FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO

“PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO EN PACIENTE DE ADULTO MADURO CON

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE ENFERMEDAD DE DIABETES MELLITUS Y
DESNUTRICION SEVERA”.

PRESENTADO POR

LIMA PERU
2022
 INTRODUCCION

Proceso de Atención de Enfermería

El proceso de atención de enfermería, es un método sistemático basándose en los cuidados

de enfermería realizado por el personal de enfermería que guía los principios
fundamentales de la enfermera en el ámbito profesional, hoy en día se puede mostrar un
avance de la carrera de enfermería ya que las enfermeras vienen demostrando los
diagnósticos de enfermería basándose en la teoría y práctica de las diferentes patologías
que puede presentar algún paciente que esta hospitalizado o en proceso de internarse en
ambos casos es fundamental, basándose en los modelos conceptuales para la organización
en el cuidado y comprender el estado de salud del paciente guiando a ello su ejercicio
profesional.

El proceso de atención de enfermería también es fundamental en la educación y

promoción de la salud donde se hace uso del método mediante el cual se aplica un amplio
marco teórico en la práctica de la enfermería, es un enfoque en donde se van a deliberar y
solucionar diferentes problemas de salud en el ámbito hospitalario que requieren unas
capacidades cognitivas para poder desarrollar estas problemas, utilizando técnicas
intrapersonales y que van dirigidos contra paciente para poder satisfacer las necesidades
del sistema inmunológico del paciente, familia y también la comunidad.

El proceso de cuidados de enfermería están basados en la atención de la enfermería se

trabaja en 5 etapas que lo integran los siguientes lo cual son valoración, diagnostico de
enfermería, planificación, ejecución y evaluación si podemos estos cinco etapas en
practico tendremos un cuidado humanizado apto para la salud del paciente.

2
 Índice
Pág.
Introducción 2
Capítulo I VALORACIÓN
I a. Situación problema 4
I b. Datos de filiación. 5
I c. Recolección de datos 5

PROCESO DIAGNÓSTICO
I d. Análisis e Interpretación de los Datos 12
I e. Organización de datos significativos 15
I f. Formulación de Diagnósticos de Enfermería 16

Capitulo II PLANIFICACIÓN
II a. Plan de atención 17

Capitulo III INTERVENCIÓN

III a. Ejecución del Plan 20

Capitulo IV EVALUACIÓN
IV a. Evaluación del Plan 23

Capítulo V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

V a. Conclusiones 25
V b. Recomendaciones 25

BIBLIOGRAFÍA 26

ANEXOS 27

ANEXO 1 PATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS 28

ANEXO 2 PATLOGIA DE LA DESNUTRICION SEVERA 31

ANEXO 3 IMÁGENES RELACIONADOS AL TEMA 35

ANEXO 4 FORMATO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES 36

3
 CAPITULO I VALORACION

I a. SITUACIÓN PROBLEMA

I. b. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y Apellidos: David Arturo Patrona Carbonell
 Sexo: Masculino
 Peso: 35 kilos
 Edad: 53 años
 Etapa de vida: Adulto Maduro
 Fecha de nacimiento: 22-07-1966
 Lugar de Nacimiento: Lima
 Persona Responsable: su esposa “Guillen López Edelmira Adelfia”
 Antecedentes de enfermedad: DM, Con insulina /RAM/ Qx previa
 Alergias: xilocaina Gel + Midazolam 2mg E.V.
 Lugar de Procedencia: Los olivos 3 Lima, Lima

I. c. RECOLECCIÓN DE DATOS
A. Examen físico general
Posición y decúbito: Paciente en posición decúbito supino
Facies: presentaba facies de molestia y aburrimiento
Estado mental: Estado consiente en tiempo, espacio y persona
Constitución y estado nutritivo: el estado nutritivo del paciente es inferior a las
necesidades metabólicas ya que mostraba déficit de alimentación, en donde se encentraba
con un índice de masa corporal de 18, en todo momento al paciente se le encontraba
cansado y agitado.
Examen piel y sus anexos: el paciente presenta piel fría y seca, poco hidratada, con
pliegues sensoriales, se observa la piel flácida mayormente en los miembros superiores e
inferiores.
Tórax: cilíndrico, presenta un catéter periférico central para la administración de
medicamentos, simétrica de aspecto y de configuración normal, muestra un ventilación
disminuida en amos campos pulmonares, en donde presenta cansancio y fatiga.

Abdomen: Presenta una distensión abdominal, manifiesta dolor abdominal a la percusión, a la

auscultación presenta ruidos abdominales anormales o borborigmos, también presenta una
sonda yeyunal en la fosa iliaca derecha para la alimentación y para la hidratación del paciente,
presenta abdomen deshidratado piel elástica bajo circulación del torrente sanguíneo.

4
 Extremidades superiores
Brazos y antebrazos: Presenta de forma normal, asimétrica entre ambos, se encuentra con
una piel seca y fría y deshidratada, también presenta leve déficit de movimiento.
Manos: sin ninguna alteración, baja coloración, deshidratada, movimientos lentos para coger
sus objetos de su velador y presenta humedad anormal.
Dedos: no presenta ninguna alteración, baja coloración, deshidratada y presenta dedos
completos en ambos manos.
Uñas: se encuentra en un buen estado de higiene, presenta un llenado capilar de forma lenta
media rojiza
Extremidades inferiores:
Muslos y pernas: presenta movimientos disminuidos en forma lenta, deshidratada fría y seca
y pliegues sensoriales.
Pie: no presenta ninguna alteración, se encuentra simétricamente bilateral normal pero en
estado de deshidratación.
Dedos: se encuentra en un buen estado de higiene, tamaño normal piel blanda e deshidratada.
Uñas: muestra una higiene adecuada, uñas largas con gérmenes y bacterias.
Articulaciones: Presenta alteración de movimientos físicos, no presenta ninguna asimétrica a
nivel de las rodillas, presenta heridas pequeñas en la zona sacra como pequeños hongos, se
encuentra deshidratada y con movimientos lentos, cortos a la movilización.
Genitales: presenta una sonda Foley para el control de diuresis, se encuentra en un buen
estado de higiene sin ningún mal olor
B. Tratamiento:
Omeprazol
Metoclopramida
Metamizol
Clotrimazol
Insulina
Polietilenglicol
Dextrosa al 5%
Bismotol

5
 C. DATOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO
FECHA: 7/ 10/ 19 HORA: 7 PM
Hemoglobina 11 g/dl
Hematocrito 32.2 %

ELECTROLITOS EN SANGRE
FECHA: 7/10 / 19 HORA:8 PM
SODIO 139 mmol/L
CLORO 111 mmol/L

AGA
FECHA:12 / 10/ 19 HORA: 13:31 PM
PH 7.461
HCO3 18.6 mmol/L

D. INTERCONSULTAS

INFORME DE NEFROLOGIA: no presenta

INFORME NEUROLOGIA: no presenta

6
 E. RECOLECCIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES (Ver Anexo 1)

F. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción de la Salud
Patrón2: Nutricional – Metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad y ejercicio
Patrón 5: Sueño – Descanso
Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo
Patrón 7: Autopercepción - Auto
concepto
Patrón 8: Rol: Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
Patrón 10: Tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores – Creencias

7
F. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Patrón 1: Percepción de la Salud:

El paciente no demuestra conductas adaptativas para cambiar el entorno, presenta déficit en
conocimientos para ejecutar prácticas sanitarias básicas.
Patrón2: Nutricional – Metabólico
En el paciente, probablemente exista dificultad en la ingesta alimenticia, por el tratamiento
farmacológico que generalmente modifica el metabolismo hepático e intestinal, en estos
momentos al paciente se le observa muy delgado, la piel se encuentra fría y seca,
deshidratada.
Patrón 3: Eliminación
Hay disminución de la perfusión periférica, lo que hace que la piel esté fría y el bajo gasto
cardiaco conlleva a la diaforesis. Presenta movimientos abdominales aromales y rápidas,
presenta eses liquidas,
Patrón 4: Actividad y ejercicio

El paciente con una desnutrición severa se encuentra en un estado de ánimo negativo, no tiene
valor para seguir con su enfermedad, se encuentra cansada y fatigada

Dx

Estreñimiento rc mala alimentación ev falta de dep hace tres dias

Obesidad rc falta de ejercicio ev imc

Patrón del sueño alterado rc patrón del sueño no reparador ev cansancio y fatiga

Mantenimiento ineficaz de la salud rc afrontamiento individual ineficaz ev

Riesgo de Glicemia Inestable rc falta adicción al régimen terapéutico.

Sedentarismo rc falta de realización de ejercicio ev peso o imc

Riesgo de síndrome metabólico rc obesidad

Desequilibrio nutricional rc ingesta de alimentos inferiores a las necesidades ev imc

8
-

9
 PROCESO DIAGNOSTICO
I d. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo De Datos
Evidenciado Por
Significativos Por Análisis e Interpretación Factor
Base Teórica Problema (Características
dominios de de Datos Relacionado
Definitorias)
taxonomía II

Descanso de 4 horas insomio

10
11
I.f. Formulación de Diagnósticos Priorizados de Enfermería

1. Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales f/r incapacidad

para absorber los nutrientes e/p IMC 18
2. Deterioro del intercambio de gases f/r cambios de la membrana alveolo capilar
e/p gasometría arterial anormal, disminución en el nivel de dióxido de carbono.

Desequilibrio nutricional rc ingesta de alimentos inferiores a las necesidades ev imc

Obesidad rc falta de ejercicio ev imc

Estreñimiento rc mala alimentación ev falta de dep hace tres días

Mantenimiento ineficaz de la salud rc afrontamiento individual ineficaz ev

Patrón del sueño alterado rc patrón del sueño no reparador ev cansancio y fatiga

Riesgo de síndrome metabólico rc obesidad

Riesgo de Glicemia Inestable rc falta adicción al régimen terapéutico.

12
 CAPITULO II PLANIFICACION
II a. Plan de atención

CICLO EXPERIENCIA CURRICULAR PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ENFERMERÍA DE SALUD DEL
VII CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NIÑO II
DOMINIO: I
ESCALA (S) DE
CLASE: 2 RESULTADO (S) INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
MEDICIÓN
CÓDIGO DE DX:00043
Mantener Aumentar

13
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)
DOMINIO: CLASE: DOMINIO: CLASE: DOMINIO: CLASE:
INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN:

FUNDAMENTO
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
CIENTÍFICO

CAPITULO III IMPLEMENTACION

III A: Ejecución del Plan

14
 Objetivos Intervenciones Actividades Fecha: 10/ 04/ 19

Vigilar el estado 7 am 9 am 11 am 1 pm 3 pm 5 pm 7 pm
Estado nutricional
nutricional del paciente
X
Indicadores
Instruir al paciente sobre
Hidratación (II
gravemente las necesidades
comprometido) nutricionales ( es decir
Ingesta de X X
nutrientes Manejo de la comentar las directrices
(II gravemente nutrición dietéticas y las piramidales
comprometido)
Relación alimentarias
peso/talla Determinar el estado
(IIIsustancialmente
comprometida) nutricional del paciente y
su capacidad para satisfacer X X X
las necesidades
nutricionales

Objetivos Intervenciones Actividades Fecha: 10/ 04/ 19

7 am 9 am 11 am 1 pm 3 pm 5 pm 7 pm
Hidratación

15
 Administrar líquido, si está X X
Indicadores
indicado
Diarrea (II
gravemente X X
comprometido) Favorecer la ingesta oral

Ingesta de
líquidos (II Administrar el suplemento
gravemente X X X
comprometido de electrolitos prescrito,
según corresponda
Pérdida de
peso
(IIgravemente
comprometido)
Manejo de Reponer liquidas por vía
líquidos/ X X X
nasogástrica, en función
Aumento de la electrolitos
temperatura según las salidas
corporal (II
gravemente Obtener muestras para el
comprometida
análisis de laboratorio de
X X
los niveles de líquidos
Pesar diario y valorar la
X X
evolución
Llevar un registro preciso
X X
de entradas y salidas

16
 CAPITULO IV EVALUACION DEL PLAN

CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

V a. Conclusiones

Enfermería como profesión ha estado en continua evolución histórica que se fundamenta en el

cuidado humanizado del paciente por el cual se utiliza un método científico que esto está
basado con la práctica clínica en donde la enfermera debe mostrar el amor a su carrera de tal
sentido de cumplir con todo es pasos que debe seguir los cuidados serán y se observaran más
humanizados y eficientes para el paciente.

La enfermera debe prestar un servicio esencial único y definido en los diferentes cuidados de
enfermería basándose a la patología, lo cual esto les permite manejar un cuerpo de
conocimientos para que así les permite demostrar un cuidado adecuad.

Por lo cual todo lo mencionado es fundamental para el cuidado humanizado de cada paciente ya
que esto nos permite demostrar la satisfacción de cada paciente durante el procedimiento que se
va realizar por la tanto el cuidado de enfermería es fundamental ponerlo en práctica durante el
trabajo clínico y domestico esto nos ayudara a poder disminuir algunas enfermedades que viene
mostrándose en nuestro querido país.

V b. Recomendaciones
Demostrar con su actitud su cuidado humanizado en el estado de aniño de las pacientes que
solicitan un atención médica para recibir un tratamiento apto para su salud por alguna
enfermedad.
Esforzarse por entender los problemas comunes a cada grupo de edades, para tomarlos en
consideración al establecer las relaciones con los pacientes.
Implementar los procesos de atención intraoperatorio, los procedimientos quirúrgicos de
enfermería y el comportamiento en el trabajo diario del personal de enfermería.
El personal de enfermería debe liderar el proceso de educación sanitaria al paciente y cuidador
principal.
La práctica sanitaria asistencial debe contemplar la comunicación interdisciplinaria y
multidisciplinaria con los pacientes y las familias para la prevención y manejo de la enfermedad
que se viene presentando.

Referencia Bibliografía

1. M León. Tratamiento dietético en la diabetes mellitus. En: FJ del Cañizo, F Hawkins.

Diabetes mellitus. Teoría y práctica. Madrid, Editorial Boehringer Manhein 2015
ANEXOS
Anexo 1
DIABETES MELLITUS TIPO I

Patologías su mapa conceptual

ANEXO2:
Desnutrición severa proteica calórica

Anexo 3 desarrollar ficha bibliográfica de 5 medicamentos

 Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera
Anexo 4 "sano", "enfermo"?

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO  ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de

DATOS GENERALES estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes,
Nombre del paciente……………………………................................Fecha molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
de Nacimiento……………………. Edad……….
Dirección…………....................  ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... en exceso, consume drogas?
Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.
……………………………………  ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( )
vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.?
Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas
 ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …………….. Estatura…………………. PA…………. FC………….
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los
FR…………. T°………….
profesionales sanitarios?
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( )
Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:  ¿Es alérgico a alguna sustancia?
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )
Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )  ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
Especifique………….………….…………. Fecha………….………….
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )  ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….
…………. Dx. Médico………….………….………….…………  ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente
infectivas?
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD  ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
¿Qué sabe Ud. Sobre su
enfermedad? ....................................................... ................................... PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO
.................................................................................. Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
¿Qué necesita saber sobre su Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
enfermedad?............................................... . Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….
………......................................................................................................... ……………….
... Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( ) ……………….
Herida SNG: No ( ) Si ( )
Quirúrgica……………………………………………………………………………………. Especificar………………………………………………………….
Estilos de vida/Hábitos Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Drenaje: No ( ) Si ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________ Especificar……………………………………………………….
Comentarios………………………………………………………………………………………… Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( )
…. Otro…………………………………..
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Estado de piel y
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis mucosas…………………………………………………………………………
____________________ __________ __________ Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
____________________ __________ __________ ……………….
____________________ __________ __________ Comentarios
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y adicionales………………………………………………………………………….
comunidad………………………………………………………………. Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………………….
……………………………… ……………….
Estado de higiene: Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( )
Corporal……………………………………………………………………………………………… Otro………………………….
….. Dentición……………………………………………………………………………………………
Hogar…………………………………………………………………………………………………… ……
… Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Comunidad………………………………………………………………………………………… Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
….. Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Estilo de Riesgos Nutricionales…………………………………. Obesidad ( )
alimentación…………………………………………………………………………….. DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo……………………………………… Riesgo ( ) Retraso ( ) en:
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura……………………………… Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Alergias: Látex ( ) Otros ( )…………………………………………. Comentarios
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….…….. Adicionales………………………………………………………………………….
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( ) Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC……………………….. Riesgo Muy Alto Medio No riesgo
alto
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
DESARROLLO: Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESION CARACTERISTICAS
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo 0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( ) de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad ósea
Dificultad para razonar ( )
I Ulceras Destrucción del espesor total de la piel
Otros ( ) superficiales
……………………………………………………………………………………………….
II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
profundas afectar hueso, infectada
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor
……………… profunda
Comentarios más absceso
Adicionales…………………………………………………………………………. IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
Recomendaciones de Datos a obtener: limitada planta
 ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos
extensa
cantidad. Número de ingestas/día y distribución.

 ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad? Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2 : Venas Varicosas
 ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria? Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso,
lipo–dermato –esclerosis)
 ¿Cómo es el apetito: disminuido, aumentado?
Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6 : Ulcera activa
 ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de
alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o Recomendaciones de Datos a obtener:
regurgitaciones?  ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las
características organolépticas y a su frecuencia?
 ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la
estatura (en niños)?  ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción?
¿Hay problemas con su control?
 ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de
 ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades
elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas?
para su emisión? ¿Hay incontinencia?
Si las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué
temperatura corporal tiene?  ¿Cómo es la sudoración: excesiva, con fuerte olor?

 Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc  ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día………………. PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
Comentarios Adicionales……………………………………………………….. ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
Hábitos Vesicales: Frecuencia…………………………. Disuria ( ) Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo,
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros………………………………. o lo hace solo
DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
la bañera
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( ) Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc………… armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
Hábitos DEPENDIENTE : No se viste solo
alimentarios………………………………………………………………................. Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir de la
baño. Usa el baño
Consumo de
DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata
líquidos………………………………………………………………………………. Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores cama
( ) DEPENDIENTE :Requiere de ayuda
Secreciones traqueobtronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación
( ) DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante enemas o
sondas o el empleo horario del urinario o chata o cuña
Palidez ( ) Otro………………….. Alimentación INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca
Comentarios sin ayuda
Adicionales………………………………………………………………………… DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral
Escala de Norton: por sonda
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos Clasificación
Físico Mental A. Independientemente en todas las actividades
General
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4 B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
Mediano Apático Disminuida Camina ocasional 3
con ayuda C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2 adicional
limitada fecal
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1
comatoso fecal D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra
función adicional

Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA

E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar Nauseas ( ) PT.
el retrete y otra función adicional Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema ( )
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar …………………………………………………………..
el retrete, movilidad y otra función adicional
Recomendaciones de Datos a obtener:
G. Dependiente en la seis funciones
 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de
la vida diaria?
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )  ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en:
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) alimentación, baño, aseo y acicalamiento, water, vestido,
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado movilidad en cama y movilidad general?
……………………………………………………………………………………………………………
…  ¿Realiza actividades de ocio?
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )  ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( )
Poplíteo ( ) ( )………...... ( ) ( )  ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE  ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?
+2 = DISMINUCION MODERADA 

+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Edema Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
Localización……………………………………………………… Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm) Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Riesgo periférico: Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Excesiva somnolencia
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
Presencia de líneas Invasivas
…………………………………………………………………..  ¿Cuántas horas duerme diariamente?
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )  ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales. de la noche?
……………………………..
Traqueostomía No ( ) Si ( )  ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la
………………………………………………………………. energía suficiente para iniciar el día?¿Es reparador
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…………………….. su sueño?
SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
 ¿Tiene pesadillas?
0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio
intenso.  ¿Toma alguna sustancia para dormir?

1. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar  ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día?
subiendo una pendiente ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?

2. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el  ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para
paso de otras personas de la misma edad caminando lograr descanso y conciliar el sueño?
en llano o tener que parar a descansar al andar en
llano al propio paso.
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
3. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
andar unos 90 metros o después de pocos minutos de Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
andar en llano.
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
6( ) Obedece
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
ordenes
con actividades como vestirse o desvestirse 5( ) Orientado 5( ) Localiza el
mantiene conversación dolor
4( ) Espontanea 4( ) Confuso 4( ) Se retira
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) 3( ) A la voz 3( ) Palabras 3( ) Flexión
BUN:………….. Creatinina:…………….. P.T. Cerebral: 2( ) Al dolor inapropiadas anormal
……………………………………. 1( ) No responde 2( )Sonido 2( ) Extensión
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis ( ) incomprensibles Anormal
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Área de coordinación de PPP EAP ENFERMERÍA
 1( ) No responde 1( ) No responde Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )  ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( ) asumido?
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas (
)  ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:
…………………………….
 ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )  ¿Tiene periodos de desesperanza?
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( ) Estado Civil …………………………..
Profesión/Ocupación……………………………….
Especificar intensidad Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Tiempo y Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
frecuencia………………………………………………………………………………… Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Nauseas: No ( ) Si ( ) Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Motivo………………………………………………………. Cansancio ( )
Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Recomendaciones de Datos a obtener: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
 ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………………………………
gafas?
…..
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
 ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las
Especifique…………………………………………………………………………………………
sensaciones táctiles? ……
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
 ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse? Intento de suicidio ( )
Motivo……………………………………………………………..
 ¿Le es fácil tomar decisiones? Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………
 ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? ……
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
 ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? Motivo…………………………………………………………………………………………………
…..
 ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.? Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………
 ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
……
 ¿Tiene dolor? Cuidados del recién nacido:
 ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico? Inadecuado…………………………………………………
 ¿Qué medidas toma para controlar?
 ¿Se automedica? Recomendaciones de Datos a obtener:

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO  ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo
Concepto de si mismo: familiar y quiénes son?
…………………………………………………………………………….
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )  ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas
Especifique……………………………………………. importantes?
Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona  ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja,
Corporal……………………………………………………………………………………………… con los hijos, con los padres?
….
Vestimenta…………………………………………………………………………………………
 ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
……
Alimentación………………………………………………………………………………………
 ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de
……
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos?
Motivo…………………………………………………………………………………………………
…..  ¿Pertenece a algún grupo social?
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )  ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
Comentarios…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………  ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
……..

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PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( ) PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
……………………………………. Religión………………………………… Restricciones
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( ) religiosas……………………………
Especifique………………………………………………………………………………………… Solicita visita de
…… capellán…………………………………………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) Comentarios
……………………….. Adicionales…………………………………………………………………………
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( ) Dificultad para tomar decisiones
Comentarios en………………………………………………………..
Adicionales…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… Recomendaciones de Datos a obtener:
….  ¿La religión es importante en su vida?¿Le ayuda cuando surgen
dificultades?
Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según  ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa
corresponda)? que desearía realizar?

 ¿Cómo es el periodo menstrual?  ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en
la práctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en
 ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
general?

 ¿Algún problema relacionado con la reproducción?

 ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?

 ¿Utiliza métodos anticonceptivos?

 ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique
motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al
hecho………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………………………………
….
Lesiones medulares No ( ) Si ( )
……………………………………………………..
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( )
Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo
ha vivido como crisis?

 ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el

uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para
escapar de ellos?

 ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con

confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?

 ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

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