MÓDULO 1.

SUBTEMA 1. HISTORIA DE LA HEMOSTASIA.

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Muy buen día. Bienvenidos al primer diplomado en hemostasia en línea del Instituto LICON. Un
servidor: Alejandro Morales de la Vega como profesor titular y encargado de impartir la primera
plática. El diplomado consta de 8 módulos y tiene como objetivo general el que entendamos los
fenómenos de la hemorragia y la trombosis así como la fisiopatología de cada una de las
alteraciones que la afectan, los aportes que da el laboratorio clínico para su identificación, control
y solución.

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Daremos inicio al primero de ellos en el que abordaremos la Hemostasia primaria pero, tendremos
una primera charla dedicada a resaltar sucesos históricos que permitieron llegar a los
conocimientos actuales de la coagulación.

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La agenda consta de: breve definición de hemostasia, un segundo punto acerca de las primeras
observaciones de los fenómenos de sangrado y coagulación, posteriormente las primeras teorías
que trataron de explicar estos sucesos y concluiremos resaltando algunos de los conocimientos
más relevantes que cada vez, a mayor escala fueron publicándose durante los siglos XIX, XX y hasta
la actualidad.

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Podemos definir a la hemostasia de manera general como un evento fisiológico que se encarga de
mantener la sangre fluida en los vasos sanguíneos. Cuando se pierde la integridad de los
endotelios vasculares, la formación del coágulo es la respuesta que impedirá la hemorragia.

Una vez que se reparan los endotelios vasculares, el coágulo que esté obstruyendo, será removido
como parte de este mismo evento. Restaurándose la circulación sanguínea normal.

Sin embargo, no siempre se conocieron estos detalles.

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En la antigüedad, el fenómeno de la coagulación sanguínea fue observado. Seguramente desde la

época de las cavernas cuando para conseguir alimento el hombre primitivo tuvo que enfrentar a
animales feroces a los que tenía que cazar luchando contra ellos; más de un cazador debió haber
resultado herido o sucumbido en el intento. Al mismo tiempo, el nacimiento de cada nuevo
integrante de las tribus, representaba un evento en el que la pérdida de sangre por parte de la
madre era abundante y la observación de la coagulación de la misma, no se podía evitar. Desde
entonces, tanto coagulación como hemorragia fueron objeto de observación más no de
explicación.
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Transcurrieron siglos de oscurantismo sin embargo, la ciencia fue cobrando forma y dejando
huella de diversos hallazgos. Con los recursos del conocimiento que se tenían, filósofos, médicos y
naturalistas se refirieron al fenómeno de la coagulación como “el cambio físico de la sangre de un
estado líquido a otro sólido”

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Las explicaciones al evento de la coagulación fueron empíricas y durante cada época sufrieron
modificaciones, en otras, rebatidas. Surgieron varias hipótesis en distintos sitios de la geografía y
se pueden agrupar en 4 teorías: enfriamiento, contacto con el aire, detención del movimiento de
la sangre y la pérdida de la fuerza vital.

La teoría del enfriamiento surge en la Grecia antigua con los filósofos y médicos de aquella gran
cultura quienes propusieron que la solidificación de la sangre se producía por el cambio de
temperatura al enfriarse. El gran médico Galeno establece que la sangre se solidifica al alejarse del
corazón por un suceso similar a la transformación del agua en hielo. También en aquellos tiempos,
se sostenía que una hemorragia se detenía porque la sangre se enfriaba al entrar en contacto con
el aire.

Estas teorías permanecieron durante 15 siglos en los que se continuaba hablando del “calor innato
del corazón”. Sin embargo, llegó el siglo XVII y se descubre la circulación sanguínea, se habla de
que el líquido hemático es dinámico; los fisiólogos hacen referencia a muchas propiedades que
provocan que la sangre se mantenga líquida; para los investigadores de esta época la formación
del coágulo equivale al “cese del movimiento vital”. Hacia 1628, William Harvey en Inglaterra
menciona que la sangre se hace “espesa” porque contiene una “mucosidad fibrosa”. Asocian que
la sangre se mantiene líquida por el calor corporal y que se solidifica en los cadáveres por el frío de
la muerte. Aún en el siglo XVIII, en Alemania, Friederich Hoffmann sigue apoyando estas ideas
sugiriendo que la sangre contiene una gelatina y se seguía sosteniendo que la sangre se coagulaba
por la pérdida de la fuerza vital debido a que se nutría de un “espíritu vital” que provenía de la
respiración.

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Las teorías se imbricaron en el tiempo, a la mitad del siglo XVIII William Hewson rebate la teoría
del enfriamiento. El realiza observaciones de la coagulación sanguínea a diferentes temperaturas
demostrando que la sangre recién extraída de los vasos sanguíneos coagula a mayor velocidad y
que no cambia de estado por el enfriamiento, sino por el calor. También observó que sales como
el sulfato de sodio inhiben la coagulación y que no se necesitan glóbulos rojos para que ocurra; el
concluye que la coagulación sucede en el “humor” lo que hoy conocemos como plasma.

UN siglo antes, avanzado el siglo XVII, Marcello Malpighi abordó el asunto como “precipitación” de
la sangre para formar el coágulo, él estudiaba los coágulos en las cavidades del corazón de
cadáveres y se le ocurrió realizar lavados de estos eliminando las “partículas rojas” con lo que
logró descubrir y describir a la fibrina. En el libro “De polypo cordis” realiza toda una descripción
de la fibrina mencionando como después de varios lavados de un coágulo queda una retícula
blanca de la sangre. La asocia con la formación de la “costra” que protege a las heridas y que es la
que da fuerza y estructura al coágulo. He aquí un párrafo de una sus poéticas descripciones: ”la
blanca estructura de la sangre se haya constituida por una apretada red de finas mallas …” ; él
sugirió que en tanto la sangre se encuentre en movimiento, los pequeños filamentos que
constituyen la red, viajan en el torrente sanguíneo de manera separada debido a la mezcla
originada por la fuerza generada en el corazón. Hace referencia a partículas fibrosas y partículas
rojizas que se encuentran en la sangre de manera independiente en tanto la sangre esté en
movimiento y cuando ésta se detiene adquiere la consistencia del barro. Hace una analogía del
cuajado de la leche para dar lugar a quesos y requesones. Malpighi propuso la agregación y
separación de las partes de la sangre por la coagulación.

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En el siglo XVII, los vitalistas como Harvey habían propuesto que la sangre contenía una fuerza vital
que la mantenía líquida y que se perdía por “evaporación” cuando se extraía de los vasos. Con
ideas similares Thomas Willis en Inglaterra, sugirió que la sangre se formaba en el interior de las
venas por una “fermetattio” (fermentación natural) y que la coagulación es similar al cuajado de la
leche. Otros investigadores como Jan Baptista van Helmont y Franz de le Boë sugirieron que la
sangre perdía su fuerza vital por la formación de ácido. En este mismo siglo aún no quedaba claro
si la coagulación de la sangre ocurría únicamente después de la muerte o sí se podrían desarrollar
en el interior de los vasos sanguíneos de personas vivas para cumplir alguna función. Fue hasta
1731 que el francés John Louis Petit describió coágulos en individuos vivos, que detenían la
circulación por lo que no era un fenómeno exclusivo posterior a la muerte y por lo tanto no son
resultado del enfriamiento del cuerpo. John Hunter se refirió a la retracción del coágulo como la
acción final de la animación de la sangre asociándolo al “rigor mortis” de los músculos de los
cadáveres. Hewson asociaba la coagulación a la linfa coagulable de la sangre refiriéndose tal vez al
fibrinógeno, que fue descubierto casi un siglo después.

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Hasta entonces se creía que la fibrina disuelta en el plasma tenía una tendencia natural a
precipitarse, especialmente al detenerse el movimiento de la sangre pero no se explicaba cómo se
formaba. Sin embargo, hacia 1836, Alexander Buchanan informa que los líquidos con mucina
procedentes de los hidroceles no coagulaban de manera espontánea a menos que se les
adicionara tejido y suero. Con esto se abría la gama de participantes en el fenómeno de la
coagulación algunas procedentes de los tejidos. El gran patólogo alemán, Rudolph Virchow, asocia
la presencia de oxígeno con la coagulación, propone estudiar los exudados y afirma que no existe
la fibrina en estado líquido en los fluidos, sino que debe existir un precursor al que le acuña el
término de “fibrinógeno” aún antes de demostrar su existencia. La creencia de que la coagulación
es un fenómeno enzimático en el que participan sustancias procedentes de la sangre y de los
tejidos cobra cada vez mayor importancia. En el siglo XIX, el alemán Johannes Müller rebate la
teoría de la fuerza vital, sostiene que la sangre no está animada dado que las células no tienen
movimiento propio, rechaza la creencia de que los glóbulos rojos son la fuente de fibrina y
reafirma de que ésta se encuentra disuelta en el plasma.

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Alexander Schmidt luego de sus estudios con diferentes fluidos al agregarles suero y observar la
coagulación propone que el proceso requiere de dos participantes: una sustancia proplástica o
antecesora de la fibrina y otra fibrinoplástica que promueve la transformación a fibrina. Mezcló
suero y coágulos con alcohol y extrajo una sustancia capaz de coagular el plasma a pH neutro y
37°C de temperatura. Esta observación lo convenció de la naturaleza enzimática de la reacción. A
la sustancia procoagulante la llamó” fermento de fibrina” y posteriormente “trombina”. De la
extracción alcohólica con sangre entera, no obtuvo los mismos resultados por lo que propuso que
este fermento no existe en la sangre como tal sino como “un precursor” al que “ubicó” en los
gránulos de los leucocitos. Cornelius Pekelhearing dió el nombre de protrombina a ese precursor.

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Olav Hammersten observó que la concentración de calcio influye en la velocidad y cantidad de

fibrina que se genera, siendo esto análogo a lo que ocurre con la leche. Llamó al calcio “sustancia
fibrinoplástica”, aisló fibrinógeno del plasma con un alto grado de pureza por saturación con
cloruro de sodio, observó que es insoluble en agua por lo que lo como “globulina”. A finales del
siglo XIX, Maurice Arthus señaló también la importancia del calcio en el fenómeno de la
coagulación de la sangre como sucede con la leche. Señala que sí se agrega calcio al fibrinógeno
puro, no coagula pero que si se mezcla con trombina, si hay coagulación. El concluye que el calcio
es importante solo para que se genere trombina.

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Con los conocimientos aportados en los siglos anteriores, el gran investigador ruso Paul Morawitz
logra integrar una teoría en la que participan los cuatro elementos conocidos para entonces y que
se publica en 1905. El reúne a: fibrinógeno, protrombina, calcio y factor de los tejidos en una
monografía extensa de más de 100 páginas y 490 citas bibliográficas conocida como “Teoría
Clásica”, misma que representó la base del gran desarrollo acerca del conocimiento de la fisiología
de la coagulación durante el siglo XX. Morawitz propuso que la coagulación ocurre en dos etapas:
en la primera ocurre la conversión de Protrombina en Trombina por la acción de la Trombokinasa
que viene siendo la sustancia activa de los jugos tisulares, y en la segunda etapa, ocurre la
conversión de Fibrinógeno a Fibrina por la acción de la Trombina. Resumiendo su propuesta con
palabras como las que el utilizó en su descripción: “En el plasma de la sangre circulante existen
fibrinógeno, sales de calcio y probablemente también trombógeno. Una vez que la sangre sale de
los vasos, los elementos formes, especialmente las plaquetas cuando se irritan por el contacto con
cuerpos externos, liberan trombokinasa dentro del plasma. La trombokinasa, a su vez, forma
trombina, junto con trombógeno y sales de calcio”. Esto consolidó el concepto enzimático de la
coagulación.
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Transcurrieron muchos años para que se aceptara esta teoría. Surgieron otras como la de Pierre
Nolf quien propone la participación de tres sustancias: fibrinógeno y el trombógeno, originadas en
el hígado y la trombozima, originada en endotelio, plaquetas, ganglios linfáticos y leucocitos más
adyuvantes (sustancias tromboplásticas). Jules Bordet llamó al factor tisular “citozima” y que
procedía de las células. Conceptos que permanecieron varios años. William Henry Howell, al factor
tisular le dió el nombre de “tromboplastina” y retomó la teoría de Morawitz. Su alumno Jan
MacLean descubrió en 1916 un principio anticoagulante, al que el propio Howell llamó heparina, le
adjudicó un papel de antiprotrombina que se encontraba unida a la protrombina y que por acción
de calcio se convertía en trombina, concepto que se mantuvo por muchos años.

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A principios de los años treinta del pasado siglo, Henrik Dam caracterizó la filoquinona a la que se
le conoció como “vitamina de la coagulación”. Su descubrimiento propició un gran avance en el
conocimiento de la bioquímica de la coagulación. En la década de los años veinte se describió un
padecimiento hemorrágico en el ganado que ingería el trébol dulce en descomposición, H.
Campbell y Karl P. Link denominaron a la sustancia causante “bis-hidroxicumarina” que marcó
pauta para la síntesis de un compuesto anticoagulante más eficiente: la warfarina. Un grande de
laboratorio de hemostasia: Armand Quick describe a mediados de los treinta la prueba de tiempo
de protrombina en un paso o TP, que sigue siendo requerida en las valoraciones preoperatorias,
control de anticoagulantes orales y para diagnóstico de coagulopatías. El notó que el TP de plasma
almacenado corregía su tiempo al mezclarlo con plasma fresco de pacientes tratados con
cumarina. Esto lo llevó a inferir que había un factor lábil en el plasma que se destruía por el
almacenamiento, así como un factor estable cuyo nivel se reducía por la ingesta de cumarina. Poco
después, Paul Owren en Noruega publica lo que fue su tesis doctoral caracterizando a este factor
lábil y lo llamó “proacelerina” por ser un precursor de una sustancia que acelera la reacción de
Protrombina y Tromboplastina. Hoy se conoce como FV. André de Vries trabajando con plasmas
adsorbidos con sulfato de bario y suero, observó la normalización del TP y descubrió un factor al
que llamó “Proconvertina”. Posteriormente Benjamin Alexander publica la deficiencia de este
factor en una paciente al mismo tiempo que Koller en Suiza. Después se le conoció como F VII de
la coagulación.

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Ya se había descrito desde el siglo XIX a la hemofilia como un trastorno heredado que padecían los
varones. Patek y Taylor en 1937 describen un concentrado de globulina derivado de plasma
normal que reduce el tiempo de coagulación de sangre hemofílica. Con el desarrollo de las
técnicas de fraccionamiento, posteriormente se demostró que el factor activo estaba presente en
las fracciones I y III del plasma normal pero no en las mismas fracciones del plasma hemofílico. Le
llamaron “globulina antihemofílica”. Pasaron años para que se le considerara en los esquemas de
la coagulación. En los años cincuenta, Biggs y Douglas describen la prueba de “generación de
tromboplastina” para la investigación de las deficiencias de factores utilizando plasmas
adsorbidos, suero y plaquetas de pacientes, complementando el sistema con los dos componentes
remanentes de sangre normal, lo que hizo posible describir la causa de defectos de la coagulación
en uno o más de estos componentes..

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En Argentina, el Dr. Pavlosky encontró que al mezclar plasmas de dos pacientes con hemofilia
corregía el tiempo de coagulación. El describe: “Ocasionalmente (in vitro) de pacientes hemofílicos
con un tiempo de coagulación muy prolongado…, cuando se le añade sangre de otro paciente
hemofílico adquiere un efecto coagulante casi tan efectivo como el normal”; sugiriendo la
existencia de una variante de la enfermedad que cinco años más tarde, Biggs y Macfarlane en
Inglaterra reportan la deficiencia de factor IX, como una variante de hemofilia hoy conocida como
hemofilia B. Posteriormente se publican casos similares. Entre los años 1955 a 1957 se describe la
deficiencia de un factor que se encuentra disminuido en pacientes que ingieren anticoagulantes
orales y que padecen hepatitis por los investigadores Denson, Telfer y Cecil Hougie de manera
independiente y se demostró su carácter hereditario, se le llamó factor de Stuart – Prower por los
apellidos de los pacientes con historial hemorrágico en que se describieron y después le asignaron
el número X romano. Una tercera clase de hemofilia a la que se le llamó hemofilia C atribuida a la
deficiencia de un factor denominado “antecedente tromboplástico del plasma” posteriormente F
XI se describió en 1953 por Robert Rosenthal.

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A mediados de los cincuenta, Oscar Ratnoff describió el caso de un ferrocarrilero llamado John
Hageman con pruebas de coagulación prolongadas pero que a la postre desarrolló un problema
trombótico, la deficiencia de factor se identificó con el apellido del enfermo y posteriormente se le
asignó del número XII. Para estos años, ya eran demasiadas las sustancias participantes en la
coagulación y con una diversidad de nombres por lo que Irving Wright propuso desarrollar una
terminología científica común para identificar a los factores, se estableció un comité internacional
para tal efecto con 23 miembros llevándose a cabo la primera reunión en 1955 en Oxford y una
segunda en 1958 en Roma; se identificaron a los factores con números romanos. Pocos años
después se identificaron más factores como el “estabilizador de la fibrina” por Duckert (factor XIII).
En 1964 se realizan modificaciones a la nomenclatura como el uso del sufijo “a” para designar a los
factores activados.

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En 1965 Hathaway y colaboradores reportan la deficiencia del factor de Fletcher (precalicreína) y

Waldman en 1975 la del factor de Fitzgerald ambos junto con el factor XII que forman el grupo de
factores de contacto implicados en procesos inflamatorios. Oscar Ratnoff y Davie en Estados
Unidos y MacFarlane en Inglaterra (1964) proponen el modelo de coagulación en “cascada” ambos
grupos considerando a la coagulación como una serie de reacciones enzimáticas en serie que
culminan con la formación de factor X y por dos vías: una denominada intrínseca a partir de los
factores de contacto y otra llamada extrínseca a partir de factor VII y factor tisular. Del factor X a
fibrina se le denomina vía común.
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En esta diapositiva puede verse la secuencia en cascada de la coagulación publicada en 1964 en

Estados Unidos por Davie y Ratnoff mostrando la vía intrínseca; en la que podemos observar que
no utiliza la nomenclatura de números romanos y cuya imagen fue tomada de la publicación
original.

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En esta otra diapositiva se observa la misma secuencia en cascada de la coagulación publicada en

Inglaterra por Macfarlane. El ya utiliza los números romanos para referirse a los factores, el sufijo
“a” para identificar a los factores activados. Siendo junto con el modelo de Davie y Ratnoff el
reinante por más de veinte años de la segunda mitad del siglo pasado.

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El modelo en cascada de las vías intrínseca, extrínseca y común sigue siendo muy útil para la
comprensión de las pruebas de escrutinio de la coagulación como lo veremos más adelante. Esta
imagen sigue siendo incluida en libros médicos y de laboratorio clínico.

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Cabe hacer mención que este modelo en cascada tiene sus proteínas reguladoras que modulan su
buen funcionamiento y que se describieron también en el siglo pasado con los nombres de:
antitrombinas (siendo la más importante la antitrombina III), autoprotrombina II anticoagulante
(sistema proteína C), la proteína S, la trombomodulina y el sistema fibrinolítico. Todos ellos los
revisaremos en el transcurso del programa, su manera de funcionar y las alteraciones que pueden
sufrir.

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Para finalizar comentaremos que los modelos anteriores no lograban explicar el sangrado en los
pacientes hemofílicos (deficiencias de FVIII y FIX), la vía intrínseca fue perdiendo importancia, se
propusieron la existencia de complejos enzimáticos de la coagulación que reaccionaban en las
superficies celulares y se le adjudicó al factor tisular unido al factor VII y fosfolípidos ser el
principal mecanismo que inicia la coagulación. Este modelo, al que revisaremos en próximas
pláticas se conoce como Teoría Celular, fue publicada a finales de los noventa e inicios de este
siglo por Hoffmann y Monroe. Cuenta con 4 elementos fundamentales: factor tisular, plaquetas
activadas, células endoteliales y mecanismos de control.