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    Plantilla Prenatal

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    eliana.chiqui23
    Este documento contiene la plantilla para una consulta prenatal. Resume los antecedentes, exámenes y plan de una paciente embarazada de alto riesgo. Se identifican factores de riesgo maternos y fetales. El plan incluye ecografías y controles regulares con ginecología y perinatología.

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    PLANTILLA PRENATAL

    PARACLINICOS: http://192.168.103.248/ConsultaWeb/Consulta.aspx

    http://192.168.103.248/Enterprise/Mylogin.aspx

    CONSULTA OBSTETRICIA DE PRIMERA VEZ

    CONSULTA OBSTETRICIA DE SEGUIMIENTO

    MONITORIA FETAL ANTEPARTO CATEGORÍA I (JUNIO 16 2022) VARIABILIDAD ADECUADA, CON


    PRESENCIA DE MÚLTIPLES MOVIMIENTOS FETALES, SIN EVIDENCIA DE DINÁMICA UTERINA.

    PACIENTE DE AÑOS DE EDAD G1P0 CON GESTACIÓN DE SEMANAS POR ECO TEMPRANA ( ),
    EMBARAZO DESEADO PLANEADO VIVE CON SU PAREJA ADECUADA RELACIÓN FAMILIAR .
    EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR INTERGENSICO LARGO , OBESIDAD MATERNA.

    PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES , NO SANGRADO GENITAL, NO AMNIORREA , NO LEUCORREA ,


    NO SÍNTOMAS URINARIOS, NO DOLOR , NIEGA DINÁMICA UTERINA. INGESTA ADECUADA DE
    MICRONUTRIENTES. NIEGA CONTACTO SOSPECHOSO Y/O SINTOMÁTICO PARA COVID 19.

    VACUNACIÓN: YA INICIO ESQUEMA PRENATAL . COVID 19 2 DOSIS .

    VALORACIONES FUE VALORADA POR ODONTOLOGIA NUTRICIÓN Y PSICOLOGÍA.

    CITOLOGIA CERVICO VAGINAL :

    MANEJO CONJUNTO CON PERINATOLOGIA

    ASISTE A CURSO PSICOPROFILACTICO

    ECOGRAFIAS

    SIN ECOGRAFÍA DE TAMIZ AJE SOLO ECO BÁSICA DE PRIMER TRIMESTRE MAYO 4 DE 2022 (13.4 SS
    POR CRL)

    CON ECOGRAFÍA DE TAMIZAJE: MAYO 4 DE 2022 13,4 SS SIN MARCADORES PARA ANEUPLOIDIAS.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NO
    ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NO
    ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO
    ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: MICRONUTRIENES + ASA 150 MG CADA DIA
    ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: G1P1 ULTIMO PARTO HACE 10 AÑOS. PESO AL NACER, SIN
    COMPLICACIONES EN EMBARAZOS ANTERIORES. CITO LOGIA CERVICO VAGINAL. NIEGA ITS.
    ANTECEDENTES FAMILIARES: NO

    PARACLINICOS DE CONTROL PRENATAL

    HEMOGRAMA SERIE BLANCA NORMAL HB 12,5 PLAQUETAS NORMALES, GLUCOSA PRE 76


    MG/DL. TOXOPLASMA IGG (-) IGM (-) RUBEOLA IGG (+) IGM (-) CITOMEGALOVIRUS IGG (+) IGM (-),
    ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS B NEGATIVO, PRUEBAS RAPIDAS SIFILIS NEGATIVO Y
    VIH NEGATIVO. UROANALISIS NORMAL, UROCULTIVO NEGATIVO. FROTIS DE FLUJO VAGINAL .

    HEMOCLASIFICACION: RH O +

    TSH:

    EXAMEN FÍSICO

    TALLA: 160 CMS PESO INICIAL: 67KG PESO AHORA :80 KG

    TA: MMHG

    MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS

    RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS

    PULMONES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS

    ABOMEN GRAVIDO AU: CMS NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO DINAMICA UTERINA PALPABLE


    DURANTE EL EXAMEN FISICO. MOVIMIENTOS FETALES, CEFALICO DORSO DERECHO.

    GENITO URINARIO: SE OMITE TACTO VAGINAL LEUCORREA AMARILLA ESCASA NO FETIDA

    EXTREMIDADES: NO EDEMAS

    NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15 SIN DEFICIT NEUROLÓGICO

    COMENTARIO: EMBARAZO CON IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO MATERNOS (BAJO


    PESO, PERIODO INTERGENESICO LARGO) FETAL- PLACENTARIO ASOCIADO ( ) DE IMPACTO
    DIRECTO

    CONDUCTA:

    SS / ECO DE DETALLE ANATÓMICO SEMANA 20 -24, CERVICOMETRIA Y DOPPLER DE ARTERIAS


    UTERINAS SEMANA 20-24. CONTROL CON GINECOLOGIA EN SEMANA 28. (32 Y 36)

    SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR INMEDIATAMENTE A SU RESPECTIVA IPS DE


    ATENCIÓN DE URGENCIAS, DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES, SALIDA DE LIQUIDO O
    SANGRE POR VAGINA, DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA REGULAR, EDEMA SIGNIFICATIVO,
    DOLOR DE CABEZA INTENSO, PITOS EN LOS OÍDOS VISION BORROSA,DOLOR EN LA BOCA DE
    ESTOMAGO, CIFRAS DE TENSION ARTERIAL ELEVADAS MAYOR O IGUAL A 140/90 MMHG.

    SE EDUCA EN DIETA RICA EN FIBRA NO GRASAS NO DULCES EJERCICIO REGULAR, CONTINUAR


    CONTROL PRENATAL DE RUTINA CON MEDICO GENERAL EN SU IPS CORRESPONDIENTE.

    SE GENERA CONSEJERÍA EN EL PLAN DE VACUNACIÓN (RECOMENDADO POR LAS SOCIEDADES


    CIENTÍFICAS) PARA GESTANTES, SE DESCRIBEN POSIBLES EFECTOS COLATERALES QUE PUEDEN SER
    ANAFILAXIS, REACCIÓN VASOVAGAL, Y EFECTOS SECUNDARIOS COMO DOLOR LOCAL O SISTÉMICO
    FRENTE A LA INMUNOPROFILAXIS Y BENEFICIOS FRENTE AL FETO Y SU CONDICIÓN DE GESTACIÓN.
    ACEPTA RECOMENDACIÓN Y INFORMACIÓN SUMINISTRADA DE FORMA CLARA Y DECIDE NO
    HACERLO.

    YA TIENE INMUNOPROFILAXIS PARA COVID 19 2 DOSIS (PFIZER).

    SE EXPLICA QUE DEBE CONSULTAR POR URGENCIAS A PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO EN


    SEMANA 40 SI NO HAY ACTIVIDAD UTERINA REGULAR O ANTES SI DOLOR TIPO CONTRACCIÓN
    UTERINA CADA 10 MINUTOS SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE POR VAGINA DISMINUCIÓN DE
    MOVIMIENTOS FETALES . PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA .

    SE EDUCA EN LA IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA LOS PRIMEROS 6 MESES


    DEL BEBE , SE EXPLICA TÉCNICA DE LACTANCIA Y SE INDICA CONTROL CON MEDICO 8 DÍAS
    POST PARTO Y CON PEDIATRÍA 3 A 5 DÍAS POST PARTO .

    PLANTILLA PARA CONSULTA GINECOLOGICA

    CONSULTA GINECOLOGICA DE PRIMERA VEZ

    CONSULTA GINECOLOGICA DE SEGUIMIENTO

    PACIENTE DE XX DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE XX DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN


    NIEGA CONTACTO SOSPECHOSO Y/O SINTOMATICO PARA COVID 19.

    ECOGRAFIA TRANSVAGINAL:

    FUM:

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS: NO
    ANTECEDENTES ALERGICOS: NO
    ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO
    ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NO
    ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: MENARCA: 12 AÑOS SEXARCA:15 AÑOS FUM:
    CICLOS REGULARES 28*5 G1P1 ULTIMO PARTO HACE 10 AÑOS. SIN COMPLICACIONES EN
    EMBARAZOS. CITOLOGIA CERVICO VAGINAL. NIEGA ITS.
    ANTECEDENTES FAMILIARES: NO
    YA TIENE VACUNACION CONVID 19 2 DOSIS ( PFIZER)

    REVISION POR SISTEMAS: ORINA NORMAL, DEPOSICION DIARIA NORMAL, DOLOR ABDOMINAL Y
    DISTENCION POST PANDRIAL

    EXAMEN FISICO
    BUEN ESTADO GENERAL HIDRATADA AFEBRIL SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
    C/C: NORMAL
    C/P: NORMAL
    ABDOMEN:
    GENITO URINARIO: GENITALES EXTERNOS ATROFICOS, ESPECULOSCOPIA: PAREDES VAGINALES SIN
    ALTERACIONES CERVIX DE ASPECTO SANO NO LEUCORREA NO SANGRADO, TACTO VAGINAL:
    CERVIX POSTERIOR NO DOLOROSO A LA MOVILIZACION, ANEXOS LIBRES.
    EXTREMIDADES: NORMAL
    NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE

    IDX:

    CONDUCTA:

    PACIENTE DE 38 AÑOS DE EDAD ASISTE CON SU MADRE NELLY TORO PARA SEGUIMIENTO
    LUEGO DE APLIACION DE SIU DE LEVONOGESTREL PARA HUA DESDE NOV DE 2021 TRAE ECO
    DE 29/01/2022 CON UTERO EN AVF DE 81*41*55 ENDOMETRIO DE 7.8 CMS OVARIOS
    NORMALES EN INTERIOR DE CAVIDAD UTERINA ENOCEPTIVO TIPO MIRENA EN ADECUADA
    POSICION , RIÑON PELVICO DERECHO . ULTIMO SANGRADO MESTRUAL EN ENERO DE 2022 ,
    NIEGA NUEVAS HEMORRAGIAS DOLOR COLICO OCASIONAL .

    ANTECEDENTES
    PATOLOGICOS DM MANEJO CON DIETA ESQUIZOFRENIA SINDROME CONVULSIVO RM LEVE A
    MODERADO

    ALERGICOS NIEGA

    QUIRURGICOS CESAREA POMEROY ADENOIDECTOIMIA HERNIA UMBILICAL

    FAMILIARES NIEGA

    GINECOLOGICOS G1C1 ULTIMA CESAREA HACE 14 AÑOS , MENARCA 16 AÑOS FUM ENERO DE
    2022 CCV DE 10/05/2022 CON MUESTRA SATISFACTORIA NEGATIVA PARA NEOPLASIA NIEGA ITS
    .

    PLAN

    PACIENTE EN MANEJO PARA HUA CON SIU DE LEVONOGESTREL CON ADECUADA TOLERANCIA Y
    CONTROL HORMONAL AHORA SIN SANGRADO DESDE ENERO DE 2022 POR ECO
    NORMOINSERTO , HOY A EXAMEN FISICO HILOS VISIBLES SE ORDENA CONTROL CON
    GINECOLOGIA EN 6 MESES , RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA

    PACIENTE DE 42 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA DE CITROLOGIA CERVICO VAGINAL CON LEI DE
    BAJO GRADO 09/05/2022 SE REALIZA COLPOSCOPIA CON MUESTRA SATISFACTORIA 06/06/2021
    BIOPSIA CON RESPORTE DE CERVICITIS CRONICA EXOCERVIS , ENDOCERVIX SIN MUESTRA
    REPRESENTATIVA .,

    LOS ULTIMOS DIAS LEUCORREA BLANCA GRUMOSA NO FETIDA

    ANTECEDENTES

    PATOLOGICOS DM METFORMINA

    ALERGICOS NIEGA

    QUIRURGICOS POMEROY LIPECTOMIA

    FAMILIARES MAMA CA PULMON HTA PAPA


    GINECOLIGICOS G2P1A1 FUM 01/07/2022 MENARCA 15 AÑOS SEXARCA 16 AÑOS NIEGA ITS .
    MESTRUACION REGULAR 30/3 NO HEMORREAGIAS ,

    FECHA : SEPTIEMBRE 19 DE 2022

    NOMBRE : AMANDA ECHEVERRY

    CC: 297806237

    1, ESTROGENOS CONJUGADOS CREMA 0,0625 MG TUBO *40 GRAMOS #1


    APLICAR VAGINAL 1 VEZ POR SEMANA

    JOHANNA ANDREA GARCIA CLAVIJO


    GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL CALI
    CC 52816572
    RM 76-4574

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