 que corresponde
a depresión moderada.
5. Autorregistros de las preocupaciones.

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

El objetivo general fue mejorar el control emocional y la disminución de la

ansiedad excesiva, así como el estado de ánimo negativo.

Para alcanzar este objetivo se establecieron los siguientes objetivos

específicos:
1) Obtener información sobre los mecanismos implicados en el origen y
mantenimiento del TAG
2) Reducción de los niveles de activación
3) Mejora del sueño
4) Aumento gradual de actividades reforzantes
5) Identificar y modificar pensamientos desadaptativos por otros más
adaptativos para producir un cambio en el estado emocional
6) Desarrollo de cogniciones adecuadas (modificación de creencias, sesgos)
relacionadas con el problema (intolerancia a la incertidumbre y perfeccionismo)
7) Reducir las preocupaciones en intensidad, frecuencia y duración
8) Incrementar las habilidades de afrontamiento para dejar de usar la evitación
y la preocupación como estrategia.

El tratamiento se llevó a cabo durante 43 sesiones semanales de una hora de

duración.

En una primera fase de la terapia se dotó a la paciente de ciertas técnicas

relativamente fáciles de aprender y aplicables en situaciones que resultaban
especialmente incapacitantes para ella. Entre tales técnicas, cabe destacar la
relajación mediante respiración (para controlar el elevado nivel de activación),
la parada de pensamiento (con la que se perseguía incrementar la
concentración de la paciente) y entrenamiento en autoinstrucciones y
posposición de la preocupación (para desarrollar sensación de control sobre las
mismas sólo podía rellenar el autorregistro en tres momentos del día
establecidos previamente). A la vez, estas técnicas tuvieron un alto valor
motivacional para la paciente: la percepción rápida de logros terapéuticos

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fomentó su mayor adhesión al tratamiento, así como la generación de

expectativas de autoeficacia y control en la terapia. Además, se trató en esta
primera fase la mejora en los hábitos de sueño porque era una de las quejas
principales de la paciente, que a su vez influía en las preocupaciones y en los
niveles de ansiedad.

La psicoeducación y el entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

se hizo en las primeras sesiones, así como la distinción entre preocupaciones
que tienen que ver con situaciones reales o hipotéticas. Además, se trabajó con
las manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre de la paciente en forma
de conductas de búsqueda de seguridad o de conductas de evitación,
discutiendo con la paciente sobre la eficacia de las mismas. Para aumentar la
tolerancia a la incertidumbre se hizo una exposición gradual mediante
experimentos conductuales sin realizar conductas de seguridad ni de evitación
a lo largo del tratamiento. Algunos ejemplos son:

 Ir a recoger al niño al colegio

 Consecuencia temida: ha suspendido el examen y no va a aprobar el curso
 ¿Qué pasó? El hijo había aprobado
 Afrontamiento: no fue necesario
 Conclusión: “no pasó lo que temía. Es mejor esperar a que se produzca un
hecho objetivo en lugar de anticiparlo”
Otra situación:
 “Presento un informe que me ha costado mucho esfuerzo”
 Consecuencia temida: “estará mal y mi jefe se enfadará conmigo, me
despedirán”
 ¿Qué pasó? El cliente le dice que el informe está muy bien
 Conclusión: El trabajo estaba bien hecho.

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PLAN DE TRATAMIENTO

Otro módulo del tratamiento consistió en el cuestionamiento de la utilidad de la

preocupación como que preocuparse ayuda a estar preparado para lo peor,
ayuda a resolver problemas, es un rasgo positivo de personalidad. Ejemplo:
someter a prueba la creencia de que preocuparse mejora el rendimiento
laboral. Se le pide que se preocupe más en un día laboral y que no lo haga al
día siguiente, que registre los resultados y que compruebe si hay alguna
diferencia en su desempeño.

Además, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas para

desarrollar un estilo de afrontamiento capaz de abordar las preocupaciones

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sobre problemas actuales que tienen solución. El entrenamiento se centró,

primero en mejorar la actitud hacia los problemas considerándolos como una
parte normal de la vida, reconociéndolos antes de que sea demasiado tarde y
considerarlos como retos, no como amenazas; y, después enseñándole las
cinco fases de la técnica.

Paralelamente, se trató el perfeccionismo intentando reducir el nivel de

autoexigencia y autocrítica. Para ello además de hacer reestructuración
cognitiva sobre creencias negativas relacionadas con aquel y de una revisión
histórica de cómo surgieron sus creencias perfeccionistas, se pidió a la
paciente, hacer cada día una cosa por placer, de forma que, también
incrementamos el número de actividades placenteras para mejorar el estado de
ánimo. En este sentido, también se llevó a cabo un entrenamiento en
focalización de la atención en experiencias agradables y en autocuidados con
el objetivo de aumentar el estado de ánimo, incrementar la autoestima y
desviar el foco atencional hacia lo positivo.

Por último, se llevó a cabo la exposición en imaginación a los peores miedos

relacionados con la enfermedad de su padre y con su hijo. Previamente, se le
explicó que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente ya
que produce dos efectos contradictorios: lo hace más frecuente y puede
aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.

Las últimas 5 sesiones se espaciaron cada dos semanas y se hizo prevención

de recaídas. Estas sesiones se dedicaron a revisar y consolidar los logros y
prevenir posibles recaídas obtenidas, resumiendo los aspectos abordados en la
psicoeducación, así como las variables que afectaron al inicio, desarrollo y
mantenimiento del problema, así como las estrategias y habilidades adquiridas
durante la intervención. También se llevaron a cabo las mediciones para la
evaluación post-tratamiento, con la consiguiente devolución de los resultados
de la intervención. Las últimas 4 sesiones fueron de seguimiento y se
realizaron al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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generalizada. pp. 641- 733. Editorial Desclée de Brouwer. Edición original:
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Brown, T.A., O'Leary, T.A. y Barlow, D.H. (1993). Generalized anxiety disorder.
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ansiedad generalizada (Dugas, M. & Ladouceur, R.) y Cap. 8: Entrenamiento
en el manejo de la ansiedad generalizada (Deffenbacher, J.). España, Siglo XXI
Editores.
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CITAS
(1) (Perez, M. y Graña, J.L, 2019)

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